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Uso da Tomografia por

Emissão de Pósitrons (PET) no
diagnóstico, estadiamento e
re-estadiamento dos cânceres
de mama

Brasília – DF
Julho/2009

MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos
Departamento de Ciência e Tecnologia

Parecer Técnico-Científico:
Uso da tomografia por emissão de pósitrons (PET) no
diagnóstico, estadiamento e re-estadiamento dos
cânceres de mama

Brasília – DF
Julho/2009

2009 Ministério da Saúde.
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Este estudo foi financiado pelo Departamento de Ciência e Tecnologia (DECIT/MS) e
não expressa decisão formal do Ministério da Saúde para fins de incorporação no
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Informações:
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Elaboração:

Revisão Técnica:

Cesar Augusto Orazem Favoreto
(UERJ)
Clarisse Pereira Dias Drumond Fortes
(UERJ)
Cláudia Regina Garcia Bastos
(UERJ)
Fábio André Nanci Izidro Gonçalves
(UERJ)
Frances Valéria Costa e Silva
(UERJ)
Ione Ayala Gualandi de Oliveira
(UFRJ)
Rodolfo Rego Deusdará Rodrigues
(UERJ)
Rondineli Mendes da Silva
(UERJ)

Rosângela Caetano
(CEPESC/UERJ)

(2) levantamento de protocolos de prática relativos ao uso da PET no câncer de mama. Os resultados das evidências são um pouco melhores. e (4) detecção de doença recorrente e metastática à distância. O diagnóstico precoce e um melhor seguimento das mulheres com essas neoplasias são importantes para um manuseio clínico terapêutico mais eficiente. 70% apoiadas em RS da literatura). Pode ser esperado que isso desencadeie um movimento. estadiamento e re-estadiamento do câncer de mama. A PET é uma tecnologia da área de medicina nuclear. a partir de 2006. O exame dos diversos documentos indica que o corpo de evidências acerca da acurácia e utilidade da PET no câncer de mama é significativamente frágil e inconclusivo. já em curso.Resumo Executivo Este parecer tem por foco o uso da Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET) no diagnóstico. contudo sobre seu papel e potenciais benefícios no manuseio clínico-terapêutico deste tipo de cânceres. (3) avaliação de resposta ao tratamento. Não há. sendo esperados perto de 50. ademais. Estas neoplasias são as mais incidentes no país entre as mulheres. no que se refere à performance diagnóstica da PET na detecção de recorrência ou de metástases à distância. estes cânceres responderam por cerca de 15. e no estadiamento ganglionar exilar. seu uso vem sendo indicado na caracterização do tumor primário. COCHRANE. As evidências de performance diagnóstica são insuficientes para indicar seu uso no rastreamento de massa. quimioterapia e /ou radioterapia externa. principalmente pelo setor privado de saúde. O trabalho buscou avaliar as evidências disponíveis quanto à acurácia e ao valor clínico da PET nesta neoplasia em relação às seguintes indicações clínicas: (1) diagnóstico do câncer primário de mama. mas ainda assim frágeis. esses aspectos apontam para a necessidade do desenvolvimento de pesquisas. Por outro lado. não constando das tabelas de reembolso do Sistema Único de Saúde (SUS) ou do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).000 novos casos em 2009. evidências conclusivas que a utilização da PET impacte de forma significativa nos desfechos em saúde ou que seja custo-efetiva para justificar sua Esse parecer sugere que não se proceda à incorporação do reembolso dos procedimentos PET para as diversas indicações no câncer de mama. a partir da base de dados da INAHTA. tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (MRI). 29 protocolos de prática relacionados a PET e câncer de mama (69% publicados a partir de 2005). e na avaliação da resposta ao tratamento. no período 2002-2006. tanto de efetividade quanto de custo-efetividade. produzindo aumento nas demandas e pressões pela sua incorporação às tabelas. (2) estadiamento ganglionar axilar. No câncer de mama. com possibilidade de impactar na sobrevida e na qualidade de vida das pacientes bem como nos custos do sistema de saúde. 80% das quais eram também meta-análises (80 % publicadas a partir de 2005). Foram identificadas 27 revisões produzidas por 13 diferentes agências de ATS (55% publicadas nos últimos 5 anos. a partir das fontes: National Guideline Clearinghouse.6% de todas as mortes por neoplasia. e (3) pesquisa bibliográfica de revisões sistemáticas (RS) e meta-análises nas bases MEDLINE. National Library of Guidelines e projeto Diretrizes da AMB/CFM. iii . congregando três estratégias complementares: (1) pesquisa de avaliações produzidas por agências de ATS. Sua difusão é recente e ainda limitada no país. de multiplicação de instalações de ciclótrons e de compras de tomógrafos PET. Em termos de mortalidade. exigindo informações atualizadas e baseadas em evidências para apoiar os processos decisórios. Não há consenso. não tendo havido redução significativa nesta proporção em relação a 1994-1998. no diagnóstico de tumor primário e diferenciação entre lesões benignas e malignas. aguardando-se o acúmulo de maiores evidências de acurácia e custo-benefício. A metodologia utilizada foi a das revisões rápidas de avaliação tecnológica em saúde (ATS). Uma potencial limitação para sua maior difusão em nosso meio foi removida com a queda do monopólio da União na produção de radiofármacos. Problemas metodológicos diversos definem um nível de evidências ainda bastante imperfeito. estadiamento ganglionar e seguimento após cirurgia. Foram também investigadas sua influência nas decisões de manuseio clínico-terapêutico e seu impacto nos desfechos em saúde. cujo uso vem sendo proposto de forma complementar às técnicas de imagem anatômica como a ultrassonografia. LILACS e SCIELO. e 5 revisões sistemáticas. complexa e de alto custo. que possam subsidiar decisões futuras quanto à incorporação da tecnologia no SUS. após o câncer de pele do tipo não melanoma. em grande parte devido ao diagnóstico tardio.

.................................28 Anexo 3 – Resultados por Tipo de Busca bibliográfica ........................................................46 Anexo 7 – Avaliação da qualidade das evidências das revisões sistemáticas sobre Uso da PET no Cânceres de Mama ................................................................................................Sumário Lista de Abreviaturas e Siglas .........................................................................................................30 Anexo 4 .20 7...............................................................................................................................................................................................................................................10 Papel Potencial da PET no Câncer de Mama ............................................................................................... 6 3...................................v 1.................... Metodologia ..............................53 Anexo 9 – Estudos incluídos nas Revisões Sistemáticas e Meta-análises pesquisadas...............................................................15 Guidelines e Protocolos de prática.. Questões Norteadoras............19 6........................................................................ Conclusões e Recomendações ....................................13 4....................................................................................................................... Principais Resultados .............................................12 Situação da Tecnologia PET no país .................... Referências Bibliográficas .. 6 Câncer de mama – aspectos clínicos e epidemiológicos........................................................................................................................................................................................21 Anexo 1 ...........27 Anexo 2 ....52 Anexo 8 – Resultados das Revisões Sistemáticas/Meta-análises sobre Uso da PET nos Cânceres de Mama.................................Agências de Avaliação Tecnológica pesquisadas............................................................................... 6 2.................15 Revisões produzidas por Agências Internacionais de Avaliação Tecnológica...........................14 5.............................................................18 Revisões Sistemáticas e Meta-análises...................................32 Anexo 5 – Resultados das Avaliações sobre Uso da PET nos Cânceres de Mama produzidas por Agências Internacionais de Avaliação Tecnológica em Saúde................Parâmetros utilizados na avaliação da qualidade da evidência de revisões sistemáticas .............................................................................................................................60 iv ...................................... Introdução ......33 Anexo 6 – Resultados dos Guidelines e Protocolos sobre Uso da PET nos Cânceres de Mama ............................... Contexto.................................................... 6 Tecnologia sob Avaliação: Tomografia de Emissão de Pósitrons.................................................................... 8 Tecnologias Concorrentes ou Complementares .............................................................................................................Estratégias de busca utilizadas nas pesquisas das bases bibliográficas...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Tecnologia e Insumos Estratégicos Sens — Sensibibilidade SIGN — Scottish Intercollegiate Guidelines Network SNM — Society of Nuclear Medicine SPECT — Tomografia Computadorizada por Emissão de Fóton Único SUS— Sistema Único de Saúde SUV — Standardized Uptake Value TC — Tomografia computadorizada US — Ultra-sonografia VA — Veterans Administration VN — Verdadeiro negativo VP — Verdadeiro positivo VPN — Valor preditivo negativo VPP — Valor preditivo positivo v .Lista de Abreviaturas e Siglas ACR — Colégio Americano de Radiologia ALND — Dissecção Ganglionar Axilar AMB — Associação Médica Brasileira ANS — Agência Nacional de Saúde Suplementar ANVISA — Agência Nacional de Vigilância Sanitária ARS-Norte — Administração Regional de Saúde do Norte (ARS-Norte).National Institute for Clinical Excellence PAAF — Punção Aspirativa por agulha fina PAG — — Punção Aspirativa por agulha grossa PET — Tomografia por emissão de pósitrons PET-TC — PET associada com Tomografia Computadorizada PET-SPECT —PET associada com Tomografia Computadorizada por Emissão de Fóton Únic o PTC — Parecer Técnico Científico QT — Quimioterapia QUADAS — Quality Assessment of Studies of Diagnostic Accuracy REFORSUS — Reforço à Reorganização do Sistema Único de Saúde RS — Revisão sistemática SCTIE — Secretaria de Ciência. de Portugal ASCO — American Society of Clinical Oncology ATS — Avaliação de Tecnologias em Saúde AVP — Anos de Vida Perdidos BI-RADS — Breast Imaging Reporting and Data System BNS — Biópsia de nódulo sentinela CBR — Colégio Brasileiro de Radiologia Colégio Brasileiro de Radiologia CFM — Conselho Federal de Medicina CNEN — Comissão Nacional de Energia Nuclear CNES — Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde curva SROC — curva do tipo summary receiver operating characteristic (SROC) DARE — Database of Abstracts of Reviews of Effects DATASUS — Departamento de Informática do SUS DECIT — Departamento de Ciência e Tecnologia ER — Receptor de Estrógeno ECRI — ECRI Institute ESMO — European Society for Medical Oncology Esp — Especificidade EUA — Estados Unidos FDG — Fluordesoxiglicose FDG-PET— PET com o radioisótopo FDG FEBRASGO — Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia HTA — Health Technology Assessment Database IEN — Instituto de Engenharia Nuclear INAHTA — International Network of Agencies for Health Technology Assessment INCA — Instituto Nacional de Câncer INCor — Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo IPEN — Instituto de Pesquisa em Energia Nuclear MA — Meta-análise MDC — Métodos de Diagnóstico Convencional MRI — Magnetic Resonance Imaging ou Ressonância Magnética Nuclear NBCC — National Breast Cancer Centre NCCN — National Comprehensive Cancer Network NHS EED — NHS Economic Evaluation Database NICE .

como resultado de mudanças sócio-demográficas e de maior acesso aos serviços de saúde.2/100.000). ainda não presente na tabela de reembolso do sistema público de saúde ou no rol de procedimentos da ANS.000 mulheres. Sem considerar os tumores de pele não melanoma. as estimativas para o ano de 2008. Nova Zelândia e no sul da América do Sul. não tendo havido redução significativa nesta proporção em relação a 1994-1998 (15.71 casos/100 mil mulheres (BRASIL.9/100. A cada ano. mais da metade deles em países desenvolvidos. é o mais incidente entre as mulheres com um risco estimado de 68.06/100. entre 2000 e 2006.38). e cuja demanda e pressões para essa incorporação vêm se intensificando nos últimos anos. de um total de 7. excluindo-se as neoplasias de pele. Centro-Oeste (38.000). Ele objetiva contribuir para o debate e as decisões relacionadas à incorporação e uso dessa tecnologia de imagem.6 milhões de mortes por câncer ocorridas no mundo. Foram também investigadas as evidências acerca da influência de seu uso nas decisões de manuseio clínico-terapêutico e seu impacto nos desfechos em saúde.39/100.000. Austrália.000 na região Norte a 15. é o segundo tumor mais incidente (15.400.000). apontam para 466. O número de casos novos esperados desta neoplasia é de 49. sendo o primeiro entre as mulheres. Na região Sudeste. Para o mesmo período.000). 2006 apud BRASIL. mais comumente diagnosticado no mundo. no período 2002-2006. o câncer de mama foi responsável por cerca 502 mil (WHO.25) e São Paulo (13. a acurácia e utilidade clínica do uso da PET em algumas indicações nesta neoplasia ainda não estão plenamente definidos e existem dúvidas quanto ao seu impacto nas decisões de manuseio clínico-terapêutico e nos desfechos em saúde destes pacientes. No Brasil. estes cânceres responderam por cerca de 15. ajustadas por idade pela população brasileira do Censo IBGE 2000. Na região Norte. enquanto nos Estados Unidos. São cerca de um milhão de casos novos por ano. e (4) detecção de doença recorrente e metastática à distância.1.730 casos novos de câncer. Por outro lado.38/100. A Holanda é o país com maior incidência. Contexto Este parecer técnico-científico (PTC) tem por foco o uso da Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET) no diagnóstico. Introdução Câncer de mama – aspectos clínicos e epidemiológicos O câncer de mama é o segundo câncer. (2) estadiamento ganglionar axilar. Os estados com taxas mais elevadas são Rio de Janeiro (14. 3. com uma taxa de incidência ajustada por idade de 90. com um risco estimado de 50. estadiamento e avaliação pós-tratamento do câncer de mama. esse tipo de câncer também é o mais freqüente nas mulheres das regiões Sul (67. Em 2005. As taxas de mortalidade por câncer de mama. a taxa é de 86. Rio Grande do Sul (13. (3) avaliação de resposta ao tratamento. o número médio de anos potenciais de vida perdidos 6 . 2.17/100.62/100.000).99/100.00/100. especialmente no Uruguai e na Argentina. cerca de 22% dos casos novos de câncer em mulheres são de mama (INCA 2007). válidas também para 2009.8%).000 mulheres. 2007).6% de todas as mortes por neoplasia. 2007).000) e Nordeste (28. Questões Norteadoras Buscou-se avaliar as evidências acumuladas quanto à acurácia e ao valor clínico da PET nas neoplasias de mama em relação às seguintes indicações clínicas específicas: (1) diagnóstico.09/100.000 Taxas elevadas também são encontradas na Europa. sendo o câncer de mama o mais incidente após o câncer de pele do tipo não melanoma.000 mulheres no Sudeste. Sua incidência vem aumentando continuamente na última década. No Brasil. variaram entre 5.12 casos novos/100. por 100. Distrito Federal (13.

(AVP) por neoplasias de mama, por 1.000 habitantes (partindo da premissa do limite superior da
expectativa de vida de 80 anos) pode ser estimado em 1.292.521 anos; para 1000 mulheres1.
Fatores de risco para câncer de mama em mulheres incluem fatores ligados a vida reprodutiva
feminina (menarca precoce, nuliparidade, idade da primeira gestação a termo acima dos 30 anos,
uso de anticoncepcionais orais, menopausa tardia e terapia de reposição hormonal). A idade é
outro fator de risco, com a incidência aumentando com a idade e alcançando seu pico na faixa
etária de 65 a 70 anos. Estudos apontam para dois tipos de câncer de mama relacionados com a
idade. Um deles ocorre na pré-menopausa, tendo caráter mais agressivo e usualmente receptor
negativo para estrogênio (ER), enquanto o outro é mais comum pós-menopausa, tem
características indolentes e geralmente é ER positivo (INCA, 2007). Os genes BRCA1 e BRCA2
são responsáveis por cerca 5% de todos os casos que ocorrem na população feminina. Uso de
álcool e está associado a uma incidência aumentada, enquanto a atividade física regular parece
ser fator de proteção.
Segundo o documento de consenso sobre o controle do câncer de mama do Ministério da Saúde
(BRASIL, 2004), ainda que tenham sido identificados alguns fatores ambientais e
comportamentais associados a um maior risco para esta neoplasia, estudos epidemiológicos não
fornecem evidências conclusivas que justifiquem a recomendação de estratégias específicas de
prevenção. Ações de promoção à saúde como a prevenção do tabagismo, alcoolismo, obesidade
e sedentarismo podem contribuir para reduzir seu risco.
Seu prognóstico é relativamente bom se diagnosticado nos estádios iniciais. Estima-se que a
sobrevida média geral cumulativa após cinco anos seja de 65% (variando entrre 53 e 74%) nos
países desenvolvidos, e de 56% (49-51%) para os países em desenvolvimento. Na população
mundial, a sobrevida média após cinco anos é de 61% (INCA, 2007). No Brasil, as taxas de
mortalidade por este câncer continuam elevadas, muito provavelmente porque a doença ainda é
diagnosticada em estádios avançados. Tomando por base os dados dos registros de câncer de
base populacional, Thuler e Mendonça (2005) estimaram que, entre 1990-1994, cerca de 52,5%
dos casos era diagnosticada em estadios III e IV, passando esta proporção para 45,3%, no
período de 1995 a 2002.
Avanços tecnológicos têm sido direcionados majoritariamente para o diagnóstico e tratamento
precoces, no sentido de melhorar a sobrevida das pacientes. A rotina diagnóstica é iniciada com o
exame clínico, que deve contemplar inspeção estática e dinâmica, palpação das axilas e palpação
da mama com a paciente em decúbito dorsal. A ultra-sonografia (US) é o método de escolha para
avaliação por imagem das lesões palpáveis, em mulheres com menos de 35 anos. Naquelas com
idade igual ou superior, a mamografia é o método de eleição.
A mamografia usa raios-X para examinar a mama em busca de calcificações, massas ou outras
estruturas anormais. A maioria dos guidelines recomenda que mulheres acima de 50 anos
realizem rastreamento mamográfico anual, embora algumas organizações profissionais
recomendem que o screening de rotina comece mais precocemente (aos 40 anos), mesmo com a
mamografia sendo menos efetiva na mulher mais jovem. No Brasil, o Ministério da Saúde através
do Programa Viva Mulher recomenda para a detecção precoce do câncer de mama (BRASIL,
2004): (1) rastreamento por meio do exame clínico da mama, para as todas as mulheres a partir
de 40 anos de idade, realizado anualmente; (2) rastreamento por mamografia, para as mulheres
com idade entre 50 a 69 anos, com o máximo de dois anos entre os exames; (3) exame clínico da
mama e mamografia anual, a partir dos 35 anos, para as mulheres pertencentes a grupos
populacionais com risco elevado de desenvolver o câncer2; (4) garantia de acesso ao diagnóstico,
tratamento e seguimento para todas as mulheres com alterações nos exames realizados.
1

Dados obtidos a partir do Atlas de Mortalidade por Câncer do INCA, disponibilizado no endereço eletrônico
http://mortalidade.inca.gov.br/index.jsp.
2

São definidos como grupos populacionais com risco elevado para o desenvolvimento desta neoplasia: (a) mulheres
com história familiar de pelo menos um parente de primeiro grau (mãe, irmã ou filha) com diagnóstico de câncer de
mama, abaixo dos 50 anos de idade; (b) mulheres com história familiar de pelo menos um parente de primeiro grau
(mãe, irmã ou filha) com diagnóstico de câncer de mama bilateral ou câncer de ovário, em qualquer faixa etária; (c)
mulheres com história familiar de câncer de mama masculino; (4) mulheres com diagnóstico histopatológico de lesão
mamária proliferativa com atipia ou neoplasia lobular in situ. (BRASIL, 2004)

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Ademais, o exame clínico da mama é compreendido como parte do atendimento integral à saúde
da mulher, devendo ser realizado em todas as consultas clínicas, independente da faixa etária.
As taxas de sobrevida para mulheres com câncer de mama dependem grandemente do estadio
da doença ao diagnóstico. A taxa de sobrevida em cinco anos é de 98% para o estadio zero
(carcinoma in situ), 93% para o estadio I, 70-85% para o estadio II e 53% para o estadio III; na
presença de metástases distantes (estadio IV) essa taxa de sobrevida cai para 18%. Determinar o
estadio da neoplasia requer a avaliação de três elementos: o grau com que o tumor invade o
tecido adjacente (T), grau de disseminação aos linfonodos locais (N) e a existência de metástases
à distância (M). O grau de disseminação é condição também para o delineamento adequado das
estratégias terapêuticas a ser utilizadas.
O câncer de mama deve ser abordado por uma equipe multidisplinar visando o tratamento integral
da paciente. As modalidades terapêuticas disponíveis atualmente são a cirúrgica e a radioterápica
para o tratamento loco-regional e a hormonioterapia3 e a quimioterapia4 para o tratamento
sistêmico. A indicação dos diferentes tipos de cirurgia depende do estadiamento clínico e do tipo
histológico, podendo ser conservadora (ressecção de um segmento da mama com retirada dos
gânglios axilares ou linfonodo sentinela) ou não conservadora (mastectomia).
Tecnologia sob Avaliação: Tomografia de Emissão de Pósitrons
A PET (do inglês Positron Emission Tomography) é uma técnica de diagnóstico por imagens do
campo da medicina nuclear desenvolvida no início dos anos 70, logo após a tomografia
computadorizada. Ela utiliza traçadores radioativos e o princípio da detecção coincidente para
medir processos bioquímicos dentro dos tecidos. Diferentemente de outras tecnologias de imagem
voltadas predominantemente para definições anatômicas de doença — como os raios-X, a
tomografia computadorizada (TC) e a imagem por ressonância magnética (MRI) — a PET avalia a
perfusão e a atividade metabólica tissulares, podendo ser utilizada de forma complementar ou
mesmo substituta a estas modalidades. Porque as mudanças na fisiologia tumoral precedem as
alterações anatômicas e porque a PET fornece imagens da função e da bioquímica corporais, a
tecnologia é capaz de demonstrar as alterações bioquímicas mesmo onde não existe (ainda) uma
anormalidade estrutural evidente, permitindo o diagnóstico mais precoce (JONES, 1996; BLUE
CROSS e BLUE SHIELD, 2002).
A tecnologia utiliza derivados de compostos biologicamente ativos ou fármacos, marcados com
emissores de pósitrons e que são processados internamente de uma maneira virtualmente
idêntica às suas contrapartidas não-radioativas, fornecendo o mecanismo para registrar a
atividade metabólica in vivo. A distribuição desses compostos pode ser medida com um tomógrafo
PET, que produz imagens e índices quantitativos dos tecidos e órgãos corporais.
Em estudos na área de oncologia, um aumento na utilização da glicose pelas células cancerosas
é a racionalidade subjacente ao uso comum do 18F-fluoro-2-deoxiglicose (FDG), um análogo da
glicose, como um radiotraçador (ROHREN et al, 2004) As diferenças de metabolismo entre o
tecido normal e neoplásico conduzem a um grande contraste na captação do radiofármaco e a
estabilidade in vitro e meia vida prolongada do FDG (cerca de 110 min) permitem seu transporte
de centros com ciclotron, onde são produzidos, a outros com o tomógrafo PET.
A interpretação das imagens pode ser feita de forma qualitativa ou visual ou semiquantitativa,
usando índices de captação como o SUV (Standardized Uptake Value), que se define como o
quociente entre a captação do FDG na lesão e a captação média no resto do organismo. Seu
3

A hormonioterapia isolada — a ser adotada sempre que possível, por ser um tratamento eficaz e com menores
reações adversas — deve ser utilizada somente em tumores com receptor hormonal (estrogênio e/ou progesterona)
positivo.
4

Existem três tipos básicos de quimioterapia (QT) utilizados no câncer de mama. A QT Adjuvante segue-se ao
tratamento cirúrgico e tem por objetivo tratar doença micrometastática. Já a QT neoadjuvante está indicada nos tumores
localmente avançados, com intuito de torná-los operáveis ou como estratégia de cito-redução, com vistas ao tratamento
conservador. O tratamento hormonal de escolha na terapia neo/adjuvante é o Tamoxifeno. A QT neo/adjuvante é
baseada em antraciclinas. Quando ambos os tratamentos são utilizados, devem ser utilizados de forma seqüencial. Por
fim, existe ainda a QT paliativa, cujo objetivo é prolongar a sobrevida e/ou melhorar a qualidade de vida.

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cálculo é influenciado por diversos fatores: dose injetada, peso do paciente, distribuição do FDG
no organismo, níveis endógenos de glicose, momento de aquisição do estudo, tamanho da lesão,
tamanho e localização da região de interesse, etc. O uso desse índice facilita a comparação entre
estudos evolutivos; é útil para avaliar a resposta terapêutica em um paciente individual e ajuda na
diferenciação entre lesões benignas e malignas (valor de corte usual em torno de 2,5-3,0);
entretanto, a forma mais frequentemente utilizada de avaliação das imagens é a comparação
qualitativa — e, portanto, mais subjetiva — entre as áreas (FONT, 2007).
A PET é uma tecnologia de imagem complexa, custosa e multicomponente. Diferentemente do TC
e da MRI, em que a tecnologia de imagem é constituída apenas pelo equipamento de imagem per
si (o tomógrafo ou scanner), no caso da PET os sistemas envolvem não apenas os aparelhos que
detectam a radiação resultante do decaimento do pósitron (que dará origem à imagem
reconstruída), mas ainda o conjunto de equipamentos relacionados à produção dos radionuclídeos
e sua posterior combinação a elementos biológicos (ciclotrons e geradores, e unidades de
síntese), para que venham a funcionar como um radiotraçador5.
O scanner PET é um equipamento similar, em aparência, ao tomógrafo computadorizado, que
detecta a radiação resultante da aniquilação do pósitron e do elétron combinados. Os vários tipos
de tomógrafos existentes diferenciam-se, fundamentalmente, em relação a duas variáveis  o
material e número dos detectores, e os diversos arranjos geométricos desses detectores nos
sistemas PET  que respondem por diferenças na resolução espacial, na sensibilidade e na
qualidade final das imagens obtidas. Na atualidade, existem quatro designs dominantes no
mercado: (1) tomográfos PET com anel completo, operando em duas ou três dimensões; (2)
tomógrafos PET com anel rotatório parcial; (3) gama-câmaras modificadas para imagem
coincidente; e (4) gama-câmaras modificadas com colimador de alta-energia para fótons de 511
keV. Cada um desses sistemas possui uma relação custo/performance diferente, relação esta que
precisa ser levada em conta nos estudos de acurácia diagnóstica desta tecnologia de imagem;
apenas os dois primeiros tipos de design — também chamados de sistemas PET dedicados —
são indicados para exames nos cânceres mamários.
A tomógrafo PET melhorou significativamente seu desempenho desde o início do seu
desenvolvimento6, com as unidades PET mais recentes apresentando resolução de 4 a 5mm.
FDG-PET e TC fornecem, respectivamente, informação funcional e anatômica; ainda que a PET
tenha uma grande resolução de contraste, sua resolução espacial é baixa, enquanto a TC possui
alta resolução espacial, permitindo um melhor reconhecimento anatômico e, quando utilizada com
contraste injetável, fornecendo informações sobre o fluxo vascular e permeabilidade tissular.
Mais recentemente, na tentativa de suprir as carências de uma tecnologia com os benefícios da
outra, surgiu o PET-TC. Integração das duas modalidades pode tomar três formas: (1) fusão visual
das imagens, com as imagens feitas pelas duas tecnologias sendo examinadas e comparadas
próximas umas das outras e a fusão tomando lugar na mente do examinador; (2) integração de
imagens obtidas em separado, realizada com um software de fusão de imagens; entretanto,
diferenças nas velocidades do leito e na posição do paciente e o movimento dos órgãos internos
apresentam-se com problemas e desafios a sua utilização; (3) equipamentos híbridos, tomógrafos
PET-TC, que registram simultaneamente as imagens anatômica e funcional em um único exame;
os dados da TC são empregados para corrigir a atenuação fotônica da dispersão da radiação e os
erros de volume parcial da imagem PET, se mostrando com maior acurácia de interpretação (von
SCHULTHESS et al, 2006; BLODGETT et al, 2007). Os primeiros protótipos destes equipamentos
híbridos datam de 1998 e os primeiros aparelhos começaram a ser comercializados em 2001;
todos os PET-TC atualmente comercializados usam tecnologia TC multi-slice.
A tecnologia é usualmente utilizada em base ambulatorial. Pelo fato de usar radioatividade de
meia-vida muito curta, a exposição à radiação é baixa e muito menor que nos procedimentos que
utilizam raios-X. Em termos de contra-indicações e riscos, a gravidez é citada como uma contraindicação ao uso porque a imagem de pósitrons requer a administração de um radiofármaco que
libera raios gama, expondo o feto à radiação. Mulheres em lactância devem suspender a
5
6

Para descrição mais detalhada da base técnica da PET e dos componentes da tecnologia, ver CAETANO et al, 2004.
Para maiores detalhes, ver CAETANO, 2002; CAETANO et al, 2004.

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(5) Altamente sugestiva de malignidade: biópsia é fortemente recomendada. mesmo quando realizada em condições ótimas. que usa um sistema eletrônico para registrar a imagem da mama que é armazenada em um computador. (3) Achados provavelmente benignos: anormalidades que possuem elevada probabilidade de serem benignas. câncer multifocal e caracterização de câncer localmente avançado.org 10 . A maioria dos guidelines recomenda que mulheres acima de 50 anos realizem rastreamento mamográfico anual. Ingestão de líquidos. Outras áreas clínicas nas quais é de uso restrito incluem: detecção de câncer lobular e de carcinoma ductal in situ. devido à dificuldade de cooperação e imobilização. Outras contra-indicações relativas incluem claustrofobia. incapacidade de suportar a posição supina por pelo menos 1h ou de cooperação durante o exame. (1) Negativo: não existe nenhuma anormalidade apreciável a ser relatada. e esvaziamento vesical complementam os procedimentos de preparação. Vantagens potenciais dessa técnica incluem melhor contraste de imagem. manipulação post-facto da imagem. a mamografia digital. e alguns ainda recomendam a administração. (2) Achados benignos (calcificações benignas. 2005) A especificidade também é baixa a moderada. a mamografia não é um teste de rastreamento ideal porque. O risco de radiação e a menor sensibilidade da técnica em mamas mais densas ou com uso de próteses representam as principais desvantagens da mamografia. Deve ser mencionado um progresso mais recente. 2003. 2007).amamentação dos recém-nascidos 24h antes do procedimento. sua sensibilidade varia entre 69 e 90% (ORTEGA et al. O Colégio Americano de Radiologia criou um sistema padronizado para relato dos resultados de mamografia. Rastreamento e Diagnóstico A mamografia usa raios-X para examinar a mama em busca de calcificações. BOMBARDIERI et al. de modo a prover adequada hidratação e eliminação do FDG. também recomendado pelo Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR). um dos parâmetros utilizados para o diagnóstico de malignidade. para reduzir concentração no tecido mamário. (4) Anormalidade suspeita: biópsia deve ser considerada. nos demais.alojadas em tecido mamário denso). em pacientes com glicemias elevadas (≥160-180mg/dL). em reunião de Consenso em 1998: Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS). se recomenda evitar exercícios físicos prévios à exploração. indica-se período de repouso mínimo de 60 minutos. 15 minutos antes da injeção do radiofármaco. Ainda como parte da preparação para o exame. DELBEKE et al. de um miorrelaxante para diminuir a captação muscular fisiológica. pode ser necessário sedação ou uso de anestésicos. mesmo com a mamografia sendo menos efetiva na mulher mais jovem. 1998. Sua utilidade pode ser também menor em mamas submetidas à radioterapia prévia (SMITH e ANDREOPOULOU.acr. Embora ela permaneça como padrão ouro. devem ser tomadas as medidas necessárias para que haja normalização da glicemia antes da realização do exame. 2004). Em crianças. Tecnologias Concorrentes ou Complementares As tecnologias concorrentes variam de acordo com a indicação. Não tem sido descritos fenômenos de intolerância nem reações anafiláticas ao FDG (SCHELBERT et al. particularmente útil para a detecção de lesões em mamas mais densas. 7 ® A edição de 2003 do BI-RADS está disponível na internet na página do ACR: http://www. nódulos linfáticos intra-mamários e fibroadenomas calcificados). (6) Diagnóstico confirmado de malignidade7. Existem sete categorias de avaliação e recomendação neste sistema: (0) a avaliação é incompleta e avaliação adicional por imagem é necessária. embora algumas organizações profissionais recomendem que o screening de rotina comece mais precocemente (aos 40 anos). A PET pode ser menos acurada nos diabéticos porque o FDG é um análogo da glicose. limitando sua utilidade na mulher mais jovem de alto risco. investigação de mulheres que apresentam massa axilar com câncer de origem primária desconhecida (geralmente lesões pequenas de alto grau. evitando a necessidade de exposições repetidas devido a problemas técnicos. dado que muitos processos benignos cursam com calcificações teciduais. ao invés de filmes radiológicos. recomenda-se jejum de 4 horas precedendo o procedimento. massas ou outras estruturas anormais.

subsequentemente. além de representar custos para o sistema de saúde. tecnologias não invasivas que reduzam o número de biópsias é desejável. de fácil execução. com implicações para o prognóstico. Entretanto. útil para telemedicina. que não emprega radiação ionizante e que serve diferenciar lesões mamárias sólidas das císticas. A dissecção ganglionar axilar (ALND) geralmente envolve a remoção de 10 a 30 linfonodos para exame patológico e é considerada o padrão-ouro para avaliação do comprometimento desse sítio. e possibilidade de transmitir as imagens à longas distâncias. redução nos custos de manutenção de arquivos radiológicos. ou histológica. 1999). Outras questões relacionadas à especificidade incluem estratégias e critérios diferentes de interpretação. de baixo custo. Fibroadenomas benignos e doença fibrocística respondem em grande parte por esses valores. A PAG ou core biopsy é também ambulatorial. O comprometimento dos gânglios axilares é o melhor fator prognóstico isolado e a extensão da doença axilar influencia a escolha da modalidade de tratamento. permitindo inclusive a dosagem de receptores hormonais. quando o material for obtido por punção utilizando agulha grossa (PAG) ou biópsia cirúrgica convencional. e fornece material para diagnóstico histopatológico (por congelação. 2001. perdas temporárias de produtividade e a graus variados de trauma cirúrgico e alterações cosméticas. mas não tão acurado quanto à biópsia aberta (BOJIA et al. para outras reguiões do corpo ( principalmente osso. capaz de realizar tanto imagens planares (bidimensionais) quanto SPECT. ausência de protocolos de contraste padronizados e de uma definição unificada do que constitui um reforço de imagem clinicamente importante (OREL e SCHNALL. e de um radiotraçador sendo o technetium-99m(99mTc)-sestamibi o mais comumente usado para imagens mamárias. possui taxa de falso-negativos altamente variável (0. fatores relacionados aos pacientes e tumores que influenciam a interpretação. realizado sob anestesia local. fígado. Desse modo. e pode aumentar a detecção de câncer de mama em estadios mais precoces (LEWIN et al. A cintimamografia utiliza-se de uma gamacâmera. Na diferenciação das lesões mamárias benignas de malignas. Embora sejam procedimentos seguros. 2006). há escassa esperiência acumulada que pemita definir com mais precisão seu valor na avaliação de lesões mamária suspeitas (MANKOFF e EUBANK. A PAAF é um procedimento menos invasivo. Estudos têm mostrado que esse tipo de mamografia reduz o número de resultados falso-positivos. VETRANI et al. por meio de punção aspirativa por agulha fina (PAAF). entretanto é baixa: de 37-97%. Este câncer comumente dissemina-se primeiro para os linfonodos axilares ( disseminação regional) e .2002. 1996). estão associados à ansiedade. é um procedimento invasivo e com considerável morbidade: até 20 % dos pacientes 11 . Ainda que esteja claro que não é método adequado para o rastreio do câncer. Não é recomendada como método primário de rastreamento porque não permite detectar micro-calcificações. A especificidade. com uma baixa taxa de falso-negativos. É particularmente útil em caracterizar lesões encontradas no rastreamento mamográfico de mulheres com mamas densas. Estadiamento Uma vez que a mulher tenha o câncer mamário diagnosticado é necessária uma avaliação da extensão da doença para um adequado planejamento terapêutico. 2001) A Tomografia Computadorizada (TC) também fornece a informação anatômica tridimensional e a adição de contraste intravenoso pode ajudar a determinar a vascularidade das massas mamárias. 2002). mas estas precisam ser bastante acuradas para evitar a perda de casos de câncer que podem retardar o diagnóstico e tratamentos. quando disponível). e podem gerar biópsias desnecessárias para os pacientes. Apresenta sensibilidade e especifidade bastante semelhantes (70-90%). A Ressonância Nuclear Magnetica (MRI) tem se mostrado capaz de detectar o câncer mamário inicial com sensibilidades variando na faixa de 95-100%. embora mais limitado para caracterizar as massas sólidas. com significativa variabilidade inter-observador (SKAANE.eliminação de descarte de filmes. dispensa o uso de anestesia e raramente apresenta complicações. A ultrassonografia é um método de baixo custo. a confirmação do diagnóstico pode ser citológica. pulmão e cérebro). mas seu desempenho é inferior à MRI. A PAAF é um procedimento ambulatorial.3-47%) e sua eficiência é altamente dependente do operador. FISCHER et al.

Porque a FDG fornece informação funcional. Ela pode identificar rapidamente tumores não responsivos por demonstrar mudanças no metabolismo tumoral antes do surgimento de alterações morfológicas. Da mesma forma seu uso é limitado para identificar tumores histologicamente bem diferenciados. Embora uma alta sensibilidade e especificidade tenha sido por vezes relatada para essa indicação. comparada às outras modalidades de imagem. os resultados da PET têm sido encorajadores com sensibilidade de 80-86% e especificidade de 83100%. 86% e 90%. Ainda que a PET permita detectar o aumento da atividade metabólica antes mesmo da presença de mudanças anatômicas estruturais. Resultados falso-positivos ocorrem em 0-15% dos casos e algumas cadeias ganglionares são mais difíceis de serem biopsiadas como a mmária interna. 2004). superando algumas limitações das técnicas de imagem morfológica (ORTEGA et al. preocupação com um aumento no estadio da doença decorrente da conjugação de biópsia com exame patológico muito completo (análise histoquímica e secção multicortes dos linfonodos). como carcinoma ductal in situ. que pode detectar micrometástases. Os guidelines. ela geralmente não é indicada para rastreamento de rotina. a captação de FDG pelos gânglios não é específica para malignidade e pode estar presente em uma resposta inflamatória à infecção. LIM et al. 2007) Uma importante vantagem da FDG-PET no estadiamento ganglionar axilar é sua capacidade de evidenciar malignidade em linfonodos que não parecem patologicamente aumentados a TC. ela 12 . 2007). pequenas metástases são frequentemente perdidas pela PET devido a sua resolução espacial limitada. biópsia recente ou cirurgia. 2005. Em pacientes com estadio II com linfonodos positivo e estadio III. metástases ganglionares ou à distância durante um único exame e usando apenas uma aplicação de radiofármaco.experimentam eventos adversos. intervenções cosméticas ou pelos tratamentos. parestesia e paresia/paralisia de membro superior. Estadiamento sistêmico não é rotineiramente recomendado em pacientes com câncer de mama em estadios iniciais. Outra é que sua capacidade de detectar lesões em mamas mais densas ou naquelas com alterações anatômicas produzidas por próteses. Após o tratamento. restrição superada pela PET. A tecnologia de imagem pode ter valor também no monitoramento nos efeitos da quimioterapia. Além disso. Existe. A biópsia de nódulo sentinela (BNS) é algumas vezes usada para esse propósito. incluindo linfedema. 2007). Na detecção de tumor primário de mama e diferenciação de doença maligna de benigna. Sua acurácia depende fortemente da experiência do cirurgião que realiza o procedimento. e cânceres de crescimento lento como carcinoma tubular (LIM et al. devido à baixa probabilidade de metástases distantes. o procedimento não fornece vantagens em termo de sobrevida quando os linfonodos são negativos (CRIPPA et al. Por fim. as técnicas de imagem consistem de cintigrafia óssea e TC ou MRI de tórax e abdomem (ROSEN et al. recomendam raios-X de tórax rotineiro apenas para pacientes em câncer em estadio clinico I. cuja relevância clínica ainda não está bem estabelecida (CRIPPA et al. A principal vantagem da tecnologia. 2004). Entretanto os estudos também mostram que a capacidade da PET de detectar lesões menores que 1 cm de diâmetro é restringida pela limitada resolução espacial. os exames de seguimento são necessários para a detecção precoce e estadiamento acurado das recorrências. com sensibilidade e especificidade que podem atingir. ainda que não tão acurada quanto à ALND em afastar a presença de metástases. é sua capacidade de detectar metástases distantes insuspeitas durante um exame de corpo inteiro. em sua maioria. Papel Potencial da PET no Câncer de Mama Uma importante vantagem da imagem com FDG-PET em relação às tecnologias concorrentes é sua capacidade de explorar o corpo inteiro em busca de recorrência. respectivamente. também. apenas 3 -20% dos pacientes com tumores mamários invasivos de 2 cm ou menos tem metástases ganglionares. afetando o manuseio clínico. Exame clínico e mamografia são de uso limitado para monitorar a resposta ao tratamento devido à dificuldade de distinguir fibrose de doença residual. o que significa que a ALND é desnecessária na mioria dos pacientes com tumores no estadio T1. Além disso.

a produção e a comercialização de radionuclídeos eram exclusividade da Comissão Nacional de Energia Nuclear (CNEN).12. para usos médicos. nem se encontram incorporados ao rol de procedimentos da ANS. 2005). limitando a difusão dessa modalidade de imagem a outras regiões do país. em São Paulo (desde 1998). em áreas de inflamação. 49 (BRASIL.48 e R$ 2. menciona a existência de 12 equipamentos PET-dedicados naquela época. É também de valor naqueles pacientes cuja única indicação de recorrência do câncer é um aumento dos níveis séricos de marcadores tumorais. presentes na tabela de Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos. para o PET-TC. contudo. a comercialização e a utilização de radioisótopos de meia-vida curta. respectivamente códigos 40708128 e 41001222). outros três sistemas. com a possibilidade de instalação de cíclotrons para a produção de FDG marcada com flúor18 possibilitada pela quebra do monopólio acima mencionada. todos em hospitais privados. considerando as bandas de variação de 20%) para o PET e de R$ 1. da Associação Médica Brasileira (AMB. especialmente do tipo osteoblástica. agrícolas e industriais. contudo. apenas incluindo os reembolsos com filme. substituindo o sistema PET/SPECT existente. Quanto a sua distribuição no país. Eles já se encontram. como o antígeno carcinoembrionário ou antígeno CA 15-3.774. Estima-se. desde a 4ª edição de setembro de 2005 (Capítulo 4 Procedimentos Diagnósticos e Terapêuticos. foi promulgada pelo Congresso Nacional a Emenda Constitucional n. do tipo PET/TC combinados. e o Instituto de Engenharia Nuclear (IEN/CNEN) no Rio de Janeiro (desde 2004). Em 8/2/2006. em grandes vasos sanguíneos e no intestino. 13 . marca CTI PET Systems. variável segundo a distância entre o centro produtor e o local do equipamento PET. Siemens Ltda (Equipamento de Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET) BIOGRAPH e Scanner de Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET) ECAT. que eles tenderão a aumentar em um futuro próximo. mais dependentes de mudanças anatômicas para o diagnóstico de recorrência da doença. de três empresas diferentes: Philips Medical Systems Ltda (Sistema de Imagem C-PET PLUS e Sistema PET/CT GEMINI). havendo cinco produtos registrados. Robillota (2006). É particularmente útil na diferenciação entre tumor viável e alterações pós-terapia.frequentemente complementa modalidades de imagem convencional. Até o início de 2004.00) e de transporte. até recentemente. modelos ECAT EXACT e ECAT EXACT HR+) e GE Medical Systems Ltda (Sistema de Diagnóstico PET ADVANCE). como necrose e fibrose em pacientes com resultados inconclusivos nos testes de imagem convencional. Não existem dados disponíveis no Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (CNES). com duas instituições produzindo o 18F-FDG no Brasil: o Instituto de Pesquisa em Energia Nuclear (IPEN/CNEN).129. 35 (variação entre R$ 1. A esse valor. que excluiu do monopólio da União a produção. Em relação ao radiofármaco. O número preciso de equipamentos PET-dedicados e de PET/TC atualmente em atividade no país é desconhecido. PET dedicado oncológico e TC para PET dedicado oncológico. Suas desvantagens incluem uma taxa relativamente baixa de detecção de metástases ósseas. devem ser acrescidos os custos da dose de radiofármaco (em torno de R$ 900. o carbono11 e o oxigênio15 por instalações não subordinadas à CNEN. concentrados basicamente nos estados do Sudeste por conta da disponibilidade do radiofármaco ser dependente de dois centros localizados nessa área do país. Situação da Tecnologia PET no país O equipamento PET de imagem é registrado como produto para a saúde pela ANVISA. foi instalado o primeiro tomógrafo PET-dedicado no Serviço de Radioisótopos do InCor. foram instalados na cidade de São Paulo. em estudo em que discute a introdução desta modalidade de imagem no país. mas dentro das normas por ela estabelecidas.419. em final de 2002. tornando possível a produção de nuclídeos como o flúor18. 2006). com recursos do projeto REFORSUS.22). Procedimentos com a tecnologia PET não fazem parte ainda das tabelas de reembolso do SUS.75 e R$ 892. e uma taxa alta de falsos–positivos devido à captação de FDG no músculo. O valor de tabela na atual versão da Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos da AMB (AMB. porte e unidade de custo operacional.44 (variando entre RS 594. 2007) situa-se em torno de R$ 743.

(3) HTA (Health Technology Assessment Database). Revisões tradicionais foram separadas e tiveram suas referências bibliográficas verificadas com vistas a recuperar eventuais trabalhos de RS e MA que pudessem ter escapado às buscas. encontram-se no anexo 1. de estudos de avaliação econômica. de revisões sistemáticas. encontra-se no anexo 3. Metodologia Este parecer examinou o papel da PET no câncer de mama tomando por base três estratégias complementares: (1) pesquisa de relatórios de avaliação produzidos por agências de avaliação tecnológica em saúde (ATS) pertencentes à International Network of Agencies for Health Technology Assessment (INAHTA). inglês.ac. publicados a partir de 1999. combinados em duas estratégias: (1) unitermos básicos para FDG-PET+ unitermos para câncer de mama. espanhol e francês. do National Institute for Health Research (http://www. PET. Utilizou-se dois conjuntos de unitermos para PET (um mais básico e outro tomando por base estratégia de pesquisa específica para a PET desenhada por MIJNHOUT (2000) e MIJNHOUT et al (2004). (2) NHS EED (NHS Economic Evaluation Database). Critérios de inclusão utilizados na seleção foram: revisões sistemáticas. 1999). que correspondem a metodologias de síntese da literatura que utilizam métodos explícitos e reprodutíveis para responder a questões clínicas específicas e fornecem o mais alto nível de evidência para guiar decisões clínicas e informar protocolos de prática (BLETTNER et al. utilizou-se a interface de pesquisa OVID (acesso a partir dos Periódicos CAPES) e o emprego de estratégia de busca adaptada de estudo feito pelo Health Technology Assessment Programme (FACEY et al. evidência relacionada à acurácia no diagnóstico. excluindo-se referências duplicadas. 2007). seja como objeto único. estadiamento e reestadiamento. As agências de ATS consultadas. Todos os registros obtidos foram examinados. Os resultados das buscas. (4) uso de FDG como radiofármaco.crd. incluindo revisões e protocolos da Colaboração Cochrane. devidamente adaptadas para cada base. Para a busca. usando FDG como radiofármaco. Para a pesquisa da base de dados da INAHTA.uk/crdweb/). que inclui resumos e relatórios de avaliações de tecnologias realizados ou em processo por membros da INAHTA em diversos países. estudos com equipamentos PET dedicados. estudos que não empregavam FDG e revisões de trabalhos que estudavam outros cânceres diferentes de mama. utilizou-se a ferramenta de pesquisa disponibilizada pela mesma na página do Centre for Reviews and Dissemination. aplicação dos limites + filtro para revisões sistemáticas/meta-análises.york. No caso da pesquisa bibliográfica das evidências. que investigou a efetividade clínica da PET em oito neoplasias selecionadas. mudança no manuseio diagnóstico-terapêutico e impacto nos resultados clínicos finalísticos. sem especificação de período de publicação ou idioma em um primeiro momento. com seus respectivos nomes e endereços. foi realizada busca nas bases MEDLINE. (3) busca de evidência na literatura científica. LILACS e SCIELO.4. A pesquisa concentrou-se na busca de evidências baseadas em revisões sistemáticas (RS) e meta-análises (MA). foram utilizados como unitermos: positron emission tomography. publicada sob a forma de revisões sistemática e meta-análises. por cada tipo de estratégia utilizada. um conjunto de unitermos para câncer/câncer de mama e um filtro específico para revisões sistemáticas baseado em JADAD et al (1998). FDG-PET e PET-CT. Como limites. (2) guidelines e protocolos de prática relacionados as indicações da PET neste conjunto de neoplasias. (2) textos disponíveis nos seguintes idiomas: português. usando uma combinação das chaves de busca. (3) sistemas PET dedicados ou PET-TC. e. Essa ferramenta permite acesso simultâneo a três conjuntos de base: (1) DARE (Database of Abstracts of Reviews of Effects). câncer de mama. A seleção inicial dos trabalhos baseou-se nos abstracts. No caso do MEDLINE e pré-MEDLINE. aplicação dos limites + filtro para revisões sistemáticas/meta-análises. dispostos no anexo 2. utilizando-se como critério de seleção para exame de texto completo: (1) publicações com foco no tema deste PTC (qual seja. seja como parte do exame da PET em diversas aplicações oncológicas). (2) unitermos de Mijnhout para FDG-PET + unitermos para câncer de mama. 14 . com ou sem síntese quantitativa (meta-análises). a busca restringiu-se a trabalhos publicados a partir de 1985 e aos idiomas já mencionados.

Os poucos trabalhos brasileiros existentes correspondiam a revisões narrativas da literatura. ainda com o objetivo de contextualizar as evidências e o uso já recomendado da PET nos tumores malignos de mama. aplicando-se os seguintes unitermos: Positron emission tomography. Como o número de publicações era muito pequeno. realizou-se uma busca assistemática contemplando ainda as seguintes bases: (1) National Guideline Clearinghouse.org. séries de casos. Fluordesoxiglucose F18. (3) Projeto Diretrizes. A única revisão sistemática obtida na busca dessas bases referia-se a aplicação da PET no câncer de tireóide. Para as bases LILACS e SCIELO. 5. Um conjunto de tabelas. do Canadá/Ontário. Principais Resultados Os resultados encontram-se sintetizados abaixo. Revisões produzidas por Agências Internacionais de Avaliação Tecnológica O uso da PET no câncer de mama tem sido foco de constante preocupação por parte das agências de ATS: foram identificadas 27 revisões produzidas por 13 diferentes agências. dispostas como anexos ao final desse PTC. 2008). metodologia empregada em cada um deles.uk/GuidelinesFinder/ 9 Disponível em: http://www.php 15 . Foram excluídos desse exame relatos de casos. por atualizarem revisões prévias ao longo do tempo ou por abordarem diferentes indicações do uso da PET na neoplasia em publicações diferentes. vinculada ao National Health System inglês8.A avaliação da qualidade das revisões sistemáticas utilizou como parâmetros o disposto na segunda versão das diretrizes para PTC do Ministério da Saúde (BRASIL. Tomografia Computadorizada de Emissão. As referências obtidas foram examinadas de forma individual. Tomografia por Emissão de Pósitrons. Sociedade Brasileira de Mastologia e Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). editoriais. com quatro estudos entre 2003 e 2006. os relatórios do ECRI Institute. Algumas agências apresentam mais de um produto no intervalo temporal sob exame. de oito países.br). Sociedade Brasileira de Oncologia. sem utilidade face ao escopo deste PTC. como exemplo do primeiro caso.nhs. Sociedade Brasileira de Cancerologia. sem aplicação em um primeiro momento de outros filtros e sem restringir-se apenas a câncer de mama. (2) National Library of Guidelines. obedecendo às três estratégias escolhidas para levantamento das evidências. PET. na forma de editoriais. Por fim. 8 Disponível em: http://www.projetodiretrizes. em parceria com as sociedades profissionais e de especialidades médicas. publicadas a partir de 2000 e selecionadas obedecendo aos critérios explicitados na metodologia. podem ser citadas as revisões do Institute for Clinical Evaluative Sciences (ICES). fora portanto do escopo deste parecer. foram buscados guidelines e protocolos de prática relativos a esta tecnologia que expressamente se relacionassem com seu uso na patologia sob exame. detalham os estudos incluídos em cada estratégia. trazendo informações mais minuciosas sobre cada um dos estudos e documentos utilizados.bireme. os quais se encontram sumarizados no anexo 4. como parâmetros e normatizações na realização do procedimento ou com a obtenção das imagens. cartas e comentários. que possui uma área especifica em oncologia. uma fonte bastante abrangente de guidelines baseados em evidências. buscando-se identificar revisões sistemáticas ou tradicionais de literatura e estudos primários com foco em aplicações oncológicas da PET. resultado e avaliação do tipo de evidência encontrado.br/index. que apresentou seis estudos no período 2001-2004. Em complemento a identificação deste tipo de documento nas bases bibliográficas já mencionadas. da AMB/CFM9. e como exemplo do segundo. utilizou-se a interface de pesquisa disponível na página da BIREME (www. séries de casos ou posicionamentos autorais. optou-se pelo exame de todas as referências obtidas. Foram excluídos documentos que tratassem apenas de questões técnicas.library. iniciativa que se pretende a um processo de construção de protocolos baseado em evidências. (4) busca manual específica nas páginas eletrônicas das seguintes sociedades profissionais e de especialidades nacionais relacionadas com a temática tratada: Colégio Brasileiro de Radiologia. oriundos do Brasil e países latinoamericanos.

2000). 2007. períodos de publicação extensos e pela relativa variedade de idiomas cobertos além do inglês: espanhol e francês (4 revisões). embora a sensibilidade em alguns estudos fosse superior à mamografia. ICES. Acurácia Nesta situação. AETS. 2007. KCE 2005. Apenas quatro revisões (14. evitando o risco trazido por essas “duplicações” de evidências. AETMIS. 2007. é importante ser mencionado que a metodologia utilizada por várias Agências implica no levantamento e descrição de relatórios prévios produzidos pelas próprias e por outras Agências de ATS. 2006. ICES. HTBS. em conjunto ou não com a realização/atualização de revisões sistemáticas ou mesmo revisões de literatura onde não se consegue definir com precisão se de natureza narrativas ou não. California Technology Assessment Forum. O papel da PET no diagnóstico de tumor primário de mama foi objeto de exame por diversas Agências (KCE. em particular no que se refere à lesões não palpáveis ou de pequeno tamanho. A grande maioria das avaliações se amparou em revisões sistemáticas (70. (2) estadiamento ganglionar inicial. KCE 2005. Desse modo. ECRI. do sistema utilizado pela Administração dos Veteranos (VA) e do NHSR&D. ECRI. holandês (2). entretanto. 2009. BCBS. 2003.4%). devido à taxa de falsonegativos. O impacto no manuseio clínico-terapêutico foi avaliado em 8 revisões e impacto do uso nos desfechos em saúde e segurança do equipamento. Uma síntese dos resultados detalhado por revisão encontra-se disposto no anexo 5. 2007. De modo geral. presente na maioria das avaliações. que deve ser levado em conta na avaliação das conclusões apresentadas. ambos em uma revisão. todas publicadas a partir de 2004. 2001. observa-se que o principal atributo avaliado refere-se à acurácia da FDG-PET nos cânceres de mama. Além da alta prevalência de RS. California Technology Assessment Forum. italiano e português (1).Mais da metade das revisões (55. a síntese aqui realizada buscará. podendo levar a superestimativas da sensibilidade da tecnologia. 2004. 2007) A acurácia da PET no estadiamento ganglionar axilar também foi examinado por um conjunto significativo de Agências (KCE. é possível que outras agências. tenham incluído estudos tanto com equipamentos PET isolados quanto associados com TC. AETSA. 2001. 2003 e 2004. UETS. apenas três (11. (5) monitoramento de resposta ao tratamento. incluindo em especial as ósseas. além de pesquisa sem restrição de idiomas em 5 revisões. (4) detecção de doença recorrente. AETSA. o risco de viés foi minimizado pelo fato das buscas abrangerem múltiplas bases. explicitavam que incluíram PET-TC. NHS. 2009. UETS. NHS. as principais indicações investigadas foram: (1) diagnóstico de tumor primário. vários relatórios em 2001. (3) detecção de metástases à distância. era em geral menor que a da MRI (KCE. sendo os mais frequentes o uso do QUADAS (Quality Assessment of Studies of Diagnostic Accuracy). em função sobretudo das populações de estudo misturarem mulheres com 16 . 2000). UETS. ECRI.6%). 2003.1% do total) envolveram também síntese quantitativa/metaanálise. mas os resultados não se apresentaram desagregados. 2009. De forma comparativa. 2007. alemão (3).8%). NHS. sobretudo. AETS. 2003. sinalizando para certo rigor na realização dos procedimentos metodológicos. garantindo relativa atualidade dos dados. 2006. A maioria dos relatórios refere o emprego de algum método para a avaliação da qualidade dos estudos primários incluídos (66. indicar uma visão progressiva das novas informações sobre a acurácia da PET ao longo do tempo. De modo geral. AETS. 2001. particularmente de períodos mais recentes. com níveis de acurácia que impedem a recomendação de seu uso rotineiro em substituição à biópsia de mama. 2001. Um aspecto importante a ser destacado é que uma parte significativa dos estudos elencados nas revisões desses diversos organismos envolvia populações selecionadas e com alta prevalência de malignidade (indicação do exame mediada por resultados anormais na mamografia e/ou exame clínico das mamas). em particular no que se refere a detecção de metástases axilares. vários relatórios em 2001. 2003. pela frequente e grande heterogeneidade de populações e estudos. BCBS. as Agências sinalizam para uma evidência insuficiente da PET no diagnóstico primário de tumor de mama. 2002. (6) prognóstico. 2003 e 2004. ECRI. As medidas de acurácia para essa indicação apresentam valores bastante díspares (sensibilidade da PET variando de 20-100%). 2001. Em termos da síntese dos resultados.5%) foram publicadas a partir de 2004.

e inaceitavelmente baixa para recomendação de seu uso rotineiro como alternativa à dissecção ganglionar axilar. a evidência é limitada a poucos estudos. Todas as seis revisões do ICES. UETS.maior chance de extensão metastática para essa localização (linfonodos palpáveis). 2005. não seria possível determinar como a informação trazida pela PET no estadiamento ganglionar axilar ou na detecção de recorrência/metástases à distancia poderia influir nas decisões de manuseio ou nos resultados em saúde. 2001. NHS. publicados de 2001 a 2004. 2009. A acurácia da PET parece estar diretamente relacionada ao tamanho das metástases e ao número de gânglios comprometidos. a Agência considerou não ser possível afirmar se a informação trazida pela PET de ausência ou baixa resposta ao tratamento poderia vir a produzir mudanças terapêuticas que pudessem melhorar desfechos clínicos. ECRI. Mudança no Manuseio Clínico-Terapêutico O estudo dessa categoria foi objeto de análise por algumas Agências. 2000. KCE. seja em relação à modalidade (terapia neoadjuvante. de forma confiável. 2001 e AETSA.). Outro fato a destacar é que as revisões mais recentes são mais cautelosas em afirmar sobre o valor da PET na detecção de recorrência locorregional ou comprometimento distante. nessas situações é recomendado que o uso da PET seja individualizado. KCE. No diagnóstico de recorrência ou metástases à distância. UETS. (c) tempo de seguimento dos pacientes.1%. em sua maioria. tanto no tratamento neoadjuvante quanto na doença metastática. Em termos da avaliação da resposta ao final do tratamento. 2007. consideradas insuficientes. embora o uso na indicação tenha sido objeto de revisão de várias Agências: KCE. 2003 e 2004. o risco de falso-negativo é maior que na população geral submetida a PET e . face à escassez de evidências. A mesma Agência também considerou que. ECRI. etc. 2009. A contribuição da PET como prova diagnóstica na avaliação da resposta ao tratamento foi investigada pelas Agências AETSA. seja em relação às doses. 2007. AETS. a PET parece ter maior acurácia na avaliação precoce da resposta à quimioterapia prévia à cirurgia e/ou radioterapia em carcinoma de mama localmente avançado. 2007.5%. não é possível afirmar com segurança a superioridade da PET em relação à cintigrafia óssea. ICES. nem considera que seu uso possa. revisão sistemática da Blue Cross e Blue Shield (BCBS) considerou que o uso da PET em pacientes encaminhadas por mamografias suspeitas ou massas mamárias palpáveis. 2003 e 2004. Via de regra. com sensibilidade baixa para detecção de metástases axilares ocultas e micrometástases. Em 2001. Especificamente no que se refere à detecção de metástases ósseas. BCBS. com outras com exame axilar normal. considerando uma prevalência de doença de 50% (muito mais alta que a usual na população em geral) poderia vir a produzir um risco de falso-negativos. vários relatórios em 2001. NHS. sejam iniciais ou de recidiva. embora sinalizasse que evidência adicional era necessária para 17 . Não foram investigados os impactos dessa efetividade nos desfechos em saúde. com a mesma prevalência de malignidade de 50%. na perspectiva de um paciente individual com um teste PET negativo conhecido. face entre outros ao motivo de indicação do exame PET. Elementos que dificultam uma compreensão mais clara desse papel decorrem da heterogeneidade dos estudos no que se refere: (a) protocolos de tratamentos. o valor preditivo negativo seria de 8/7. com amostras populacionais reduzidas e sem evidências claras de capacidade diagnóstica superior aos métodos morfoestruturais e funcionais. 2007. retardando o diagnóstico e tratamento em 5. Embora as evidências sejam. (b) medida de resultado da PET (visual ou semiquantitativa). hormonioterapia. (d) critério de resposta positiva (ponto de corte no SUV) e (e) momento da avaliação (resposta precoce ou ao final do tratamento). 2007. 2001. tal como MRI e TC. buscaram avaliar o impacto potencial da PET no processo de cuidado e consideraram que esta poderia vir a reduzir a taxa de dissecção ganglionar em pacientes com imagem axilar negativa. 2009. ICES. mas os resultados são descritos de forma muito sumária e com alto grau de diversidade. extremamente elevado. Em relação à avaliação da resposta à quimioterapia aplicada nos casos de câncer de mama localmente avançado. vários relatórios em 2001. assinalando que os estudos são em pequeno número. a maioria das Agências não recomenda a PET para essa indicação. a acurácia da tecnologia é inferior à da biópsia de nódulo sentinela. AETS. 2007. dado aos pequenos tamanhos de amostra e qualidade metodológica baixa dos estudos. 2001 e BCBS. evitar procedimentos cirúrgicos axilares.9% e o risco de falso-negativo de 12. em particular pela sua menor acurácia na detecção de metástases osteoblásticas e pelo número muito reduzido de populações estudadas. Em função disso. diferenciando pacientes responsivos de não responsivos.

Os protocolos apresentam-se relativamente consensuais tanto que se refere às indicações de utilidade de uso da PET no câncer de mama. 2008. 2007 e 2009. Os protocolos foram oriundos de oito países e quatro deles tinha por abrangência toda a Europa (três deles da European Society for Medical Oncology.avaliar se os resultados em saúde poderiam ser melhorados. Estes protocolos foram produzidos no período entre 2000 e 2009. 2006) sobre a utilidade da PET no diagnóstico de câncer de mama em mulheres com alto grau de suspeição (mamografia ou exame físico alterado) relatou que a tecnologia de imagem poderia levar ao não diagnóstico de 76 mulheres em 1000 mulheres com PET negativo.ESMO e um do WHO Regional Office for the Eastern Mediterranean). Guidelines e Protocolos de prática Em termos de guidelines e protocolos de prática relacionados a PET e câncer de mama. em 2006. foram identificados após busca não sistemática. (3) no estadiamento inicial. 2003 e 2006). de Portugal. duas delas mencionam (KCE. NICE-2009. para a diferenciação entre lesões benignas e malignas. como por exemplo. com 8 protocolos (28%). A metodologia de elaboração dos protocolos variou entre os diversos documentos. 2009. que a mesma poderia vir a predizer a sobrevida livre de doença no câncer localmente avançado e a sobrevida geral em pacientes com câncer de mama metastático. é mencionada a realização prévia de revisões sistemáticas ao painel de especialistas. em particular de linfonodos axilares. tomando por base um inquérito para avaliação do impacto da PET no manuseio do câncer de mama e sem esse uso especificado por indicação do exame. Mais recentemente. em particular em pacientes sem anormalidades detectadas à mamografia e ao exame clínico (NCCN. 2006). Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) e Administração Regional de Saúde do Norte (ARS-Norte). Em um caso. Society of Nuclear Medicine-SNM. 2008. mas deve ser ressaltado que a taxa de resposta ao inquérito foi bastante baixa (31%). dada sua baixa sensibilidade para detecção de micrometástases (NCCN. Essas estimativas foram consideradas como um risco inaceitável para a utilização do exame para evitar a biópsia mamária. Em termos dos países. considerou que a PET elevou o estadio da doença em 28% (14/50) e reduziu este em 8 (4/50). sendo 69% deles publicados de 2005 em diante. (4) para o 18 . o estudo da ECRI (BRUENING at al. 2003). 2007 e 2009. deve ser destacado os Estados Unidos. 2009. 2007). se um achado de PET negativo fosse usado para guiar a terapêutica (descontinuidade da terapia quimioterápica em 10% e 17% dos casos). Em 31% dos casos. sendo 6 deles deste ano de 2009 (21%). NICE. 2007 e 2009. European Society for Medical Oncology-ESMO. (2) no diagnóstico de tumor primário. SNM. Entretanto. considerando um risco de câncer de mama de 20% nessa subpopulação feminina. National Institute for Clinical Excellence (NICE). SNM. 29 documentos. a BCBS considerou que a baixa sensibilidade apresentada pela PET poderia conduzir a um substancial não tratamento. sem afirmação do tipo mas com menção explicita de aplicação de critérios de medicina baseada em evidências. a metodologia é referida apenas como painel de especialistas. mas com conseqüências clínicas ainda pouco claras. 2007). melhor detalhados no anexo 6. Quase metade destes guidelines de prática foi oriunda de entidades ligadas à oncologia e 26% de entidades encarregadas de ditar diretrizes para sistemas nacionais ou locais de saúde. 2008. O estudo feito pelo NHS (FACEY et al. FNCLCC. 2008. 2009 e ECRI. Impacto nos Desfechos em Saúde Impacto nos resultados em saúde não foi objeto de avaliação específica por nenhuma Agência. ESMO. quanto no que tange a falta de evidências de performance diagnóstica da tecnologia em outras indicações. a respeito do valor prognóstico da PET nas avaliações de monitoramento na resposta pós tratamento. em outros 65%. FNCLCC. induziu a mudanças entre modalidades de tratamento em 14 pacientes (28%) e dentro da mesma modalidade em 15 mulheres (30%). eles não indicam o uso rotineiro da PET em: (1) no rastreio de pacientes assintomáticos (National Comprehensive Cancer Network-NCCN. a formulação das recomendações foi apoiada por revisões de literatura. mas há evidencias de que a experiência profissional foi complementada por algum tipo de levantamento das evidencias presentes na literatura. ARS-Norte. Em sua maioria.

National Breast Cancer Centre-NBCC. em função de sua dificuldade em diagnosticar lesões osteoblásticas. sem qualquer medida de síntese. viés de verificação (avaliação pelo teste de referência não independente do conhecimento dos resultados PET). 2006. Para o estadiamento ganglionar axilar. apenas PET isolada e PET combinada a TC. proporção significativa de estudos retrospectivos. sendo necessária a confirmação com BNS. A PET não parece ser suficientemente acurada para ser usada de forma isolada em afastar o diagnóstico de neoplasia mamária. e (3) na avaliação da resposta ao tratamento (ESMO. A revisão sistemática de Escalona et al (2009) abordou múltiplos focos: diagnóstico de tumor primário (incluindo 16 estudos primários). SNM. detecção de recorrência/metástases (23). Maior detalhamento acerca dos principais elementos relacionados à validade interna e externa dos estudos incluídos em cada uma das revisões sistemáticas também está presente na tabela de resultados (anexo 8). seja da PET em relação ao teste de referência. A baixa qualidade metodológica. FNCLCC. complementada pelo exame das referências presentes nas avaliações das Agências de ATS e protocolos. 2007 e 2009. apenas 5 revisões sistemáticas (RS). 2009. seja deste em relação ao teste índice e aos seus comparadores. das quais 80% (4) eram. Embora todas as revisões tenham sido conduzidas tomando por base uma pergunta clara e bem definida. estadiamento ganglionar axilar (22). 2008. NICE. 2006). também. American Society of Clinical Oncology-ASCO. e problemas relacionados ao ocultamento. encontra-se detalhada no anexo 7. Na detecção de metástases ósseas. 2009. Via de regra. presentes em menor número. NCCN. 19 . que impedem quaisquer conclusões. sendo 80% publicadas a partir de 2005. diagnóstico e tratamento do câncer de mama. 2009. 2004). os estudos primários incluídos apresentavam significativos problemas metodológicos. 2009. O período de publicação compreendeu de 2002-2009. praticamente impede quaisquer conclusões mais definitivas. Qualidade metodológica baixa e grande heterogeneidade dos estudos e resultados individuais. optando aqui por uma análise descritiva dos diversos estudos. 2006. SNM. a PET deve ser complementada com cintigrafia óssea ou SPECT. não incluem a PET entre suas recomendações. Nenhuma das revisões examinou a PET-TC. inclusive em termos de qualidade. 2008. e avaliação de resposta terapêutica (12). ARS-Norte. 2003). associada à grande variabilidade de indicações abordadas (praticamente uma revisão por indicação). 2007 e 2009. Quanto às recomendações de uso da PET. (2) avaliação de doença metastática. FNCLCC. Devem ser mencionadas duas diretrizes brasileiras produzidas pelo Conselho Federal de Medicina e Associação Médica Brasileira. em particular nos casos com diagnóstico inconclusivo (ESMO. 2006). talvez por serem relativamente antigas (2002 e 2001). FNCLCC. elas se concentram em: (1) avaliação de recorrência. 2008. Nenhuma revisão continha análises por subgrupos. meta-análises. em especial quando os métodos de imagem convencionais são inconclusivos ou apresentam resultados conflitantes (ESMO. quando a tecnologia sequer tinha sido introduzida no país. 2009. sendo os principais apontados: populações reduzidas. SNM. NICE. 2008 e 2009. obedecendo ao preconizado no documento de Diretrizes de Pareceres Técnico-Científicos do Ministério da Saúde (BRASIL. espectro restrito de pacientes. entretanto. estas.seguimento pós-tratamento (NCCN. A qualidade metodológica da maior parte das revisões é bastante precária. a PET não parece ser suficientemente acurada para detectar metástases ocultas (Sens=20%) ou micrometástases (Sens=50%). Revisões Sistemáticas e Meta-análises Foram identificadas nas bases bibliográficas mencionadas. apresentando sensibilidade que varia de 48 a 96% e particularmente baixa em tumores menores e em doença menos avançada. NCCN. Os estudos examinado o desempenho da PET na avaliação da resposta ao tratamento eram de tal forma heterogêneos. 2009. viés de seleção dos pacientes (alta freqüência de pacientes não consecutivos). A avaliação de qualidade das evidências destes estudos. em duas (40%) a busca bibliográfica realizada teve restrições de idioma (inglês) ou utilizou apenas o MEDLINE. com foco na prevenção secundária. 2008). ESMO.

dado que as pacientes apresentavam sempre alteração prévia à mamografia e/ou lesões palpáveis. com interpretação visual e com exame PET de corpo inteiro — não mostraram diferenças significativas nas medidas de acurácia. frente à biópsia e disseção axilar (20 estudos).1-92. a sensibilidade sumária da PET foi de 78%. com alta prevalência de malignidade em todos os estudos primários incluídos.1-29. Com base em lesões (n=1207). dos quais 3 usavam como unidade de analise pacientes e a outra metade lesões. A especificidade mais elevada da PET pode permitir que ela seja utilizada como um melhor teste confirmatório. comparado a cintigrafia óssea. entretanto. contudo bastante relevante.2%). No que se refere à presença de estudos de síntese (revisões sistemáticas e meta-análises). Considerando os estudos classificados como de melhor qualidade (nível A – 15% do total).6-90. as evidências não favorecem o seu uso para ajudar nas decisões sobre realização de biópsia para diagnóstico diferencial em pacientes sintomáticas. Incluiu 13 estudos. VPP de 80% e VPN de 84%. 6. Conclusões e Recomendações Diferentemente das outras neoplasias que vem sendo examinadas nesse conjunto de pareceres sobre o uso da PET em oncologia. Embora a PET parece promissora no estadiamento axilar do câncer de mama. Tomando por base a unidade de análise pacientes (n=808).A meta-análise de Shie et al (2008) examinou o desempenho da PET. Embora a sensibilidade e especificidade da PET sejam boas. de melhor qualidade metodológica. Em termos da análise por pacientes (n=184). a PET apresentou sensibilidade sumária de 81% e especificidade de 93%. As evidências de superioridade entre as duas técnicas permanecem inconclusivas. Ademias os resultados não podem ser extrapolados para a população usual. a PET mostrou uma sensibilidade sumária de 90. estes são em pequeno número. incluindo apenas 6 estudos. A análise de subgrupos — estudos com correção de atenuação. existe uma grande variabilidade de acurácia entre os estudos. se voltou a examinar a acurácia da PET no diagnóstico diferencial de câncer e lesões benignas em pacientes com mamografias alteradas e/ou tumorações palpáveis. os respectivos valores foram de 67%. 9 dos quais prospectivos. a sensibilidade da PET foi significativamente menor (69% versus 88%) e a especificidade maior (98% versus 87%. respectivamente.5%) sinalizando para uma alta acurácia diagnóstica na detecção de recorrências e lesões à distância. são necessários para conclusões mais definitivas.9%) e uma especificidade de 87. Existiu significativas diferenças nas medidas de acurácia entre estas duas unidades de análise. avaliou a acurácia da PET no estadiamento ganglionar axilar. Sloka et al (2007). especificidade de 85%. comparados aos benefícios de se evitar biópsia de lesões benignas. Usando como unidade de análise pacientes (n=415) a sensibilidade sumária foi de 89% (IC 95% 84-93%) e especificidade de 80% (IC 95% 70-87%). Isso se mostra presente mesmo que o número de relatórios produzidos por Agências de Avaliações Tecnológicas e de protocolos de prática tenham sido substancialmente maiores que nos outros cânceres. na detecção de metástases ósseas. também uma meta-análise.3% (IC 95% 87. que utilizaram como padrão-ouro histologia. A meta-análise de Isasi et al (2005) incluiu 18 estudos e teve como foco a recorrência e detecção de metástases distantes pós tratamento. A taxa de falso negativos de 10% é. Os autores apresentaram as medidas sumárias segundo graus de qualidade metodológica dos estudos primários. A qualidade metodológica de alguns estudos deixava a desejar em particular ao que se referia ao cegamento aos resultados dos testes de referência (histopatologia mais seguimento clínico em 55% dos casos e histologia em 17%. os resultados de falso-negativos são muito altos (12. aplicada a mais de 90% dos pacientes em 12 estudos. porque a perda de uma lesão positiva pode ter importantes efeitos nos desfechos dos pacientes. 78% e 79%. o corpo de evidências acerca da acurácia e utilidade da tecnologia no câncer de mama é significativamente mais frágil e inconclusivo. O estudo de Samson et al (2002). mas mesmo nessa situação persistia variabilidade considerável nas medidas de acurácia. A grande variabilidade de desenho entre os estudos tornava difícil a comparação e a agregação de seus resultados. bem como pode potencialmente ser usada para monitorar a terapia.3 (IC 95% 83. mais trabalhos. 89%. enquanto a cintigrafia óssea apresentou medidas resumo de. limitados a um ou dois trabalhos por indicação e com 20 . em sua meta-análise. Em termos dos estudos de qualidade moderada (nível B – 20%). 82% e 78%.

Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS) Instituto de Salud Carlos III. e na avaliação da resposta ao tratamento. X p. os estudos são em pequeno número e tendem a indicar o uso. Referências Bibliográficas Agence d’évaluation des technologies et des modes d’intervention en santé (AÉTMIS). tais como biópsias mamárias para o diagnóstico ou dissecção ganglionar axilar para avaliação da extensão a esse sítio. Tendo em vista essas considerações. face às incertezas acima apontadas. sendo via de regra inferior à biópsia de nódulo sentinela. garantiando a atulidade das informações obtidas. aguardandose o acúmulo de maiores evidências de acurácia e custo-benefício. (AÉTMIS 01-3 RF). Embora a maior parte dos doscumentos examinados — tanto revisões de agências. e. mas ainda assim frágeis. impede seu uso rotineiro em substituição à biópsia de mama. Noviembre de 2001. Existe um relativo consenso que a PET não tem papel clínico em detectar o câncer primário de mama nem em excluir a neoplasia. e inaceitavelmente para que se possa afirmar que seu uso possa vir a evitar/substituir procedimentos cirúrgicos axilares. Já para o estadiamento das axilas. ajudando na diferenciação entre pacientes responsivos e não responsivos. de modo que não melhoram o grau de incerteza sobre a utilidade do uso da tecnologia. no que se refere à performance diagnóstica da PET na detecção de recorrência ou de metástases à distância. para os casos onde os métodos de imagem convencional apresentem-se inconclusivos ou com diagnósticos conflitantes. A PET parece ter maior acurácia na avaliação precoce da resposta à quimioterapia e /ou radioterapia em cânceres de mama localmente avançados. ainda que existam estudos isolados na literatura mencionando uma acurácia superior da PETTC comparada a PET isolada. mas os impactos dessa efetividade nos desfechos em saúde não foram investigados. pode-se afirmar que a PET não apresenta evidências de acurácia suficientes para indicar seu uso no rastreamento de massa. Em particular no que se refere ao desempenho da PET na detecção de metástases ósseas. no estadiamento ganglionar axilar. La tomographie par émission de positrons au Québec. 21 . Essas três indicações — avaliação de recorrência. 270 p. que possam subsidiar decisões futuras quanto à incorporação da tecnologia no SUS.significativos problemas metodológicos. na primeira indicação. 2001. as evidências não permitem afirmar uma superioridade desta sobre a cintigrafia óssea. detecção de doença metastática e avaliação de resposta ao tratamento — compreendem exatamente aquelas que se encontram de alguma forma presentes em alguns dos protocolos de prática examinados. protocolos ou revisões sistemtáticas e meta-análises — sejam recentes. Madrid: AETS. 7. O impacto da PET no manuseio clínico-terapêutico e nos desfechos em saúde foi pouco avaliado e. particularmente em mulheres sem lesões palpáveis ou com massas tumorais de pequeno tamanho e lesões de baixo grau. poucos trazem análises em separado ou evidências específicas para PETTC. Van H. O significado clínico dessa potencial superioridade não está ainda bem estabelecido e a ausência de evidências identificadas a esse respeito não permitem afirmações mais conclusivas. não contribuem para afirmar da possibilidade de se evitar procedimentos desnecessários. pelos riscos associados ao diagnóstico e tratamento retardados. Tomando por base o corpo de documentos examinados. Embora os resultados sejam mais promissores. Rapport préparé par François-Pierre Dussault. esse PTC sugere que não se proceda à incorporação do reembolso dos procedimentos PET para as diversas indicações no câncer de mama.Instituto de Salud Carlos III. crucial para o planejamento terapêutico e prognóstico. esses aspectos apontam para a necessidade do desenvolvimento de pesquisas. tanto de efetividade quanto de custo-efetividade. Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG en Oncología Clínica (Revisión Sistemática). no diagnóstico de tumor primário e diferenciação entre lesões benignas e malignas. Montréal: AÉTMIS. Por outro lado. Os resultados das evidências são um pouco melhores. a taxa elevada de falso-negativos. a sensibilidade da PET é baixa na detecção de metástases ocultas e micrometástases. Nguyen et Fatiha Rachet.Ministerio de Sanidad y Consumo.

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Anexos Anexo 1 .ahrq.Swedish Council on Technology Assessment in Health Care .ctaf.http://www.isciii.Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer .http://www.http://www.https://www.http://www.qc.California Technology Assessment Fórum .cenetec.Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health – http://www.Quality Improvement Scotland) http://www.Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (Instituto de Salud Carlos III) .http://www.Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud .http://www.Andalusian Agency for Health Technology Assessment.uk NHS QIS .se SMM .org/cs/Satellite?c=CM_Actuaciones_FA&cid=1132046802845&idConsejeria=1109266187266&idListC onsj=1109265444710&idOrganismo=1109266228196&language=es&pagename=ComunidadMadrid%2FEstructura&pid =1109265444699&pv=1142497201090&sm=1109266100977#informes VATAP .nhshealthquality.Norwegian Centre for Health Technology Assessment .Norwegian Knowledge Centre for the Health Services .msac.va.ecri.ar INAHTA .ca CENETEC .cl/portal/url/page/minsalcl/g_conozcanos/g_subs_redes_asist/g_gabinete/calidadyseguridad.ECRI Institute .es/salud/aetsa AHRQ .gob.Agency for Healthcare Research and Quality .com/blueresources/tec/ CADTH .no/ UETS .Centre for Reviews and Dissemination .NIHR Coordinating Centre for Health Technology Assessment .http://kce.uk/inst/crd/ CTAF .Department of Quality and Patient Safety of the Ministry Health of Chile http://www.http://www.International Network of Agencies for Health Technology Assessment .sbu.inahta.hta.org NOKC .cadth.iecs.kunnskapssenteret.http://www.Institute for Clinical Effectiveness and Health Policy .http://www.mx CRD .http://www.gov/vatap/ 27 .org ETESA .http://www.ca/webpage.ac.Belgian Federal Health Care Knowledge Centre .be MSAC .Agências de Avaliação Tecnológica pesquisadas AETMIS .gov.org/ DACEHTA – Danish Centre for Evaluation and Health Technology Assessment .madrid.http://www.Medical Service Advisory Committee .nhshealthquality.http://www.http://www.bcbs.Quality Improvement Scotland .Agence d´Évaluation des Technologies et des Modes d´Intervention en Santé .VA's Technology Assessment Program .nokc.gouv.org/ KCE .http://www.http://www.fgov.fr HTBS .http://www.fnclcc.york.no SBU .ht m FCLCC .Health Technology Board for Scotland (na atualidade NHS QIS .gov.on.Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de la Agencia Laín Entralgo de Madrid http://www.org.au/ NETSCC HTA .gov/ Blue Cross and Blue Shield Association's Technology Evaluation Center (TEC) .aetmis.http://www.es/aets/ AETSA .ices.cfm IECS .dacehta.ca AETS .http://www.redsalud.http://www.dk ECRI .juntadeandalucia.ac.org ICES – Institute for Clinical Evaluative Sciences .

ab.ab. Para os unitermos relacionados a PET: 1.ti.ti. breast tumour . 18fluorodesoxyglucose. Emission-Computed/ (positron adj emission adj tom ography).ti.ti.ti.ti. DEOXYGLUCOSE/ deoxyglucose.ti. Emission-Computed/ pet ct.ab.ab.ti.ti. 18fluordeoxyglucose.ti. fluorodesoxyglucose.ti.ab.ab. pet. 2-fluoro-2-deoxy-d-glucose.ti.ti. 2fluor$. PET.ti. 2-fluoro-2-deoxyglucose.ab.ab.ti.ti.ab.ti. fluorine.ab. fludeoxy. 18f-dg$.ab.ab.ab. 2deoxyglucose.ti.ab.ab. fluorodeoxy.ab. fluoro.ab. fluorine-18-fluorodeoxyglucose.ti.ti.ti. desoxy-glucose.ab. tomography. 1 or 2 or 3 or 4 Fluorodeoxyglucose F18/ 18f fluorodeoxyglucose.ti.ti. breast neoplasms. carcinom a$.ab.ti.ti. PET-FDG. breast neoplasms. 2. tomographs. 2deoxy-d-glucose. Tomography.ti. 18fluorodeoxyglucose.ab.ab.ti.Anexo 2 .ab.ab.ab.ab.ab. fluor.mp.ti. 18fdg$. fdg$. desoxyglucose.ti.ti. fluorodeoxyglucose.ti.ti.ti. or exp Colorectal Neoplasms/ exp breast Neoplasms/ or exp breast cancer/ or exp Adenocarcinoma/ or breast adenocarcinoma.ti. 18fdg.ab. fluordeoxyglucose.ti.ti.ab. neoplasm$.ab.ab.ab.ab. deoxy-d-glucose. tomograph.mp.2 – Unitermos alternativos (baseados em estratégia de pesquisa específica para a PET desenhada por MIJNHOUT (2000) e MIJNHOUT et al (2004).ti.ab.ti. exp breast/ exp Carcinoma/ 28 .mp.ti. 18f-fdg.mp.ab.1 Unitermos básicos Tomography. tomographies. or exp Rectal Neoplasms/ exp Rectal Diseases/ or exp Anus Neoplasms/ or exp Rectal Neoplasms/ or rectal anal neoplasms.ti. glucose. tumor$.ti.ti.ab.ab. emission.ab.ab.Estratégias de busca utilizadas nas pesquisas das bases bibliográficas MEDLINE 1.ab. desoxy-d-glucose.ab. fludeoxyglucose. fluordesoxyglucose.ti. 18flu$.ab.ab. tomographic$.ab.ti.ti. Unitermos para a doença exp Neoplasms Neoplasm Staging cancer$.ti.ti.ab.ti.ti. or tumour$. 18f.ti.ab.ti.ab.ab.ab.ab.ab. petscan$. 1.ab.

ti. Filtro para revisões sistemáticas (integrative research review$ or research integration).ab. <cancer> .ti.ti. <tratamento> e <predição> e usando como limites <pesquisa em humanos> BVS .ti. metastatic. ((methodologic$ adj10 review$) or (methodologic$ adj10 overview$)).ti. usando os unitermos <PET>.ti.pt. 3. <Fluordesoxiglucose F18> e <cancer>. <câncer de colon e reto>.ti.ti.Literatura Científico-Técnica: +id:(\"lil-366375\" OR \"lil-442335\" OR \"lil-457095\" OR \"lil-418594\" OR \"lil-434594\" OR \"lil461328\" OR \"lil-410619\" OR \"lil-408995\" OR \"lil-448907\" OR \"lil-464289\" OR \"lil-441028\" OR \"lil-458645\" OR \"lil-484493\" OR \"lil-456625\" OR \"lil-348563\") BIREME – PORTAL DE EVIDÊNCIAS Usando o portal da Birem e.ab.ab. <estadiamento>.ab. meta-analysis/ meta analysis. <carcinom a colon>.ab. metastas$. exp Neoplasm Metastasis/ exp neoplastic processes/ neoplastic process$. (pooling or pooled analys$ or mantel haenszel$).ab. a partir de: http://evidences.ti. <tomografia de emissão de pósitrons>.ab.org/php/index. (metaanal$ or meta anal$). <neoplasia de colon e reto>. ((systematic adj10 review$) or (systematic adj10 overview$)).conjugados aos aspectos clínicos <diagnóstico>.php?lang=pt 29 .ab.ti.ti. foram ainda investigadas as bases constituintes do Portal de Evidências em Saúde. (peto$ or der simonian or dersimonian or fixed effect$). <câncer coloretal>.ab. ((quantitativ$ adj10 review$) or (quantitativ$ adj10 overview$) or (quantitativ$ adj10 synthes$)). LILACS Utilizou-se como unitermos <PET>.staging.bvsalud.ab.ab. <positron emission tomography>.

ti.ab. subject heading word] (45980) 9 Fluorodeoxyglucose F18/ (10941) 10 18f fluorodeoxyglucose.ti.ab.pt.ab.ab. (606) 28 breast$ CARCINOMA.ab. (21) 11 fludeoxyglucose.ti. (6994) 3 desoxyglucose. abstract.ti.ab.ti.ti. (155756) 23 carcinoma$. (19) 5 deoxy-d-glucose.ti. (2612) 8 1 or 2 or 3 or 4 or 5 or 6 or7.ab.ti.ti. (98815) 33 exp Neoplasm Metastasis/ (124225) 34 exp neoplastic processes/ (260597) 35 neoplastic process$.ti. (35225) 31 metastas$.ti.ti.ti.ab. (20921) 4 limit 3 to yr="1988" (241) 5 PET.ti.ab.ti.ab.ti. (9) 9 fluorodeoxyglucose.ti.ti. (1651) 11 18fdg. (33) 30 . (75845) 25 breast cancer. Emission-Computed/ (23849) 2 limit 1 to humans (21189) 3 (positron adj emission adj tomography).ti.ab.ti.ab.ab.ti. (21557) 47 42 or 46 or 40 or 45 or 43 or 44 or 41 (53591) 48 (peto$ or der simonian or dersimonian or fixed effect$).ti.ab. (4929) 6 desoxy-d-glucose. (62) 41 ((methodologic$ adj10 review$) or (methodologic$ adj10 overview$)).pt. (153155) 32 metastatic. name of substance word.ab.ab.ti. (31) 4 desoxy-glucose.ti.ab.ti. (80) 12 fluordeoxyglucose.ti.ab.ab.ab. original title.ti.ab.ab.ti. (115) 14 18f-fdg.ti.ab.ti. (3637) 49 (pooling or pooled analys$ or mantel haenszel$).mp.ti. (207794) 27 breast NEOPLASMS.ti.ab. (15819) 29 breast adenocarcinoma.ab. (4905) 10 fluorodesoxyglucose.ti. (703071) 21 tumor$. (8427) 50 49 or 48 or 47 (61877) 51 (review-tutorial or review-academic or review).ti. (47) 7 2deoxyglucose. [mp=title.ti. (4619) 43 ((systematic adj10 review$) or (systematic adj10 overview$)). (694779) 22 tumour$.ab.ab.ti. (355948) 24 neoplasm$.Anexo 3 – Resultados por Tipo de Busca bibliográfica Estratégia 1 Database: Ovid MEDLINE(R) <1950 to June Week 3 2009> Search Strategy: -------------------------------------------------------------------------------1 Tomography. (239) 7 PET-CT.ab.ab.ti.ab.ab. (831) 30 staging. (1776) 15 fluorine-18-fluorodeoxyglucose.ab.ti.ab. (20318) 44 (metaanal$ or meta anal$).ab. (466) 13 2-fluoro-2-deoxyglucose.ti.ti.ab. (1893) 36 accuracy. (4) 8 2deoxy-d-glucose. (3709) 42 ((quantitativ$ adj10 review$) or (quantitativ$ adj10 overview$) or (quantitativ$ adj10 synthes$)). (132830) 37 35 or 33 or 32 or 21 or 26 or 22 or 18 or 30 or 23 or 29 or 25 or 27 or 28 or 36 or 20 or 34 or 24 or 19 or 31 (2446931) 38 37 and 17 (15865) 39 limit 38 to (humans and yr="1985 -Current") (14386) 40 (integrative research review$ or research integration).ti. (30726) 6 PET-FDG. (1459695) 52 50 and 51 (28749) 53 52 and 39 (84) 54 from 53 keep 1-84 (84) Estratégia 2 Database: Ovid MEDLINE(R) <1950 to September Week 1 2009> Search Strategy: -------------------------------------------------------------------------------1 DEOXYGLUCOSE/ (9899) 2 deoxyglucose.ab. (667) 16 9 or 12 or 14 or 11 or 10 or 13 or 15 (11772) 17 8 or 16 (47066) 18 exp Neoplasms/ (2043673) 19 Neoplasm Staging/ (84640) 20 cancer$.ab.ab.ti. (25495) 45 meta-analysis/ (21557) 46 meta analysis.ab.ab. (111972) 26 breast$.ti.ab.ab.ab. (505) 12 2-fluoro-2-deoxy-d-glucose.

ab. (244398) 31 pet.ti.ti.ti.ti.ab.ti.ti. (1924) 64 63 or 53 or 48 or 55 or 50 or 57 or 61 or 51 or 58 or 47 or 52 or 59 or 60 or 49 or 56 or 62 or 54 (2339722) 65 limit 64 to yr="1990 -Current" (1462338) 66 limit 65 to humans (1312896) 67 (integrative research review$ or research integration). (2) 16 18fluordeoxyglucose. (2863) 35 emission.ab.ab. (9639) 18 18fdg$. (4735) 70 ((systematic adj10 review$) or (systematic adj10 overview$)). (144802) 40 tomographies. (77470) 54 breast cancer.ti.ab.ab.ab.ab. (142) 29 27 or 25 or 28 or 21 or 26 or 22 or 24 or 23 (23220) 30 glucose.ti. (31800) 32 petscan$. (518) 19 18f-dg$.ab. (719984) 50 tumor$.ti.ti.ti.ti.ti.ti.ab.ab.ab. (18) 23 fluoro.ti.ab.ab. (158834) 52 carcinoma$.ti. (5) 33 Tomography.ti.ab.ab.ab.ab. (36005) 59 metastas$.ab. (936) 22 2fluor$.ab. (12212) 24 fluorodeoxy. (74) 15 18fluorodesoxyglucose. (3) 26 fluorine. (359) 38 tomographic$.ti.13 fluordesoxyglucose.ti.ti.ti. (22719) 74 69 or 67 or 72 or 71 or 70 or 73 or 68 (56314) 75 (pooling or pooled analys$ or mantel haenszel$).ab.ti. (25972) 39 tomography.ti.ti.ab.ab.ab.ab. (21651) 71 (metaanal$ or meta anal$).ti.ab.ab. (63335) 36 tomograph.ti.ab. (8711) 76 (peto$ or der simonian or dersimonian or fixed effect$).ti. (100930) 61 exp Neoplasm Metastasis/ (126082) 62 exp neoplastic processes/ (264983) 63 neoplastic process$. (7356) 28 18flu$. (26807) 72 meta-analysis/ (22719) 73 metaanalysis.pt. (361958) 53 neoplasm$.ab.ab. (156427) 60 metastatic.ab.ab. (611) 56 tumor*. (3825) 77 46 and 66 (7057) 78 74 or 75 or 76 (64850) 79 77 and 78 (110) 31 . (114485) 55 breast neoplasms.ti. (158834) 58 staging. (709560) 57 tumour*.ti.ti. (3) 14 18fluorodeoxyglucose.ti. (253) 41 38 or 39 or 40 or 36 or 37 (164900) 42 35 and 41 (32520) 43 42 or 33 or 32 or 34 or 31 (56104) 44 30 and 29 (4224) 45 44 or 20 (24930) 46 45 and 43 (12253) 47 exp Neoplasms/ (2076957) 48 Neoplasm Staging/ (86597) 49 cancer$.ab.ti. (110) 25 fludeoxy.ab.ti.ti.ab.ti.ti.ti. (1) 17 fdg$.ab. Emission-Computed/ (23996) 34 pet ct.ab.ti.ti.ab.ab.ti.ab.ab. (709560) 51 tumour$.ab. (63) 68 ((methodologic$ adj10 review$) or (methodologic$ adj10 overview$)).ti. (3870) 69 ((quantitativ$ adj10 review$) or (quantitativ$ adj10 overview$) or (quantitativ$ adj10 synthes$)). (9) 20 11 or 7 or 17 or 2 or 1 or 18 or 16 or 13 or 6 or 3 or 9 or 12 or 14 or 15 or 8 or 4 or 19 or 10 or 5 (24539) 21 fluor.ti.ab. (1289) 37 tomographs.ti.ab.ti.ab.ti. (6166) 27 18f.

32 . Os resultados foram semelhantes de estudo para estudo? 6. 2006. explícita e sensível? 2.Parâmetros utilizados na avaliação da qualidade da evidência de revisões sistemáticas Parâmetros de avaliação 1. Os estudos primários apresentavam alta qualidade metodológica? 4. Porto Alegre. Todos os desfechos importantes foram considerados? Fonte: MS. Qual a precisão dos resultados? 7.. Artmed. Ed. A busca por estudos relevantes foi detalhada e completa? 3. 2008: 49 (tomando por base adaptação de GUYATT G e RENNIE D. 1ª Ed. A avaliação dos estudos incluídos pode ser reproduzida? 5. Diretrizes para Utilização de Literatura Médica – Fundamentos para a Prática Clínica da Medicina Baseada em Evidências). A revisão se baseou numa pergunta estruturada.Anexo 4 .

2º e 5º ciclos de QT e ao fim do tratamento — depois do 1º ciclo de QT. idade média 46-50 (31-76). diminuição do SUV no tumor primário maior que 10% e 20%. Os artigos foram avaliados segundo critérios de qualidade. que mostraram Sens de 64% e de 31% e Esp de 43% e 56% respectivamente. em termos de (a) acurácia diagnóstica. permitiu diferenciar respondentes e não respondentes com Sens de 82% e 90% e Esp de 67% e 74% respectivamente. a PET foi negativa em todos os casos. utilizando estratégia de pesquisa ampla (unitermos). (3) pesquisa assistemática na base National Guideline Clearinghouse para protocolos relativos ao manuseio de tumores sólidos produzidos até a mesma data. COCHRANE. a redução de SUV maior que 88% e 79% permite diferenciar entre respondentes e não-respondentes a QT com uma sensibilidade de 100% e 85% e uma especificidade de 56% e 82%. Metodologia: Revisão sistemática conforme os princípios metodológicos da Veteran Health Administration-VHA (MDRC) e da Cochrane. meta-análises e para estudos primários publicados até Jan/2009. com estudos estudos PET realizados após 1º. Resposta precoce durante o tratamento: Schelling et al. e de 89% e 95% depois de dois ciclos de QT. todos prospectivos. 2009 (Bélgica) KCE Objetivo: (1) Avaliar as evidências disponíveis sobre a contribuição da PET-FDG como prova diagnóstica na valoração da resposta ao tratamento neoadjuvante em três neoplasias. Bases: COCHRANE. Smith et al. para revisões sistemáticas.Anexo 5 – Resultados das Avaliações sobre Uso da PET nos Cânceres de Mama produzidas por Agências Internacionais de Avaliação Tecnológica em Saúde Referência Autor. 2º. 2004 — 50 pacientes com câncer de mama localmente avançado (CMLA) — em uma análise semiquantitativa. No estudo anatomopatológico. 2000). Kim et al. com N variando de 10-50 participantes. que tendem a desaparecer nos estudos pós-tratamento de pacientes respondentes ao tratamento QT. a maioria nos estadios II e III e do tipo histológico ductal. principais achados e conclusões. Conclusões: Os resultados mostraram certa disparidade em relação à utilidade da PET-FDG na avaliação da resposta ao tratamento neoadjuvante em pacientes com CMLA. totalizando 147 mulheres com câncer de mama. 2002) e outro avaliação quantitativa exclusiva dos resultados PET. Schelling et al. 2000 — 30 mulheres com câncer primário e metástases. a maioria dos quais continha antraciclina. um estudo a comparação visual (Burcombe et al. Período de publicação: 1999 a agosto/2006. Três estudos utilizaram método semiquantitativo (Kim et al. De 5 pacientes com cirurgia axilar. sendo realizados estudos PET dinâmicos após o 1º. caracterizando a resposta biológica a QT comparando dois radiofármacos: FDG e 15O-água: Nos estudos pré tratamento. Os autores consideraram que a FDG-PET podia predizer com bastante precisão a resposta histológica depois do 2º ciclo de QT neoadjuvante. Não foi possível realizar meta-análise dos resultados obtidos. incluindo o câncer de mama. de forma precoce durante a terapia ou ao fim do tratamento. Objetivos: Avaliar a acurácia e efetividade clínica da PET e PET-TC em diversos neoplasias. Incluídos 5 artigos. (2) pesquisa na base de dados da INAHTA para revisões de agências de ATS publicadas até jan/2009. Pesquisa bibliográfica e nas agências de ATS. e recomendações Aguirre et al. (b) utilidade clínica. critérios de medicina baseada em evidências da VATAP e recomendações do NHSR&D Centre for Evidence-Based Medicine Principais Resultados: Objetivo principal dos estudos foi determinar a utilidade da PET em predizer resposta histológica a QT neoadjuvante. EMBASE. 2009 (Espanha) Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía (AETSA) Vlayen et al. entre os quais o câncer de mama Metodologia: Atualizou relatório da mesma agência de 2005 (Clemput et al. EMBASE e CANCERLIT. houve discordâncias entre os padrões de captação dos radiofármacos. uma paciente apresentou resposta completa e nove possuíam atividade tumoral residual. Idiomas: inglês. utilizando QUADAS. 3 apresentavam infiltração tumoral e nenhuma teve captação de FDG. a Sens e Esp da FDG-PET foi de 61% e 96% depois de um ciclo de QT. Todas as pacientes receberam quimioterapia em diferentes esquemas. bem como nas características técnicas e de realização dos exames. Tseng et al. metodologia básica. 2005). a PET pós-QT não identificou a paciente com resposta patológica completa. 2002 – 10 pacientes com boa resposta clínica a QT neoadjuvante. Houve uma grande heterogeneidade em relação aos protocolos quimioterápicos utilizados e aos de preparação dos pacientes para os estudos de PET. Bases: (1) MEDLINE. 2000 — 22 pacientes com CMLA (T > 3cm) —:decréscimo de SUV superiores a 55% podiam predizer resposta histopatológica com uma precisão de 88% a 91%. holandês. Recomendações: Sugeriu-se a realização de um maior número de estudos prospectivos e a padronização dos métodos de medida da resposta tumoral. (País) Agência Foco. DARE. Kim et al. Rousseau et al. para permitir comparação. 2006 — 64 pacientes em estadios II e III. (2) comparar a informação diagnóstica fornecida pela PET com a de outras tecnologias disponíveis e seu potencial impacto no manuseio clínico-terapêutico. O mesmo se verificou em relação aos critérios de análise e interpretação dos estudos com PET-FDG. respectivamente. respectivamente. 2004. revisões sistemáticas — checklist da Cochrane holandesa. estudos primários — QUADAS (Quality Assessment of 33 . Neste grupo. francês. Na análise visual. 3º e 6º ciclo de QT— para uma diminuição do SUV de 40%. a fim de permitir comparabilidade dos resultados obtidos. o que levou os autores a concluir que a QT altera o metabolismo glicídico do CMLA e que as variações na perfusão e no metabolismo podem predizer o grau da resposta da QT neoadjuvante. A PET-FDG foi superior a US e mamografia. 2000. MEDLINE. 2004 — estudo experimental. Dois estudos examinaram a resposta ao final do tratamento (Burcombe et al. Smith et al. alemão ou espanhol Avaliação da qualidade: revisões das agências — checklist da INAHTA. data. Todos os estados realizaram PET pré-tratamento. permitindo concluir que a FDG-PET pode predizer resposta anatomopatológica ao final da QT. que poderia ter tido sua cirurgia evitada. depois do 1º e 2º ciclo de QT respectivamente. 2004) e três ao final do 1º e 2º ciclos de QT Resposta ao final do tratamento Burcombe et al. Busca sem restrição de idiomas. 2002.

uma RS (Bourguet et al. 2006) e um estudo primário. Emmering et al. Uma vez que a PET pode auxiliar manuseio posterior. e quatro estudos primários. N=40 pacientes com câncer de mama localmente avançado)  Existem evidências limitadas que a PET pode predizer a sobrevida livre de doença no câncer de mama localmente avançado. com exame axilar clinicamente negativo. Principais Resultados: Foram encontrados 261 trabalhos. que não permite conclusões mais definitivas (nível 2) Prognóstico Nenhuma RS. não foram encontradas evidências suficientes para formulação de recomendação. cintigrafia óssea – Sens sumária=78% (IC 95% 67-86%) e Esp sumária=79% (IC 95% 40-95%) Um estudo primário (Nakai et al. 2008. (4) Enquanto teste diagnóstico. PET foi menos acurada para lesões menores. existe também evidência limitada que a PET pode predizer sobrevida em pacientes com câncer de mama metastático. 2007 (EUA) ECRI Institute Health Technology Assessment Information Service Objetivos: Examinar o uso da PET na avaliação da resposta ao tratamento do câncer de mama e para detecção de recidiva do câncer de mama após o tratamento. classificados como “responsivos ao tratamento” pela PET tiveram maior probabilidade de sobreviver por mais tempo que os “não responsivos”. comparando PET com BNS e Dissecção ganglionar axilar. Além disso. (3) Qual a acurácia da PET na detecção de recidivas locorregionais ou à distância. as novas evidências também mantêm as conclusões do anterior. que compara PET e cintigrafia óssea para avaliação de metástases osteoblásticas. Busca em 16 bancos de dados. 36% das quais tinham metástases. 2006 . ambas incluídas neste PTC e. 2008) e que mostrou PET (unidade de análise paciente) com Sens sumária=81% (IC 95% 70-89%) e Esp sumária=93% (IC 95% 84-97%). portanto. Para as perguntas (4) e (5). incluindo MEDLINE e EMBASE. não sintetizadas aqui. Sens=64% (IC 95% 51-76%) e Esp=94% (IC 95% 88-97%) Veronesi et al (2007) – N=236 pacientes. Sens=90%. Ueda et al (2008) – N=183 pacientes com câncer primário operável. Cintigrafia — Sens=78% (IC 95% 64-88%) e Esp=82% (IC 95% 65-92%). dos quais foram incluídos 11 estudos: PET na avaliação da resposta da terapia neoadjuvante (7 estudos). IC 95% 52-91%) com menor sensibilidade que MRI (Sens=95% IC 95% 74-99%) e especificidade similar (73% com IC 95% 45-91%). US axilar mostrou Sens=54% (IC 95% 31-55%) e Esp=99% (IC 95% 95-100%). divididas em dois grupos: (1) 105 com DGA realizada independente da PET. O estudo primário com n=36 mulheres com lesões suspeitas a mamografia ou exame clínico mostrou PET (Sens=76%. com PET mostrando Sens=90% (IC 95% 83-97%) e Esp=98% (IC 95% 93-99%). O relatório da agência inglesa faz parte deste PTC e não terá seus resultados transcritos aqui. 2007) e uma RS (Sloka et al. Esp=71.4%). 2007). Sens=36% (IC 95% 24-49%) e Esp=100% (IC95% 96-100%). IC 95% 83-99%)  Para o estadiamento ganglionar axilar. Para a combinação das duas tecnologias (PET-TC (avaliação visual) e US axilar. ECRI Health Reports. nenhum artigo foi encontrado avaliando a PET na pesquisa de recidivas à distância e somente um avaliando a PET na pesquisa de recidivas locorregionais (n+17 pacientes. 34 . PET-TC — Sens=37% (IC 95% 28-47%) e Esp=96% (IC 91-99%).8. (5) Como a performance da PET se compara à dos testes convencionalmente utilizados na detecção de recidivas locorregionais ou à distância. Já sobre a pergunta (3). PET — Sens=80% (IC 95% 67-86%) e Esp=79% (IC 95% 4095%). Usando avaliação visual das imagens. Como resposta à pergunta (1) a PET realizada após um ciclo de quimioterapia neoadjuvante quando sensibilidade igual a 100%. Entretanto. a PET não é recomendada para esta indicação (nível 2). como a performance da PET se compara à dos testes convencionalmente utilizados em relação a avaliação da resposta do câncer de mama ao tratamento. Sens da PET muito baixa (44%. Detecção de Metástases Ósseas Uma RS que consta deste PTC (Shie et al. a detecção de tumores responsivos ao tratamento neoadjuvante. com força de evidência moderada. não foram identificadas novas evidências desde o relatório de 2005 (nível 2). IC 95% 28-62%) e especificidade boa (95%. pacientes com câncer de mama metastático. 2 estudos primários (Cachin et al. discussão em equipe multidisciplinar é necessária em casos individualizados. e (2) 125 pacientes com exame axilar complementado por BNS quando PET negativa. PET-TC mostrou Sens=58% (IC 95% 44-70%) e Esp=95% (IC 95% 89-98%).Studies of Diagnostic Accuracy). as conseqüências clínicas de ambos são ainda pouco claras. isto é. Principais Resultados e Conclusões: Diagnóstico de Câncer de Mama Novas evidências desde última publicação referem-se a um relatório de Agência (NCCHTA. Kumar et al (2006) —N=80 pacientes com linfonodos axilares não palpáveis. 2005).  Novas evidências confirmam as conclusões do relatório prévio quanto a não indicação de uso da PET para o diagnóstico do câncer de mama (nível 2) Estadiamento Ganglionar Axilar Novas evidências desde última publicação referem-se a um relatório de Agência (NCCHTA.n=47 pacientes com câncer de mama metastático.  Evidências inconclusivas sobre uso da PET na detecção de metástases ósseas (nível 2) Reestadiamento e Detecção de recorrências:  Para a detecção e estadiamento da recorrência. Com uso de SUV e ponto de corte de 1. 44% dos quais tinham metástases ganglionares axilares. Foram estabelecidos critérios de inclusão e somente aceitos artigos publicados em inglês. Em relação à pergunta (2). (2) Qual a acurácia da PET na avaliação da resposta ao tratamento do câncer de mama primário. a especificidade é de 64. Metodologia: Revisão sistemática. Cinco perguntas nortearam a revisão: (1) Qual a acurácia da PET na avaliação da resposta do câncer de mama à terapia neoadjuvante. detecção de recorrências (1).8% (IC 95% 53-76%). recorrente ou metastático. Monitoramento da Resposta pós-tratamento:  Novos estudos sobre o uso da PET na avaliação da resposta ao tratamento mostram resultados heterogêneos. BNS — Sens=96% (IC 95% 90-99%) e Esp=100% (IC 95% 96-100%) Gil-Rendo et al (2006) — N=275 mulheres. 2007). avaliação da resposta ao tratamento (3).

A FDG-PET forneceu suficiente precisão técnica isolada para a presença de tumor primário. nos casos de exames PET negativos. Metodologia: pesquisa bibliográfica e nas agências de ATS com foco em: (1) RS publicadas em inglês a partir de maio/2004 (atualizando revisão rápida. para estudos primários. uma vez que seu VPP é elevado. sua precisão diagnóstica foi diretamente relacionada ao tamanho das metástases e ao número de gânglios envolvidos. pode ser possível evitar a biópsia de nódulo sentinela em pacientes FDG-PET axilares positivos. HTA Database e nas agencias de avaliação tecnológica em saúde. porém a sensibilidade da PET é menor que TC/MRI para detecção de recorrência regional. Metodologia: Revisão sistemática de artigos. Na identificação de metástases ou recorrência. a AHRQ sugere que a PET possui uma acurácia insuficiente para ser recomendada para diagnóstico de câncer de mama. No entanto. Principais Resultados: Foram incluídos 75 estudos constituídos de séries prospectivas ou retrospectivas. Uma curva sROC analisou 13 estudos e sumarizou PET — Sens= 89% e Esp= 80%.EMBASE. com amostras de tamanho variável. A PET não se mostrou acurada na detecção de metástases ocultas axilares ou micrometástases. Por esta razão. Principais resultados e conclusões: Diagnóstico de tumor primário: RS da agência AHRQ. (3) novos estudos primários publicados a partir de 2000. Estadiamento/reestadiamento/recorrência: Acurácia: RS com 18 estudos primários. com a finalidade de usar a PET para evitar o procedimento. 6 prospectivos e 5 deles não deixaram claro tipo de estudo. (2) avaliar a utilidade do uso da PET em orientar decisões de manuseio relacionado ao diagnóstico. Não foram encontrados resultados que avaliam a segurança da tecnologia. 2007 (Reino Unido) NHS Conclusões: A PET pode identificar alguns pacientes com doença que não são responsivos ao tratamento neoadjuvante e pode ser capaz de diferenciar pacientes responsivos de não responsivos ao tratamento de doença metastática. entre os quais o de mama. Recomendações: Os autores acreditam ser necessários estudos comparativos de melhor qualidade para definir o papel da tecnologia na condução do câncer de mama. MEDLINE e EMBASE em agosto de 2005. porém menos específica 72% x 94%. para diagnóstico do tumor primário. COCHRANE Database. a FDG-PET pode ser usada de forma complementar a testes como cintigrafia óssea ou SPECT na detecção de metástases ósseas. outras revisões sistemáticas/meta-análises e informes de agências de avaliação de tecnologia. Recorrência: RS com 3 estudos primários (total de 142 pacientes com suspeita de recorrência) da BCBS (2003). o risco individual de falso-negativos foi considerado tão alto quando o único benefício foi evitar biópsia. quando combinada com outras técnicas. teve sensibilidade comparável a outras técnicas não-invasivas e. que era sobrepujado pelo risco de não receber um tratamento adequado nos FN. MRI — Sens= 95%. Também é apresentado um estudo que avaliou 36 mulheres na Áustria com suspeita de lesões identificadas na mamografia ou no exame clínico sugestivo de cirurgia. especialmente nas fases iniciais do tumor. Idioma: sem restrição. após o término do tratamento. é capaz de detectar a doença metastática insuspeita. 2007 (Espanha) UETS Facey et al. Poucas análises comparativas foram realizadas e resultados por população não foram diferenciados. Bases: CANCERLIT. Objetivos: Avaliar a efetividade e segurança da FDG-PET no câncer de mama. estadiamento e reestadiamento. BNS ou ambos combinados: PET mostrou Sens=20-84% e Esp= 80-98%. os estudos são heterogêneos. COCHRANE. que cobriu até esse período: (2) RS publicadas em outros idiomas a partir de 1966. Objetivos: (1) Avaliar efetividade clínica da FDG-PET em diversos cânceres. foi feita uma análise critica e síntese das evidências. pesquisadas em agosto de 2005 para revisões sistemáticas. reestadiamento e recorrência. Após a leitura dos textos selecionados. não se pode garantir que uma resposta completa possa ser identificada através de FDG-PET . Mostrou Sens e Esp conjunta da PET em torno de 86% (curva sROC com 16 estudos). teve seu poder diagnóstico potencializado. A evidência é insuficiente para avaliar o uso da PET na resposta do tratamento para tumor primário e recorrente de mama. sendo 7 retrospectivos. MEDLINE. sem nódulos palpáveis. Na identificação de envolvimento de gânglios axilares. Sua sensibilidade foi maior que a mamografia ou de exame físico. PET com baixa Sens (20-50%) para a detecção de metástases ganglionares nas axilas. EMBASE. sem seguimento de longo prazo. quando BNS+Dissecção ganglionar axilar (ALND) é usada como padrão de referência. alterando a conduta clínica. a combinação PET+MRI permitiu mais exatidão na localização de tumores que técnicas convencionais. com especificidade similar. relacionando suas principias indicações. Esp similar com ambos os métodos: 73%. recorrência e resposta ao tratamento.Escalona. com pequeno número de participantes. Avaliação da qualidade: STARD (Standards for Reporting of Diagnostic Accuracy) e QUADAS (Quality Assessment of Studies of Diagnostic Accuracy). PET — Sens= 76%. Um novo estudo primário (N=32 mulheres) sugere que a PET pode ser mais sensível que MRI (100% x 79%). Sua utilidade pode ser maior em mulheres na pré-menopausa que tenham mamas densas na mamografia. Na avaliação do tratamento. semelhante à SPECT e menor que a MRI. Também é insuficiente para determinar quando a PET é benéfica nos casos de detecção de doença recorrente locorregional ou sistêmica. nem para substituir a biópsia de gânglios axilares pelo índice de falso-negativos. mas tem limitações como exame único em virtude da incapacidade de detecção de metástases osteoblásticas. Bases: MEDLINE. Conclusões: A FDG-PET não mostrou sensibilidade suficiente para descartar tumores primários de pequeno tamanho. mas a sensibilidade é menor e aumenta a presença de falsos negativos em tumores de menor tamanho. Este estudo notou que PET parece ser menos capaz de detectar lesões menores. São apresentados 4 estudos adicionais com padrão-ouro ALND. DARE e HTA. Realizada busca manual complementar a partir das referências dos estudos selecionados. em comparação com outras técnicas de imagem. Quanto à avaliação da resposta ao tratamento. 35 . expressado pela maior sobrevida nos responsivos. com estudos incluindo pacientes com suspeita de câncer de mama indicados para biópsia. pesquisa na base de dados da COCHRANE. quando comparada com a biópsia de linfonodo sentinela. Em alguns casos. Existe alguma evidência. com total de 337 pacientes. A FDG-PET foi mais sensível e específica que técnicas convencionais na detecção de metástases. Os estudos apresentados incluem um mix de ensaios para estadiamento. Em alguns estudos. Estadiamento: RS (BCBS) que incluiu 8 estudos primários.

2%).=0.4%). com descrição incompleta das características demográficas. Decisões de manuseio clínico: Apresentado um estudo de 2001. PET-TC – Não foram identificados estudos publicados preenchendo critérios. variando de 7.4%. Ele avaliou o impacto da PET em pacientes com câncer de mama através de questionários para determinar as mudanças ocasionadas pelo uso da PET e identificar quais foram estas mudanças. organizações privadas e organizações educacionais). acurácia=89. Dados relativamente homogêneos.7% (IC 95% 73. Estabilidade da estimativa baixa. analisando a repercussão no manejo terapêutico do paciente. Mudança no manuseio clínico terapêutico: Há alguma evidência que a PET induz a mudanças no manuseio. mas esta ultima não foi considerada para as evidencias sintetizadas. quando o risco de câncer de uma mulher com mamografia anormal que requer biópsia é de cerca de 20%) Pacientes referidas para avaliação de lesões mamárias suspeitas: 6 estudos.9%).7%).8. MRI e US. Critérios de inclusão e exclusão claramente especificados. Avaliação de qualidade levou em conta instrumento desenvolvido pela ECRI. Espectro de pacientes algo restrito: 2 estudos excluíam pacientes com lesões <2cm. idade e história familiar) ou clínicos (por exemplo.4. faixa etária de 20-86.3-98.2-95. 160 pacientes realizaram PET e PET-TC. Prevalência da doença na pop de estudo muito elevada (em torno de 70%. VPP=94. Esp=90. Os autores notaram que PET pode predizer resposta à quimioterapia neoadjuvante em locais com câncer de mama avançado. VPN (para prevalência de 20%=95%. Incluíram artigos originais publicados em revistas com revisão por pares que realizaram PET ou PET-TC em mais de 12 pacientes. diagnóstico (16%). VPN (para prevalência de 20%=92. Proporção de falso-negativos=11.4%). EMBASE. Força da evidência 36 . LR. 2006 (Espanha) AGENCIA DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS SANITARIAS Instituto de Salud Carlos III .=0.4%. entre as quais a PET. que considerava a qualidade do estudo e a força da evidencia. pacientes consistiam principalmente de mulheres com lesões suspeitas. Esp. 2006 (EUA) ECRI Evidence-based Practice Center Objetivos: 1) identificar as evidências existentes sobre a acurácia diagnóstica de um conjunto de tecnologias diagnósticas. Bruening et al.1. a PET elevou o estadio da doença em 14 pacientes (28%) e reduziu em 4 (8%). porém de difícil interpretação e com inúmeros vieses.5% e Esp=72. A qualidade dos estudos foi moderada (escore médio de 7. CANCERLIT e SCI. combinados para produzir uma curva sROC PET — Lesões Suspeitas em geral — Sens=82.00 (IC95%(6. Metodologia: Para determinar a utilidade da PET ou PET-TC no câncer de mama se utilizaram os pacientes da UT-PET afetados por esses tumores.32. detectadas por exame físico. Nesse grupo misto. Estabilidade da estimativa moderada US — Lesões Suspeitas em geral — Sens=86.=0. MEDLINE.9. nas bases COCHRANE.3-58. Não há dados que permitam estimar medidas de acurácia separadamente para lesões não palpáveis ou palpáveis. Busca sem restrição de idiomas. Proporção de falso-positivos= 9. Um estudo primário adicional. realizado nos EUA.9% (IC 95% 62. Odds ratio= 80. cintimamografia. com idade média de 48. com 50 mulheres na Coréia mostrou que mudanças no SUV pré e pós-terapia são capazes de diferenciar os responsivos dos não responsivos com Sens=85% e Esp=83%. que avaliou o valor da PET em predizer resposta à quimioterapia no meio do tratamento para câncer de mama avançado. 186 lesões. Excluíram artigos duplicados ou com insuficiente informação. LR.Ministerio de Sanidad y Consumo Objetivo: Avaliar as evidências disponíveis sobre a acurácia diagnóstica da PET ou PET-TC em outros processos oncológicos não contemplados em estudos de uso tutelado (UT). VPN (para prevalência de 20%=96. Induziu a mudanças intermodalidades de tratamento em 14 pacientes (28%) e intra-modalidades em 15 mulheres (30%). mamografia ou US. no diagnóstico do câncer de mama em mulheres com uma mamografia suspeita ou exame físico das mamas anormal. mostrando Sens=88. Dois pequenos estudos primários adicionais (9 e 11 pacientes) mostraram que a PET é capaz de predizer resposta clínica à quimioterapia em metástases de câncer de mama.2-96.4-8.16. mas meta-análise cumulativa mostra que estabilidade da OR diagnóstica (e. VPN=83.33. Principais problemas metodológicos: ledores dos testes eram cegos a informações sobre o paciente e aos resultados de outros testes. sendo 9 sobre a PET. mais jovens que a população típica com câncer de mama. portanto.2% e Esp=78. As tecnologias examinadas foram: PET.39-1001. AETS. Estabilidade da estimativa moderada Base de evidência de moderada qualidade. EMBASE.0-99. A agência considera que mais estudos são necessários para avaliar resposta em linfonodos. com 8 estudos (n=5-28 pacientes).1% (IC 95% 3. os resultados não foram combinados numa meta-análise. Também revisadas bibliografias e lista de referência e literatura cinzenta (relatos e estudos produzidos por agências governamentais locais americanas.96.1% (IC95% 1. monitoramento do curso da doença (14%) e monitoramento do tratamento (8%).21.3%). os resultados foram favoráveis para PET. Entre 1998-2000. que tinham sido encaminhadas para biópsia. status BIRADS ou características morfológicas da lesão) relevantes.0%). em um escore cujo teste perfeito atingia máximo de 10. Idioma: Inglês. cirurgiões e GP). VPP e VPN) é baixa. incluindo MEDLINE. Principais Resultados: Incluídos 69 estudos. foi obtido retorno de 50 pacientes (31%) de 32 médicos (oncologistas.8%). Conclusões: No caso do câncer de mama.Um pequeno estudo japonês (n=15) sugere que a PET é menos sensível (17%) que SPECT (85%) para detecção de metástases ósseas. MRI — Lesões Suspeitas em geral — Sens=92. Principais Resultados: Foram apresentados apenas os resultados de efetividade diagnóstica Havia resultados de 29 casos dos 33 pacientes os quais se realizou o estudo da PET no câncer de mama.4%). Resposta ao tratamento: RS sem metanálise. O estudo focou nas seguintes questões: (1) Qual a sensibilidade e especificidade do teste para o diagnóstico do câncer de mama em mulheres apresentando mamografia anormal ou anormalidades mamária palpáveis? (2) Para mulheres com fatores de risco demográficos (por exemplo.3% (IC 95% 55.6. pop da maioria dos estudos pequena.3%. Bases: 17 bases.9% (IC 95% 67. da Sens.46). inclusive no câncer de mama. em máximo de 10). Não há dados que permitam estimar medidas de acurácia separadamente para lesões não palpáveis ou palpáveis. porém recomendou-se maiores estudos porque número de casos muito pequeno.37. Não há dados que permitam estimar medidas de acurácia separadamente para lesões não palpáveis ou palpáveis.6.1% e Esp=66. Avaliação da qualidade metodológica dos estudos segundo critérios de MBE para provas diagnósticas. LR. Principais razões para indicação do exame foram: re-estadiamento (52%).1% (IC 95% 73. qual o VPP e VPN dos testes? Metodologia: Revisão sistemática+meta-análise. utilizando estratégia de pesquisa ampla (unitermos). Como existiram diferenças substanciais entre protocolos dos estudos.

ECRI. 907 poderiam evitar biópsia desnecessária.8-99. São priorizadas 37 . EMBASE e Centre for Reviews and Dissemination. SPECT.000167). O estudo focou nas seguintes questões: (1) Qual a acurácia da PET em diagnosticar câncer de mama primário?. dados são insuficientes para estimar de forma conclusiva a acurácia da PET. bem como nas páginas eletrônicas das agências de ATS e financiadores de saúde. Idioma: Inglês. sem informações possíveis para cálculos para todas as lesões) Para cada 1000 mulheres com MRI negativa. Baseados em dados para lesões mamárias não palpáveis (usualmente detectadas por mamografia).8%) Devido a heterogeneidade inexplicável nos dados dos estudos incluídos.3-45. permitindo meta-análise. assim como repositários de guias de prática clínica e de políticas de cobertura de diversas instituições. mas 76 mulheres teriam cânceres não diagnosticados. Cintimamografia não é suficientemente acurada para evitar biópsia em mulheres com um risco médio. Para cada 1000 mulheres com cintimamografia negativa. (3) Qual a acurácia da PET no estadiamento ganglionar axilar inicial do câncer de mama primário?. 2006 (Argentina) Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria suportando conclusões é referida como baixa.3-76. Foi estimada uma LR . Avaliação de qualidade levou em conta instrumento desenvolvido pela ECRI. o que significa que se uma mulher com lesão suspeita é diagnosticada como sem câncer pela PET. Força da evidência moderada. Metodologia: Pesquisa bibliográfica nas bases MEDLINE.2% (IC 95% 69.9-8. LR – (razão de chances negativa ou probabilidade de afastar a existência da doença ) com teste PET negativo de mulher referida para posterior avaliação de câncer de mama foi de 0. detalhes da captação de pacientes e extensão e tipo de cegamento.5%). bem como indicações cardiológicas e neurológicas.3% (IC 95% 56. buscando identificar se a PET poderia ser suficientemente acurada para ser uma alternativa à dissecção axilar.8-99. VPN=66. COCHRANE. não foram estabelecidas evidências conclusivas sobre a performance comparativa da PET aos outros testes utilizados nesta indicação (US. mas seriam perdidos 50 casos de câncer Se um risco de ter câncer com um teste negativo <2% é considerado um risco aceitável para um teste diagnóstico evitar biópsia. Devido a dados insuficientes.usando modelo de efeitos randômicos. e (4|) 2) Qual a performance diagnóstica da PET em comparação aos testes convencionalmente utilizados para esse tipo de estadiamento inicial? Metodologia: Revisão sistemática+meta-análise. teria uma chance de 5. mas seriam perdidos 93 casos de câncer (números apenas para lesões não pálpaveis. não estando indicada. n=1231. 950 poderiam evitar biópsia desnecessária. não foram estabelecidas evidências conclusivas sobre a performance comparativa da PET nesta indicação Acurácia Diagnóstica no Estadiamento Ganglionar Axilar Inicial: 14 estudos. mas esta ultima não foi considerada para as evidencias sintetizadas. MRI. Estudos de moderada qualidade — escore médio de qualidade=7. Bases: 17 bases. Uma mulher com mamografia anormal com um risco de câncer de 20% que tivesse resultado da PET negativa.0% (IC 95% 91.5%) a 100.8-88. mas seriam perdidos 38 casos de câncer Para cada 1000 mulheres com US negativa. Diferença entre os dois DOR foi estatisticamente significante (p=0.5% de ter a neoplasia. 924 mulheres poderiam evitar a biópsia desnecessária. Estabilidade da estimativa baixa. Examina a aplicação da PET em vários cânceres. NHS. Principais problemas metodológicos: ausência de informação sobre fonte de financiamento.0% (IC 95% 84. indicando que a PET é mais acurada que o exame clínico para o estadiamento axilar inicial. n=242.8% (IC 95% 87. o uso da PET em substituição à dissecção ganglionar axilar pode resultar em sub-estadiamento de uma percentagem significativa de casos de câncer.3% (IC 95% 80.3-90. Objetivo: Avaliar a utilidade diagnóstica da PET e suas aplicações na prática clínica.9 (variando de 6. dados são insuficientes para estimar acurácia da PET. Entretanto. Objetivos: O relatório teve por foco o uso da PET para o diagnóstico inicial e estadiamento ganglionar axilar do câncer de mama. Principais Resultados: Acurácia no Diagnóstico do Câncer de Mama: 5 estudos.1% para 7. EMBASE.33.2%). que considerava a qualidade do estudo e a força da evidencia. indicando que a publicação de novas evidências pode alterar conclusões.3-79. Critérios de inclusão e exclusão claramente especificados. se julgado como padrão de aceitabilidade um risco de câncer menor que 2% com teste negativo. incluindo MEDLINE. PET mostrou-se mais acurada que o exame clínico das axilas na detecção de metástases ganglionares para este local. MRI ou US. 38 possuindo câncer poderiam ser diagnosticadas como não tendo neoplasia (falso-negativo) e 153 mulheres com lesões benignas poderiam ser diagnosticadas como câncer.9). A acurácia da PET mostrou-se menor que a relatada para biópsia de nódulo sentinela. Conclusões: Partindo de um limiar de prevalência mais próximo do possivelmente existente na prática clínica diária (prevalência de 20%). VPP= 91. LILACS.3%) a 100. 2006 (EUA) ECRI Evidence-based Practice Center IECS. para cada 1000 mulheres examinadas pela PET. Prevalência da doença= 45. Resultados da curva sROC mostraram PET com Sens sumária= 85. Sens variou de 20% (IC95% 7. Grau de heterogeneidade não foi significativamente significativo. Baseados nos resultados para lesões mamárias palpáveis. A conclusão foi que a PET não era suficientemente acurada para repor rotineiramente a biópsia para diagnosticar câncer de mama. Também revisadas bibliografias e lista de referência e literatura cinzenta (relatos e estudos produzidos por agências governamentais locais americanas. em um escore cujo teste perfeito atingia máximo de 10. organizações privadas e organizações educacionais). Conclusões: Não existem dados suficientes que permitam retirar conclusões sobre o uso da PET na avaliação de quaisquer subpopulaçôes de pacientes. DARE.2%-95%.6% (IC 95% 48.9%) e Esp variou de 65. US ou Cintimamografia. sua chance de ter câncer de mama cai de 20. nenhuma estimativa quantitativa precisa da acurácia da PET pode ser obtida.3%). Performance comparativa da PET em relação aos testes convencionalmente utilizados no Diagnóstico de Câncer de Mama Devido à insuficiência de dados. Performance comparativa da PET em relação aos testes convencionalmente utilizados no Estadiamento ganglionar axilar do Câncer de Mama Sete estudos de moderada qualidade compararam a PET ao exame clínico (n=491). 962 poderiam evitar biópsia desnecessária.6%: Em termos comparativos: Para cada mil mulheres com PET negativo (considerando risco de Câncer de mama de 20% em pop de mulheres com mamografia anormal requerendo biópsia). Concluiu-se que a acurácia da PET para o estadiamento axilar mostrou-se inaceitavelmente baixa para seu uso rotineiro como uma alternativa a dissecção linfonodal axilar (assumindo um VPN de 93% como mínimo aceitável). NICE.8%-95. (2) Qual a performance diagnóstica da PET em comparação aos testes convencionalmente utilizados para diagnóstica essa situação?. nenhum destes testes poderia acuradamente repor a biópsia para mulheres de risco médio de câncer de mama. Esp sumária=79. biópsia de nódulo axilar).8%).

Estadiamento: são apresentados relatórios de agências.2-96. destaca-se a efetividade da PET no câncer de mama com uma OR de 80.Ministerio de Sanidad y Consumo Cleemput et al. Período de inclusão: iniciou em 01 de junho de 2002. DACEHTA.3%). Duração do estudo: 02 anos. através do uso de ferramentas de validação do estudo em função da qualidade do seu desenho.7%).8%.3. Período de publicação: a partir de 2000. Minnesota DoH. de 2004. Blue Cross Blue Shield.144). AHFMR. CAHTA. freqüência de uso e custos para o serviço nacional de saúde. a inclusão de outras indicações e situações clínicas entre as autorizadas de ser submetidas a PET. Metodologia: revisão da literatura em busca de publicações sobre PET.4%). Dos tumores que não estavam incluídos nos protocolos. CEDIT. nove dos quais com medidas de acurácia. também prospectivo e cego.0%). Principais Resultados: A avaliação da agência não traz nenhum resultado por câncer. Para pacientes com probabilidade de malignidade de 50%. Uma metanálise realizada com 10 estudos obteve Sens= 88% (IC 95% 83-92%) e Esp= 79% (IC 95% 71-85%). incluindo câncer de mama. cego. HTA-BCBS (2001): 13 estudos (n=16-144 pacientes. pacientes não tinham gânglios palpáveis. com as seguintes características: Médicos: podiam pertencer a qualquer serviço clínico de qualquer hospital do país.2. MIHSR. INAHTA.9% (IC95% 67. Conclusões: Sugere que seria muito conveniente. 2) descrever a situação da PET na Bélgica. Não traz. Esp= 80% e NPV= 88%. VPN=83. os resultados foram Sens= 90. Dois estudos adicionais são apresentados pela KCE. SNHTA. quaisquer resultados numéricos seja sobre a sensibilidade e especificidade de PET.1% (IC95% 1. Sens e Esp > 80% em 5 estudos e Sens=80% e Esp= 76% no 6° estudo. NCCHTA. especialmente o câncer de mama. 2005 (Espanha) AGENCIA DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS SANITARIAS Instituto de Salud Carlos III . Esp> 90% em 6 estudos. NPV = 68-96%.95. CCOHTA. proporção de gânglios não pálpaveis 71% e 94%. Os estudos que utilizaram ALND + SLNB com o padrão obtiveram: Sens= 20-50%. Avaliação da qualidade baseada em checklist de Drummond para avaliações econômicas.6-96. Principais Resultados: Reestadiamento Havia resultados de 29 casos dos 33 pacientes os quais se realizou o estudo da PET no câncer de mama.0-99. Foi utilizada uma combinação de fontes de evidência que incluiu pesquisa de relatórios de agências e de revisões sistemáticas publicadas em periódicos. Incluiu entre as situações onde a PET não agregou valor à conduta diagnóstico-terapêutica: (1) decisão sobre biopsiar ou não pacientes com mamografias sugestiva de possível patologia neoplásica. DARE.avaliações de tecnologias realizadas pelas agências e revisões sistemáticas e meta-análises atualizadas publicadas no período 2003-2006.100%. Proporção de falsos negativos=11.46). checklist da INAHTA (para avaliações das agências) e critérios da Cochrane holandesa (para as revisões sistemáticas) b) custo-efetividade – pesquisa por avaliações econômicas s nas Bases: MEDLINE. seja sobre o impacto no manuseio ou na morbimortalidade. não se pode afirmar que estes foram objeto de uma revisão sistemática. Metodologia: Estudo multicêntrico de seguimento prospectivo de registro de uma série de casos de pacientes em determinadas situações clínicas oncológicas os quais se realizam 18FDG-PET. 50% e 79% nos outros. em vista dos resultados. (2) indicações onde não existe uma diferença positiva que favoreça seu uso. HTA Database. Medidas de resultado: utilidade dessa técnica e seu impacto clínico e terapêutico de pacientes em determinadas situações clínicas. OHPPR. Não há outros detalhes que permitam afirmar se foi feita uma revisão sistemática. 3) formular recomendações para organização dos serviços que utilizam a PET na Bélgica.9%. Esp= 90. Pacientes: Pacientes oncológicos que cumpriram os seguintes parâmetros de inclusão são candidatos a submeter-se em análise por PET. Em algumas situações clínicas. efetividade clínica e custo-efetividade da PET ou PET-TC em diversas aplicações clínicas.1% (IC95% 73. Períodos de publicação: RS – 12/ 2001 a 04/2005. Bases: MEDLINE. nos outros dois. HTA database. obtendo PET — Sens= 61%. HSTAT-NLM. com inclusão de dois trabalhos publicados antes de 2000. prospectivo. Objetivos: 1) Revisar a evidência existente sobre a acurácia diagnóstica.9%. 38 . AETSA. VPP=95.37. Idiomas: inglês.2%. HTAi. 75% e 86% nos outros. entre os quais o câncer de mama. 2005 (Bélgica) KCE Objetivo: Conhecer a eficácia e efetividade da 18FDG-PET em relação a procedimentos diagnósticos habituais (técnicas de imagem morfológicas e/ou funcionais). Resultados são divididos em três listagens de indicações: (1) aquelas onde existiria consenso que a PET possui utilidade clínica potencial. Para pacientes que fizeram a dissecção. ECONLIT. DARE e NHSEED. VPP=100% e VPN=90%. Sundhedsstyrelsen. N total=606).6. alemão ou espanhol. Como prova de referência se utilizou a histopatologia. incluindo sua regulação. CRD. ICES.3% (IC95% 55. Proporção de falsos positivos=9. Odds ratio= 80. AHRQ.2005.98. Esp= 80%. o risco de falso negativo=12%. embora as características metodológicas descritas o sugiram. ICSI. Esp= 82. Um é um estudo multicêntrico. AETS. Agências de ATS –Estudos primários – 2002. AATRM. Avaliação de qualidade: QUADAS (estudos primários). HAYES. CIHR. inseridos devido ao seu modelo de decisão. AETS. EMBASE.8%). HTA-BCBS (2003): 8 estudos (n=15-129. A análise a partir da curva sROC com os 13 estudos mostrou PET com Sens= 89%. FNCLCC.3% para pacientes com ausência de suspeita. VPP=94. compara PET com histologia. RAND. risco de falso negativo de 29%.9% (IC95% 62. Esp= 100%.80%. MSAC. acurácia=89. NICE.7% (IC95% 73. e (3) aplicações investigacionais.Os estudos que usaram ALND como padrão obtiveram: Sens= 40-93% e Esp= 87-%. nem tabelas de dados sumários que permitam identificar estudos examinados ou medidas de acurácia. Listou entre as indicações com maior consenso sobre a potencial utilidade clínica da PET o estadiamento do câncer de mama em pacientes com metástases à distância ou o reestadiamento de pacientes com recorrência locorregionais ou metástases.1% (IC95% 3. Principais focos: a) eficácia diagnóstica e efetividade clínica – busca inicial incluiu RS e publicações em ATS. francês. Principais Resultados: Diagnóstico: são apresentados relatórios de agências. VPN=79. total= 337). NHS. 66%. Conclusões e recomendações: Não são feitas recomendações expressas. e (2) estadiamento inicial do câncer de mama sem exploração axilar. Sens> 88% em 7 estudos. comparou PET e ALND + SLNB e obteve: PET — Sens= 76.39-1001. NPV = 57. de 2004.0 (IC95% 6. HTA-DACEHTA (2001): 10 estudos (n=18-167). Um segundo estudo.1. PPV=62% e NPV=79%. EMBASE. para prevalência de 75%. holandês.9%). Esp= 95. HTA-DACEHTA (2001): 6 estudos (N=14.4%). Sens=88. Em seis destes estudos. foi feita adicionalmente pesquisa de estudos primários. assim como avaliar sua utilidade e impacto clínicos através de sua contribuição e influência no manejo clínico e terapêutico da pacientes em determinadas situações clínicas. Sites de agências de ATS: AETMIS. contudo. que incluiu o câncer de mama. NHS Economic Evaluation Database.32. NZHTA. incluindo RS e estudos primários.

há acurácia definida. → As diversas agências abordadas na avaliação do DECIT estão mais bem detalhadas. Para ver metodologia e resultados. TC — Sens= 40%. há evidência de acurácia diagnóstica.3%. 2004 (Brasil) DECIT Objetivo: Avaliar a efetividade diagnóstica da PET em diversas condições clínicas. Conclusões: Para diagnóstico de pacientes referidos para biópsia com mamografia alterada ou massa pálpável. utilizando critérios de medicina baseada em evidências da VATAP e recomendações do NHSR&D Centre for Evidence-Based Medicine. AETS. 91% e PET Esp= 96%. Esp= 90%. 79% e 96%. TC — Sens= 73% e Esp= 54%. Blue Cross and Blue Shield Association (2001).  Avaliação da resposta ao tratamento Conclusões As principais conclusões aferidas a partir das análises das ATS sobre PET no Câncer de mama foram que:  PET é capaz de discriminar entre massas malignas e massas benignas e consegue detectar metástases em linfonodos axilares. A Agência destaca que a PET teria um papel importante nas seguintes indicações: Re-estadiamento: PET identifica corretamente 96% das lesões. Os principais usos investigados da tecnologia concentraram-se na avaliação de seu papel no diagnóstico inicial do câncer. HTAC (1999). HTA-DACEHTA (2001): apresenta 3 estudos (n=30-75). Principais Resultados: Oito agências internacionais de ATS produziram 12 revisões sobre a utilidade e performance da PET no câncer de mama durante o período de 1996-2004: AETMIS (2001). O terceiro estudo (N= 54) obteve: PET — Sens= 86% e Esp= 73%.Reestadiamento: são apresentados relatórios de agências. principalmente quando há suspeita de recorrência e suspeita clínica de metástases e esta parece suficiente para indicar o uso da PET. Para estadiamento/reestadiamento. Sens= 73%. mas não é possível concluir sobre superioridade da PET em relação a TC/MRI. Um destes estudos era prospectivo com n=75 e apresentou: PET — Sens= 80% e Esp= 96%. 85%. tomando por base a INAHTA e Colaboração Cochrane. Para reestadiamento. as principais potenciais aplicações da PET na neoplasia de mama seriam:  Detecção de tumor primário / diagnóstico inicial. mas as evidências são baseadas apenas em um único pequeno estudo para que se possa chegar a uma conclusão definitiva.  Detecção de metástases / recorrência locorregionais ou à distância.  Para cirurgiões que realizam dissecção axilar de rotina. Sens=80%. não foi realizado meta-análise. 2004 (Espanha) Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS) Objetivo: Avaliar a acurácia diagnóstica da PET-TC em diferentes processos oncológicos. 1998). de acordo com os princípios metodológicos do Veteran Health Administration (VHA) e da Colaboração COCHRANE. AETSA (2000). Essas revisões tiveram como foco principal a acurácia das imagens PET e a influência da tecnologia no manuseio diagnóstico-terapêutico das pacientes com suspeita ou confirmação do câncer de mama. no estadiamento de linfonodos axilares. 93%. não se pode afirmar que a informação da PET sobre um prognóstico ruim ou pequena resposta à quimioterapia iria de fato mudar a terapêutica de forma a melhorar os resultados. mas não existem comparações de imagem PET da axila com biópsia de linfonodos axilares. Metodologia: Busca e síntese de revisões já produzidas por agências internacionais de ATS sobre o tema. mas não existem dados comparativos suficientes para determinar se PET é superior a outros testes diagnósticos. Metodologia: RS. de forma individualizada. Principais Resultados: Para o câncer de mama. Para avaliação de resposta ao tratamento. Tendo em vista estas avaliações. N total=142). outros 10 estudos comparativos e com mix estadiamento/reestadiamento foram apresentados. O segundo estudo (n=40.  Como não existem em dados suficientes de resultados clínicos para determinar se o uso de PET melhoraria o prognóstico de pacientes. 2004). Busca sem restrição de idiomas ou período de publicação. Acurácia=100% Em relação a adenopatias axilares. Bases: COCHRANE. 54% e Esp= 85%. e na avaliação de resposta ao tratamento. entre as quais os cânceres de mama. outro papel da PET-TC nestas neoplasias seria na detecção de metástases linfonodais em cadeia mamária interna e no planejamento da radioterapia. Conclusões e Recomendações: Não são feitas recomendações expressas para o uso da PET no câncer de mama. VATAP (1996. MDC (métodos diagnósticos convencionais) — Sens= 57% e Esp= 81%. mas não está claro se PET pode substituir os procedimentos utilizados atualmente. em particular. recorrência e detecção regional. neste PTC. Esp= 90. EMBASE e CANCERLIT. Para estadiamento de nódulos nas axilas em pacientes sem gânglios palpáveis. não há acurácia definida. Artigos avaliados para qualidade. na detecção de recidiva locoregional ou metástases / recidivas à distância. Possivelmente. examiná-las nessa mesma tabela. onde se encontram dispostas as várias agências. sendo 33 recorrentes) obteve: PET — Sens= 85%. ICES (2001.  As aplicações clínicas disponíveis provêem informação adicional que pode ser utilizada na seleção terapêutica. metástases ósseas. bem como a contribuição relativa ao manuseio diagnósticoterapêutico.9%. Esp=90% e Acurácia=86. 90%. PET pode reduzir a taxa de dissecção axilar em pacientes com imagem negativas axilares na PET. ECRI (2003).  Detecção / estadiamento de linfonodos axilares. não há evidência de acurácia e os benefícios não parecem justificar os riscos de falso-negativos.  É possível que a PET seja mais acurada do que a cintigrafia para o diagnóstico de metástases ósseas. Detecção do tumor primário: Sens=93. O 4° estudo (n= 39) obteve: PET — Sens= 94% e Esp= 50%. O primeiro (n=50) obteve PET — Sens= 86% e Esp= 90%. 2003b. MDC — Sens= 18% e Esp= não estabelecido. Caetano et al. mais estudos são necessários. 2003a. entre os quais o câncer de mama.7%. de modo a subsidiar decisões quanto à incorporação nas tabelas de reembolso do SUS. NHSRD-HTA (1999). MEDLINE. 39 . TC/MRI — Sens= 93% e Esp= 98%. HTA-BCBS (2003): são apresentados 3 estudos comparativos (N= 10-75 pacientes. quatro deles foram comparados. Além disso.

National Guideline Clearinghouse™ (NGC™). VPN=90%.2%). 2004 (Abril) (Canadá (Ontário)) Institute for Clinical Evaluative Sciences ICES. 29 sobre FDG-PET. Bases e critérios de inclusão iguais. 02 estudos utilizaram doses aproximadamente o dobro daquela empregada nos outros estudos. (iii) 01 estudo realizou comparação direta entre SPECT modificado e PET dedicado.8%. O outro grupo de 100 pacientes tinha uma biópsia de linfonodo sentinela posterior (na ausência de suspeita de metástases axilares no PET scan). comparado à histopatologia do nódulo axilar para detecção de metástases ganglionares em 360 mulheres com diagnóstico recente de câncer de mama invasivo. com Sens=61%. 04 retrospectivos. U. mas não está claro se PET poderia substituir a utilização de quaisquer procedimentos de avaliação usados naquele momento. No outro estudo. Esp=80%. Detecção de metástases ósseas: apresentaram os mesmos resultados da versão publicada em janeiro de 2004. Cochrane Review Methodology Database. (ii) em 06 estudos. U. U.A meta-análise mostrou Sens agregada= 89. sendo que somente os dados sobre o PET dedicado foram incluídos nesta avaliação. além dos 9 estudos grau B. Mais estudos sobre esses radiofármacos são necessários antes que conclusões possam ser realizadas sobre sua efetividade. Bases: Cancerlit. Objetivo: Revisar a evidência sobre a utilização da FDG-PET no diagnóstico e estadiamento do câncer de mama primário. 74. Estadiamento:  Estadiamento pré-operatório e Detecção de metástases em linfonodos axilares: além dos mesmos resultados da versão publicada em Janeiro de 2004. A prevalência média de malignidade foi de 75%.2% e VPN=79. Metodologia: Revisão sistemática com meta-análise. não houve incorporação de novos artigos. ECRI Healthcare Standards (período: 1975 até fevereiro/2003).S. (ii) 02 trabalhos relataram dados de sistema SPECT modificado em vez de PET dedicado. Considerações técnicas: (i) apesar dos trabalhos variarem a dose de administração do FDG de acordo com o peso do paciente. Diagnóstico: 16 trabalhos incluídos. U. CRISP. 01 sobre 11C-tyrosine e 01 sobre 18F-estradiol.S. um paciente com resultado positivo na PET possui 88. Critérios de inclusão e exclusão claramente definidos Não há descrição sobre a metodologia utilizada para avaliação da qualidade dos artigos selecionados Principais Resultados: 31 trabalhos incluídos.3% para a PET. 40 . 2004 (Janeiro) (Canadá/Ontário) Institute for Clinical Evaluative Sciences ECRI. 04 não relataram como as imagens foram interpretadas ou quem as interpretou. porém havia evidências insuficientes para concluir que esses dispositivos são menos efetivos do que o PET dedicado. Conclusões: A FDG-PET pode diferenciar câncer primário de massa benigna da mama e detectar metástases nos linfonodos axilares. 16 não relataram e 01 não estava claro. Esp=95.S. Embase (Excerpta Medica) (período: 1974 até fevereiro/2003).ICES. e em 03 a interpretação foi quantitativa.7%). sugerindo que o FDG-PET não deve ser rotineiramente recomendado na detecção de metástases linfonodais axilares. National Health Service (NHS) Economic Evaluation Database.S.3-94. um paciente com resultado positivo na PET possui 93. ECRI TARGET™.7% (IC 95%.4% de chance de ter câncer de mama. A meta-análise observou Sens agregada= 78. os resultados de todos dispositivos foram combinados no sumário da meta-análise. A sensibilidade dessas modalidades de imagem parece ser inferior.K. Esp e VPP=100%. a interpretação das imagens da PET foram realizadas por um único médico.4-92. 86. relataram dados sobre o FDG-PET para diagnóstico de metástases de linfonodos axilares. Pesquisa bibliográfica fechada em Maio/2004. a PET-FDG demonstrou ter moderada acurácia. acrescentou informações dos dois estudos mais recentes. National Institutes of Health (NIH) W eb site. a dose utilizada geralmente ficou em 10 millicuries (mCi). ECRI Health Devices Alerts (período: 1977 até fevereiro/2003). 01 prospectivo não consecutivo. de setembro de 2003. Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) W eb Site (formerly HCFA). ECRI International Health Technology Assessment. Em estudo realizado (n=308 exames de axilas). 01 utilizou metade da dose e outro usou somente 2 mCi. uma série de 200 pacientes com câncer de mama foram submetidas a exame com PET-FDG. Pesquisa bibliográfica fechada em janeiro/2004.3%).2-81.S. enquanto que um resultado negativo possui 27. (iii) o padrão de referência utilizado pelos estudos foi a biópsia. Como não há tendência óbvia nos resultados como função dos dispositivos de imagem utilizados. Cochrane Database of Systematic Reviews. 91. A prevalência média de metástase foi de 42%. U. Idioma: inglês.8% de chance. VPP=62% e VPN=79%. Cochrane Registry of Clinical Trials. Avaliação da qualidade dos estudos: (i) 09 estudos foram prospectivos. Principais Resultados e conclusões: são iguais aos descritos na versão mais atualizada.9%. totalizando 1029 pacientes. 75. ECRI Library Catalog. TRIP. totalizando 661 pacientes. Considerando esta prevalência média e a sensibilidade e especificidade calculadas pela meta-análise. Medscape. PubMed (including HealthSTAR and Medline) (período: 1966 até fevereiro/2003). ECRI Health Devices Sourcebase. 2003 (EUA) ECRI Institute Objetivo e Metodologia: RS que atualiza revisão publicada em Janeiro de 2004. Food and Drug Administration (FDA) W eb site (período: setembro/2001). No intervalo entre as buscas para atualização. Database of Reviews of Effectiveness (período: 2003). Bases e critérios de inclusão iguais. National Library of Medicine (NLM) LocatorPlus (período: fevereiro/2003). Considerando esta prevalência média e a sensibilidade e especificidade calculadas pela meta-análise. Objetivo e Metodologia: RS que atualiza revisão publicada em setembro de 2003. Pequenos estudos têm relatado a utilização da PET no câncer de mama usando outros radiofármacos que não o FDG.7-85.2%).8% de chance de ter metástase para linfonodos. Principais Resultados e conclusões: incorporou 2 novos artigos com grau A. Estadiamento: 23 estudos incluídos. com Sens=76.4% de chance. U. ClinicalTrials.9%.gov.9% (IC 95%. VPP=95.2% (IC 95%. Existem dados insuficientes para permitir concluir sobre a efetividade relativa da PET comparada a outras tecnologias concorrentes com emissores gama convencional. Esp agregada= 81% (IC 95%. scanners SPECT ou dispositivos não-PET. em 18 por múltiplos interpretadores. 100 pacientes tinham sido submetidas à dissecção axilar (independentemente dos resultados da PET): Sens=90. Poucos estudos relataram imagem com FDG utilizando gama-câmeras modificadas. Esp agregada= 92. Avaliação precoce da resposta à quimioterapia: apresentaram os mesmos resultados da versão publicada em janeiro de 2004. Impacto potencial do PET no processo de cuidado: A RS destaca que as aplicações clínicas da PET parecem fornecer informações adicionais que podem ser utilizadas na escolha da terapia para o carcinoma da mama. enquanto que um resultado negativo possui 14. ambos publicados em 2004.

(3) a tecnologia melhoraria os desfechos de saúde. Desenho prospectivo em 14 estudos. Principais Resultados: Foram incluídos 16 estudos (N= 13-144 pacientes). Se todos os estudos fossem incluídos (incluindo pacientes com linfonodos axilares clinicamente palpáveis). 2003 (Maio) (Canadá/Ontário) Institute for Clinical Evaluative Sciences ICES. Três estudos (Adler et al. (3) a tecnologia melhoraria os desfechos de saúde. Avaliação de qualidade tomou por base Irwig et al (1994) e COCHRANE (1996).5%. Esp=86-100%. ambas mostraram Sens=100%. 2002) e. 2000) utilizavam região como unidade de análise (n=106 pacientes. 2001.  Detecção de metástases nos linfonodos axilares: Cinco estudos compararam os resultados da imagem de linfonodos axilares pela PET anterior à dissecação axilar. 1998. Para diagnóstico de tumor contralateral. 2002. a Sens da PET foi de 93% e da mamografia de 100%. Objetivo: Revisar as evidências acerca do uso da FDG-PET no diagnóstico de câncer de mama. Cita dificuldades em avaliar a qualidade dos estudos por falta de descrição detalhada dos estudos primários. a PET teve Sens=25% e Esp=97%. Nível de evidencia para acurácia=3. 2001. Conclusões: A PET foi mais efetiva do que os métodos convencionais e ligeiramente menos efetiva que mamografia no estadiamento pré-operatório de suspeita clínica de câncer de mama. (2) as evidências científicas permitiam conclusões sobre a efetividade da tecnologia para os desfechos estudados. As demais perguntas não encontraram evidências suficientes para serem respondidas. Dados de validação interna e externa foram considerados. No diagnóstico dos principais tumores. 2002. A sensibilidade da PET foi uma função da avidez do tumor primário ao FDG e a carga tumoral axilar. Principais Resultados: Foram incluídos 19 estudos (965 pacientes). van der Hoeven et al. não houve incorporação de novos artigos. Avaliação precoce da resposta à quimioterapia: com as mesmas informações da versão de Maio de 2001. 41 . Smith et al. Pesquisa bibliográfica fechada em maio de 2003. retrospectivo em 3 e sem informação em 2. Conclusões: A FDG PET para a avaliação de lesões suspeitas de mama não preencheu os critérios estabelecidos pela California Technology Assessment Forum. Em termos de comparação. 2002). O Forum elegeu critérios para avaliar se a FDG-PET deveria ser indicada na avaliação do Câncer de mama: (1) se a tecnologia tem a aprovação dos órgãos regulatórios. O Forum elegeu critérios para avaliar se a FDG PET deveria ser indicada na avaliação do Câncer de mama: (1) se a tecnologia tem a aprovação dos órgãos regulatórios. a sensibilidade da FDG-PET variou entre 20-93% e a especificidade entre 87-100%. Dados de validação interna e externa foram considerados. ≥80% em 11 estudos). 1998. (4) a tecnologia deveria ser tão benéfica quanto as já disponíveis. Principais Resultados: Incorporou novos artigos em relação à versão de 2001 (9 estudos grau B). (2) as evidências científicas permitiam conclusões sobre a efetividade da tecnologia para os desfechos estudados. Esp mamografia=100%. Bases e critérios de inclusão iguais. de maio de 2003. Esp PET=97. incluíam informação sobre performance da PET em pacientes sem linfonodos axilares palpáveis — 249 dos 965 pacientes. Pesquisa bibliográfica fechada em setembro/2003. Metodologia: Revisão sistemática. com o exame histológico como padrão ouro. com elevada prevalência da doença: entre 39-100% (≥70% em 13 estudos). Ohta et al. 1994. Bases e critérios de inclusão foram iguais. Três dos estudos revisavam informações sobre pacientes submetidos a PET e BNS (Guller et al. No intervalo entre as buscas para atualização. não houve incorporação de novos artigos. em todos. Noh et al. apesar das colocações do trabalho a respeito do impacto da PET no processo de cuidado. Impacto potencial do PET no processo de cuidado: iguais aos descrito na versão de Maio de 2001. Sens=50-94%. Greco et al. Detecção de metástases ósseas: com as mesmas informações da versão de Maio de 2001. a sensibilidade sumária da PET se elevava para 79% (IC 95% 70-84%) e Esp sumária de 89% (IC 95% 83-93%). Cita dificuldades em avaliar a qualidade dos estudos por falta de descrição detalhada dos estudos primários. Ohta et al. Entre estes pacientes. a BNS é a alternativa a dissecção axilar.ICES. Avaliação de qualidade tomou por base Irwig et al (1994) e COCHRANE (1996). Keleman et al. Metodologia: Revisão sistemática+meta-análise. Apenas 6 dos 19 estudos (Crowe et al. Principais Resultados e conclusões: absolutamente iguais aos descritos na versão mais atualizada. na presença de lesões de mama. 2003 (Fevereiro) (Canadá/Ontário) Institute for Clinical Evaluative Sciences Tice. Principais Resultados e conclusões: iguais aos descritos na versão mais atualizada de Fevereiro de 2003. 1997. A sensibilidade sumária em uma meta-análise de efeitos randômicos foi 74% (IC 95% 56-94%) e a especificidade sumária foi 91% (IC 95% 86-95%). (5) os ganhos com a tecnologia devem ser obtidos também fora do ambiente investigacional. Objetivo: Revisar as evidências acerca do uso da FDG-PET no estadiamento dos linfonodos axilares. Busca fechada em outubro/2002. Objetivo e Metodologia: RS que atualiza revisão publicada em maio de 2001. 2003(a) (EUA) California Technology Assessment Forum Tice. Não existiu evidência para avaliar utilidade da PET em pacientes que apresentavam lesões classificadas pela mamografia em BIRADS 3 ou 4 (prevalência de câncer de 3% e 23% respectivamente) Somente o critério (1) foi alcançado (a FDG PET é regulamentada). A sensibilidade da FDG-PET variou entre 64-100% (≥80% em 14 estudos) e a especificidade entre 50-100% (15 estudos. 2003 (Setembro) (Canadá/Ontário) Institute for Clinical Evaluative Sciences ICES. (5) os ganhos com a tecnologia devem ser obtidos também fora do ambiente investigacional. 114 regiões) e 16 estudos usavam pacientes como unidade de análise (n=859 pacientes). (4) a tecnologia deveria ser tão benéfica quanto as já disponíveis. Estadiamento:  Estadiamento pré-operatório: Estudo com 42 pacientes comparando PET com mamografia no diagnóstico e estadiamento da suspeita de câncer de mama (mediante confirmação pelo exame histológico). 2002. Kelemen et al. a sensibilidade da PET foi menor que 50% em comparação a BNS. 2003(b) (EUA) California Technology Assessment Forum Objetivo e Metodologia: RS que atualiza revisão publicada em maio de 2003. No intervalo entre as buscas para atualização. Bases e critérios de inclusão iguais. Objetivo e Metodologia RS que atualiza revisão publicada em fevereiro de 2003. Guller et al. VPP=82-100% e VPN=69-95%. Em um estudo mais recente (70 pacientes) com câncer de mama primário operável.

levando em conta quatro situações clínicas: (1) diagnóstico inicial de Ca de mama. Metodologia: 42 . (4) avaliação da resposta ao tratamento . 6 prospectivos. inclusive tumores de mama. onde a PET parece um método promissor para detecção ou exclusão de metástases em linfonodos axilares. Bases: MEDLINE/Pre-MEDLINE e EMBASE. classe D — 5 artigos. com Sens. Acurácia=79% (Yutani. Esp=98%. Somente os critérios (1) e (2) foram alcançados. VPP=50-71%. com mais freqüência do que outras técnicas diagnósticas Nos trabalhos analisados. VPN=88 % e Acurácia=87% (Ohta. Principais Resultados: Sobre o uso da PET no câncer de mama. (3) Detecção de recorrência locorregional e de recorrência/metástases à distância. sendo apresentada uma questão claramente definida para cada tipo de neoplasma pesquisado. Esp 90%. 1996). a PET permite uma melhor estadifiamento que a TC. acurácia=PD 78-97%) que as demais técnicas diagnósticas — USG e mamografia (Sens=67-89%. Esp=79%. VPP=50-71 %. Foram elegíveis estudos primários publicados em inglês com critérios de inclusão claramente definidos. utilizando critérios de medicina baseada em evidências da VATAP e recomendações do NHSR&D Centre for Evidence-Based Medicine. todos eles de eficácia diagnóstica. Esp=98%.Ministerio de Sanidad y Consumo BlueCross e BlueShield. (2) Estadiamento ganglionar axilar. acurácia=70-82%) (Palmedo. Principais Resultados: 11 artigos incluídos (N=16-117) participantes: 5 retrospectivos.Bradbury et al. e (2) avaliar a melhor estratégia para disponibilizar a tecnologia na Escócia. Metodologia: Revisão sistemática em neoplasmas selecionados. 1996).  Estudos de metástases à distância. PD 73%. incluindo o câncer de mama. os autores reproduzem texto da DACEHTA (2001).  Avaliação da Resposta ao tratamento: A utilidade da PET na monitorização da resposta do câncer de mama localmente avançado na QT neoadjuvante. Bases: Cochrane. VPN=95-98%. Esp 85%. Acurácia=88% (Schirrmeister. Reestadiamento: A PET permite realizar o reestadiamento de pacientes com câncer de mama. VPN=75-91%. tanto a nível de tumor primário como das metástases axilares. mostrou sensibilidade superior em relação as demais técnicas diagnósticas para o tumor primário e uma maior especificidade para as metástases ganglionares: PET — Sens=100%. EMBASE e CANCERLIT. ao identificar a recorrência local. VPN=99-100% . tinham grupo controle. Conclusões e Recomendações: Embora os resultados apontem um elevado VPN. Conclusões: A FDG PET para o estadiamento linfonodal axilar na presença de lesões de mama não preencheu os critérios estabelecidos pela California Technology Assessment Forum. PD 88%. Estadiamento Ganglionar: PET se apresenta como técnica não invasiva com capacidade diagnóstica superior aos demais métodos diagnósticos anatômicos (USG e mamografia) e funcionais (cintigrafia com 99mTcMIBI) no estudo de gânglios auxiliares. 2000) Conclusões: PET pode ser útil ou complementar para outras técnicas de imagens na detecção de recorrências em pacientes previamente tratados e com suspeita clinica ou radiológica de recidiva Objetivo: Avaliar as evidências sobre uso da PET no câncer de mama. Objetivos: (1) determinar o papel da PET na avaliação e condução clinica do câncer e sua custo-efetividade em termos de impacto na morbidade e mortalidade. mas os estudos existentes tem limitações metodológicos que agregam incertezas aos resultados obtidos. Busca sem restrição de idiomas. 2002 (Escócia) Health Technology Board for Scotland AETS.  Estadiamento ganglionar: No único estudo incluído sobre detecção de comprometimento mediastínico e de mamária interna (Eubank. tanto óssea como pulmonares e hepáticas. Esp=87-97%. estudando de forma não invasiva esses focos não acessíveis por outros métodos diagnósticos:PET: Sens 85%. Período de publicação: novembro/2001. Esp=95-96 %. 2000)  Para metástases à distância: PET — Sens=83-100%. Diagnóstico de tumor primário: PET mostra uma maior capacidade diagnóstica (Sens=83-96%. Sensibilidade da PET na detecção de gânglios auxiliares é limitada nos de tamanho pequeno. Cintigrafia óssea — Sens=78%. As demais perguntas não encontraram evidências suficientes para serem respondidas. VPN=95-100%. Mamografia — Sens=52% (Bassa. sua utilização poderia reduzir o número de linfadenectomias desnecessárias. VPP=86%. reduzindo a morbidade e o custo associado às mesmas. 1997). Acurácia=96-97% (Bender. VPN=94%. VPN=50-83%. 2001). Scheidhauer. com exceção de um. MEDLINE. comprometimento ganglionar e metástases a distância. 2001 (Espanha) AGENCIA DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS SANITARIAS Instituto de Salud Carlos III . Esp=75-100%. VPP=88-94%. Período: até julho 2001. 2001 (EUA) Blue Cross e BlueShield Association A PET não mostrou melhorar os resultados em saúde. Em termos de qualidade metodológica: classe C —6 artigos. TC — Sens=50-83%. TAC: Sens 54%. 2000). a PET apresenta uma capacidade diagnóstica superior aos demais métodos morfoestruturais e funcionais. VPP=44%. VPP=67-100%. se sugere a utilidade da PET nos estádios iniciais do reestadiamento. a fragilidade das evidências disponíveis sinaliza para a necessidade de outros estudos que permitam maior segurança sobre seus achados. dependendo da resolução espacial de cada câmara em particular. (2) comparar a informação diagnóstica fornecida pela PET com a de outras tecnologias disponíveis e seu potencial impacto no manuseio clínico-terapêutico. 2001). Esp. Os artigos foram avaliados segundo critérios de qualidade. acurácia=91-95% (Hubner. sendo que todos. TC — Sens=46%. Esp=45-100%. USG — Sens= 87%. utilizando estratégia de pesquisa ampla (unitermos). A descrição metodológica da revisão atende bem aos critérios de qualidade estabelecidos para avaliação de RS. Apesar do tamanho do tumor primário mamário ser um fator preditivo clínico da evolução e do prognóstico do paciente. 1997. com nível de evidência 3.Neste sentido. VPP=83-100%. Metodologia: Revisão sistemática conforme os princípios metodológicos da Veteran Health Administration-VHA (MDRC) e da Cochrane. VPP e Acurácia superiores:  Para metástases ósseas: PET— Sens=78-100%. Objetivo: (1) Avaliar as evidências disponíveis sobre a contribuição da PET-FDG no manejo de pacientes oncológicos. o fator prognóstico mais importante foi a presença e o número de gânglios linfáticos afetados pelo processo tumoral. A escassez de evidências de qualidade fez com que os autores se concentrassem apenas no câncer de pulmão e linfoma.

Busca por revisões: PUBMED (1999-2000). Meta-análise mostrou Sens sumária=80% (IC 95% 46-95%) e Esp sumária= 89% (IC 95% 83-94%). Dois dos estudos relatavam sensibilidades que poderiam conduzir a substancial subtratamento. Critérios de inclusão e exclusão descritos.8757. seja como substituto às tecnologias usuais) Acurácia: Evidência insuficiente para permitir conclusões da performance da PET na detecção de doença locorregional (que inclui recorrência em plexo braqueal) 2 estudos.1%. o risco de FN se eleva para 16. Cochrane e Internet. Comparação das taxas médias de sobrevida indicam um aumento de vida em pacientes tratados com terapia neo-adjuvante sistêmica de 2 anos. 40% de todos os pacientes poderiam se beneficiar de evitar uma biópsia negativa. Embora planejado uma subanálise apenas com estudos de melhor qualidade (prospectivo. e quimiohormonioterapia e terapia hormonal em cada um dos dois restantes.9% e o risco de FN de 12. Busca por protocolos: PUBMED (dezembro/2000-fevereiro/2001). retardando diagnóstico e tratamento é de 29. Conclusões: PET não preencheu os critérios e não foi recomendada para o diagnóstico diferencial em pacientes com lesões mamárias suspeitas e ou achados inconclusivos ou de baixa suspeição à mamografia. com prev de 50%. IC 95% de sensibilidade extremamente amplo (>50 pontos). b) Diagnóstico em pacientes com achados mamográficos de baixa suspeição. o outro. Evidência disponível de quantidade e qualidade limitadas e insuficiente para permitir conclusões sobre performance da PET. o risco de FN é maior que na pop geral submetida a PET. Para propósito ilustrativo. retardando diagnóstico e tratamento é de 5. Busca de documentos publicados por agências de avaliação e os organismos formuladores das recomendações de reembolso de exames como a PET. assim como de publicações posteriores a esses documentos para síntese das evidências sobre a eficácia clínica da PET.7%. 4 protocolos. o VPN é de 92. mas o risco de FN. Dois estudos. Avaliação de qualidade.2%. Período: jan/1966-março/2001). Critérios de inclusão e exclusão descritos.) Um estudo com n=10 pacientes. Efeitos nos resultados em saúde (assumindo sens 89% e Esp 80% e prevalência pré-teste de malignidade de 50-75%): Na perspectiva de uma pop que é submetida ao exame mas não conhece os resultados da PET. mas com prevalência de malignidade elevada e não representativa da população geral (53-95%) e tamanho de tumor ao diagnóstico relativamente grandes (2-4cm). Descontinuidade da terapia sistêmica poderia ter ocorrido em 10% (n=30) das pacientes em um estudo e em 17% (n=22) em outro. o risco de FN. 43 . Com prev de 75%. Na perspectiva de um paciente individual com teste PET negativo conhecido. 20% dos pacientes evitariam biópsia de lesão benigna e o risco de retardar tratamento é de 8. 4) Avaliação da resposta ao final do tratamento Acurácia: 4 estudos (N total=103). livre de viés de verificação e com interpretação cegada da PET. Acurácia: Sens= 79-100% e Esp=50-100%. francês. 4 documentos de agências de ATS e 3 documentos de agências de reembolso . quando possível.1% e o risco de retardo no tratamento de 7. 2001 (Canadá/Quebec) Agence d’Évaluation des Technologies et des Modes d’Intervention en Santé (AÉTMIS) Revisão sistemática+Meta-análise. não é possível determinar como a informação pode influir nas decisões de manuseio ou nos resultados em saúde. Uso da PET em pacientes referidos para biópsia. Com uma prev de doença nodal de 50%. Objetivo: Identificar e atualizar evidências sobre a utilização clínica da PET nas áreas de oncologia. O estudo menos sugeria que a PET podia repor a cintigrafia óssea mas n muito pequeno. maior (n=75) não traz suficientes detalhes sobre o padrão de referencia para determinar validade das estimativas de acurácia Evidência insuficiente para permitir conclusões da performance da PET na detecção de recorrência ou metástases ósseas. Apenas 4 estudos (N total=203). o VPN é de 87. se um achado de não resposta na PET fosse usada para guiar terapia.25%.5%. prospectivos. 3) Detecção de recorrência locorregional e de recorrência/metástases à distância (seja com uso da PET complementar. Subtratamento nesse caso pode estar associado a uma diferença absoluta na sobrevida de 10 anos de 8. foram feitas as seguintes estimativas: Na perspectiva de um paciente individual com teste PET negativo conhecido e considerando uma prevalência de doença ganglionar de 30%. Meta-análise usando modelo de efeitos randômicos: Sens sumária=88% (IC 95% 83-92%) e Esp sumária= 79% (IC 95% 71-85%) Ponto da curva sROC que reflete a performance média (Sens 89% e Esp 80%) correspondeu a 0. sobre uso da PET na detecção de recorrência ou metástase para sítios diferentes de osso Efeitos no manuseio clínico-terapêutico: na ausência de uma evidência adequada para estimar performance diagnóstica. COCHRANE e Internet. Idioma: inglês. Efeitos no manuseio clínico-terapêutico: na ausência de uma evidência adequada para estimar performance diagnóstica. Poucos estudos. em que o teste negativo poderia evitar o procedimento e suas conseqüências. referidos para seguimento radiológico com curto intervalos: Nenhum estudo preencheu critérios 2) Estadiamento ganglionar axilar Acurácia: Literatura sobre performance diagnóstica da PET no estadiamento de pacientes sem adenopatia axilar é muito escasso. Com prev de 75%.2%. resultados de usar a PET na decisão sobre realizar dissecção ganglionar axilar não pode ser avaliados. tomando por bases guidelines para testes diagnósticos de Irwig et al. (1994) e Cochrane Methods Working Group on Systematic Review of Screening and Diagnostic Tests (1996) Principais Resultados: 32 estudos incluídos 1) Diagnóstico Inicial de Câncer de Mama Duas situações foram investigadas: a) Diagnóstico diferencial em pacientes encaminhadas por mamografias suspeitas ou massas mamárias palpáveis.9%. Com prev de malignidade de 50%. Idiomas: inglês. e em nenhuma das demais situações clínicas. Bases: MEDLINE e CANCERLIT. Efeitos no manuseio clínico-terapêutico: Evidência adicional é necessária para avaliar se resultados em saúde podem ser melhorados com uso da PET.Dussault et al. Metodologia: Revisão sistemática. com n insignificantes. O estudo com 75 pacientes sem detalhes sobre se e como um padrão histológico de referencia foi aplicado. cardiologia e neurologia/psiquiatria e formular recomendações a partir dessas evidências para o uso da PET em Québec. com tratamento sendo QT neo-adjuvante em 2. n=34 e 75. assim como avaliação de qualidade dos trabalhos incluídos. apenas um (n=40) preencheu critérios. com N total de 85pac. Principais Resultados: Foram incluídos 6 trabalhos originais sobre a PET no Ca de Mama. Trabalhos em espanhol e alemão foram selecionados e traduzidos para os idiomas citados. 13 estudos (N total=606).

com 22 lesões primárias suspeitas pelo exame clínico ou mamografia. porém conclusões definitivas eram difíceis devido ao número relativamente pequeno de pacientes incluídos (34 pacientes). Objetivo: (1) avaliar a acurácia diagnóstica. Principais Resultados e conclusões: Foram encontrados 5 trabalhos. 2001 (maio) (Canadá /Ontário) Institute for Clinical Evaluative Sciences Lozano e la Blanca. PET mostrou Sens= 79% e Esp= 89% (CRIPPA et al. Período de publicação: até Dez 2000. Conclusões: Sobre a utilização clínica da PET no câncer de mama. de modo a subsidiar decisões do Sistema Sanitário Público de Andalucía/Espanha. NHS CRD Economic Evaluation Database. abordando diferentes cenários. em comparação ao que teria sido recomendado se apenas as informações da cintigrafia estivessem disponíveis. a partir do nível de evidências. Acurácia Estadiamento:  Detecção de metástases em linfonodos axilares: 2 trabalhos. entre as quais o câncer de mama. Os estudos recentes mais amplos apresentavam vieses metodológicos e informações insuficientes. Estudos e informes foram avaliados em termos da metodologia empregada e da validade de suas conclusões. Na pesquisa de gânglios não palpáveis. Metodologia: Revisão sistemática. Esp=85-91%. (2) identificar as indicações clínicas para as quais a PET é mais provável de ser demonstrada como acurada e custo-efetiva em futuro próximo. Regressão de captação no tumor primário e linfonodos pela PET esteve relacionada com a evidência histológica de resposta à terapia.  na monitorização de resposta terapêutica. existindo. além de literatura cinzenta e web.05).  Na detecção de metástase para linfonodos axilares. apenas 3 pacientes possuíam lesões menores que 9mm. Os valores preditivos e outras estimativas deveriam ser interpretados com precaução. Objetivo: Sintetizar informação de qualidade sobre a efetividade da PET em diversas condições clínicas. PET mostrou Sens= 92% e Esp=50%. O trabalho da Agência ressaltou um estudo que estaria sendo realizado para avaliar papel da PET no estadiamento ganglionar axilar em pacientes em estadio N3. aplicada principalmente ao câncer da mama localmente avançado ─ um pequeno subconjunto da população dos pacientes recém-diagnosticados — não ficou claro se a informação da PET de um prognóstico ruim ou de falta/baixa resposta à quimioterapia produziria rápidas mudanças na terapia que pudessem melhorar desfechos clínicos. esta seria uma grande mudança na prática de medicina nuclear.  Detecção de metástases ósseas: Um estudo de 34 pacientes comparando FDG-PET com cintigrafia óssea. todos com grau B. entre as quais um com 50 pacientes. 2000. Se a PET fosse utilizada em vez desta última. um risco de introdução de alta sensibilidade do teste sem saber quais os benefícios. A PET era usada como parte de uma bateria de testes. Análise de qualidade feita pela adaptação de um sistema utilizado pela Administração dos Veteranos (VA) e do NHS. Esp=97. O tamanho médio das lesões detectadas pela PET foi de 29mm (8-53).  Avaliação precoce da resposta à quimioterapia: Um estudo de 30 pacientes que receberam QT neo-adjuvante ou primária de carcinoma de mama sofreu avaliação pela PET antes do 1º curso e após o 2º e 5º ciclos de QT. que comparou a PET com a Cintimamografia (SMM) e com TC MIBI na avaliação pré-operatória de 20 pacientes. Bases: MEDLINE. 44 . CANCERLIT. mas o valor marginal não foi estabelecido. embora pareça abrangente e bem realizada). idioma inglês e estudos com n > 12. Impacto potencial do PET no processo de cuidado:  Não ficou claro se a PET poderia substituir a utilização de quaisquer procedimentos de avaliação utilizados à época.  na detecção de metástases ganglionares axilares e mamárias internas  na detecção de tumor primário na presença de avaliação inconclusiva. a utilidade clínica não é claramente estabelecida. D). nenhum dos métodos poderia determinar a extensão da doença e muitos outros fatores (idade. com baixa qualidade metodológica (C. Colaboração COCHRANE.  Sobre o diagnóstico de metástases ósseas em pacientes recém diagnosticados e pacientes sendo seguidos após tratamento de câncer de mama. Detecção de metástases linfonodais axilares: os dados disponíveis não suportavam o uso rotineiro da PET como teste inicial para selecionar pacientes para dissecção axilar. a PET parecia ser mais eficaz do que a cintigrafia na detecção de metástases ósseas. Sens= 84-85%. VPP=95% e VPN=92%. A área sob a curva SROC foi de 1.ICES.. Busca na base de dados da INAHTA. uma delas o câncer de mama. não detalhando mais informações sobre as condições da busca para o câncer de mama.82 para a cintigrafia óssea (p <0. mas há um potencial para:  para avaliação de tumores primários e recidivantes.  Em relação à avaliação precoce da resposta à quimioterapia prévia à cirurgia e/ou radioterapia. 1997). Metodologia: Revisão da literatura (não é possível afirmar que revisão sistemática. Detecção de recorrência e metástases à distância: A Agência destacou 2 estudos que apresentavam o melhor nível de evidência sobre o uso da PET nesta aplicação. Na pesquisa de gânglios palpáveis. onde a PET apresentou Sens=88%. Critérios de inclusão: neoplasias selecionadas. ciclo menstrual) alterariam a precisão dos resultados. Cochrane Library.00 para PET e 0. portanto. sendo ambos séries retrospectivas de pacientes com suspeita de recidiva ou metástase após diagnóstico convencional. A PET mudou a recomendação para o tratamento de 4 dos 34 pacientes. Avaliação de qualidade usou critérios da VATAP (1998) Principais Resultados: A revisão da literatura aborda as indicações da PET para: 99m Diagnóstico da doença primária desconhecida: o estudo da agência destacou apenas um trabalho de 1997. apenas sendo selecionados estudos com escore A/B (melhor qualidade). em razão das variações na prática clínica. HealthStar. recomendando que se deveria aguardar seus resultados antes de incorporar a PET na rotina clínica. efeitos nos resultados em saúde e custo-efetividade em diversas neoplasias. comparando de imagens de PET com exame histológico dos linfonodos axilares ressecados. Embora alguns dados sugerissem que a PET fosse superior a cintigrafia axilar na detecção de nódulos. a PET poderia reduzir a taxa de dissecção axilar em pacientes com imagem axilar PETnegativa. mas não há maiores detalhamentos sobre o método utilizado na avaliação destas. (Espanha) Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía (AETSA) Detecção de metástases à distância.

PET-TC — PET associada com Tomografia Computadorizada. MRI – Ressonância Magnética Nuclear. FP — FalsoPositivo. o estudo da Agência dá ênfase sobre a necessidade de mais estudos sobre o impacto clínico da PET no manejo de recorrência e sua utilidade como um teste prognóstico.Por fim. VPP — valor preditivo positivo.DECIT — Departamento de Ciência e Tecnologia/Ministério da Saúde. QUADAS — Quality Assessment of Studies of Diagnostic Accuracy. curva SROC — curva do tipo summary receiver operating characteristic (SROC). FDG — Fluordesoxiglicose. QT – Quimioterapia.. IC — Intervalo de Confiança 95.RS — Revisão Sistemática Sens — Sensibibilidade. BIRADS — Breast Imaging Reporting and Data System. MDC (métodos diagnósticos convencionais).. LR — LR. FN — Falso-negativo. OR — odds ratio.PET— tomografia por emissão de pósitrons. PET. US — Ultra-sonografia. ATS — Avaliação de Tecnologias em Saúde.FDG-— PET com o radioisótopo FDG.SMM — Cintimamografia. esta poderia ser parte de uma bateria de testes diagnósticos. SPECT — Tomografia Computadorizada por Emissão de Fóton Único . VPN — valor preditivo negativo. MA — Meta-análise. Esp — Especificidade. Legenda: ALND —dissecção linfática axilar. mas seu valor não havia sido estabelecido. existindo a necessidade de mais estudos para avaliar o impacto da PET para o câncer de mama.— Likelihood ratio negativa.— Likelihood ratio. 45 . SUV —standard uptake value TC — Tomografia Computadorizada. LR. Conclusões e recomendações: as evidências disponíveis não apoiavam o uso rotineiro do PET como teste para selecionar pacientes para dissecção axilar.

A busca da literatura foi realizada no The Cochrane Library. II ou no câncer de mama operável III. etc. Metodologia: Não informada detalhadamente. Embase a partir de 1980. Carlson et al. Recomendações:  PET não está incluída entre os exames indicados para o diagnóstico. Guideline elaborado por um Painel de Especialistas. indicando que não existem evidências e vantagens. Metodologia: Revisão sistemática da literatura científica e estabelecimento de recomendações por grupo de trabalho multidisciplinar composto por cirurgiões. câncer de mama durante a gravidez e câncer de mama inflamatório. radioterapeutas. Recomendações:  A PET não esta incluída entre as tecnologias a serem utilizadas para diagnóstico do câncer de mama precoce e localmente avançado. e com atualização anual. 46 .  identificar uma lesão metastática isolada. National Research Register (NRR). Current Controlled Trials. Excerpta Medica (Embase) a partir de 1980.National Comprehensive Cancer Network Foco: Recomendações da National Comprehensive Cancer Network para o diagnóstico. Foco: Recomendações da European Society for Medical Oncology para o diagnóstico. tratamento e seguimento do câncer de mama localmente recorrente ou metástático. entre outros. patologistas. apoiados na busca e classificação das evidências. Medline and Premedline a partir de 1950.  Na doença recorrente. devido a resultados falso-negativos e falso-positivos significativos. System for Information on Grey Literature In Europe (SIGLE) entre 1980 e 2005. radioterapeutas. tratamento e seguimento do câncer de mama invasivo.  O papel da PET/PET-TC é considerado ainda sob investigação. cirurgiões oncológicos e reconstitutivos. Allied & Complementary Medicine (AMED) a partir de 1985. Metodologia: Não descrita com detalhes.  Avaliação da resposta ao tratamento:  As investigações recomendadas são: avaliação clínica. Metodologia: Não informada detalhadamente. hematologistas. National Clinical (NICE) Institute for Excellence Foco: Recomendações do protocolo da NICE para diagnóstico. tratamento e seguimento do câncer primário de mama. dado que estes pacientes podem se beneficiar de uma abordagem terapêutica multidisciplinar mais agressiva. estadiamento pré-operatório e nem para o seguimento pós-tratamento dos cânceres de primários de mama. oncologistas. hematologistas. 2009 (Europa) European Society for Medical Oncology Foco: Recomendações da European Society for Medical Oncology para o diagnóstico. radiologista. Winstanley 2009 (Inglaterra) et al. 2009 (EUA) NCCN . formado por oncologistas. e com atualização anual. País Instituição Recomendações Bevers et al. População abrangida: mulheres e homens com adenocarcinoma invasivo da mama com estadio clínico 4. Cardoso et al. testes sanguíneos e repetição dos exames radiológicos inicialmente anormais. EconLit a partir de 1969. formado por oncologistas. com 28 profissionais. Guidelines foram elaborados por um painel de especialistas. estadiamento e tratamento do câncer de mama precoce e localmente avançado. Recomendações: Recomenda uso da PET ou PET-TC nas seguintes aplicações:  Re-estadiamento e avaliação de recorrência:  identificar o local da recorrência. com 28 profissionais. apoiados na busca e classificação das evidências. Recomendações: Recomenda o uso da PET:  No estadiamento do tumor invasivo. 2009 (EUA) NCCN . tumor da filóide. cirurgiões oncológicos e reconstitutivos. Psychinfo a partir de 1806.Anexo 6 – Resultados dos Guidelines e Protocolos sobre Uso da PET nos Cânceres de Mama Referência (Autor.  Nos estudos de follow-up e de vigilância pós-terapia. (ii) mulheres e homens com metástase na mama de outros tumores primários. Não recomenda o uso rotineiro para:  No tumor invasivo para o estadiamento clínico e na quimioterapia pré-operatória nos estágios I. onde os outros testes de estadiamento usuais sejam inconclusivos ou suspeitos. contudo cita que se baseia em categorias de evidência. for Smallwood 2009 (Inglaterra) et al.  Nestas situações. Guideline elaborado por um Painel de Especialistas. Recomendações:  APET não se encontra incluída como teste de rastreamento. População não abrangida: (i) mulheres e homens com adenocarcinoma invasivo da mama com estadio clínico 1. (iii) mulheres e homens com tumores raros da mama (exemplo: angiosarcoma) e (iv) mulheres e homens com tumores benignos da mama (exemplo: fibroadenoma. Medline a partir de 1966. MRI ou PET) podem ser utilizados como base para o tratamento. doença de Paget. ou para o diagnóstico de tumor primário de mama. Biomed Central a partir de 1997. estadiamento. Guidelines foram elaborados por um painel de especialistas. estadiamento e tratamento do câncer de mama avançado. particularmente quando os métodos de imagem convencionais são inconclusivos ou conflitantes. contudo cita que se baseia em categorias de evidência.National Comprehensive Cancer Network Foco: Recomendações da National Comprehensive Cancer Network sobre o rastreamento e diagnóstico do câncer de mama. 2 e 3. Metodologia: Não descrita com detalhes. etc. Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (Cinahl) a partir de 1982. 2009 (Europa) European Society Medical Oncology. Web of Science a partir de 1970 [specifically Science Citation Index Expanded (SCI-EXPANDED) and Social Sciences Citation Index (SSCI)]. tumor filóide benigno). mas coloca com uso ainda desanimador. TC. British Nursing Index (BNI) a partir de 1994. a avaliação é recomendada após 3meses de tratamento endócrino ou após 2 a 3 ciclos de quimioterapia. clínicos gerais. independente do nível de risco. não-invasivo. NHS Economic Evaluations Database (NHS EED). cintilografia. radioterapeuta. Kataja et al. avaliação subjetiva dos sintomas.  Não há evidências que achados na região axilar somente em métodos de imagem (ultrasonografia. data). Metodologia: Revisão sistemática da literatura científica e estabelecimento de recomendações por grupo de trabalho multidisciplinar composto por cirurgião. caso os estudos de estadiamento usuais sejam inconclusivos. mas o teste deve ser realizado quando já executado no estadiamento e inicialmente anormal. oncologistas. National Clinical (NICE) Institute for Excellence Foco: Recomendações do protocolo da NICE para diagnóstico. com medidas comparativas.

System for Information on Grey Literature In Europe (SIGLE) entre 1980 e 2005. Guidelines foram elaborados por um painel de especialistas. seguimento e na avaliação da resposta ao tratamento. hematologistas. os médicos podem decidir por mudar essa recomendação. radioterapeutas. Qualidade da evidência sobre uso da PET nestes cânceres foi avaliada como apenas moderada. NHS Economic Evaluations Database (NHS EED). comunicações. pesquisadores em serviços de saúde com experiência no uso de medicina baseada em evidências). para realizar novo diagnóstico de metástases. cirurgiões. radiologistas. triagem nas mulheres com risco e tratamento de doença metastática. que necessitam ser confirmados por mais estudos em: for Foco: Recomendações da European Society for Medical Oncology para o diagnóstico. abrangendo tratamento adjuvante. British Nursing Index (BNI) a partir de 1994. Recomendações: A PET não está indicada para:  Detecção e rastreamento de câncer primário da mama. editoriais. entre as quais o câncer de mama. Medline and Premedline a partir de 1950. terapia conservadora. Critérios de inclusão pouco definidos e excluídos cartas. para a diferenciação entre câncer e lesões mamográficas benignas  O painel concluiu que a possibilidade de perder lesões em estágios precoces e o alto risco de resultados FN podem ser prejudiciais. Embase a partir de 1980. incluindo entre suas aplicações o uso nos cânceres de mama Metodologia: Revisão da literatura (com foco em revisões sistemáticas e ECCR) e painel de especialistas (radiologistas e especialistas. 2008 (Europa) European Society Medical Oncology. Excerpta Medica (Embase) a partir de 1980. linfonodos axilares e doença metastática em pacientes com doença em estágio clínico precoce.  Seguimento — PET não foi considerada útil nem recomendada no follow-up de pacientes assintomáticos Kataja e Castiglione. Fletcher et al. em pacientes com câncer de mama cuja imagem é suspeita. EconLit a partir de 1969. Resultados: Foram encontradas 370 referências. principalmente pela falha em conduzir ao tratamento apropriado. estadiamento inicial. Podoloff et al. Não recomenda o uso rotineiro para:  Rastreamento — PET não foi considerada útil para essa aplicação  Diagnóstico. National Research Register (NRR).  Não utilizar a PET-TC para monitorar o câncer de mama avançado. foi abordado o papel da tecnologia no diagnóstico. Current Controlled Trials. Recomendações:  Considera que não há evidência disponível na literatura para indicar a PET na avaliação da extensão do câncer de mama.epidemiologista. Psychinfo a partir de 1806. Aintoine et al. oncologistas e clínicos gerais. Metodologia: Elaborado pela FNCLCC) em colaboração com outras entidades médicas. oncologistas. Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (Cinahl) a partir de 1982. 2007 (EUA) National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Foco: Avaliação e recomendações sobre o uso da PET-TC em várias neoplasias. para o período de 2003 a 2006. Idiomas: inglês e francês. com experiência em PET. entre outros. tratamento e seguimento do câncer de mama localmente recorrente ou metástático. Metodologia tomou por base uma revisão sistemática com busca na base Medline.  Estadiamento de tumor primário. Recomendações:  Não inclui o uso da PET ou PET/TC no estadiamento. clínico geral. Biomed Central a partir de 1997. A busca da literatura foi realizada no The Cochrane Library. apoiados na busca e classificação das evidências. em situações clínicas específicas e casos seletivos (pacientes de alto risco com massas ≥2cm ou malignidade agressiva e elevação de marcadores séricos). Foco: Desenvolver e recomendações acerca do papel e indicações da PET com FDG em oncologia. em medicina nuclear. tratamento específico. Recomendações: Recomenda o uso da PET em:  Detecção de câncer de mama recorrente e doença metastática à distância  A PET deve ser rotineiramente adicionada a investigação convencional na detecção de pacientes clinicamente suspeitos de metástases ou recorrência devido a evidencias moderadas que a PET pode melhorar os resultados em saúde e evitar cirurgias desnecessárias. porém não diagnóstica de doença metastática. médicos nucleares. 2007 (França) Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer (FNCLCC) Objetivo: Formular recomendações para melhorar a qualidade do manejo do câncer de mama. Medline a partir de 1966. seguimento e resposta ao tratamento Metodologia: Revisão da literatura e desenvolvimento de recomendações clínicas por painel de especialistas composto por radiologistas. 47 . entretanto o painel considerou que. Web of Science a partir de 1970 [specifically Science Citation Index Expanded (SCI-EXPANDED) and Social Sciences Citation Index (SSCI)].  Vigilância da doença pós-tratamento PET apresenta resultados promissores. artigos sem resumo e pesquisas em animais. e com atualização anual. 2008 (EUA) Society of Nuclear Medicine Guidelines elaboradas por um painel de especialistas constituído pela Society Nuclear Medicine americana. Nesta neoplasia. Recomendações:  A PET-TC somente deve ser utilizada.  Estadiamento ganglionar axilar  O painel encontrou evidências moderadas que o uso da PET pode classificar equivocadamente a extensão do câncer de mama e concluiu que a PET pode não ser benéfica. Allied & Complementary Medicine (AMED) a partir de 1985. Metodologia: Não descrita com detalhes.

US e MRI (mas com RRL respectivamente de médio / nenhum / nenhum e nenhum)  Detecção de metástases cerebrais — Não há evidências conclusivas que a PET/TC ofereça vantagens em relação aos métodos convencionalmente utilizados escore da PET=2. Metodologia: Guia desenvolvido por grupo de trabalho. 2006 (Portugal) Administração Regional de Saúde do Norte (ARS-Norte) Objetivos: Avaliar as atuais aplicações clínicas da PET nas áreas da Oncologia. RRL=alto. em particular na doença óssea. entre as quais: uma revisão de literatura.1mSv. TC cerebral. comparação das novas e antigas evidências e. cintigrafia hepática. médio= 110mSv. Resultados: Foram encontradas 20 referências. cintigrafia cerebral (mas com RRL respectivamente de nenhum / médio e médio) Alves et al. escore igual a Raios-X de tórax e TC de tórax (mas com RRL respectivamente de mínimo e médio)  Detecção de metástases hepáticas — Não há evidências conclusivas que a PET/TC ofereça vantagens em relação aos métodos convencionalmente utilizados escore da PET=2. alto= 10-100mSv. escore igual a cintigrafia óssea. PET não é indicada de rotina mas pode ser útil em:  Avaliação do status dos gânglios axilares.  Avaliação da resposta precoce a terapia sistêmica. Metodologia: Busca bibliográfica na base Medline. Classifica as indicações de utilização e o nível de evidência para as várias indicações. particularmente no tocante a detecção de doença metastática insuspeita. 2006 American College Of Foco: Desenvolvimento de critérios para detetrminar a técnica de imagem apropriada para o diagnóstico de recorrência locorregional do câncer de mama. Estadiamento locorregional de câncer de mama localmente avançado. restrita aos idiomas francês e inglês e ao período 2003-2005.  Avaliação da resposta ao tratamento na doença metastática. análise crítica das evidências com potencial de modificar as recomendações. RRL=alto. PET é recomendada:  de forma complementar a outras técnicas de imagem (TC. 13 estudos prospectivos e 6 estudos retrospectivos. MRI e Raios-X de corpo inteiro (mas com RRL respectivamente de médio / nenhum e médio)  Detecção de metástases torácicas — Não há evidências conclusivas que a PET/TC ofereça vantagens em relação aos métodos convencionalmente utilizados escore da PET=2. tanto neo-adjuvante como tratamento para doença metastática. Metodologia: Revisão sistemática e estabelecimento de recomendações por painel de especialistas (Delphi). baixo= 0. MRI e cintigrafia óssea) na avaliação inicial de doença recorrente ou metastática  quando clinicamente indicado por resultados inconclusivos de outros estudos de imagem (avaliação de plexopatia braquial ou doença óssea metastática) ACR. mínimo= <0. escore igual a MRI cerebral. Não define o tipo de busca de informações. usando o NHS Executive Clinical Guidelines. com 1 correspondendo ao menos adequado) — e o nível relativo de exposição a radiação (RRL). analisar o seu impacto sobre essas recomendações e informar ao usuário a validade das recomendações antigas considerando as novidades científicas. 2006 (França) Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer (FNCLCC) Objetivo: Identificar informações com potencial de modificar as recomendações já estabelecidas. RRL=alto. escore igual a TC hepática. Green et al. São necessários mais estudos de boa qualidade metodológica para definir o papel da PET em relação à avaliação de resposta à quimioterapia neoadjuvante. de acordo com seguinte nível: nenhum=0. especialmente quando há contra-indicação relativa para dissecção ganglionar [nível de evidência C]  avaliação de doença multifocal em mama densa ou com radiologia equívoca [nível de evidência C]  suspeita de recorrência local [nível de evidência C]  avaliação de resposta à quimioterapia [nível de evidência C] PET não é indicada para  avaliação de rotina de carcinoma primário da mama [nível de evidência C] Bourguet et al. Neurologia e Cardiologia. finalmente. avaliar custo benefício e impacto dos ganhos em saúde. Recomendações: Os resultados das diversas tecnologias de imagem são apresentados dispostos por tipo de metástases e incluem o escore de adequação da tecnologia — classificados de 1 a 9. 2006 (EUA) American College of Radiology (ACR) Foco: Guideline voltado a promover a adequação do uso da avaliação por imagem no câncer de mama em estadio I. mas disponibiliza a bibliografia completa. 48 .1-1mSv. RRL=alto. Recomendações: A PET é indicada em:  avaliação e localização de lesões do plexo braquial (efeito da Radioterapia versus infiltração maligna) [nível de evidência C]  avaliação da extensão da metastização do carcinoma da mama [nível de evidência C].  Detecção de metástases ósseas — Não há evidências conclusivas que a PET/TC ofereça vantagens em relação aos métodos convencionalmente utilizados escore da PET=2. Recomendações: A PET foi considerada útil nas seguintes situações:  avaliação da extensão de invasão locorregional ou metastática de doença invasiva quando na avaliação inicial de tumor de mama  diagnóstico de recidiva local ou metastática A PET não foi recomendada para:  definição de malignidade de lesão mamária  diagnóstico de doença microscópica ganglionar.

Os autores sinalizam que. onde as intervenções diagnósticas e terapêuticas são classificadas segundo um escore de adequação de 1 a 9. 2004 Objetivo: Formular recomendações sobre o manejo dos carcinomas caniculares in situ de mama. meta-análises protocolos práticos. Metodologia: Revisão sistemática e estabelecimento de recomendações por painel de especialistas (Delphi). precedida de revisão de literatura nas bases MedLine e PsycInfo. Recomendações:  O protocolo lista a PET como um teste opcional na avaliação por métodos complementares no diagnóstico do câncer de mama. internistas. Busca manual trouxe artigos de 2004. enfermeiras. enfermeiras oncológicas. Metodologia: Recomendações desenvolvidas por um grupo multidisciplinar incluindo oncologistas.  Os estudos apresentados demonstram que o uso da PET parece ser útil na recorrência do câncer de mama. Recomendações:  Sobre a PET: Não há referência ao uso da tecnologia. Não há outros detalhes disponíveis. radiologistas. considerando diagnóstico. 2006 (Europa) WHO Regional Office for the Eastern Mediterranean Foco: Guideline com foco no diagnóstico. Foco: Avaliar a adequação dos procedimentos para follow-up e retratamento de pacientes com metástases cerebrais de câncer de mama. painel de especialistas. sendo considerado o teste mais indicado WHO Regional Office for the Eastern Mediterranean. dirigido a oncologistas. na qualidade de vida e no custo-efetividade. oncologistas. Canadá.  FDG-PET apenas se resultado da MRI ou TC sugere recorrência após radiocirugia ou irradiação de corpo inteiro — escore=6  Follow-up intensivo com FDG-PET a cada 3 ou 4 meses — escore=2  Follow-up intensivo com MRI é a intervenção diagnóstica melhor pontuada. seguimento. BC Cancer Agency. 2005 (Canadá) British Columbia Cancer Agency Foco: Guideline com recomendações sobre o screening/detecção precoce. A leitura do texto sugere a existência de revisão bibliográfica associada a discussão de casos específicos por um. manuseio e seguimento do câncer de mama em British Columbia. apesar da PET ser mais sensível que outras modalidades de imagem. tratamento e seguimento do câncer de mama. com o propósito de auxiliar nas decisões de manuseio da neoplasia. 2006 (Canadá) Cancer Care Ontario Simpson et al. com escore=7. cuidado psicológico. psiquiatras. Recomendações: Não menciona o uso do FDG-PET para nenhuma aplicação no câncer de mama. para o período de 1996 e 2003. Recomendações:  Não menciona o uso do FDG-PET para nenhuma aplicação no câncer de mama. Khatcheressian et al. Metodologia: revisão bibliográfica nas bases de dados MEDLINE e Cochrane Collaboration Library relativa ao periodo 1998-março 2006. 2006 (EUA) ASCO American Society of Clinical Oncology Foco: Atualização de guideline de 1999. com recomendações consolidadas por um painel de especialistas. patologistas. promovendo intervenções baseadas em evidências e custo-efetivas. Recomendações: Os resultados são dispostos segundo um conjunto de casos clínicos de referência. revisões da literatura e revisões sistemáticas. não há evidência de impacto na sobrevivência. Recomendações:  Não recomenda o uso da PET para vigilância de rotina no câncer de mama. Myers et al. Critérios de inclusão e exclusão bem definidos. mas não há menção à FDG-PET neste documento. radiologistas e metodologistas com pesquisa na literatura por textos de 1980 a 2004. com 1 correspondendo ao menos adequado. para o seguimento pós-tratamento de metástases cerebrais. estadiamento. Os estudos analisados limitaram-se a ensaios com humanos e maior valor foi dado a estudos randomizados. 2004. Cutili et al. da American Society of Clinical Oncology (ASCO). No caso da RS. Metodologia: Grupo multidisciplinar de clínicos e revisão da literatura de 1998 a 2003. no entanto não existem dados que reforcem o seu papel na vigilância de rotina para pacientes assintomáticos. cujas força das evidências foram avaliadas usando sistema recomendado pelo NHMRC na 49 . tratamento. hospitais secundários e terciários e aos tomadores de decisão ao nível dos ministérios da saúde.(EUA) Radiology Metodologia: Não detalhada. (França) Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer (FNCLCC). busca feita através da EMBASE e Medline. Metodologia: Revisão sistemática e estabelecimento de recomendações por painel de especialistas do Regional Office for the Eastern Mediterranean da OMS. Recomendações: Não considera o uso do PET porque não existe em Ontário. 2006 (EUA) American College of Radiology Foco: Estadiamento da doença por exame de imagem Metodologia: Painel de especialistas composto por oncologistas. Metodologia: Elaboração por grupo multidisciplinar composto por consumidores. National Breast Cancer Centre. diagnóstico. psicólogos e representante de serviços de auxílio a paciente com câncer. com foco no seguimento e manuseio pós-terapêutica. Metodologia: Revisão sistemática da literatura e leitura crítica dos protocolos já existentes por uma equipe pluridisciplinar de especialistas. cirurgiões. Resultados: Não explicitados com detalhes. farmacêuticos e médicos. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. 2004 National Breast Cancer Centre (NBCC) Foco: Seguimento clínico de pacientes jovens com câncer de mama. Uso da PET é mencionado na seguinte situação clínica: Em combinação com exame físico. 2005 (Escócia) Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) Foco: Atualização do guideline 29 de 1998 da Scottish Intercollegiate Guidelines Network.

psicólogo. 3) Discussão entre subgrupos para rever e apresentar questões relevantes ao grupo de trabalho completo.  A PET está indicada na avaliação da resposta à quimioterapia neoadjuvante (nível de evidência D) e na avaliação da doença residual (nível de evidência C). 2001 (a) (Austrália) National Health & Medical Research Council (NHMRC) Foco: Subsidiar médicos e pacientes na tomada de decisão sobre condutas diante de tumores de câncer de mama avançados. reduzindo o risco de danos e responsabilização legal. 4) Desenvolvimento de um glossário de termos técnicos sobre câncer de mama e 5) Revisão das informações e submissão das mesmas a consulta pública. Cancerologia. Recomendações:  A PET não está incluída entre as tecnologias a serem utilizadas para manuseio do câncer de mama em estadio precoce. oncologistas. 122 referências contendo 7. Reske et al.(Austrália) publicação A Guide to the Development. 2000 (Alemanha) 3rd German Interdisciplinary Consensus Conference 1 Foco: Uso clínico da FDG-PET em Oncologia. Metodologia: Um painel multidiciplinar de experts revisou as evidências sobre a temática. Principais Resultados e recomendações: Não há referência ao uso da PET. 2001 (Austrália) National Health & Medical Research Council (NHMRC) Foco: Recomendações do protocolo da NHMRC para manuseio do câncer de mama em estadio precoce . Andre et al. NHMRC. O processo foi desenvolvido em cinco etapas: 1) identificação de problemas clínicos e incertezas em cada área de conehecimento envolvida no tratamento do câncer de mama avançado. além de obter um tratamento mais custo-efetivo para o sistema público de saúde da Austrália. Recomendações:  A maioria dos especialistas concorda que a PET é útil na avaliação da extensão do câncer de mama com invasão locorregional ou metastático ou na suspeita de tumor recidivante metastático ou local (nível de evidência B2). 2001 (b) (Austrália) National Health & Medical Research Council (NHMRC) Foco: Subsidiar médicos e pacientes australianos na tomada de decisão sobre condutas diante de tumores de câncer de mama em estadio inicial. Metodologia: Um painel multidiciplinar de experts revisou as evidências sobre a temática. avaliar e assegurar cuidado de qualidade. 4) Desenvolvimento de um glossário de termos técnicos sobre câncer de mama e 5) Revisão das informações e submissão das mesmas a consulta pública. clínicos. Do total. 3) Discussão entre subgrupos para rever e apresentar questões relevantes ao grupo de trabalho completo. 2) Coleta e revisão de evidências científicas identificando a intervenção mais apropriada no tratamento do câncer avançado. enfermeiros. Principais Resultados e recomendações: Destaque: Para mulheres que foram tratadas precocemente para tumores de mama. testes de imagem regulares não melhoram a duração ou a qualidade de vida (evidência nível II) Sobre a PET: Não há referência a seu uso. houve mudança no nível de evidência de uma recomendação e a confirmação de uma nova indicação. A única citação da tecnologia aparece no glossário. O uso clínico foi julgado baseado no seguinte esquema: (1a) Uso clínico estabelecido. baseado nos critérios MBE e 533 papers foram selecionados por um painel interdisciplinar de 58 especialistas de oncologia. 2) Coleta e revisão de evidências científicas identificando a intervenção mais apropriada no tratamento do câncer avançado. recomendações e consensos de especialistas. (1b) Uso clínico provável. epidemiologistas. Recomendações:  Não há evidências de que o uso da FDG-PET no seguimento dos pacientes. O processo foi desenvolvido em cinco etapas: 1) identificação de problemas clínicos e incertezas em cada área de conehecimento envolvida no tratamento do câncer de mama avançado.092 pacientes preencheram totalmente os critérios MBE. consumidores. incluindo as Sociedades Brasileiras de Mastologia. Recomendações: 50 . 2002 (Brasil) Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina Foco: Prevenção secundária e Diagnóstico do câncer de mama Metodologia: Revisão bibliográfica de artigos científicos. A única citação da tecnologia aparece no glossário. patologista. (2) Útil em casos individualizados. incluindo o de mama. Utilizou-se um questionário de 24 itens. Guideline elaborada foi então submetida a um Consenso de especialistas usando método Delphi e à consulta pública. Cancerologia. (3) Não avaliado devido a dados incompletos ou perda. a procura de recorrência da doença.  Pode ser útil na redução de procedimentos cirúrgicos para diagnóstico de lesões não palpáveis e pouco acessíveis. Metodologia: Revisão sistemática da literatura e leitura crítica dos protocolos já existentes por uma equipe pluridisciplinar de especialistas.  Também pode auxiliar na triagem de mulheres com alto risco genético para câncer de mama. Metodologia: Revisão da literatura científica e estabelecimento de recomendações (com nível de evidências) por grupo de trabalho multidisciplinar composto por radioterapeutas. radiologista. recomendações e consensos de especialistas. capacitar todos os envolvidos no processo de cuidado de mulheres com câncer de mama avançado. melhore a sobrevida ou a qualidade de vida (Nível de evidência II). 2003 (França) Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer (FNCLCC Objetivo: Atualizar as recomendações acerca da utilização da FDG-PET nos diversos cânceres. Resultados: Em relação às recomendações publicadas pelo mesmo grupo em 2002. Implementation and Evaluation of Clinical Practice Guidelines (1999). 2001 (Brasil) Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina Foco: Diagnóstico e tratamento do câncer de mama Metodologia: Revisão bibliográfica de artigos científicos. radiologia e medicina nuclear. NHMRC. entre outros. Bourguet et al. Barros et al. incluindo as Sociedades Brasileiras de Mastologia. Patologia e Ginecologia e Obstetrícia Recomendações: Não menciona o uso do FDG-PET. Reeve et al. incluindo o câncer de mama entre suas indicações Metodologia: Consenso de especialistas precedido de busca sistemática na literatura médica. (4-) Uso clínico raro.  Está contra-indicada no diagnóstico de malignidade dos tumores mamários (nível de evidência A) e na detecção de micrometástases ganglionares (nível de evidência B2). psiquiatras. cirurgiões. Patologia e Ginecologia e Obstetrícia Recomendações: Não menciona o uso do FDG-PET.

com linfonodos. FN — Falso-negativo. podendo estar desatualizado. RS — revisão sistemática TC —Tomografia Computadorizada. palpáveis ou impalpáveis. PET-TC — PET associada com Tomografia Computadorizada. o uso da FDG-PET foi considerado como com indicação clínica estabelecida (evidência 1b). FDG — Fluordesoxiglicose. 51 . → Importante atentar para o fato de que o guideline já tem 9 anos. MRI — Ressonância Magnética Nuclear. US – ultra-sonografia. no caso pelos efeitos deletérios associados aos falso-negativos e a facilidade de se obter diagnóstico histológico. definidos atualmente pela International Union Against Cancer (UICC). Essa descrição corresponde a tumores T1-2. sendo recomendado em:  Estadiamento ganglionar axilar. M0. Foi considerado que não havia evidências para indicar um uso estabelecido. mas que a FDG-PET poderia ser útil para casos individuais (evidência 2) de:  Diagnóstico tumoral primário. a partir da conclusão que a FDG-PET possuía performance melhor que os métodos clínicos e de imagem tradicionalmente utilizados.Para o câncer de mama. Observações: 1 — Definido como tumores não maiores que 05 (cinco) cm de diâmetro. Legenda: ECCR — estudos clínicos controlados randomizados. FP — Falso-Positivo. PET— tomografia por emissão de pósitrons. Conclusão esteve baseada em uma análise que relatava sensibilidade da PET em corretamente estagiar linfonodos axilares variando de 84-100% e especificidade de 66-100%. OMS — Organização Mundial da Saúde. N0-1. RRL — nível relativo de exposição a radiação. não fixados e sem evidência de metástases a distância.

14 — Idioma restrito ao inglês e apenas duas bases (MEDLINE e CANCERLIT). apenas um subconjunto de pacientes sofre biópsia e confirmação histológica e nem todas as lesões tem seu estado confirmado 5 — Não são mencionados critérios de avaliação de qualidade. P – Parcial. 6 — Os autores informam que existe significativa heterogeneidade entre os estudos. prevalência de doença muito elevada e superior ao habitual na população (53-95%) 52 . 2009 S S P Shie et al. 2005 S P Samson et al. 2007 S S P Isasi et al. espectro restrito de pacientes. etc. N – Não. que impediu a obtenção de medidas de síntese e conduziu a uma revisão de caráter descritivo 3 — As medidas de acurácia não possuem IC 95% 4 — Não há informações detalhadas sobre nenhum aspecto relacionado a qualidade. Os dados são apresentados em separado para as duas unidades de análise: pacientes e lesões 7 — As medidas de acurácia não possuem IC 95% 8 — Baixa qualidade de parte dos estudos incluídos (N pequenos. que termina por consistir de um mix de modalidades de imagem e do seguimento clínico. o que pode ter conduzido a viés de seleção. Impacto no manuseio clínico-terapêutico Abreviaturas: S – Sim. 2008 S S P Sloka et al. elemento importante dado os pequenos n de diversos estudos. ND– Não disponível (sem informações que permitam avaliação) Observações: 1 — Embora os autores mencionem que fizeram uma avaliação da qualidade metodológica e que os estudos apresentavam significativas limitações não há detalhamento 2 — Há uma grande heterogeneidade entre os estudos. 11 — Busca restrita a base MEDLINE.2% dos casos 13 — Heterogeneidade que desapareceu após exclusão do estudo com sensibilidade muito baixa. 10 — Medidas informadas não incluíam IC 95%. protocolo de imagem PET e heterogeneidade clínica.Anexo 7 – Avaliação da qualidade das evidências das revisões sistemáticas sobre Uso da PET no Cânceres de Mama Parâmetros (1) Pergunta (2) Busca (3) Qualidade dos estudos primários Escalona et al. NA– Não se aplica. estudos retrospectivos. Ausência de um padrão ouro aceitável. Possibilidade de viés de seleção 15 — Quase 30% dos estudos retrospectivo ou sem informação.8% sem informação. 2002 S P Estudos (4) Reprodutibilidade (5) Homogeneidade dos estudos 1 S N 4 P 5 N 4 S N 12 S P 13 S 15 S ND S 11 P 14 P (6) Precisão dos resultados 2 N 6 N 9 N (7) Inclusão de desfechos relevantes 3 Acurácia 7 Acurácia 10 Acurácia Acurácia Acurácia. 38. 1998). interpretação visual dos testes PET e exames de corpo inteiro. 76. ainda que haja menção desses terem sido extraídos. O artigo traz tabelas dos estudos com informações individualizadas. embora não tenha havido restrição de idioma 12 — Critérios adaptados de Gould et al (2003) e da Society of Nuclear Medicine Guidelines (Schelbert et al.9% dos estudos retrospectivos e 27. resultados não foram sensíveis ao uso de correção de atenuação. resultado do teste ou determinação do diagnóstico final não independente. definição de teste PET positivo em 72.9% sem informação sobre viés de verificação. 0% dos estudos com relato de teste de referencia sem cegamento aos resultados da PET.) 9 — Grande variabilidade dos estudos no que se refere ao desenho de estudo.

quando da execução do padrão ouro. assim distribuídos: Diagnóstico — 16 estudos (N=15-144) todos validados por Histopatologia) Estadiamento ganglionar axilar — 22 estudos (N=10360) Detecção de recorrência /metástases à distância — 23 estudos (N=15-133) Avaliação de resposta terapêutica — 12 estudos (N=sem inf. é necessário confirmação com BNS.3% (I/II) (2 estudos) Comparação com outras técnicas: (a) mamografia. 2009 Diagnóstico Estadiamento ganglionar axilar Detecção de recorrência/metástase à distância Avaliação de resposta terapêutica RS Intervenção: PET Bases: MEDLINE/PREMEDLINE. 48% (1 estudo). EMBASE.) Qualidade metodológica — sem maiores detalhamentos. que abrangeu amplas indicações da PET mas com uma grande heterogeneidade dos estudos e problemas metodológicos que impedem conclusões mais afirmativas. 1994 73 estudos. tanto em estudos prospectivos e retrospectivos Qualidade metodológica limitada: ausência de cegamento aos resultados PET. PASCAL BIOMED.7%  Sens menor nos tumores pequenos (< 10mm) – 0% (2 estudos). com resultados sem desagregação por equipamento. 76. Na detecção de metástases ósseas.3% PET  Sens = 76. mix de pacientes com diferentes estadios.2%  Esp=73.Não há medidas de síntese e a comparabilidade entre os estudos é muito difícil face a diversidade apresentada.2%%  Esp=73. exame físico e 2 USG (5 estudos)  maior sensibilidade da PET (b) Mamografia por RM (2 estudos)  Sens = 89-100%  Esp=74% PET  Sens = 63-93%  Esp=91% PET+MRM  Sens=95%  Esp=70% c) Cintimamografia (1 estudo)  sensibilidade e especificidade similar (d) MRI (1 estudo)  Sens = 95. A PET não parece ser suficientemente acurada para ser usadoa de forma isolada em afastar o diagnóstico de neoplasia mamária.Anexo 8 – Resultados das Revisões Sistemáticas/Meta-análises sobre Uso da PET nos Cânceres de Mama Estudo Foco da aplicação Tipo de Estudo Características da População e do Desenho de Estudo Desfechos Resultados Limitações Principais Conclusões Escalona et al. a PET deve ser complementada com cintigrafia óssea ou SPECT. Embora os autores mencionem que fizeram uma avaliação da qualidade metodológica e que os estudos apresentavam significativas limitações não há detalhamento que permita melhor compreender esse aspecto. CINAHL. CANCERLIT.3%% Estadiamento ganglionar axilar Sens da PET diretamente relacionada ao tamanho das metástases e nº gânglios envolvidos — menor Sens com micrometástases. estudos usando mais de um equipamento PET. sem possibilidade de desagregar por grau de extensão da doença Acurácia  Sens  Esp  Acur Acurácia Diagnóstico de Tumor primário  Sens=48-95. DARE e COCHRANE.5% (III/IV) vs 83. No estadiamento ganglionar axilar a PET não parece ser suficientemente acurada para detectar metástases axilares ocultas (Sens=20%) ou micrometástases (Sens=50%). comprometimento de um único gânglio. Não faz recálculo das medidas Avaliação de Qualidade: critérios adaptados de 1 Jaeschker et al. 53 .2% (1 estudo)  Sens maior nos estadios mais avançados —90. tumor primário <5mm Comparação com outras técnicas: (a) USG É uma revisão sistemática de caráter descritivoqualitativo. HTA Database Período de busca: até Fev/2007 Idiomas: sem restrição Pesquisa manual das referências Critérios de inclusão e exclusão bem explicitados. Informa apenas: Populações pequenas.

Sens = 65% / Esp=100% / Acur=79% PET  Sens = 70% / Esp=100% / Acur=82% PET+USG  Sens = 75% / Esp=100% (b) TC  Sens = 54% / Esp=85% / Acur=73% PET  Sens = 85% / Esp=90% / Acur=88% (c) MRI USPIO  Sens = 100% / Esp=80% / Acur=73% PET  Sens = 80% / Esp=100% (d) BNS  Sens = 83-97% /Esp=100% PET  Sens = 44-50% / Esp=95100% Detecção de recorrência e metástases à distância PET — maior acurácia que mamografia ou US na detecção de metástases e doença localmente recorrente Resultados comparáveis aos obtidos com TC. PET-TC. Sens na detecção de metástases e doença recorrente local e regional melhorada pela combinação PET+MRI Acurácia diagnóstica na detecção de metástases ósseas pode ser melhorada pela combinação com SPECT ou cintigrafia óssea.2-48% dos pacientes (6 estudos). Avaliação de resposta terapêutica a QT Não existe um critério uniforme para estabelecer um SUV de FDG que permita separar respondentes e não respondentes. não deve ser usada de forma isolada A detecção pela PET de doença recorrente ou metastática insuspeita conduziu a mudança do manuseio entre 10. Os estudos que avaliam a resposta ao tratamento são muito  54 . MRI.

impedindo conclusões confiáveis. pela restrição dos idiomas (um artigo em alemão foi identificado.94 Cintigrafia óssea  Sens=80.6%  Esp sumária=93%  Acurácia=88.7-96. Current Contents Período de busca: Até dezembro/2005 Idiomas: inglês. mas não foi incluído pela inabilidade dos autores com o idioma) e pela inclusão de abstracts não publicados Embora a PET parece promissora no estadiamento axilar do câncer de mama. A sensibilidade é similar entre as duas técnicas com base em análise pacientes. >40 indivíduos em 80% dos estudos Faixa etária=28-83 anos Padrão de referência: TC.7-78.95 Cintigrafia óssea  Sens=77. francês e espanhol Nº estudos incluídos =20 Nº participantes = 11-308 (≥100 — 4 estudos) Idade média=40-65 anos Padrão de referência: biópsia ou dissecção de linfonodos axilares  Histologia=10 estudos Medidas de acurácia  Sensibilidade e sensibilidade sumária  Especificidade e especificidade sumária  VPP e VPP sumária  VPN e VPN sumária heterogêneos em termos das terapias prescritas.0-93.7-100%  Sens sumária=81%  Esp=88. apenas um subconjunto de pacientes sofre biópsia e confirmação histológica e nem todas as lesões tem seu estado confirmado Existe significativa heterogeneidade entre os estudos. EBM Review Período de busca: Jan/1995 a Nov/2006 Idiomas: sem restrição Pesquisa manual das referências Critérios de inclusão e exclusão bem explicitados. Razões de exclusão dos estudos descritas Recálculo das medidas informado Avaliação de Qualidade: critérios adaptados de Flynn e Adams Nº estudos incluídos =6 Nº participantes = 15-89. comparada a avaliação de todo o esqueleto com a cintigrafia (cerca de 30% das metástases ósseas precoces localizam-se no crânio) Ausência de um padrão ouro aceitável. da interpretação dos resultados da PET e das variáveis analisadas.3%  Sens sumária=88%  Esp=9. que termina por consistir de um mix de modalidades de imagem e do seguimento clínico.2%  Sens sumária=69%  Esp=88. 2008 Estadiamento (metástases ósseas) RS+meta-análise Intervenção: PET Bases: MEDLINE.8-93.2%  Área curva SROC weighted=0.2%  Área curva SROC weighted=0. Óssea:  Direta — 5 estudos  parte de subanálise de MCI — 1 estudo Qualidade metodológica dos estudos  Não há informações detalhadas sobre nenhum aspecto relacionado a qualidade.Shie et al.9-100%  Esp sumária=79%  Acurácia=79. bem como pode potencialmente ser usada para monitorar a terapia Potencial viés de publicação.inferiores.78 Unidade de análise Lesões PET  Sens=17. As evidências de superioridade entre as duas técnicas — PET e cintigrafia óssea —permanecem inconclusivas FDG-PET possui uma especificidade mais elevada e pode servir como um melhor teste confirmatório que a cintigrafia óssea.2-97.0%  Área curva SROC weighted=0.6%  Esp sumária=87%  Acurácia=78.6%  Sens sumária=78%  Esp=80. estadio da doença desconhecido dificulta comparabilidade e generabilidade dos resultados Dois estudos empregavam SPECT+Cintigrafia (SPECT detecta de 20 a 50% mais lesões) Presenças de vieses de verificação e de investigação não podem ser respondidas pela MA Existem significativas diferenças nas medidas de acurácia baseadas nas unidades de análise pacientes e lesões. ainda que haja menção desses terem sido extraídos Medidas de acurácia (IC 95%)  Sensibilidade e sensibilidade sumária  Especificidade e especificidade sumária  Curva sROC Sloka et al.3-97. Acurácia Meta-análise:  Pacientes — N=184  Lesões — N=1207 Unidade de análise Pacientes PET  Sens=77. MRI ou biópsia óssea com seguimento clínico >6m Comparador: cintigrafia óssea Condição de inclusão dos estudos: duas modalidades de imagem realizadas com intervalo <3meses Unidade de análise:  Pacientes — 2 estudos  Lesão — 3 estudos  Pacientes e Lesões — 1 estudo Características dos estudos Desenho de estudo:  Prospectivo — 4  Retrospectivo — 2 Comparação entre PET e Cint. mas a Sens da PET é menor com base nas lesões. EMBASE.0-95. existe uma grande variabilidade de acurácia entre os estudos e resultados baseiam em estudos com baixa qualidade 55 .1-98.9-100%  Esp sumária=98%  Acurácia=63.0-95.7%  Área curva SROC weighted=0. CINAHL.91 Acurácia global Por grau de qualidade metodológica dos estudos Grau A  Sens=61-94%  Sens sumária=78%  Esp=80-98% Diferenças de sensibilidade na análise com base em lesões pode ser devida ao fato que o campo de imagem da PET se estende das órbitas até metade dos Membros. 2007 Estadiamento (metástases ganglionares axilares) RS+meta-análise Intervenção: PET Bases: MEDLINE.

tempo de aquisição. São necessários estudos que avaliem impacto nas medidas relacionadas a: posição do paciente.7%  Sens sumária=90. afeta a generalização dos FDG-PET possui alta acurácia diagnóstica para a detecção de recorrência e de metástases à distância. em particular no que se refere ao cegamento dos resultados do teste de referência Presença de heterogeneidade clínica.192. originária da inclusão de pacientes com diferentes estádios da doença e de outras características clínicas. Sens apenas moderada e Esp de moderada a boa Houve grande variabilidade nas medidas de acurácia. análise do resultado PET Processo de seleção inclui estudos que não apresentavam cegamento dos resultados da PET e de outras tecnologias. protocolo de aquisição. etc.5) Problemas de qualidade metodológica com alguns estudos.3% (83. resolução do equipamento. mesmo com qualidade similar. espectro restrito de pacientes. A taxa de FN de 10% é muito relevante porque a perda de uma lesão positiva pode ter importantes efeitos nos desfechos dos pacientes. podendo ter levado a viés de seleção e a uma sobreestimativa da Sens e subestimativa da Esp 65% dos estudos possuíam qualidade metodológica de ruim a muito ruim (N pequenos.3% (87. Valores de acurácia da PET tendem a ser mais elevados nos estudos com pior escore metodológico. após a exclusão dos estudos outliners. Razões de exclusão dos estudos descritas Recálculo das medidas informado Avaliação de Qualidade: critérios adaptados de Flynn e Adams Isasi et al. 2005 Recorrência e detecção de metástases distantes pós-tratamento RS+meta-análise Intervenção: PET Bases: MEDLINE Período de busca: 1995-junho/2004 Idiomas: sem restrição Pesquisa manual das referências Critérios de inclusão e exclusão bem explicitados. estudos retrospectivos. estado de jejum. uso de correção de atenuação. elemento importante dado os pequenos n de diversos estudos metodológica.) Medidas informadas não incluíam IC 95%.690.Pesquisa manual das referências Critérios de inclusão e exclusão bem explicitados.6%  Esp sumária=87. Considerando apenas estudos de melhor qualidade metodológica.9)  Esp=0-100%  Esp média=81. interpretação dos resultados PET Acurácia Meta-análise:  Pacientes — N=808  Lesões — N =1013 Unidade de análise Pacientes  Sens=56-100%  Sens média=92. Razões de exclusão dos estudos descritas Recálculo das medidas (50%) Biópsia de nódulo sentinela (BNS)=1 estudo (5%)  Histologia+dissecção de linfonodos axilares (DLA)=5 estudos (25%)  Histologia+BNS=4 estudos (20%) Comparador: nenhum Características dos estudos Interpretação resultados PET:  Interpretação visual=11 estudos (55%)  SUV=3 estudos (15%)  DUR+ interpretação visual=1 estudo (5%)  SUV+ interpretação visual=3 estudos (15%)  TNT=1 estudo (5%)  Sem inf=1 estudo (5%) Aquisição PET:  2D=4 estudos  Sem inf=16 estudos Desenho do estudo:  Retrospectivo=4 estudos (20%)  Prospectivo=16 estudos (80%) Avaliação de qualidade metodológica:  Grau A — 3 estudos (15%)  Grau B — 4 estudos (20%)  Grau C — 5 estudos (25%)  Grau D — 8 estudos (40%) Nº estudos incluídos =18 Nº participantes = 10-75 (mediana 50) Faixa etária=14-89 anos Indicações da PET:  Suspeita clínica de recorrência/metástases= 14 estudos  Trial clínico= 1 estudo  Sem informação=3 estudos Padrão de referência:  histopatologia= 3  Medidas de acurácia (IC 95%)  Sensibilidade e Sens sumária  Especificidade e Espsumária  Taxa de Falso-positivos e FP sumária  curva sROC 4  Valor Q* ( ) Avaliação Heterogeneidade:  Teste qui-quadrado  Esp sumária=85%  VPP=62-98%  VPP sumária=80%  VPN=79-95%  VPN sumária=84% Grau B  Sens=25-95%  Sens sumária=67%  Esp=66-97%  Esp sumária=89%  VPP=63-95%  VPP sumária=82%  VPN=61-95%  VPN sumária=78% Grau C  Sens=80-100%  Sens sumária=96%  Esp=75-100%  Esp sumária=84%  VPP=69-100%  VPP sumária=78%  VPN=91-100%  VPN sumária=97% Grau D  Sens=20-100%  Sens sumária=78%  Esp=93-100%  Esp sumária=99%  VPP=67-100%  VPP sumária=99%  VPN=62-100%  VPN sumária=76% Grande variabilidade dos estudos no que se refere ao desenho de estudo e protocolo de imagem PET (algoritmo de reconstrução da imagem. com uma sensibilidade sumária de 90% e com especificidade de 88%. resultado do teste ou determinação do diagnóstico final não independente. Uso de lesões como unidade 56 .

8%) Correção atenuação=13 (72.6% (86.3% (86.6% (82. mais que o número de lesões envolvidas Os autores sugerem que a PET seja incorporada ao follow-up dos pacientes com câncer de mama 57 .8% (85.9%  Esp sumária=93.2% (82.893. a sensibilidade e especificidade máxima conjunta de 85% para 91% e a heterogeneidade desapareceu resultados Viés de verificação potencialmente presente nos estudos primários não pode ser resolvida por uma meta-análise de análise tende a enviesar as estimativas de acurácia.=6 estudos (33.05) Exclusão do estudo com sensibilidade baixa (56%) aumentou a sensibilidade sumária de 85% para 93%.0% (82.1%)  sem inf. elevando a sensibilidade sumária.1%  Valor Q*=89.691.993.689.1-89.05) Exclusão de estudos com Esp muito baixa (0% e 50%) não afetou acurácia diagnóstica ou heterogeneidade estatística Exclusão do estudo com Sens baixa (56%) aumentou a Esp máxima conjunta de 86% para 88% e reduziu a heterogeneidade a um nível sem significância (p>0.2%) Interpretação resultados PET:  Interpretação visual=13 estudos  Qualiquantitativo=4 estudos  Sem inf=1 estudo Impacto da PET no manuseio terapêutico=4 estudos  Análise de subgrupos:  Uso de correção de atenuação  Interpretação visual dos testes PET  Exame de corpo inteiro  Q*=86. Dados baseados na unidade de análise pacientes são mais relevantes porque as decisões de tratamento geralmente são feitas levando em consideração a presença de doença recorrente ou metastática .7) Avaliação Heterogeneidade: Heterogeneidade estatística (p<0.05) Análise de subrupos: Estudos com correção de atenuação:  Sens sumária=90. 1998) estudos seguimento clínico= 5 estudos  histopatologia + seguimento clínico= 10 estudos (% histologia=20-53%) Tempo de seguimento=560m Comparador: nenhum Unidade de análise:  Pacientes — 16 estudos  Lesão — 2 estudos  Pacientes e Lesões — 5 estudos Aval.3%)  Sem inf=5 (27.6)  Esp sumária=87.5) Estudos com interpretação visual:  Sens sumária=90.0)  Esp sumária=86.5-91.593.2%) Correção de atenuação para corpo inteiro=9 (50%) Cegamento em relação ao teste de referência:  Sim= 8 estudos (44.5) Unidade de análise Lesões  Sens=57-97%  Sens média=91.6% (83.7)  Esp sumária=88% (83. Qualidade: Tipo de estudo:  Retrospectivo= 7 (38.2-90.1%  Esp=79-96%  Esp média=88.1% Heterogeneidade estatística (p<0.7%  Sens sumária=85. a taxa de falsopositivos e a sensibilidade e especificidade máxima conjuntas.1)  Q*=87.391.8-89.9)  Q*=85.3%) Definição teste PET+=13 estudos (72.8% (82.6) Estudos com exame de corpo inteiro:  Sens sumária=90.informado Avaliação de Qualidade: critérios adaptados de Gould et al (2003) e da Society of Nuclear Medicine Guidelines 3 (Schelbert et al.9%)  Prospectivo=6 (33.4%)  não=2 estudos (11.9% (87.5)  Q*=87.

15)  sem inf. com biópsia – 1 estudos Unidade de análise:  Lesões — 3 estudos (N=191 pac. alta prevalência de malignidade) 58 .5%  Prevalência de malignidade 75%  20% dos pacientes poderão ser beneficiados de realizar biopsia. o risco de resultados de FN é muito alto (12.7%)  Quali/quantitativo –  1 (7.2%).7%) Viés de verificação:  Livres — 3 estudos (23. porque espectro de pacientes muito restrito (alterações à mamografia prévia e/ou lesões palpáveis. 2002 Diagnóstico (diagnóstico diferencial com lesões benignas em mamografias alteradas ou tumor palpável) RS+meta-análise Intervenção: PET Bases: MEDLINE. — 10 estudos (76. não palpáveis Qualidade metodológica limitada dos estudos As evidências não favorecem o uso da FDG-PET para ajudar decisões sobre realização de biópsia para diagnóstico diferencial entre lesões benignas e câncer. com histologia – 12 estudos  86% pac. Qualidade Metodológica Desenho do estudo:  Prospectivo — 9 estudos (69. Razões de exclusão dos estudos não descritas Recálculo das medidas informado Avaliação de Qualidade: critérios adaptados de Cochrane Methods Working Group on Systematic Review of Screening and Diagnostic Tests (1996) e Irving et al (1994) 13 estudos — N total=606 (n=13-117) Padrão ouro – histologia  ≥ 90% pac.7%)  Sem informação – 2 (14. quando resultados Verdadeiro negativos da PET  risco de falso negativos levando a retardo do diagnóstico /tratamento=5.5%) Cegamento aos resultados da PET — 0 estudos (0%) Interpretação da PET:  Qualitativo — 8 estudos (61. independente unidade de análise (n=606)  Sens=79-100%  Sens sumária=88% (83-92%)  Esp=50-100%  Esp sumária=79% (71-85%) Área sob a curva sROC:  Sem peso = 0. quando resultados Verdadeiro negativos da PET  risco de falso negativos Espectro de pacientes restrito:  População dos estudos com prevalência de doença muito elevada e tamanho tumoral grande (2-4cm)  Não examinada população com mamografia inconclusiva e lesões pequenas.1%)  Sem inf.7%)  Quali/Semi-quantitativo – 1 (7. comparado aos benefícios de se evitar biópsia de lesões benignas Resultados não podem ser extrapolados para população usual.4%) Correção de atenuação: 63% dos pacientes  Todos pacientes — 8 estudos Acurácia (IC 95%)  Sens e sensibilidade sumária  Esp e especificidade sumária  Curva sROC Impacto no manuseio clínico-terapêutico  Trade off BenefíciosRiscos (prevalência X decisão de biópsia com resultados PET)  FN  VPN Comparação da PET com outras modalidades de imagem — 8 estudos —vantagem relativa:  MRI — 1 estudo — PET com maior Sens e menor Esp  TC — 2 estudos — PET com maior Sens e Esp  MCI — 2 estudos — PET com maior Sens e Esp Acurácia Unidade de análise Pacientes (n=415)  Sens=79-100%  Sens sumária=89% (84-93%)  Esp=75-100%  Esp sumária=80% (70-87%) Unidade de análise Lesões (n=191)  Sens=80-100%  Esp=75-89% Todos os estudos./238 lesões)  Pacientes — 10 estudos (N=415) Aval. CANCERLIT Período de busca: Jan/1966-março/2001 Idiomas: inglês Pesquisa manual das referências.9303  Pesada = 0.5%)  Quantitativo – 1 (7. Embora sensibilidade e especificidade da PET boas.2%)  Retrospectivo — 3 (23.Samson et al. busca das ref no CURRENT CONTENTS Critérios de inclusão e exclusão bem explicitados. — 1 (7.1-29.8757 Impacto no manuseio clínicoterapêutico Trade off Beneficios-Riscos (prevalência X decisão de biópsia com resultados PET)  Prevalência de malignidade 50%  40% dos pacientes poderão ser beneficiados de realizar biopsia.9%) Cegamento aos resultados do padrão-ouro — 7 estudos (53.

A. Esp — especificidade. MCI — mamografia.5%. PET-TC — sistema híbrido combinando PET e tomografia computadorizada. USPIO-MRI —MRI com ultra small super paramagnetic iron oxide. III.TNT — Triple negative breast cancer trial .1%  Prevalência de malignidade 60%  VPN=82. VPP — Valor preditivo positivo Observações: 1 — Critérios de qualidade baseados em Jaeschke R. Gordon H. (b) qualidade técnica e aplicação do teste(s) de referência. FP — Falso-Positivo.8%  FN=29. 271(5): 389-91. (c) independência da interpretação dos testes índice e de referência. MA — Meta-análise .1%  Prevalência de malignidade 75%  VPN=70.. How to use an article about a diagnostic test. Esp=25%. Q* — maior valor comum de sensibilidade e especificidade. FDG — Fluordesoxiglicose. Mamografia —Acur=72.3% Prevalência X VPN  Prevalência de malignidade 50%  VPN=87. VPP=100%. Acur=96. TC. Mamografia — Sens=78. Users' guides to the medical literature.DLA — Dissecção de Linfonodos Axilares. Esp=96%.9%  FN=17. Acur=75%. 1998). variando de 0. VPN — Valor preditivo Negativo.8%. TC — tomografia computadorizada. MRI e cintigrafia óssea. (d) características clínicas dos estudos descritos. ≥ 50% — 2 estudos Prevalência da doença (confirmada por Histo)= 5395% levando a retardo do diagnóstico /tratamento=8. MRI – imagem por ressonância magnética. US. Esp=93%. Sens — sensibilidade. Esp=100%. unidade de análise pacientes) 4 — Valor Q* (sensibilidade e especificidade máximas conjunta) — ponto da curva sROC na qual a sensibilidade e especificidade são iguais —tem interpretação similar a área sob a curva ROC. Mamografia/USG/Palpação — Sens=32% 3 — Critérios de qualidade aplicados tomando por base o estudo de Gold et al (2003) e os padrões da Society of Nuclear Medicine Guidelines para estudos de PET (Schelbert et al. are the results studies valid? Evidence-Based Medicine W orking Group. 1999: PET —Acur=89. 2001: PET — Sens=63%. Rostom et al.9%.08cm): PET — Sens=95. QT — quimioterapia.RS — Revisão sistemática. BNS — biópsia de nódulo sentinela. Mamografia/USG/Palpação — Sens=32%. FN — Falso-negativo. Bruce et al. FDG-PET— PET com o radioisótopo FDG. curva sROC — curva do tipo summary receiver operating characteristic (sROC). 2 — Schirrmeister et al. PET — tomografia de emissão de pósitrons. Acur=62. IC 95% — Intervalo de Confiança 95%. 1995 (ø =5. 59 .8cm): PET — Sens=93%. levando em conta os seguintes itens: (a) qualidade técnica da FDG-PET.7%. JAMA 1994.0 (teste perfeito). Noh et al. Acur=85%. SUV — Standardized Uptake Value.2% Legenda:Acur — Acurácia. MRM — Mamografia por RM. características da coorte estudada (pacientes consecutivos. Guyatt G & Sackett DL.DUR — differential uptake ratios.9%  FN=12. US — ultrassonografia.9%. Mamografia — Sens=60%. 1998 (ø =2. VPP=100%. SPECT — Tomografia Computadorizada por Emissão de Fóton Único.5 (sem valor diagnóstico) a 1.1%.

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