Uso da Tomografia por

Emisso de Psitrons (PET) no

diagnstico, estadiamento e
re-estadiamento dos cnceres
de mama

Braslia DF
Julho/2009

MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos
Departamento de Cincia e Tecnologia

Parecer Tcnico-Cientfico:
Uso da tomografia por emisso de psitrons (PET) no
diagnstico, estadiamento e re-estadiamento dos
cnceres de mama

Braslia DF
Julho/2009

2009 Ministrio da Sade.

permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que
no seja para venda ou qualquer fim comercial.
A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea
tcnica.
Este estudo foi financiado pelo Departamento de Cincia e Tecnologia (DECIT/MS) e
no expressa deciso formal do Ministrio da Sade para fins de incorporao no
Sistema nico de Sade (SUS).

Informaes:
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos
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Elaborao:

Reviso Tcnica:

Cesar Augusto Orazem Favoreto

(UERJ)
Clarisse Pereira Dias Drumond Fortes
(UERJ)
Cludia Regina Garcia Bastos
(UERJ)
Fbio Andr Nanci Izidro Gonalves
(UERJ)
Frances Valria Costa e Silva
(UERJ)
Ione Ayala Gualandi de Oliveira
(UFRJ)
Rodolfo Rego Deusdar Rodrigues
(UERJ)
Rondineli Mendes da Silva
(UERJ)

Rosngela Caetano
(CEPESC/UERJ)

Resumo Executivo
Este parecer tem por foco o uso da Tomografia por Emisso de Psitrons (PET) no diagnstico,
estadiamento e re-estadiamento do cncer de mama.
Estas neoplasias so as mais incidentes no pas entre as mulheres, aps o cncer de pele do tipo no
melanoma, sendo esperados perto de 50.000 novos casos em 2009. Em termos de mortalidade, no perodo
2002-2006, estes cnceres responderam por cerca de 15,6% de todas as mortes por neoplasia, no tendo
havido reduo significativa nesta proporo em relao a 1994-1998, em grande parte devido ao
diagnstico tardio.
O diagnstico precoce e um melhor seguimento das mulheres com essas neoplasias so importantes para
um manuseio clnico teraputico mais eficiente, com possibilidade de impactar na sobrevida e na qualidade
de vida das pacientes bem como nos custos do sistema de sade.
A PET uma tecnologia da rea de medicina nuclear, complexa e de alto custo, cujo uso vem sendo
proposto de forma complementar s tcnicas de imagem anatmica como a ultrassonografia, tomografia
computadorizada (TC) e ressonncia magntica (MRI). No cncer de mama, seu uso vem sendo indicado
na caracterizao do tumor primrio, estadiamento ganglionar e seguimento aps cirurgia, quimioterapia e
/ou radioterapia externa. No h consenso, contudo sobre seu papel e potenciais benefcios no manuseio
clnico-teraputico deste tipo de cnceres.
Sua difuso recente e ainda limitada no pas, no constando das tabelas de reembolso do Sistema nico
de Sade (SUS) ou do rol de procedimentos da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS). Uma
potencial limitao para sua maior difuso em nosso meio foi removida com a queda do monoplio da Unio
na produo de radiofrmacos, a partir de 2006. Pode ser esperado que isso desencadeie um movimento,
j em curso, de multiplicao de instalaes de cicltrons e de compras de tomgrafos PET, principalmente
pelo setor privado de sade, produzindo aumento nas demandas e presses pela sua incorporao s
tabelas, exigindo informaes atualizadas e baseadas em evidncias para apoiar os processos decisrios.
O trabalho buscou avaliar as evidncias disponveis quanto acurcia e ao valor clnico da PET nesta
neoplasia em relao s seguintes indicaes clnicas: (1) diagnstico do cncer primrio de mama; (2)
estadiamento ganglionar axilar; (3) avaliao de resposta ao tratamento; e (4) deteco de doena
recorrente e metasttica distncia. Foram tambm investigadas sua influncia nas decises de manuseio
clnico-teraputico e seu impacto nos desfechos em sade.
A metodologia utilizada foi a das revises rpidas de avaliao tecnolgica em sade (ATS), congregando
trs estratgias complementares: (1) pesquisa de avaliaes produzidas por agncias de ATS, a partir da
base de dados da INAHTA; (2) levantamento de protocolos de prtica relativos ao uso da PET no cncer de
mama, a partir das fontes: National Guideline Clearinghouse; National Library of Guidelines e projeto
Diretrizes da AMB/CFM; e (3) pesquisa bibliogrfica de revises sistemticas (RS) e meta-anlises nas
bases MEDLINE, COCHRANE, LILACS e SCIELO.
Foram identificadas 27 revises produzidas por 13 diferentes agncias de ATS (55% publicadas nos ltimos
5 anos, 70% apoiadas em RS da literatura); 29 protocolos de prtica relacionados a PET e cncer de mama
(69% publicados a partir de 2005); e 5 revises sistemticas, 80% das quais eram tambm meta-anlises
(80 % publicadas a partir de 2005).
Problemas metodolgicos diversos definem um nvel de evidncias ainda bastante imperfeito.
O exame dos diversos documentos indica que o corpo de evidncias acerca da acurcia e utilidade da PET
no cncer de mama significativamente frgil e inconclusivo. As evidncias de performance diagnstica so
insuficientes para indicar seu uso no rastreamento de massa, no diagnstico de tumor primrio e
diferenciao entre leses benignas e malignas, e no estadiamento ganglionar exilar. Os resultados das
evidncias so um pouco melhores, mas ainda assim frgeis, no que se refere performance diagnstica
da PET na deteco de recorrncia ou de metstases distncia, e na avaliao da resposta ao
tratamento. No h, ademais, evidncias conclusivas que a utilizao da PET impacte de forma significativa
nos desfechos em sade ou que seja custo-efetiva para justificar sua
Esse parecer sugere que no se proceda incorporao do reembolso dos procedimentos PET para as
diversas indicaes no cncer de mama, aguardando-se o acmulo de maiores evidncias de acurcia e
custo-benefcio.
Por outro lado, esses aspectos apontam para a necessidade do desenvolvimento de pesquisas, tanto de
efetividade quanto de custo-efetividade, que possam subsidiar decises futuras quanto incorporao da
tecnologia no SUS.

iii

Sumrio
Lista de Abreviaturas e Siglas ..................................................................................................................v
1.

Contexto............................................................................................................................................. 6

2.

Questes Norteadoras...................................................................................................................... 6

3.

Introduo .......................................................................................................................................... 6
Cncer de mama aspectos clnicos e epidemiolgicos.................................................................. 6
Tecnologia sob Avaliao: Tomografia de Emisso de Psitrons.................................................... 8
Tecnologias Concorrentes ou Complementares ...............................................................................10
Papel Potencial da PET no Cncer de Mama ...................................................................................12
Situao da Tecnologia PET no pas .................................................................................................13

4.

Metodologia ......................................................................................................................................14

5.

Principais Resultados ......................................................................................................................15

Revises produzidas por Agncias Internacionais de Avaliao Tecnolgica...............................15
Guidelines e Protocolos de prtica.....................................................................................................18
Revises Sistemticas e Meta-anlises.............................................................................................19

6.

Concluses e Recomendaes ......................................................................................................20

7.

Referncias Bibliogrficas ...............................................................................................................21

Anexo 1 - Agncias de Avaliao Tecnolgica pesquisadas...........................................................27
Anexo 2 - Estratgias de busca utilizadas nas pesquisas das bases bibliogrficas......................28
Anexo 3 Resultados por Tipo de Busca bibliogrfica ....................................................................30
Anexo 4 - Parmetros utilizados na avaliao da qualidade da evidncia de revises
sistemticas ..........................................................................................................................................32
Anexo 5 Resultados das Avaliaes sobre Uso da PET nos Cnceres de Mama produzidas
por Agncias Internacionais de Avaliao Tecnolgica em Sade.................................................33
Anexo 6 Resultados dos Guidelines e Protocolos sobre Uso da PET nos Cnceres de Mama
...............................................................................................................................................................46
Anexo 7 Avaliao da qualidade das evidncias das revises sistemticas sobre Uso da PET
no Cnceres de Mama ........................................................................................................................52
Anexo 8 Resultados das Revises Sistemticas/Meta-anlises sobre Uso da PET nos
Cnceres de Mama..............................................................................................................................53
Anexo 9 Estudos includos nas Revises Sistemticas e Meta-anlises pesquisadas..............60

iv

Lista de Abreviaturas e Siglas

ACR Colgio Americano de Radiologia
ALND Disseco Ganglionar Axilar
AMB Associao Mdica Brasileira
ANS Agncia Nacional de Sade Suplementar
ANVISA Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
ARS-Norte Administrao Regional de Sade do Norte (ARS-Norte), de Portugal
ASCO American Society of Clinical Oncology
ATS Avaliao de Tecnologias em Sade
AVP Anos de Vida Perdidos
BI-RADS Breast Imaging Reporting and Data System
BNS Bipsia de ndulo sentinela
CBR Colgio Brasileiro de Radiologia Colgio Brasileiro de Radiologia
CFM Conselho Federal de Medicina
CNEN Comisso Nacional de Energia Nuclear
CNES Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade
curva SROC curva do tipo summary receiver operating characteristic (SROC)
DARE Database of Abstracts of Reviews of Effects
DATASUS Departamento de Informtica do SUS
DECIT Departamento de Cincia e Tecnologia
ER Receptor de Estrgeno
ECRI ECRI Institute
ESMO European Society for Medical Oncology
Esp Especificidade
EUA Estados Unidos
FDG Fluordesoxiglicose
FDG-PET PET com o radioistopo FDG
FEBRASGO Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia
HTA Health Technology Assessment Database
IEN Instituto de Engenharia Nuclear
INAHTA International Network of Agencies for Health Technology Assessment
INCA Instituto Nacional de Cncer
INCor Instituto do Corao do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
IPEN Instituto de Pesquisa em Energia Nuclear
MA Meta-anlise
MDC Mtodos de Diagnstico Convencional
MRI Magnetic Resonance Imaging ou Ressonncia Magntica Nuclear
NBCC National Breast Cancer Centre
NCCN National Comprehensive Cancer Network
NHS EED NHS Economic Evaluation Database
NICE - National Institute for Clinical Excellence
PAAF Puno Aspirativa por agulha fina
PAG Puno Aspirativa por agulha grossa
PET Tomografia por emisso de psitrons
PET-TC PET associada com Tomografia Computadorizada
PET-SPECT PET associada com Tomografia Computadorizada por Emisso de Fton nic o
PTC Parecer Tcnico Cientfico
QT Quimioterapia
QUADAS Quality Assessment of Studies of Diagnostic Accuracy
REFORSUS Reforo Reorganizao do Sistema nico de Sade
RS Reviso sistemtica
SCTIE Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos
Sens Sensibibilidade
SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network
SNM Society of Nuclear Medicine
SPECT Tomografia Computadorizada por Emisso de Fton nico
SUS Sistema nico de Sade
SUV Standardized Uptake Value
TC Tomografia computadorizada
US Ultra-sonografia
VA Veterans Administration
VN Verdadeiro negativo
VP Verdadeiro positivo
VPN Valor preditivo negativo
VPP Valor preditivo positivo

1. Contexto
Este parecer tcnico-cientfico (PTC) tem por foco o uso da Tomografia por Emisso de Psitrons
(PET) no diagnstico, estadiamento e avaliao ps-tratamento do cncer de mama.
Ele objetiva contribuir para o debate e as decises relacionadas incorporao e uso dessa
tecnologia de imagem, ainda no presente na tabela de reembolso do sistema pblico de sade
ou no rol de procedimentos da ANS, e cuja demanda e presses para essa incorporao vm se
intensificando nos ltimos anos. Por outro lado, a acurcia e utilidade clnica do uso da PET em
algumas indicaes nesta neoplasia ainda no esto plenamente definidos e existem dvidas
quanto ao seu impacto nas decises de manuseio clnico-teraputico e nos desfechos em sade
destes pacientes.
2. Questes Norteadoras
Buscou-se avaliar as evidncias acumuladas quanto acurcia e ao valor clnico da PET nas
neoplasias de mama em relao s seguintes indicaes clnicas especficas: (1) diagnstico; (2)
estadiamento ganglionar axilar; (3) avaliao de resposta ao tratamento; e (4) deteco de doena
recorrente e metasttica distncia.
Foram tambm investigadas as evidncias acerca da influncia de seu uso nas decises de
manuseio clnico-teraputico e seu impacto nos desfechos em sade.
3. Introduo
Cncer de mama aspectos clnicos e epidemiolgicos
O cncer de mama o segundo cncer, excluindo-se as neoplasias de pele, mais comumente
diagnosticado no mundo, sendo o primeiro entre as mulheres. A cada ano, cerca de 22% dos
casos novos de cncer em mulheres so de mama (INCA 2007). Sua incidncia vem aumentando
continuamente na ltima dcada, como resultado de mudanas scio-demogrficas e de maior
acesso aos servios de sade. So cerca de um milho de casos novos por ano, mais da metade
deles em pases desenvolvidos. A Holanda o pas com maior incidncia, com uma taxa de
incidncia ajustada por idade de 90,2/100.000, enquanto nos Estados Unidos, a taxa de
86,9/100.000 Taxas elevadas tambm so encontradas na Europa, Austrlia, Nova Zelndia e no
sul da Amrica do Sul, especialmente no Uruguai e na Argentina.
No Brasil, as estimativas para o ano de 2008, vlidas tambm para 2009, apontam para 466.730
casos novos de cncer, sendo o cncer de mama o mais incidente aps o cncer de pele do tipo
no melanoma. O nmero de casos novos esperados desta neoplasia de 49.400, com um risco
estimado de 50,71 casos/100 mil mulheres (BRASIL, 2007). Na regio Sudeste, o mais incidente
entre as mulheres com um risco estimado de 68,12 casos novos/100.000 mulheres. Sem
considerar os tumores de pele no melanoma, esse tipo de cncer tambm o mais freqente
nas mulheres das regies Sul (67,09/100.000), Centro-Oeste (38,17/100.000) e Nordeste
(28,38/100.000). Na regio Norte, o segundo tumor mais incidente (15,62/100.000).
Em 2005, de um total de 7,6 milhes de mortes por cncer ocorridas no mundo, o cncer de
mama foi responsvel por cerca 502 mil (WHO, 2006 apud BRASIL, 2007). No Brasil, no perodo
2002-2006, estes cnceres responderam por cerca de 15,6% de todas as mortes por neoplasia,
no tendo havido reduo significativa nesta proporo em relao a 1994-1998 (15,8%). As taxas
de mortalidade por cncer de mama, ajustadas por idade pela populao brasileira do Censo
IBGE 2000, por 100.000 mulheres, entre 2000 e 2006, variaram entre 5,06/100.000 na regio
Norte a 15,99/100.000 mulheres no Sudeste. Os estados com taxas mais elevadas so Rio de
Janeiro (14,39/100.000), Rio Grande do Sul (13,38). Distrito Federal (13,25) e So Paulo
(13,00/100.000). Para o mesmo perodo, o nmero mdio de anos potenciais de vida perdidos

(AVP) por neoplasias de mama, por 1.000 habitantes (partindo da premissa do limite superior da
expectativa de vida de 80 anos) pode ser estimado em 1.292.521 anos; para 1000 mulheres1.
Fatores de risco para cncer de mama em mulheres incluem fatores ligados a vida reprodutiva
feminina (menarca precoce, nuliparidade, idade da primeira gestao a termo acima dos 30 anos,
uso de anticoncepcionais orais, menopausa tardia e terapia de reposio hormonal). A idade
outro fator de risco, com a incidncia aumentando com a idade e alcanando seu pico na faixa
etria de 65 a 70 anos. Estudos apontam para dois tipos de cncer de mama relacionados com a
idade. Um deles ocorre na pr-menopausa, tendo carter mais agressivo e usualmente receptor
negativo para estrognio (ER), enquanto o outro mais comum ps-menopausa, tem
caractersticas indolentes e geralmente ER positivo (INCA, 2007). Os genes BRCA1 e BRCA2
so responsveis por cerca 5% de todos os casos que ocorrem na populao feminina. Uso de
lcool e est associado a uma incidncia aumentada, enquanto a atividade fsica regular parece
ser fator de proteo.
Segundo o documento de consenso sobre o controle do cncer de mama do Ministrio da Sade
(BRASIL, 2004), ainda que tenham sido identificados alguns fatores ambientais e
comportamentais associados a um maior risco para esta neoplasia, estudos epidemiolgicos no
fornecem evidncias conclusivas que justifiquem a recomendao de estratgias especficas de
preveno. Aes de promoo sade como a preveno do tabagismo, alcoolismo, obesidade
e sedentarismo podem contribuir para reduzir seu risco.
Seu prognstico relativamente bom se diagnosticado nos estdios iniciais. Estima-se que a
sobrevida mdia geral cumulativa aps cinco anos seja de 65% (variando entrre 53 e 74%) nos
pases desenvolvidos, e de 56% (49-51%) para os pases em desenvolvimento. Na populao
mundial, a sobrevida mdia aps cinco anos de 61% (INCA, 2007). No Brasil, as taxas de
mortalidade por este cncer continuam elevadas, muito provavelmente porque a doena ainda
diagnosticada em estdios avanados. Tomando por base os dados dos registros de cncer de
base populacional, Thuler e Mendona (2005) estimaram que, entre 1990-1994, cerca de 52,5%
dos casos era diagnosticada em estadios III e IV, passando esta proporo para 45,3%, no
perodo de 1995 a 2002.
Avanos tecnolgicos tm sido direcionados majoritariamente para o diagnstico e tratamento
precoces, no sentido de melhorar a sobrevida das pacientes. A rotina diagnstica iniciada com o
exame clnico, que deve contemplar inspeo esttica e dinmica, palpao das axilas e palpao
da mama com a paciente em decbito dorsal. A ultra-sonografia (US) o mtodo de escolha para
avaliao por imagem das leses palpveis, em mulheres com menos de 35 anos. Naquelas com
idade igual ou superior, a mamografia o mtodo de eleio.
A mamografia usa raios-X para examinar a mama em busca de calcificaes, massas ou outras
estruturas anormais. A maioria dos guidelines recomenda que mulheres acima de 50 anos
realizem rastreamento mamogrfico anual, embora algumas organizaes profissionais
recomendem que o screening de rotina comece mais precocemente (aos 40 anos), mesmo com a
mamografia sendo menos efetiva na mulher mais jovem. No Brasil, o Ministrio da Sade atravs
do Programa Viva Mulher recomenda para a deteco precoce do cncer de mama (BRASIL,
2004): (1) rastreamento por meio do exame clnico da mama, para as todas as mulheres a partir
de 40 anos de idade, realizado anualmente; (2) rastreamento por mamografia, para as mulheres
com idade entre 50 a 69 anos, com o mximo de dois anos entre os exames; (3) exame clnico da
mama e mamografia anual, a partir dos 35 anos, para as mulheres pertencentes a grupos
populacionais com risco elevado de desenvolver o cncer2; (4) garantia de acesso ao diagnstico,
tratamento e seguimento para todas as mulheres com alteraes nos exames realizados.
1

Dados obtidos a partir do Atlas de Mortalidade por Cncer do INCA, disponibilizado no endereo eletrnico
http://mortalidade.inca.gov.br/index.jsp.
2

So definidos como grupos populacionais com risco elevado para o desenvolvimento desta neoplasia: (a) mulheres
com histria familiar de pelo menos um parente de primeiro grau (me, irm ou filha) com diagnstico de cncer de
mama, abaixo dos 50 anos de idade; (b) mulheres com histria familiar de pelo menos um parente de primeiro grau
(me, irm ou filha) com diagnstico de cncer de mama bilateral ou cncer de ovrio, em qualquer faixa etria; (c)
mulheres com histria familiar de cncer de mama masculino; (4) mulheres com diagnstico histopatolgico de leso
mamria proliferativa com atipia ou neoplasia lobular in situ. (BRASIL, 2004)

Ademais, o exame clnico da mama compreendido como parte do atendimento integral sade
da mulher, devendo ser realizado em todas as consultas clnicas, independente da faixa etria.
As taxas de sobrevida para mulheres com cncer de mama dependem grandemente do estadio
da doena ao diagnstico. A taxa de sobrevida em cinco anos de 98% para o estadio zero
(carcinoma in situ), 93% para o estadio I, 70-85% para o estadio II e 53% para o estadio III; na
presena de metstases distantes (estadio IV) essa taxa de sobrevida cai para 18%. Determinar o
estadio da neoplasia requer a avaliao de trs elementos: o grau com que o tumor invade o
tecido adjacente (T), grau de disseminao aos linfonodos locais (N) e a existncia de metstases
distncia (M). O grau de disseminao condio tambm para o delineamento adequado das
estratgias teraputicas a ser utilizadas.
O cncer de mama deve ser abordado por uma equipe multidisplinar visando o tratamento integral
da paciente. As modalidades teraputicas disponveis atualmente so a cirrgica e a radioterpica
para o tratamento loco-regional e a hormonioterapia3 e a quimioterapia4 para o tratamento
sistmico. A indicao dos diferentes tipos de cirurgia depende do estadiamento clnico e do tipo
histolgico, podendo ser conservadora (resseco de um segmento da mama com retirada dos
gnglios axilares ou linfonodo sentinela) ou no conservadora (mastectomia).
Tecnologia sob Avaliao: Tomografia de Emisso de Psitrons
A PET (do ingls Positron Emission Tomography) uma tcnica de diagnstico por imagens do
campo da medicina nuclear desenvolvida no incio dos anos 70, logo aps a tomografia
computadorizada. Ela utiliza traadores radioativos e o princpio da deteco coincidente para
medir processos bioqumicos dentro dos tecidos. Diferentemente de outras tecnologias de imagem
voltadas predominantemente para definies anatmicas de doena como os raios-X, a
tomografia computadorizada (TC) e a imagem por ressonncia magntica (MRI) a PET avalia a
perfuso e a atividade metablica tissulares, podendo ser utilizada de forma complementar ou
mesmo substituta a estas modalidades. Porque as mudanas na fisiologia tumoral precedem as
alteraes anatmicas e porque a PET fornece imagens da funo e da bioqumica corporais, a
tecnologia capaz de demonstrar as alteraes bioqumicas mesmo onde no existe (ainda) uma
anormalidade estrutural evidente, permitindo o diagnstico mais precoce (JONES, 1996; BLUE
CROSS e BLUE SHIELD, 2002).
A tecnologia utiliza derivados de compostos biologicamente ativos ou frmacos, marcados com
emissores de psitrons e que so processados internamente de uma maneira virtualmente
idntica s suas contrapartidas no-radioativas, fornecendo o mecanismo para registrar a
atividade metablica in vivo. A distribuio desses compostos pode ser medida com um tomgrafo
PET, que produz imagens e ndices quantitativos dos tecidos e rgos corporais.
Em estudos na rea de oncologia, um aumento na utilizao da glicose pelas clulas cancerosas
a racionalidade subjacente ao uso comum do 18F-fluoro-2-deoxiglicose (FDG), um anlogo da
glicose, como um radiotraador (ROHREN et al, 2004) As diferenas de metabolismo entre o
tecido normal e neoplsico conduzem a um grande contraste na captao do radiofrmaco e a
estabilidade in vitro e meia vida prolongada do FDG (cerca de 110 min) permitem seu transporte
de centros com ciclotron, onde so produzidos, a outros com o tomgrafo PET.
A interpretao das imagens pode ser feita de forma qualitativa ou visual ou semiquantitativa,
usando ndices de captao como o SUV (Standardized Uptake Value), que se define como o
quociente entre a captao do FDG na leso e a captao mdia no resto do organismo. Seu
3

A hormonioterapia isolada a ser adotada sempre que possvel, por ser um tratamento eficaz e com menores
reaes adversas deve ser utilizada somente em tumores com receptor hormonal (estrognio e/ou progesterona)
positivo.
4

Existem trs tipos bsicos de quimioterapia (QT) utilizados no cncer de mama. A QT Adjuvante segue-se ao
tratamento cirrgico e tem por objetivo tratar doena micrometasttica. J a QT neoadjuvante est indicada nos tumores
localmente avanados, com intuito de torn-los operveis ou como estratgia de cito-reduo, com vistas ao tratamento
conservador. O tratamento hormonal de escolha na terapia neo/adjuvante o Tamoxifeno. A QT neo/adjuvante
baseada em antraciclinas. Quando ambos os tratamentos so utilizados, devem ser utilizados de forma seqencial. Por
fim, existe ainda a QT paliativa, cujo objetivo prolongar a sobrevida e/ou melhorar a qualidade de vida.

clculo influenciado por diversos fatores: dose injetada, peso do paciente, distribuio do FDG
no organismo, nveis endgenos de glicose, momento de aquisio do estudo, tamanho da leso,
tamanho e localizao da regio de interesse, etc. O uso desse ndice facilita a comparao entre
estudos evolutivos; til para avaliar a resposta teraputica em um paciente individual e ajuda na
diferenciao entre leses benignas e malignas (valor de corte usual em torno de 2,5-3,0);
entretanto, a forma mais frequentemente utilizada de avaliao das imagens a comparao
qualitativa e, portanto, mais subjetiva entre as reas (FONT, 2007).
A PET uma tecnologia de imagem complexa, custosa e multicomponente. Diferentemente do TC
e da MRI, em que a tecnologia de imagem constituda apenas pelo equipamento de imagem per
si (o tomgrafo ou scanner), no caso da PET os sistemas envolvem no apenas os aparelhos que
detectam a radiao resultante do decaimento do psitron (que dar origem imagem
reconstruda), mas ainda o conjunto de equipamentos relacionados produo dos radionucldeos
e sua posterior combinao a elementos biolgicos (ciclotrons e geradores, e unidades de
sntese), para que venham a funcionar como um radiotraador5.
O scanner PET um equipamento similar, em aparncia, ao tomgrafo computadorizado, que
detecta a radiao resultante da aniquilao do psitron e do eltron combinados. Os vrios tipos
de tomgrafos existentes diferenciam-se, fundamentalmente, em relao a duas variveis o
material e nmero dos detectores, e os diversos arranjos geomtricos desses detectores nos
sistemas PET que respondem por diferenas na resoluo espacial, na sensibilidade e na
qualidade final das imagens obtidas. Na atualidade, existem quatro designs dominantes no
mercado: (1) tomogrfos PET com anel completo, operando em duas ou trs dimenses; (2)
tomgrafos PET com anel rotatrio parcial; (3) gama-cmaras modificadas para imagem
coincidente; e (4) gama-cmaras modificadas com colimador de alta-energia para ftons de 511
keV. Cada um desses sistemas possui uma relao custo/performance diferente, relao esta que
precisa ser levada em conta nos estudos de acurcia diagnstica desta tecnologia de imagem;
apenas os dois primeiros tipos de design tambm chamados de sistemas PET dedicados
so indicados para exames nos cnceres mamrios.
A tomgrafo PET melhorou significativamente seu desempenho desde o incio do seu
desenvolvimento6, com as unidades PET mais recentes apresentando resoluo de 4 a 5mm.
FDG-PET e TC fornecem, respectivamente, informao funcional e anatmica; ainda que a PET
tenha uma grande resoluo de contraste, sua resoluo espacial baixa, enquanto a TC possui
alta resoluo espacial, permitindo um melhor reconhecimento anatmico e, quando utilizada com
contraste injetvel, fornecendo informaes sobre o fluxo vascular e permeabilidade tissular.
Mais recentemente, na tentativa de suprir as carncias de uma tecnologia com os benefcios da
outra, surgiu o PET-TC. Integrao das duas modalidades pode tomar trs formas: (1) fuso visual
das imagens, com as imagens feitas pelas duas tecnologias sendo examinadas e comparadas
prximas umas das outras e a fuso tomando lugar na mente do examinador; (2) integrao de
imagens obtidas em separado, realizada com um software de fuso de imagens; entretanto,
diferenas nas velocidades do leito e na posio do paciente e o movimento dos rgos internos
apresentam-se com problemas e desafios a sua utilizao; (3) equipamentos hbridos, tomgrafos
PET-TC, que registram simultaneamente as imagens anatmica e funcional em um nico exame;
os dados da TC so empregados para corrigir a atenuao fotnica da disperso da radiao e os
erros de volume parcial da imagem PET, se mostrando com maior acurcia de interpretao (von
SCHULTHESS et al, 2006; BLODGETT et al, 2007). Os primeiros prottipos destes equipamentos
hbridos datam de 1998 e os primeiros aparelhos comearam a ser comercializados em 2001;
todos os PET-TC atualmente comercializados usam tecnologia TC multi-slice.
A tecnologia usualmente utilizada em base ambulatorial. Pelo fato de usar radioatividade de
meia-vida muito curta, a exposio radiao baixa e muito menor que nos procedimentos que
utilizam raios-X. Em termos de contra-indicaes e riscos, a gravidez citada como uma contraindicao ao uso porque a imagem de psitrons requer a administrao de um radiofrmaco que
libera raios gama, expondo o feto radiao. Mulheres em lactncia devem suspender a
5
6

Para descrio mais detalhada da base tcnica da PET e dos componentes da tecnologia, ver CAETANO et al, 2004.
Para maiores detalhes, ver CAETANO, 2002; CAETANO et al, 2004.

amamentao dos recm-nascidos 24h antes do procedimento, para reduzir concentrao no

tecido mamrio. Outras contra-indicaes relativas incluem claustrofobia, incapacidade de
suportar a posio supina por pelo menos 1h ou de cooperao durante o exame. A PET pode ser
menos acurada nos diabticos porque o FDG um anlogo da glicose; em pacientes com
glicemias elevadas (160-180mg/dL), devem ser tomadas as medidas necessrias para que haja
normalizao da glicemia antes da realizao do exame; nos demais, recomenda-se jejum de 4
horas precedendo o procedimento. Ainda como parte da preparao para o exame, se recomenda
evitar exerccios fsicos prvios explorao, indica-se perodo de repouso mnimo de 60 minutos,
e alguns ainda recomendam a administrao, 15 minutos antes da injeo do radiofrmaco, de um
miorrelaxante para diminuir a captao muscular fisiolgica. Ingesto de lquidos, de modo a
prover adequada hidratao e eliminao do FDG, e esvaziamento vesical complementam os
procedimentos de preparao. Em crianas, pode ser necessrio sedao ou uso de anestsicos,
devido dificuldade de cooperao e imobilizao. No tem sido descritos fenmenos de
intolerncia nem reaes anafilticas ao FDG (SCHELBERT et al, 1998; BOMBARDIERI et al,
2003; DELBEKE et al, 2007).
Tecnologias Concorrentes ou Complementares
As tecnologias concorrentes variam de acordo com a indicao.
Rastreamento e Diagnstico
A mamografia usa raios-X para examinar a mama em busca de calcificaes, massas ou outras
estruturas anormais. A maioria dos guidelines recomenda que mulheres acima de 50 anos
realizem rastreamento mamogrfico anual, embora algumas organizaes profissionais
recomendem que o screening de rotina comece mais precocemente (aos 40 anos), mesmo com a
mamografia sendo menos efetiva na mulher mais jovem.
Embora ela permanea como padro ouro, a mamografia no um teste de rastreamento ideal
porque, mesmo quando realizada em condies timas, sua sensibilidade varia entre 69 e 90%
(ORTEGA et al, 2005) A especificidade tambm baixa a moderada, dado que muitos processos
benignos cursam com calcificaes teciduais, um dos parmetros utilizados para o diagnstico de
malignidade. O risco de radiao e a menor sensibilidade da tcnica em mamas mais densas ou
com uso de prteses representam as principais desvantagens da mamografia, limitando sua
utilidade na mulher mais jovem de alto risco. Outras reas clnicas nas quais de uso restrito
incluem: deteco de cncer lobular e de carcinoma ductal in situ, investigao de mulheres que
apresentam massa axilar com cncer de origem primria desconhecida (geralmente leses
pequenas de alto grau,alojadas em tecido mamrio denso), cncer multifocal e caracterizao de
cncer localmente avanado. Sua utilidade pode ser tambm menor em mamas submetidas
radioterapia prvia (SMITH e ANDREOPOULOU, 2004).
O Colgio Americano de Radiologia criou um sistema padronizado para relato dos resultados de
mamografia, tambm recomendado pelo Colgio Brasileiro de Radiologia (CBR), em reunio de
Consenso em 1998: Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS). Existem sete
categorias de avaliao e recomendao neste sistema: (0) a avaliao incompleta e avaliao
adicional por imagem necessria; (1) Negativo: no existe nenhuma anormalidade aprecivel a
ser relatada; (2) Achados benignos (calcificaes benignas, ndulos linfticos intra-mamrios e
fibroadenomas calcificados); (3) Achados provavelmente benignos: anormalidades que possuem
elevada probabilidade de serem benignas; (4) Anormalidade suspeita: bipsia deve ser
considerada; (5) Altamente sugestiva de malignidade: bipsia fortemente recomendada; (6)
Diagnstico confirmado de malignidade7.
Deve ser mencionado um progresso mais recente, a mamografia digital, que usa um sistema
eletrnico para registrar a imagem da mama que armazenada em um computador, ao invs de
filmes radiolgicos. Vantagens potenciais dessa tcnica incluem melhor contraste de imagem,
particularmente til para a deteco de leses em mamas mais densas; manipulao post-facto
da imagem, evitando a necessidade de exposies repetidas devido a problemas tcnicos;
7

A edio de 2003 do BI-RADS est disponvel na internet na pgina do ACR: http://www.acr.org

10

eliminao de descarte de filmes; reduo nos custos de manuteno de arquivos radiolgicos, e

possibilidade de transmitir as imagens longas distncias, til para telemedicina. Estudos tm
mostrado que esse tipo de mamografia reduz o nmero de resultados falso-positivos, e pode
aumentar a deteco de cncer de mama em estadios mais precoces (LEWIN et al,2002;
FISCHER et al, 2002).
Na diferenciao das leses mamrias benignas de malignas, a confirmao do diagnstico
pode ser citolgica, por meio de puno aspirativa por agulha fina (PAAF), ou histolgica, quando
o material for obtido por puno utilizando agulha grossa (PAG) ou bipsia cirrgica convencional.
A PAAF um procedimento ambulatorial, de baixo custo, de fcil execuo, dispensa o uso de
anestesia e raramente apresenta complicaes. A PAG ou core biopsy tambm ambulatorial,
realizado sob anestesia local, e fornece material para diagnstico histopatolgico (por congelao,
quando disponvel), permitindo inclusive a dosagem de receptores hormonais. A PAAF um
procedimento menos invasivo, mas no to acurado quanto bipsia aberta (BOJIA et al, 2001;
VETRANI et al, 1996). Embora sejam procedimentos seguros, esto associados ansiedade,
perdas temporrias de produtividade e a graus variados de trauma cirrgico e alteraes
cosmticas, alm de representar custos para o sistema de sade. Desse modo, tecnologias no
invasivas que reduzam o nmero de bipsias desejvel, mas estas precisam ser bastante
acuradas para evitar a perda de casos de cncer que podem retardar o diagnstico e tratamentos,
com implicaes para o prognstico.
A ultrassonografia um mtodo de baixo custo, que no emprega radiao ionizante e que
serve diferenciar leses mamrias slidas das csticas, embora mais limitado para caracterizar as
massas slidas. particularmente til em caracterizar leses encontradas no rastreamento
mamogrfico de mulheres com mamas densas. No recomendada como mtodo primrio de
rastreamento porque no permite detectar micro-calcificaes, possui taxa de falso-negativos
altamente varivel (0,3-47%) e sua eficincia altamente dependente do operador, com
significativa variabilidade inter-observador (SKAANE, 1999).
A cintimamografia utiliza-se de uma gamacmera, capaz de realizar tanto imagens planares (bidimensionais) quanto SPECT, e de um radiotraador sendo o technetium-99m(99mTc)-sestamibi
o mais comumente usado para imagens mamrias. Apresenta sensibilidade e especifidade
bastante semelhantes (70-90%). Ainda que esteja claro que no mtodo adequado para o
rastreio do cncer, h escassa esperincia acumulada que pemita definir com mais preciso seu
valor na avaliao de leses mamria suspeitas (MANKOFF e EUBANK, 2006).
A Ressonncia Nuclear Magnetica (MRI) tem se mostrado capaz de detectar o cncer mamrio
inicial com sensibilidades variando na faixa de 95-100%, com uma baixa taxa de falso-negativos.
A especificidade, entretanto baixa: de 37-97%. Fibroadenomas benignos e doena fibrocstica
respondem em grande parte por esses valores, e podem gerar bipsias desnecessrias para os
pacientes. Outras questes relacionadas especificidade incluem estratgias e critrios diferentes
de interpretao; fatores relacionados aos pacientes e tumores que influenciam a interpretao;
ausncia de protocolos de contraste padronizados e de uma definio unificada do que constitui
um reforo de imagem clinicamente importante (OREL e SCHNALL, 2001)
A Tomografia Computadorizada (TC) tambm fornece a informao anatmica tridimensional e a
adio de contraste intravenoso pode ajudar a determinar a vascularidade das massas mamrias,
mas seu desempenho inferior MRI.
Estadiamento
Uma vez que a mulher tenha o cncer mamrio diagnosticado necessria uma avaliao da
extenso da doena para um adequado planejamento teraputico. Este cncer comumente
dissemina-se primeiro para os linfonodos axilares ( disseminao regional) e , subsequentemente,
para outras reguies do corpo ( principalmente osso, fgado, pulmo e crebro). O
comprometimento dos gnglios axilares o melhor fator prognstico isolado e a extenso da
doena axilar influencia a escolha da modalidade de tratamento.
A disseco ganglionar axilar (ALND) geralmente envolve a remoo de 10 a 30 linfonodos para
exame patolgico e considerada o padro-ouro para avaliao do comprometimento desse stio.
Entretanto, um procedimento invasivo e com considervel morbidade: at 20 % dos pacientes
11

experimentam eventos adversos, incluindo linfedema, parestesia e paresia/paralisia de membro

superior. Alm disso, apenas 3 -20% dos pacientes com tumores mamrios invasivos de 2 cm ou
menos tem metstases ganglionares, o que significa que a ALND desnecessria na mioria dos
pacientes com tumores no estadio T1. Por fim, o procedimento no fornece vantagens em termo
de sobrevida quando os linfonodos so negativos (CRIPPA et al, 2004).
A bipsia de ndulo sentinela (BNS) algumas vezes usada para esse propsito, ainda que no
to acurada quanto ALND em afastar a presena de metstases. Sua acurcia depende
fortemente da experincia do cirurgio que realiza o procedimento. Resultados falso-positivos
ocorrem em 0-15% dos casos e algumas cadeias ganglionares so mais difceis de serem
biopsiadas como a mmria interna. Existe, tambm, preocupao com um aumento no estadio da
doena decorrente da conjugao de bipsia com exame patolgico muito completo (anlise
histoqumica e seco multicortes dos linfonodos), que pode detectar micrometstases, cuja
relevncia clnica ainda no est bem estabelecida (CRIPPA et al, 2004).
Estadiamento sistmico no rotineiramente recomendado em pacientes com cncer de mama
em estadios iniciais, devido baixa probabilidade de metstases distantes. Os guidelines, em sua
maioria, recomendam raios-X de trax rotineiro apenas para pacientes em cncer em estadio
clinico I. Em pacientes com estadio II com linfonodos positivo e estadio III, as tcnicas de imagem
consistem de cintigrafia ssea e TC ou MRI de trax e abdomem (ROSEN et al, 2007).
Papel Potencial da PET no Cncer de Mama
Uma importante vantagem da imagem com FDG-PET em relao s tecnologias concorrentes
sua capacidade de explorar o corpo inteiro em busca de recorrncia, metstases ganglionares ou
distncia durante um nico exame e usando apenas uma aplicao de radiofrmaco. Outra
que sua capacidade de detectar leses em mamas mais densas ou naquelas com alteraes
anatmicas produzidas por prteses, intervenes cosmticas ou pelos tratamentos, superando
algumas limitaes das tcnicas de imagem morfolgica (ORTEGA et al, 2005; LIM et al, 2007).
Ainda que a PET permita detectar o aumento da atividade metablica antes mesmo da presena
de mudanas anatmicas estruturais, ela geralmente no indicada para rastreamento de rotina.
Na deteco de tumor primrio de mama e diferenciao de doena maligna de benigna, os
resultados da PET tm sido encorajadores com sensibilidade de 80-86% e especificidade de 83100%. Entretanto os estudos tambm mostram que a capacidade da PET de detectar leses
menores que 1 cm de dimetro restringida pela limitada resoluo espacial. Da mesma forma
seu uso limitado para identificar tumores histologicamente bem diferenciados, como carcinoma
ductal in situ, e cnceres de crescimento lento como carcinoma tubular (LIM et al, 2007)
Uma importante vantagem da FDG-PET no estadiamento ganglionar axilar sua capacidade de
evidenciar malignidade em linfonodos que no parecem patologicamente aumentados a TC.
Embora uma alta sensibilidade e especificidade tenha sido por vezes relatada para essa
indicao, pequenas metstases so frequentemente perdidas pela PET devido a sua resoluo
espacial limitada. Alm disso, a captao de FDG pelos gnglios no especfica para
malignidade e pode estar presente em uma resposta inflamatria infeco, bipsia recente ou
cirurgia.
A principal vantagem da tecnologia, comparada s outras modalidades de imagem, sua
capacidade de detectar metstases distantes insuspeitas durante um exame de corpo inteiro, com
sensibilidade e especificidade que podem atingir, respectivamente, 86% e 90%, afetando o
manuseio clnico.
A tecnologia de imagem pode ter valor tambm no monitoramento nos efeitos da quimioterapia.
Exame clnico e mamografia so de uso limitado para monitorar a resposta ao tratamento devido
dificuldade de distinguir fibrose de doena residual, restrio superada pela PET. Ela pode
identificar rapidamente tumores no responsivos por demonstrar mudanas no metabolismo
tumoral antes do surgimento de alteraes morfolgicas.
Aps o tratamento, os exames de seguimento so necessrios para a deteco precoce e
estadiamento acurado das recorrncias. Porque a FDG fornece informao funcional, ela
12

frequentemente complementa modalidades de imagem convencional, mais dependentes de

mudanas anatmicas para o diagnstico de recorrncia da doena. particularmente til na
diferenciao entre tumor vivel e alteraes ps-terapia, como necrose e fibrose em pacientes
com resultados inconclusivos nos testes de imagem convencional. tambm de valor naqueles
pacientes cuja nica indicao de recorrncia do cncer um aumento dos nveis sricos de
marcadores tumorais, como o antgeno carcinoembrionrio ou antgeno CA 15-3. Suas
desvantagens incluem uma taxa relativamente baixa de deteco de metstases sseas,
especialmente do tipo osteoblstica, e uma taxa alta de falsospositivos devido captao de
FDG no msculo, em reas de inflamao, em grandes vasos sanguneos e no intestino.
Situao da Tecnologia PET no pas
O equipamento PET de imagem registrado como produto para a sade pela ANVISA, havendo
cinco produtos registrados, de trs empresas diferentes: Philips Medical Systems Ltda (Sistema
de Imagem C-PET PLUS e Sistema PET/CT GEMINI); Siemens Ltda (Equipamento de Tomografia
por Emisso de Psitrons (PET) BIOGRAPH e Scanner de Tomografia por Emisso de Psitrons
(PET) ECAT, marca CTI PET Systems, modelos ECAT EXACT e ECAT EXACT HR+) e GE
Medical Systems Ltda (Sistema de Diagnstico PET ADVANCE).
Em relao ao radiofrmaco, at recentemente, a produo e a comercializao de radionucldeos
eram exclusividade da Comisso Nacional de Energia Nuclear (CNEN), com duas instituies
produzindo o 18F-FDG no Brasil: o Instituto de Pesquisa em Energia Nuclear (IPEN/CNEN), em
So Paulo (desde 1998), e o Instituto de Engenharia Nuclear (IEN/CNEN) no Rio de Janeiro
(desde 2004), limitando a difuso dessa modalidade de imagem a outras regies do pas. Em
8/2/2006, foi promulgada pelo Congresso Nacional a Emenda Constitucional n. 49 (BRASIL,
2006), que excluiu do monoplio da Unio a produo, a comercializao e a utilizao de
radioistopos de meia-vida curta, para usos mdicos, agrcolas e industriais, tornando possvel a
produo de nucldeos como o flor18, o carbono11 e o oxignio15 por instalaes no
subordinadas CNEN, mas dentro das normas por ela estabelecidas.
Quanto a sua distribuio no pas, em final de 2002, com recursos do projeto REFORSUS, foi
instalado o primeiro tomgrafo PET-dedicado no Servio de Radioistopos do InCor, substituindo
o sistema PET/SPECT existente. At o incio de 2004, outros trs sistemas, do tipo PET/TC
combinados, foram instalados na cidade de So Paulo, todos em hospitais privados. O nmero
preciso de equipamentos PET-dedicados e de PET/TC atualmente em atividade no pas
desconhecido. No existem dados disponveis no Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de
Sade (CNES). Robillota (2006), em estudo em que discute a introduo desta modalidade de
imagem no pas, menciona a existncia de 12 equipamentos PET-dedicados naquela poca,
concentrados basicamente nos estados do Sudeste por conta da disponibilidade do radiofrmaco
ser dependente de dois centros localizados nessa rea do pas. Estima-se, contudo, que eles
tendero a aumentar em um futuro prximo, com a possibilidade de instalao de cclotrons para
a produo de FDG marcada com flor18 possibilitada pela quebra do monoplio acima
mencionada.
Procedimentos com a tecnologia PET no fazem parte ainda das tabelas de reembolso do SUS,
nem se encontram incorporados ao rol de procedimentos da ANS. Eles j se encontram, contudo,
presentes na tabela de Classificao Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Mdicos, da
Associao Mdica Brasileira (AMB, 2005), desde a 4 edio de setembro de 2005 (Captulo 4 Procedimentos Diagnsticos e Teraputicos, PET dedicado oncolgico e TC para PET dedicado
oncolgico, respectivamente cdigos 40708128 e 41001222). O valor de tabela na atual verso da
Classificao Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Mdicos da AMB (AMB, 2007) situa-se
em torno de R$ 743,44 (variando entre RS 594,75 e R$ 892,12, considerando as bandas de
variao de 20%) para o PET e de R$ 1.774, 35 (variao entre R$ 1.419,48 e R$ 2.129,22), para
o PET-TC, apenas incluindo os reembolsos com filme, porte e unidade de custo operacional. A
esse valor, devem ser acrescidos os custos da dose de radiofrmaco (em torno de R$ 900,00) e
de transporte, varivel segundo a distncia entre o centro produtor e o local do equipamento PET.

13

4. Metodologia
Este parecer examinou o papel da PET no cncer de mama tomando por base trs estratgias
complementares: (1) pesquisa de relatrios de avaliao produzidos por agncias de avaliao
tecnolgica em sade (ATS) pertencentes International Network of Agencies for Health
Technology Assessment (INAHTA); (2) guidelines e protocolos de prtica relacionados as
indicaes da PET neste conjunto de neoplasias; e, (3) busca de evidncia na literatura cientfica,
publicada sob a forma de revises sistemtica e meta-anlises.
As agncias de ATS consultadas, com seus respectivos nomes e endereos, encontram-se no
anexo 1. Para a pesquisa da base de dados da INAHTA, utilizou-se a ferramenta de pesquisa
disponibilizada pela mesma na pgina do Centre for Reviews and Dissemination, do National
Institute for Health Research (http://www.crd.york.ac.uk/crdweb/). Essa ferramenta permite acesso
simultneo a trs conjuntos de base: (1) DARE (Database of Abstracts of Reviews of Effects), de
revises sistemticas, incluindo revises e protocolos da Colaborao Cochrane; (2) NHS EED
(NHS Economic Evaluation Database), de estudos de avaliao econmica; (3) HTA (Health
Technology Assessment Database), que inclui resumos e relatrios de avaliaes de tecnologias
realizados ou em processo por membros da INAHTA em diversos pases. Para a busca, foram
utilizados como unitermos: positron emission tomography; PET; FDG-PET e PET-CT, sem
especificao de perodo de publicao ou idioma em um primeiro momento. Todos os registros
obtidos foram examinados, utilizando-se como critrio de seleo para exame de texto completo:
(1) publicaes com foco no tema deste PTC (qual seja, cncer de mama, seja como objeto nico,
seja como parte do exame da PET em diversas aplicaes oncolgicas); (2) textos disponveis
nos seguintes idiomas: portugus, ingls, espanhol e francs, publicados a partir de 1999; (3)
sistemas PET dedicados ou PET-TC; (4) uso de FDG como radiofrmaco.
No caso da pesquisa bibliogrfica das evidncias, foi realizada busca nas bases MEDLINE,
LILACS e SCIELO, usando uma combinao das chaves de busca, devidamente adaptadas para
cada base.
No caso do MEDLINE e pr-MEDLINE, utilizou-se a interface de pesquisa OVID (acesso a partir
dos Peridicos CAPES) e o emprego de estratgia de busca adaptada de estudo feito pelo Health
Technology Assessment Programme (FACEY et al, 2007), que investigou a efetividade clnica da
PET em oito neoplasias selecionadas. Como limites, a busca restringiu-se a trabalhos publicados
a partir de 1985 e aos idiomas j mencionados. A pesquisa concentrou-se na busca de evidncias
baseadas em revises sistemticas (RS) e meta-anlises (MA), que correspondem a
metodologias de sntese da literatura que utilizam mtodos explcitos e reprodutveis para
responder a questes clnicas especficas e fornecem o mais alto nvel de evidncia para guiar
decises clnicas e informar protocolos de prtica (BLETTNER et al, 1999). Revises tradicionais
foram separadas e tiveram suas referncias bibliogrficas verificadas com vistas a recuperar
eventuais trabalhos de RS e MA que pudessem ter escapado s buscas.
Utilizou-se dois conjuntos de unitermos para PET (um mais bsico e outro tomando por base
estratgia de pesquisa especfica para a PET desenhada por MIJNHOUT (2000) e MIJNHOUT et
al (2004); um conjunto de unitermos para cncer/cncer de mama e um filtro especfico para
revises sistemticas baseado em JADAD et al (1998), dispostos no anexo 2, combinados em
duas estratgias: (1) unitermos bsicos para FDG-PET+ unitermos para cncer de mama,
aplicao dos limites + filtro para revises sistemticas/meta-anlises; (2) unitermos de Mijnhout
para FDG-PET + unitermos para cncer de mama, aplicao dos limites + filtro para revises
sistemticas/meta-anlises. Os resultados das buscas, por cada tipo de estratgia utilizada,
encontra-se no anexo 3.
A seleo inicial dos trabalhos baseou-se nos abstracts, excluindo-se referncias duplicadas,
estudos que no empregavam FDG e revises de trabalhos que estudavam outros cnceres
diferentes de mama. Critrios de incluso utilizados na seleo foram: revises sistemticas, com
ou sem sntese quantitativa (meta-anlises); estudos com equipamentos PET dedicados, usando
FDG como radiofrmaco; evidncia relacionada acurcia no diagnstico, estadiamento e reestadiamento; mudana no manuseio diagnstico-teraputico e impacto nos resultados clnicos
finalsticos.
14

A avaliao da qualidade das revises sistemticas utilizou como parmetros o disposto na

segunda verso das diretrizes para PTC do Ministrio da Sade (BRASIL, 2008), os quais se
encontram sumarizados no anexo 4.
Para as bases LILACS e SCIELO, utilizou-se a interface de pesquisa disponvel na pgina da
BIREME (www.bireme.br), aplicando-se os seguintes unitermos: Positron emission tomography,
Tomografia por Emisso de Psitrons, Tomografia Computadorizada de Emisso, PET,
Fluordesoxiglucose F18. Como o nmero de publicaes era muito pequeno, optou-se pelo exame
de todas as referncias obtidas, sem aplicao em um primeiro momento de outros filtros e sem
restringir-se apenas a cncer de mama. As referncias obtidas foram examinadas de forma
individual, buscando-se identificar revises sistemticas ou tradicionais de literatura e estudos
primrios com foco em aplicaes oncolgicas da PET, oriundos do Brasil e pases latinoamericanos. Foram excludos desse exame relatos de casos, sries de casos, editoriais, cartas e
comentrios. A nica reviso sistemtica obtida na busca dessas bases referia-se a aplicao da
PET no cncer de tireide, fora portanto do escopo deste parecer. Os poucos trabalhos brasileiros
existentes correspondiam a revises narrativas da literatura, sries de casos ou posicionamentos
autorais, na forma de editoriais.
Por fim, ainda com o objetivo de contextualizar as evidncias e o uso j recomendado da PET nos
tumores malignos de mama, foram buscados guidelines e protocolos de prtica relativos a esta
tecnologia que expressamente se relacionassem com seu uso na patologia sob exame. Foram
excludos documentos que tratassem apenas de questes tcnicas, como parmetros e
normatizaes na realizao do procedimento ou com a obteno das imagens, sem utilidade face
ao escopo deste PTC. Em complemento a identificao deste tipo de documento nas bases
bibliogrficas j mencionadas, realizou-se uma busca assistemtica contemplando ainda as
seguintes bases: (1) National Guideline Clearinghouse, uma fonte bastante abrangente de
guidelines baseados em evidncias; (2) National Library of Guidelines, vinculada ao National
Health System ingls8; que possui uma rea especifica em oncologia, (3) Projeto Diretrizes, da
AMB/CFM9, iniciativa que se pretende a um processo de construo de protocolos baseado em
evidncias, em parceria com as sociedades profissionais e de especialidades mdicas; (4) busca
manual especfica nas pginas eletrnicas das seguintes sociedades profissionais e de
especialidades nacionais relacionadas com a temtica tratada: Colgio Brasileiro de Radiologia;
Sociedade Brasileira de Cancerologia; Sociedade Brasileira de Oncologia; Sociedade Brasileira de
Mastologia e Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia (FEBRASGO).
5. Principais Resultados
Os resultados encontram-se sintetizados abaixo, obedecendo s trs estratgias escolhidas para
levantamento das evidncias. Um conjunto de tabelas, dispostas como anexos ao final desse
PTC, detalham os estudos includos em cada estratgia, trazendo informaes mais minuciosas
sobre cada um dos estudos e documentos utilizados, metodologia empregada em cada um deles,
resultado e avaliao do tipo de evidncia encontrado.
Revises produzidas por Agncias Internacionais de Avaliao Tecnolgica
O uso da PET no cncer de mama tem sido foco de constante preocupao por parte das
agncias de ATS: foram identificadas 27 revises produzidas por 13 diferentes agncias, de oito
pases, publicadas a partir de 2000 e selecionadas obedecendo aos critrios explicitados na
metodologia. Algumas agncias apresentam mais de um produto no intervalo temporal sob
exame, por atualizarem revises prvias ao longo do tempo ou por abordarem diferentes
indicaes do uso da PET na neoplasia em publicaes diferentes; como exemplo do primeiro
caso, podem ser citadas as revises do Institute for Clinical Evaluative Sciences (ICES), do
Canad/Ontrio, que apresentou seis estudos no perodo 2001-2004, e como exemplo do
segundo, os relatrios do ECRI Institute, com quatro estudos entre 2003 e 2006.

Disponvel em: http://www.library.nhs.uk/GuidelinesFinder/

Disponvel em: http://www.projetodiretrizes.org.br/index.php

15

Mais da metade das revises (55,5%) foram publicadas a partir de 2004, garantindo relativa
atualidade dos dados. A grande maioria das avaliaes se amparou em revises sistemticas
(70,4%); entretanto, apenas trs (11,1% do total) envolveram tambm sntese quantitativa/metaanlise, pela frequente e grande heterogeneidade de populaes e estudos.
Alm da alta prevalncia de RS, o risco de vis foi minimizado pelo fato das buscas abrangerem
mltiplas bases, perodos de publicao extensos e pela relativa variedade de idiomas cobertos
alm do ingls: espanhol e francs (4 revises); alemo (3); holands (2); italiano e portugus (1);
alm de pesquisa sem restrio de idiomas em 5 revises. A maioria dos relatrios refere o
emprego de algum mtodo para a avaliao da qualidade dos estudos primrios includos
(66,6%), sendo os mais frequentes o uso do QUADAS (Quality Assessment of Studies of
Diagnostic Accuracy), do sistema utilizado pela Administrao dos Veteranos (VA) e do NHSR&D, sinalizando para certo rigor na realizao dos procedimentos metodolgicos, que deve ser
levado em conta na avaliao das concluses apresentadas.
Apenas quatro revises (14,8%), todas publicadas a partir de 2004, explicitavam que incluram
PET-TC; possvel que outras agncias, particularmente de perodos mais recentes, tenham
includo estudos tanto com equipamentos PET isolados quanto associados com TC, mas os
resultados no se apresentaram desagregados.
Uma sntese dos resultados detalhado por reviso encontra-se disposto no anexo 5. De modo
geral, observa-se que o principal atributo avaliado refere-se acurcia da FDG-PET nos cnceres
de mama, presente na maioria das avaliaes. O impacto no manuseio clnico-teraputico foi
avaliado em 8 revises e impacto do uso nos desfechos em sade e segurana do equipamento,
ambos em uma reviso.
Acurcia
Nesta situao, as principais indicaes investigadas foram: (1) diagnstico de tumor primrio; (2)
estadiamento ganglionar inicial, em particular no que se refere a deteco de metstases axilares;
(3) deteco de metstases distncia, incluindo em especial as sseas; (4) deteco de doena
recorrente; (5) monitoramento de resposta ao tratamento; (6) prognstico.
Em termos da sntese dos resultados, importante ser mencionado que a metodologia utilizada
por vrias Agncias implica no levantamento e descrio de relatrios prvios produzidos pelas
prprias e por outras Agncias de ATS, em conjunto ou no com a realizao/atualizao de
revises sistemticas ou mesmo revises de literatura onde no se consegue definir com preciso
se de natureza narrativas ou no. Desse modo, a sntese aqui realizada buscar, sobretudo,
indicar uma viso progressiva das novas informaes sobre a acurcia da PET ao longo do
tempo, evitando o risco trazido por essas duplicaes de evidncias.
O papel da PET no diagnstico de tumor primrio de mama foi objeto de exame por diversas
Agncias (KCE, 2009; UETS, 2007; NHS, 2007; ECRI, 2006; KCE 2005; ECRI, 2003; ICES, vrios
relatrios em 2001, 2003 e 2004; California Technology Assessment Forum, 2003; AETS, 2001;
BCBS, 2001; AETMIS, 2001; AETSA, 2000). Um aspecto importante a ser destacado que uma
parte significativa dos estudos elencados nas revises desses diversos organismos envolvia
populaes selecionadas e com alta prevalncia de malignidade (indicao do exame mediada
por resultados anormais na mamografia e/ou exame clnico das mamas), podendo levar a superestimativas da sensibilidade da tecnologia. De modo geral, as Agncias sinalizam para uma
evidncia insuficiente da PET no diagnstico primrio de tumor de mama, em particular no que se
refere leses no palpveis ou de pequeno tamanho, com nveis de acurcia que impedem a
recomendao de seu uso rotineiro em substituio bipsia de mama, devido taxa de falsonegativos. De forma comparativa, embora a sensibilidade em alguns estudos fosse superior
mamografia, era em geral menor que a da MRI (KCE, 2009; UETS, 2007; NHS, 2007)
A acurcia da PET no estadiamento ganglionar axilar tambm foi examinado por um conjunto
significativo de Agncias (KCE, 2009; UETS, 2007; NHS, 2007; ECRI, 2006; KCE 2005; AETS,
2004; ECRI, 2003; ICES, vrios relatrios em 2001, 2003 e 2004; California Technology
Assessment Forum, 2003; HTBS, 2002; AETS, 2001; BCBS, 2001; AETSA, 2000). As medidas de
acurcia para essa indicao apresentam valores bastante dspares (sensibilidade da PET
variando de 20-100%), em funo sobretudo das populaes de estudo misturarem mulheres com
16

maior chance de extenso metasttica para essa localizao (linfonodos palpveis), com outras
com exame axilar normal. A acurcia da PET parece estar diretamente relacionada ao tamanho
das metstases e ao nmero de gnglios comprometidos, com sensibilidade baixa para deteco
de metstases axilares ocultas e micrometstases. Via de regra, a acurcia da tecnologia
inferior da bipsia de ndulo sentinela, e inaceitavelmente baixa para recomendao de seu uso
rotineiro como alternativa disseco ganglionar axilar. Em funo disso, a maioria das Agncias
no recomenda a PET para essa indicao, nem considera que seu uso possa, de forma
confivel, evitar procedimentos cirrgicos axilares.
No diagnstico de recorrncia ou metstases distncia, a evidncia limitada a poucos estudos,
embora o uso na indicao tenha sido objeto de reviso de vrias Agncias: KCE, 2009; ECRI,
2007; UETS, 2007; NHS, 2007; KCE, 2005; ICES, vrios relatrios em 2001, 2003 e 2004; AETS,
2001, BCBS, 2001 e AETSA, 2000. Outro fato a destacar que as revises mais recentes so
mais cautelosas em afirmar sobre o valor da PET na deteco de recorrncia locorregional ou
comprometimento distante, assinalando que os estudos so em pequeno nmero, com amostras
populacionais reduzidas e sem evidncias claras de capacidade diagnstica superior aos mtodos
morfoestruturais e funcionais, tal como MRI e TC; nessas situaes recomendado que o uso da
PET seja individualizado. Especificamente no que se refere deteco de metstases sseas,
sejam iniciais ou de recidiva, no possvel afirmar com segurana a superioridade da PET em
relao cintigrafia ssea, em particular pela sua menor acurcia na deteco de metstases
osteoblsticas e pelo nmero muito reduzido de populaes estudadas.
A contribuio da PET como prova diagnstica na avaliao da resposta ao tratamento foi
investigada pelas Agncias AETSA, 2009; KCE, 2009; ECRI, 2007; UETS, 2007; NHS, 2007;
ICES, vrios relatrios em 2001, 2003 e 2004; AETS, 2001 e BCBS, 2001. Elementos que
dificultam uma compreenso mais clara desse papel decorrem da heterogeneidade dos estudos
no que se refere: (a) protocolos de tratamentos, seja em relao modalidade (terapia
neoadjuvante, hormonioterapia, etc.), seja em relao s doses; (b) medida de resultado da PET
(visual ou semiquantitativa), (c) tempo de seguimento dos pacientes, (d) critrio de resposta
positiva (ponto de corte no SUV) e (e) momento da avaliao (resposta precoce ou ao final do
tratamento). Embora as evidncias sejam, em sua maioria, consideradas insuficientes, dado aos
pequenos tamanhos de amostra e qualidade metodolgica baixa dos estudos, a PET parece ter
maior acurcia na avaliao precoce da resposta quimioterapia prvia cirurgia e/ou
radioterapia em carcinoma de mama localmente avanado, diferenciando pacientes responsivos
de no responsivos, tanto no tratamento neoadjuvante quanto na doena metasttica. No foram
investigados os impactos dessa efetividade nos desfechos em sade.
Mudana no Manuseio Clnico-Teraputico
O estudo dessa categoria foi objeto de anlise por algumas Agncias, mas os resultados so
descritos de forma muito sumria e com alto grau de diversidade, face entre outros ao motivo de
indicao do exame PET. Todas as seis revises do ICES, publicados de 2001 a 2004, buscaram
avaliar o impacto potencial da PET no processo de cuidado e consideraram que esta poderia vir a
reduzir a taxa de disseco ganglionar em pacientes com imagem axilar negativa. Em relao
avaliao da resposta quimioterapia aplicada nos casos de cncer de mama localmente
avanado, a Agncia considerou no ser possvel afirmar se a informao trazida pela PET de
ausncia ou baixa resposta ao tratamento poderia vir a produzir mudanas teraputicas que
pudessem melhorar desfechos clnicos. Em 2001, reviso sistemtica da Blue Cross e Blue Shield
(BCBS) considerou que o uso da PET em pacientes encaminhadas por mamografias suspeitas ou
massas mamrias palpveis, considerando uma prevalncia de doena de 50% (muito mais alta
que a usual na populao em geral) poderia vir a produzir um risco de falso-negativos, retardando
o diagnstico e tratamento em 5,5%; na perspectiva de um paciente individual com um teste PET
negativo conhecido, o risco de falso-negativo maior que na populao geral submetida a PET e ,
com a mesma prevalncia de malignidade de 50%, o valor preditivo negativo seria de 8/7,9% e o
risco de falso-negativo de 12,1%, extremamente elevado. A mesma Agncia tambm considerou
que, face escassez de evidncias, no seria possvel determinar como a informao trazida pela
PET no estadiamento ganglionar axilar ou na deteco de recorrncia/metstases distancia
poderia influir nas decises de manuseio ou nos resultados em sade. Em termos da avaliao da
resposta ao final do tratamento, embora sinalizasse que evidncia adicional era necessria para
17

avaliar se os resultados em sade poderiam ser melhorados, a BCBS considerou que a baixa
sensibilidade apresentada pela PET poderia conduzir a um substancial no tratamento, se um
achado de PET negativo fosse usado para guiar a teraputica (descontinuidade da terapia
quimioterpica em 10% e 17% dos casos). Mais recentemente, em 2006, o estudo da ECRI
(BRUENING at al, 2006) sobre a utilidade da PET no diagnstico de cncer de mama em
mulheres com alto grau de suspeio (mamografia ou exame fsico alterado) relatou que a
tecnologia de imagem poderia levar ao no diagnstico de 76 mulheres em 1000 mulheres com
PET negativo, considerando um risco de cncer de mama de 20% nessa subpopulao feminina.
Essas estimativas foram consideradas como um risco inaceitvel para a utilizao do exame para
evitar a bipsia mamria. O estudo feito pelo NHS (FACEY et al, 2007), tomando por base um
inqurito para avaliao do impacto da PET no manuseio do cncer de mama e sem esse uso
especificado por indicao do exame, considerou que a PET elevou o estadio da doena em 28%
(14/50) e reduziu este em 8 (4/50); induziu a mudanas entre modalidades de tratamento em 14
pacientes (28%) e dentro da mesma modalidade em 15 mulheres (30%), mas deve ser ressaltado
que a taxa de resposta ao inqurito foi bastante baixa (31%).
Impacto nos Desfechos em Sade
Impacto nos resultados em sade no foi objeto de avaliao especfica por nenhuma Agncia.
Entretanto, duas delas mencionam (KCE, 2009 e ECRI, 2007), a respeito do valor prognstico da
PET nas avaliaes de monitoramento na resposta ps tratamento, que a mesma poderia vir a
predizer a sobrevida livre de doena no cncer localmente avanado e a sobrevida geral em
pacientes com cncer de mama metasttico, mas com conseqncias clnicas ainda pouco claras.

Guidelines e Protocolos de prtica

Em termos de guidelines e protocolos de prtica relacionados a PET e cncer de mama, foram
identificados aps busca no sistemtica, 29 documentos, melhor detalhados no anexo 6. Estes
protocolos foram produzidos no perodo entre 2000 e 2009, sendo 69% deles publicados de 2005
em diante, sendo 6 deles deste ano de 2009 (21%). Os protocolos foram oriundos de oito pases e
quatro deles tinha por abrangncia toda a Europa (trs deles da European Society for Medical
Oncology- ESMO e um do WHO Regional Office for the Eastern Mediterranean). Em termos dos
pases, deve ser destacado os Estados Unidos, com 8 protocolos (28%). Quase metade destes
guidelines de prtica foi oriunda de entidades ligadas oncologia e 26% de entidades
encarregadas de ditar diretrizes para sistemas nacionais ou locais de sade, como por exemplo,
National Institute for Clinical Excellence (NICE), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)
e Administrao Regional de Sade do Norte (ARS-Norte), de Portugal.
A metodologia de elaborao dos protocolos variou entre os diversos documentos, mas h
evidencias de que a experincia profissional foi complementada por algum tipo de levantamento
das evidencias presentes na literatura. Em 31% dos casos, mencionada a realizao prvia de
revises sistemticas ao painel de especialistas; em outros 65%, a formulao das
recomendaes foi apoiada por revises de literatura, sem afirmao do tipo mas com meno
explicita de aplicao de critrios de medicina baseada em evidncias. Em um caso, a
metodologia referida apenas como painel de especialistas.
Os protocolos apresentam-se relativamente consensuais tanto que se refere s indicaes de
utilidade de uso da PET no cncer de mama, quanto no que tange a falta de evidncias de
performance diagnstica da tecnologia em outras indicaes.
Em sua maioria, eles no indicam o uso rotineiro da PET em: (1) no rastreio de pacientes
assintomticos (National Comprehensive Cancer Network-NCCN, 2007 e 2009; Society of Nuclear
Medicine-SNM, 2008; ARS-Norte, 2006); (2) no diagnstico de tumor primrio, para a
diferenciao entre leses benignas e malignas, em particular em pacientes sem anormalidades
detectadas mamografia e ao exame clnico (NCCN, 2007 e 2009; European Society for Medical
Oncology-ESMO, 2009; NICE, 2009; SNM, 2008; FNCLCC, 2003); (3) no estadiamento inicial, em
particular de linfonodos axilares, dada sua baixa sensibilidade para deteco de micrometstases
(NCCN, 2007 e 2009; NICE-2009; ESMO, 2008; SNM, 2008; FNCLCC, 2003 e 2006); (4) para o
18

seguimento ps-tratamento (NCCN, 2007 e 2009; ESMO, 2008 e 2009; NICE, 2009; SNM, 2008;
American Society of Clinical Oncology-ASCO, 2006; National Breast Cancer Centre-NBCC, 2004).
Quanto s recomendaes de uso da PET, presentes em menor nmero, elas se concentram em:
(1) avaliao de recorrncia, em especial quando os mtodos de imagem convencionais so
inconclusivos ou apresentam resultados conflitantes (ESMO, 2009; NCCN, 2007 e 2009; SNM,
2008; FNCLCC, 2006); (2) avaliao de doena metasttica, em particular nos casos com
diagnstico inconclusivo (ESMO, 2009; NCCN, 2009; NICE, 2009; SNM, 2008; ARS-Norte, 2006;
FNCLCC, 2006); e (3) na avaliao da resposta ao tratamento (ESMO, 2009; FNCLCC, 2003).
Devem ser mencionadas duas diretrizes brasileiras produzidas pelo Conselho Federal de
Medicina e Associao Mdica Brasileira, com foco na preveno secundria, diagnstico e
tratamento do cncer de mama; estas, entretanto, no incluem a PET entre suas recomendaes,
talvez por serem relativamente antigas (2002 e 2001), quando a tecnologia sequer tinha sido
introduzida no pas.
Revises Sistemticas e Meta-anlises
Foram identificadas nas bases bibliogrficas mencionadas, complementada pelo exame das
referncias presentes nas avaliaes das Agncias de ATS e protocolos, apenas 5 revises
sistemticas (RS), das quais 80% (4) eram, tambm, meta-anlises. O perodo de publicao
compreendeu de 2002-2009, sendo 80% publicadas a partir de 2005.
Nenhuma das revises examinou a PET-TC, apenas PET isolada e PET combinada a TC.
A avaliao de qualidade das evidncias destes estudos, obedecendo ao preconizado no
documento de Diretrizes de Pareceres Tcnico-Cientficos do Ministrio da Sade (BRASIL,
2008), encontra-se detalhada no anexo 7. Maior detalhamento acerca dos principais elementos
relacionados validade interna e externa dos estudos includos em cada uma das revises
sistemticas tambm est presente na tabela de resultados (anexo 8).
A qualidade metodolgica da maior parte das revises bastante precria. Embora todas as
revises tenham sido conduzidas tomando por base uma pergunta clara e bem definida, em duas
(40%) a busca bibliogrfica realizada teve restries de idioma (ingls) ou utilizou apenas o
MEDLINE. Via de regra, os estudos primrios includos apresentavam significativos problemas
metodolgicos, sendo os principais apontados: populaes reduzidas, proporo significativa de
estudos retrospectivos, espectro restrito de pacientes, vis de seleo dos pacientes (alta
freqncia de pacientes no consecutivos), vis de verificao (avaliao pelo teste de referncia
no independente do conhecimento dos resultados PET), e problemas relacionados ao
ocultamento, seja da PET em relao ao teste de referncia, seja deste em relao ao teste ndice
e aos seus comparadores. Nenhuma reviso continha anlises por subgrupos.
A baixa qualidade metodolgica, associada grande variabilidade de indicaes abordadas
(praticamente uma reviso por indicao), praticamente impede quaisquer concluses mais
definitivas, optando aqui por uma anlise descritiva dos diversos estudos.
A reviso sistemtica de Escalona et al (2009) abordou mltiplos focos: diagnstico de tumor
primrio (incluindo 16 estudos primrios), estadiamento ganglionar axilar (22), deteco de
recorrncia/metstases (23), e avaliao de resposta teraputica (12). Qualidade metodolgica
baixa e grande heterogeneidade dos estudos e resultados individuais, sem qualquer medida de
sntese. A PET no parece ser suficientemente acurada para ser usada de forma isolada em
afastar o diagnstico de neoplasia mamria, apresentando sensibilidade que varia de 48 a 96% e
particularmente baixa em tumores menores e em doena menos avanada. Para o estadiamento
ganglionar axilar, a PET no parece ser suficientemente acurada para detectar metstases ocultas
(Sens=20%) ou micrometstases (Sens=50%), sendo necessria a confirmao com BNS. Na
deteco de metstases sseas, a PET deve ser complementada com cintigrafia ssea ou
SPECT, em funo de sua dificuldade em diagnosticar leses osteoblsticas. Os estudos
examinado o desempenho da PET na avaliao da resposta ao tratamento eram de tal forma
heterogneos, inclusive em termos de qualidade, que impedem quaisquer concluses.
19

A meta-anlise de Shie et al (2008) examinou o desempenho da PET, comparado a cintigrafia

ssea, na deteco de metstases sseas, incluindo apenas 6 estudos, dos quais 3 usavam como
unidade de analise pacientes e a outra metade leses. Existiu significativas diferenas nas
medidas de acurcia entre estas duas unidades de anlise. Em termos da anlise por pacientes
(n=184), a PET apresentou sensibilidade sumria de 81% e especificidade de 93%, enquanto a
cintigrafia ssea apresentou medidas resumo de, respectivamente, 78% e 79%. Com base em
leses (n=1207), a sensibilidade da PET foi significativamente menor (69% versus 88%) e a
especificidade maior (98% versus 87%. As evidncias de superioridade entre as duas tcnicas
permanecem inconclusivas. A especificidade mais elevada da PET pode permitir que ela seja
utilizada como um melhor teste confirmatrio, bem como pode potencialmente ser usada para
monitorar a terapia.
Sloka et al (2007), em sua meta-anlise, avaliou a acurcia da PET no estadiamento ganglionar
axilar, frente bipsia e disseo axilar (20 estudos). A grande variabilidade de desenho entre os
estudos tornava difcil a comparao e a agregao de seus resultados. Os autores apresentaram
as medidas sumrias segundo graus de qualidade metodolgica dos estudos primrios, mas
mesmo nessa situao persistia variabilidade considervel nas medidas de acurcia.
Considerando os estudos classificados como de melhor qualidade (nvel A 15% do total), a
sensibilidade sumria da PET foi de 78%, especificidade de 85%, VPP de 80% e VPN de 84%.
Em termos dos estudos de qualidade moderada (nvel B 20%), os respectivos valores foram de
67%, 89%, 82% e 78%. Embora a PET parece promissora no estadiamento axilar do cncer de
mama, existe uma grande variabilidade de acurcia entre os estudos; mais trabalhos, de melhor
qualidade metodolgica, so necessrios para concluses mais definitivas.
A meta-anlise de Isasi et al (2005) incluiu 18 estudos e teve como foco a recorrncia e deteco
de metstases distantes ps tratamento. A qualidade metodolgica de alguns estudos deixava a
desejar em particular ao que se referia ao cegamento aos resultados dos testes de referncia
(histopatologia mais seguimento clnico em 55% dos casos e histologia em 17%. Tomando por
base a unidade de anlise pacientes (n=808), a PET mostrou uma sensibilidade sumria de
90,3% (IC 95% 87,1-92,9%) e uma especificidade de 87,3 (IC 95% 83,6-90,5%) sinalizando para
uma alta acurcia diagnstica na deteco de recorrncias e leses distncia. A taxa de falso
negativos de 10% , contudo bastante relevante, porque a perda de uma leso positiva pode ter
importantes efeitos nos desfechos dos pacientes. A anlise de subgrupos estudos com
correo de atenuao, com interpretao visual e com exame PET de corpo inteiro no
mostraram diferenas significativas nas medidas de acurcia.
O estudo de Samson et al (2002), tambm uma meta-anlise, se voltou a examinar a acurcia da
PET no diagnstico diferencial de cncer e leses benignas em pacientes com mamografias
alteradas e/ou tumoraes palpveis. Incluiu 13 estudos, 9 dos quais prospectivos, que utilizaram
como padro-ouro histologia, aplicada a mais de 90% dos pacientes em 12 estudos. Usando
como unidade de anlise pacientes (n=415) a sensibilidade sumria foi de 89% (IC 95% 84-93%)
e especificidade de 80% (IC 95% 70-87%). Embora a sensibilidade e especificidade da PET sejam
boas, as evidncias no favorecem o seu uso para ajudar nas decises sobre realizao de
bipsia para diagnstico diferencial em pacientes sintomticas; os resultados de falso-negativos
so muito altos (12,1-29,2%), comparados aos benefcios de se evitar bipsia de leses benignas.
Ademias os resultados no podem ser extrapolados para a populao usual, dado que as
pacientes apresentavam sempre alterao prvia mamografia e/ou leses palpveis, com alta
prevalncia de malignidade em todos os estudos primrios includos.
6. Concluses e Recomendaes
Diferentemente das outras neoplasias que vem sendo examinadas nesse conjunto de pareceres
sobre o uso da PET em oncologia, o corpo de evidncias acerca da acurcia e utilidade da
tecnologia no cncer de mama significativamente mais frgil e inconclusivo. Isso se mostra
presente mesmo que o nmero de relatrios produzidos por Agncias de Avaliaes Tecnolgicas
e de protocolos de prtica tenham sido substancialmente maiores que nos outros cnceres. No
que se refere presena de estudos de sntese (revises sistemticas e meta-anlises),
entretanto, estes so em pequeno nmero, limitados a um ou dois trabalhos por indicao e com
20

significativos problemas metodolgicos, de modo que no melhoram o grau de incerteza sobre a

utilidade do uso da tecnologia.
Tomando por base o corpo de documentos examinados, pode-se afirmar que a PET no
apresenta evidncias de acurcia suficientes para indicar seu uso no rastreamento de massa; no
diagnstico de tumor primrio e diferenciao entre leses benignas e malignas; e, no
estadiamento ganglionar axilar, crucial para o planejamento teraputico e prognstico. Existe um
relativo consenso que a PET no tem papel clnico em detectar o cncer primrio de mama nem
em excluir a neoplasia; a taxa elevada de falso-negativos, particularmente em mulheres sem
leses palpveis ou com massas tumorais de pequeno tamanho e leses de baixo grau, impede
seu uso rotineiro em substituio bipsia de mama, pelos riscos associados ao diagnstico e
tratamento retardados. J para o estadiamento das axilas, a sensibilidade da PET baixa na
deteco de metstases ocultas e micrometstases, sendo via de regra inferior bipsia de
ndulo sentinela, e inaceitavelmente para que se possa afirmar que seu uso possa vir a
evitar/substituir procedimentos cirrgicos axilares.
Os resultados das evidncias so um pouco melhores, mas ainda assim frgeis, no que se refere
performance diagnstica da PET na deteco de recorrncia ou de metstases distncia, e na
avaliao da resposta ao tratamento. Embora os resultados sejam mais promissores, os estudos
so em pequeno nmero e tendem a indicar o uso, na primeira indicao, para os casos onde os
mtodos de imagem convencional apresentem-se inconclusivos ou com diagnsticos conflitantes.
Em particular no que se refere ao desempenho da PET na deteco de metstases sseas, as
evidncias no permitem afirmar uma superioridade desta sobre a cintigrafia ssea. A PET parece
ter maior acurcia na avaliao precoce da resposta quimioterapia e /ou radioterapia em
cnceres de mama localmente avanados, ajudando na diferenciao entre pacientes responsivos
e no responsivos, mas os impactos dessa efetividade nos desfechos em sade no foram
investigados. Essas trs indicaes avaliao de recorrncia, deteco de doena metasttica
e avaliao de resposta ao tratamento compreendem exatamente aquelas que se encontram
de alguma forma presentes em alguns dos protocolos de prtica examinados.
Embora a maior parte dos doscumentos examinados tanto revises de agncias, protocolos ou
revises sistemtticas e meta-anlises sejam recentes, garantiando a atulidade das
informaes obtidas, poucos trazem anlises em separado ou evidncias especficas para PETTC, ainda que existam estudos isolados na literatura mencionando uma acurcia superior da PETTC comparada a PET isolada. O significado clnico dessa potencial superioridade no est ainda
bem estabelecido e a ausncia de evidncias identificadas a esse respeito no permitem
afirmaes mais conclusivas.
O impacto da PET no manuseio clnico-teraputico e nos desfechos em sade foi pouco avaliado
e, face s incertezas acima apontadas, no contribuem para afirmar da possibilidade de se evitar
procedimentos desnecessrios, tais como bipsias mamrias para o diagnstico ou disseco
ganglionar axilar para avaliao da extenso a esse stio.
Tendo em vista essas consideraes, esse PTC sugere que no se proceda incorporao do
reembolso dos procedimentos PET para as diversas indicaes no cncer de mama, aguardandose o acmulo de maiores evidncias de acurcia e custo-benefcio.
Por outro lado, esses aspectos apontam para a necessidade do desenvolvimento de pesquisas,
tanto de efetividade quanto de custo-efetividade, que possam subsidiar decises futuras quanto
incorporao da tecnologia no SUS.
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in Oncology - A Systematic Review Enhancing the effectiveness of health care of Ontarians through research, Updated.
May 2003, 22p.
ICES. Institute for Clnical Evaluative Sciences. Health Technology Assessment of PET (Positron Emission Tomography)
in Oncology - A Systematic Review Enhancing the effectiveness of health of Ontarians through research, Updated.
September 2003, 22p.
ICES. Institute for Clnical Evaluative Sciences: Health Technology Assessment of PET (Positron Emission Tomography)
in Oncology - A Systematic Review Enhancing the effectiveness of health of Ontarians through research, Updated.
January 2004, 23p.
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26

Anexos
Anexo 1 - Agncias de Avaliao Tecnolgica pesquisadas
AETMIS - Agence dvaluation des Technologies et des Modes dIntervention en Sant - http://www.aetmis.gouv.qc.ca
AETS - Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (Instituto de Salud Carlos III) - http://www.isciii.es/aets/
AETSA - Andalusian Agency for Health Technology Assessment- http://www.juntadeandalucia.es/salud/aetsa
AHRQ - Agency for Healthcare Research and Quality - http://www.ahrq.gov/
Blue Cross and Blue Shield Association's Technology Evaluation Center (TEC) - http://www.bcbs.com/blueresources/tec/
CADTH - Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health http://www.cadth.ca
CENETEC - Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud - http://www.cenetec.gob.mx
CRD - Centre for Reviews and Dissemination - http://www.york.ac.uk/inst/crd/
CTAF - California Technology Assessment Frum - http://www.ctaf.org/
DACEHTA Danish Centre for Evaluation and Health Technology Assessment - http://www.dacehta.dk
ECRI - ECRI Institute - https://www.ecri.org
ETESA - Department of Quality and Patient Safety of the Ministry Health of Chile http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/page/minsalcl/g_conozcanos/g_subs_redes_asist/g_gabinete/calidadyseguridad.ht
m
FCLCC - Fdration Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer - http://www.fnclcc.fr
HTBS - Health Technology Board for Scotland (na atualidade NHS QIS - Quality Improvement Scotland) http://www.nhshealthquality.org
ICES Institute for Clinical Evaluative Sciences - http://www.ices.on.ca/webpage.cfm
IECS - Institute for Clinical Effectiveness and Health Policy - http://www.iecs.org.ar
INAHTA - International Network of Agencies for Health Technology Assessment - http://www.inahta.org/
KCE - Belgian Federal Health Care Knowledge Centre - http://kce.fgov.be
MSAC - Medical Service Advisory Committee - http://www.msac.gov.au/
NETSCC HTA - NIHR Coordinating Centre for Health Technology Assessment - http://www.hta.ac.uk
NHS QIS - Quality Improvement Scotland - http://www.nhshealthquality.org
NOKC - Norwegian Knowledge Centre for the Health Services - http://www.nokc.no
SBU - Swedish Council on Technology Assessment in Health Care - http://www.sbu.se
SMM - Norwegian Centre for Health Technology Assessment - http://www.kunnskapssenteret.no/
UETS - Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de la Agencia Lan Entralgo de Madrid http://www.madrid.org/cs/Satellite?c=CM_Actuaciones_FA&cid=1132046802845&idConsejeria=1109266187266&idListC
onsj=1109265444710&idOrganismo=1109266228196&language=es&pagename=ComunidadMadrid%2FEstructura&pid
=1109265444699&pv=1142497201090&sm=1109266100977#informes
VATAP - VA's Technology Assessment Program - http://www.va.gov/vatap/

27

Anexo 2 - Estratgias de busca utilizadas nas pesquisas das bases bibliogrficas

MEDLINE
1. Para os unitermos relacionados a PET:
1.1 Unitermos bsicos
Tomography, Emission-Computed/
(positron adj emission adj tom ography).ti,ab.
PET.ti,ab.
PET-FDG.ti,ab.
1 or 2 or 3 or 4
Fluorodeoxyglucose F18/
18f fluorodeoxyglucose.ti,ab.
18fdg.ti,ab.
2-fluoro-2-deoxy-d-glucose.ti,ab.
2-fluoro-2-deoxyglucose.ti,ab.
18f-fdg.ti,ab.
fluorine-18-fluorodeoxyglucose.ti,ab.
1.2 Unitermos alternativos (baseados em estratgia de pesquisa especfica para a PET desenhada por MIJNHOUT (2000) e
MIJNHOUT et al (2004).
DEOXYGLUCOSE/
deoxyglucose.ti,ab.
desoxyglucose.ti,ab.
desoxy-glucose.ti,ab.
deoxy-d-glucose.ti,ab.
desoxy-d-glucose.ti,ab.
2deoxyglucose.ti,ab.
2deoxy-d-glucose.ti,ab.
fluorodeoxyglucose.ti,ab.
fluorodesoxyglucose.ti,ab.
fludeoxyglucose.ti,ab.
fluordeoxyglucose.ti,ab.
fluordesoxyglucose.ti,ab.
18fluorodeoxyglucose.ti,ab.
18fluorodesoxyglucose.ti,ab.
18fluordeoxyglucose.ti,ab.
fdg$.ti,ab.
18fdg$.ti,ab.
18f-dg$.ti,ab.
fluor.ti,ab.
2fluor$.ti,ab.
fluoro.ti,ab.
fluorodeoxy.ti,ab.
fludeoxy.ti,ab.
fluorine.ti,ab.
18f.ti,ab.
18flu$.ti,ab.
glucose.ti,ab.
pet.ti,ab.
petscan$.ti,ab.
Tomography, Emission-Computed/
pet ct.ti,ab.
emission.ti,ab.
tomograph.ti,ab.
tomographs.ti,ab.
tomographic$.ti,ab.
tomography.ti,ab.
tomographies.ti,ab.

2. Unitermos para a doena

exp Neoplasms
Neoplasm Staging
cancer$.ti,ab.
tumor$.ti,ab. or tumour$.ti,ab.
carcinom a$.ti,ab.
neoplasm$.ti,ab.
breast neoplasms.ti,ab.
breast neoplasms.mp. or exp Colorectal Neoplasms/
exp breast Neoplasms/ or exp breast cancer/ or exp Adenocarcinoma/ or breast adenocarcinoma.mp.
breast tumour .mp. or exp Rectal Neoplasms/ exp Rectal Diseases/ or exp Anus Neoplasms/ or exp Rectal Neoplasms/ or rectal anal
neoplasms.mp.
exp breast/
exp Carcinoma/

28

staging.ti,ab.
metastas$.ti,ab.
metastatic.ti,ab.
exp Neoplasm Metastasis/
exp neoplastic processes/
neoplastic process$.ti,ab.

3. Filtro para revises sistemticas

(integrative research review$ or research integration).ti,ab.
((methodologic$ adj10 review$) or (methodologic$ adj10 overview$)).ti,ab.
((quantitativ$ adj10 review$) or (quantitativ$ adj10 overview$) or (quantitativ$ adj10 synthes$)).ti,ab.
((systematic adj10 review$) or (systematic adj10 overview$)).ti,ab.
(metaanal$ or meta anal$).ti,ab.
meta-analysis/
meta analysis.pt.
(pooling or pooled analys$ or mantel haenszel$).ti,ab.
(peto$ or der simonian or dersimonian or fixed effect$).ti,ab.

LILACS
Utilizou-se como unitermos <PET>, <tomografia de emisso de psitrons>, <cancer> , <cncer de colon e reto>, <neoplasia de colon e
reto>, <cncer coloretal>, <carcinom a colon>,conjugados aos aspectos clnicos <diagnstico>, <estadiamento>, <tratamento> e
<predio> e usando como limites <pesquisa em humanos>
BVS - Literatura Cientfico-Tcnica: +id:(\"lil-366375\" OR \"lil-442335\" OR \"lil-457095\" OR \"lil-418594\" OR \"lil-434594\" OR \"lil461328\" OR \"lil-410619\" OR \"lil-408995\" OR \"lil-448907\" OR \"lil-464289\" OR \"lil-441028\" OR \"lil-458645\" OR \"lil-484493\" OR
\"lil-456625\" OR \"lil-348563\")

BIREME PORTAL DE EVIDNCIAS

Usando o portal da Birem e, foram ainda investigadas as bases constituintes do Portal de Evidncias em Sade, usando os unitermos
<PET>, <positron emission tomography>, <Fluordesoxiglucose F18> e <cancer>, a partir de:
http://evidences.bvsalud.org/php/index.php?lang=pt

29

Anexo 3 Resultados por Tipo de Busca bibliogrfica

Estratgia 1
Database: Ovid MEDLINE(R) <1950 to June Week 3 2009>
Search Strategy:
-------------------------------------------------------------------------------1 Tomography, Emission-Computed/ (23849)
2 limit 1 to humans (21189)
3 (positron adj emission adj tomography).ti,ab. (20921)
4 limit 3 to yr="1988" (241)
5 PET.ti,ab. (30726)
6 PET-FDG.ti,ab. (239)
7 PET-CT.ti,ab. (2612)
8 1 or 2 or 3 or 4 or 5 or 6 or7.mp. [mp=title, original title, abstract, name of substance word, subject heading word] (45980)
9 Fluorodeoxyglucose F18/ (10941)
10 18f fluorodeoxyglucose.ti,ab. (1651)
11 18fdg.ti,ab. (505)
12 2-fluoro-2-deoxy-d-glucose.ti,ab. (466)
13 2-fluoro-2-deoxyglucose.ti,ab. (115)
14 18f-fdg.ti,ab. (1776)
15 fluorine-18-fluorodeoxyglucose.ti,ab. (667)
16 9 or 12 or 14 or 11 or 10 or 13 or 15 (11772)
17 8 or 16 (47066)
18 exp Neoplasms/ (2043673)
19 Neoplasm Staging/ (84640)
20 cancer$.ti,ab. (703071)
21 tumor$.ti,ab. (694779)
22 tumour$.ti,ab. (155756)
23 carcinoma$.ti,ab. (355948)
24 neoplasm$.ti,ab. (75845)
25 breast cancer.ti,ab. (111972)
26 breast$.ti,ab. (207794)
27 breast NEOPLASMS.ti,ab. (606)
28 breast$ CARCINOMA.ti,ab. (15819)
29 breast adenocarcinoma.ti,ab. (831)
30 staging.ti,ab. (35225)
31 metastas$.ti,ab. (153155)
32 metastatic.ti,ab. (98815)
33 exp Neoplasm Metastasis/ (124225)
34 exp neoplastic processes/ (260597)
35 neoplastic process$.ti,ab. (1893)
36 accuracy.ti,ab. (132830)
37 35 or 33 or 32 or 21 or 26 or 22 or 18 or 30 or 23 or 29 or 25 or 27 or 28 or 36 or 20 or 34 or 24 or 19 or 31 (2446931)
38 37 and 17 (15865)
39 limit 38 to (humans and yr="1985 -Current") (14386)
40 (integrative research review$ or research integration).ti,ab. (62)
41 ((methodologic$ adj10 review$) or (methodologic$ adj10 overview$)).ti,ab. (3709)
42 ((quantitativ$ adj10 review$) or (quantitativ$ adj10 overview$) or (quantitativ$ adj10 synthes$)).ti,ab. (4619)
43 ((systematic adj10 review$) or (systematic adj10 overview$)).ti,ab. (20318)
44 (metaanal$ or meta anal$).ti,ab. (25495)
45 meta-analysis/ (21557)
46 meta analysis.pt. (21557)
47 42 or 46 or 40 or 45 or 43 or 44 or 41 (53591)
48 (peto$ or der simonian or dersimonian or fixed effect$).ti,ab. (3637)
49 (pooling or pooled analys$ or mantel haenszel$).ti,ab. (8427)
50 49 or 48 or 47 (61877)
51 (review-tutorial or review-academic or review).pt. (1459695)
52 50 and 51 (28749)
53 52 and 39 (84)
54 from 53 keep 1-84 (84)

Estratgia 2
Database: Ovid MEDLINE(R) <1950 to September Week 1 2009>
Search Strategy:
-------------------------------------------------------------------------------1 DEOXYGLUCOSE/ (9899)
2 deoxyglucose.ti,ab. (6994)
3 desoxyglucose.ti,ab. (31)
4 desoxy-glucose.ti,ab. (19)
5 deoxy-d-glucose.ti,ab. (4929)
6 desoxy-d-glucose.ti,ab. (47)
7 2deoxyglucose.ti,ab. (4)
8 2deoxy-d-glucose.ti,ab. (9)
9 fluorodeoxyglucose.ti,ab. (4905)
10 fluorodesoxyglucose.ti,ab. (21)
11 fludeoxyglucose.ti,ab. (80)
12 fluordeoxyglucose.ti,ab. (33)

30

13 fluordesoxyglucose.ti,ab. (3)
14 18fluorodeoxyglucose.ti,ab. (74)
15 18fluorodesoxyglucose.ti,ab. (2)
16 18fluordeoxyglucose.ti,ab. (1)
17 fdg$.ti,ab. (9639)
18 18fdg$.ti,ab. (518)
19 18f-dg$.ti,ab. (9)
20 11 or 7 or 17 or 2 or 1 or 18 or 16 or 13 or 6 or 3 or 9 or 12 or 14 or 15 or 8 or 4 or 19 or 10 or 5 (24539)
21 fluor.ti,ab. (936)
22 2fluor$.ti,ab. (18)
23 fluoro.ti,ab. (12212)
24 fluorodeoxy.ti,ab. (110)
25 fludeoxy.ti,ab. (3)
26 fluorine.ti,ab. (6166)
27 18f.ti,ab. (7356)
28 18flu$.ti,ab. (142)
29 27 or 25 or 28 or 21 or 26 or 22 or 24 or 23 (23220)
30 glucose.ti,ab. (244398)
31 pet.ti,ab. (31800)
32 petscan$.ti,ab. (5)
33 Tomography, Emission-Computed/ (23996)
34 pet ct.ti,ab. (2863)
35 emission.ti,ab. (63335)
36 tomograph.ti,ab. (1289)
37 tomographs.ti,ab. (359)
38 tomographic$.ti,ab. (25972)
39 tomography.ti,ab. (144802)
40 tomographies.ti,ab. (253)
41 38 or 39 or 40 or 36 or 37 (164900)
42 35 and 41 (32520)
43 42 or 33 or 32 or 34 or 31 (56104)
44 30 and 29 (4224)
45 44 or 20 (24930)
46 45 and 43 (12253)
47 exp Neoplasms/ (2076957)
48 Neoplasm Staging/ (86597)
49 cancer$.ti,ab. (719984)
50 tumor$.ti,ab. (709560)
51 tumour$.ti,ab. (158834)
52 carcinoma$.ti,ab. (361958)
53 neoplasm$.ti,ab. (77470)
54 breast cancer.ti,ab. (114485)
55 breast neoplasms.ti,ab. (611)
56 tumor*.ti,ab. (709560)
57 tumour*.ti,ab. (158834)
58 staging.ti,ab. (36005)
59 metastas$.ti,ab. (156427)
60 metastatic.ti,ab. (100930)
61 exp Neoplasm Metastasis/ (126082)
62 exp neoplastic processes/ (264983)
63 neoplastic process$.ti,ab. (1924)
64 63 or 53 or 48 or 55 or 50 or 57 or 61 or 51 or 58 or 47 or 52 or 59 or 60 or 49 or 56 or 62 or 54 (2339722)
65 limit 64 to yr="1990 -Current" (1462338)
66 limit 65 to humans (1312896)
67 (integrative research review$ or research integration).ti,ab. (63)
68 ((methodologic$ adj10 review$) or (methodologic$ adj10 overview$)).ti,ab. (3870)
69 ((quantitativ$ adj10 review$) or (quantitativ$ adj10 overview$) or (quantitativ$ adj10 synthes$)).ti,ab. (4735)
70 ((systematic adj10 review$) or (systematic adj10 overview$)).ti,ab. (21651)
71 (metaanal$ or meta anal$).ti,ab. (26807)
72 meta-analysis/ (22719)
73 metaanalysis.pt. (22719)
74 69 or 67 or 72 or 71 or 70 or 73 or 68 (56314)
75 (pooling or pooled analys$ or mantel haenszel$).ti,ab. (8711)
76 (peto$ or der simonian or dersimonian or fixed effect$).ti,ab. (3825)
77 46 and 66 (7057)
78 74 or 75 or 76 (64850)
79 77 and 78 (110)

31

Anexo 4 - Parmetros utilizados na avaliao da qualidade da evidncia de revises

sistemticas
Parmetros de avaliao
1. A reviso se baseou numa pergunta estruturada, explcita e sensvel?
2. A busca por estudos relevantes foi detalhada e completa?
3. Os estudos primrios apresentavam alta qualidade metodolgica?
4. A avaliao dos estudos includos pode ser reproduzida?
5. Os resultados foram semelhantes de estudo para estudo?
6. Qual a preciso dos resultados?
7. Todos os desfechos importantes foram considerados?
Fonte: MS, 2008: 49 (tomando por base adaptao de GUYATT G e RENNIE D. Diretrizes para Utilizao de Literatura Mdica
Fundamentos para a Prtica Clnica da Medicina Baseada em Evidncias). Ed. Artmed, 1 Ed., Porto Alegre, 2006.

32

Anexo 5 Resultados das Avaliaes sobre Uso da PET nos Cnceres de Mama produzidas por Agncias Internacionais de Avaliao
Tecnolgica em Sade
Referncia
Autor, data, (Pas)

Agncia

Foco, metodologia bsica, principais achados e concluses, e recomendaes

Aguirre et al, 2009

(Espanha)

Agencia de
Evaluacin de
Tecnologas
Sanitarias de
Andaluca (AETSA)

Vlayen et al, 2009

(Blgica)

KCE

Objetivo:
(1) Avaliar as evidncias disponveis sobre a contribuio da PET-FDG como prova diagnstica na valorao da resposta ao tratamento neoadjuvante em trs neoplasias, incluindo o
cncer de mama, em termos de (a) acurcia diagnstica; (b) utilidade clnica; (2) comparar a informao diagnstica fornecida pela PET com a de outras tecnologias disponveis e seu
potencial impacto no manuseio clnico-teraputico.
Metodologia:
Reviso sistemtica conforme os princpios metodolgicos da Veteran Health Administration-VHA (MDRC) e da Cochrane. Bases: COCHRANE, MEDLINE, EMBASE e CANCERLIT,
utilizando estratgia de pesquisa ampla (unitermos). Busca sem restrio de idiomas. Perodo de publicao: 1999 a agosto/2006. Os artigos foram avaliados segundo critrios de
qualidade, utilizando QUADAS, critrios de medicina baseada em evidncias da VATAP e recomendaes do NHSR&D Centre for Evidence-Based Medicine
Principais Resultados:
Objetivo principal dos estudos foi determinar a utilidade da PET em predizer resposta histolgica a QT neoadjuvante, de forma precoce durante a terapia ou ao fim do tratamento.
Includos 5 artigos, todos prospectivos, com N variando de 10-50 participantes, idade mdia 46-50 (31-76), totalizando 147 mulheres com cncer de mama, a maioria nos estadios II e III e
do tipo histolgico ductal. Todas as pacientes receberam quimioterapia em diferentes esquemas, a maioria dos quais continha antraciclina.
Houve uma grande heterogeneidade em relao aos protocolos quimioterpicos utilizados e aos de preparao dos pacientes para os estudos de PET, bem como nas caractersticas
tcnicas e de realizao dos exames. O mesmo se verificou em relao aos critrios de anlise e interpretao dos estudos com PET-FDG.
No foi possvel realizar meta-anlise dos resultados obtidos.
Trs estudos utilizaram mtodo semiquantitativo (Kim et al, 2004; Schelling et al, 2000; Smith et al, 2000), um estudo a comparao visual (Burcombe et al, 2002) e outro avaliao
quantitativa exclusiva dos resultados PET.
Todos os estados realizaram PET pr-tratamento, para permitir comparao. Dois estudos examinaram a resposta ao final do tratamento (Burcombe et al, 2002; Kim et al, 2004) e trs ao
final do 1 e 2 ciclos de QT
Resposta ao final do tratamento
Burcombe et al, 2002 10 pacientes com boa resposta clnica a QT neoadjuvante. No estudo anatomopatolgico, uma paciente apresentou resposta completa e nove possuam atividade
tumoral residual. Na anlise visual, a PET foi negativa em todos os casos. De 5 pacientes com cirurgia axilar, 3 apresentavam infiltrao tumoral e nenhuma teve captao de FDG. Neste
grupo, a PET ps-QT no identificou a paciente com resposta patolgica completa, que poderia ter tido sua cirurgia evitada.
Kim et al, 2004 50 pacientes com cncer de mama localmente avanado (CMLA) em uma anlise semiquantitativa, a reduo de SUV maior que 88% e 79% permite diferenciar entre
respondentes e no-respondentes a QT com uma sensibilidade de 100% e 85% e uma especificidade de 56% e 82%, respectivamente, permitindo concluir que a FDG-PET pode predizer
resposta anatomopatolgica ao final da QT.
Resposta precoce durante o tratamento:
Schelling et al, 2000 22 pacientes com CMLA (T > 3cm) :decrscimo de SUV superiores a 55% podiam predizer resposta histopatolgica com uma preciso de 88% a 91%, depois do
1 e 2 ciclo de QT respectivamente.
Smith et al, 2000 30 mulheres com cncer primrio e metstases, sendo realizados estudos PET dinmicos aps o 1, 2 e 5 ciclos de QT e ao fim do tratamento depois do 1 ciclo
de QT, diminuio do SUV no tumor primrio maior que 10% e 20%, permitiu diferenciar respondentes e no respondentes com Sens de 82% e 90% e Esp de 67% e 74%
respectivamente.
Tseng et al, 2004 estudo experimental, caracterizando a resposta biolgica a QT comparando dois radiofrmacos: FDG e 15O-gua: Nos estudos pr tratamento, houve discordncias
entre os padres de captao dos radiofrmacos, que tendem a desaparecer nos estudos ps-tratamento de pacientes respondentes ao tratamento QT, o que levou os autores a concluir
que a QT altera o metabolismo glicdico do CMLA e que as variaes na perfuso e no metabolismo podem predizer o grau da resposta da QT neoadjuvante.
Rousseau et al, 2006 64 pacientes em estadios II e III, com estudos estudos PET realizados aps 1, 2, 3 e 6 ciclo de QT para uma diminuio do SUV de 40%, a Sens e Esp da
FDG-PET foi de 61% e 96% depois de um ciclo de QT, e de 89% e 95% depois de dois ciclos de QT, respectivamente. A PET-FDG foi superior a US e mamografia, que mostraram Sens
de 64% e de 31% e Esp de 43% e 56% respectivamente. Os autores consideraram que a FDG-PET podia predizer com bastante preciso a resposta histolgica depois do 2 ciclo de QT
neoadjuvante.
Concluses: Os resultados mostraram certa disparidade em relao utilidade da PET-FDG na avaliao da resposta ao tratamento neoadjuvante em pacientes com CMLA.
Recomendaes: Sugeriu-se a realizao de um maior nmero de estudos prospectivos e a padronizao dos mtodos de medida da resposta tumoral, a fim de permitir comparabilidade
dos resultados obtidos.
Objetivos: Avaliar a acurcia e efetividade clnica da PET e PET-TC em diversos neoplasias, entre os quais o cncer de mama
Metodologia:
Atualizou relatrio da mesma agncia de 2005 (Clemput et al, 2005).
Pesquisa bibliogrfica e nas agncias de ATS. Bases: (1) MEDLINE, EMBASE, COCHRANE, DARE, para revises sistemticas, meta-anlises e para estudos primrios publicados at
Jan/2009; (2) pesquisa na base de dados da INAHTA para revises de agncias de ATS publicadas at jan/2009; (3) pesquisa assistemtica na base National Guideline Clearinghouse
para protocolos relativos ao manuseio de tumores slidos produzidos at a mesma data. Idiomas: ingls, holands, francs, alemo ou espanhol
Avaliao da qualidade: revises das agncias checklist da INAHTA; revises sistemticas checklist da Cochrane holandesa; estudos primrios QUADAS (Quality Assessment of

33

Studies of Diagnostic Accuracy).

Principais Resultados e Concluses:
Diagnstico de Cncer de Mama
Novas evidncias desde ltima publicao referem-se a um relatrio de Agncia (NCCHTA, 2007), uma RS (Bourguet et al, 2006) e um estudo primrio.
O relatrio da agncia inglesa faz parte deste PTC e no ter seus resultados transcritos aqui. O estudo primrio com n=36 mulheres com leses suspeitas a mamografia ou exame clnico
mostrou PET (Sens=76%, IC 95% 52-91%) com menor sensibilidade que MRI (Sens=95% IC 95% 74-99%) e especificidade similar (73% com IC 95% 45-91%); PET foi menos acurada
para leses menores.
Novas evidncias confirmam as concluses do relatrio prvio quanto a no indicao de uso da PET para o diagnstico do cncer de mama (nvel 2)
Estadiamento Ganglionar Axilar
Novas evidncias desde ltima publicao referem-se a um relatrio de Agncia (NCCHTA, 2007) e uma RS (Sloka et al, 2007), ambas includas neste PTC e, portanto, no sintetizadas
aqui, e quatro estudos primrios.
Ueda et al (2008) N=183 pacientes com cncer primrio opervel. Usando avaliao visual das imagens, PET-TC mostrou Sens=58% (IC 95% 44-70%) e Esp=95% (IC 95% 89-98%).
Com uso de SUV e ponto de corte de 1,8, Sens=36% (IC 95% 24-49%) e Esp=100% (IC95% 96-100%). US axilar mostrou Sens=54% (IC 95% 31-55%) e Esp=99% (IC 95% 95-100%).
Para a combinao das duas tecnologias (PET-TC (avaliao visual) e US axilar, Sens=64% (IC 95% 51-76%) e Esp=94% (IC 95% 88-97%)
Veronesi et al (2007) N=236 pacientes, com exame axilar clinicamente negativo, 44% dos quais tinham metstases ganglionares axilares, comparando PET com BNS e Disseco
ganglionar axilar. PET-TC Sens=37% (IC 95% 28-47%) e Esp=96% (IC 91-99%). BNS Sens=96% (IC 95% 90-99%) e Esp=100% (IC 95% 96-100%)
Gil-Rendo et al (2006) N=275 mulheres, divididas em dois grupos: (1) 105 com DGA realizada independente da PET, com PET mostrando Sens=90% (IC 95% 83-97%) e Esp=98% (IC
95% 93-99%); e (2) 125 pacientes com exame axilar complementado por BNS quando PET negativa.
Kumar et al (2006) N=80 pacientes com linfonodos axilares no palpveis, 36% das quais tinham metstases. Sens da PET muito baixa (44%, IC 95% 28-62%) e especificidade boa
(95%, IC 95% 83-99%)
Para o estadiamento ganglionar axilar, as novas evidncias tambm mantm as concluses do anterior, isto , a PET no recomendada para esta indicao (nvel 2).
Deteco de Metstases sseas
Uma RS que consta deste PTC (Shie et al, 2008) e que mostrou PET (unidade de anlise paciente) com Sens sumria=81% (IC 95% 70-89%) e Esp sumria=93% (IC 95% 84-97%);
cintigrafia ssea Sens sumria=78% (IC 95% 67-86%) e Esp sumria=79% (IC 95% 40-95%)
Um estudo primrio (Nakai et al, 2005), que compara PET e cintigrafia ssea para avaliao de metstases osteoblsticas. PET Sens=80% (IC 95% 67-86%) e Esp=79% (IC 95% 4095%); Cintigrafia Sens=78% (IC 95% 64-88%) e Esp=82% (IC 95% 65-92%).
Evidncias inconclusivas sobre uso da PET na deteco de metstases sseas (nvel 2)
Reestadiamento e Deteco de recorrncias:
Para a deteco e estadiamento da recorrncia, no foram identificadas novas evidncias desde o relatrio de 2005 (nvel 2). Uma vez que a PET pode auxiliar manuseio posterior,
discusso em equipe multidisciplinar necessria em casos individualizados.
Monitoramento da Resposta ps-tratamento:
Novos estudos sobre o uso da PET na avaliao da resposta ao tratamento mostram resultados heterogneos, que no permite concluses mais definitivas (nvel 2)
Prognstico
Nenhuma RS. 2 estudos primrios (Cachin et al, 2006 - n=47 pacientes com cncer de mama metasttico; Emmering et al, 2008, N=40 pacientes com cncer de mama localmente
avanado)
Existem evidncias limitadas que a PET pode predizer a sobrevida livre de doena no cncer de mama localmente avanado. Alm disso, existe tambm evidncia limitada que a PET
pode predizer sobrevida em pacientes com cncer de mama metasttico. Entretanto, as conseqncias clnicas de ambos so ainda pouco claras.
ECRI Health Reports,
2007
(EUA)

ECRI Institute Health

Technology Assessment
Information Service

Objetivos: Examinar o uso da PET na avaliao da resposta ao tratamento do cncer de mama e para deteco de recidiva do cncer de mama aps o tratamento.
Metodologia:
Reviso sistemtica. Busca em 16 bancos de dados, incluindo MEDLINE e EMBASE. Foram estabelecidos critrios de incluso e somente aceitos artigos publicados em ingls.
Cinco perguntas nortearam a reviso: (1) Qual a acurcia da PET na avaliao da resposta do cncer de mama terapia neoadjuvante; (2) Qual a acurcia da PET na avaliao da
resposta ao tratamento do cncer de mama primrio, recorrente ou metasttico; (3) Qual a acurcia da PET na deteco de recidivas locorregionais ou distncia; (4) Enquanto teste
diagnstico, como a performance da PET se compara dos testes convencionalmente utilizados em relao a avaliao da resposta do cncer de mama ao tratamento; (5) Como a
performance da PET se compara dos testes convencionalmente utilizados na deteco de recidivas locorregionais ou distncia.
Principais Resultados:
Foram encontrados 261 trabalhos, dos quais foram includos 11 estudos: PET na avaliao da resposta da terapia neoadjuvante (7 estudos); avaliao da resposta ao tratamento (3);
deteco de recorrncias (1).
Como resposta pergunta (1) a PET realizada aps um ciclo de quimioterapia neoadjuvante quando sensibilidade igual a 100%, a deteco de tumores responsivos ao tratamento
neoadjuvante, a especificidade de 64,8% (IC 95% 53-76%).
Em relao pergunta (2), pacientes com cncer de mama metasttico, classificados como responsivos ao tratamento pela PET tiveram maior probabilidade de sobreviver por mais
tempo que os no responsivos, com fora de evidncia moderada.
J sobre a pergunta (3), nenhum artigo foi encontrado avaliando a PET na pesquisa de recidivas distncia e somente um avaliando a PET na pesquisa de recidivas locorregionais (n+17
pacientes; Sens=90%, Esp=71,4%).
Para as perguntas (4) e (5), no foram encontradas evidncias suficientes para formulao de recomendao.

34

Escalona, 2007
(Espanha)

UETS

Facey et al, 2007

(Reino Unido)

NHS

Concluses: A PET pode identificar alguns pacientes com doena que no so responsivos ao tratamento neoadjuvante e pode ser capaz de diferenciar pacientes responsivos de no
responsivos ao tratamento de doena metasttica, expressado pela maior sobrevida nos responsivos.
A evidncia insuficiente para avaliar o uso da PET na resposta do tratamento para tumor primrio e recorrente de mama.
Tambm insuficiente para determinar quando a PET benfica nos casos de deteco de doena recorrente locorregional ou sistmica, aps o trmino do tratamento.
Objetivos: Avaliar a efetividade e segurana da FDG-PET no cncer de mama, em comparao com outras tcnicas de imagem, relacionando suas principias indicaes.
Metodologia: Reviso sistemtica de artigos, outras revises sistemticas/meta-anlises e informes de agncias de avaliao de tecnologia. Bases: CANCERLIT, EMBASE, MEDLINE,
COCHRANE Database, HTA Database e nas agencias de avaliao tecnolgica em sade. Realizada busca manual complementar a partir das referncias dos estudos selecionados.
Idioma: sem restrio. Aps a leitura dos textos selecionados, foi feita uma anlise critica e sntese das evidncias.
Principais Resultados:
Foram includos 75 estudos constitudos de sries prospectivas ou retrospectivas, com amostras de tamanho varivel.
A FDG-PET forneceu suficiente preciso tcnica isolada para a presena de tumor primrio, mas a sensibilidade menor e aumenta a presena de falsos negativos em tumores de menor
tamanho. Sua sensibilidade foi maior que a mamografia ou de exame fsico, semelhante SPECT e menor que a MRI. Em alguns estudos, a combinao PET+MRI permitiu mais exatido
na localizao de tumores que tcnicas convencionais. Sua utilidade pode ser maior em mulheres na pr-menopausa que tenham mamas densas na mamografia.
Na identificao de envolvimento de gnglios axilares, sua preciso diagnstica foi diretamente relacionada ao tamanho das metstases e ao nmero de gnglios envolvidos. A PET no
se mostrou acurada na deteco de metstases ocultas axilares ou micrometstases, quando comparada com a bipsia de linfonodo sentinela, especialmente nas fases iniciais do tumor.
Na identificao de metstases ou recorrncia, a FDG-PET pode ser usada de forma complementar a testes como cintigrafia ssea ou SPECT na deteco de metstases sseas, mas
tem limitaes como exame nico em virtude da incapacidade de deteco de metstases osteoblsticas. Em alguns casos, capaz de detectar a doena metasttica insuspeita, alterando
a conduta clnica.
Na avaliao do tratamento, os estudos so heterogneos, com pequeno nmero de participantes, sem seguimento de longo prazo.
No foram encontrados resultados que avaliam a segurana da tecnologia.
Concluses:
A FDG-PET no mostrou sensibilidade suficiente para descartar tumores primrios de pequeno tamanho, nem para substituir a bipsia de gnglios axilares pelo ndice de falso-negativos;
pode ser possvel evitar a bipsia de ndulo sentinela em pacientes FDG-PET axilares positivos, uma vez que seu VPP elevado.
A FDG-PET foi mais sensvel e especfica que tcnicas convencionais na deteco de metstases, teve sensibilidade comparvel a outras tcnicas no-invasivas e, quando combinada
com outras tcnicas, teve seu poder diagnstico potencializado.
Quanto avaliao da resposta ao tratamento, no se pode garantir que uma resposta completa possa ser identificada atravs de FDG-PET .
Recomendaes: Os autores acreditam ser necessrios estudos comparativos de melhor qualidade para definir o papel da tecnologia na conduo do cncer de mama.
Objetivos: (1) Avaliar efetividade clnica da FDG-PET em diversos cnceres, entre os quais o de mama; (2) avaliar a utilidade do uso da PET em orientar decises de manuseio
relacionado ao diagnstico, estadiamento e reestadiamento, recorrncia e resposta ao tratamento.
Metodologia: pesquisa bibliogrfica e nas agncias de ATS com foco em: (1) RS publicadas em ingls a partir de maio/2004 (atualizando reviso rpida, que cobriu at esse perodo: (2)
RS publicadas em outros idiomas a partir de 1966; (3) novos estudos primrios publicados a partir de 2000. Bases: MEDLINE,EMBASE, COCHRANE, DARE e HTA, pesquisadas em
agosto de 2005 para revises sistemticas; para estudos primrios, pesquisa na base de dados da COCHRANE, MEDLINE e EMBASE em agosto de 2005. Avaliao da qualidade:
STARD (Standards for Reporting of Diagnostic Accuracy) e QUADAS (Quality Assessment of Studies of Diagnostic Accuracy).
Principais resultados e concluses:
Diagnstico de tumor primrio:
RS da agncia AHRQ, com estudos incluindo pacientes com suspeita de cncer de mama indicados para bipsia, sem ndulos palpveis, com a finalidade de usar a PET para evitar o
procedimento, nos casos de exames PET negativos. Uma curva sROC analisou 13 estudos e sumarizou PET Sens= 89% e Esp= 80%. No entanto, o risco individual de falso-negativos
foi considerado to alto quando o nico benefcio foi evitar bipsia, que era sobrepujado pelo risco de no receber um tratamento adequado nos FN. Por esta razo, a AHRQ sugere que a
PET possui uma acurcia insuficiente para ser recomendada para diagnstico de cncer de mama.
Tambm apresentado um estudo que avaliou 36 mulheres na ustria com suspeita de leses identificadas na mamografia ou no exame clnico sugestivo de cirurgia, para diagnstico do
tumor primrio. PET Sens= 76%; MRI Sens= 95%, Esp similar com ambos os mtodos: 73%. Este estudo notou que PET parece ser menos capaz de detectar leses menores.
Estadiamento:
RS (BCBS) que incluiu 8 estudos primrios, com total de 337 pacientes; PET com baixa Sens (20-50%) para a deteco de metstases ganglionares nas axilas, quando BNS+Disseco
ganglionar axilar (ALND) usada como padro de referncia.
So apresentados 4 estudos adicionais com padro-ouro ALND, BNS ou ambos combinados: PET mostrou Sens=20-84% e Esp= 80-98%.
Recorrncia:
RS com 3 estudos primrios (total de 142 pacientes com suspeita de recorrncia) da BCBS (2003). Existe alguma evidncia, porm a sensibilidade da PET menor que TC/MRI para
deteco de recorrncia regional, com especificidade similar.
Um novo estudo primrio (N=32 mulheres) sugere que a PET pode ser mais sensvel que MRI (100% x 79%), porm menos especfica 72% x 94%.
Estadiamento/reestadiamento/recorrncia:
Acurcia:
RS com 18 estudos primrios, sendo 7 retrospectivos, 6 prospectivos e 5 deles no deixaram claro tipo de estudo. Os estudos apresentados incluem um mix de ensaios para
estadiamento, reestadiamento e recorrncia. Mostrou Sens e Esp conjunta da PET em torno de 86% (curva sROC com 16 estudos). Poucas anlises comparativas foram realizadas e
resultados por populao no foram diferenciados.

35

Um pequeno estudo japons (n=15) sugere que a PET menos sensvel (17%) que SPECT (85%) para deteco de metstases sseas.
Mudana no manuseio clnico teraputico: H alguma evidncia que a PET induz a mudanas no manuseio.
Resposta ao tratamento:
RS sem metanlise, com 8 estudos (n=5-28 pacientes), que avaliou o valor da PET em predizer resposta quimioterapia no meio do tratamento para cncer de mama avanado. Como
existiram diferenas substanciais entre protocolos dos estudos, os resultados no foram combinados numa meta-anlise. Os autores notaram que PET pode predizer resposta
quimioterapia neoadjuvante em locais com cncer de mama avanado.
Um estudo primrio adicional, com 50 mulheres na Coria mostrou que mudanas no SUV pr e ps-terapia so capazes de diferenciar os responsivos dos no responsivos com
Sens=85% e Esp=83%. Dois pequenos estudos primrios adicionais (9 e 11 pacientes) mostraram que a PET capaz de predizer resposta clnica quimioterapia em metstases de
cncer de mama. A agncia considera que mais estudos so necessrios para avaliar resposta em linfonodos.
Decises de manuseio clnico:
Apresentado um estudo de 2001, realizado nos EUA, porm de difcil interpretao e com inmeros vieses. Ele avaliou o impacto da PET em pacientes com cncer de mama atravs de
questionrios para determinar as mudanas ocasionadas pelo uso da PET e identificar quais foram estas mudanas. Entre 1998-2000, 160 pacientes realizaram PET e PET-TC; foi obtido
retorno de 50 pacientes (31%) de 32 mdicos (oncologistas, cirurgies e GP). Principais razes para indicao do exame foram: re-estadiamento (52%), diagnstico (16%), monitoramento
do curso da doena (14%) e monitoramento do tratamento (8%). Nesse grupo misto, a PET elevou o estadio da doena em 14 pacientes (28%) e reduziu em 4 (8%). Induziu a mudanas
intermodalidades de tratamento em 14 pacientes (28%) e intra-modalidades em 15 mulheres (30%).
PET-TC No foram identificados estudos publicados preenchendo critrios.
AETS, 2006
(Espanha)

AGENCIA DE
EVALUACIN DE
TECNOLOGAS
SANITARIAS
Instituto de Salud Carlos
III - Ministerio de
Sanidad y Consumo

Objetivo:
Avaliar as evidncias disponveis sobre a acurcia diagnstica da PET ou PET-TC em outros processos oncolgicos no contemplados em estudos de uso tutelado (UT), inclusive no
cncer de mama, analisando a repercusso no manejo teraputico do paciente.
Metodologia:
Para determinar a utilidade da PET ou PET-TC no cncer de mama se utilizaram os pacientes da UT-PET afetados por esses tumores.
Busca sem restrio de idiomas, nas bases COCHRANE, MEDLINE, EMBASE, CANCERLIT e SCI, utilizando estratgia de pesquisa ampla (unitermos). Incluram artigos originais
publicados em revistas com reviso por pares que realizaram PET ou PET-TC em mais de 12 pacientes. Excluram artigos duplicados ou com insuficiente informao. Avaliao da
qualidade metodolgica dos estudos segundo critrios de MBE para provas diagnsticas.
Principais Resultados:
Foram apresentados apenas os resultados de efetividade diagnstica
Havia resultados de 29 casos dos 33 pacientes os quais se realizou o estudo da PET no cncer de mama, mostrando Sens=88,9% (IC 95% 67,2-96,9%), Esp=90,9% (IC 95% 62,3-98,4%),
VPP=94,1% (IC 95% 73,0-99,0%), VPN=83,3% (IC 95% 55,2-95,3%), Proporo de falso-negativos=11,1% (IC 95% 3,1- 32,8%), Proporo de falso-positivos= 9,1% (IC95% 1,6- 37,7%),
acurcia=89,7% (IC 95% 73,6- 96,4%), Odds ratio= 80,00 (IC95%(6,39-1001,46).
Concluses:
No caso do cncer de mama, os resultados foram favorveis para PET, porm recomendou-se maiores estudos porque nmero de casos muito pequeno.

Bruening et al, 2006

(EUA)

ECRI Evidence-based
Practice Center

Objetivos: 1) identificar as evidncias existentes sobre a acurcia diagnstica de um conjunto de tecnologias diagnsticas, entre as quais a PET, no diagnstico do cncer de mama em
mulheres com uma mamografia suspeita ou exame fsico das mamas anormal. As tecnologias examinadas foram: PET, cintimamografia, MRI e US.
O estudo focou nas seguintes questes: (1) Qual a sensibilidade e especificidade do teste para o diagnstico do cncer de mama em mulheres apresentando mamografia anormal ou
anormalidades mamria palpveis? (2) Para mulheres com fatores de risco demogrficos (por exemplo, idade e histria familiar) ou clnicos (por exemplo, status BIRADS ou caractersticas
morfolgicas da leso) relevantes, qual o VPP e VPN dos testes?
Metodologia: Reviso sistemtica+meta-anlise. Bases: 17 bases, incluindo MEDLINE, EMBASE. Tambm revisadas bibliografias e lista de referncia e literatura cinzenta (relatos e
estudos produzidos por agncias governamentais locais americanas, organizaes privadas e organizaes educacionais), mas esta ultima no foi considerada para as evidencias
sintetizadas. Idioma: Ingls. Critrios de incluso e excluso claramente especificados. Avaliao de qualidade levou em conta instrumento desenvolvido pela ECRI, que considerava a
qualidade do estudo e a fora da evidencia, em um escore cujo teste perfeito atingia mximo de 10.
Principais Resultados:
Includos 69 estudos, sendo 9 sobre a PET. A qualidade dos estudos foi moderada (escore mdio de 7,9, variando de 7,4-8,8, em mximo de 10). Principais problemas metodolgicos:
ledores dos testes eram cegos a informaes sobre o paciente e aos resultados de outros testes; pop da maioria dos estudos pequena, com descrio incompleta das caractersticas
demogrficas. Espectro de pacientes algo restrito: 2 estudos excluam pacientes com leses <2cm; pacientes consistiam principalmente de mulheres com leses suspeitas, detectadas por
exame fsico, mamografia ou US, que tinham sido encaminhadas para bipsia; faixa etria de 20-86, com idade mdia de 48,3-58,4, mais jovens que a populao tpica com cncer de
mama. Prevalncia da doena na pop de estudo muito elevada (em torno de 70%, quando o risco de cncer de uma mulher com mamografia anormal que requer bipsia de cerca de
20%)
Pacientes referidas para avaliao de leses mamrias suspeitas: 6 estudos, 186 leses. Dados relativamente homogneos, combinados para produzir uma curva sROC
PET Leses Suspeitas em geral Sens=82,2% e Esp=78,3%, LR- =0,33. VPN (para prevalncia de 20%=92,4%). No h dados que permitam estimar medidas de acurcia
separadamente para leses no palpveis ou palpveis. Estabilidade da estimativa baixa.
MRI Leses Suspeitas em geral Sens=92,5% e Esp=72,4%, LR- =0,16. VPN (para prevalncia de 20%=96,2%). No h dados que permitam estimar medidas de acurcia
separadamente para leses no palpveis ou palpveis. Estabilidade da estimativa moderada
US Leses Suspeitas em geral Sens=86,1% e Esp=66,4%, LR- =0,21. VPN (para prevalncia de 20%=95%. No h dados que permitam estimar medidas de acurcia
separadamente para leses no palpveis ou palpveis. Estabilidade da estimativa moderada
Base de evidncia de moderada qualidade, mas meta-anlise cumulativa mostra que estabilidade da OR diagnstica (e, portanto, da Sens, Esp, VPP e VPN) baixa. Fora da evidncia

36

ECRI, 2006
(EUA)

ECRI Evidence-based
Practice Center

IECS, 2006
(Argentina)

Instituto de Efectividad
Clnica y Sanitaria

suportando concluses referida como baixa, indicando que a publicao de novas evidncias pode alterar concluses.
LR (razo de chances negativa ou probabilidade de afastar a existncia da doena ) com teste PET negativo de mulher referida para posterior avaliao de cncer de mama foi de 0,33,
o que significa que se uma mulher com leso suspeita diagnosticada como sem cncer pela PET, sua chance de ter cncer de mama cai de 20,1% para 7,6%:
Em termos comparativos:
Para cada mil mulheres com PET negativo (considerando risco de Cncer de mama de 20% em pop de mulheres com mamografia anormal requerendo bipsia), 924 mulheres poderiam
evitar a bipsia desnecessria, mas 76 mulheres teriam cnceres no diagnosticados.
Para cada 1000 mulheres com cintimamografia negativa, 907 poderiam evitar bipsia desnecessria, mas seriam perdidos 93 casos de cncer (nmeros apenas para leses no
plpaveis; sem informaes possveis para clculos para todas as leses)
Para cada 1000 mulheres com MRI negativa, 962 poderiam evitar bipsia desnecessria, mas seriam perdidos 38 casos de cncer
Para cada 1000 mulheres com US negativa, 950 poderiam evitar bipsia desnecessria, mas seriam perdidos 50 casos de cncer
Se um risco de ter cncer com um teste negativo <2% considerado um risco aceitvel para um teste diagnstico evitar bipsia, nenhum destes testes poderia acuradamente repor a
bipsia para mulheres de risco mdio de cncer de mama.
Concluses:
No existem dados suficientes que permitam retirar concluses sobre o uso da PET na avaliao de quaisquer subpopulaes de pacientes.
Baseados em dados para leses mamrias no palpveis (usualmente detectadas por mamografia), dados so insuficientes para estimar acurcia da PET, MRI ou US. Cintimamografia
no suficientemente acurada para evitar bipsia em mulheres com um risco mdio, se julgado como padro de aceitabilidade um risco de cncer menor que 2% com teste negativo.
Baseados nos resultados para leses mamrias palpveis, dados so insuficientes para estimar de forma conclusiva a acurcia da PET, MRI, US ou Cintimamografia.
Objetivos: O relatrio teve por foco o uso da PET para o diagnstico inicial e estadiamento ganglionar axilar do cncer de mama.
O estudo focou nas seguintes questes: (1) Qual a acurcia da PET em diagnosticar cncer de mama primrio?; (2) Qual a performance diagnstica da PET em comparao aos testes
convencionalmente utilizados para diagnstica essa situao?; (3) Qual a acurcia da PET no estadiamento ganglionar axilar inicial do cncer de mama primrio?, e (4|) 2) Qual a
performance diagnstica da PET em comparao aos testes convencionalmente utilizados para esse tipo de estadiamento inicial?
Metodologia: Reviso sistemtica+meta-anlise. Bases: 17 bases, incluindo MEDLINE, EMBASE. Tambm revisadas bibliografias e lista de referncia e literatura cinzenta (relatos e
estudos produzidos por agncias governamentais locais americanas, organizaes privadas e organizaes educacionais), mas esta ultima no foi considerada para as evidencias
sintetizadas. Idioma: Ingls. Critrios de incluso e excluso claramente especificados. Avaliao de qualidade levou em conta instrumento desenvolvido pela ECRI, que considerava a
qualidade do estudo e a fora da evidencia, em um escore cujo teste perfeito atingia mximo de 10.
Principais Resultados:
Acurcia no Diagnstico do Cncer de Mama: 5 estudos, n=242, Estudos de moderada qualidade escore mdio de qualidade=7,9 (variando de 6,9-8,9). Principais problemas
metodolgicos: ausncia de informao sobre fonte de financiamento, detalhes da captao de pacientes e extenso e tipo de cegamento. Prevalncia da doena= 45,2%-95%.
Resultados da curva sROC mostraram PET com Sens sumria= 85,3% (IC 95% 80,3-90,2%), Esp sumria=79,2% (IC 95% 69,8-88,5%), VPP= 91,8% (IC 95% 87,8%-95,8%),
VPN=66,3% (IC 95% 56,3-76,3%). Estabilidade da estimativa baixa.
A concluso foi que a PET no era suficientemente acurada para repor rotineiramente a bipsia para diagnosticar cncer de mama.
Performance comparativa da PET em relao aos testes convencionalmente utilizados no Diagnstico de Cncer de Mama
Devido insuficincia de dados, no foram estabelecidas evidncias conclusivas sobre a performance comparativa da PET nesta indicao
Acurcia Diagnstica no Estadiamento Ganglionar Axilar Inicial:
14 estudos, n=1231. Sens variou de 20% (IC95% 7,3-45,3%) a 100.0% (IC 95% 91,8-99,9%) e Esp variou de 65,6% (IC 95% 48,3-79,5%) a 100,0% (IC 95% 84,8-99,8%)
Devido a heterogeneidade inexplicvel nos dados dos estudos includos, nenhuma estimativa quantitativa precisa da acurcia da PET pode ser obtida.
Foi estimada uma LR - usando modelo de efeitos randmicos, buscando identificar se a PET poderia ser suficientemente acurada para ser uma alternativa disseco axilar. A acurcia
da PET mostrou-se menor que a relatada para bipsia de ndulo sentinela.
Concluiu-se que a acurcia da PET para o estadiamento axilar mostrou-se inaceitavelmente baixa para seu uso rotineiro como uma alternativa a disseco linfonodal axilar (assumindo um
VPN de 93% como mnimo aceitvel). Fora da evidncia moderada.
Performance comparativa da PET em relao aos testes convencionalmente utilizados no Estadiamento ganglionar axilar do Cncer de Mama
Sete estudos de moderada qualidade compararam a PET ao exame clnico (n=491). Grau de heterogeneidade no foi significativamente significativo, permitindo meta-anlise. Diferena
entre os dois DOR foi estatisticamente significante (p=0,000167), indicando que a PET mais acurada que o exame clnico para o estadiamento axilar inicial.
Devido a dados insuficientes, no foram estabelecidas evidncias conclusivas sobre a performance comparativa da PET aos outros testes utilizados nesta indicao (US, SPECT, bipsia
de ndulo axilar).
Concluses:
Partindo de um limiar de prevalncia mais prximo do possivelmente existente na prtica clnica diria (prevalncia de 20%), para cada 1000 mulheres examinadas pela PET, 38 possuindo
cncer poderiam ser diagnosticadas como no tendo neoplasia (falso-negativo) e 153 mulheres com leses benignas poderiam ser diagnosticadas como cncer. Uma mulher com
mamografia anormal com um risco de cncer de 20% que tivesse resultado da PET negativa, teria uma chance de 5,5% de ter a neoplasia.
PET mostrou-se mais acurada que o exame clnico das axilas na deteco de metstases ganglionares para este local. Entretanto, o uso da PET em substituio disseco ganglionar
axilar pode resultar em sub-estadiamento de uma percentagem significativa de casos de cncer, no estando indicada.
Objetivo: Avaliar a utilidade diagnstica da PET e suas aplicaes na prtica clnica. Examina a aplicao da PET em vrios cnceres, bem como indicaes cardiolgicas e neurolgicas.
Metodologia: Pesquisa bibliogrfica nas bases MEDLINE, COCHRANE, LILACS, DARE, NHS, NICE, EMBASE e Centre for Reviews and Dissemination, bem como nas pginas
eletrnicas das agncias de ATS e financiadores de sade, assim como repositrios de guias de prtica clnica e de polticas de cobertura de diversas instituies. So priorizadas

37

avaliaes de tecnologias realizadas pelas agncias e revises sistemticas e meta-anlises atualizadas publicadas no perodo 2003-2006.
No h outros detalhes que permitam afirmar se foi feita uma reviso sistemtica.
Principais Resultados:
A avaliao da agncia no traz nenhum resultado por cncer, nem tabelas de dados sumrios que permitam identificar estudos examinados ou medidas de acurcia. Resultados so
divididos em trs listagens de indicaes: (1) aquelas onde existiria consenso que a PET possui utilidade clnica potencial; (2) indicaes onde no existe uma diferena positiva que
favorea seu uso; e (3) aplicaes investigacionais.
Listou entre as indicaes com maior consenso sobre a potencial utilidade clnica da PET o estadiamento do cncer de mama em pacientes com metstases distncia ou o reestadiamento de pacientes com recorrncia locorregionais ou metstases.
Incluiu entre as situaes onde a PET no agregou valor conduta diagnstico-teraputica: (1) deciso sobre biopsiar ou no pacientes com mamografias sugestiva de possvel patologia
neoplsica; e (2) estadiamento inicial do cncer de mama sem explorao axilar.
No traz, contudo, quaisquer resultados numricos seja sobre a sensibilidade e especificidade de PET, seja sobre o impacto no manuseio ou na morbimortalidade.
Concluses e recomendaes: No so feitas recomendaes expressas.
AETS, 2005
(Espanha)

AGENCIA DE
EVALUACIN DE
TECNOLOGAS
SANITARIAS
Instituto de Salud Carlos
III - Ministerio de
Sanidad y Consumo

Cleemput et al, 2005

(Blgica)

KCE

Objetivo: Conhecer a eficcia e efetividade da 18FDG-PET em relao a procedimentos diagnsticos habituais (tcnicas de imagem morfolgicas e/ou funcionais), assim como avaliar sua
utilidade e impacto clnicos atravs de sua contribuio e influncia no manejo clnico e teraputico da pacientes em determinadas situaes clnicas, incluindo cncer de mama.
Metodologia: Estudo multicntrico de seguimento prospectivo de registro de uma srie de casos de pacientes em determinadas situaes clnicas oncolgicas os quais se realizam
18FDG-PET, com as seguintes caractersticas: Mdicos: podiam pertencer a qualquer servio clnico de qualquer hospital do pas. Pacientes: Pacientes oncolgicos que cumpriram os
seguintes parmetros de incluso so candidatos a submeter-se em anlise por PET. Perodo de incluso: iniciou em 01 de junho de 2002. Durao do estudo: 02 anos. Como prova de
referncia se utilizou a histopatologia. Medidas de resultado: utilidade dessa tcnica e seu impacto clnico e teraputico de pacientes em determinadas situaes clnicas.
Principais Resultados:
Reestadiamento
Havia resultados de 29 casos dos 33 pacientes os quais se realizou o estudo da PET no cncer de mama. Sens=88,9% (IC95% 67,2-96,9%), Esp= 90,9% (IC95% 62,3- 98,4%),
VPP=94,1% (IC95% 73,0-99,0%), VPN=83,3% (IC95% 55,2- 95,3%), Proporo de falsos negativos=11,1% (IC95% 3,1- 32,8%), Proporo de falsos positivos=9,1% (IC95% 1,6- 37,7%),
acurcia=89,7% (IC95% 73,6-96,4%), Odds ratio= 80,0 (IC95% 6,39-1001,46).
Dos tumores que no estavam includos nos protocolos, destaca-se a efetividade da PET no cncer de mama com uma OR de 80.
Concluses:
Sugere que seria muito conveniente, em vista dos resultados, a incluso de outras indicaes e situaes clnicas entre as autorizadas de ser submetidas a PET, especialmente o cncer
de mama.
Objetivos: 1) Revisar a evidncia existente sobre a acurcia diagnstica, efetividade clnica e custo-efetividade da PET ou PET-TC em diversas aplicaes clnicas, entre os quais o
cncer de mama; 2) descrever a situao da PET na Blgica, incluindo sua regulao, freqncia de uso e custos para o servio nacional de sade; 3) formular recomendaes para
organizao dos servios que utilizam a PET na Blgica.
Metodologia: reviso da literatura em busca de publicaes sobre PET, incluindo RS e estudos primrios, atravs do uso de ferramentas de validao do estudo em funo da qualidade
do seu desenho. Foi utilizada uma combinao de fontes de evidncia que incluiu pesquisa de relatrios de agncias e de revises sistemticas publicadas em peridicos. Em algumas
situaes clnicas, que incluiu o cncer de mama, foi feita adicionalmente pesquisa de estudos primrios; no se pode afirmar que estes foram objeto de uma reviso sistemtica, embora
as caractersticas metodolgicas descritas o sugiram.
Principais focos:
a) eficcia diagnstica e efetividade clnica busca inicial incluiu RS e publicaes em ATS. Bases: MEDLINE, EMBASE, HTA Database, NHS Economic Evaluation Database, DARE.
Sites de agncias de ATS: AETMIS, AETS, AETSA, AHRQ, AHFMR, CIHR, CAHTA, AATRM, CEDIT, Sundhedsstyrelsen, DACEHTA, NHS, NICE, FNCLCC, HAYES, HSTAT-NLM,
Minnesota DoH, NCCHTA, CRD, HTAi, ICES, ICSI, INAHTA, MSAC, NZHTA, OHPPR, RAND, SNHTA, Blue Cross Blue Shield, MIHSR, CCOHTA. Perodos de publicao: RS 12/ 2001
a 04/2005; Agncias de ATS Estudos primrios 2002- 2005. Idiomas: ingls, holands, francs, alemo ou espanhol. Avaliao de qualidade: QUADAS (estudos primrios); checklist da
INAHTA (para avaliaes das agncias) e critrios da Cochrane holandesa (para as revises sistemticas)
b) custo-efetividade pesquisa por avaliaes econmicas s nas Bases: MEDLINE, EMBASE, ECONLIT, HTA database, DARE e NHSEED. Perodo de publicao: a partir de 2000, com
incluso de dois trabalhos publicados antes de 2000, inseridos devido ao seu modelo de deciso. Avaliao da qualidade baseada em checklist de Drummond para avaliaes
econmicas.
Principais Resultados:
Diagnstico: so apresentados relatrios de agncias. HTA-DACEHTA (2001): 6 estudos (N=14- 144); Sens e Esp > 80% em 5 estudos e Sens=80% e Esp= 76% no 6 estudo. HTA-BCBS
(2001): 13 estudos (n=16-144 pacientes, N total=606). A anlise a partir da curva sROC com os 13 estudos mostrou PET com Sens= 89%, Esp= 80% e NPV= 88%. Para pacientes com
probabilidade de malignidade de 50%, o risco de falso negativo=12%; para prevalncia de 75%, risco de falso negativo de 29%. Uma metanlise realizada com 10 estudos obteve Sens=
88% (IC 95% 83-92%) e Esp= 79% (IC 95% 71-85%).
Estadiamento: so apresentados relatrios de agncias. HTA-DACEHTA (2001): 10 estudos (n=18-167), nove dos quais com medidas de acurcia. Sens> 88% em 7 estudos, 50% e 79%
nos outros. Esp> 90% em 6 estudos, 66%, 75% e 86% nos outros. HTA-BCBS (2003): 8 estudos (n=15-129, total= 337). Em seis destes estudos, pacientes no tinham gnglios palpveis;
nos outros dois, proporo de gnglios no plpaveis 71% e 94%.Os estudos que usaram ALND como padro obtiveram: Sens= 40-93% e Esp= 87-%; NPV = 68-96%. Os estudos que
utilizaram ALND + SLNB com o padro obtiveram: Sens= 20-50%, Esp= 82- 100%; NPV = 57- 80%. Dois estudos adicionais so apresentados pela KCE. Um um estudo multicntrico,
prospectivo, cego, de 2004, compara PET com histologia, obtendo PET Sens= 61%; Esp= 80%, PPV=62% e NPV=79%. Um segundo estudo, tambm prospectivo e cego, de 2004,
comparou PET e ALND + SLNB e obteve: PET Sens= 76,9%; Esp= 95,8%; VPP=95,2%; VPN=79,3% para pacientes com ausncia de suspeita. Para pacientes que fizeram a
disseco, os resultados foram Sens= 90,9%; Esp= 100%, VPP=100% e VPN=90%.

38

Reestadiamento: so apresentados relatrios de agncias. HTA-DACEHTA (2001): apresenta 3 estudos (n=30-75). Sens= 73%, 93%, 91% e PET Esp= 96%, 79% e 96%. HTA-BCBS
(2003): so apresentados 3 estudos comparativos (N= 10-75 pacientes, N total=142). Um destes estudos era prospectivo com n=75 e apresentou: PET Sens= 80% e Esp= 96%;
TC/MRI Sens= 93% e Esp= 98%. Alm disso, outros 10 estudos comparativos e com mix estadiamento/reestadiamento foram apresentados, quatro deles foram comparados. O primeiro
(n=50) obteve PET Sens= 86% e Esp= 90%; MDC (mtodos diagnsticos convencionais) Sens= 57% e Esp= 81%. O segundo estudo (n=40, sendo 33 recorrentes) obteve: PET
Sens= 85%, Esp= 90%, 90%; TC Sens= 40%, 54% e Esp= 85%, 85%. O terceiro estudo (N= 54) obteve: PET Sens= 86% e Esp= 73%; TC Sens= 73% e Esp= 54%. O 4 estudo
(n= 39) obteve: PET Sens= 94% e Esp= 50%; MDC Sens= 18% e Esp= no estabelecido.
Concluses:
Para diagnstico de pacientes referidos para bipsia com mamografia alterada ou massa plpvel, no h acurcia definida.
Para estadiamento/reestadiamento, h evidncia de acurcia diagnstica, principalmente quando h suspeita de recorrncia e suspeita clnica de metstases e esta parece suficiente para
indicar o uso da PET.
Para estadiamento de ndulos nas axilas em pacientes sem gnglios palpveis, no h evidncia de acurcia e os benefcios no parecem justificar os riscos de falso-negativos.
Para reestadiamento, recorrncia e deteco regional, h acurcia definida, mas no possvel concluir sobre superioridade da PET em relao a TC/MRI.
Para avaliao de resposta ao tratamento, mais estudos so necessrios.
AETS, 2004
(Espanha)

Agencia de Evaluacin
de Tecnologas
Sanitarias (AETS)

Objetivo: Avaliar a acurcia diagnstica da PET-TC em diferentes processos oncolgicos, entre os quais o cncer de mama, bem como a contribuio relativa ao manuseio diagnsticoteraputico.
Metodologia: RS, de acordo com os princpios metodolgicos do Veteran Health Administration (VHA) e da Colaborao COCHRANE. Bases: COCHRANE, MEDLINE, EMBASE e
CANCERLIT. Busca sem restrio de idiomas ou perodo de publicao. Artigos avaliados para qualidade, utilizando critrios de medicina baseada em evidncias da VATAP e
recomendaes do NHSR&D Centre for Evidence-Based Medicine.
Principais Resultados:
Para o cncer de mama, no foi realizado meta-anlise.
A Agncia destaca que a PET teria um papel importante nas seguintes indicaes:
Re-estadiamento: PET identifica corretamente 96% das leses.
Deteco do tumor primrio: Sens=93,3%, Esp= 90,9%, Acurcia=100%
Em relao a adenopatias axilares, Sens=80%, Esp=90% e Acurcia=86,7%. Possivelmente, outro papel da PET-TC nestas neoplasias seria na deteco de metstases linfonodais em
cadeia mamria interna e no planejamento da radioterapia.
Concluses e Recomendaes: No so feitas recomendaes expressas para o uso da PET no cncer de mama.

Caetano et al, 2004

(Brasil)

DECIT

Objetivo: Avaliar a efetividade diagnstica da PET em diversas condies clnicas, entre as quais os cnceres de mama, de modo a subsidiar decises quanto incorporao nas tabelas
de reembolso do SUS.
Metodologia: Busca e sntese de revises j produzidas por agncias internacionais de ATS sobre o tema, tomando por base a INAHTA e Colaborao Cochrane.
Principais Resultados:
Oito agncias internacionais de ATS produziram 12 revises sobre a utilidade e performance da PET no cncer de mama durante o perodo de 1996-2004: AETMIS (2001); AETSA (2000);
Blue Cross and Blue Shield Association (2001); ECRI (2003); ICES (2001, 2003a, 2003b, 2004); NHSRD-HTA (1999); HTAC (1999); VATAP (1996, 1998). Essas revises tiveram como
foco principal a acurcia das imagens PET e a influncia da tecnologia no manuseio diagnstico-teraputico das pacientes com suspeita ou confirmao do cncer de mama. Os principais
usos investigados da tecnologia concentraram-se na avaliao de seu papel no diagnstico inicial do cncer, no estadiamento de linfonodos axilares, na deteco de recidiva locoregional
ou metstases / recidivas distncia, e na avaliao de resposta ao tratamento.
As diversas agncias abordadas na avaliao do DECIT esto mais bem detalhadas, de forma individualizada, neste PTC. Para ver metodologia e resultados, examin-las nessa
mesma tabela, onde se encontram dispostas as vrias agncias.
Tendo em vista estas avaliaes, as principais potenciais aplicaes da PET na neoplasia de mama seriam:
Deteco de tumor primrio / diagnstico inicial;
Deteco / estadiamento de linfonodos axilares;
Deteco de metstases / recorrncia locorregionais ou distncia, em particular, metstases sseas;
Avaliao da resposta ao tratamento
Concluses
As principais concluses aferidas a partir das anlises das ATS sobre PET no Cncer de mama foram que:
PET capaz de discriminar entre massas malignas e massas benignas e consegue detectar metstases em linfonodos axilares, mas no existem dados comparativos suficientes para
determinar se PET superior a outros testes diagnsticos.
As aplicaes clnicas disponveis provem informao adicional que pode ser utilizada na seleo teraputica, mas no est claro se PET pode substituir os procedimentos utilizados
atualmente;
Para cirurgies que realizam disseco axilar de rotina, PET pode reduzir a taxa de disseco axilar em pacientes com imagem negativas axilares na PET, mas no existem
comparaes de imagem PET da axila com bipsia de linfonodos axilares;
possvel que a PET seja mais acurada do que a cintigrafia para o diagnstico de metstases sseas, mas as evidncias so baseadas apenas em um nico pequeno estudo para que
se possa chegar a uma concluso definitiva;
Como no existem em dados suficientes de resultados clnicos para determinar se o uso de PET melhoraria o prognstico de pacientes, no se pode afirmar que a informao da PET
sobre um prognstico ruim ou pequena resposta quimioterapia iria de fato mudar a teraputica de forma a melhorar os resultados.

39

ICES, 2004
(Abril)
(Canad (Ontrio))

Institute for Clinical

Evaluative Sciences

ICES, 2004
(Janeiro)
(Canad/Ontrio)

Institute for Clinical

Evaluative Sciences

ECRI, 2003
(EUA)

ECRI Institute

Objetivo e Metodologia: RS que atualiza reviso publicada em Janeiro de 2004.

Pesquisa bibliogrfica fechada em Maio/2004. Bases e critrios de incluso iguais.
Principais Resultados e concluses: incorporou 2 novos artigos com grau A, alm dos 9 estudos grau B.
Estadiamento:
Estadiamento pr-operatrio e Deteco de metstases em linfonodos axilares: alm dos mesmos resultados da verso publicada em Janeiro de 2004, acrescentou informaes dos
dois estudos mais recentes, ambos publicados em 2004, sugerindo que o FDG-PET no deve ser rotineiramente recomendado na deteco de metstases linfonodais axilares. Em estudo
realizado (n=308 exames de axilas), a PET-FDG demonstrou ter moderada acurcia, comparado histopatologia do ndulo axilar para deteco de metstases ganglionares em 360
mulheres com diagnstico recente de cncer de mama invasivo, com Sens=61%, Esp=80%, VPP=62% e VPN=79%. No outro estudo, uma srie de 200 pacientes com cncer de mama
foram submetidas a exame com PET-FDG. 100 pacientes tinham sido submetidas disseco axilar (independentemente dos resultados da PET): Sens=90,9%, Esp e VPP=100%,
VPN=90%. O outro grupo de 100 pacientes tinha uma bipsia de linfonodo sentinela posterior (na ausncia de suspeita de metstases axilares no PET scan), com Sens=76,9%,
Esp=95,8%, VPP=95,2% e VPN=79,3% para a PET.
Deteco de metstases sseas: apresentaram os mesmos resultados da verso publicada em janeiro de 2004.
Avaliao precoce da resposta quimioterapia: apresentaram os mesmos resultados da verso publicada em janeiro de 2004.
Impacto potencial do PET no processo de cuidado: A RS destaca que as aplicaes clnicas da PET parecem fornecer informaes adicionais que podem ser utilizadas na escolha da
terapia para o carcinoma da mama, mas no est claro se PET poderia substituir a utilizao de quaisquer procedimentos de avaliao usados naquele momento.
Objetivo e Metodologia: RS que atualiza reviso publicada em setembro de 2003.
Pesquisa bibliogrfica fechada em janeiro/2004. Bases e critrios de incluso iguais.
Principais Resultados e concluses: so iguais aos descritos na verso mais atualizada, de setembro de 2003.
No intervalo entre as buscas para atualizao, no houve incorporao de novos artigos.
Objetivo: Revisar a evidncia sobre a utilizao da FDG-PET no diagnstico e estadiamento do cncer de mama primrio.
Metodologia: Reviso sistemtica com meta-anlise.
Bases: Cancerlit, ClinicalTrials.gov, CRISP, ECRI Health Devices Sourcebase, ECRI International Health Technology Assessment, ECRI Library Catalog, ECRI TARGET, Medscape,
U.S. Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) W eb Site (formerly HCFA), U.S. National Guideline Clearinghouse (NGC), U.S. National Institutes of Health (NIH) W eb site, U.S.
National Library of Medicine (NLM) LocatorPlus (perodo: fevereiro/2003); Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Registry of Clinical Trials, Cochrane Review Methodology
Database, Database of Reviews of Effectiveness (perodo: 2003); ECRI Health Devices Alerts (perodo: 1977 at fevereiro/2003); ECRI Healthcare Standards (perodo: 1975 at
fevereiro/2003); Embase (Excerpta Medica) (perodo: 1974 at fevereiro/2003); PubMed (including HealthSTAR and Medline) (perodo: 1966 at fevereiro/2003); TRIP, U.K. National Health
Service (NHS) Economic Evaluation Database, U.S. Food and Drug Administration (FDA) W eb site (perodo: setembro/2001).
Idioma: ingls.
Critrios de incluso e excluso claramente definidos
No h descrio sobre a metodologia utilizada para avaliao da qualidade dos artigos selecionados
Principais Resultados: 31 trabalhos includos. 29 sobre FDG-PET, 01 sobre 11C-tyrosine e 01 sobre 18F-estradiol.
Avaliao da qualidade dos estudos: (i) 09 estudos foram prospectivos, 01 prospectivo no consecutivo, 04 retrospectivos, 16 no relataram e 01 no estava claro; (ii) em 06 estudos, a
interpretao das imagens da PET foram realizadas por um nico mdico, em 18 por mltiplos interpretadores, 04 no relataram como as imagens foram interpretadas ou quem as
interpretou, e em 03 a interpretao foi quantitativa; (iii) o padro de referncia utilizado pelos estudos foi a bipsia.
Consideraes tcnicas: (i) apesar dos trabalhos variarem a dose de administrao do FDG de acordo com o peso do paciente, a dose utilizada geralmente ficou em 10 millicuries (mCi).
02 estudos utilizaram doses aproximadamente o dobro daquela empregada nos outros estudos, 01 utilizou metade da dose e outro usou somente 2 mCi; (ii) 02 trabalhos relataram dados
de sistema SPECT modificado em vez de PET dedicado; (iii) 01 estudo realizou comparao direta entre SPECT modificado e PET dedicado, sendo que somente os dados sobre o PET
dedicado foram includos nesta avaliao.
Como no h tendncia bvia nos resultados como funo dos dispositivos de imagem utilizados, os resultados de todos dispositivos foram combinados no sumrio da meta-anlise.
Diagnstico:
16 trabalhos includos, totalizando 661 pacientes.A meta-anlise mostrou Sens agregada= 89,7% (IC 95%, 86,4-92,2%), Esp agregada= 81% (IC 95%, 75,7-85,3%). A prevalncia mdia
de malignidade foi de 75%. Considerando esta prevalncia mdia e a sensibilidade e especificidade calculadas pela meta-anlise, um paciente com resultado positivo na PET possui
93,4% de chance de ter cncer de mama, enquanto que um resultado negativo possui 27,8% de chance.
Estadiamento: 23 estudos includos, totalizando 1029 pacientes, relataram dados sobre o FDG-PET para diagnstico de metstases de linfonodos axilares. A meta-anlise observou Sens
agregada= 78,2% (IC 95%, 74.2-81,7%), Esp agregada= 92,9% (IC 95%, 91,3-94,2%). A prevalncia mdia de metstase foi de 42%. Considerando esta prevalncia mdia e a
sensibilidade e especificidade calculadas pela meta-anlise, um paciente com resultado positivo na PET possui 88,8% de chance de ter metstase para linfonodos, enquanto que um
resultado negativo possui 14,4% de chance.
Concluses:
A FDG-PET pode diferenciar cncer primrio de massa benigna da mama e detectar metstases nos linfonodos axilares. Existem dados insuficientes para permitir concluir sobre a
efetividade relativa da PET comparada a outras tecnologias concorrentes com emissores gama convencional.
Poucos estudos relataram imagem com FDG utilizando gama-cmeras modificadas, scanners SPECT ou dispositivos no-PET. A sensibilidade dessas modalidades de imagem parece ser
inferior, porm havia evidncias insuficientes para concluir que esses dispositivos so menos efetivos do que o PET dedicado. Pequenos estudos tm relatado a utilizao da PET no
cncer de mama usando outros radiofrmacos que no o FDG. Mais estudos sobre esses radiofrmacos so necessrios antes que concluses possam ser realizadas sobre sua
efetividade.

40

ICES, 2003
(Setembro)
(Canad/Ontrio)

Institute for Clinical

Evaluative Sciences

ICES, 2003
(Maio)
(Canad/Ontrio)

Institute for Clinical

Evaluative Sciences

ICES, 2003
(Fevereiro)
(Canad/Ontrio)

Institute for Clinical

Evaluative Sciences

Tice, 2003(a)
(EUA)

California Technology
Assessment Forum

Tice, 2003(b)
(EUA)

California Technology
Assessment Forum

Objetivo e Metodologia: RS que atualiza reviso publicada em maio de 2003.

Pesquisa bibliogrfica fechada em setembro/2003. Bases e critrios de incluso iguais.
Principais Resultados e concluses: absolutamente iguais aos descritos na verso mais atualizada, de maio de 2003.
No intervalo entre as buscas para atualizao, no houve incorporao de novos artigos.
Objetivo e Metodologia RS que atualiza reviso publicada em fevereiro de 2003. Pesquisa bibliogrfica fechada em maio de 2003. Bases e critrios de incluso iguais.
Principais Resultados e concluses: iguais aos descritos na verso mais atualizada de Fevereiro de 2003.
No intervalo entre as buscas para atualizao, no houve incorporao de novos artigos.
Objetivo e Metodologia: RS que atualiza reviso publicada em maio de 2001. Busca fechada em outubro/2002. Bases e critrios de incluso foram iguais.
Principais Resultados:
Incorporou novos artigos em relao verso de 2001 (9 estudos grau B).
Estadiamento:
Estadiamento pr-operatrio: Estudo com 42 pacientes comparando PET com mamografia no diagnstico e estadiamento da suspeita de cncer de mama (mediante confirmao pelo
exame histolgico). No diagnstico dos principais tumores, a Sens da PET foi de 93% e da mamografia de 100%. Para diagnstico de tumor contralateral, ambas mostraram Sens=100%;
Esp mamografia=100%, Esp PET=97,5%.
Deteco de metstases nos linfonodos axilares: Cinco estudos compararam os resultados da imagem de linfonodos axilares pela PET anterior dissecao axilar, com o exame
histolgico como padro ouro. Sens=50-94%, Esp=86-100%, VPP=82-100% e VPN=69-95%. Em um estudo mais recente (70 pacientes) com cncer de mama primrio opervel, a PET
teve Sens=25% e Esp=97%. A sensibilidade da PET foi uma funo da avidez do tumor primrio ao FDG e a carga tumoral axilar.
Deteco de metstases sseas: com as mesmas informaes da verso de Maio de 2001.
Avaliao precoce da resposta quimioterapia: com as mesmas informaes da verso de Maio de 2001.
Impacto potencial do PET no processo de cuidado: iguais aos descrito na verso de Maio de 2001.
Concluses: A PET foi mais efetiva do que os mtodos convencionais e ligeiramente menos efetiva que mamografia no estadiamento pr-operatrio de suspeita clnica de cncer de
mama, apesar das colocaes do trabalho a respeito do impacto da PET no processo de cuidado.
Objetivo: Revisar as evidncias acerca do uso da FDG-PET no diagnstico de cncer de mama.
Metodologia:
Reviso sistemtica. Dados de validao interna e externa foram considerados. Avaliao de qualidade tomou por base Irwig et al (1994) e COCHRANE (1996). Cita dificuldades em
avaliar a qualidade dos estudos por falta de descrio detalhada dos estudos primrios. O Forum elegeu critrios para avaliar se a FDG-PET deveria ser indicada na avaliao do Cncer
de mama: (1) se a tecnologia tem a aprovao dos rgos regulatrios; (2) as evidncias cientficas permitiam concluses sobre a efetividade da tecnologia para os desfechos estudados;
(3) a tecnologia melhoraria os desfechos de sade; (4) a tecnologia deveria ser to benfica quanto as j disponveis; (5) os ganhos com a tecnologia devem ser obtidos tambm fora do
ambiente investigacional.
Principais Resultados:
Foram includos 16 estudos (N= 13-144 pacientes), com elevada prevalncia da doena: entre 39-100% (70% em 13 estudos). A sensibilidade da FDG-PET variou entre 64-100% (80%
em 14 estudos) e a especificidade entre 50-100% (15 estudos, 80% em 11 estudos). Nvel de evidencia para acurcia=3.
No existiu evidncia para avaliar utilidade da PET em pacientes que apresentavam leses classificadas pela mamografia em BIRADS 3 ou 4 (prevalncia de cncer de 3% e 23%
respectivamente)
Somente o critrio (1) foi alcanado (a FDG PET regulamentada). As demais perguntas no encontraram evidncias suficientes para serem respondidas.
Concluses: A FDG PET para a avaliao de leses suspeitas de mama no preencheu os critrios estabelecidos pela California Technology Assessment Forum.
Objetivo: Revisar as evidncias acerca do uso da FDG-PET no estadiamento dos linfonodos axilares, na presena de leses de mama.
Metodologia:
Reviso sistemtica+meta-anlise. Dados de validao interna e externa foram considerados. Avaliao de qualidade tomou por base Irwig et al (1994) e COCHRANE (1996). Cita
dificuldades em avaliar a qualidade dos estudos por falta de descrio detalhada dos estudos primrios. O Forum elegeu critrios para avaliar se a FDG PET deveria ser indicada na
avaliao do Cncer de mama: (1) se a tecnologia tem a aprovao dos rgos regulatrios; (2) as evidncias cientficas permitiam concluses sobre a efetividade da tecnologia para os
desfechos estudados; (3) a tecnologia melhoraria os desfechos de sade; (4) a tecnologia deveria ser to benfica quanto as j disponveis; (5) os ganhos com a tecnologia devem ser
obtidos tambm fora do ambiente investigacional.
Principais Resultados:
Foram includos 19 estudos (965 pacientes). Trs estudos (Adler et al. 1997; Noh et al. 1998; Ohta et al. 2000) utilizavam regio como unidade de anlise (n=106 pacientes, 114 regies)
e 16 estudos usavam pacientes como unidade de anlise (n=859 pacientes). Desenho prospectivo em 14 estudos, retrospectivo em 3 e sem informao em 2.
Apenas 6 dos 19 estudos (Crowe et al. 1994; Smith et al. 1998; Greco et al. 2001; Ohta et al. 2001; Guller et al. 2002; Kelemen et al. 2002), incluam informao sobre performance da PET
em pacientes sem linfonodos axilares palpveis 249 dos 965 pacientes. Entre estes pacientes, a sensibilidade da FDG-PET variou entre 20-93% e a especificidade entre 87-100%. A
sensibilidade sumria em uma meta-anlise de efeitos randmicos foi 74% (IC 95% 56-94%) e a especificidade sumria foi 91% (IC 95% 86-95%).
Se todos os estudos fossem includos (incluindo pacientes com linfonodos axilares clinicamente palpveis), a sensibilidade sumria da PET se elevava para 79% (IC 95% 70-84%) e Esp
sumria de 89% (IC 95% 83-93%).
Em termos de comparao, a BNS a alternativa a disseco axilar. Trs dos estudos revisavam informaes sobre pacientes submetidos a PET e BNS (Guller et al, 2002; Keleman et al,
2002; van der Hoeven et al, 2002) e, em todos, a sensibilidade da PET foi menor que 50% em comparao a BNS.

41

Bradbury et al, 2002

(Esccia)

Health Technology
Board for Scotland

AETS, 2001
(Espanha)

AGENCIA DE
EVALUACIN DE
TECNOLOGAS
SANITARIAS
Instituto de Salud Carlos
III - Ministerio de
Sanidad y Consumo

BlueCross e
BlueShield, 2001
(EUA)

Blue Cross e BlueShield

Association

A PET no mostrou melhorar os resultados em sade.

Somente os critrios (1) e (2) foram alcanados, com nvel de evidncia 3. As demais perguntas no encontraram evidncias suficientes para serem respondidas.
Concluses: A FDG PET para o estadiamento linfonodal axilar na presena de leses de mama no preencheu os critrios estabelecidos pela California Technology Assessment Forum.
Objetivos: (1) determinar o papel da PET na avaliao e conduo clinica do cncer e sua custo-efetividade em termos de impacto na morbidade e mortalidade; e (2) avaliar a melhor
estratgia para disponibilizar a tecnologia na Esccia.
Metodologia: Reviso sistemtica em neoplasmas selecionados, inclusive tumores de mama.
A descrio metodolgica da reviso atende bem aos critrios de qualidade estabelecidos para avaliao de RS, sendo apresentada uma questo claramente definida para cada tipo de
neoplasma pesquisado. Bases: MEDLINE/Pre-MEDLINE e EMBASE. Perodo: at julho 2001. Foram elegveis estudos primrios publicados em ingls com critrios de incluso claramente
definidos. A escassez de evidncias de qualidade fez com que os autores se concentrassem apenas no cncer de pulmo e linfoma.
Principais Resultados:
Sobre o uso da PET no cncer de mama, os autores reproduzem texto da DACEHTA (2001), onde a PET parece um mtodo promissor para deteco ou excluso de metstases em
linfonodos axilares, mas os estudos existentes tem limitaes metodolgicos que agregam incertezas aos resultados obtidos.
Concluses e Recomendaes: Embora os resultados apontem um elevado VPN, a fragilidade das evidncias disponveis sinaliza para a necessidade de outros estudos que permitam
maior segurana sobre seus achados.
Objetivo: (1) Avaliar as evidncias disponveis sobre a contribuio da PET-FDG no manejo de pacientes oncolgicos, incluindo o cncer de mama; (2) comparar a informao diagnstica
fornecida pela PET com a de outras tecnologias disponveis e seu potencial impacto no manuseio clnico-teraputico.
Metodologia:
Reviso sistemtica conforme os princpios metodolgicos da Veteran Health Administration-VHA (MDRC) e da Cochrane. Bases: Cochrane, MEDLINE, EMBASE e CANCERLIT,
utilizando estratgia de pesquisa ampla (unitermos). Busca sem restrio de idiomas. Perodo de publicao: novembro/2001. Os artigos foram avaliados segundo critrios de qualidade,
utilizando critrios de medicina baseada em evidncias da VATAP e recomendaes do NHSR&D Centre for Evidence-Based Medicine.
Principais Resultados:
11 artigos includos (N=16-117) participantes: 5 retrospectivos, 6 prospectivos, todos eles de eficcia diagnstica. Em termos de qualidade metodolgica: classe C 6 artigos; classe D
5 artigos, sendo que todos, com exceo de um, tinham grupo controle.
Diagnstico de tumor primrio:
PET mostra uma maior capacidade diagnstica (Sens=83-96%, Esp=75-100%, VPP=83-100%, VPN=75-91%, acurcia=PD 78-97%) que as demais tcnicas diagnsticas USG e
mamografia (Sens=67-89%, Esp=45-100%, VPP=67-100%, VPN=50-83%, acurcia=70-82%) (Palmedo, 1997; Scheidhauer, 1996).
Apesar do tamanho do tumor primrio mamrio ser um fator preditivo clnico da evoluo e do prognstico do paciente, o fator prognstico mais importante foi a presena e o nmero de
gnglios linfticos afetados pelo processo tumoral.
Estadiamento Ganglionar:
PET se apresenta como tcnica no invasiva com capacidade diagnstica superior aos demais mtodos diagnsticos anatmicos (USG e mamografia) e funcionais (cintigrafia com 99mTcMIBI) no estudo de gnglios auxiliares.Neste sentido, sua utilizao poderia reduzir o nmero de linfadenectomias desnecessrias, reduzindo a morbidade e o custo associado s mesmas.
Sensibilidade da PET na deteco de gnglios auxiliares limitada nos de tamanho pequeno, dependendo da resoluo espacial de cada cmara em particular.
Reestadiamento:
A PET permite realizar o reestadiamento de pacientes com cncer de mama, ao identificar a recorrncia local, comprometimento ganglionar e metstases a distncia, com mais freqncia
do que outras tcnicas diagnsticas
Nos trabalhos analisados, se sugere a utilidade da PET nos estdios iniciais do reestadiamento.

Avaliao da Resposta ao tratamento:

A utilidade da PET na monitorizao da resposta do cncer de mama localmente avanado na QT neoadjuvante, tanto a nvel de tumor primrio como das metstases axilares, mostrou
sensibilidade superior em relao as demais tcnicas diagnsticas para o tumor primrio e uma maior especificidade para as metstases ganglionares: PET Sens=100%; USG Sens=
87%; Mamografia Sens=52% (Bassa, 1996),

Estadiamento ganglionar: No nico estudo includo sobre deteco de comprometimento mediastnico e de mamria interna (Eubank, 2001), a PET permite uma melhor
estadifiamento que a TC, estudando de forma no invasiva esses focos no acessveis por outros mtodos diagnsticos:PET: Sens 85%, Esp 90%, PD 88%; TAC: Sens 54%,
Esp 85%, PD 73%.

Estudos de metstases distncia, tanto ssea como pulmonares e hepticas, a PET apresenta uma capacidade diagnstica superior aos demais mtodos morfoestruturais e
funcionais, com Sens, Esp, VPP e Acurcia superiores:

Para metstases sseas: PET Sens=78-100%, Esp=98%, VPP=88-94%, VPN=95-100%, Acurcia=88% (Schirrmeister, 2001); TC Sens=46%, Esp=98%, VPP=86%,
VPN=88 % e Acurcia=87% (Ohta, 2000); Cintigrafia ssea Sens=78%, Esp=79%, VPP=44%, VPN=94%, Acurcia=79% (Yutani, 2000)

Para metstases distncia: PET Sens=83-100%, Esp=87-97%, VPP=50-71 %, VPN=99-100% , Acurcia=96-97% (Bender, 1997); TC Sens=50-83%, Esp=95-96 %,
VPP=50-71%, VPN=95-98%, acurcia=91-95% (Hubner, 2000)
Concluses:
PET pode ser til ou complementar para outras tcnicas de imagens na deteco de recorrncias em pacientes previamente tratados e com suspeita clinica ou radiolgica de recidiva
Objetivo: Avaliar as evidncias sobre uso da PET no cncer de mama, levando em conta quatro situaes clnicas: (1) diagnstico inicial de Ca de mama; (2) Estadiamento ganglionar
axilar; (3) Deteco de recorrncia locorregional e de recorrncia/metstases distncia; (4) avaliao da resposta ao tratamento .
Metodologia:

42

Dussault et al, 2001

(Canad/Quebec)

Agence dvaluation des

Technologies et des
Modes dIntervention en
Sant
(ATMIS)

Reviso sistemtica+Meta-anlise, quando possvel. Bases: MEDLINE e CANCERLIT. Perodo: jan/1966-maro/2001). Idioma: ingls. Critrios de incluso e excluso descritos. Avaliao
de qualidade, tomando por bases guidelines para testes diagnsticos de Irwig et al. (1994) e Cochrane Methods Working Group on Systematic Review of Screening and Diagnostic Tests
(1996)
Principais Resultados: 32 estudos includos
1)
Diagnstico Inicial de Cncer de Mama
Duas situaes foram investigadas:
a)
Diagnstico diferencial em pacientes encaminhadas por mamografias suspeitas ou massas mamrias palpveis.
Uso da PET em pacientes referidos para bipsia, em que o teste negativo poderia evitar o procedimento e suas conseqncias. 13 estudos (N total=606), mas com prevalncia de
malignidade elevada e no representativa da populao geral (53-95%) e tamanho de tumor ao diagnstico relativamente grandes (2-4cm).
Acurcia: Sens= 79-100% e Esp=50-100%. Meta-anlise usando modelo de efeitos randmicos: Sens sumria=88% (IC 95% 83-92%) e Esp sumria= 79% (IC 95% 71-85%) Ponto da
curva sROC que reflete a performance mdia (Sens 89% e Esp 80%) correspondeu a 0,8757. Embora planejado uma subanlise apenas com estudos de melhor qualidade (prospectivo,
livre de vis de verificao e com interpretao cegada da PET, apenas um (n=40) preencheu critrios.
Efeitos nos resultados em sade (assumindo sens 89% e Esp 80% e prevalncia pr-teste de malignidade de 50-75%):
Na perspectiva de uma pop que submetida ao exame mas no conhece os resultados da PET, com prev de 50%, 40% de todos os pacientes poderiam se beneficiar de evitar uma
bipsia negativa, mas o risco de FN, retardando diagnstico e tratamento de 5,5%. Com prev de 75%, 20% dos pacientes evitariam bipsia de leso benigna e o risco de retardar
tratamento de 8,25%.
Na perspectiva de um paciente individual com teste PET negativo conhecido, o risco de FN maior que na pop geral submetida a PET. Com prev de malignidade de 50%, o VPN de
87,9% e o risco de FN de 12,1%. Com prev de 75%, o risco de FN, retardando diagnstico e tratamento de 29,2%.
b)
Diagnstico em pacientes com achados mamogrficos de baixa suspeio, referidos para seguimento radiolgico com curto intervalos: Nenhum estudo preencheu critrios
2)
Estadiamento ganglionar axilar
Acurcia: Literatura sobre performance diagnstica da PET no estadiamento de pacientes sem adenopatia axilar muito escasso. Apenas 4 estudos (N total=203).
Meta-anlise mostrou Sens sumria=80% (IC 95% 46-95%) e Esp sumria= 89% (IC 95% 83-94%); IC 95% de sensibilidade extremamente amplo (>50 pontos).
Efeitos no manuseio clnico-teraputico: na ausncia de uma evidncia adequada para estimar performance diagnstica, resultados de usar a PET na deciso sobre realizar disseco
ganglionar axilar no pode ser avaliados. Para propsito ilustrativo, foram feitas as seguintes estimativas:
Na perspectiva de um paciente individual com teste PET negativo conhecido e considerando uma prevalncia de doena ganglionar de 30%, o VPN de 92,1% e o risco de retardo no
tratamento de 7,9%. Com uma prev de doena nodal de 50%, o risco de FN se eleva para 16,7%. Subtratamento nesse caso pode estar associado a uma diferena absoluta na sobrevida
de 10 anos de 8,2%. Comparao das taxas mdias de sobrevida indicam um aumento de vida em pacientes tratados com terapia neo-adjuvante sistmica de 2 anos.
3)
Deteco de recorrncia locorregional e de recorrncia/metstases distncia (seja com uso da PET complementar, seja como substituto s tecnologias usuais)
Acurcia:
Evidncia insuficiente para permitir concluses da performance da PET na deteco de doena locorregional (que inclui recorrncia em plexo braqueal) 2 estudos, com N total de 85pac.)
Um estudo com n=10 pacientes; o outro, maior (n=75) no traz suficientes detalhes sobre o padro de referencia para determinar validade das estimativas de acurcia
Evidncia insuficiente para permitir concluses da performance da PET na deteco de recorrncia ou metstases sseas. Dois estudos, n=34 e 75. O estudo com 75 pacientes sem
detalhes sobre se e como um padro histolgico de referencia foi aplicado. O estudo menos sugeria que a PET podia repor a cintigrafia ssea mas n muito pequeno.
Poucos estudos, com n insignificantes, sobre uso da PET na deteco de recorrncia ou metstase para stios diferentes de osso
Efeitos no manuseio clnico-teraputico: na ausncia de uma evidncia adequada para estimar performance diagnstica, no possvel determinar como a informao pode influir nas
decises de manuseio ou nos resultados em sade.
4)
Avaliao da resposta ao final do tratamento
Acurcia:
4 estudos (N total=103), prospectivos, com tratamento sendo QT neo-adjuvante em 2, e quimiohormonioterapia e terapia hormonal em cada um dos dois restantes. Evidncia disponvel de
quantidade e qualidade limitadas e insuficiente para permitir concluses sobre performance da PET.
Efeitos no manuseio clnico-teraputico: Evidncia adicional necessria para avaliar se resultados em sade podem ser melhorados com uso da PET. Dois dos estudos relatavam
sensibilidades que poderiam conduzir a substancial subtratamento, se um achado de no resposta na PET fosse usada para guiar terapia. Descontinuidade da terapia sistmica poderia ter
ocorrido em 10% (n=30) das pacientes em um estudo e em 17% (n=22) em outro.
Concluses:
PET no preencheu os critrios e no foi recomendada para o diagnstico diferencial em pacientes com leses mamrias suspeitas e ou achados inconclusivos ou de baixa suspeio
mamografia, e em nenhuma das demais situaes clnicas.
Objetivo: Identificar e atualizar evidncias sobre a utilizao clnica da PET nas reas de oncologia, cardiologia e neurologia/psiquiatria e formular recomendaes a partir dessas
evidncias para o uso da PET em Qubec.
Metodologia: Reviso sistemtica. Busca de documentos publicados por agncias de avaliao e os organismos formuladores das recomendaes de reembolso de exames como a PET,
assim como de publicaes posteriores a esses documentos para sntese das evidncias sobre a eficcia clnica da PET. Busca por revises: PUBMED (1999-2000), COCHRANE e
Internet. Busca por protocolos: PUBMED (dezembro/2000-fevereiro/2001), Cochrane e Internet. Critrios de incluso e excluso descritos, assim como avaliao de qualidade dos
trabalhos includos. Idiomas: ingls, francs. Trabalhos em espanhol e alemo foram selecionados e traduzidos para os idiomas citados.
Principais Resultados:
Foram includos 6 trabalhos originais sobre a PET no Ca de Mama, 4 protocolos, 4 documentos de agncias de ATS e 3 documentos de agncias de reembolso .

43

ICES, 2001
(maio)
(Canad /Ontrio)

Institute for Clinical

Evaluative Sciences

Lozano e la Blanca,
2000.
(Espanha)

Agencia de Evaluacin
de Tecnologas
Sanitarias de Andaluca
(AETSA)

Deteco de metstases distncia, Sens= 84-85%; Esp=85-91%.

Na pesquisa de gnglios palpveis, PET mostrou Sens= 92% e Esp=50%.
Na pesquisa de gnglios no palpveis, PET mostrou Sens= 79% e Esp= 89% (CRIPPA et al, 1997).
Concluses:
Sobre a utilizao clnica da PET no cncer de mama, a utilidade clnica no claramente estabelecida, mas h um potencial para:
para avaliao de tumores primrios e recidivantes;
na deteco de metstases ganglionares axilares e mamrias internas
na deteco de tumor primrio na presena de avaliao inconclusiva;
na monitorizao de resposta teraputica..
Objetivo: (1) avaliar a acurcia diagnstica, efeitos nos resultados em sade e custo-efetividade em diversas neoplasias, entre as quais o cncer de mama; (2) identificar as indicaes
clnicas para as quais a PET mais provvel de ser demonstrada como acurada e custo-efetiva em futuro prximo.
Metodologia: Reviso sistemtica. Bases: MEDLINE, HealthStar. CANCERLIT, Cochrane Library, alm de literatura cinzenta e web. Perodo de publicao: at Dez 2000. Critrios de
incluso: neoplasias selecionadas, idioma ingls e estudos com n > 12. Anlise de qualidade feita pela adaptao de um sistema utilizado pela Administrao dos Veteranos (VA) e do
NHS, apenas sendo selecionados estudos com escore A/B (melhor qualidade).
Principais Resultados e concluses: Foram encontrados 5 trabalhos, todos com grau B, abordando diferentes cenrios.
Acurcia
Estadiamento:
Deteco de metstases em linfonodos axilares: 2 trabalhos, entre as quais um com 50 pacientes, comparando de imagens de PET com exame histolgico dos linfonodos axilares
ressecados, onde a PET apresentou Sens=88%, Esp=97, VPP=95% e VPN=92%.
Deteco de metstases sseas: Um estudo de 34 pacientes comparando FDG-PET com cintigrafia ssea. A rea sob a curva SROC foi de 1,00 para PET e 0,82 para a cintigrafia
ssea (p <0,05). A PET mudou a recomendao para o tratamento de 4 dos 34 pacientes, em comparao ao que teria sido recomendado se apenas as informaes da cintigrafia
estivessem disponveis.
Avaliao precoce da resposta quimioterapia: Um estudo de 30 pacientes que receberam QT neo-adjuvante ou primria de carcinoma de mama sofreu avaliao pela PET antes do 1
curso e aps o 2 e 5 ciclos de QT. Regresso de captao no tumor primrio e linfonodos pela PET esteve relacionada com a evidncia histolgica de resposta terapia.
Impacto potencial do PET no processo de cuidado:
No ficou claro se a PET poderia substituir a utilizao de quaisquer procedimentos de avaliao utilizados poca.
Na deteco de metstase para linfonodos axilares, em razo das variaes na prtica clnica, a PET poderia reduzir a taxa de disseco axilar em pacientes com imagem axilar PETnegativa.
Sobre o diagnstico de metstases sseas em pacientes recm diagnosticados e pacientes sendo seguidos aps tratamento de cncer de mama, a PET parecia ser mais eficaz do que
a cintigrafia na deteco de metstases sseas. Se a PET fosse utilizada em vez desta ltima, esta seria uma grande mudana na prtica de medicina nuclear, porm concluses
definitivas eram difceis devido ao nmero relativamente pequeno de pacientes includos (34 pacientes).
Em relao avaliao precoce da resposta quimioterapia prvia cirurgia e/ou radioterapia, aplicada principalmente ao cncer da mama localmente avanado um pequeno
subconjunto da populao dos pacientes recm-diagnosticados no ficou claro se a informao da PET de um prognstico ruim ou de falta/baixa resposta quimioterapia produziria
rpidas mudanas na terapia que pudessem melhorar desfechos clnicos.
Objetivo: Sintetizar informao de qualidade sobre a efetividade da PET em diversas condies clnicas, uma delas o cncer de mama, de modo a subsidiar decises do Sistema Sanitrio
Pblico de Andaluca/Espanha.
Metodologia: Reviso da literatura (no possvel afirmar que reviso sistemtica, embora parea abrangente e bem realizada). Busca na base de dados da INAHTA, Colaborao
COCHRANE, NHS CRD Economic Evaluation Database, no detalhando mais informaes sobre as condies da busca para o cncer de mama. Estudos e informes foram avaliados em
termos da metodologia empregada e da validade de suas concluses, a partir do nvel de evidncias, mas no h maiores detalhamentos sobre o mtodo utilizado na avaliao destas.
Avaliao de qualidade usou critrios da VATAP (1998)
Principais Resultados:
A reviso da literatura aborda as indicaes da PET para:
99m
Diagnstico da doena primria desconhecida: o estudo da agncia destacou apenas um trabalho de 1997, que comparou a PET com a Cintimamografia (SMM) e com
TC MIBI na
avaliao pr-operatria de 20 pacientes, com 22 leses primrias suspeitas pelo exame clnico ou mamografia. O tamanho mdio das leses detectadas pela PET foi de 29mm (8-53);
apenas 3 pacientes possuam leses menores que 9mm. Embora alguns dados sugerissem que a PET fosse superior a cintigrafia axilar na deteco de ndulos, nenhum dos mtodos
poderia determinar a extenso da doena e muitos outros fatores (idade, ciclo menstrual) alterariam a preciso dos resultados. Os valores preditivos e outras estimativas deveriam ser
interpretados com precauo.
Deteco de metstases linfonodais axilares: os dados disponveis no suportavam o uso rotineiro da PET como teste inicial para selecionar pacientes para disseco axilar. Os estudos
recentes mais amplos apresentavam vieses metodolgicos e informaes insuficientes, com baixa qualidade metodolgica (C, D). O trabalho da Agncia ressaltou um estudo que estaria
sendo realizado para avaliar papel da PET no estadiamento ganglionar axilar em pacientes em estadio N3, recomendando que se deveria aguardar seus resultados antes de incorporar a
PET na rotina clnica.
Deteco de recorrncia e metstases distncia: A Agncia destacou 2 estudos que apresentavam o melhor nvel de evidncia sobre o uso da PET nesta aplicao, sendo ambos sries
retrospectivas de pacientes com suspeita de recidiva ou metstase aps diagnstico convencional. A PET era usada como parte de uma bateria de testes, mas o valor marginal no foi
estabelecido, existindo, portanto, um risco de introduo de alta sensibilidade do teste sem saber quais os benefcios.

44

Por fim, o estudo da Agncia d nfase sobre a necessidade de mais estudos sobre o impacto clnico da PET no manejo de recorrncia e sua utilidade como um teste prognstico.
Concluses e recomendaes: as evidncias disponveis no apoiavam o uso rotineiro do PET como teste para selecionar pacientes para disseco axilar; esta poderia ser parte de
uma bateria de testes diagnsticos, mas seu valor no havia sido estabelecido, existindo a necessidade de mais estudos para avaliar o impacto da PET para o cncer de mama.

Legenda: ALND disseco linftica axilar; ATS Avaliao de Tecnologias em Sade; BIRADS Breast Imaging Reporting and Data System;; curva SROC curva do tipo summary receiver
operating characteristic (SROC);DECIT Departamento de Cincia e Tecnologia/Ministrio da Sade; Esp Especificidade; FDG Fluordesoxiglicose;; IC Intervalo de Confiana 95; FP FalsoPositivo; FN Falso-negativo; LR LR- Likelihood ratio; LR- Likelihood ratio negativa; MA Meta-anlise; MDC (mtodos diagnsticos convencionais); MRI Ressonncia Magntica Nuclear; OR
odds ratio;PET tomografia por emisso de psitrons; PET- FDG- PET com o radioistopo FDG; PET-TC PET associada com Tomografia Computadorizada; QUADAS Quality Assessment of
Studies of Diagnostic Accuracy;RS Reviso Sistemtica Sens Sensibibilidade; SPECT Tomografia Computadorizada por Emisso de Fton nico ;SMM Cintimamografia; QT Quimioterapia;
SUV standard uptake value TC Tomografia Computadorizada; US Ultra-sonografia; VPN valor preditivo negativo; VPP valor preditivo positivo.

45

Anexo 6 Resultados dos Guidelines e Protocolos sobre Uso da PET nos Cnceres de Mama
Referncia
(Autor, data), Pas

Instituio

Recomendaes

Bevers et al, 2009

(EUA)

NCCN - National
Comprehensive Cancer
Network

Foco: Recomendaes da National Comprehensive Cancer Network sobre o rastreamento e diagnstico do cncer de mama.
Metodologia: No informada detalhadamente, contudo cita que se baseia em categorias de evidncia. Guideline elaborado por um Painel de Especialistas, com 28 profissionais, formado
por oncologistas, cirurgies oncolgicos e reconstitutivos, radioterapeutas, hematologistas, etc.
Recomendaes:

APET no se encontra includa como teste de rastreamento, independente do nvel de risco, ou para o diagnstico de tumor primrio de mama.

Cardoso et al, 2009

(Europa)

European Society for

Medical Oncology

Foco: Recomendaes da European Society for Medical Oncology para o diagnstico, tratamento e seguimento do cncer de mama localmente recorrente ou metsttico.
Metodologia: No descrita com detalhes. Guidelines foram elaborados por um painel de especialistas, apoiados na busca e classificao das evidncias, e com atualizao anual.
Recomendaes:
Recomenda uso da PET ou PET-TC nas seguintes aplicaes:

Re-estadiamento e avaliao de recorrncia:

identificar o local da recorrncia, particularmente quando os mtodos de imagem convencionais so inconclusivos ou conflitantes;
identificar uma leso metasttica isolada, dado que estes pacientes podem se beneficiar de uma abordagem teraputica multidisciplinar mais agressiva.

Avaliao da resposta ao tratamento:

As investigaes recomendadas so: avaliao clnica, avaliao subjetiva dos sintomas, testes sanguneos e repetio dos exames radiolgicos inicialmente anormais, com
medidas comparativas.
O papel da PET/PET-TC considerado ainda sob investigao, mas o teste deve ser realizado quando j executado no estadiamento e inicialmente anormal.
Nestas situaes, a avaliao recomendada aps 3meses de tratamento endcrino ou aps 2 a 3 ciclos de quimioterapia.

Carlson et al, 2009

(EUA)

NCCN - National
Comprehensive Cancer
Network

Foco: Recomendaes da National Comprehensive Cancer Network para o diagnstico, estadiamento, tratamento e seguimento do cncer de mama invasivo, no-invasivo, tumor da
filide, doena de Paget, cncer de mama durante a gravidez e cncer de mama inflamatrio.
Metodologia: No informada detalhadamente, contudo cita que se baseia em categorias de evidncia. Guideline elaborado por um Painel de Especialistas, com 28 profissionais, formado
por oncologistas, cirurgies oncolgicos e reconstitutivos, radioterapeutas, hematologistas, etc.
Recomendaes:
Recomenda o uso da PET:
No estadiamento do tumor invasivo, onde os outros testes de estadiamento usuais sejam inconclusivos ou suspeitos, mas coloca com uso ainda desanimador.
Na doena recorrente, caso os estudos de estadiamento usuais sejam inconclusivos.
No recomenda o uso rotineiro para:
No tumor invasivo para o estadiamento clnico e na quimioterapia pr-operatria nos estgios I, II ou no cncer de mama opervel III.
Nos estudos de follow-up e de vigilncia ps-terapia, indicando que no existem evidncias e vantagens.

Kataja et al, 2009

(Europa)

European Society
Medical Oncology.

Foco: Recomendaes da European Society for Medical Oncology para o diagnstico, tratamento e seguimento do cncer primrio de mama.
Metodologia: No descrita com detalhes. Guidelines foram elaborados por um painel de especialistas, apoiados na busca e classificao das evidncias, e com atualizao anual.
Recomendaes:
PET no est includa entre os exames indicados para o diagnstico, estadiamento pr-operatrio e nem para o seguimento ps-tratamento dos cnceres de primrios de mama.

for

Smallwood
2009
(Inglaterra)

et

al,

National
Clinical
(NICE)

Institute for
Excellence

Foco: Recomendaes do protocolo da NICE para diagnstico, estadiamento e tratamento do cncer de mama precoce e localmente avanado.
Metodologia: Reviso sistemtica da literatura cientfica e estabelecimento de recomendaes por grupo de trabalho multidisciplinar composto por cirurgies, oncologistas, patologistas,
radiologista, clnicos gerais, entre outros. A busca da literatura foi realizada no The Cochrane Library, Medline and Premedline a partir de 1950, Excerpta Medica (Embase) a partir de 1980,
Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (Cinahl) a partir de 1982, Allied & Complementary Medicine (AMED) a partir de 1985, British Nursing Index (BNI) a partir de 1994,
Psychinfo a partir de 1806, Web of Science a partir de 1970 [specifically Science Citation Index Expanded (SCI-EXPANDED) and Social Sciences Citation Index (SSCI)], System for
Information on Grey Literature In Europe (SIGLE) entre 1980 e 2005, Biomed Central a partir de 1997, National Research Register (NRR), Current Controlled Trials, Medline a partir de
1966, Embase a partir de 1980, NHS Economic Evaluations Database (NHS EED), EconLit a partir de 1969.
Recomendaes:
A PET no esta includa entre as tecnologias a serem utilizadas para diagnstico do cncer de mama precoce e localmente avanado.
No h evidncias que achados na regio axilar somente em mtodos de imagem (ultrasonografia, TC, cintilografia, MRI ou PET) podem ser utilizados como base para o tratamento,
devido a resultados falso-negativos e falso-positivos significativos.

Winstanley
2009
(Inglaterra)

et

al,

National
Clinical
(NICE)

Institute for
Excellence

Foco: Recomendaes do protocolo da NICE para diagnstico, estadiamento e tratamento do cncer de mama avanado. Populao abrangida: mulheres e homens com adenocarcinoma
invasivo da mama com estadio clnico 4. Populao no abrangida: (i) mulheres e homens com adenocarcinoma invasivo da mama com estadio clnico 1, 2 e 3; (ii) mulheres e homens
com metstase na mama de outros tumores primrios; (iii) mulheres e homens com tumores raros da mama (exemplo: angiosarcoma) e (iv) mulheres e homens com tumores benignos da
mama (exemplo: fibroadenoma, tumor filide benigno).
Metodologia: Reviso sistemtica da literatura cientfica e estabelecimento de recomendaes por grupo de trabalho multidisciplinar composto por cirurgio, radioterapeuta, oncologistas,

46

epidemiologista, radiologistas, clnico geral, entre outros. A busca da literatura foi realizada no The Cochrane Library, Medline and Premedline a partir de 1950, Excerpta Medica (Embase)
a partir de 1980, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (Cinahl) a partir de 1982, Allied & Complementary Medicine (AMED) a partir de 1985, British Nursing Index (BNI) a
partir de 1994, Psychinfo a partir de 1806, Web of Science a partir de 1970 [specifically Science Citation Index Expanded (SCI-EXPANDED) and Social Sciences Citation Index (SSCI)],
System for Information on Grey Literature In Europe (SIGLE) entre 1980 e 2005, Biomed Central a partir de 1997, National Research Register (NRR), Current Controlled Trials, Medline a
partir de 1966, Embase a partir de 1980, NHS Economic Evaluations Database (NHS EED), EconLit a partir de 1969.
Recomendaes:

A PET-TC somente deve ser utilizada, para realizar novo diagnstico de metstases, em pacientes com cncer de mama cuja imagem suspeita, porm no diagnstica de doena
metasttica.

No utilizar a PET-TC para monitorar o cncer de mama avanado.

Fletcher et al, 2008
(EUA)

Society of Nuclear
Medicine

Guidelines elaboradas por um painel de especialistas constitudo pela Society Nuclear Medicine americana.
Foco: Desenvolver e recomendaes acerca do papel e indicaes da PET com FDG em oncologia, incluindo entre suas aplicaes o uso nos cnceres de mama
Metodologia: Reviso da literatura (com foco em revises sistemticas e ECCR) e painel de especialistas (radiologistas e especialistas, em medicina nuclear, com experincia em PET;
oncologistas; hematologistas; pesquisadores em servios de sade com experincia no uso de medicina baseada em evidncias).
Qualidade da evidncia sobre uso da PET nestes cnceres foi avaliada como apenas moderada.
Recomendaes:
Recomenda o uso da PET em:

Deteco de cncer de mama recorrente e doena metasttica distncia

A PET deve ser rotineiramente adicionada a investigao convencional na deteco de pacientes clinicamente suspeitos de metstases ou recorrncia devido a evidencias
moderadas que a PET pode melhorar os resultados em sade e evitar cirurgias desnecessrias.
No recomenda o uso rotineiro para:

Rastreamento PET no foi considerada til para essa aplicao

Diagnstico, para a diferenciao entre cncer e leses mamogrficas benignas

O painel concluiu que a possibilidade de perder leses em estgios precoces e o alto risco de resultados FN podem ser prejudiciais; entretanto o painel considerou que, em
situaes clnicas especficas e casos seletivos (pacientes de alto risco com massas 2cm ou malignidade agressiva e elevao de marcadores sricos), os mdicos podem
decidir por mudar essa recomendao;

Estadiamento ganglionar axilar

O painel encontrou evidncias moderadas que o uso da PET pode classificar equivocadamente a extenso do cncer de mama e concluiu que a PET pode no ser benfica,
principalmente pela falha em conduzir ao tratamento apropriado.

Seguimento PET no foi considerada til nem recomendada no follow-up de pacientes assintomticos

Kataja e Castiglione,
2008
(Europa)

European Society
Medical Oncology.

Aintoine et al, 2007

(Frana)

Fdration Nationale
des Centres
de Lutte Contre le
Cancer (FNCLCC)

Objetivo:
Formular recomendaes para melhorar a qualidade do manejo do cncer de mama, abrangendo tratamento adjuvante, tratamento especfico, terapia conservadora, triagem nas mulheres
com risco e tratamento de doena metasttica.
Metodologia:
Elaborado pela FNCLCC) em colaborao com outras entidades mdicas. Metodologia tomou por base uma reviso sistemtica com busca na base Medline, para o perodo de 2003 a
2006. Idiomas: ingls e francs. Critrios de incluso pouco definidos e excludos cartas, editoriais, comunicaes, artigos sem resumo e pesquisas em animais.
Resultados: Foram encontradas 370 referncias.
Recomendaes:
Considera que no h evidncia disponvel na literatura para indicar a PET na avaliao da extenso do cncer de mama.

Podoloff et al, 2007

(EUA)

National Comprehensive
Cancer
Network (NCCN)

Foco: Avaliao e recomendaes sobre o uso da PET-TC em vrias neoplasias, entre as quais o cncer de mama. Nesta neoplasia, foi abordado o papel da tecnologia no diagnstico,
estadiamento inicial, seguimento e resposta ao tratamento
Metodologia: Reviso da literatura e desenvolvimento de recomendaes clnicas por painel de especialistas composto por radiologistas, cirurgies, radioterapeutas, mdicos nucleares,
oncologistas e clnicos gerais.
Recomendaes:
A PET no est indicada para:

Deteco e rastreamento de cncer primrio da mama;

Estadiamento de tumor primrio, linfonodos axilares e doena metasttica em pacientes com doena em estgio clnico precoce;

Vigilncia da doena ps-tratamento

PET apresenta resultados promissores, que necessitam ser confirmados por mais estudos em:

for

Foco: Recomendaes da European Society for Medical Oncology para o diagnstico, tratamento e seguimento do cncer de mama localmente recorrente ou metsttico.
Metodologia: No descrita com detalhes. Guidelines foram elaborados por um painel de especialistas, apoiados na busca e classificao das evidncias, e com atualizao anual.
Recomendaes:
No inclui o uso da PET ou PET/TC no estadiamento, seguimento e na avaliao da resposta ao tratamento.

47


Estadiamento locorregional de cncer de mama localmente avanado;

Avaliao da resposta precoce a terapia sistmica, tanto neo-adjuvante como tratamento para doena metasttica;

Avaliao da resposta ao tratamento na doena metasttica, em particular na doena ssea.

PET recomendada:

de forma complementar a outras tcnicas de imagem (TC, MRI e cintigrafia ssea) na avaliao inicial de doena recorrente ou metasttica

quando clinicamente indicado por resultados inconclusivos de outros estudos de imagem (avaliao de plexopatia braquial ou doena ssea metasttica)
ACR, 2006
(EUA)

American College of
Radiology
(ACR)

Foco: Guideline voltado a promover a adequao do uso da avaliao por imagem no cncer de mama em estadio I, particularmente no tocante a deteco de doena metasttica
insuspeita.
Metodologia: Reviso sistemtica e estabelecimento de recomendaes por painel de especialistas (Delphi).
Recomendaes:
Os resultados das diversas tecnologias de imagem so apresentados dispostos por tipo de metstases e incluem o escore de adequao da tecnologia classificados de 1 a 9, com 1
correspondendo ao menos adequado) e o nvel relativo de exposio a radiao (RRL), de acordo com seguinte nvel: nenhum=0; mnimo= <0,1mSv; baixo= 0,1-1mSv; mdio= 110mSv; alto= 10-100mSv.
Deteco de metstases sseas No h evidncias conclusivas que a PET/TC oferea vantagens em relao aos mtodos convencionalmente utilizados
escore da PET=2; RRL=alto; escore igual a cintigrafia ssea, MRI e Raios-X de corpo inteiro (mas com RRL respectivamente de mdio / nenhum e mdio)
Deteco de metstases torcicas No h evidncias conclusivas que a PET/TC oferea vantagens em relao aos mtodos convencionalmente utilizados
escore da PET=2; RRL=alto; escore igual a Raios-X de trax e TC de trax (mas com RRL respectivamente de mnimo e mdio)
Deteco de metstases hepticas No h evidncias conclusivas que a PET/TC oferea vantagens em relao aos mtodos convencionalmente utilizados
escore da PET=2; RRL=alto; escore igual a TC heptica, cintigrafia heptica, US e MRI (mas com RRL respectivamente de mdio / nenhum / nenhum e nenhum)
Deteco de metstases cerebrais No h evidncias conclusivas que a PET/TC oferea vantagens em relao aos mtodos convencionalmente utilizados
escore da PET=2; RRL=alto; escore igual a MRI cerebral, TC cerebral, cintigrafia cerebral (mas com RRL respectivamente de nenhum / mdio e mdio)

Alves et al, 2006

(Portugal)

Administrao Regional
de Sade do Norte
(ARS-Norte)

Objetivos: Avaliar as atuais aplicaes clnicas da PET nas reas da Oncologia, Neurologia e Cardiologia, avaliar custo benefcio e impacto dos ganhos em sade.
Metodologia:
Guia desenvolvido por grupo de trabalho. No define o tipo de busca de informaes, mas disponibiliza a bibliografia completa. Classifica as indicaes de utilizao e o nvel de evidncia
para as vrias indicaes, usando o NHS Executive Clinical Guidelines.
Recomendaes:
A PET indicada em:

avaliao e localizao de leses do plexo braquial (efeito da Radioterapia versus infiltrao maligna) [nvel de evidncia C]

avaliao da extenso da metastizao do carcinoma da mama [nvel de evidncia C].

PET no indicada de rotina mas pode ser til em:

Avaliao do status dos gnglios axilares, especialmente quando h contra-indicao relativa para disseco ganglionar [nvel de evidncia C]

avaliao de doena multifocal em mama densa ou com radiologia equvoca [nvel de evidncia C]

suspeita de recorrncia local [nvel de evidncia C]

avaliao de resposta quimioterapia [nvel de evidncia C]

PET no indicada para

avaliao de rotina de carcinoma primrio da mama [nvel de evidncia C]

Bourguet et al, 2006

(Frana)

Fdration Nationale
des Centres
de Lutte Contre le
Cancer (FNCLCC)

Objetivo: Identificar informaes com potencial de modificar as recomendaes j estabelecidas, analisar o seu impacto sobre essas recomendaes e informar ao usurio a validade das
recomendaes antigas considerando as novidades cientficas.
Metodologia:
Busca bibliogrfica na base Medline, restrita aos idiomas francs e ingls e ao perodo 2003-2005, comparao das novas e antigas evidncias e, finalmente, anlise crtica das evidncias
com potencial de modificar as recomendaes.
Resultados: Foram encontradas 20 referncias, entre as quais: uma reviso de literatura, 13 estudos prospectivos e 6 estudos retrospectivos.
Recomendaes:
A PET foi considerada til nas seguintes situaes:

avaliao da extenso de invaso locorregional ou metasttica de doena invasiva quando na avaliao inicial de tumor de mama

diagnstico de recidiva local ou metasttica

A PET no foi recomendada para:

definio de malignidade de leso mamria

diagnstico de doena microscpica ganglionar.

So necessrios mais estudos de boa qualidade metodolgica para definir o papel da PET em relao avaliao de resposta quimioterapia neoadjuvante.

Green et al, 2006

American College Of

Foco: Desenvolvimento de critrios para detetrminar a tcnica de imagem apropriada para o diagnstico de recorrncia locorregional do cncer de mama.

48

(EUA)

Radiology

Metodologia: No detalhada. A leitura do texto sugere a existncia de reviso bibliogrfica associada a discusso de casos especficos por um, painel de especialistas.
Recomendaes:
Sobre a PET: No h referncia ao uso da tecnologia.

Khatcheressian et
al, 2006
(EUA)

ASCO American Society

of Clinical Oncology

Foco: Atualizao de guideline de 1999, da American Society of Clinical Oncology (ASCO), com foco no seguimento e manuseio ps-teraputica.
Metodologia: reviso bibliogrfica nas bases de dados MEDLINE e Cochrane Collaboration Library relativa ao periodo 1998-maro 2006, com recomendaes consolidadas por um painel
de especialistas. Os estudos analisados limitaram-se a ensaios com humanos e maior valor foi dado a estudos randomizados, meta-anlises protocolos prticos, revises da literatura e
revises sistemticas.
Recomendaes:
No recomenda o uso da PET para vigilncia de rotina no cncer de mama. Os autores sinalizam que, apesar da PET ser mais sensvel que outras modalidades de imagem, no h
evidncia de impacto na sobrevivncia, na qualidade de vida e no custo-efetividade.
Os estudos apresentados demonstram que o uso da PET parece ser til na recorrncia do cncer de mama, no entanto no existem dados que reforcem o seu papel na vigilncia de
rotina para pacientes assintomticos.

Myers et al, 2006

(Canad)

Cancer Care Ontario

Simpson et al, 2006

(EUA)

American College of
Radiology

Foco: Estadiamento da doena por exame de imagem

Metodologia: Painel de especialistas composto por oncologistas, radiologistas e metodologistas com pesquisa na literatura por textos de 1980 a 2004.
Recomendaes:
No considera o uso do PET porque no existe em Ontrio.
Foco: Avaliar a adequao dos procedimentos para follow-up e retratamento de pacientes com metstases cerebrais de cncer de mama.
Metodologia:
Reviso sistemtica e estabelecimento de recomendaes por painel de especialistas (Delphi).
Recomendaes:
Os resultados so dispostos segundo um conjunto de casos clnicos de referncia, onde as intervenes diagnsticas e teraputicas so classificadas segundo um escore de adequao
de 1 a 9, com 1 correspondendo ao menos adequado.
Uso da PET mencionado na seguinte situao clnica:
Em combinao com exame fsico, para o seguimento ps-tratamento de metstases cerebrais,
FDG-PET apenas se resultado da MRI ou TC sugere recorrncia aps radiocirugia ou irradiao de corpo inteiro escore=6
Follow-up intensivo com FDG-PET a cada 3 ou 4 meses escore=2
Follow-up intensivo com MRI a interveno diagnstica melhor pontuada, com escore=7, sendo considerado o teste mais indicado

WHO Regional
Office for the
Eastern
Mediterranean, 2006
(Europa)

WHO Regional Office

for the Eastern
Mediterranean

Foco: Guideline com foco no diagnstico, tratamento e seguimento do cncer de mama, dirigido a oncologistas, internistas, hospitais secundrios e tercirios e aos tomadores de deciso
ao nvel dos ministrios da sade, com o propsito de auxiliar nas decises de manuseio da neoplasia, promovendo intervenes baseadas em evidncias e custo-efetivas.
Metodologia:
Reviso sistemtica e estabelecimento de recomendaes por painel de especialistas do Regional Office for the Eastern Mediterranean da OMS.
Recomendaes:
O protocolo lista a PET como um teste opcional na avaliao por mtodos complementares no diagnstico do cncer de mama.

BC Cancer Agency,
2005
(Canad)

British Columbia Cancer

Agency

Foco: Guideline com recomendaes sobre o screening/deteco precoce, diagnstico, estadiamento, manuseio e seguimento do cncer de mama em British Columbia, Canad.
Metodologia:
Recomendaes desenvolvidas por um grupo multidisciplinar incluindo oncologistas, radiologistas, patologistas, enfermeiras oncolgicas, farmacuticos e mdicos. No h outros detalhes
disponveis.
Recomendaes:
No menciona o uso do FDG-PET para nenhuma aplicao no cncer de mama.

Scottish
Intercollegiate
Guidelines Network,
2005
(Esccia)

Scottish Intercollegiate
Guidelines Network
(SIGN)

Foco: Atualizao do guideline 29 de 1998 da Scottish Intercollegiate Guidelines Network, considerando diagnstico, tratamento, seguimento, cuidado psicolgico.
Metodologia: Grupo multidisciplinar de clnicos e reviso da literatura de 1998 a 2003.
Recomendaes:
No menciona o uso do FDG-PET para nenhuma aplicao no cncer de mama.

Cutili et al, 2004.

(Frana)

Fdration Nationale
des Centres
de Lutte Contre le
Cancer (FNCLCC),
2004

Objetivo: Formular recomendaes sobre o manejo dos carcinomas caniculares in situ de mama.
Metodologia: Reviso sistemtica da literatura e leitura crtica dos protocolos j existentes por uma equipe pluridisciplinar de especialistas. No caso da RS, busca feita atravs da EMBASE
e Medline, para o perodo de 1996 e 2003. Busca manual trouxe artigos de 2004. Critrios de incluso e excluso bem definidos.
Resultados: No explicitados com detalhes, mas no h meno FDG-PET neste documento.

National Breast
Cancer Centre,
2004

National Breast Cancer

Centre (NBCC)

Foco: Seguimento clnico de pacientes jovens com cncer de mama.

Metodologia: Elaborao por grupo multidisciplinar composto por consumidores, cirurgies, psiquiatras, oncologistas, enfermeiras, psiclogos e representante de servios de auxlio a
paciente com cncer, precedida de reviso de literatura nas bases MedLine e PsycInfo, cujas fora das evidncias foram avaliadas usando sistema recomendado pelo NHMRC na

49

(Austrlia)

publicao A Guide to the Development, Implementation and Evaluation of Clinical Practice Guidelines (1999). Guideline elaborada foi ento submetida a um Consenso de especialistas
usando mtodo Delphi e consulta pblica.
Recomendaes:
No h evidncias de que o uso da FDG-PET no seguimento dos pacientes, a procura de recorrncia da doena, melhore a sobrevida ou a qualidade de vida (Nvel de evidncia II).

Bourguet et al, 2003

(Frana)

Fdration Nationale
des Centres
de Lutte Contre le
Cancer (FNCLCC

Objetivo: Atualizar as recomendaes acerca da utilizao da FDG-PET nos diversos cnceres, incluindo o de mama.
Metodologia: Reviso sistemtica da literatura e leitura crtica dos protocolos j existentes por uma equipe pluridisciplinar de especialistas.
Resultados: Em relao s recomendaes publicadas pelo mesmo grupo em 2002, houve mudana no nvel de evidncia de uma recomendao e a confirmao de uma nova indicao.
Recomendaes:
A maioria dos especialistas concorda que a PET til na avaliao da extenso do cncer de mama com invaso locorregional ou metasttico ou na suspeita de tumor recidivante
metasttico ou local (nvel de evidncia B2).
A PET est indicada na avaliao da resposta quimioterapia neoadjuvante (nvel de evidncia D) e na avaliao da doena residual (nvel de evidncia C).
Pode ser til na reduo de procedimentos cirrgicos para diagnstico de leses no palpveis e pouco acessveis.
Tambm pode auxiliar na triagem de mulheres com alto risco gentico para cncer de mama.
Est contra-indicada no diagnstico de malignidade dos tumores mamrios (nvel de evidncia A) e na deteco de micrometstases ganglionares (nvel de evidncia B2).

Andre et al, 2002

(Brasil)

Associao
Mdica
Brasileira e Conselho
Federal de Medicina

Foco: Preveno secundria e Diagnstico do cncer de mama

Metodologia: Reviso bibliogrfica de artigos cientficos, recomendaes e consensos de especialistas, incluindo as Sociedades Brasileiras de Mastologia, Cancerologia, Patologia e
Ginecologia e Obstetrcia
Recomendaes: No menciona o uso do FDG-PET.

Barros et al, 2001

(Brasil)

Associao
Mdica
Brasileira e Conselho
Federal de Medicina

Foco: Diagnstico e tratamento do cncer de mama

Metodologia: Reviso bibliogrfica de artigos cientficos, recomendaes e consensos de especialistas, incluindo as Sociedades Brasileiras de Mastologia, Cancerologia, Patologia e
Ginecologia e Obstetrcia
Recomendaes: No menciona o uso do FDG-PET.

NHMRC, 2001 (a)

(Austrlia)

National Health &

Medical Research
Council (NHMRC)

Foco: Subsidiar mdicos e pacientes na tomada de deciso sobre condutas diante de tumores de cncer de mama avanados; capacitar todos os envolvidos no processo de cuidado de
mulheres com cncer de mama avanado; avaliar e assegurar cuidado de qualidade, reduzindo o risco de danos e responsabilizao legal, alm de obter um tratamento mais custo-efetivo
para o sistema pblico de sade da Austrlia.
Metodologia: Um painel multidiciplinar de experts revisou as evidncias sobre a temtica. O processo foi desenvolvido em cinco etapas: 1) identificao de problemas clnicos e incertezas
em cada rea de conehecimento envolvida no tratamento do cncer de mama avanado; 2) Coleta e reviso de evidncias cientficas identificando a interveno mais apropriada no
tratamento do cncer avanado; 3) Discusso entre subgrupos para rever e apresentar questes relevantes ao grupo de trabalho completo; 4) Desenvolvimento de um glossrio de termos
tcnicos sobre cncer de mama e 5) Reviso das informaes e submisso das mesmas a consulta pblica.
Principais Resultados e recomendaes:
Destaque: Para mulheres que foram tratadas precocemente para tumores de mama, testes de imagem regulares no melhoram a durao ou a qualidade de vida (evidncia nvel II)
Sobre a PET: No h referncia a seu uso. A nica citao da tecnologia aparece no glossrio.

NHMRC, 2001 (b)

(Austrlia)

National Health &

Medical Research
Council (NHMRC)

Foco: Subsidiar mdicos e pacientes australianos na tomada de deciso sobre condutas diante de tumores de cncer de mama em estadio inicial.
Metodologia:
Um painel multidiciplinar de experts revisou as evidncias sobre a temtica. O processo foi desenvolvido em cinco etapas: 1) identificao de problemas clnicos e incertezas em cada rea
de conehecimento envolvida no tratamento do cncer de mama avanado; 2) Coleta e reviso de evidncias cientficas identificando a interveno mais apropriada no tratamento do
cncer avanado; 3) Discusso entre subgrupos para rever e apresentar questes relevantes ao grupo de trabalho completo; 4) Desenvolvimento de um glossrio de termos tcnicos sobre
cncer de mama e 5) Reviso das informaes e submisso das mesmas a consulta pblica.
Principais Resultados e recomendaes:
No h referncia ao uso da PET. A nica citao da tecnologia aparece no glossrio.

Reeve et al, 2001

(Austrlia)

National
Health
&
Medical
Research
Council (NHMRC)

Foco: Recomendaes do protocolo da NHMRC para manuseio do cncer de mama em estadio precoce .
Metodologia: Reviso da literatura cientfica e estabelecimento de recomendaes (com nvel de evidncias) por grupo de trabalho multidisciplinar composto por radioterapeutas,
cirurgies, oncologistas, consumidores, psiquiatras, patologista, radiologista, psiclogo, epidemiologistas, enfermeiros, clnicos, entre outros.
Recomendaes:
A PET no est includa entre as tecnologias a serem utilizadas para manuseio do cncer de mama em estadio precoce.

Reske et al, 2000

(Alemanha)

3rd German
Interdisciplinary
Consensus
Conference

Foco: Uso clnico da FDG-PET em Oncologia, incluindo o cncer de mama entre suas indicaes
Metodologia:
Consenso de especialistas precedido de busca sistemtica na literatura mdica. Utilizou-se um questionrio de 24 itens, baseado nos critrios MBE e 533 papers foram selecionados por
um painel interdisciplinar de 58 especialistas de oncologia, radiologia e medicina nuclear.
O uso clnico foi julgado baseado no seguinte esquema: (1a) Uso clnico estabelecido; (1b) Uso clnico provvel; (2) til em casos individualizados; (3) No avaliado devido a dados
incompletos ou perda; (4-) Uso clnico raro. Do total, 122 referncias contendo 7.092 pacientes preencheram totalmente os critrios MBE.
Recomendaes:

50

Para o cncer de mama, o uso da FDG-PET foi considerado como com indicao clnica estabelecida (evidncia 1b), sendo recomendado em:
Estadiamento ganglionar axilar, a partir da concluso que a FDG-PET possua performance melhor que os mtodos clnicos e de imagem tradicionalmente utilizados. Concluso esteve
baseada em uma anlise que relatava sensibilidade da PET em corretamente estagiar linfonodos axilares variando de 84-100% e especificidade de 66-100%.
Foi considerado que no havia evidncias para indicar um uso estabelecido, mas que a FDG-PET poderia ser til para casos individuais (evidncia 2) de:
Diagnstico tumoral primrio, no caso pelos efeitos deletrios associados aos falso-negativos e a facilidade de se obter diagnstico histolgico.
Importante atentar para o fato de que o guideline j tem 9 anos, podendo estar desatualizado.
Legenda: ECCR estudos clnicos controlados randomizados; FP Falso-Positivo; FN Falso-negativo; FDG Fluordesoxiglicose; MRI Ressonncia Magntica Nuclear; PET tomografia por emisso de psitrons; PET-TC
PET associada com Tomografia Computadorizada; RRL nvel relativo de exposio a radiao; RS reviso sistemtica TC Tomografia Computadorizada; US ultra-sonografia; OMS Organizao Mundial da Sade.
Observaes: 1 Definido como tumores no maiores que 05 (cinco) cm de dimetro, com linfonodos, palpveis ou impalpveis, no fixados e sem evidncia de metstases a distncia. Essa descrio corresponde a tumores T1-2,
N0-1, M0, definidos atualmente pela International Union Against Cancer (UICC).

51

Anexo 7 Avaliao da qualidade das evidncias das revises sistemticas sobre Uso da PET no Cnceres de Mama
Parmetros
(1)
Pergunta

(2)
Busca

(3)
Qualidade dos
estudos primrios

Escalona et al, 2009

Shie et al, 2008

Sloka et al, 2007

Isasi et al, 2005

Samson et al, 2002

Estudos

(4)
Reprodutibilidade

(5)
Homogeneidade
dos estudos

12

13

15

ND

11

14

(6)
Preciso dos
resultados

(7)
Incluso de desfechos relevantes

Acurcia

Acurcia

10

Acurcia
Acurcia
Acurcia, Impacto no manuseio clnico-teraputico

Abreviaturas: S Sim; N No; P Parcial; NA No se aplica; ND No disponvel (sem informaes que permitam avaliao)
Observaes:
1 Embora os autores mencionem que fizeram uma avaliao da qualidade metodolgica e que os estudos apresentavam significativas limitaes no h detalhamento
2 H uma grande heterogeneidade entre os estudos, que impediu a obteno de medidas de sntese e conduziu a uma reviso de carter descritivo
3 As medidas de acurcia no possuem IC 95%
4 No h informaes detalhadas sobre nenhum aspecto relacionado a qualidade, ainda que haja meno desses terem sido extrados. Ausncia de um padro ouro aceitvel, que termina por consistir de um mix de modalidades de
imagem e do seguimento clnico; apenas um subconjunto de pacientes sofre bipsia e confirmao histolgica e nem todas as leses tem seu estado confirmado
5 No so mencionados critrios de avaliao de qualidade. O artigo traz tabelas dos estudos com informaes individualizadas.
6 Os autores informam que existe significativa heterogeneidade entre os estudos. Os dados so apresentados em separado para as duas unidades de anlise: pacientes e leses
7 As medidas de acurcia no possuem IC 95%
8 Baixa qualidade de parte dos estudos includos (N pequenos, espectro restrito de pacientes, estudos retrospectivos, resultado do teste ou determinao do diagnstico final no independente, etc.)
9 Grande variabilidade dos estudos no que se refere ao desenho de estudo, protocolo de imagem PET e heterogeneidade clnica.
10 Medidas informadas no incluam IC 95%, elemento importante dado os pequenos n de diversos estudos.
11 Busca restrita a base MEDLINE, o que pode ter conduzido a vis de seleo, embora no tenha havido restrio de idioma
12 Critrios adaptados de Gould et al (2003) e da Society of Nuclear Medicine Guidelines (Schelbert et al, 1998); 38,9% dos estudos retrospectivos e 27,8% sem informao; definio de teste PET positivo em 72,2% dos casos
13 Heterogeneidade que desapareceu aps excluso do estudo com sensibilidade muito baixa; resultados no foram sensveis ao uso de correo de atenuao; interpretao visual dos testes PET e exames de corpo inteiro.
14 Idioma restrito ao ingls e apenas duas bases (MEDLINE e CANCERLIT). Possibilidade de vis de seleo
15 Quase 30% dos estudos retrospectivo ou sem informao, 76,9% sem informao sobre vis de verificao; 0% dos estudos com relato de teste de referencia sem cegamento aos resultados da PET; prevalncia de doena
muito elevada e superior ao habitual na populao (53-95%)

52

Anexo 8 Resultados das Revises Sistemticas/Meta-anlises sobre Uso da PET nos Cnceres de Mama
Estudo

Foco da aplicao

Tipo de Estudo

Caractersticas da
Populao e do Desenho
de Estudo

Desfechos

Resultados

Limitaes

Principais Concluses

Escalona et al,
2009

Diagnstico
Estadiamento
ganglionar axilar
Deteco de
recorrncia/metstase
distncia
Avaliao de resposta
teraputica

RS
Interveno: PET
Bases:
MEDLINE/PREMEDLINE,
EMBASE, CANCERLIT,
CINAHL, PASCAL BIOMED,
DARE e COCHRANE, HTA
Database
Perodo de busca:
at Fev/2007
Idiomas: sem restrio
Pesquisa manual das
referncias
Critrios de incluso e excluso
bem explicitados.
No faz reclculo das medidas
Avaliao de Qualidade:
critrios adaptados de
1
Jaeschker et al, 1994

73 estudos, assim
distribudos:
Diagnstico 16 estudos
(N=15-144)
todos validados por
Histopatologia)
Estadiamento ganglionar
axilar 22 estudos (N=10360)
Deteco de recorrncia
/metstases distncia
23 estudos (N=15-133)
Avaliao de resposta
teraputica 12 estudos
(N=sem inf.)
Qualidade metodolgica
sem maiores
detalhamentos. Informa
apenas:
Populaes pequenas,
tanto em estudos
prospectivos e
retrospectivos
Qualidade metodolgica
limitada: ausncia de
cegamento aos resultados
PET, quando da execuo
do padro ouro; estudos
usando mais de um
equipamento PET, com
resultados sem
desagregao por
equipamento; mix de
pacientes com diferentes
estadios, sem possibilidade
de desagregar por grau de
extenso da doena

Acurcia
Sens
Esp
Acur

Acurcia
Diagnstico de Tumor
primrio
Sens=48-95,7%
Sens menor nos tumores
pequenos (< 10mm) 0% (2
estudos); 48% (1 estudo);
76,2% (1 estudo)
Sens maior nos estadios
mais avanados 90,5%
(III/IV) vs 83,3% (I/II) (2
estudos)
Comparao com outras
tcnicas:
(a) mamografia, exame fsico e
2
USG (5 estudos)
maior sensibilidade da PET
(b) Mamografia por RM (2
estudos)
Sens = 89-100%
Esp=74%
PET
Sens = 63-93%
Esp=91%
PET+MRM
Sens=95%
Esp=70%
c) Cintimamografia (1 estudo)
sensibilidade e
especificidade similar
(d) MRI (1 estudo)
Sens = 95,2%
Esp=73,3%
PET
Sens = 76,2%%
Esp=73,3%%
Estadiamento ganglionar
axilar
Sens da PET diretamente
relacionada ao tamanho das
metstases e n gnglios
envolvidos menor Sens com
micrometstases,
comprometimento de um nico
gnglio, tumor primrio <5mm
Comparao com outras
tcnicas:
(a) USG

uma reviso sistemtica

de carter descritivoqualitativo, que abrangeu
amplas indicaes da PET
mas com uma grande
heterogeneidade dos
estudos e problemas
metodolgicos que
impedem concluses mais
afirmativas.No h medidas
de sntese e a
comparabilidade entre os
estudos muito difcil face a
diversidade apresentada.
Embora os autores
mencionem que fizeram
uma avaliao da qualidade
metodolgica e que os
estudos apresentavam
significativas limitaes no
h detalhamento que
permita melhor
compreender esse aspecto.

A PET no parece ser

suficientemente acurada para
ser usadoa de forma isolada
em afastar o diagnstico de
neoplasia mamria.
No estadiamento ganglionar
axilar a PET no parece ser
suficientemente acurada para
detectar metstases axilares
ocultas (Sens=20%) ou
micrometstases
(Sens=50%); necessrio
confirmao com BNS.
Na deteco de metstases
sseas, a PET deve ser
complementada com
cintigrafia ssea ou SPECT.

53

Sens = 65% / Esp=100% /

Acur=79%
PET
Sens = 70% / Esp=100% /
Acur=82%
PET+USG
Sens = 75% / Esp=100%
(b) TC
Sens = 54% / Esp=85% /
Acur=73%
PET
Sens = 85% / Esp=90% /
Acur=88%
(c) MRI USPIO
Sens = 100% / Esp=80% /
Acur=73%
PET
Sens = 80% / Esp=100%
(d) BNS
Sens = 83-97% /Esp=100%
PET
Sens = 44-50% / Esp=95100%
Deteco de recorrncia e
metstases distncia
PET maior acurcia que
mamografia ou US na deteco
de metstases e doena
localmente recorrente
Resultados comparveis aos
obtidos com TC, PET-TC, MRI.
Sens na deteco de
metstases e doena recorrente
local e regional melhorada pela
combinao PET+MRI
Acurcia diagnstica na
deteco de metstases sseas
pode ser melhorada pela
combinao com SPECT ou
cintigrafia ssea; no deve ser
usada de forma isolada
A deteco pela PET de doena
recorrente ou metasttica
insuspeita conduziu a mudana
do manuseio entre 10,2-48%
dos pacientes (6 estudos).
Avaliao de resposta
teraputica a QT
No existe um critrio uniforme
para estabelecer um SUV de
FDG que permita separar
respondentes e no
respondentes. Os estudos que
avaliam a resposta ao
tratamento so muito

54

Shie et al, 2008

Estadiamento
(metstases sseas)

RS+meta-anlise
Interveno: PET
Bases: MEDLINE, CINAHL,
EBM Review
Perodo de busca:
Jan/1995 a Nov/2006
Idiomas: sem restrio
Pesquisa manual das
referncias
Critrios de incluso e excluso
bem explicitados.
Razes de excluso dos
estudos descritas
Reclculo das medidas
informado
Avaliao de Qualidade:
critrios adaptados de Flynn e
Adams

N estudos includos =6
N participantes = 15-89,
>40 indivduos em 80% dos
estudos
Faixa etria=28-83 anos
Padro de referncia: TC,
MRI ou bipsia ssea com
seguimento clnico >6m
Comparador: cintigrafia
ssea
Condio de incluso dos
estudos: duas modalidades
de imagem realizadas com
intervalo <3meses
Unidade de anlise:
Pacientes 2 estudos
Leso 3 estudos
Pacientes e Leses 1
estudo
Caractersticas dos estudos
Desenho de estudo:
Prospectivo 4
Retrospectivo 2
Comparao entre PET e
Cint. ssea:
Direta 5 estudos
parte de subanlise de
MCI 1 estudo
Qualidade metodolgica
dos estudos
No h informaes
detalhadas sobre
nenhum aspecto
relacionado a qualidade,
ainda que haja meno
desses terem sido
extrados

Medidas de acurcia (IC

95%)
Sensibilidade e
sensibilidade sumria
Especificidade e
especificidade sumria
Curva sROC

Sloka et al, 2007

Estadiamento
(metstases
ganglionares axilares)

RS+meta-anlise
Interveno: PET
Bases: MEDLINE, EMBASE,
Current Contents
Perodo de busca:
At dezembro/2005
Idiomas: ingls, francs e
espanhol

N estudos includos =20

N participantes = 11-308
(100 4 estudos)
Idade mdia=40-65 anos
Padro de referncia:
bipsia ou disseco de
linfonodos axilares
Histologia=10 estudos

Medidas de acurcia
Sensibilidade e
sensibilidade sumria
Especificidade e
especificidade sumria
VPP e VPP sumria
VPN e VPN sumria

heterogneos em termos das

terapias prescritas, da
interpretao dos resultados da
PET e das variveis analisadas,
impedindo concluses
confiveis.
Acurcia
Meta-anlise:
Pacientes N=184
Leses N=1207
Unidade de anlise Pacientes
PET
Sens=77,7-100%
Sens sumria=81%
Esp=88,2-97,6%
Esp sumria=93%
Acurcia=88,3-97,7%
rea curva SROC
weighted=0,95
Cintigrafia ssea
Sens=77,7-78,6%
Sens sumria=78%
Esp=80,9-100%
Esp sumria=79%
Acurcia=79,8-93,2%
rea curva SROC
weighted=0,78
Unidade de anlise Leses
PET
Sens=17,0-95,2%
Sens sumria=69%
Esp=88,9-100%
Esp sumria=98%
Acurcia=63,0-95,2%
rea curva SROC
weighted=0,94
Cintigrafia ssea
Sens=80,0-93,3%
Sens sumria=88%
Esp=9,1-98,6%
Esp sumria=87%
Acurcia=78,7-96,0%
rea curva SROC
weighted=0,91
Acurcia global
Por grau de qualidade
metodolgica dos estudos
Grau A
Sens=61-94%
Sens sumria=78%
Esp=80-98%

Diferenas de sensibilidade
na anlise com base em
leses pode ser devida ao
fato que o campo de
imagem da PET se estende
das rbitas at metade dos
Membros.inferiores,
comparada a avaliao de
todo o esqueleto com a
cintigrafia (cerca de 30%
das metstases sseas
precoces localizam-se no
crnio)
Ausncia de um padro
ouro aceitvel, que termina
por consistir de um mix de
modalidades de imagem e
do seguimento clnico;
apenas um subconjunto de
pacientes sofre bipsia e
confirmao histolgica e
nem todas as leses tem
seu estado confirmado
Existe significativa
heterogeneidade entre os
estudos; estadio da doena
desconhecido dificulta
comparabilidade e
generabilidade dos
resultados
Dois estudos empregavam
SPECT+Cintigrafia (SPECT
detecta de 20 a 50% mais
leses)
Presenas de vieses de
verificao e de
investigao no podem ser
respondidas pela MA

Existem significativas
diferenas nas medidas de
acurcia baseadas nas
unidades de anlise
pacientes e leses. A
sensibilidade similar entre
as duas tcnicas com base
em anlise pacientes, mas a
Sens da PET menor com
base nas leses.
As evidncias de
superioridade entre as duas
tcnicas PET e cintigrafia
ssea permanecem
inconclusivas
FDG-PET possui uma
especificidade mais elevada
e pode servir como um
melhor teste confirmatrio
que a cintigrafia ssea, bem
como pode potencialmente
ser usada para monitorar a
terapia

Potencial vis de
publicao, pela restrio
dos idiomas (um artigo em
alemo foi identificado, mas
no foi includo pela
inabilidade dos autores com
o idioma) e pela incluso de
abstracts no publicados

Embora a PET parece

promissora no estadiamento
axilar do cncer de mama,
existe uma grande
variabilidade de acurcia
entre os estudos e resultados
baseiam em estudos com
baixa qualidade

55

Pesquisa manual das

referncias
Critrios de incluso e excluso
bem explicitados.
Razes de excluso dos
estudos descritas
Reclculo das medidas
informado
Avaliao de Qualidade:
critrios adaptados de Flynn e
Adams

Isasi et al, 2005

Recorrncia e
deteco de
metstases distantes
ps-tratamento

RS+meta-anlise
Interveno: PET
Bases: MEDLINE
Perodo de busca:
1995-junho/2004
Idiomas: sem restrio
Pesquisa manual das
referncias
Critrios de incluso e excluso
bem explicitados.
Razes de excluso dos
estudos descritas
Reclculo das medidas

(50%)
Bipsia de ndulo
sentinela (BNS)=1
estudo (5%)
Histologia+disseco de
linfonodos axilares
(DLA)=5 estudos (25%)
Histologia+BNS=4
estudos (20%)
Comparador: nenhum
Caractersticas dos estudos
Interpretao resultados
PET:
Interpretao visual=11
estudos (55%)
SUV=3 estudos (15%)
DUR+ interpretao
visual=1 estudo (5%)
SUV+ interpretao
visual=3 estudos (15%)
TNT=1 estudo (5%)
Sem inf=1 estudo (5%)
Aquisio PET:
2D=4 estudos
Sem inf=16 estudos
Desenho do estudo:
Retrospectivo=4 estudos
(20%)
Prospectivo=16 estudos
(80%)
Avaliao de qualidade
metodolgica:
Grau A 3 estudos
(15%)
Grau B 4 estudos
(20%)
Grau C 5 estudos
(25%)
Grau D 8 estudos
(40%)
N estudos includos =18
N participantes = 10-75
(mediana 50)
Faixa etria=14-89 anos
Indicaes da PET:
Suspeita clnica de
recorrncia/metstases=
14 estudos
Trial clnico= 1 estudo
Sem informao=3
estudos
Padro de referncia:
histopatologia= 3

Medidas de acurcia (IC

95%)
Sensibilidade e Sens
sumria
Especificidade e
Espsumria
Taxa de Falso-positivos
e FP sumria
curva sROC
4
Valor Q* ( )
Avaliao
Heterogeneidade:
Teste qui-quadrado

Esp sumria=85%
VPP=62-98%
VPP sumria=80%
VPN=79-95%
VPN sumria=84%
Grau B
Sens=25-95%
Sens sumria=67%
Esp=66-97%
Esp sumria=89%
VPP=63-95%
VPP sumria=82%
VPN=61-95%
VPN sumria=78%
Grau C
Sens=80-100%
Sens sumria=96%
Esp=75-100%
Esp sumria=84%
VPP=69-100%
VPP sumria=78%
VPN=91-100%
VPN sumria=97%
Grau D
Sens=20-100%
Sens sumria=78%
Esp=93-100%
Esp sumria=99%
VPP=67-100%
VPP sumria=99%
VPN=62-100%
VPN sumria=76%

Grande variabilidade dos

estudos no que se refere ao
desenho de estudo e
protocolo de imagem PET
(algoritmo de reconstruo
da imagem, resoluo do
equipamento, protocolo de
aquisio, anlise do
resultado PET
Processo de seleo inclui
estudos que no
apresentavam cegamento
dos resultados da PET e de
outras tecnologias, podendo
ter levado a vis de seleo
e a uma sobreestimativa da
Sens e subestimativa da
Esp
65% dos estudos possuam
qualidade metodolgica de
ruim a muito ruim (N
pequenos, espectro restrito
de pacientes, estudos
retrospectivos, resultado do
teste ou determinao do
diagnstico final no
independente, etc.)
Medidas informadas no
incluam IC 95%, elemento
importante dado os
pequenos n de diversos
estudos

metodolgica.
Valores de acurcia da PET
tendem a ser mais elevados
nos estudos com pior escore
metodolgico. Considerando
apenas estudos de melhor
qualidade metodolgica,
Sens apenas moderada e
Esp de moderada a boa
Houve grande variabilidade
nas medidas de acurcia,
mesmo com qualidade
similar.
So necessrios estudos que
avaliem impacto nas medidas
relacionadas a: posio do
paciente, tempo de aquisio,
uso de correo de
atenuao, estado de jejum,
interpretao dos resultados
PET

Acurcia
Meta-anlise:
Pacientes N=808
Leses N =1013
Unidade de anlise Pacientes
Sens=56-100%
Sens mdia=92,7%
Sens sumria=90,3% (87,192,9)
Esp=0-100%
Esp mdia=81,6%
Esp sumria=87,3% (83,690,5)

Problemas de qualidade
metodolgica com alguns
estudos, em particular no
que se refere ao cegamento
dos resultados do teste de
referncia
Presena de
heterogeneidade clnica,
originria da incluso de
pacientes com diferentes
estdios da doena e de
outras caractersticas
clnicas, afeta a
generalizao dos

FDG-PET possui alta

acurcia diagnstica para a
deteco de recorrncia e de
metstases distncia, com
uma sensibilidade sumria de
90% e com especificidade de
88%, aps a excluso dos
estudos outliners.
A taxa de FN de 10% muito
relevante porque a perda de
uma leso positiva pode ter
importantes efeitos nos
desfechos dos pacientes.
Uso de leses como unidade

56

informado
Avaliao de Qualidade:
critrios adaptados de Gould et
al (2003) e da Society of
Nuclear Medicine Guidelines
3
(Schelbert et al, 1998)

estudos
seguimento clnico= 5
estudos
histopatologia +
seguimento clnico= 10
estudos (%
histologia=20-53%)
Tempo de seguimento=560m
Comparador: nenhum
Unidade de anlise:
Pacientes 16 estudos
Leso 2 estudos
Pacientes e Leses 5
estudos
Aval. Qualidade:
Tipo de estudo:
Retrospectivo= 7
(38,9%)
Prospectivo=6 (33,3%)
Sem inf=5 (27,8%)
Correo atenuao=13
(72,2%)
Correo de atenuao
para corpo inteiro=9 (50%)
Cegamento em relao ao
teste de referncia:
Sim= 8 estudos (44,4%)
no=2 estudos (11,1%)
sem inf.=6 estudos
(33,3%)
Definio teste PET+=13
estudos (72,2%)
Interpretao resultados
PET:
Interpretao visual=13
estudos
Qualiquantitativo=4
estudos
Sem inf=1 estudo
Impacto da PET no
manuseio teraputico=4
estudos

Anlise de subgrupos:
Uso de correo de
atenuao
Interpretao visual dos
testes PET
Exame de corpo inteiro

Q*=86,2% (82,8-89,7)
Avaliao Heterogeneidade:
Heterogeneidade estatstica
(p<0,05)
Excluso de estudos com Esp
muito baixa (0% e 50%) no
afetou acurcia diagnstica ou
heterogeneidade estatstica
Excluso do estudo com Sens
baixa (56%) aumentou a Esp
mxima conjunta de 86% para
88% e reduziu a
heterogeneidade a um nvel sem
significncia (p>0.05)
Anlise de subrupos:
Estudos com correo de
atenuao:
Sens sumria=90,9% (87,593,7)
Esp sumria=88% (83,691,5)
Q*=87,8% (85,2-90,5)
Estudos com interpretao
visual:
Sens sumria=90,6% (86,893,6)
Esp sumria=87,6% (83,391,1)
Q*=87,0% (82,5-91,6)
Estudos com exame de corpo
inteiro:
Sens sumria=90,3% (86,993,0)
Esp sumria=86,6% (82,689,9)
Q*=85,8% (82,1-89,5)
Unidade de anlise Leses
Sens=57-97%
Sens mdia=91,7%
Sens sumria=85,1%
Esp=79-96%
Esp mdia=88,9%
Esp sumria=93,1%
Valor Q*=89,1%
Heterogeneidade estatstica
(p<0,05)
Excluso do estudo com
sensibilidade baixa (56%)
aumentou a sensibilidade
sumria de 85% para 93%, a
sensibilidade e especificidade
mxima conjunta de 85% para
91% e a heterogeneidade
desapareceu

resultados
Vis de verificao
potencialmente presente
nos estudos primrios no
pode ser resolvida por uma
meta-anlise

de anlise tende a enviesar

as estimativas de acurcia,
elevando a sensibilidade
sumria, a taxa de falsopositivos e a sensibilidade e
especificidade mxima
conjuntas. Dados baseados
na unidade de anlise
pacientes so mais
relevantes porque as
decises de tratamento
geralmente so feitas
levando em considerao a
presena de doena
recorrente ou metasttica ,
mais que o nmero de leses
envolvidas
Os autores sugerem que a
PET seja incorporada ao
follow-up dos pacientes com
cncer de mama

57

Samson et al,
2002

Diagnstico
(diagnstico
diferencial com leses
benignas em
mamografias
alteradas ou tumor
palpvel)

RS+meta-anlise
Interveno: PET
Bases: MEDLINE, CANCERLIT
Perodo de busca:
Jan/1966-maro/2001
Idiomas: ingls
Pesquisa manual das
referncias, busca das ref no
CURRENT CONTENTS
Critrios de incluso e excluso
bem explicitados.
Razes de excluso dos
estudos no descritas
Reclculo das medidas
informado
Avaliao de Qualidade:
critrios adaptados de
Cochrane Methods Working
Group on Systematic Review of
Screening and Diagnostic Tests
(1996) e Irving et al (1994)

13 estudos N total=606
(n=13-117)
Padro ouro histologia
90% pac. com
histologia 12 estudos
86% pac. com bipsia
1 estudos
Unidade de anlise:
Leses 3 estudos
(N=191 pac./238 leses)
Pacientes 10 estudos
(N=415)
Aval. Qualidade
Metodolgica
Desenho do estudo:
Prospectivo 9
estudos (69,2%)
Retrospectivo 3
(23,1%)
Sem inf. 1 (7,7%)
Vis de verificao:
Livres 3 estudos
(23,15)
sem inf. 10 estudos
(76,9%)
Cegamento aos resultados
do padro-ouro 7
estudos (53,5%)
Cegamento aos resultados
da PET 0 estudos (0%)
Interpretao da PET:
Qualitativo 8 estudos
(61,5%)
Quantitativo 1 (7,7%)
Quali/Semi-quantitativo
1 (7,7%)
Quali/quantitativo
1 (7,7%)
Sem informao 2
(14,4%)
Correo de atenuao:
63% dos pacientes
Todos pacientes 8
estudos

Acurcia (IC 95%)

Sens e sensibilidade
sumria
Esp e especificidade
sumria
Curva sROC
Impacto no manuseio
clnico-teraputico
Trade off BenefciosRiscos (prevalncia X
deciso de bipsia com
resultados PET)
FN
VPN

Comparao da PET com outras

modalidades de imagem 8
estudos vantagem relativa:
MRI 1 estudo PET com
maior Sens e menor Esp
TC 2 estudos PET com
maior Sens e Esp
MCI 2 estudos PET
com maior Sens e Esp
Acurcia
Unidade de anlise Pacientes
(n=415)
Sens=79-100%
Sens sumria=89% (84-93%)
Esp=75-100%
Esp sumria=80% (70-87%)
Unidade de anlise Leses
(n=191)
Sens=80-100%
Esp=75-89%
Todos os estudos,
independente unidade de
anlise (n=606)
Sens=79-100%
Sens sumria=88% (83-92%)
Esp=50-100%
Esp sumria=79% (71-85%)
rea sob a curva sROC:
Sem peso = 0,9303
Pesada = 0,8757
Impacto no manuseio clnicoteraputico
Trade off Beneficios-Riscos
(prevalncia X deciso de
bipsia com resultados PET)
Prevalncia de malignidade
50%
40% dos pacientes
podero ser beneficiados
de realizar biopsia, quando
resultados Verdadeiro
negativos da PET
risco de falso negativos
levando a retardo do
diagnstico
/tratamento=5,5%
Prevalncia de malignidade
75%
20% dos pacientes
podero ser beneficiados
de realizar biopsia, quando
resultados Verdadeiro
negativos da PET
risco de falso negativos

Espectro de pacientes
restrito:
Populao dos estudos
com prevalncia de
doena muito elevada e
tamanho tumoral grande
(2-4cm)
No examinada
populao com
mamografia inconclusiva
e leses pequenas, no
palpveis
Qualidade metodolgica
limitada dos estudos

As evidncias no favorecem
o uso da FDG-PET para
ajudar decises sobre
realizao de bipsia para
diagnstico diferencial entre
leses benignas e cncer.
Embora sensibilidade e
especificidade da PET boas,
o risco de resultados de FN
muito alto (12,1-29,2%),
comparado aos benefcios de
se evitar bipsia de leses
benignas
Resultados no podem ser
extrapolados para populao
usual, porque espectro de
pacientes muito restrito
(alteraes mamografia
prvia e/ou leses palpveis;
alta prevalncia de
malignidade)

58

 50% 2 estudos
Prevalncia da doena
(confirmada por Histo)= 5395%

levando a retardo do
diagnstico
/tratamento=8,3%
Prevalncia X VPN
Prevalncia de malignidade
50%
VPN=87,9%
FN=12,1%
Prevalncia de malignidade
60%
VPN=82,9%
FN=17,1%
Prevalncia de malignidade
75%
VPN=70,8%
FN=29,2%

Legenda:Acur Acurcia; BNS bipsia de ndulo sentinela; curva sROC curva do tipo summary receiver operating characteristic (sROC);DLA Disseco de Linfonodos Axilares;DUR differential uptake ratios; Esp
especificidade; FDG Fluordesoxiglicose; FDG-PET PET com o radioistopo FDG; FP Falso-Positivo; FN Falso-negativo;; IC 95% Intervalo de Confiana 95%; MCI mamografia, US, TC, MRI e cintigrafia ssea; MA
Meta-anlise ; MRI imagem por ressonncia magntica; MRM Mamografia por RM; PET tomografia de emisso de psitrons; PET-TC sistema hbrido combinando PET e tomografia computadorizada; Q* maior valor
comum de sensibilidade e especificidade; QT quimioterapia;RS Reviso sistemtica; Sens sensibilidade; SPECT Tomografia Computadorizada por Emisso de Fton nico; SUV Standardized Uptake Value; TC
tomografia computadorizada;TNT Triple negative breast cancer trial ; US ultrassonografia; USPIO-MRI MRI com ultra small super paramagnetic iron oxide; VPN Valor preditivo Negativo; VPP Valor preditivo positivo
Observaes:
1 Critrios de qualidade baseados em Jaeschke R, Gordon H, Guyatt G & Sackett DL. Users' guides to the medical literature. III. How to use an article about a diagnostic test. A. are the results studies valid? Evidence-Based
Medicine W orking Group. JAMA 1994; 271(5): 389-91.
2 Schirrmeister et al, 2001: PET Sens=63%, Esp=96%, Acur=85%; Mamografia/USG/Palpao Sens=32%, Esp=93%, Acur=75%; Bruce et al, 1995 ( =5,8cm): PET Sens=93%, VPP=100%; Mamografia Sens=60%,
VPP=100%; Noh et al, 1998 ( =2,08cm): PET Sens=95,7%, Esp=100%, Acur=96,8%; Mamografia Sens=78,9%, Esp=25%, Acur=62,9%; Rostom et al, 1999: PET Acur=89,5%; Mamografia Acur=72,1%.
Mamografia/USG/Palpao Sens=32%
3 Critrios de qualidade aplicados tomando por base o estudo de Gold et al (2003) e os padres da Society of Nuclear Medicine Guidelines para estudos de PET (Schelbert et al, 1998), levando em conta os seguintes itens: (a)
qualidade tcnica da FDG-PET; (b) qualidade tcnica e aplicao do teste(s) de referncia; (c) independncia da interpretao dos testes ndice e de referncia; (d) caractersticas clnicas dos estudos descritos; caractersticas da
coorte estudada (pacientes consecutivos, unidade de anlise pacientes)
4 Valor Q* (sensibilidade e especificidade mximas conjunta) ponto da curva sROC na qual a sensibilidade e especificidade so iguais tem interpretao similar a rea sob a curva ROC, variando de 0,5 (sem valor diagnstico)
a 1,0 (teste perfeito).

59

Anexo 9 Estudos includos nas Revises Sistemticas e Meta-anlises pesquisadas

Escalona et al, 2009
1.
2.
3.
4.

5.
6.

7.
8.
9.
10.

11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.

23.
24.
25.

26.

27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.

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