Dissertao - Fillipe Machado de Jesus

Programa de Pós-Graduação
Mestrado em Radioproteção e Dosimetria

Instituto de Radioproteção e Dosimetria
Comissão Nacional de Energia Nuclear
Fillipe Machado de Jesus
Projeto Piloto para o Estabelecimento de Níveis de

Referência de Diagnóstico em Tomografia
Computadorizada Pediátrica no Município do Rio de
Janeiro
Rio de Janeiro - RJ
2014
1
I
II
III
AGRADECIMENTOS
À minha orientadora D.Sc. Simone Kodlulovich Renha, pelo apoio e

compreensão.
À D.Sc. Lidia Vasconcellos de Sá, pelo apoio.
Aos meus amigos, Vinicius da Costa Silveira, D.Sc. Larissa Conceição Gomes
Oliveira e José Augusto Menezes da Silveira Filho, pelo apoio e conhecimentos
transmitidos que foram fundamentais no desenvolvimento deste trabalho.
Aos médicos, Gina Gravina, Cláudia Renata Rezende Penna, Paulo Roberto
Valle Bahia, Tatiana Mendonça Fazecas e Costa, Ilan Gottlieb, e ao físico médico
Fernando Mecca Augusto, por terem me dado a oportunidade de realizar este trabalho.
Aos técnicos de radiologia, Geysiele, Lima, Marcos, Vanessa e Eliane, pela

colaboração durante a fase de acompanhamento dos exames dos pacientes.
Ao Instituto de Radioproteção e Dosimetria - IRD, pela infraestrutura para o

desenvolvimento deste trabalho.
À Comissão Nacional de Energia Nuclear – CNEN, pela concessão da bolsa de

mestrado.
IV
“Escuto sons, leio palavras,
que me despertam a ganância
por todos os conhecimentos do mundo.
Meus olhos brilham
como os primeiros raios de sol da manhã”.
Fillipe Machado
V
RESUMO
A Tomografia Computadorizada (TC) é um importante método de diagnóstico

por imagem, sendo amplamente utilizado em todo o mundo. Entretanto, esta importante
ferramenta de diagnóstico têm levado a um aumento considerável na frequência de
exames, muitas vezes sem a devida justificação clínica. Consequentemente, a
tomografia é um dos procedimentos de diagnóstico que mais contribui para a dose
coletiva. Estudos científicos demonstram que em procedimentos pediátricos a
preocupação deve ser ainda maior. Apesar do conhecimento de que estes pacientes
apresentam maior radiossensibilidade e maior expectativa de vida, os protocolos dos
exames não são otimizados e são aplicados os protocolos de adulto. Além disto, um
estudo recente realizado nos Estados Unidos demonstrou que um terço dos exames não
estava justificado. O objetivo deste trabalho foi realizar um estudo piloto dos
indicadores de dose em TC pediátrica, em quatro hospitais, a fim de verificar a
viabilidade do estabelecimento de níveis de referência de diagnóstico para o município
do Rio de Janeiro. Os descritores de dose foram estimados a partir da dosimetria do
feixe aplicando-se os protocolos utilizados em cada exame. A amostra total de pacientes
incluiu 358 crianças de diferentes faixas etárias. Os resultados observados nos exames
de tronco inteiro (tórax de rotina, abdome superior e pelve) e nos exames de abdome
superior, da Instituição A, para os pacientes da faixa etária de 5-10 anos, indicaram que
os valores de mAs utilizados não estavam devidamente selecionados para os índices de
massa corporal dos pacientes, apresentando, entretanto, conformidade com os níveis de
referência do Reino Unido. No caso das tomografias de crânio e de tórax de rotina na
Instituição B, apesar dos pacientes da faixa etária de 5-10 anos terem apresentado
conformidade com os níveis de referência do Reino Unido, os valores utilizados de kV e
de mAs, em alguns exames, também demonstraram ser inapropriados para as
características dos pacientes. Resultado similar foi observado nos exames de crânio e
nos exames de tórax de alta resolução dos pacientes neonatos, na Instituição D. Para
exames de crânio e exames de tórax de rotina, da faixa etária de 1-5 anos, foi na
Instituição B que foram verificados os menores valores de DLP. Este resultado foi em
decorrência dos menores valores de CTDIvol encontrados na mesma. As comparações de
valores de DLP entre as instituições, para cada faixa etária em cada tipo de exame,
também permitiram verificar uma diferença média de 2248% dos valores da Instituição
A em relação aos valores da Instituição D nos exames de tórax de alta resolução da
faixa etária de 5-10 anos. Estes resultados indicam que poucos esforços estão sendo
dedicados à radioproteção em tomografia computadorizada pediátrica, que há um
potencial alto de otimização e que para estabelecer as boas práticas tomográficas é
essencial a determinação de níveis de referência de diagnóstico.
Palavras-chave: tomografia computadorizada pediátrica; níveis de referência de

diagnóstico; dosimetria.
VI
ABSTRACT
Computed tomography (CT) is an important method of diagnostic imaging has

been widely used around the world. However, this important diagnostic tool has led to a
considerable increase in the frequency of examinations, often without proper clinical
justification. Consequently, CT is one of the diagnostic procedures that contributes most
to the collective dose. Scientific studies show that the concern in pediatric procedures
should be even higher. Despite the fact that these patients have a higher radiosensitivity
and a higher life expectancy, the protocols of the examinations are not optimized and
adult protocols are applied. Moreover, a recent study performed in the United States
showed that one third of the examinations was not justified. The aim of this study was
to conduct a pilot study of dose indicators in pediatric CT in four hospitals, in order to
verify the feasibility of the diagnostic reference levels establishment for the county of
Rio de Janeiro. The dose descriptors were estimated from the beam dosimetry by
applying the protocols used in each examination. The total patient sample included 358
children of different age groups. The results observed in examinations of whole trunk
(routine chest, upper abdomen and pelvis) and upper abdomen in Institution A, for
patients aged 5-10 years, indicated that the mAs values used were not properly selected
for patients’ body mass index, presenting however, conformity with UK reference
levels. In the case of head CT scans and routine chest CT scans in Institution B,
although patients aged 5-10 years have shown conformity with UK reference levels, the
kV and mAs values used, in some examinations, were also inappropriate for the patient
characteristics. Similar result was observed in examinations of head and high resolution
chest for patients neonates, in Institution D. For head and routine chest examinations of
1-5 years’ age group, was Institution B that showed the lowest DLP values. This result
was due to the lowest CTDIvol values found therein. Comparisons of DLP values among
institutions, for each age group in each kind of examination, also allowed observe a
mean difference of 2248% in the Institution A’s values in relation to the Institution D’s
values, for high resolution chest examinations of the 5-10 years age group. These results
indicate that few efforts are being devoted to radiation protection in pediatric computed
tomography, there is a high potential for optimization and that to establish tomographic
good practices is essential the determination of diagnostic reference levels.
Keywords: pediatric CT; diagnostic reference levels; dosimetry.
VII
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1: Representação do sinal do perfil de intensidade e de atenuação gerado pelo

detector............................................................................................................................20
Figura 2: Representação da rotação do tubo de raios X em diferentes ângulos.............21
Figura 3: Matriz de imagem em TC...............................................................................22
Figura 4: Representação da retroprojeção simples.........................................................23
Figura 5: Representação do método de retroprojeção filtrada.......................................24
Figura 6: Comparação entre a retroprojeção simples e a filtrada, onde Np é o número

de projeções.....................................................................................................................25
Figura 7: Intervalos típicos de números de TC para alguns tecidos...............................26
Figura 8: Efeito da janela na imagem de TC, onde C e L representam o centro e a

largura da janela, respectivamente...................................................................................27
Figura 9: Configuração dos detectores para o tomógrafo multidetectores.....................28
Figura 10: Diferença entre detectores de um tomógrafo helicoidal de corte único (A) e
um tomógrafo multidetectores com 16 canais (B)...........................................................29
Figura 11: Representação esquemática dos colimadores...............................................30
Figura 12: Definição da espessura de corte (slice) em sistemas MDCT, a partir da

seleção de canais..............................................................................................................30
Figura 13: Ilustração da modulação combinada para uma TC de abdome. O topograma

mostra a variação calculada do mA, por parte do corpo, na projeção frontal (em verde),
assim como na projeção lateral (em amarelo) (Sure Exposure 3D, Toshiba Medical
Systems, Otawara, Japan)................................................................................................31
Figura 14: Curvas de isodose para uma projeção radiográfica e uma projeção de
TC....................................................................................................................................33
Figura 15: Foto do posicionamento do simulador para dosimetria com a câmara de

ionização, no interior do gantry.......................................................................................34
Figura 16: Esquema do simulador padrão, mostrando os orifícios central e periféricos,

onde é posicionada a câmara de ionização para a realização das medidas......................34
Figura 17: Efeito do comprimento de varredura nos valores de CTDIvol e DLP, para
TC de tórax. (A) CTDIvol = 12 mGy e DLP = 230,4 mGy.cm. (B) CTDIvol = 12 mGy e
DLP = 115,2 mGy.cm......................................................................................................37
VIII
Figura 18: Esquema do simulador padrão de criança, da câmara de ionização, do
conversor e do eletrômetro, para a dosimetria na Instituição A......................................44
Figura 19: Média e desvio padrão dos valores de CTDIvol para os exames da
Instituição A. Níveis de referência do Reino Unido para tórax de alta resolução, para
tronco inteiro, para abdome superior e para tórax de rotina, respectivamente: 1-5 anos
igual a 40 mGy, 5-10 anos igual a 50 mGy e 10-15 anos não há; 1-5 anos igual a 38
mGy, 5-10 anos igual a 50 mGy e 10-15 anos não há; 1-5 anos igual a 25 mGy, 5-10
anos igual a 30 mGy e 10-15 anos não há; e 1-5 anos igual a 13 mGy, 5-10 anos igual a
20 mGy e 10-15 anos não há...........................................................................................55
Figura 20: Média e desvio padrão dos valores de DLP para os exames da Instituição A.
Níveis de referência do Reino Unido para tórax de alta resolução, para tronco inteiro,
para abdome superior e para tórax de rotina, respectivamente: 1-5 anos igual a 75
mGy.cm, 5-10 anos igual a 100 mGy.cm e 10-15 anos não há; 1-5 anos igual a 480
mGy.cm, 5-10 anos igual a 870 mGy.cm e 10-15 anos 1140 mGy.cm; 1-5 anos igual a
360 mGy.cm, 5-10 anos igual a 800 mGy.cm e 10-15 anos não há; e 1-5 anos igual a
230 mGy.cm, 5-10 anos igual a 370 mGy.cm e 10-15 anos 580 mGy.cm......................56
Instituição B. Níveis de referência do Reino Unido para crânio e para tórax de rotina,
respectivamente: 0-1 ano igual a 30 mGy, 1-5 anos igual a 45 mGy, 5-10 anos igual a
50 mGy e 10-15 anos igual a 65 mGy; e 1-5 anos igual a 13 mGy, 5-10 anos igual a 20
mGy e 10-15 anos não há................................................................................................60
Figura 22: Média e desvio padrão dos valores de DLP para os exames da Instituição B.
Níveis de referência do Reino Unido para crânio e para tórax de rotina, respectivamente:
0-1 ano igual a 270 mGy.cm, 1-5 anos igual a 470 mGy.cm, 5-10 anos igual a 620
mGy.cm e 10-15 anos igual a 930 mGy.cm; e 1-5 anos igual a 230 mGy.cm, 5-10 anos
igual a 370 mGy.cm e 10-15 anos igual a 580 mGy.cm.................................................61
Instituição C. Níveis de referência do Reino Unido para crânio: 0-1 ano igual a 30 mGy,
1-5 anos igual a 45 mGy, 5-10 anos igual a 50 mGy e 10-15 anos igual a 65
mGy.................................................................................................................................64
Figura 24: Média e desvio padrão dos valores de DLP para os exames da Instituição C.
Níveis de referência do Reino Unido para crânio: 0-1 ano igual a 270 mGy.cm, 1-5 anos
igual a 470 mGy.cm, 5-10 anos igual a 620 mGy.cm e 10-15 anos igual a 930
mGy.cm...........................................................................................................................65
Instituição D. Níveis de referência do Reino Unido para crânio e para tórax de alta
resolução, respectivamente: 0-1 ano igual a 30 mGy, 1-5 anos igual a 45 mGy, 5-10
anos igual a 50 mGy e 10-15 anos igual a 65 mGy; e 0-1 ano igual a 30 mGy, 1-5 anos
igual a 40 mGy e 5-10 anos igual a 50 mGy...................................................................67
Figura 26: Média e desvio padrão dos valores de DLP para os exames da Instituição D.
Níveis de referência do Reino Unido para crânio e para tórax de alta resolução,
respectivamente: 0-1 ano igual a 270 mGy.cm, 1-5 anos igual a 470 mGy.cm, 5-10 anos
igual a 620 mGy.cm e 10-15 anos igual a 930 mGy.cm; e 0-1 ano igual a 50 mGy.cm,
1-5 anos igual a 75 mGy.cm e 5-10 anos igual a 100 mGy.cm.......................................68
IX
Figura 27: Média e desvio padrão dos valores de CTDIvol nas instituições para os
exames de crânio.............................................................................................................71
Figura 28: Média e desvio padrão dos valores de DLP nas instituições para os exames
de crânio..........................................................................................................................71
exames de tórax de alta resolução...................................................................................74
de tórax de alta resolução................................................................................................75
exames de tórax de rotina................................................................................................77
de tórax de rotina.............................................................................................................77
X
ÍNDICE DE TABELAS
Tabela 1: Valores típicos de CTDIw normalizado para diferentes colimações e modelos

de tomógrafos da Siemens, calculados para simuladores de cabeça (16 cm) e de corpo
(32 cm), utilizando 120 kVp............................................................................................35
Tabela 2: Características das instituições do estudo.......................................................39
Tabela 3: Características dos pacientes submetidos aos exames de tomografia

computadorizada na Instituição A...................................................................................41

computadorizada na Instituição B...................................................................................42

computadorizada na Instituição C...................................................................................42

computadorizada na Instituição D...................................................................................43
Tabela 7: Valores de nCTDIw calculados pelo painel de comando do tomógrafo, em

comparação com os calculados a partir da dosimetria....................................................45
Tabela 8: Parâmetros de exposição utilizados nos exames realizados na Instituição

A......................................................................................................................................46

B.......................................................................................................................................49

C.......................................................................................................................................51

D......................................................................................................................................53
XI
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
CT – Computed Tomography
TC – Tomografia Computadorizada
HU – Hounsfield Unit
FOV - Field of View
MDCT - Multidetector Computed Tomography
AEC - Automatic Exposure Control
TCM - Tube Current Modulation
SD - Standard Deviation
Kerma – Kinetic Energy Released in Matter
CTDI - Computed Tomography Dose Index
CTDIw - Computed Tomography Dose Index Weighted
CTDIvol - Computed Tomography Dose Index Volume
DLP - Dose-Lenght Product
PMMA – Polimetilmetacrilato
nCTDIw – Normalized Weighted CT Dose Index
DRL - Diagnostic Reference Level
ICRP - International Commission on Radiological Protection
IPEM - Institute of Physics and Engineering in Medicine
XII
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO.........................................................................................................17
2. FUNDAMENTOS TEÓRICOS................................................................................20
2.1. Princípios fundamentais da tomografia computadorizada................................20
2.1.1. Aquisição de dados................................................................................................20
2.1.2. Reconstrução da imagem.......................................................................................21
2.1.3. Apresentação da imagem.......................................................................................25
2.2. Tecnologia dos equipamentos de tomografia computadorizada

multidetectores...............................................................................................................27
2.3. Modulação automática da corrente do tubo de raios X......................................31
2.4. Dosimetria em tomografia computadorizada......................................................32
2.4.1. CTDI e CTDIw......................................................................................................33
2.4.2. CTDIvol.................................................................................................................35
2.4.3. DLP........................................................................................................................36
2.5. Níveis de referência................................................................................................37
3. MATERIAIS E MÉTODOS.....................................................................................39
3.1. Amostra de pacientes..............................................................................................39
3.2. Determinação dos descritores de dose de radiação.............................................43
4. RESULTADOS E DISCUSSÕES.............................................................................45
4.1. Resultados da dosimetria.......................................................................................45
4.2. Parâmetros coletados a partir do acompanhamento dos exames......................46
4.2.1. Instituição A..........................................................................................................46
XIII
4.2.1.1. Tórax de alta resolução.......................................................................................47
4.2.1.2. Tronco inteiro (Tórax de rotina, abdome superior e pelve)................................47
4.2.1.3. Abdome superior................................................................................................48
4.2.1.4. Tórax de rotina....................................................................................................48
4.2.2. Instituição B...........................................................................................................49
4.2.2.1. Crânio.................................................................................................................49
4.2.2.2. Tórax de rotina....................................................................................................50
4.2.3. Instituição C...........................................................................................................51
4.2.3.1. Crânio.................................................................................................................51
4.2.4. Instituição D..........................................................................................................52
4.2.4.1. Crânio.................................................................................................................53
4.2.4.2. Tórax de alta resolução.......................................................................................54
4.3. Estimativas de índices de kerma no ar na Instituição A.....................................54
4.3.1. Tórax de alta resolução..........................................................................................56
4.3.1.1. Índice de dose volumétrico para tomografia computadorizada..........................56
4.3.1.2. Produto dose-comprimento.................................................................................57
4.3.2. Tronco inteiro (Tórax de rotina, abdome superior e pelve)...................................57
4.3.3. Abdome superior...................................................................................................58
4.3.4. Tórax de rotina.......................................................................................................59
4.4. Estimativas de índices de kerma no ar na Instituição B.....................................60
XIV
4.4.1. Crânio....................................................................................................................61
4.4.2. Tórax de rotina.......................................................................................................62
4.5. Estimativas de índices de kerma no ar na Instituição C.....................................63
4.5.1. Crânio....................................................................................................................65
4.6. Estimativas de índices de kerma no ar na Instituição D.....................................66
4.6.1. Crânio....................................................................................................................68
4.7. Comparação das estimativas de índices de kerma no ar entre as

instituições......................................................................................................................70
4.7.1. Crânio....................................................................................................................70
4.7.1.1. Faixa etária de 0-1 ano........................................................................................72
4.7.1.1.1. Índice de dose volumétrico para tomografia computadorizada.......................72
4.7.1.1.2. Produto dose-comprimento..............................................................................72
4.7.1.2. Faixa etária de 1-5 anos......................................................................................72
4.7.1.3. Faixa etária de 5-10 anos....................................................................................72

XV
4.7.1.4. Faixa etária de 10-15 anos..................................................................................73
4.7.3. Tórax de rotina.......................................................................................................76
4.7.3.3. Faixa etária de 10-15 anos..................................................................................79
5. CONCLUSÕES..........................................................................................................80
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS........................................................................82
XVI
1. INTRODUÇÃO
Desde a apresentação do primeiro tomógrafo computadorizado para aplicações

clínicas em 1970 (HOUNSFIELD, 1973), avanços tecnológicos significativos têm sido
observados constantemente. O advento da tecnologia helicoidal no final de 1980
(MORI, 1986; NISHIMURA, MIYAZAKI, 1988; KALENDER et al., 1989) e, em
especial, da introdução da tecnologia de multidetectores no final de 1990 ampliaram a
aplicação da tomografia nas diferentes modalidades clínicas. As imagens apresentam
mais alta resolução espacial, tempos curtos de varredura e grande cobertura anatômica.
Estas características foram fundamentais para a cardiologia.
A qualidade da imagem e a velocidade de realização de exames têm sido

essenciais para o diagnóstico e para o acompanhamento de pacientes com doença
cardiovascular complexa (KALENDER et al., 2001; KOPP et al., 2004; CODY,
MAHESH, 2007), para embolia pulmonar (COCHE et al., 2006), para rastreamento em
pacientes assintomáticos (principalmente rastreamento de corpo inteiro e realizado
somente quando justificado nos pacientes de alto risco) (DIEDERICH et al., 2003;
BACH et al., 2007; BRENNER, 2004), e para guiar procedimentos intervencionistas
como ablação por radiofrequência, biópsia, drenagem de abscesso e nefrostomia
(TSALAFOUTAS et al., 2007). Para a pediatria têm proporcionado benefícios para o
diagnóstico e avaliação de patologias como: anomalias congênitas do coração, doenças
das vias aéreas e do pulmão, trauma e infecções (PAUL et al., 2010; FRUSH et al.,
2003; FRUSH, 2008; FRUSH, DONNELLY, 1998; GARCIA-PENA, LUCAYA, 2004;
PAPAIOANNOU et al., 2007).
Os benefícios clínicos da TC têm levado a um rápido crescimento da frequência

de exames. Estima-se que o número anual de exames de TC nos Estados Unidos
aumentou de 2,8 milhões em 1981 (EVENS, METTLER, 1985) para 20 milhões em
1995 (BAHADOR, 1996) e para 62 milhões em 2006 (IMV MEDICAL
INFORMATION DIVISION, 2006). A porcentagem estimada de exames de TC em
crianças aumentou de 4% em 1989 (SHRIMPTON et al., 1991) para cerca de 11% em
1999 (METTLER et al., 2000). Mundialmente, a porcentagem destes exames
pediátricos pode chegar a 38% de todas as tomografias realizadas, dependendo do país
em questão (UNSCEAR, 2010; MUHOGORA et al., 2010). Estudos realizados na Suíça
17
demonstraram ainda que as crianças pertencentes às faixas etárias de 0-1 ano e 1-5 anos
representam 41% das tomografias computadorizadas pediátricas realizadas (VERDUN
et al., 2008).
Com a disseminação desta técnica nas práticas médicas, a dose coletiva tem
aumentado significantemente, pois as doses recebidas pelos pacientes em exames de TC
são muito superiores às decorrentes da exposição provinda de qualquer outra técnica de
radiografia convencional (NCRP, 2009; HART et al., 2010). Para uma TC de tórax não
otimizada de uma criança de cinco anos de idade, a dose de radiação pode se aproximar
a um valor equivalente a 150 radiografias de tórax (BRODY et al., 2007).
Durante as duas últimas décadas, a verificação da crescente exposição da

população à radiação ionizante devida a exames de TC levou ao desenvolvimento de
estudos epidemiológicos sobre o risco associado ao uso da técnica (FRUSH, 2009). De
acordo com o relatório BEIR VII (NRC, 2006), os órgãos em desenvolvimento são mais
sensíveis à radiação do que aqueles totalmente desenvolvidos. Além disso, a maior
expectativa de vida e a possibilidade de repetição de exames ao longo da vida
representam um maior risco potencial de dano por radiação em pacientes pediátricos
(UNSCEAR, 2000; NRC, 2006). Brenner et al. (2001) relataram um risco fatal de
câncer para crianças de 1 ano de idade de cerca de 1 em 900 casos e 1 em 1800 casos,
para TC de abdome e de crânio, respectivamente, em um equipamento com tecnologia
de corte único. Para uma varredura de tórax em um tomógrafo com tecnologia de 16
cortes, o risco de incidência de câncer atribuível ao tempo de vida é 0,06% para crianças
de 5 anos de idade. Entretanto, este risco pode ser maior para angiografia coronariana
por TC em pediatria, dependendo da frequência cardíaca do paciente variando de 1 em
300 casos a 1 em 715 casos para meninos e de 1 em 120 casos a 1 em 230 casos para
meninas (HUANG et al., 2009; FENG et al., 2010).
Em resposta a este maior risco para os pacientes pediátricos, a Society for

Pediatric Radiology (Sociedade de Radiologia Pediátrica) dedicou uma conferência
específica para debate sobre este tema em 2001 (BERDON, SLOVIS, 2002) e
posteriormente em 2002, organizada pelo National Council on Radiation Protection and
Measurements (Conselho Nacional em Proteção Radiológica e Medidas) (LINTON,
METTLER, 2003). Em 2008, a Alliance for Radiation Safety in Pediatric Imaging
(Aliança pela Segurança Radiológica em Imagem Pediátrica) foi fundada pela American
Association of Physicists in Medicine (Associação Americana de Físicos em Medicina),
18
pelo American College of Radiology (Colégio Americano de Radiologia), pela
American Society of Radiologic Technologists (Sociedade Americana de Tecnólogos em
Radiologia) e pela Society for Pediatric Radiology (Sociedade de Radiologia
Pediátrica), para atender as necessidades exclusivas das crianças submetidas a exames
de imagem que utilizam radiação ionizante. Atualmente, esta Aliança representa mais
de 60 organizações afiliadas, resultando em mais de 750.000 profissionais que
trabalham com imagens médicas. Todo este contingente ajuda a promover a proteção
radiológica para as crianças através de conscientização, educação e campanhas de
marketing social como Image Gently (GOSKE et al., 2008a; GOSKE et al., 2008b).
Os níveis de referência de diagnóstico, parte fundamental da política de proteção

radiológica em TC pediátrica, têm sido introduzidos a fim de promover a otimização de
protocolos e as boas práticas (IAEA, 2012; ICRP, 2013). Os níveis de referência para
tomografia computadorizada foram estabelecidos em diferentes países como, Reino
Unido (SHRIMPTON, WALL, 2000; SHRIMPTON et al., 2005), Grécia
(YAKOUMAKIS et al., 2009) e Estados Unidos da América (ARCH, FRUSH, 2008).
Entretanto, no Brasil, os níveis de referência de diagnóstico não foram estabelecidos
para TC pediátrica.
O objetivo deste trabalho é realizar um estudo piloto dos indicadores de dose em

TC pediátrica, a fim de verificar a viabilidade do estabelecimento de níveis de
referência de diagnóstico para o município do Rio de Janeiro.
Este trabalho tem como objetivo também apresentar uma avaliação preliminar
dos protocolos pediátricos aplicados na rotina dos hospitais do município do Rio de
Janeiro.
19
2. FUNDAMENTOS TEÓRICOS
2.1. Princípios fundamentais da tomografia computadorizada
O equipamento de Tomografia Computadorizada utiliza basicamente uma fonte

de raios X, um conjunto de detectores e um sistema computadorizado para adquirir e
apresentar imagens do corpo humano. O processo basicamente pode ser dividido em
três partes: aquisição de dados, reconstrução matemática e apresentação da imagem
(KALENDER, 2005).
2.1.1. Aquisição de dados
A fase de aquisição de dados ou fase de varredura é iniciada com a exposição de

uma secção da região do corpo a um feixe colimado de raios X. Após atravessar a
secção do corpo do paciente, os fótons atingem um conjunto de detectores, sendo que a
intensidade do sinal do detector é proporcional à atenuação do feixe. Uma projeção é
composta por um conjunto de medidas de atenuação dos fótons de raios X, denominado
perfil de atenuação, conforme apresentado na figura 1 (SEERAM, 2001).
Figura 1. Representação do sinal do perfil de intensidade e de atenuação gerado

pelo detector (modificado de KALENDER, 2005).
20
Para produzir uma imagem da região em estudo é necessário um conjunto de
perfis de atenuação obtidos em diferentes ângulos de projeção (figura 2). Durante a
rotação do tubo de raios X em torno do paciente, as leituras dos detectores são
registradas em intervalos fixos de tempo. O ângulo mínimo de varredura necessário para
obter a imagem através do mapeamento dos coeficientes lineares de atenuação da
secção é de 180º. Os dados são duplicados se a rotação for completa, ou seja, de 360º.
As varreduras com ângulos menores são realizadas com o objetivo de reduzir o tempo
de exame, enquanto que as varreduras com ângulos maiores possibilitam diminuir os
artefatos de movimento em estudos de regiões do tronco. O número total de medidas de
atenuação durante a varredura de corte é dado pelo produto do número de projeções e o
número de fótons por projeção. Cada imagem requer cerca de 100.000 a 1.000.000 de
medidas, dependendo do modelo do tomógrafo e da técnica selecionada. Os sinais
codificados dos detectores que alimentam os programas de reconstrução da imagem são
denominados dados brutos (SEERAM, 2001).
Figura 2. Representação da rotação do tubo de raios X em diferentes ângulos

(modificado de SEERAM, 2001).
2.1.2. Reconstrução da imagem
A reconstrução da imagem em TC é realizada por um complexo sistema

computadorizado. Os algoritmos matemáticos transformam os dados brutos em imagem
numérica ou digital. A imagem digital é representada por uma matriz bidimensional
onde cada elemento ou pixel, recebe um valor numérico denominado de número de TC.
O número de TC está relacionado com o coeficiente linear médio de atenuação do
21
elemento de volume ou voxel. A definição do número de TC em unidades Hounsfield
(HU) é dada pela equação 1:
(1)
Onde:
µt é o coeficiente de atenuação linear médio do material que compõe o voxel;
µw é o coeficiente de atenuação linear da água.
Por definição, o número de TC da água é igual à zero.
O tamanho do voxel é fundamental na qualidade da imagem, sendo selecionado

de acordo com a indicação clínica. O voxel é determinado pelo produto do tamanho do
pixel pela espessura do corte tomográfico. O diâmetro da imagem reconstruída é
chamado de campo de visão (FOV – Field of View). Ao aumentar o FOV, o tamanho de
cada pixel cresce proporcionalmente. No entanto, quanto maior a matriz, menor o
tamanho do pixel, melhorando a resolução espacial da imagem. A matriz de
reconstrução é, em geral, de 512 x 512 ou de 1024 x 1024 pixels (BUSHONG, 1997). A
figura 3 apresenta um exemplo de matriz de imagem em TC.
Figura 3. Matriz de imagem em TC.
22
A energia média dos fótons de raios X está na faixa de 50 a 70 keV. Nesta faixa,
o espalhamento Compton é a interação predominante entre fótons e tecido mole e,
portanto, o coeficiente linear de atenuação apresenta forte dependência com a densidade
do tecido (SEERAM, 2001). Para tecidos menos densos que a água, o valor de número
de TC é negativo. Um número de TC positivo indica que a densidade do tecido é maior
que da água.
Existem distintos algoritmos matemáticos para reconstrução de imagens

tomográficas. Dentre estes, pode-se citar o método algébrico, a retroprojeção simples e
a filtrada e o método iterativo. Na retroprojeção simples, os dados da projeção são
retroprojetados na imagem, ou seja, considera-se como se toda a imagem contivesse o
conteúdo desse perfil. A imagem é reconstruída após a soma de perfil por perfil,
variando o número de projeções, conforme figura 4. As imagens reconstruídas por este
método apresentam borrosidades devido às superposições das projeções.
Figura 4. Representação da retroprojeção simples (modificado de SMITH, 1999).
O método da retroprojeção filtrada ainda é o mais comumente utilizado. Este

método corrige as borrosidades resultantes da retroprojeção simples, a partir da
convolução de cada um dos perfis, por meio de um filtro unidimensional (figura 5).
Desta forma, são perfis filtrados que são retroprojetados e a imagem é, então,
reconstruída. Quando o número de perfis tende ao infinito temos a imagem reconstruída
de modo idêntico ao objeto original (SMITH, 1999).
23
Figura 5. Representação do método de retroprojeção filtrada (modificado de
SMITH, 1999).
Uma comparação entre os métodos de retroprojeção simples e a filtrada pode ser

observada a partir da reconstrução de um objeto quadrado, conforme figura 6. Observa-
se a redução da borrosidade e a melhor definição das bordas a partir da aplicação do
filtro.
24
Figura 6. Comparação entre a retroprojeção simples e a filtrada, onde Np é o
número de projeções (modificado de SMITH, 1999).
O método iterativo baseia-se na busca de uma solução através de sucessivas

estimativas. As projeções da estimativa atual são comparadas com as projeções medidas
(originais) e o resultado desta comparação é utilizado para modificar a estimativa
corrente. Os algoritmos iterativos diferem no modo como as projeções são comparadas
e no tipo de correção aplicada a cada uma. O processo inicia-se com uma imagem
arbitrária, que pode ser uma imagem reconstruída pelo método da retroprojeção filtrada
ou, por exemplo, uma imagem contendo a média das contagens do sinograma
(BRUYANT, 2002).
2.1.3. Apresentação da imagem
A fase final é a conversão da imagem digital em uma imagem analógica para

observação direta em um monitor e, posteriormente, documentada em filmes e DVD.
Esta fase é realizada por componentes eletrônicos que funcionam como um conversor
25
analógico-digital. A relação entre os valores dos números de TC e os respectivos tons de
cinza (conforme Figura 7), ou de brilho da matriz de apresentação, é estabelecida pela
seleção da janela, a qual define a faixa dos números de TC a ser convertida em tons de
cinza da imagem. Quando se altera os valores de largura e centro da janela, controla-se
o brilho e o contraste da imagem, respectivamente. Os pixels que possuem números de
TC acima do limite superior da janela são mostrados na cor branca, aqueles cujos
números de TC estão abaixo do limite inferior apresentam-se em preto. A seleção da
janela (conforme figura 8) é extremamente importante para a interpretação do médico
radiologista durante o seu diagnóstico.
Figura 7. Intervalos típicos de números de TC para alguns tecidos (modificado de

KALENDER, 2005).
26
Figura 8. Efeito da janela na imagem de TC, onde C e L representam o centro e a
largura da janela, respectivamente (modificado de KALENDER, 2005).
2.2. Tecnologia dos equipamentos de tomografia computadorizada multidetectores
Os equipamentos de Tomografia Computadorizada Multidetectores (MDCT –

Multidetector Computed Tomography) possuem um feixe em forma de cone, conforme
apresentado na figura 9, permitindo aquisições simultâneas através de múltiplas fileiras
de detectores, a uma velocidade de rotação do tubo (em 360º) de 0,25 segundo, em
torno do paciente. Consequentemente, a quantidade de artefatos devido ao movimento
do paciente é reduzida. Durante a rotação do sistema, os perfis das projeções são
coletados (ICRP, 2007).
27
Figura 9. Configuração dos detectores para o tomógrafo multidetectores
(modificado de SEERAM, 2001).
A quantidade de fileiras de detectores pode variar de 4 até 320 fileiras. Na figura

10 é apresentado um exemplo do tomógrafo com 16 fileiras de detectores. Com a
introdução da tecnologia MDCT avanços foram observados com relação à tecnologia de
detectores, geometria de aquisição de dados e algoritmos de reconstrução de imagens.
Devido à presença de várias fileiras de detectores, o feixe de raios X é em forma de
cone, e não mais em leque, como nos modelos anteriores. Como esta geometria requer
novos processos de interpolação, utilizam-se reconstruções especiais, derivadas de
reconstruções para TC helicoidal de corte único. Esta reconstrução é normalmente
baseada em três passos: varredura espiral-helicoidal por amostragem entrelaçada,
interpolação por filtragem Z e reconstrução de feixe (MAHESH, 2009).
28
Figura 10. Diferença entre detectores de um tomógrafo helicoidal de corte único
(A) e um tomógrafo multidetectores com 16 canais (B) (modificado de MAHESH,
2009).
Um conceito introduzido por alguns fabricantes de tomógrafos multidetectores

foi o mAs efetivo é definido como a razão entre o produto da corrente pelo tempo de
exposição médio pelo comprimento ao longo do eixo longitudinal (MAHESH et al.,
2001).
O feixe de raios X é colimado para restringir a exposição do paciente à região de

interesse. Alguns equipamentos de TC, além de colimadores posicionados pré-paciente,
utilizam colimadores posicionados pós-paciente para evitar a detecção de fótons
espalhados e melhorar a qualidade da imagem, conforme apresentado na figura 11.
29
Figura 11. Representação esquemática dos colimadores.
Em MDCT, a espessura de corte não é definida pelo colimador do tubo. O

processo é feito eletronicamente, conforme a quantidade de canais ativos e a
configuração das fileiras de detectores (figura 12). As fileiras podem ser uniformes
(configuração de matriz), não uniformes (configuração adaptativa) ou híbridas
(MAHESH, 2009).
Figura 12. Definição da espessura de corte (slice) em sistemas MDCT, a partir da

seleção de canais (MAHESH, 2009).
30
2.3. Modulação automática da corrente do tubo de raios X
Atualmente, quase todos os tomógrafos da tecnologia MDCT estão equipados

com sistema de modulação automática da corrente do tubo de raios X (TCM – Tube
Current Modulation). Esta técnica controla, de modo dinâmico, a corrente do tubo
durante a varredura, com base nas características do paciente observadas no topograma
ou scout. Deste modo, a qualidade da imagem pode ser melhorada, devido a um nível de
ruído constante em todos os cortes, e a dose de radiação pode ser reduzida
(KALENDER, 2008). A TCM é possível no plano axial (modulação angular ou XY); ao
longo do eixo do paciente (modulação longitudinal ou Z); e por uma combinação da
modulação no plano axial com a modulação ao longo do paciente (modulação
combinada ou XYZ), como apresenta a figura 13 (LEE et al., 2008).
Figura 13. Ilustração da modulação combinada para uma TC de abdome. O

topograma mostra a variação calculada do mA em parte do corpo, na projeção
frontal (em verde) e projeção lateral (em amarelo) (Sure Exposure 3D, Toshiba
Medical Systems, Otawara, Japan) (NIEVELSTEIN et al., 2010).
As técnicas de modulação e respectivas configurações diferem

consideravelmente entre os diferentes fabricantes (LEE et al., 2008; MCCOLLOUGH et
al., 2009). O sistema Dose Right da Philips requer a introdução de imagens de
referência obtidas em estudos prévios, registradas em um banco de dados que será usado
como referência de qualidade de imagem para novos exames.
31
O sistema CARE Dose 4D da Siemens requer a definir pelo usuário de um mAs
efetivo mediano de referência para todo o estudo, com base em uma qualidade de
imagem predefinida específica de um paciente pediátrico de 20 kg ou 80 kg para
adultos.
O sistema AutomA da General Eletric aplica o índice de ruído (NI – Noise

Index), definido como o nível de ruído no centro de um simulador preenchido com
água.
O sistema Sure Exposure da Toshiba utiliza o desvio padrão, que reflete o ruído
em todas as posições ao longo do eixo Z do paciente, adquirido em um simulador
circular preenchido com água, com dimensões representativas de um paciente.
A partir da aplicação de técnicas de TCM, uma redução na dose de radiação para

o paciente é geralmente obtida (SINGH et al., 2009; LEE et al., 2008; SMITH et al.,
2008). Esta redução depende das informações definidas pelo usuário, da região
anatômica varrida e da otimização dos protocolos (GALANSKI et al., 2007; LEE et al.,
2008; KALRA et al., 2004; KALENDER et al., 2008). Aplicando-se a TCM no exame
de tórax, a corrente do tubo aumentará nas regiões dos ombros e do fígado, para manter
um nível de ruído constante. Este nível de ruído constante, nem sempre é necessário
para responder à indicação clínica. A literatura científica sobre as configurações de
referência baseadas no peso, na idade, na região do corpo e na indicação clínica, ainda é
incipiente para pediatria. Desta forma, as técnicas de TCM devem ser usadas com
cuidado em crianças (NIEVELSTEIN et al., 2010).
2.4. Dosimetria em tomografia computadorizada
As grandezas dosimétricas utilizadas em radiologia convencional não se aplicam

a TC. A distribuição de dose absorvida em órgãos ou tecidos de um paciente que realiza
exames de TC é diferente de um exame de radiologia convencional, onde a dose
decresce continuamente da entrada do feixe de raios X até a saída. No caso da
tomografia, devido à geometria rotacional de irradiação, a dose é igualmente distribuída
na mesma curva de isodose, mas diminui no sentido do centro, conforme apresentado na
figura 14 (MARTIN, 2008).
32
Figura 14. Curvas de isodose para uma projeção radiográfica e uma projeção de
TC (modificado de NAGEL, 2002).
Como consequência, descritores especiais são necessários para representar a

distribuição de dose em TC. O índice de dose em tomografia computadorizada (CTDI –
Computed Tomography Dose Index), a partir do qual será obtido o índice de dose
ponderado em tomografia computadorizada (CTDIw – Computed Tomography Dose
Index Weighted). Outros importantes descritores, derivados do CTDI, são: o índice de
dose volumétrico em tomografia computadorizada (CTDIvol – Computed Tomography
Dose Index Volume) e o produto dose-comprimento (DLP – Dose-Lenght Product).
2.4.1. CTDI e CTDIw
Define-se o CTDI como sendo a integral do kerma no ar para uma rotação do

tubo de raios X, dividida pela colimação do feixe (N x T), medida em um simulador
padrão de cabeça (16 cm de diâmetro) ou de abdome (32 cm de diâmetro), ao longo do
eixo de rotação (AAPM, 2008). A equação 2 apresenta, portanto:
(2)
Onde:
N é o número de cortes adquiridos simultaneamente em uma rotação;
T é a espessura de corte adquirido, medida em milímetros (mm).
A unidade de medida do CTDI é mGy.
O simulador é alinhado com o centro do tubo, sendo seu eixo longitudinal

coincidente ao eixo de rotação do tubo (figura 15).
33
Figura 15. Foto do posicionamento do simulador para dosimetria com a câmara de
ionização, no interior do gantry.
Orifícios periféricos
Orifício central
Figura 16. Esquema do simulador padrão, mostrando os orifícios central e

periféricos, onde é posicionada a câmara de ionização para a realização das
medidas.
Os valores de CTDI medidos no centro e na periferia do simulador (figura 16)

permitem calcular o CTDIw, definido pela equação 3 (AAPM, 2008):
(3)
Onde:
CTDI100,c é a leitura medida no orifício central do simulador;
34
CTDI100,p é a média das leituras medidas em cada um dos orifícios da periferia do
simulador.
A unidade de medida do CTDIw é mGy.
O CTDIw pode ser normalizado por unidade de produto da corrente do tubo pelo
tempo de rotação. A unidade de medida deste índice de dose, nCTDIw, é mGy/mAs.
Os valores típicos de nCTDIw para determinadas colimações são listados na

Tabela 1 (MAHESH, 2009), para os simuladores de cabeça e de corpo. Nota-se que os
valores de CTDIw normalizado aumentam com a redução da colimação, como resultado
da eficiência geométrica.
Tabela 1. Valores típicos de CTDIw normalizado para diferentes colimações e

modelos de tomógrafos da Siemens, calculados para simuladores de cabeça (16 cm)
e de corpo (32 cm), utilizando 120 kVp (modificado de MAHESH, 2009).
ª N é o número de cortes adquiridos simultaneamente em uma rotação e T é a espessura de corte adquirido.
2.4.2. CTDIvol
Esta grandeza dosimétrica representa a dose média no volume de uma varredura

e pode ser obtida conforme apresentado nas equações 4, 5 e 6, para as varreduras
helicoidais, axiais e com a mesa parada, respectivamente (AAPM, 2008; IEC, 2006).
(4)
Onde:
CTDI100,w é o índice de dose ponderado em tomografia computadorizada;
pitch é a razão entre deslocamento da mesa e o tamanho do campo de radiação.
35
A unidade de medida do CTDIvol é mGy.
(5)
Onde:
CTDI100,w é o índice de dose ponderado em tomografia computadorizada;
N é o número de cortes adquiridos simultaneamente em uma rotação;
T é a espessura de corte adquirido, medida em milímetros (mm) e distância entre os
cortes é o mesmo que incremento de mesa (ou em inglês, feed).
(6)
Onde:
CTDIw é o índice de dose ponderado em tomografia computadorizada;
n é o número máximo de rotações pré-programadas.
O CTDIvol é o parâmetro que melhor representa o kerma no ar médio no

simulador dosimétrico padrão em um ponto do volume varrido, para um protocolo
específico (ICRP, 2007).
2.4.3. DLP
O DLP é uma grandeza dosimétrica definida para estimar o kerma no ar total do

procedimento de TC, podendo ser obtido a partir da equação 7 (AAPM, 2008):
(7)
Onde:
CTDIvol é o índice de dose volumétrico em tomografia computadorizada;
Comprimento irradiado (ou comprimento de varredura) é o comprimento total exposto
(em centímetros) durante a aquisição de imagens, em uma varredura.
A unidade de medida do DLP é mGy x cm.
36
A avaliação constante do valor de DLP permite controlar o volume irradiado e o
kerma no ar total de um exame (SHRIMPTON et al., 2005). O DLP modifica de acordo
com a diferença anatômica do paciente. A figura 17 mostra o valor do CTDIvol e do
DLP para duas tomografias computadorizadas de tórax realizadas com comprimentos de
varredura diferentes.
Figura 17. Efeito do comprimento de varredura nos valores de CTDIvol e DLP,

para TC de tórax. (A) CTDIvol = 12 mGy e DLP = 230,4 mGy.cm. (B) CTDIvol =
12 mGy e DLP = 115,2 mGy.cm (modificado de MAHESH, 2009).
2.5. Níveis de referência
Em 1996, os Níveis de Referência de Diagnóstico (DRL – Diagnostic Reference

Level) foram propostos pela Comissão Internacional de Proteção Radiológica (ICRP –
International Commission on Radiological Protection) (DREXLER, 1998). Desde
então, as doses recebidas pelos pacientes submetidos a exames radiológicos começaram
a ser investigadas em diversos países.
A obtenção dos níveis de referência deve ser realizada a partir de uma pesquisa
em larga escala envolvendo um número significativo de hospitais públicos, privados e
clínicas de diagnóstico. O objetivo é definir um valor mínimo de dose de radiação com
o qual se obtenha uma imagem adequada para um diagnóstico preciso (IAEA, 2006).
Em tomografia computadorizada pediátrica, os níveis de referência em

diagnóstico são baseados nos seguintes descritores de dose: CTDIvol e DLP (ACR,
2008). No caso do Brasil, a legislação pertinente, Portaria 453 da Agência Nacional de
37
Vigilância Sanitária (MS, 1998), não apresenta níveis de referência de diagnóstico
específicos para TC pediátrica.
38
3. MATERIAIS E MÉTODOS
Para avaliar os protocolos e as doses de radiação referentes às tomografias

computadorizadas pediátricas mais frequentes no município do Rio de Janeiro, foram
selecionadas quatro instituições, sendo três públicas e uma privada. As características
destas instituições estão apresentadas na Tabela 2.
Tabela 2. Características das instituições do estudo.
Número de
Instituição Tipo Fabricante Modelo MAC
cortes/rotação
A Pública Philips Brilliance 6 6 Sim
B Pública Philips Brilliance 6 6 Sim
Cª Pública Toshiba Activion 16 16 Sim

SOMATOM
D Privada Siemens 4 Não
Volume Zoom
MAC = modulação automática da corrente do tubo
ª Instituição pediátrica.
Observa-se que todos os equipamentos são de tecnologia de cortes-múltiplos. A

Instituição C, dedicada apenas a pediatria, dispõe do tomógrafo mais moderno entre a
amostra, permitindo adquirir 16 cortes/rotação. Todos os tomógrafos, com exceção do
Siemens SOMATOM Volume Zoom, dispõem de sistema de modulação de corrente.
Para cada instituição foram avaliados os seguintes exames:
1. Tronco inteiro (ou seja, tórax de rotina, abdome superior e pelve), tórax
de alta resolução, abdome superior e tórax de rotina, na Instituição A;
2. Crânio e tórax de rotina, na Instituição B;
3. Crânio, na Instituição C; e
4. Crânio e tórax de alta resolução, na Instituição D.
3.1. Amostra de pacientes
39
A amostra de pacientes pediátricos considerou a faixa etária compreendida entre
0 e 15 anos, subdivididas de acordo com publicações internacionais (BULS et al., 2010;
BRISSE, ABERT, 2009; GALANSKI et al., 2007), compreendendo: 0-1 ano, 1-5 anos,
5-10 anos e 10-15 anos. Para cada faixa etária procurou-se selecionar 20 pacientes,
conforme recomendado pelo Institute of Physics and Engineering in Medicine (IPEM)
para este tipo de estudo (IPEM, 2004).
Durante os procedimentos realizados na rotina de cada instituição foram

coletados os seguintes dados de cada paciente: identificação, sexo, idade, altura, peso,
como também o protocolo selecionado, incluindo: número de fases, modo de varredura,
angulação, tensão, corrente, tempo de rotação (ou tempo de aquisição de um corte, no
caso do modo axial), uso da modulação automática da corrente do tubo, colimação,
comprimento de varredura, pitch (ou incremento, no caso do modo axial), número de
cortes por rotação e os valores de CTDIvol e DLP indicados no painel de comando do
tomógrafo. Na Instituição C, não foi possível coletar os comprimentos de varredura,
pois o software do tomógrafo não informa o valor do comprimento de varredura
selecionado. Este tomógrafo também não informa o valor do deslocamento de mesa
utilizado no exame realizado em modo axial.
O índice de massa corporal de cada paciente tomografado foi calculado a partir

dos valores de altura e de peso de cada paciente.
As características dos pacientes submetidos aos exames de tomografia

computadorizada nas Instituições A, B, C e D, são apresentadas nas Tabelas 3, 4, 5 e 6,
respectivamente.
40
Tabela 3. Características dos pacientes submetidos aos exames de tomografia computadorizada na Instituição A.
Tronco inteiro (Tórax de

Tórax de alta resolução rotina, abdome superior e Abdome superior Tórax de rotina
Características pelve)
1a5 5 a 10 10 a 15 1a5 5 a 10 10 a 15 1a5 5 a 10 10 a 15 1a5 5 a 10 10 a 15
anos anos anos anos anos anos anos anos anos anos anos anos
5 6 20 11 9 7 18 5 5 8 4 19
Número de
2 (M) 5 (M) 10 (M) 6 (M) 7 (M) 5 (M) 8 (M) 2 (M) 3 (M) 3 (M) 3 (M) 7 (M)
pacientes
3 (F) 1 (F) 10 (F) 5 (F) 2 (F) 2 (F) 10 (F) 3 (F) 2 (F) 5 (F) 1 (F) 12 (F)
12,6 ± 26,3 ± 54,2 ± 13,8 ± 26,4 ± 52,3 ± 12,7 ± 19,6 ± 45,9 ± 14,1 ± 22,6 ± 42,1 ±
Peso (Kg)*
1,8 9,0 20,9 2,0 4,5 14,4 2,6 3,7 13,8 2,2 3,9 13,3
0,92 ± 1,28 ± 1,60 ± 0,95 ± 1,27 ± 1,61 ± 0,94 ± 1,16 ± 1,56 ± 0,96 ± 1,23 ± 1,54 ±
Altura (m)*
0,07 0,12 0,13 0,07 0,11 0,11 0,11 0,04 0,14 0,11 0,08 0,11
15,1 ± 15,5 ± 20,5 ± 15,1 ± 16,2 ± 20,0 ± 14,5 ± 14,5 ± 18,6 ± 15,2 ± 14,8 ± 17,4 ±
IMC (Kg/m²)*
2,8 2,3 5,6 1,5 1,9 4,5 1,9 1,7 3,2 1,5 0,6 3,6
M = paciente do sexo masculino F = paciente do sexo feminino
* Valores: média.
IMC = índice de massa corporal
41
Tabela 4. Características dos pacientes submetidos aos exames de tomografia
computadorizada na Instituição B.
Crânio Tórax de rotina

Características 0a1 1a5 5 a 10 10 a 15 1a5 5 a 10 10 a 15
ano anos anos anos anos anos anos
18 20 20 20 5 4 8
Número de
12 (M) 14 (M) 12 (M) 9 (M) 3 (M) 1 (M) 6 (M)
pacientes
6 (F) 6 (F) 8 (F) 11 (F) 2 (F) 3 (F) 2 (F)
12,8 ± 36,1 ± 40,9 ±
Peso (Kg)* - - - -
4,5 9,5 12,9
0,91 ± 1,38 ± 1,51 ±
Altura (m)* - - - -
0,18 0,08 0,10
15,3 ± 18,9 ± 17,5 ±
IMC (Kg/m²)* - - - -
2,3 4,7 4,0
* Valores: média.

computadorizada na Instituição C.
Crânio
Característica
0 a 1 ano 1 a 5 anos 5 a 10 anos 10 a 15 anos
4 17 17 12
Número de
2 (M) 9 (M) 9 (M) 9 (M)
pacientes
2 (F) 8 (F) 8 (F) 3 (F)
42
computadorizada na Instituição D.
Crânio Tórax de alta resolução

Características 0a1 1a5 5 a 10 10 a 15 0a1 1a5 5 a 10
ano anos anos anos ano anos anos
20 20 20 6 4 16 10
Número de
14 (M) 15 (M) 7 (M) 3 (M) 2 (M) 11 (M) 5 (M)
pacientes
6 (F) 5 (F) 13 (F) 3 (F) 2 (F) 5 (F) 5 (F)
5,2 ± 14,2 ± 26,0 ±
Peso (Kg)* - - - -
3,2 3,5 11,1
0,59 ± 0,89 ± 1,20 ±
Altura (m)* - - - -
0,15 0,16 0,12
13,2 ± 18,9 ± 17,4 ±
IMC (Kg/m²)* - - - -
2,3 5,9 4,8
* Valores: média.
3.2. Determinação dos descritores de dose de radiação
Para a estimativa do índice de dose ponderado em tomografia computadorizada

foi utilizado um simulador padrão de 15 cm de altura e de 16 cm de diâmetro, que
simula a cabeça ou o tronco de uma criança (AAPM, 2008) e o conjunto dosimétrico da
RadcalTM, composto de câmara de ionização tipo lápis 20x6-3CT, conversor e
eletrômetro 9015. Três leituras consecutivas foram obtidas posicionando-se a câmara de
ionização em cada um dos cinco orifícios deste simulador (figura 18). O eletrômetro
utilizado forneceu as leituras em Gray (Gy) corrigidas para a temperatura e pressão da
sala. O fator de calibração da câmara foi aplicado nas médias obtidas das leituras
realizadas.
43
Figura 18. Esquema do simulador padrão de criança, da câmara de ionização, do
conversor e do eletrômetro, para a dosimetria na Instituição A.
Aplicou-se a metodologia recomendada pela AAPM (2008) para a realização da

dosimetria. Na Instituição A, os protocolos do exame de tórax de rotina e do exame de
abdome superior são iguais ao protocolo do exame de tronco inteiro (tórax de rotina,
abdome superior e pelve), logo, foi feita apenas a dosimetria do protocolo do exame de
tronco inteiro.
Os valores de nCTDIw apresentados pelo painel de comando do tomógrafo e os

obtidos na dosimetria, foram comparados para cada protocolo em todas as instituições.
Uma tolerância de 10% entre os valores foi considerada aceitável (IEC, 2006). Nos
casos em que a diferença foi maior que 10%, foram adotados os valores obtidos na
dosimetria.
44
4. RESULTADOS E DISCUSSÕES
4.1. Resultados da dosimetria
Os valores de nCTDIw calculados pelo painel de comando do tomógrafo e os

calculados a partir dos resultados da dosimetria são comparados na Tabela 7. Nesta,
também constam os parâmetros de exposição utilizados nesta dosimetria.
Tabela 7. Valores de nCTDIw calculados pelo painel de comando do tomógrafo,

em comparação com os calculados a partir da dosimetria.
nCTDIw
Instituição - Colimação nCTDIw Painel Diferença
kV Dosimetria
Exame (mm) (mGy/100 mAs) (%)
(mGy/100 mAs)
A – Tórax de
4,5 120 19,8 18,8 5
alta resolução
A – Tór de rot,
9 120 15,8 14,9 6
abd sup e pel
B – Crânio P1 9 90 7,3 7,7 5
B – Crânio P2 9 140 22,7 25,7 12

B – Tórax de
9 90 7,3 7,7 6
rotina P1
B – Tórax de
9 120 15,8 17,4 9
rotina P2
C – Crânio P1 8 120 25,2 24,8 2
C – Crânio P2 16 120 22,5 23,3 3
D – Crânio P1 10 120 20,1 18,3 9
D – Crânio P2 4 120 24,1 21,8 9

D – Tórax de
1 120 16,0 23,5 32
alta resolução
Tór de rot, abd sup e pel = tórax de rotina, abdome superior e pelve
P1 = protocolo 1
P2 = protocolo 2
Nota-se que o desvio do índice ponderado normalizado de dose tomográfica dos

exames de todas as instituições está de acordo com o limite de 10%. Sendo exceções, o
45
verificado no protocolo 2 de TC de crânio da Instituição B, 12%, e o verificado no
protocolo de TC de tórax de alta resolução da Instituição D, 32%.
4.2. Parâmetros coletados a partir do acompanhamento dos exames
4.2.1. Instituição A
Os parâmetros de exposição obtidos durante os exames de tomografia

computadorizada de tórax de alta resolução, tronco inteiro (ou seja, tórax rotina,
abdome superior e pelve), abdome superior e tórax de rotina, na Instituição A, são
apresentados na Tabela 8.
Tabela 8. Parâmetros de exposição utilizados nos exames realizados na Instituição

A.
Comprimento
Faixa
Exame kV mAs Pitch de varredura
etária
(cm)
43-150 15,7-20,7
1-5 anos* 120ª 1,50ª
(78) (17,4)
Tórax de
93-228 18,4-27,1
alta 5-10 anos* 120ª 1,50ª
(172) (23,1)
resolução
42-242 20,5-52,8
10-15 anos* 120ª 1,50ª
(179) (29,4)
105-120 28-198 1,18-1,65 34,9-68,8
Tórax de 1-5 anos*
(119) (126) (1,27) (49,0)
rotina,
34-170 1,13-1,65 39,1-67,3
abdome 5-10 anos* 120ª
(116) (1,22) (48,5)
superior e
90-120 63-190 1,03-1,65 45,9-63,0
pelve 10-15 anos*
(116) (139) (1,21) (55,6)
27-156 18,9-43,4
1-5 anos* 120ª 1,18ª
(85) (28,7)
Abdome 48-124 19,6-66,7
5-10 anos* 120ª 1,18ª
superior (92) (34,0)
80-212 1,11-1,18 27,3-60,8
10-15 anos* 120ª
(135) (1,16) (41,8)
48-203 16,2-20,2
1-5 anos* 120ª 1,65ª
(93) (18,0)
Tórax de 61-150 19,8-26,8
5-10 anos* 120ª 1,65ª
rotina (103) (23,7)
49-214 22,2-35,8
10-15 anos* 120ª 1,65ª
(130) (27,6)
* Valores: mínimo-máximo (média).
ª Todos os exames desta faixa etária foram realizados com o mesmo valor.
46
4.2.1.1. Tórax de alta resolução
Em todos os exames utilizou-se 120 kV e um pitch igual a 1,50. A aplicação do

sistema de modulação automática da corrente variou com a faixa etária: 33% para 1-5
anos, 83% para 5-10 anos e 80% para 10-15 anos.
Apesar dos índices de massa corporal das faixas etárias de 1 a 5 anos e 5 a 10

anos serem similares (Tabela 3), os valores do produto corrente pelo tempo utilizados
na faixa etária de 5 a 10 anos foram, em média, 120% superiores aos da faixa etária de 1
a 5 anos. Como a faixa etária de 5-10 anos apresentou 83% dos exames realizados com
modulação, verifica-se que esta situação foi causada pela inserção de um mAs de
referência inadequado no sistema de modulação.
As médias dos comprimentos de varredura constatadas nas faixas etárias de 1-5

anos, 5-10 anos e 10-15 anos foram: 17,4 cm, 23,1 cm e 29,4 cm, respectivamente.
4.2.1.2. Tronco inteiro (Tórax de rotina, abdome superior e pelve)
Nestes procedimentos, com exceção da faixa etária de 1-5 anos que apresentou
92% dos exames realizados com modulação, todos os pacientes tiveram seus exames
feitos com auxílio da modulação.
Foi verificado que enquanto os exames da faixa etária de 5 a 10 anos

mantiveram a tensão estabelecida no protocolo, as demais faixas etárias apresentaram
adaptações para alguns pacientes.
Os menores e os maiores índices de massa corporal presentes entre os pacientes,

em média, foram apresentados nas faixas etárias de 1-5 anos e 10-15 anos,
respectivamente (Tabela 3). Como consequência, o mesmo deveria ser observado em
relação aos valores de mAs. Porém, o menor valor de mAs foi, em média, o utilizado
nos pacientes da faixa etária de 5 a 10 anos. O que pode ser explicado pela inserção de
mAs de referência inadequado no sistema de modulação, visto que 100% dos exames
foram realizados com modulação.
47
Observou-se que os valores de pitch utilizados nas três faixas etárias para a
execução dos exames foram, aproximadamente, iguais.
Comprimentos de varredura similares foram notados nos exames dos pacientes

de 1 a 5 anos e 5 a 10 anos.
4.2.1.3. Abdome superior
Nestes exames de abdome superior da Instituição A, com exceção da faixa etária

de 1-5 anos que apresentou 89% dos exames realizados com modulação, todos os
pacientes tiveram seus exames feitos com auxílio da modulação.
Observa-se que não houve alteração da tensão aplicada para a realização dos
exames dos pacientes das três faixas etárias.
Os valores de produto corrente pelo tempo utilizados na faixa etária de 5 a 10

anos foram, em média, 8% superiores aos da faixa etária de 1 a 5 anos. No entanto, na
Tabela 3 verificou-se que os índices de massa corporal destas faixas etárias foram,
aproximadamente, iguais. Como a faixa etária de 5-10 anos apresentou 100% dos
exames realizados com modulação, constata-se que esta situação foi causada pela
inserção de um mAs de referência inadequado no sistema de modulação.
Um pitch de 1,18 foi aplicado nos exames dos pacientes das faixas etárias de 1-5
anos e 5-10 anos. Para a faixa etária de 10 a 15 anos o pitch variou de 1,11 a 1,18.

4.2.1.4. Tórax de rotina
Em todos os exames utilizou-se uma tensão de 120 kV e um pitch igual a 1,65.

A aplicação do sistema de modulação automática da corrente variou com a faixa etária:
87% na faixa etária de 1-5 anos, 100% na faixa etária de 5-10 anos e 95% na faixa etária
de 10-15 anos.
48
A análise dos valores de mAs permitiu notar que a faixa etária de 5-10 anos
apresentou as menores variações, enquanto que na faixa de 10-15 anos foram
apresentadas as maiores variações. Estas devem estar relacionadas com as
características anatômicas dos pacientes e com o valor de mAs aplicado pela
modulação, pois observa-se que todas as faixas etárias apresentaram mais de 87% dos
seus exames feitos com o auxílio da modulação.
As médias dos comprimentos de varredura observadas nas faixas etárias de 1-5

4.2.2. Instituição B
Os parâmetros de exposição obtidos para os exames de tomografia

computadorizada de crânio e de tórax rotina na Instituição B são apresentados na Tabela
9.

B.
Comprimento
Faixa
Exame kV mAs Pitch de varredura
etária
(cm)
90-120 100-150 11,5-27,0
0-1 ano* 0,90ª
(92) (142) (15,3)
121-150 0,42-0,90 12,4-28,9
1-5 anos* 90ª
(148) (0,83) (16,4)
Crânio
90-140 100-200 0,42-0,90 14,2-30,6
5-10 anos*
(97) (143) (0,83) (18,0)
90-140 100-280 0,42-0,90 13,0-30,0
10-15 anos*
(104) (177) (0,85) (15,6)
31-100 15,2-19,2
1-5 anos* 90ª 1,10ª
(60) (16,7)
Tórax de 55-153 22,0-47,8
5-10 anos* 90ª 1,10ª
rotina (88) (34,0)
90-120 69-220 0,90-1,10 22,2-60,5
10-15 anos*
(101) (119) (1,03) (30,4)
4.2.2.1. Crânio
49
Observa-se que a tensão de 90 kV, pertencente ao protocolo 1, predominou nos
exames das quatro faixas etárias. Porém, o valor de 140 kV aplicado em alguns exames
na faixa etária de 5-10 anos é considerado superior ao estabelecido em recomendações
internacionais.
Os valores médios do produto corrente pelo tempo foram iguais, para as faixas
etárias de 0-1 ano, 1-5 anos e 5-10 anos. O que não está em conformidade com a
otimização pediátrica no caso da faixa etária de 0-1 ano, visto que o esperado seria o
uso de 100 mAs.
Os exames realizados na faixa etária de 0-1 ano, em relação aos mesmos feitos
nas demais, utilizaram os maiores valores de pitch. O que está em conformidade com a
otimização pediátrica.
Constatou-se que os comprimentos de varredura selecionados nos exames dos

pacientes das faixas etárias de 0 a 1 ano, 1 a 5 anos e 10 a 15 anos foram,
aproximadamente, iguais.
4.2.2.2. Tórax de rotina
Os percentuais de uso da modulação automática da corrente do tubo nestes

exames de tórax de rotina das faixas etárias 5-10 anos e 10-15 anos foram,
respectivamente, 100% e 87%. Os pacientes com idade entre 1 ano e 5 anos foram os
únicos que tiveram um baixo uso da modulação em seus exames, sendo de 60%.
Foi verificado que enquanto as faixas etárias de 1 a 5 anos e 5 a 10 anos

utilizaram somente a tensão de 90 kV (pertencente ao protocolo 1) para a realização dos
exames, os pacientes da faixa etária de 10 a 15 anos tiveram seus exames feitos com
120 kV também, que é a tensão pertencente ao protocolo 2.
Os maiores índices de massa corporal presentes entre os pacientes, em média,

foram apresentados na faixa etária de 5-10 anos (Tabela 4). Como consequência, o
mesmo deveria ser observado em relação aos valores de mAs. Porém, o maior valor de
mAs foi, em média, o utilizado nos pacientes da faixa etária de 10 a 15 anos. O que
pode ser explicado pela inserção de mAs de referência inadequado no sistema de
50
modulação durante a realização dos exames, visto que 87% dos exames foram
realizados com modulação.
Notou-se que o pitch utilizado nas duas faixas etárias mais jovens para a
execução dos exames foi 1,10. Para a faixa etária de 10-15 anos, o pitch de 0,90 também
foi utilizado.
Os comprimentos de varredura selecionados para as tomografias dos pacientes

de 5 a 10 anos foram em média os maiores, em relação aos valores das demais faixas
etárias. A maior variação foi apresentada pela faixa etária de 10 a 15 anos.
4.2.3. Instituição C

computadorizada de crânio na Instituição C são apresentados na Tabela 10.

C.
Pitch/deslocamento
Exame Faixa etária kV mAs
de mesa (mm)
45-100
0-1 ano 120ª 0,69²
(76)*
60-100
1-5 anos 120ª NI³
(91)*
Crânio
60-100
5-10 anos 120ª NI4
(88)*
80-100
10-15 anos 120ª NI4
(95)*
NI = Tomógrafo não informa valor de deslocamento de mesa utilizado no exame
² 2 exames realizados em modo helicoidal com pitch de 0,69 e 2 exames realizados em modo axial.
³ 16 exames realizados em modo axial e 1 exame realizado em modo helicoidal com pitch de 0,69.
4
Exames feitos em modo axial.
4.2.3.1. Crânio
51
A tensão de 120 kV foi utilizada para a execução dos exames nas quatro faixas
etárias. O que não está em conformidade com a otimização pediátrica no caso da faixa
etária de 0-1 ano. Visto que, o esperado seriam tensões de 100 kV.
Os valores de produto corrente pelo tempo apresentados para pacientes de 0-1

ano foram em média os menores, em relação ao verificado nas demais faixas etárias.
Foi verificado que enquanto os pacientes das faixas etárias de 1-5 anos, 5-10
anos e 10-15 anos tiveram seus exames realizados em modo axial, os pacientes de 0-1
ano apresentaram exames feitos em modo helicoidal também.
4.2.4. Instituição D

computadorizada de crânio e de tórax de alta resolução na Instituição D são
apresentados na Tabela 11.
52
D.
Comprimento
Faixa Pitch/deslocamento
Exame kV mAs de varredura
etária de mesa (mm)
(cm)
67-100 11,1-15,7
0-1 ano 120ª 1,12²
(81)* (13,4)*
67-100 12,7-27,4
1-5 anos 120ª 10³
(94)* (15,3)*
Crânio
67-100 12,7-15,8
5-10 anos 120ª 104
(96)* (14,3)*
10-15 67-100 13,7-16,2
120ª 105
anos (94)* (14,8)*
8-15 9,5-16,0
0-1 ano 120ª 30ª
(12)6 (13,3)*
Tórax de
8-35 8,8-31,1
alta 1-5 anos 120ª 30ª
(16)6 (17,9)*
resolução
30-35 11-41 12,1-37,9
5-10 anos 120ª
(30)* (19)6 (23,1)*
² 10 exames realizados em modo helicoidal com pitch de 1,12 e 10 exames realizados em modo axial com
deslocamento de mesa de 10 mm.
³ 17 exames realizados em modo axial com deslocamento de mesa de 10 mm e 3 exames realizados em modo
helicoidal com pitch de 1,12.
4
19 exames realizados em modo axial com deslocamento de mesa de 10 mm e 1 exame realizado em modo helicoidal
com pitch de 1,12.
5
5 exames realizados em modo axial com deslocamento de mesa de 10 mm e 1 exame realizado em modo helicoidal
com pitch de 1,12.
6
Exames feitos em modo axial. Valores: mínimo-máximo (média).
4.2.4.1. Crânio
A tensão de 120 kV foi utilizada para a execução dos exames nas quatro faixas
etárias. Porém, o recomendado para pacientes de 0-1 ano são tensões de 100 kV.
Os valores de produto corrente pelo tempo utilizados nos exames dos pacientes
com idade compreendida entre 1 ano e 15 anos foram iguais. Para a faixa etária de 0-1
ano, os valores de mAs estão, em média, ligeiramente acima do que é recomendado
internacionalmente.
Apenas os pacientes neonatos apresentaram 50% dos exames realizados em

modo helicoidal e 50% realizados em modo axial.
53
Para as faixas etárias de 0-1 ano e 5-10 anos foram selecionados, em média,
comprimentos de varredura similares.
4.2.4.2. Tórax de alta resolução
Em todos os exames utilizou-se tensão de 120 kV, sendo o modo de varredura

dos mesmos axial. Mas, para os pacientes neonatos, estes valores de tensão não estão de
acordo com a otimização pediátrica, visto que o esperado seria utilizar 80 kV.
Os valores de produto corrente pelo tempo utilizados nos exames dos pacientes
das três faixas etárias foram iguais.

ano, 1-5 anos e 5-10 anos foram: 13,3 cm, 17,9 cm e 23,1 cm, respectivamente.
4.3. Estimativas de índices de kerma no ar na Instituição A
Na Instituição A, os índices de dose volumétricos para tomografia

computadorizada e os produtos dose-comprimento encontrados nos exames são
apresentados nas figuras 19 e 20, respectivamente.
54
Figura 19. Média e desvio padrão dos valores de CTDIvol para os exames da
Instituição A. Níveis de referência do Reino Unido para tórax de alta resolução
(SHRIMPTON, WALL, 2000), para tronco inteiro (SHRIMPTON et al., 2005;
SHRIMPTON, WALL, 2000), para abdome superior (SHRIMPTON, WALL,
2000) e para tórax de rotina (SHRIMPTON et al., 2005), respectivamente: 1-5 anos
igual a 40 mGy, 5-10 anos igual a 50 mGy e 10-15 anos não há; 1-5 anos igual a 38
mGy, 5-10 anos igual a 50 mGy e 10-15 anos não há; 1-5 anos igual a 25 mGy, 5-10
anos igual a 30 mGy e 10-15 anos não há; e 1-5 anos igual a 13 mGy, 5-10 anos
igual a 20 mGy e 10-15 anos não há.
55
Figura 20. Média e desvio padrão dos valores de DLP para os exames da
Instituição A. Níveis de referência do Reino Unido para tórax de alta resolução
(SHRIMPTON, WALL, 2000), para tronco inteiro (SHRIMPTON et al., 2005;
SHRIMPTON, WALL, 2000), para abdome superior (SHRIMPTON, WALL,
2000) e para tórax de rotina (SHRIMPTON et al., 2005), respectivamente: 1-5 anos
igual a 75 mGy.cm, 5-10 anos igual a 100 mGy.cm e 10-15 anos não há; 1-5 anos
igual a 480 mGy.cm, 5-10 anos igual a 870 mGy.cm e 10-15 anos 1140 mGy.cm; 1-5
anos igual a 360 mGy.cm, 5-10 anos igual a 800 mGy.cm e 10-15 anos não há; e 1-5
anos igual a 230 mGy.cm, 5-10 anos igual a 370 mGy.cm e 10-15 anos 580 mGy.cm.
4.3.1. Tórax de alta resolução
4.3.1.1. Índice de dose volumétrico para tomografia computadorizada
Observa-se que todos os valores de CTDIvol são inferiores aos níveis de

referência do Reino Unido. Porém, conforme constatado no item 4.2.1.1, a faixa etária
de 5-10 anos apresentou inserção de mAs de referência inadequado no sistema de
modulação. Item o qual também apresenta a não conformidade das tensões utilizadas
nas faixas etárias de 1-5 anos e 5-10 anos com as recomendações internacionais (BULS
56
et al., 2010). Além disto, constata-se também que a faixa etária de 10-15 anos apresenta
diferença de 230% entre os valores mínimo e máximo de CTDIvol. Estas constatações
demonstram um potencial de otimização.
4.3.1.2. Produto dose-comprimento
A média dos valores de DLP encontrados para os pacientes com idade entre 1
ano e 5 anos é 124,8 mGy.cm. Este valor é 66% superior ao nível de referência do
Reino Unido para este tipo de exame e esta faixa de idade.
Para os pacientes com idade entre 5 anos e 10 anos verifica-se que todos os
valores de DLP estão acima do nível de referência do Reino Unido, sendo o valor
mínimo, 142 mGy.cm, 42% superior a este nível de referência.
Na faixa etária de 10 a 15 anos verifica-se diferença de 395% entre os valores

mínimo e máximo de DLP. Conforme verificado na Tabela 8, os comprimentos de
varredura mínimo e máximo, selecionados para a realização destes exames,
apresentaram diferença de 158%.
4.3.2. Tronco inteiro (Tórax de rotina, abdome superior e pelve)
Verifica-se que os valores de CTDIvol encontrados nas três faixas etárias estão
abaixo dos níveis de referência do Reino Unido. Mas, a faixa etária de 1-5 anos
apresenta valores de CTDIvol, em média, 92% superiores aos mesmos apresentados nas
demais faixas etárias. Estes valores maiores são resultado da utilização de tensões em
não conformidade com as recomendações internacionais (BULS et al., 2010), conforme
Tabela 8. Tabela a qual também apresentou a não conformidade das tensões utilizadas
na faixa etária de 5-10 anos com as recomendações internacionais (BULS et al., 2010).
Além disto, constatou-se que a faixa etária de 5-10 anos apresentou inserção de mAs de
referência inadequado no sistema de modulação, conforme item 4.2.1.2.
57
Para a faixa etária de 1-5 anos observa-se que, em média, os valores de DLP
estão de acordo com o nível de referência do Reino Unido, que é 480 mGy.cm.
Para os pacientes da faixa etária de 5-10 anos, os valores mínimo, médio e

máximo são respectivamente iguais a: 223 mGy.cm, 296,8 mGy.cm e 392 mGy.cm.
Como o nível de referência do Reino Unido para este tipo de exame e esta faixa de
idade é 870 mGy.cm, todos estes valores estão em conformidade.
Os valores de DLP encontrados na faixa etária de 10-15 anos estão abaixo de

1140 mGy.cm, que é o valor do nível de referência do Reino Unido.
4.3.3. Abdome superior
Todos os valores de CTDIvol são inferiores aos níveis de referência do Reino

Unido. Porém, uma oportunidade de otimização foi notada nos exames da faixa etária
de 5-10 anos e nos da faixa etária de 1-5 anos devido: a seleção de mAs de referência
inadequado no sistema de modulação (item 4.2.1.3) e tensão inapropriada utilizada
(Tabela 8); e a tensão inapropriada utilizada (Tabela 8), respectivamente.
Para os pacientes com idades entre 1 ano e 5 anos nota-se que a média dos
valores de DLP é igual a 197,9 mGy.cm, a qual está de acordo com o nível de referência
do Reino Unido.
58
Para a faixa etária de 5 a 10 anos verifica-se uma diferença de 742% entre os
valores mínimo e máximo de DLP. Conforme verificado na Tabela 8, os comprimentos
de varredura mínimo e máximo, selecionados para a realização destes exames,
apresentaram diferença de 240%.
4.3.4. Tórax de rotina
Para este procedimento, os valores de CTDIvol para todas as faixas etárias são
inferiores aos valores estabelecidos pelo Reino Unido. Entretanto, nas faixas etárias de
1-5 anos e 5-10 anos notou-se a utilização de tensões que não estão de acordo com as
recomendações internacionais (BULS et al., 2010), conforme Tabela 8.
Para os pacientes com idade entre 1 ano e 5 anos, os valores mínimo, médio e
máximo de DLP são respectivamente iguais a: 45 mGy.cm, 86,9 mGy.cm e 174
mGy.cm. Como o nível de referência do Reino Unido para este tipo de exame e faixa
etária é 230 mGy.cm, todos os valores encontrados estão em conformidade.
Para os pacientes com idade entre 5 anos e 10 anos, verifica-se que todos os
valores de DLP estão de acordo com o nível de referência do Reino Unido que é 370
mGy.cm.
Na faixa etária de 10 a 15 anos, verificam-se os seguintes valores de DLP: 61

mGy.cm (mínimo), 172,8 mGy.cm (média) e 270 mGy.cm (máximo). Todos estes
valores estão em conformidade com o nível de referência do Reino Unido para este
exame e esta faixa de idade.
59
4.4. Estimativas de índices de kerma no ar na Instituição B
Os índices de dose volumétricos para tomografia computadorizada e os produtos

dose-comprimento encontrados nos exames na Instituição B são apresentados nas
figuras 21 e 22, respectivamente.
Figura 21. Média e desvio padrão dos valores de CTDIvol para os exames
da Instituição B. Níveis de referência do Reino Unido para crânio (SHRIMPTON
et al., 2005) e para tórax de rotina (SHRIMPTON et al., 2005), respectivamente: 0-
1 ano igual a 30 mGy, 1-5 anos igual a 45 mGy, 5-10 anos igual a 50 mGy e 10-15
anos igual a 65 mGy; e 1-5 anos igual a 13 mGy, 5-10 anos igual a 20 mGy e 10-15
anos não há.
60
Instituição B. Níveis de referência do Reino Unido para crânio (SHRIMPTON et
al., 2005) e para tórax de rotina (SHRIMPTON et al., 2005), respectivamente: 0-1
ano igual a 270 mGy.cm, 1-5 anos igual a 470 mGy.cm, 5-10 anos igual a 620
mGy.cm e 10-15 anos igual a 930 mGy.cm; e 1-5 anos igual a 230 mGy.cm, 5-10
anos igual a 370 mGy.cm e 10-15 anos igual a 580 mGy.cm.
4.4.1. Crânio
Para os pacientes neonatos, os valores de CTDIvol são aproximadamente iguais

a 11,0 mGy, estando de acordo com o nível de referência do Reino Unido. Porém, esta
faixa etária apresentou, em média, valores de mAs em não conformidade com a
otimização pediátrica (SORANTIN et al., 2012), conforme item 4.2.2.1.
Para os pacientes com idade entre 1 ano e 5 anos, todos os valores de CTDIvol
estão de acordo com o nível de referência do Reino Unido.
61
Para os pacientes com idade entre 5 anos e 10 anos nota-se que, de um modo
geral, todos os valores de CTDIvol estão de acordo com o nível de referência do Reino
Unido.
Na faixa etária de 10-15 anos, apesar do valor de CTDIvol 138,7 mGy ser a
única não conformidade entre os valores encontrados em relação ao nível de referência
65 mGy, observa-se uma diferença de 493% entre os valores mínimo e máximo.
A média dos valores de DLP encontrados para os pacientes neonatos é 223

mGy.cm. O que demonstra a predominância de valores em conformidade com o estudo
do Reino Unido.
Os valores de DLP encontrados na faixa etária de 1-5 anos estão abaixo de 470
mGy.cm, que é o valor do nível de referência do Reino Unido para este tipo de exame e
faixa de idade.
Para os pacientes da faixa etária de 5-10 anos, a média dos valores de DLP foi
igual a 299 mGy.cm, a qual está de acordo com o nível de referência do Reino Unido.
Para a faixa etária de 10-15 anos, observa-se uma diferença de 457% entre os
valores mínimo e máximo de DLP. Conforme verificado na Tabela 9, os comprimentos
de varredura selecionados apresentaram diferença de 131% entre o valor mínimo e o
valor máximo.
Verifica-se que os valores de CTDIvol encontrados nas três faixas etárias estão
abaixo dos níveis de referências do Reino Unido. Porém, conforme constatado no item
62
4.2.2.2, a faixa etária de 10-15 anos apresentou inserção de mAs de referência
inadequado no sistema de modulação.
Para os pacientes com idade entre 1 ano e 5 anos verifica-se que todos os valores
de DLP estão abaixo do nível de referência do Reino Unido.
Na faixa etária dos pacientes com idade entre 5 anos e 10 anos observa-se que
todos os valores de DLP estão abaixo do nível de referência do Reino Unido.
Para a faixa etária de 10 a 15 anos verifica-se uma diferença de 1006% entre os

valores mínimo e máximo de DLP. Conforme observado na Tabela 9, os comprimentos
de varredura selecionados apresentaram diferença de 172% entre o valor mínimo e o
valor máximo.
4.5. Estimativas de índices de kerma no ar na Instituição C

dose-comprimento encontrados nos exames na Instituição C são apresentados nas
63
da Instituição C. Níveis de referência do Reino Unido para crânio (SHRIMPTON
et al., 2005): 0-1 ano igual a 30 mGy, 1-5 anos igual a 45 mGy, 5-10 anos igual a 50
mGy e 10-15 anos igual a 65 mGy.
64
Instituição C. Níveis de referência do Reino Unido para crânio (SHRIMPTON et
al., 2005): 0-1 ano igual a 270 mGy.cm, 1-5 anos igual a 470 mGy.cm, 5-10 anos
igual a 620 mGy.cm e 10-15 anos igual a 930 mGy.cm.
4.5.1. Crânio
Observa-se que os valores de CTDIvol, encontrados nas quatro faixas etárias,

estão abaixo dos níveis de referência do Reino Unido. Entretanto, a faixa etária dos
neonatos apresentou não conformidade com a otimização pediátrica (SORANTIN et al.,
2012) em relação às tensões utilizadas, conforme item 4.2.3.1.
65
A média dos valores de DLP encontrados para os pacientes neonatos é 297,2
mGy.cm. Este valor é 10% superior ao nível de referência do Reino Unido para este tipo
de exame e esta faixa de idade.
Para os pacientes com idade entre 1 ano e 5 anos, os valores mínimo, médio e
máximo de DLP são respectivamente iguais a: 322 mGy.cm, 328 mGy.cm e 414
mGy.cm. Como o nível de referência do Reino Unido para este tipo de exame e faixa
etária é 470 mGy.cm, todos os valores estão em conformidade.
Para os pacientes com idade entre 5 anos e 10 anos, verifica-se que todos os
valores de DLP estão de acordo com o nível de referência do Reino Unido que é 620
mGy.cm.
Na faixa etária de 10 a 15 anos, verificam-se os seguintes valores de DLP: 282

mGy.cm (mínimo), 352 mGy.cm (média) e 433 mGy.cm (máximo). Todos estes valores
estão em conformidade com o nível de referência do Reino Unido.
4.6. Estimativas de índices de kerma no ar na Instituição D

dose-comprimento encontrados nos exames na Instituição D são apresentados nas
66
da Instituição D. Níveis de referência do Reino Unido para crânio (SHRIMPTON
et al., 2005) e para tórax de alta resolução (SHRIMPTON, WALL, 2000),
respectivamente: 0-1 ano igual a 30 mGy, 1-5 anos igual a 45 mGy, 5-10 anos igual
a 50 mGy e 10-15 anos igual a 65 mGy; e 0-1 ano igual a 30 mGy, 1-5 anos igual a
40 mGy e 5-10 anos igual a 50 mGy.
67
Instituição D. Níveis de referência do Reino Unido para crânio (SHRIMPTON et
al., 2005) e para tórax de alta resolução (SHRIMPTON, WALL, 2000),
respectivamente: 0-1 ano igual a 270 mGy.cm, 1-5 anos igual a 470 mGy.cm, 5-10
anos igual a 620 mGy.cm e 10-15 anos igual a 930 mGy.cm; e 0-1 ano igual a 50
mGy.cm, 1-5 anos igual a 75 mGy.cm e 5-10 anos igual a 100 mGy.cm.
4.6.1. Crânio
Nota-se que os valores de CTDIvol, encontrados nas quatro faixas etárias estão
abaixo dos níveis de referência do Reino Unido. Contudo, como a faixa etária mais
jovem apresentou a utilização de produtos corrente pelo tempo e tensões que não estão
de acordo com as recomendações internacionais (NIEVELSTEIN, 2010), conforme
item 4.2.4.1, potenciais de otimização são observados.
68
Para os pacientes neonatos observa-se que a média dos valores de DLP é igual a
234 mGy.cm, o que demonstra a predominância de valores abaixo do nível de referência
do Reino Unido.
Para a faixa etária de 1-5 anos, a presença do valor de DLP 562 mGy.cm é a
única não conformidade entre os valores encontrados, em relação ao nível de referência
do Reino Unido de 470 mGy.cm.
Para a faixa etária de 5-10 anos observa-se que os valores de DLP estão abaixo
do nível de referência do Reino Unido, que é 620 mGy.cm.
Os valores de DLP encontrados na faixa etária de 10-15 anos estão abaixo de

930 mGy.cm, que é o valor do nível de referência do Reino Unido.
Os valores de CTDIvol referentes as faixas etárias de 0-1 ano, 1-5 anos e 5-10
anos estão em conformidade com os níveis de referência do Reino Unido. No entanto, a
faixa etária de 0-1 ano apresenta valores de CTDIvol, em média, 91% superiores aos
mesmos apresentados nas demais faixas etárias. Estes valores maiores são resultado da
utilização de tensões em não conformidade com as recomendações internacionais
(CALLAHAN, 2011), segundo constatado no item 4.2.4.2.
Para os pacientes neonatos nota-se maior incidência de valores de DLP iguais a

10 mGy.cm, os quais são 400% inferiores ao nível de referência do Reino Unido para
este exame e esta faixa de idade.
69
Para a faixa etária de 1 a 5 anos verifica-se que, em média, os valores de DLP
são 650% inferiores ao nível de referência do Reino Unido. Conforme verificado na
Tabela 11, os comprimentos de varredura, mínimo e máximo, selecionados para a
realização destes exames, apresentaram diferença de 253%.
Os valores de DLP encontrados na faixa etária de 5 a 10 anos são, em média,

809% inferiores ao nível de referência do Reino Unido. Conforme verificado na Tabela
11, os comprimentos de varredura, mínimo e máximo, selecionados para a realização
destes exames, apresentaram diferença de 213%.
4.7. Comparação das estimativas de índices de kerma no ar entre as instituições
4.7.1. Crânio

dose-comprimento encontrados nos exames de crânio, nas Instituições B, C e D, são
apresentados nas figuras 27 e 28, respectivamente.
70
Figura 27. Média e desvio padrão dos valores de CTDIvol nas instituições
para os exames de crânio.
Figura 28. Média e desvio padrão dos valores de DLP nas instituições para
os exames de crânio.
71
4.7.1.1. Faixa etária de 0-1 ano
4.7.1.1.1. Índice de dose volumétrico para tomografia computadorizada
Observa-se que as tensões inadequadas utilizadas na Instituição C, conforme

verificado no item 4.2.3.1 geraram valores de CTDIvol, em média, 38% superiores aos
mesmos apresentados na Instituição B.
4.7.1.1.2. Produto dose-comprimento
Nota-se que na Instituição C, os valores de DLP são, em média, 33% superiores

aos mesmos referentes à Instituição B.
4.7.1.2. Faixa etária de 1-5 anos
As tensões maiores utilizadas na Instituição C, conforme verificado nas Tabelas

9 e 10, geraram valores de CTDIvol, em média, 97% superiores aos mesmos
apresentados na Instituição B.
Observa-se que na Instituição C, os valores de DLP são, em média, 68%

superiores aos mesmos referentes à Instituição B.

72
Verifica-se que os valores de CTDIvol na Instituição C são, em média, 20%

superiores aos valores encontrados nas demais instituições.
Verifica-se que na Instituição C, os valores de DLP são, em média, 6%

superiores aos mesmos referentes às demais instituições.
Enquanto a Instituição B apresenta uma diferença de 493% entre o valor de

CTDIvol mínimo e o máximo, na Instituição D nota-se a presença de um mesmo valor
em todos os exames, 20,1 mGy.
Enquanto a Instituição B apresenta uma diferença de 457% entre o valor de DLP

mínimo e o máximo, na Instituição D observa-se uma diferença de 30% entre os
mesmos.
73
dose-comprimento encontrados nos exames de tórax de alta resolução, nas Instituições
A e D, são apresentados nas figuras 29 e 30, respectivamente.
para os exames de tórax de alta resolução.
74
os exames de tórax de alta resolução.
Os valores de CTDIvol apresentados na Instituição A são, em média, 500%

superiores aos observados na Instituição D. Estes menores valores observados na
Instituição D são decorrentes de exames realizados com varreduras axiais descontínuas
(cortes de 1 mm a cada 16 mm, em média). Método indicado em literatura internacional
relevante sobre otimização, para indicações clínicas específicas (EMAN, 2011).
Verifica-se que em virtude dos maiores índices de dose volumétricos serem os

encontrados na Instituição A, conforme discutido no item anterior, a mesma apresenta
75
os maiores valores de DLP. Este resultado não foi influenciado pelos comprimentos de
varredura selecionados nestas instituições já que estes foram, em média, iguais, segundo
as Tabelas 8 e 11. A média destes valores de DLP pertencentes à Instituição A é 1148%
superior à média encontrada na Instituição D.
Os valores de CTDIvol apresentados na Instituição A são, em média, 909%

superiores aos índices observados na Instituição D, a qual teve seus exames realizados
com varreduras axiais descontínuas (cortes de 1 mm a cada 19 mm, em média). Este
método de varredura é considerado um processo de otimização para indicações clínicas
específicas (EMAN, 2011).
Observa-se que em virtude dos maiores índices de dose volumétricos serem os

encontrados na Instituição A, conforme discutido no item anterior, a mesma apresenta
os maiores valores de DLP. Este resultado não foi influenciado pelos comprimentos de
varredura selecionados nestas instituições já que eles foram, em média, iguais, segundo
as Tabelas 8 e 11. A média destes valores de DLP pertencentes à Instituição A é 2248%
superior a média encontrada na Instituição D.

dose-comprimento encontrados nos exames de tórax de rotina, nas Instituições A e B,
são apresentados nas figuras 31 e 32, respectivamente.
76
para os exames de tórax de rotina.
os exames de tórax de rotina.
77
Verifica-se que os valores de CTDIvol encontrados nos exames da Instituição A

são, em média, 137% superiores aos mesmos encontrados na Instituição B. Estes são
resultado dos maiores valores de kV utilizados nesta instituição (Tabelas 8 e 9). Pode-se
considerar uma prática incorreta dos técnicos executores destes exames, visto que
conforme as Tabelas 3 e 4, os pacientes de ambas as instituições apresentaram índices
de massa corporal similares.
Os valores de DLP encontrados nos exames da Instituição A são, em média,

150% superiores aos mesmos encontrados na Instituição B.
Nota-se que devido às tensões inadequadas utilizadas na Instituição A, os

valores de CTDIvol encontrados são, em média, 22% superiores aos valores
encontrados na Instituição B.
Constata-se que os valores de DLP encontrados nos exames da Instituição A são,

em média, 21% superiores aos mesmos encontrados na Instituição B.
78
Os pacientes dos exames realizados nas Instituições A e B apresentaram índices

de massa corporal iguais, conforme verificado nas Tabelas 3 e 4. Observa-se que os
valores de CTDIvol também iguais nestas instituições são resultado da utilização de
parâmetros de exposição (kV, mAs e pitch) similares, conforme verificado nas Tabelas
8 e 9. As exceções são os dois maiores valores de dose, 11,5 mGy e 17,5 mGy, da
Instituição B, que resultaram do uso errado de valores menores de pitch, 0,90.
Verifica-se que os valores de DLP observados entre estas instituições são

similares. As exceções são os dois maiores valores de 313,61 mGy.cm e 542,45
mGy.cm da Instituição B, que estão vinculados com os valores de CTDIvol resultantes
de erro de técnica radiográfica (conforme explicado no item anterior).
79
5. CONCLUSÕES
O presente trabalho demonstrou que existem diferenças significativas dos

descritores de dose, tanto entre instituições que realizam o mesmo tipo de exame,
quanto para as faixas etárias estudadas.
Com relação aos valores de CTDIvol, verificou-se que todas as instituições

apresentaram conformidade com os níveis de referência estabelecidos no Reino Unido.
Por outro lado, pela comparação entre as instituições, a escolha inapropriada de

tensões elevadas em tomografias computadorizadas de crânio, para as faixas etárias
compreendidas entre 0 e 5 anos, na Instituição C, gerou os maiores valores de CTDIvol
entre as três participantes deste estudo. As tomografias computadorizadas de tórax de
alta resolução se destacaram, entre os três tipos de exame, ao apresentar diferenças de
500% (1-5 anos) e 909% (5-10 anos), nos valores de CTDIvol da Instituição A em
relação à Instituição D. Por fim, a importância da utilização de parâmetros de exposição
iguais para pacientes com índices de massa corporal iguais, foi demonstrada nos valores
resultantes de CTDIvol dos exames de tórax de rotina da faixa etária de 1-5 anos e 10-
15 anos.
Com relação aos valores de DLP, os valores obtidos em tomografias

computadorizadas realizadas nos pacientes com idade entre 1 ano e 10 anos (tórax de
alta resolução) e nos pacientes neonatos (crânio), na Instituição A e na Instituição C,
respectivamente, foram as ocorrências de não conformidade com os níveis de referência
do Reino Unido. A presença de diferenças de 742% e 1006% entre os valores mínimos
e máximos, nos exames de abdome superior da faixa etária de 5-10 anos (Instituição A)
e nos exames de tórax de rotina da faixa etária de 10-15 anos (Instituição B),
respectivamente, também chamaram a atenção.
Na comparação entre as instituições, os menores valores de DLP dos exames de

crânio das duas faixas etárias mais jovens foram observados na Instituição B. As
tomografias computadorizadas de tórax de alta resolução se destacaram, entre os três
tipos de exame, ao apresentar diferenças de 1148% (1-5 anos) e 2248% (5-10 anos), dos
valores de DLP da Instituição A em relação aos mesmos da Instituição D. Por fim, os
80
menores valores de DLP dos exames de tórax rotina das duas faixas etárias mais jovens
foram observados na Instituição B.
A metodologia aplicada neste trabalho demonstrou a viabilidade de estabelecer

os níveis de referência de diagnóstico para tomografia computadorizada pediátrica.
Um alto potencial de redução de dose foi observado para os exames e as faixas

etárias.
Destaca-se como perspectiva à continuidade deste trabalho: ampliar o número de

instituições, incluir a avaliação da qualidade da imagem quanto aos aspectos clínicos
por radiologistas pediátricos, incluir a avaliação de dose efetiva e incluir a avaliação de
riscos associados de indução de efeitos tardios. Dessa forma, pretende-se obter
resultados mais representativos para o estabelecimento de níveis de referência de
diagnóstico do município do Rio de Janeiro em tomografia computadorizada pediátrica.
81
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Dissertao - Fillipe Machado de Jesus

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Programa de Pós-Graduação

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Fillipe Machado de Jesus

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À minha orientadora D.Sc. Simone Kodlulovich Renha, pelo apoio e

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Aos técnicos de radiologia, Geysiele, Lima, Marcos, Vanessa e Eliane, pela

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À Comissão Nacional de Energia Nuclear – CNEN, pela concessão da bolsa de

A Tomografia Computadorizada (TC) é um importante método de diagnóstico

Palavras-chave: tomografia computadorizada pediátrica; níveis de referência de

Computed tomography (CT) is an important method of diagnostic imaging has

Keywords: pediatric CT; diagnostic reference levels; dosimetry.

Figura 1: Representação do sinal do perfil de intensidade e de atenuação gerado pelo

Figura 2: Representação da rotação do tubo de raios X em diferentes ângulos.............21

Figura 3: Matriz de imagem em TC...............................................................................22

Figura 4: Representação da retroprojeção simples.........................................................23

Figura 5: Representação do método de retroprojeção filtrada.......................................24

Figura 6: Comparação entre a retroprojeção simples e a filtrada, onde Np é o número

Figura 7: Intervalos típicos de números de TC para alguns tecidos...............................26

Figura 8: Efeito da janela na imagem de TC, onde C e L representam o centro e a

Figura 9: Configuração dos detectores para o tomógrafo multidetectores.....................28

Figura 11: Representação esquemática dos colimadores...............................................30

Figura 12: Definição da espessura de corte (slice) em sistemas MDCT, a partir da

Figura 13: Ilustração da modulação combinada para uma TC de abdome. O topograma

Figura 15: Foto do posicionamento do simulador para dosimetria com a câmara de

Figura 16: Esquema do simulador padrão, mostrando os orifícios central e periféricos,

Tabela 1: Valores típicos de CTDIw normalizado para diferentes colimações e modelos

Tabela 2: Características das instituições do estudo.......................................................39

Tabela 3: Características dos pacientes submetidos aos exames de tomografia

Tabela 4: Características dos pacientes submetidos aos exames de tomografia

Tabela 5: Características dos pacientes submetidos aos exames de tomografia

Tabela 6: Características dos pacientes submetidos aos exames de tomografia

Tabela 7: Valores de nCTDIw calculados pelo painel de comando do tomógrafo, em

Tabela 8: Parâmetros de exposição utilizados nos exames realizados na Instituição

Tabela 9: Parâmetros de exposição utilizados nos exames realizados na Instituição

Tabela 10: Parâmetros de exposição utilizados nos exames realizados na Instituição

Tabela 11: Parâmetros de exposição utilizados nos exames realizados na Instituição

FOV - Field of View

MDCT - Multidetector Computed Tomography

AEC - Automatic Exposure Control

TCM - Tube Current Modulation

Kerma – Kinetic Energy Released in Matter

CTDI - Computed Tomography Dose Index

CTDIw - Computed Tomography Dose Index Weighted

CTDIvol - Computed Tomography Dose Index Volume

DLP - Dose-Lenght Product

nCTDIw – Normalized Weighted CT Dose Index

DRL - Diagnostic Reference Level

ICRP - International Commission on Radiological Protection

IPEM - Institute of Physics and Engineering in Medicine

2.1. Princípios fundamentais da tomografia computadorizada................................20

2.1.1. Aquisição de dados................................................................................................20

2.1.2. Reconstrução da imagem.......................................................................................21

2.1.3. Apresentação da imagem.......................................................................................25

2.2. Tecnologia dos equipamentos de tomografia computadorizada

2.3. Modulação automática da corrente do tubo de raios X......................................31

2.4. Dosimetria em tomografia computadorizada......................................................32

2.4.1. CTDI e CTDIw......................................................................................................33

2.5. Níveis de referência................................................................................................37

3.1. Amostra de pacientes..............................................................................................39

3.2. Determinação dos descritores de dose de radiação.............................................43

4.1. Resultados da dosimetria.......................................................................................45