PROCLIM

PROGRAMA DE ATUALIZAO EM CLNICA MDICA

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mdicas, nem os autores, nem a editora ou
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publicao deste trabalho garantem que a
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completa e no se responsabilizam por erros ou
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com outras fontes. Por exemplo, e em particular,
recomenda-se aos leitores revisar o prospecto de
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seja correta e no tenha produzido mudanas nas
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administrao. Esta recomendao tem especial
importncia em relao a frmacos novos ou de
pouco uso.
Os autores tm realizado todos os esforos para
localizar e indicar os detentores dos direitos de
autor das fontes do material utilizado. No entanto,
se alguma omisso ocorreu, tero a maior
satisfao de na primeira oportunidade reparar as
falhas ocorridas.
A medicina uma cincia em permanente
atualizao cientfica. Na medida em que as novas
pesquisas e a experincia clnica ampliam nosso
conhecimento, modificaes so necessrias nas
modalidades teraputicas e nos tratamentos
farmacolgicos. Os autores desta obra verificaram
toda a informao com fontes confiveis para
assegurar-se de que esta completa e de acordo
com os padres aceitos no momento da publicao.
No entanto, em vista da possibilidade
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Cesar Alfredo Pusch Kubiak
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Diagramao: Ethel Kawa
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Diretor cientfico:
Antonio Carlos Lopes
Professor Titular da Disciplina de Clnica Mdica da Universidade Federal
de So Paulo/Escola Paulista de Medicina. Professor Titular de Medicina
de Urgncia pela Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista de
Medicina. Presidente da Sociedade Brasileira de Clnica Mdica. Fellow do
American College of Physicians.
Diretores acadmicos:
Jos Paulo Cipullo
Chefe do Departamento da Faculdade de Medicina de So Jos do Rio
Preto/SP (FAMERP). Professor e orientador do Curso de Ps-Graduao
em Cincias da Sade/FAMERP. Doutor em Medicina na Escola Paulista
de Medicina. Especialista em Clnica Mdica e Nefrologia.
Cesar Alfredo Pusch Kubiak
Scio-fundador e titular da Sociedade Brasileira de Clnica Mdica.
Especialista em Clnica Mdica de Urgncia. Instrutor do Programa de
Residncia Mdica do Hospital Nossa Senhora das Graas de Curitiba, Paran.
Diretor cientifico e cultural da Associao Mdica do Paran.
Vice-presidente da Sociedade Brasileira de Clinica Mdica.
P964 Programa de Atualizao em Clnica Mdica (PROCLIM) / organizado
pela Sociedade Brasileira de Clnica Mdica. Porto Alegre:
Artmed/Panamericana Editora, 2004.
17,5 x 25cm.
(Sistema de Educao Mdica Continuada a Distncia
(SEMCAD).
1. Clnica mdica Educao a distncia. I. Sociedade Brasileira
de Clnica Mdica. II. Ttulo.
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PROCLIM. Programa de Atualizao em Clnica Mdica
ISSN 1679-6608
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1 Tesoureiro
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Presidentes das Comisses
Celmo Celeno Porto - Cientfica
Ernani Geraldo Rolim - tica Mdica
Mrio da Costa Cardoso Filho - Defesa
Profissional e Honorrios Mdicos
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Paliativos
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EPIDEMIOLOGIA CLNICA E GASTROENTEROLOGIA
EPIDEMIOLOGIA CLNICA 9
Miguel Tans Jorge e Lindioneza Adriano Ribeiro
O IMPACTO DA BIOTICA NA PRTICA CLNICA 43
Dlio Kipper, Joaquim Clotet e Jussara de Azambuja Loch
DOENA DO REFLUXO GASTROESOFGICO 83
Heda Maria Barska dos Santos Amarante
DIARRIAS 107
Sender J. Miszputen e Orlando Ambrogini Jr.
LCERA PPTICA 141
Luiz de Paula Castro, Luiz Gonzaga Vaz Coelho
e Washington Luiz dos Santos Vieira
AUTO-AVALIAO DO MDULO 3, DO CICLO 1 197
AVALIAO PEDAGGICA DO MDULO 3, DO CICLO 1 199
SUMRIO
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EPIDEMIOLOGIA CLNICA
Miguel Tans Jorge professor adjunto do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade
de Medicina (FAMED) da Universidade Federal de Uberlndia (UFU)/Minas Gerais.
Coordenador do Programa de Ps-Graduao em Cincias da Sade da FAMED UFU.
Coordenador da disciplina de Metodologia Cientfica do Programa de Ps-Graduao em
Cincias da Sade da FAMED UFU. Doutor em Medicina pela Universidade de So
Paulo (USP).
Lindioneza Adriano Ribeiro professora adjunta do Departamento de Clnica Mdica da
Faculdade de Medicina (FAMED) da Universidade Federal de Uberlndia (UFU)/Minas
Gerais. Coordenadora da disciplina de Epidemiologia Geral do Programa de Ps-
Graduao em Cincias da Sade da FAMED - UFU. Doutora em Sade Pblica pela
Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo (USP).
MIGUEL TANS JORGE
LINDIONEZA ADRIANO RIBEIRO
INTRODUO
A epidemiologia clnica uma metodologia de pesquisa utilizada para obten-
o de dados diretamente dos seres humanos vivos e para interpretao
adequada de tais dados de modo a obter concluses vlidas para o conheci-
mento cientfico.
Epidemiologia a cincia que faz predies sobre pacientes individuais con-
tando eventos clnicos em pacientes similares e usando mtodos cientficos s-
lidos, em estudos de grupos de pacientes para assegurar que as predies se-
jam corretas.
1
As mudanas de conduta e os aprimoramentos das aes em sade dependem do conheci-
mento bsico que procede de vrias reas. Tal conhecimento pode ter semelhanas com o
estudado pelos mdicos, como o caso da fisiologia e da fisiopatologia de diversas doen-
as. Mas pode, tambm, ser bastante diferente, como aquele produzido por uma indstria que
desenvolve materiais menos propensos a aderncia de bactrias, com a finalidade de produ-
zir cateteres que predisponham menos ao desenvolvimento de infeco relacionada a catete-
res vasculares. Alm disso, as mudanas de conduta em sade dependem ainda de outros
fatores, como, por exemplo, o consentimento para que se utilize o conhecimento produzido
por uma indstria que desenvolve sofisticados aparelhos de ressonncia magntica.
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LEMBRAR
Uma vez que esses conhecimentos s so colocados na prtica clnica aps testes em
seres humanos, quanto maior o desenvolvimento da pesquisa bsica maior a neces-
sidade de se realizar estudos de epidemiologia clnica para avaliar a aplicabilidade das
descobertas.
Vrios tratamentos que pareciam promissores e demonstraram bons resultados em avaliaes
com animais de experimentao mostraram-se totalmente ineficazes e at deletrios em seres
humanos. Assim, antes de serem recomendados na prtica clnica, imperiosa a confirmao da
utilidade dos procedimentos teraputicos por estudos adequados de epidemiologia clnica.
Se voc quer saber qual a melhor conduta a tomar frente a uma situao clnica de
um paciente, deve agir de forma semelhante a um detetive. Na investigao, quanto
maior a capacidade de se obter informaes, de selecionar as que se relacionam
com a pergunta a ser respondida e de interpret-las adequadamente, inclusive le-
vando em conta os interesses de quem as produziu, maior ser a sua possibilida-
de de chegar a respostas verdadeiras.
Assim, saber como obter os estudos de epidemiologia clnica e interpret-los adequadamen-
te de extrema importncia para mdicos como voc.
Pense na situao de um mdico que adquiriu grande quantidade de informaes durante o per-
odo que cursou a residncia mdica em Cardiologia, que aprendeu a utiliz-las adequadamente
nos cuidados com os seus pacientes, mas que, nos cinco anos que se seguiram, continuou a
estudar somente nos livros e artigos nos quais j estudara.
Mesmo que tal mdico esteja mais experiente, poder estar tomando muitas condutas que, uma
vez que existem outras mais eficientes, podero prejudicar seus pacientes, alm de torn-lo alvo
potencial de processos e condenaes.
Hoje, as condutas mdicas precisam ser baseadas no que se chama medicina base-
ada em evidncias, que definida como a prtica de tomar decises mdicas por
meio de criteriosa identificao, avaliao e aplicao das informaes mais relevan-
tes.
2
Assim, atualmente, para ser cientificamente independente para se atualizar, voc precisa dos
conhecimentos que sustentam essa prtica, ou seja, o trip epidemiologia clnica, bioestatstica
e informtica mdica.
3
Mesmo que voc queira buscar informaes secundrias recentes oferecidas por revises siste-
mticas, guias de conduta ou outros textos com a chancela de sociedades de especialidades,
rgos governamentais, entre outros, voc precisa desses conhecimentos para encontrar e en-
tender completamente essas informaes.
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Epidemiologia
Clnica
Definies iniciais
Tipos de estudos de
epidemiologia clnica
Histria natural
Curso clnico
Risco relativo
Risco atribudo
Sensibilidade e
especificidade
Vcios
Acaso
Valores preditivos
Incidncia e prevalncia
Estudos observacionais
Relato de casos
Estudo de srie de casos
Estudos que avaliam
associaes entre
fatores e eventos
Estudo transversal, seccional
ou de prevalncia
Estudo de caso-controle
Estudo de coorte
Experimento clnico
Estudo quase-experimental
Reviso sistemtica
da literatura
OBJETIVOS
O objetivo desse captulo orient-lo na aquisio dos conhecimentos fundamentais de
epidemiologia clnica. Embora se pretenda fornecer os conhecimentos para possibilit-lo a de-
senvolver pesquisa em epidemiologia clnica, o objetivo principal instrumentaliz-lo para uma
interpretao crtica das informaes existentes na literatura.
Aps o estudo da epidemiologia clnica voc dever estar capacitado a interpretar os trabalhos
publicados, reconhecer suas falhas e aspectos mais fortes e decidir sobre a utilizao dos
conhecimentos gerados por eles.
ESQUEMA CONCEITUAL
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Histria natural
Curso clnico
A histria natural de uma doena a sua evoluo sem interferncia
do tratamento.
O curso clnico de uma doena a sua evoluo com interferncia do
tratamento.
LEMBRAR
DEFINIES INICIAIS
Para se entender a epidemiologia clnica, necessrio conhecer alguns conceitos, que sero
abordados a seguir.
Quadro 1
CONCEITOS DE HISTRIA NATURAL E CURSO CLNICO
INCIDNCIA E PREVALNCIA
Os termos incidncia e prevalncia referem-se s medidas de freqncia da doena, mas tm
significados diferentes e, portanto, utilidades distintas.
A incidncia de uma doena em uma populao refere-se ao nmero de casos
iniciados em um determinado perodo de tempo (ano, ms, semana ou dia).
4
Costuma levar em conta a ocorrncia de uma doena em pessoas que no eram
previamente doentes, e a delimitao da populao e do espao de tempo nos quais
ela ocorre.
Por motivos prticos, para a avaliao da incidncia, o incio da doena precisa ser considerado
em determinado ponto como o de surgimento das manifestaes ou do diagnstico.
Pode-se avaliar, por exemplo, o nmero de casos de tuberculose diagnosticados em 2003 na
cidade de Uberlndia. O resultado pode ser expresso pela taxa de incidncia, conforme se segue:
Nmero de casos diagnosticados no ano
Taxa de incidncia =
10.000 habitantes
A prevalncia de uma doena em uma populao diz respeito ao nmero de casos
existentes, independentes de serem novos ou antigos, num perodo determinado de
tempo.
4
Atravs dos dados da prevalncia, pode-se avaliar, por exemplo, o nmero de casos de tubercu-
lose existentes em determinado momento na cidade de Uberlndia. O resultado pode ser expres-
so pela taxa de prevalncia, conforme se segue:
Nmero de casos existentes
Taxa de prevalncia =
10.000 habitantes
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Incidncia Prevalncia
A prevalncia tem relao direta com a incidncia, mas depende tambm da durao da doena.
Doenas com alta incidncia, como a diarria infecciosa, podem ter baixa prevalncia em um
determinado momento por terem curta durao.
O conhecimento desses conceitos importante, sobretudo, para que voc saiba utiliz-los corre-
tamente e possa compreender os textos que se referem a eles.
Se voc quer saber se vale a pena utilizar uma vacina contra a gripe para a parcela da
populao com idade acima de sessenta anos de uma cidade necessrio que voc
conhea, (alm de dados como a eficcia da vacina e a letalidade da doena), a inci-
dncia da gripe nessa faixa etria, pois baseado nos casos que podero ser preve-
nidos que se poder avaliar se o custo vale o benefcio do seu uso.
Diferentemente, para voc decidir se vale a pena abrir um ambulatrio para atender uma doena
crnica como o diabete melito importante conhecer a prevalncia da doena, ou seja, quantos
doentes existem e que, portanto, devero procurar esse ambulatrio especializado.
Um outro problema com o qual voc vai se deparar saber quais fatores realmente protegem
(fatores protetores) e quais predispem (fatores de risco) doena, e quais predispem a des-
fechos favorveis (fatores de bom prognsticos) ou desfavorveis (fatores de mau prognsticos)
da doena.
1. D o conceito de:
2. O que necessrio conhecer se voc quiser saber se vale a pena utilizar uma vacina
contra a gripe para a parcela da populao com idade acima de sessenta anos de uma
cidade?
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RISCO RELATIVO (RR)
Risco relativo o quanto mais chances um indivduo que est exposto a um determinado fator
tem de desenvolver a doena do que o no-exposto. Um RR de oito, por exemplo, significa que
o indivduo exposto ao fator em questo tem oito vezes mais chances de desenvolver a doena do
que o no-exposto.
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Como a incidncia refere-se ao risco dos indivduos adquirirem a doena em determinado pero-
do, o RR a incidncia nos expostos dividida pela incidncia nos no-expostos.
Incidncia nos expostos
Risco relativo =
Incidncia nos no-expostos
RISCO ATRIBUDO (RA)
Risco atribudo o quanto determinado fator acrescenta em risco para o indiv-
duo adoecer.
Como a incidncia mede o risco dos indivduos adquirirem a doena em determinado perodo, o
RA a incidncia no exposto (risco no exposto) menos a incidncia no no-exposto (risco no
no-exposto). Ou seja, o RA o quanto da incidncia, nos indivduos expostos, depende s da
exposio ao fator de risco.
Risco atribudo = incidncia no exposto incidncia no no-exposto.
Se o RA a um fator de vinte casos por ano por 10.000 habitantes, ele acrescenta em vinte casos
por ano por 10.000 habitantes a incidncia da doena na populao, ou seja, na probabilidade
que j existia de se adquirir a doena caso no houvesse a exposio.
Assim, se a incidncia entre os expostos for de 45 casos por 10.000 habitantes, espera-se que a
eliminao do fator de risco diminua essa incidncia para 25 casos por 10.000 habitantes por ano.
Veja que uma doena cuja incidncia baixa pode ter um grande RR e um pequeno RA, por
exemplo, o fumo. Nesse caso, quem fuma tem muito mais probabilidade do que quem no fuma
de desenvolver a doena, mas ainda assim a probabilidade pequena. Se, ao contrrio, a doena
tem incidncia muito alta, o uso do tabaco pode levar a um RR pequeno e, mesmo assim, ser uma
importante causa da mesma.
Exemplificando, imagine que 2.000 entre 10.000 fumantes e 1.000 entre 10.000 no-fumantes
desenvolvem a doena em cada perodo de um ano, o RR associado ao fumo de 2 e o RA, de
1.000 casos por 10.000 habitantes por ano. Nesse caso, se uma campanha diminusse em 50%
o uso do tabaco ela poderia diminuir a doena em 500 casos por 10.000 pessoas por ano.
Entretanto, uma doena que ocorre em 10 de 10.000 fumantes e em 1 de 10.000 no-fumantes
tem o RR associado ao fumo de 2 e o RA, de 1.00 casos por ano > e o RA de 1.000 casos.
Nesse caso, se uma campanha diminusse em 50% o uso do tabaco ela poderia diminuir a doena
em menos de cinco casos por 10.000 pessoas por ano.
Uma vez que para se determinar o RR e o RA necessrio conhecer a incidncia da doena tanto
nos indivduos expostos ao fator de risco como nos no-expostos, estudos como o caso-contro-
le, que no avaliam a incidncia da doena, no permitem que se calcule esses riscos.
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Presena ao
fator de risco
Presena da doena
Sim
No
Sim
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C
No
B
D
RR =
A / (A+B)
C / (C+D)
OR =
AD
BC
RA = A / (A+B) - C / (C+D)
Quando no se pode utilizar o RR, pode-se obter a razo de chances (odds ratio,
OR), tambm chamada estimativa do risco relativo ou razo de produtos cruzados.
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razo de chances pode ser obtida atravs de estudos como o de caso-controle e
muito utilizada para clculos estatsticos.
Se voc observar a Tabela 1 poder perceber que, se o resultado for de estudo de coorte, pode-
se obter facilmente o RR e o RA, mas se o resultado for de estudo do tipo caso-controle, como no
possvel calcular esses riscos, pode-se obter a razo de chances.
Tabela 1
ASSOCIAO ENTRE A PRESENA DA DOENA
E A EXPOSIO AO FATOR DE RISCO
Um dos problemas cotidianos enfrentados pelos clnicos a valorizao adequada dos resul-
tados dos testes diagnsticos. Para entender essa avaliao, voc deve conhecer a sensibi-
lidade, a especificidade e os valores preditivos positivos e negativos do teste.
1. Como podemos medir o risco dos indivduos adquirirem uma doena em determina-
do perodo?
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........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
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2. O que a razo de chances?
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SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE
Sensibilidade e especificidade so caractersticas atribudas aos testes diagnsticos.
Pode-se, por exemplo, realizar um determinado teste sorolgico para detectar infeco
pelo Trypanosoma cruzi. A proporo dos infectados com o teste positivo dar a
sensibilidade do teste e a proporo dos no-infectados com teste negativo dar a
especificidade do teste. Esses valores no dependem da prevalncia da doena na
populao da qual provm o paciente.
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Resultado
do teste
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Positivo
Negativo
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Positivo verdadeiro
Negativo falso
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Positivo falso
Negativo verdadeiro
Resultado
do teste
Doena
Positivo
Negativo
Presente
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C
Ausente
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LEMBRAR
Quadro 2
CONCEITOS DE SENSIBIDIDADE E DE ESPECIFICIDADE
A sensibilidade medida atravs da capacidade que o teste tem de ser positivo nos
indivduos com o evento em questo (infeco, doena, anomalia gentica etc).
6
A especificidade medida pela capacidade que o teste tem de ser negativo nos
indivduos sem o evento em questo.
6
Com base no resultado que se pode ter de um teste que pode ser positivo ou negativo, na
prtica, voc pode encontrar quatro tipos de situaes (A, B, C e D, conforme Tabela 2).
Tabela 2
ASSOCIAO DA PRESENA DE UMA DOENA COM O
RESULTADO DO TESTE PARA DIAGNOSTIC-LA
Nas situaes A e D os resultados do teste mostram-se corretos, na casa A informando que o
paciente estava com a doena quando realmente estava (positivo verdadeiro) e na D informan-
do que ele no estava doente quando realmente no estava (negativo verdadeiro); nas situaes
B e C, ao contrrio, os resultados do teste mostraram-se incorretos, na casa B informando que
o paciente estava com a doena quando na realidade no estava (positivo falso) e na C informan-
do que ele no estava com a doena quando na realidade estava (negativo falso) (Tabela 3).
Tabela 3
ASSOCIAO DA PRESENA DE UMA DOENA COM
O RESULTADO DO TESTE PARA DIAGNOSTIC-LA
Portanto, quando voc se depara com um resultado positivo, sabe que ele pode
indicar que o paciente est doente, ou ser um falso-positivo, ou que um resultado
negativo pode significar que o paciente no estava doente, ou ser um falso-negativo.
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LEMBRAR
Imagine que voc receba em seu consultrio dois pacientes, o Sr. Benedito e o Sr. Alex,
que, aps realizarem teste sorolgico no mesmo laboratrio, o procuram com a mesma
pergunta: Doutor, eu fiz um exame que deu positivo para doena de Chagas, eu estou
com essa doena? Os riscos de possibilidade de infeco em um e outro caso seriam
os mesmos ou no? Justifique sua resposta.
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
Imagine que voc obteve, por exemplo, a informao de que o teste tem sensibilidade de 95% e
especificidade de 90%. O Sr. Benedito procedente de uma pequena rea rural do Tringulo
Mineiro, onde se sabe que 50% das pessoas da sua faixa etria so infectadas pelo Trypanosoma
cruzi.
O Sr. Alex veio de uma regio rural de So Paulo onde 0,2% das pessoas da sua faixa etria so
infectadas.
Para responder ao Sr. Benedito imagine que voc pediu a realizao do teste para 10.000
pessoas da faixa etria do Sr. Benedito e que provm da mesma regio que ele. Se 50% a
prevalncia da infeco, 5.000 estaro infectados.
Esse dado voc ter que distribuir nas casas da tabela que mostram resultados do
teste positivo-verdadeiro ou negativo-falso. Como o teste 95% sensvel, o resulta-
do tender a ser positivo-verdadeiro em 95% de 5.000, ou seja, 4.750 pacientes, e
negativo em 5%, ou seja, 250 pacientes. Portanto, voc j preencheu duas casas
da tabela.
Se 50% a prevalncia da infeco, 5.000 no estaro infectados. Esses 5.000 casos de infec-
o voc ter que distribuir nas casas da tabela que mostram resultados do teste negativo-verda-
deiro ou positivo-falso. Como o teste 90% especfico, o resultado tender a ser negativo-verda-
deiro em 90% de 5.000, ou seja, 4.500, e positivo-falso em 10%, ou seja, 500 pacientes. Assim,
voc preencheu as duas outras casas da tabela.
Se observar agora, voc poder ver claramente na tabela que criamos (Tabela 4) que h 5.250
pacientes com teste positivo e o Sr. Benedito poder ser qualquer um deles. Como 4.750 tm a
doena e 500 no tm a probabilidade, o percentual que voc encontrou do Sr. Benedito estar
infectado de 4.750/5.250 vezes 100, que igual a 90,48%.
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Resultado
do teste
Presena da infeco
Positivo
Negativo
Total
4.750
250
5.000
Sim
N %
90,48
5,26
50,00
500
4.500
5.000
No
9,52
94,74
50,00
5.250
4.750
10.000
Total
100
100
100
N % N %
Resultado
do teste
Presena da infeco
Positivo
Negativo
Total
19
1
20
Sim
N %
1,87
0,01
0,2
998
8.982
9.980
No
98,13
99,99
99,8
1.017
8.983
10.000
Total
100
100
100
N % N %
Sensibilidade: Especificidade:
Tabela 4
ASSOCIAO DO RESULTADO DE TESTE LABORATORIAL COM
A INFECO PELO TRYPANOSOMA CRUZI EM INDIVDUOS DE ZONA
RURAL DA REA DO TRINGULO MINEIRO
Utilizando os mesmos passos, voc ser capaz de calcular a probabilidade do Sr. Alex estar
infectado pelo Trypanosoma cruzi.
A Tabela 5 assim construda permite observar que existiro 1.017 pacientes com teste
positivo e que o Sr. Alex poder ser qualquer um deles. Como dezenove tm a doena
e 998 no, a probabilidade do Sr. Alex ter a doena de 19/1.017 vezes 100, ou seja,
1,87%.
Tabela 5
ASSOCIAO DO RESULTADO DE TESTE LABORATORIAL
COM A INFECO PELO TRYPANOSOMA CRUZI EM INDIVDUOS
DE ZONA RURAL DO ESTADO DE SO PAULO, BRASIL
importante que voc perceba que dois pacientes com o resultado positivo do mesmo
teste, para a mesma infeco e realizado no mesmo laboratrio, tm probabilidades
totalmente diversas de estarem infectados (90,48% versus 1,87%), se procedem de
situaes epidemiolgicas bastante diferentes.
1. D o conceito de:
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Valor preditivo
positivo (VPP)
Valor preditivo
negativo (VPN)
Valor preditivo positivo o quanto o resultado positivo de um teste pre-
diz o evento em questo (infeco, doena, anomalia gentica etc.) em um
dado paciente.
6
No exemplo proposto, para o Sr. Benedito o VPP de
90,48% e para o Sr. Alex de 1,87%.
Valor preditivo negativo o quanto o resultado negativo de um teste
prediz a ausncia do evento em questo em dado paciente.
6
LEMBRAR
2. Qual a importncia de se calcular a sensibilidade e a especificidade?
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3. O que voc pode concluir de dois pacientes com o resultado positivo para o teste de
infeco pelo Trypanossoma cruzi se procederem de situaes epidemiolgicas dife-
rentes?
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Valores preditivos
Se voc acompanhou o raciocnio sobre a probabilidade de infeco em cada um dos dois pacien-
tes no pde deixar de evidenciar que a sensibilidade e a especificidade do teste no so
suficientes para se conhecer a probabilidade de uma doena, dado o resultado do exame.
Para isso, voc ter que conhecer tambm a prevalncia da doena na populao a que perten-
ce o indivduo e, assim, poder calcular essas probabilidades que se chamam valores preditivos
positivos (VPP) e negativos (VPN).
Essa populao no , necessariamente, aquela de uma regio geogrfica. Pode ser, por exem-
plo, a de homens de cinqenta a sessenta anos com histria de infarto do miocrdio em familiares
e com dor aguda no peito, irradiada para o brao direito, conforme ocorre na prtica clnica.
Quadro 3
CONCEITOS DE VALOR PREDITIVO NEGATIVO E POSITIVO
O valor preditivo funo da sensibilidade e da especificidade prprias do teste,
mas depende tambm da prevalncia da doena na populao a que pertence o
indivduo em questo.
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A + C
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B + D
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A + B
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C + D
Sensibilidade =
Especificidade =
Valor preditivo positivo =
Valor preditivo negativo =
Um mesmo teste pode ter VPP diferente para diferentes indivduos, uma vez que j existe a
probabilidade deles apresentarem a doena antes de se conhecer o resultado do teste.
Assim, como voc j pode ter visto em alguns estudos, seria falso informar o VPP de um deter-
minado teste sem especificar a populao a que ele se refere, pois essa medida no prpria
do teste e sim da interao dele com a prevalncia.
Embora a falta de conhecimento dos valores preditivos faa com que se d excessivo valor
aos resultados de exames, os mdicos podem, s vezes, lidar adequadamente com os valores
preditivos de forma intuitiva.
Mesmo h dcadas, quando no se falava em valor preditivo, os mdicos examinavam minucio-
samente seus pacientes em busca de uma hiptese diagnstica para s ento solicitar exames
laboratoriais para confirm-la.
Na realidade, o que eles estavam fazendo era buscar uma probabilidade pr-teste alta para que,
se o exame fosse positivo, o diagnstico pudesse ser dado com segurana. Intuitivamente ou
no, o que voc tambm deve estar fazendo quando realiza anamnese, exame fsico e hip-
tese diagnstica, para s ento fazer os pedidos de exame.
Se voc ainda tem dvidas, revise o texto j lido e, se j compreendeu o que sensibi-
lidade, especificidade e valores preditivos positivo e negativo, preencha o quadro avali-
ando e comentando as seguintes frmulas, que podem facilitar ao mdico que tem
domnio sobre o tema a fazer o clculo dessas medidas.
Todo mdico deve manter sempre aguado seu senso crtico. Alm da sensibilidade e
especificidade do teste h que se saber se estes parmetros foram estimados utilizan-
do-se diferentes tipos de pacientes, incluindo aqueles com a doena com um espec-
tro de leve a grave, tratada e no tratada.
7
Alm disso, quando um estudo realizado, geralmente so utilizadas condies prximas do
ideal, com profissionais treinados para a realizao do teste. Na vida real, ou seja, na prtica
clnica nem sempre isso acontece.
Se h um profissional no muito capacitado, um reagente alterado ou um aparelho mal calibra-
do para a realizao do teste, os resultados j no tm o mesmo valor que o estudo lhes
atribuiu, por mais bem desenhado e executado ele tenha sido.
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Alguns testes so pouco dependentes do profissional que o interpreta e outros (como aqueles que
envolvem imagens, como o ultra-som) so mais dependentes.
Quase nunca possvel se avaliar toda a populao que se pretende conhecer com apenas uma
amostra, ou seja, um subconjunto de uma populao, selecionada a partir desta populao.
1
Uma amostra adequada de uma populao um conjunto que, embora composto de menor
nmero de pessoas, mantm as mesmas caractersticas da populao. uma parcela da
populao capaz de represent-la adequadamente.
6
A adequada escolha da amostra fundamental para que se possa acreditar que os
resultados obtidos com ela sejam semelhantes aos que se obteria com toda a popu-
lao. As amostras podem ser obtidas de vrias formas, entretanto, as mais adequa-
das so as chamadas probabilsticas, em que cada indivduo selecionado de
forma aleatria (por sorteio).
Mesmo que no haja garantia de que os diferentes grupos sero representados em nmeros
proporcionalmente iguais aos da populao, o sorteio proporciona igual probabilidade de cada
indivduo ser selecionado, tendendo, assim, a igualar a probabilidade de cada grupo ter seus
indivduos proporcionalmente representados na amostra.
Embora amostras grandes sejam necessrias para que se possam obter resultados precisos, o
que assegura que o resultado refere-se populao e no somente prpria amostra a forma
de obt-la.
Se voc ler um trabalho em que os pesquisadores acompanharam uma amostra de 100.000
pacientes com diabete melito tipo 2, atendidos em vrias clnicas especializadas de vrias cida-
des de uma regio, e obtiveram a informao de que 50.004 destes pacientes morreram em um
perodo de dez anos, voc concordar que eles podero dizer com bastante preciso que, se
nada mudar, a metade dos pacientes que so acompanhados nessas clnicas dever morrer
dentro de dez anos.
Entretanto, pacientes de clnicas especializadas costumam ser mais graves do que os de-
mais, pois tais clnicas tendem a ser mais procuradas nos casos mais graves, enquanto que os
pacientes menos graves procuram, mais comumente, servios menos especializados.
Assim, no caso anteriormente exposto, a informao tem muita preciso para a evoluo de
diabticos acompanhados nessas clnicas, mas pode dar informao inadequada para a popu-
lao total de diabticos, pois apresenta um vcio na seleo da amostra a ser avaliada.
Considerando-se os diabticos em geral, se um outro estudo com uma amostra de apenas cem
pacientes com diabete melito tipo 2 obtido de forma probabilstica entre todos os diabticos da
regio mostrar que em dez anos 25 morreram, pode-se dizer, com muito menos preciso, (mas
provavelmente com muito mais veracidade), que cerca de trs quartos dos diabticos da regio
ainda estaro vivos aps dez anos.
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Valor preditivo positivo Valor preditivo negativo
Assim, quando voc quer conhecer o percentual de indivduos com determinadas ca-
ractersticas (obesos, fumantes, etc.) em uma determinada populao, a forma de se
obter a amostra o que assegurar a validade dos dados para a populao em ques-
to, e a quantidade de indivduos avaliados relacionar-se- com a preciso dos valores
encontrados.
VCIOS
Vcios so falhas do estudo que sempre tendem a mudar os resultados para um
mesmo lado.
Imagine uma balana descalibrada que sempre mostra cerca de 150 gramas a menos. Logicamente
ela tender a mostrar, em cada paciente que a utiliza, peso menor do que o real. Por isso, diz-se
que ela est viciada ou que tende sempre para o mesmo lado.
ACASO
O termo acaso refere-se s variaes que ocorrem pela sorte ou azar. O percentual de pacien-
tes que morre em dez anos pode variar por puro acaso. Essa variao aleatria, diferentemente
daquela provocada pelo vcio, imprevisvel, podendo igualmente ocorrer para mais ou para
menos.
Valores como sensibilidade e especificidade dos testes diagnsticos, prevalncia e incidncia,
fatores de risco e fatores prognsticos, entre outros, dependem dos tipos de estudos de
epidemiologia clnica. Portanto, voc deve procurar conhec-los bem.
1. Conceitue:
2. Por que as amostras probabilsticas so as mais indicadas para a escolha de amos-
tra de pesquisa?
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3. Defina a importncia de vcio (falhas de estudo) e acaso na pesquisa em epidemiologia
clnica.
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TIPOS DE ESTUDOS DE EPIDEMIOLOGIA CLNICA
Consideraremos aqui como sujeitos da pesquisa os indivduos que so o objeto da mesma, ou
seja, aqueles para os quais so feitas perguntas sobre fatores de risco e presena de doenas, e
os pacientes do grupo submetido a tratamento ou do grupo controle, entre outros.
No Brasil, para se realizar estudos de epidemiologia clnica, ou seja, para se realizar
qualquer estudo com seres humanos, necessrio que o projeto tenha a aprovao de
um Comit de tica em Pesquisa, obedecendo resoluo 196/96, que pode ser
encontrada no site http://conselho.saude.gov.br/docs/reso196.doc.
ESTUDOS OBSERVACIONAIS
Os estudos observacionais consistem apenas na observao dos pesquisadores; no h inter-
ferncia na deciso de quem ser ou no exposto ao fator a ser estudado. Preferimos no
classificar os estudos observacionais em descritivos e analticos porque concordamos que a
maioria dos estudos observacionais, se no todos, tem elementos descritivos e analticos.
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RELATO DE CASOS
Os relatos de casos consistem na descrio individual, geralmente minuciosa, de um ou poucos
casos.
Nesse tipo de estudo, os casos so apresentados individualmente, o que possibilita saber, por
exemplo, se certo paciente que apresentou determinada manifestao o mesmo que evo-
luiu de uma ou outra forma. Como geralmente h necessidade de extenso texto para apresen-
tar cada caso individualmente, impraticvel o relato de um nmero muito grande de pacientes
em uma mesma publicao.
Relatos de casos podem ser uma tima opo para completar informaes sobre
as formas mais raras de uma doena, alm de sugerir possibilidades de associa-
es com outras doenas, etc, mas no so uma boa fonte isolada de informao
para se conhecer a histria natural ou o curso clnico da doena.
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Relatos de casos sobre manifestaes raras so, provavelmente, mais aceitos pelas revistas e,
assim, muito mais escritos do que aqueles corriqueiros. Conseqentemente, o conjunto de casos
obtidos a partir dos vrios relatos existentes na literatura pode constituir-se justamente em um
grupo de pacientes com manifestaes diferentes das que costumam ocorrer na doena em ques-
to.
ESTUDO DE SRIE DE CASOS
O estudo de srie de casos consiste na avaliao de um conjunto de casos de
determinada doena ou de sua apresentao. Costuma avaliar a experincia de
servios de sade, mas no tem um ponto de incio do seguimento para se conhecer
a temporalidade da evoluo.
Diferentemente dos relatos nas sries de casos, os estudos de srie de casos no so apresen-
tados de forma individual. Pode-se conhecer facilmente, por exemplo, qual o percentual de
pacientes com determinada manifestao, pois os resultados costumam ser apresentados como
nmeros e percentuais do total de casos avaliados.
Pelo mesmo motivo, entretanto, nem sempre possvel saber se aqueles pacientes com determi-
nada manifestao so os mesmos que evoluram de uma ou outra forma.
Srie de casos uma forma razovel de se conhecer as manifestaes da doena,
mas, como os casos no so seguidos a partir de um determinado ponto na evolu-
o dos pacientes, no o tipo de estudo mais adequado para se conhecer a
histria natural ou o curso clnico da doena.
ESTUDOS QUE AVALIAM ASSOCIAES ENTRE FATORES E EVENTOS
Alguns tipos de estudos, como o transversal, caso-controle, coorte, quase-experimento e experi-
mento clnico geralmente tm o objetivo de avaliar associaes entre fatores e eventos.
Nos estudos transversal, caso-controle e coorte, os fatores costumam ser caractersticas do
sujeito da pesquisa, hbitos, exposio a agentes qumicos, fsicos ou biolgicos e o evento a
doena (avaliao de fatores de risco) ou algum tipo de evoluo desta (avaliao de fatores
prognsticos). Nos estudos quase-experimento e experimento clnico, os fatores costumam ser
profilaxias ou tratamentos e o evento a doena ou sua evoluo.
A avaliao dos resultados obedece sempre ao mesmo fundamento, ou seja, compara-se, por
exemplo, o nmero de indivduos expostos a determinado fator entre aqueles que desenvolve-
ram o evento (doena, complicao da doena etc.) e entre os que no desenvolveram.
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Estudos observacionais Relato de casos Estudos que avaliam
associaes entre fatores
e eventos
Se o evento for, proporcionalmente, mais comum entre os expostos, o fator de risco ou de mau
prognstico, se for mais freqente entre os no-expostos, o fator de proteo ou de bom
prognstico e se for igualmente freqente em ambos os grupos, o fator no se associa ao
evento.
Para saber se o resultado do estudo confivel voc deve sempre procurar avaliar, por
exemplo, se o tipo de estudo adequado para responder a pergunta em questo e se
os grupos so semelhantes em tudo, exceto no fator que se est avaliando. Dessa
forma, as diferenas porventura encontradas devem ser atribudas a esse fator.
A deciso de se considerar que uma eventual diferena encontrada na freqncia de eventos
entre os expostos e no-expostos no ocorreu simplesmente por acaso tomada aps a realiza-
o dos testes estatsticos. A probabilidade de uma diferena igual ou ainda maior do que a
observada ter ocorrido somente pelo acaso expressa pelo valor de p.
9
Considera-se uma diferena no-significante quando essa probabilidade grande, e
significante quando pequena. Nesse caso, considera-se que ela ocorreu por um motivo que,
se o estudo foi bem conduzido, dever ser o fator que se est avaliando. Assim, a Bioestatstica
fornece mtodos para se tomar decises timas na presena de incertezas.
10
Cada um desses tipos de estudo apresenta vantagens e desvantagens, algumas, relacionadas a
facilidades e dificuldades de execuo, interessam, sobretudo, ao pesquisador e ao patrocinador
da pesquisa, e outras se relacionam qualidade dos dados e das concluses e so de grande
interesse tambm para voc e para qualquer outro mdico que pretenda utilizar os conhecimen-
tos gerados.
Apresentaremos, a seguir, inicialmente estudos que so adequados para avaliao de risco e
prognstico.
1. Cite as principais caractersticas de:
2. O que os autores recomendam avaliar para saber se o resultado do estudo que avalia
associaes entre fatores e evento confivel?
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ESTUDO TRANSVERSAL, SECCIONAL OU DE PREVALNCIA
O estudo transversal um tipo de estudo que avalia os pacientes quanto exposi-
o ao fator e presena do evento em um mesmo momento. Busca-se obter
associaes de variveis que podem significar causa e efeito, mas sem levar em
conta acontecimentos passados ou futuros.
Por exemplo, avalia-se indivduos da comunidade no sentido de se saber se esto obesos e se
esto apresentando leses de joelho. Compara-se, ento, a freqncia do fator (no caso a
obesidade) no grupo formado pelos que apresentam a doena e naquele formado pelos que no
a apresentam (no caso, as leses de joelho). Se houver maior proporo de obesos entre aqueles
com joelhos lesados, presume-se que a obesidade um fator de risco para a leso.
As vantagens do estudo transversal interessam, sobretudo, ao pesquisador e aos
patrocinadores e referem-se facilidade e ao baixo custo para sua execuo.
As desvantagens referem-se dificuldade de se estudar doenas ou fatores de
risco muito raros e, sobretudo, fragilidade das concluses que so bastantes
sujeitas a falhas, o que interessa muito tambm a voc e a qualquer outro mdico que
procura estudar o assunto em questo.
No estudo transversal, os fatores costumam se associar a uma determinada doena por serem
causa ou fatores predisponentes para ela. Se indivduos negros so mais propensos a terem
certo tipo de cncer do que indivduos brancos, devero ser encontrados mais pacientes com
esse cncer entre os negros do que entre os brancos.
Eventualmente, se associam fatores tambm por protegerem os pacientes contra os malefcios
da doena, prolongando-lhes a vida. Se os indivduos negros tm a mesma predisposio para
o cncer, mas so mais resistentes aos seus efeitos, sobrevivem mais tempo e esperado que
seja tambm encontrado maior percentual de doentes entre os negros do que entre os brancos na
comunidade.
Isso pode levar o pesquisador a concluir erroneamente que ser negro fator predisponente
para a aquisio da doena em questo, mas voc deve estar atento para a possibilidade desse
erro.
Imagine que voc tem em mos um artigo de uma revista que em sua concluso afirma
que a ingesto de caf fator de risco para hipertenso. Voc dever querer saber
qual foi a metodologia empregada para a realizao do estudo. A resposta poder ser
encontrada em material e mtodo e dar indcios do quanto os dados so confiveis.
Nos dados metodolgicos, voc observa ento que o pesquisador avaliou quatrocentos homens
de 65 a setenta anos de idade questionando-os quanto ao hbito de tomar caf. Realizou tam-
bm, em todos, avaliao adequada da presso arterial em dois dias diferentes e considerou
hipertenso aquele que fazia uso de medicamento para hipertenso por indicao mdica e/ou
estava hipertenso nas duas mensuraes.
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A avaliao estatstica mostrou que a diferena foi significante (p < 0,05). Como a exposio
(hbito de tomar caf) e a doena (hipertenso) so avaliados em um mesmo tempo, o estudo
transversal.
Quais seriam os motivos a ser pensados para se explicar a maior proporo de hipertensos
entre os indivduos que tomavam caf?
Quadro 4
MOTIVOS POSSVEIS DE MAIOR PROPORO DE HIPERTENSOS
ENTRE OS INDIVDUOS QUE TOMAVAM CAF
1. O fator avaliado, no caso a ingesto de caf, causa hipertenso. Essa, entretan-
to, no a nica possibilidade e no , necessariamente, a mais provvel.
2. O caf protege o indivduo da morte por hipertenso e, por isso, encontramos
mais hipertensos que tomavam caf.
3. Uma vez que ao se fazer a pergunta sobre o uso do caf, os sujeitos da pesquisa
geralmente j sabem da possibilidade do fator ser responsvel pela doena, eles
tm maior facilidade de se lembrar de exposies passadas do que os demais.
4. Se a hipertenso causar alguma manifestao que leve o indivduo a fazer uso de
caf, por exemplo, cefalia e, na regio do estudo, h a crena de que o caf
diminui a cefalia, o indivduo pode tom-lo devido a essa manifestao. Nesse
caso, seria possvel atribuir-se, ao uso do caf, a ocorrncia de hipertenso quando,
na realidade, uma manifestao dessa doena que estaria levando ingesto
do caf (causalidade reversa).
5. O caf est associado a outro fator, que, por sua vez, est relacionado hiper-
tenso. Por exemplo, quem fuma bebe mais caf do que quem no fuma e o
fumo associa-se hipertenso. Desta forma, no o caf e sim o cigarro que se
relaciona diretamente com a hipertenso. A associao do caf com a hiperten-
so no seria, no caso, independente e sim, dependente da sua associao com
o cigarro; esse, sim, fator independente para hipertenso. A avaliao estatstica
por tcnicas de anlise multivariada pode vir a esclarecer essa confuso.
6. A associao ocorreu por acaso, ou seja, por coincidncia, o que chamado
de erro tipo I. Como a diferena foi estatisticamente significante para um nvel de
significncia de p < 0,05, pode-se dizer que essa probabilidade muito pequena,
mas existe.
Esse estudo pode tambm deixar de detectar uma associao existente se a doena ocorrer
muito tempo depois da exposio, pois quando o indivduo avaliado estiver doente poder j no
estar mais exposto ao fator.
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Figura 1 - Desenho esquemtico do estudo transversal.
Seleo da amostra da populao a ser estudada
Obteno de informao sobre exposio e presena da doena
Exposto
doente
Exposto
no-doente
No-exposto
doente
No-exposto
no-doente
Avaliao Estatstica
Diferena
significante
Diferena no-
significante
Concluso
O fator de risco O fator no de risco
ESTUDO DE CASO-CONTROLE
O estudo de caso-controle aquele em que o pesquisador busca primeiramente
obter os casos, que seriam, por exemplo, os pacientes que j apresentam determi-
nada doena e os compara com controles, que seriam, pessoas que no apresen-
tam-na.
No estudo de caso-controle parte-se, portanto, dos indivduos com e sem o evento em questo
e procura-se detectar quais deles foram expostos aos fatores que esto sendo avaliados e quais
no foram.
O estudo de caso-controle especialmente til para avaliar eventos raros, uma vez
que basta que se tenha um nmero suficiente de casos atendidos nos locais onde se
faz o estudo para que se possa conseguir complet-lo com controles escolhidos pelo
pesquisador.
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Esses estudos podem ser de casos prevalentes quando so utilizados todos aqueles dispon-
veis nas unidades de sade envolvidas ou de casos incidentes, quando so includos apenas
aqueles novos, medida que vo sendo diagnosticados.
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O estudo caso-controle pode ser tambm classificado como pareado e no-pareado. O estudo
pareado quando para cada caso encontrado escolhe-se um ou mais controles que tm uma ou
mais caractersticas em comum a serem pareadas, mas que no tm a doena em questo.
Por exemplo, um caso-controle pareado para conhecer fatores de risco para melanoma implica
que se obtenha pacientes com essa doena (casos) e, para cada um deles, um ou mais indivduos
sem melanoma, mas com uma ou mais caractersticas, como sexo e faixa etria, semelhantes
(controles).
Fatores de risco de ocorrncia muito rara que podem sequer aparecer na amostra, mesmo que
apresentem um grande risco relativo, podem no ser detectados em estudos de caso-controle.
Como esse tipo de estudo (mesmo que sejam utilizados casos incidentes) no se presta para
calcular a incidncia, pois os indivduos avaliados no representam uma amostra adequada da
populao, tambm no possibilita calcular o RR. Nesse caso, para se avaliar as associaes,
usa-se a razo de chances.
O maior problema para a realizao do estudo de caso-controle talvez resida na esco-
lha do controle adequado, sendo esse, portanto, um ponto que deve sempre merecer
sua ateno.
Devem ser selecionados um ou mais indivduos sem a doena em questo, mas
que seriam elegveis como caso se a tivessem. Por exemplo, se o caso for obtido a
partir de pacientes atendidos em clnicas especializadas, os indivduos escolhidos como
controles deveriam ser aqueles que, se estivessem com a doena, procurariam as mes-
mas clnicas para se tratarem.
No caso-controle pareado, escolhe-se, para cada caso, um ou mais controles o mais parecidos
possvel com o caso. Por exemplo, do mesmo sexo, idade, condies econmicas, etc. Entretan-
to, como essas variveis pareadas aparecero em igual proporo entre os casos e os controles,
no podero ser avaliadas quanto sua associao com a doena.
As vantagens do estudo do tipo caso-controle, e que interessam muito mais ao pes-
quisador e ao patrocinador da pesquisa, so a rapidez, o baixo custo e a facilida-
de para sua concluso, inclusive para estudo de doenas raras.
As desvantagens, que tambm interessam muito ao leitor do estudo, so a grande
probabilidade de ocorrncia de vcios, devido dificuldade de se obter controles
adequados, e ao fato das informaes s serem obtidas aps o conhecimento dos
indivduos pertencerem aos casos ou aos controles.
J foi demonstrado que os casos tendem a se lembrar mais de fatos de suas vidas que poderi-
am estar relacionados doena do que os controles (vcio relacionado a lembranas dos
sujeitos da pesquisa). Tais pacientes pensam e falam sobre o assunto (ruminao) o que faz com
que se lembrem de fatos relacionados com a doena que no lembrariam se no a apresentas-
sem.
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Figura 2 - Desenho esquemtico do caso-controle.
Seleo da amostra dos casos e dos seus controles
Obteno de informao sobre exposio
Exposto No exposto Exposto No exposto
Avaliao Estatstica
Diferena
significante
Diferena no-
significante
Concluso
O fator de risco O fator no de risco
Casos Controles
Pense agora no estudo transversal anteriormente apresentado sobre a relao do caf com a
hipertenso. Quais das seis justificativas aventadas para explicar o motivo dos indivduos que
tomavam caf estarem mais freqentemente hipertensos persistiriam se o estudo fosse um caso-
controle?
Voc poder perceber que todas as justificativas podem persistir, entretanto, se o estudo for rea-
lizado como caso-controle de casos incidentes, como cada caso vai sendo includo medida
que feito o diagnstico, a possibilidade 2, ou seja, o caf protegeria o paciente da morte por
hipertenso, no se aplicar.
Isso porque uma vez que os casos vo sendo includos medida que o diagnstico realizado,
no haveria como o fator estar mais freqentemente presente entre eles por ter prolongado-lhes
a vida. A possibilidade 4, ou seja, a causalidade reversa, tambm se torna um pouco mais difcil,
caso o pesquisador busque dados sobre h quanto tempo a exposio ocorre e h quanto tempo
o paciente est doente.
Entretanto, no estudo de caso-controle, alm dos casos poderem fornecer informaes
a partir de lembranas e nfases diferentes daquelas dadas pelos controles e por
ser difcil e trabalhosa a escolha de tais informaes, o grupo controle pode no ser
absolutamente adequado.
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ESTUDO DE COORTE
O estudo de coorte aquele em que o pesquisador acompanha durante algum tem-
po uma amostra da populao sem os eventos a serem estudados, no sentido de
detectar a ocorrncia ao fator a ser avaliado no grupo exposto e no no-exposto.
Ao contrrio do que ocorre no caso-controle, no estudo de coorte parte-se dos indivduos susce-
tveis, expostos e no-expostos, que so acompanhados para se detectar a ocorrncia do
evento. Geralmente, avaliado um nico tipo de exposio e vrios eventos.
Por exemplo, pode ser avaliada a associao do uso de tabaco com a ocorrncia de cncer de
estmago, infarto do miocrdio, insuficincia vascular perifrica, impotncia sexual e doena pul-
monar obstrutiva crnica.
No estudo de coorte, geralmente, necessrio envolver uma quantidade muito grande de sujeitos
da pesquisa por tempo longo o bastante para que os eventos ocorram em nmero suficiente a fim
de que uma eventual diferena na freqncia entre os expostos e no-expostos possa ser avalia-
da estatisticamente.
Portanto, estudos de coorte, ao contrrio dos estudos de caso-controle, so pouco teis na
avaliao de doenas raras e so de realizao demorada e cara.
Diferentemente do caso-controle, o estudo de coorte permite avaliar de forma direta a incidn-
cia da doena na populao que representada pela amostra e tambm, portanto, os riscos,
absoluto e relativo, a que esto submetidas as pessoas expostas ao fator de risco em questo.
A grande vantagem do estudo de coorte interessa muito a voc como a qualquer outro
mdico. Este tipo de estudo traz as concluses mais definitivas para aquelas perguntas
que so mais adequadamente respondidas pelo estudo de coorte: avaliao de fato-
res de risco ou prognsticos.
As desvantagens interessam mais ao pesquisador e ao patrocinador, pois referem-
se ao fato do estudo de coorte ser trabalhoso, demorado, caro e no ser adequa-
do para avaliar eventos raros.
Esse tipo de estudo, entretanto, apresenta um problema que se relaciona com a necessidade de
se obter grupos de indivduos que desenvolvam uma doena semelhante quela do grupo que
no desenvolve a doena que se est estudando. Como no se pode escolher quem ser e quem
no ser exposto ao fator estudado, normalmente se trabalha com uma amostra de populao
que no ser toda aquela para a qual se deseja ter conhecimento. Geralmente, os sujeitos da
pesquisa so da mesma faixa etria e at do mesmo sexo.
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1. Como realizado o estudo transversal?
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2. Cite as vantagens e as desvantagens do estudo transversal.
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3. Para que utilizado o estudo de caso-controle?
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4. Qual a forma mais adequada para realizar o estudo de caso-controle?
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Dessa forma, acaba-se por estudar uma populao muito especfica, por exemplo, de homens
brancos de cinqenta a sessenta anos, moradores de uma pequena cidade da Europa. Isso faci-
lita a concluso do estudo, pois tanto os sujeitos da pesquisa que esto no grupo dos que
desenvolveram a doena quanto aqueles do grupo dos que no desenvolveram-na tero idade,
sexo, exposio a fatores climticos, etc, semelhantes.
Assim, mais provvel que alguma diferena encontrada nos fatores de risco que esto sendo
avaliados seja a justificativa para o adoecimento. Entretanto, todas as concluses sobre incidn-
cia, fatores de riscos, etc, tm validade segura apenas para homens brancos dessa faixa de idade
e moradores da cidade em questo.
Procure avaliar agora quais das justificativas apresentadas para explicar o motivo dos indivduos
que tomavam caf terem hipertenso mais freqentemente, com base no estudo de caso-con-
trole de casos incidentes, persistiriam se o estudo fosse de coorte.
Evidentemente, o caf ainda poderia ser a causa da hipertenso, e a possibilidade do resultado
ter ocorrido ao acaso existe em qualquer tipo de estudo de epidemiologia. A possibilidade de uma
varivel de confuso tambm pode existir.
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LEMBRAR
No estudo de coorte, entretanto, no h por que pensar que aqueles que desenvol-
vero a doena vo se lembrar mais da exposio do que aqueles que no desen-
volvero a doena, pois a pergunta feita antes da ocorrncia da doena. Tam-
bm no se tem aqui o mesmo problema de escolher controles adequados.
Seria o estudo de coorte o mais adequado para avaliar associaes que, uma vez encontradas,
s poderiam ser atribudas ao fato do fator ser a causa ou algo que predisponha doena, ou ao
acaso?
Para responder a essa questo, imagine um estudo de coorte que avalie se pessoas que fumam
maconha so mais propensas a cometerem delitos graves do que aquelas que no fumam. Ora,
se os indivduos que fumam cometerem mais delitos ainda restar a dvida: o fazem porque
possuem distrbios que tambm os levam a fumar maconha ou esta que faz comet-los.
Para solucionarmos essa questo precisaramos formar um grande grupo que no fuma
maconha e fornecermos para uma parte deles o txico, e para a outra parte, no. As-
sim, os pacientes seriam semelhantes, exceto no que se refere ao uso da droga. Como
isso no aceitvel do ponto de vista tico, o tipo de estudo mais adequado para
avaliar riscos o de coorte.
Alm dos estudos que avaliam associaes, utilizados para avaliar risco e prognstico, temos
aqueles utilizados para avaliar tratamento e profilaxia.
Doenas agudas que freqentemente acometem a populao, tais como diarria
infecciosa, resfriado comum e gripe quase sempre so curadas em poucos dias ou
semanas, mesmo sem qualquer teraputica. Alm de breve, esse tempo costuma
ser varivel.
Doenas comuns de evoluo crnica, como enxaqueca, asma e doena do clon irritvel tam-
bm apresentam perodos de maior e de menor intensidade de manifestaes clnicas, mesmo
sem qualquer interveno.
Imagine que uma interveno seja realizada no momento em que o paciente j estaria a ponto de
melhorar naturalmente. Mesmo que seja totalmente incua, tal interveno poder ser interpreta-
da como tratamento eficaz.
Por isso, se voc perguntar a vrias pessoas se elas conhecem algum tratamento eficaz para
doenas como asma, gripe, herpes simples, fogachos, picada de serpente, entre outras, pro-
vavelmente encontrar muitos tratamentos populares que, ou so comprovadamente ineficazes,
(se no prejudiciais), ou so utilizados de forma emprica, com base apenas em depoimentos de
pessoas que dizem ter obtido bons resultados com o tratamento.
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1. O medicamento pode ser realmente eficaz.
2. Parte dos pacientes, sentindo-se tratada e acreditando no medicamento, considera seus
sintomas menos graves ou os apresenta menos intensamente, mesmo que o remdio
no tenha qualquer efeito teraputico (efeito placebo).
3. Parte dos pacientes acredita que suas doenas esto melhorando devido ao remdio, mas,
na realidade elas esto melhorando por outro motivo. Doenas crnicas e recorrentes
tendem a ter perodos de melhora e de piora e os pacientes tendem a procurar tratamen-
to ou a ingressar em estudos quando no esto bem.
Como aps um perodo de piora h tendncia a ocorrer um de melhora (regresso m-
dia), qualquer tratamento, mesmo que ineficaz, pode parecer eficaz se administrado neste
perodo de transio.
4. Durante o perodo do estudo, pode ter surgido um medicamento eficaz e popular que pas-
sou a ser utilizado por alguns pacientes e a melhora se deve a este medicamento e no ao
tratamento que est sendo avaliado (co-interveno).
5. Houve maior freqncia de melhoras do que de pioras entre os pacientes por pura sorte,
ou seja, devido ao acaso. Se a anlise estatstica mostrou que a probabilidade do acaso foi
pequena, podemos considerar que o acaso no foi a causa da melhora, mas nunca afasta-
mos totalmente essa possibilidade.
Muitos especialistas j afirmaram que determinado tratamento eficaz com base na experin-
cia prpria ou mesmo publicaram dados levantados do seu servio ou de estudo de coorte de
pacientes tratados que apresentaram melhora dos sintomas. Muitas vezes, posteriormente, estu-
dos bem conduzidos mostraram que esses tratamentos no tm qualquer eficcia.
Quais seriam os motivos de um grupo de pacientes com clon irritvel relatarem alvio dos
sintomas quando tratados com determinado medicamento?
Quadro 5
POSSVEIS MOTIVOS DE PACIENTES COM CLON IRRITVEL
APRESENTAREM ALVIO DOS SINTOMAS A PARTIR DE TRATAMENTO
DE DETERMINADO MEDICAMENTO
Pelos mesmos motivos apontados acima, relatos de um ou poucos casos bem suce-
didos no costumam servir para avaliar um tratamento para uma doena ou suas
manifestaes. Excepcionalmente, o relato de um ou poucos casos tratados com bom
sucesso, desde que bem documentado, pode vir a ser de grande valor.
Imagine, por exemplo, que seja desenvolvido um antiviral bastante ativo contra o vrus da raiva e
com boa difuso no tecido nervoso. Se um relato bem documentado fosse publicado, principal-
mente quanto ao diagnstico, de cura de trs em cada quatro casos de raiva humana tratados
com o antiviral, seria quase certo que as curas teriam sido motivadas pelo tratamento, uma vez
que a doena sempre fatal.
Tambm as sries de caso so pouco adequadas para se avaliar tratamento, pois os vcios so
os mesmos dos relatos de casos, embora haja a vantagem do nmero de casos ser geralmente
maior.
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Figura 3 - Desenho esquemtico do estudo de coorte.
Seleo dos sujeitos da pesquisa que comporo a amostra a ser estudada
Classificao dos sujeitos da pesquisa em relao ao fator a ser avaliado
Doena No doena Doena No doena
Avaliao Estatstica
Diferena
significante
Diferena no-
significante
Concluso
O fator de risco O fator no de risco
Exposto No-exposto
1. Em que consiste o estudo de coorte?
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2. Qual a importncia do estudo de coorte?
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EXPERIMENTO CLNICO
O experimento clnico realizado com dois ou mais grupos de sujeitos constitu-
dos de forma aleatria (randomizada). Um grupo submetido interveno que se
deseja testar (tratamento ou profilaxia) e um ou mais grupos sofre outras interven-
es ou no sofre nenhuma interveno. A evoluo dos pacientes de cada grupo
ento comparada.
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1. O medicamento ainda poderia ser realmente eficaz.
2. O efeito placebo poderia ter ocorrido, mas possvel que no, pois tem maior intensidade
nos sujeitos da pesquisa do grupo experimental do que naqueles do grupo controle.
3. No h por que acreditar que tenha ocorrido o fenmeno de regresso mdia com
intensidade maior nos pacientes do grupo experimental.
4. Tambm no h por que pensar que tenha havido co-interveno mais freqentemente no
grupo experimental do que no controle.
5. Como sempre, persiste a possibilidade da diferena ter ocorrido ao acaso.
Estudos em que os pacientes no so distribudos por randomizao no so experimentos clni-
cos.
Em pesquisa, o termo cego (ou mascarado) utilizado no sentido de sem conhecimento. Um
pesquisador cego aquele que, por exemplo, entrevista um indivduo sem saber se ele faz
parte dos casos ou controles. Um paciente cego aquele que, por exemplo, no sabe se o
que lhe est sendo administrado o remdio que se est pesquisando ou um placebo.
Experimentos clnicos duplo-cegos so aqueles em que nem o pesquisador nem o sujeito da
pesquisa sabem qual a interveno que esse ltimo est recebendo.
Tais experimentos fornecem a melhor forma avaliao de um tratamento, pois afastam alguns
tipos de vcios de aferio em que o sujeito da pesquisa ou o pesquisador so influenciados por
terem opinio sobre o efeito do tratamento a ser avaliado.
Imagine que o estudo sobre o tratamento do clon irritvel referido anteriormente seja
um experimento clnico. Quais as possveis causas de uma melhor evoluo do grupo
tratado com o medicamento novo?
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Quadro 6
POSSVEIS CAUSAS DE UMA MELHOR EVOLUO
DO GRUPO TRATADO COM O MEDICAMENTO NOVO
Voc pode observar que a melhor forma de estudar um tratamento por meio dos
experimentos clnicos duplo-cegos. Assim, somente estes estudos, realizados com
nmero grande de sujeitos da pesquisa lhe daro segurana quanto s concluses
sobre benefcios dos tratamentos ou profilaxias.
importante, em estudos experimentais, que o critrio para se considerar a evoluo como posi-
tiva deve ser adequado. Por exemplo, a simples normalizao da presso arterial de um hipertenso
pode no ser a melhor forma de avaliar o tratamento, e sim dados como a maior sobrevida e/ou
a sobrevida livre de complicaes graves e/ou a melhor qualidade de vida do paciente.
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Figura 4 - Desenho esquemtico do experimento clnico.
Seleo dos sujeitos da pesquisa que iro compor a amostra a ser estudada
Sucesso Falha Sucesso Falha
Avaliao Estatstica
Diferena
significante
Diferena no-
significante
Concluso
A interveno eficaz
ou no mais eficaz
A interveno no eficaz
ou mais eficaz
Tratamento A Tratamento B
Randomizao
ESTUDO QUASE-EXPERIMENTAL
O estudo quase-experimental um tipo de estudo semelhante ao experimento clni-
co mas no qual no h randomizao. O pesquisador ou o profissional que avalia o
paciente determina quem vai ser e quem no vai ser exposto ao fator. O estudo
quase experimental , portanto, sujeito a vcios na distribuio das intervenes
entre os indivduos selecionados para o estudo.
Embora seja de fcil execuo, este estudo tem a grande desvantagem de possibilitar vcios
de seleo, pois o pesquisador pode ser induzido consciente ou inconscientemente a escolher
inadequadamente os grupos a serem comparados. Portanto, h pouca confiabilidade de que os
grupos formados sejam semelhantes antes de se iniciar a interveno.
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Se o estudo sobre o tratamento do clon irritvel referido anteriormente fosse um quase-experi-
mento, haveria a possibilidade do tratamento ter parecido eficaz devido a vcio de seleo dos
pacientes.
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REVISO SISTEMTICA DA LITERATURA
A reviso da literatura consiste na anlise, por meio de mtodos bem estruturados, de vrios
estudos j realizados.
Foi primeiramente utilizada para perguntas sobre tratamentos e profilaxias para os quais, em que
pese vrios experimentos clnicos terem sido realizados, no havia concluso definitiva. Hoje, a
reviso de literatura tem sido utilizada em vrios tipos de estudos que avaliam associao entre
fatores e eventos, como os estudos de coorte.
Deve sempre estar claro exatamente qual a pergunta que se deseja responder. A
pergunta pode ser, por exemplo, se o uso crnico de aspirina diminui a ocorrncia de
infarto do miocrdio ou se a vida sedentria est associada a maior ocorrncia de de-
presso.
So inicialmente procurados os estudos que avaliam a questo. Para isso buscam-se as publica-
es em bases de dados bibliogrficos, como o MEDLINE. Para questes de carter mais regio-
nal, pode-se lanar mo de bases como o LILACS.
Na reviso sistemtica, so includos apenas os estudos que preenchem os critrios previamente
definidos. So selecionados, por exemplo, aqueles que avaliam a exata pergunta formulada, que
so do tipo de estudo mais adequado para respond-la e que no possuem falhas metodolgicas
que comprometam a veracidade das concluses.
No caso de avaliao de tratamento, por exemplo, devem ser includos os experimentos clni-
cos e, dependendo, apenas os duplo-cegos.
Os resultados dos estudos includos na reviso sistemtica com base em critrios de credibilidade
cientfica so avaliados conjuntamente pela tcnica de metanlise.
Se h estudos com concluses diferentes, so analisadas, para cada um, os pontos fracos
como: nmero muito pequeno de pacientes, diagnsticos por tcnicas inadequadas, etc, e os
pontos fortes, como: avaliao cega, tempos definidos e adequados e evoluo dos pacientes.
Formula-se, ento, a concluso que deve ser a verdadeira.
Em um clssico exemplo de reviso sistemtica, foi avaliada a eficcia da vacinao com BCG
na proteo contra a tuberculose.
11
Voc pode imaginar que, se esse estudo for realizado em associao com outros, a reviso siste-
mtica no corrigir as falhas prprias dos trabalhos originais includos na anlise, podendo ainda
acarretar novos vcios como o de no se obter todos os estudos pertinentes devido busca
inadequada ou at ao vcio de publicao.
Esse vcio ocorre porque os trabalhos realizados com resultados positivos so mais propensos a
serem publicados do que aqueles com resultados negativos, o que pode falsear o resultado em
favor do procedimento.
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A obteno de informaes de estudos no-publicados em revistas pode minimizar esse proble-
ma, mas difcil e geralmente no realizada. Portanto, quando voc ler uma reviso sistemtica
deve estar atento a todas essas possibilidades.
Uma das tcnicas de reviso sistemtica a de agregar estudos (pooling). Agregan-
do-se os resultados de vrios estudos em um nico (que, assim, passa a ter um nmero
muito maior de observaes), possvel, por exemplo, realizar anlises estatsticas
mais adequadas.
Nesta tcnica, a unidade de pesquisa no o sujeito da pesquisa e sim um estudo original. A
anlise estatstica que sumariza as medidas de efeito de diversos estudos em uma nica medida
de efeito chamada de metanlise.
12
A metanlise encontra sentido, sobretudo, se existirem estudos com a mesma e adequada
metodologia e que conduzem a concluses diversas ou que possuam nmero insuficiente de
observaes para se alcanar poder estatstico suficiente para se chegar a uma concluso vlida.
uma tcnica til especialmente se a qualidade dos trabalhos adequada e no foi obtida uma
resposta mais definitiva pergunta formulada devido ao nmero insuficiente de sujeitos da pes-
quisa em cada trabalho individualmente.
Os resultados de cada pesquisa so obtidos e avaliados conjuntamente em um nico estudo com
maior nmero de observaes. Isso lhe confere maior poder estatstico do que cada pesquisa
individualmente.
O que se consegue na realidade reduzir a probabilidade de no se detectar uma diferena que
existe (erro tipo II), ou seja, concluir pela ausncia de eficcia quando ela existe na realidade.
Um experimento clnico envolvendo grande nmero de sujeitos da pesquisa (que
o melhor tipo de estudo para avaliar tratamento) nem sempre leva s mesmas
concluses obtidas com a reviso sistemtica.
Revises sistemticas realizadas para responder a mesma questo tambm podem apresentar
resultados diferentes. Entretanto, no momento em que feita, a reviso sistemtica pode ser a
melhor forma de se obter o conhecimento.
Mesmo sendo falha, a reviso sistemtica uma forma mais objetiva de reviso do que a
assistemtica, ou seja, a forma tradicional de rever a literatura, que d ao revisor muita liberdade
para tirar suas prprias concluses.
Entretanto, metanlises no podem gerar evidncias quando no existem experimen-
tos randomizados adequados, e a maioria dos aspectos clnicos jamais sero cuidado-
samente testados em experimentos clnicos randomizados.
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Pesquisador cego Paciente cego
CONCLUSO
Cada tipo de estudo de epidemiologia clnica mais ou menos adequado para cada tipo de
pergunta ou situao e, portanto, a resposta ser mais ou menos confivel de acordo com a
adequao do tipo de estudo pergunta a ser respondida. O conhecimento da indicao e
das vantagens e desvantagens de cada um lhe ajudar a avali-los.
Entretanto, mesmo quando o tipo de estudo o mais adequado para a pergunta em questo,
caractersticas prprias da pesquisa que est sendo avaliada, como a forma mais ou menos
adequada de realizao do diagnstico, podem levar a uma concluso mais ou menos confivel.
1. Como realizado um experimento clnico?
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2. Qual a forma mais confivel de estudar um tratamento?
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3. D o conceito de:
4. Por que o estudo experimental no o mais indicado nos estudos de tratamento?
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5. Atualmente, em quais estudos a reviso sistemtica da literatura tem sido mais utili-
zada?
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6. Comente as principais caractersticas da metanlise.
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7. Faa um breve comentrio sobre as principais idias apresentadas pelos autores.
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1. Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Epidemiologia clnica: elementos essenciais. 3. ed. Porto Alegre:
Artes Mdicas, 1996.
2. Friedland DJ. Introduction. In: Friedland DJ, Go AS, Davoren JB et al. editores. Evidence-based medicine.
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12.Schmidt MI, Ducan BB. Epidemiologia clnica e medicina baseada em evidncia. In: Rouquayrol MZ,
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13.Mark DB. Decision-making in clinical medicine. In: Braunwald, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo
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2001. P. 8-14.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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No h dvida que mais fcil tratar a morte como um fenmeno puramente biolgico. A
dificuldade que a morte dos seres humanos recusa simplificaes desta natureza. Aspectos
jurdicos, sociais, psicolgicos, culturais e religiosos insistem em se intrometer e complicar
a situao. O objeto biolgico constantemente se transforma num sujeito pessoal, reivindicando
direitos, dignidade e respeito. Nesta insistncia em incomodar o objetivo cientfico, surgem os
parmetros ticos e as questes vitais.
Leonard Martin, C.Ss, Telogo, (1997).
O IMPACTO DA BIOTICA
NA PRTICA CLNICA
Dlio Kipper mdico pediatra e coordenador do Departamento de Pediatria da Faculdade
de Medicina da PUCRS.
Joaquim Clotet Ph.D. em tica pela Universidade de Barcelona. Professor de Biotica do
Curso de Ps-Graduao da Faculdade de Medicina da PUCRS.
Jussara de Azambuja Loch mdica pediatra e professora assistente do Departamento de
Pediatria da PUCRS. Mestre em Biotica pela Universidade do Chile.
DLIO KIPPER
JOAQUIM CLOTET
JUSSARA DE AZAMBUJA LOCH
INTRODUO
No seu dia-a-dia, os mdicos pautam o seu agir profissional por normas ou regras proveni-
entes do chamado Cdigo de tica Mdica. O interesse pelos aspectos que concernem
boa ou m conduta no exerccio de uma profisso foi expresso, ao longo da histria, sob a
forma de oraes, juramentos e cdigos. Originariamente, a maioria dos cdigos deontolgicos
profissionais pretendia manter e proteger o prestgio dos profissionais perante a sociedade.
No exerccio da medicina, na atualidade, torna-se impossvel orientar a condu-
ta apenas pelas normas do cdigo profissional, pois alguns dos problemas que
podem se apresentar sequer so contemplados em tais normas.
A reflexo sobre um conflito moral no exerccio da medicina, realizada apenas sob o
referencial do cdigo deontolgico ser, provavelmente, uma viso mope e muito restrita do
problema tico implicado. Da a necessidade da tica propriamente dita e dos seus con-
ceitos de dignidade e autonomia.
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Alguns fatores causaram impacto to grande na prtica mdica a ponto de tornar insuficien-
te o Cdigo de tica Mdica e fizeram com que a discusso biotica se constitusse numa
disciplina atual e necessria. Dentre tais fatores, podemos citar:
o inquestionvel progresso das cincias biolgicas e biomdicas que alterou os proces-
sos da medicina tradicional. Os conhecimentos cientficos, inditos e vertiginosos, foram-
nos a perguntar: devemos fazer tudo o que podemos?
a socializao do atendimento mdico e o conseqente reconhecimento do direito de
todo o cidado de ser atendido em sua sade, tornando os conflitos entre os direitos e
deveres dos cidados, do Estado e dos profissionais da sade muito freqentes;
a progressiva participao do mdico na vida diria das pessoas, o que implica uma
maior aproximao da sociedade com o mundo da medicina, do que decorre uma srie de
problemas e tambm exige o estabelecimento de prioridades a serem atendidas;
a emancipao dos pacientes, que repercute na medicina, fazendo com que esta no fique
alheia linguagem reivindicatria dos direitos;
a criao e funcionamento de comits de Biotica institucionais e de tica em pesquisa
envolvendo seres humanos, com a funo de proteger os indivduos em sua integridade e
dignidade, pois o imperativo tecnolgico ou princpio que permite realizar sem distino tudo o
que a cincia ou a tecnologia tem capacidade de fazer apresenta, certamente, seus limites;
a necessidade de um padro moral que possa ser compartilhado por pessoas de morais
diferentes. Constata-se, atualmente, uma apatia e fragmentao moral, em grande parte pelo
carter pluralista de nossa sociedade. Exige-se, ento, o estabelecimento de alguns princpios
comuns para que se resolvam problemas tambm comuns, decorrentes do progresso das
cincias biomdicas e da tecnologia cientfica aplicada sade;
o crescente interesse de vrios segmentos da sociedade pelos temas que se referem vida,
reproduo e morte do ser humano, fazendo com que a discusso de tais temas no se restrin-
ja mais somente aos profissionais da sade mas envolva a sociedade com um todo.
Todas estas questes, includas no dia-a-dia da relao mdico-paciente-sociedade
fazem emergir uma nova cincia, denominada Biotica.
OBJETIVOS
Esse captulo pretende:
apresentar ao leitor a importncia de refletir sobre a prtica mdica;
apresentar a biotica enquanto uma nova cincia;
conceituar as diretrizes da biotica;
comentar algumas questes especficas da utilizao da biotica no exerccio da medicina;
enfocar o aspecto prtico da biotica na clnica.
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ESQUEMA CONCEITUAL
O impacto da
Biotica na
prtica mdica
Introduo
Casos
Definies e conceitos
Caso I
Caso II
Biotica
tica, moral e direito
Princpios da Biotica
Mtodos de anlise em Biotica Clnica
Anlise de um caso clnico
Resumo
Final de Vida
Conceituaes
Modelos derelao
Descrever valores relevantes
Determinar o principal valor ameaado
Determinar os possveis cursos de ao
Defender esse cursos de ao
Modelo paternalista
Modelo informativo
Modelo interpretativo
Modelo deliberativo
Modelo e prtica mdica
Comentrios dos casos apresentados
Concluso
Comisses de tica Mdica, Comit de
Biotica Institucionais, Comits de tica
em Pesquisa
Princpio da No-Maleficncia
Princpio da Beneficncia
Princpio de respeito autonomia
Princpio de Justia
Metodologia
Modelos para anlises
de casos em Biotica
Clnica
Morte enceflica
Paciente terminal
Estado vegetativo
Tratamento ftil
Medicina paliativa
Comentrios do caso I
Comentrios do caso II
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CASOS
Ao longo da leitura deste captulo, tente se lembrar dos casos apresentados a seguir e d seu
parecer luz de suas reflexes a partir do texto proposto. No final do captulo, voc encontrar
os provveis pareceres que um Comit de Biotica Institucional daria.
CASO I
J. H, quarenta anos, sidtico, mostra leso cerebral na ressonncia nuclear magntica
e apresenta disfasia, alteraes visuais e distrbio de marcha. Fez teste teraputico
para toxoplasmose, sem resposta. levantada hiptese de linfoma. Paciente refere
que no far tratamento para linfoma e que quer ir embora do hospital.
CASO II
Paciente masculino, 25 anos, com graves seqelas neurolgicas por meningite aos seis
meses de idade, restrito cadeira de rodas, no se comunica e tem mnima vida de
relao. Tem esferocitose e criptorquidia. Aparece massa tumoral na regio inguinal e
feito diagnstico de tumor de clulas germinativas. Tem linfonodos inguinais infiltrados
e ndulos pulmonares. Em funo do comprometimento neurolgico, a me do pacien-
te opta por no realizar a quimioterapia que foi proposta.
DEFINIES E CONCEITOS
BIOTICA
Biotica o estudo sistemtico da conduta humana nas reas das cincias da vida
e dos cuidados da sade, na medida em que esta conduta examinada luz dos
valores e princpios morais.
2
TICA, MORAL E DIREITO
extremamente importante saber diferenciar tica, moral e direito. Estas trs reas do conhe-
cimento so distintas, porm, tm grandes vnculos e, s vezes, se sobrepem.
Tanto a moral quanto o direito baseiam-se em regras que visam a estabelecer uma certa
previsibilidade para as aes humanas. Ambos, porm, se diferenciam.
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LEMBRAR
A moral estabelece regras que so assumidas pelas pessoas como uma forma de
garantir o seu bem-viver, independe das fronteiras geogrficas e garante uma iden-
tidade entre pessoas que sequer se conhecem, mas utilizam o mesmo referencial
moral comum.
O direito busca estabelecer o regramento de uma sociedade delimitada pelas fron-
teiras do Estado. As leis tm uma base territorial, elas valem apenas para aquela
rea geogrfica onde uma determinada populao ou seus delegados vivem. O di-
reito civil, que o referencial utilizado no Brasil, baseia-se na lei escrita.
Inmeras situaes demonstram que pode haver conflitos entre a moral e o direito, o que leva a
concluir que nem toda a lei moralmente aceitvel. Quando argumentos morais impedem que
determinadas pessoas acatem uma lei, ocorre o que se chama desobedincia civil.
A tica, por sua vez, o estudo geral do que bom, mau, justo ou injusto e um de
seus objetivos buscar justificativas para as regras propostas pela moral e pelo
direito.
A tica no estabelece regras, o que a diferencia da moral e do direito. O que a caracteriza a
reflexo sobre a ao do ser humano.
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COMISSES DE TICA MDICA, COMITS DE BIOTICA
INSTITUCIONAIS E COMITS DE TICA EM PESQUISA
So comuns, tambm, as perguntas dos profissionais sobre as funes de cada uma das co-
misses ou comits envolvidos com os questionamentos ticos. Em funo disso, vamos
fazer uma rpida descrio das definies e funes de cada uma deles.
As Comisses de tica Mdica so rgos compostos por um grupo de mdicos,
eleitos pelo corpo clnico da instituio, com a funo de avaliar direitos e deveres
inerentes ao exerccio profissional do mdico.
As Comisses de tica Mdica agem por atribuio do Conselho Federal de Medicina e dos
Conselhos Regionais de Medicina, ao mesmo tempo julgadores e disciplinadores da classe
mdica, cabendo-lhes zelar e trabalhar, por todos os meios ao seu alcance, pelo perfeito desem-
penho tico da medicina e pelo prestgio e bom conceito da profisso e dos que a exercem legal-
mente. Essas comisses foram criadas pela Lei 3.268/57 9 (DOU 04/10/1957).
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Os Comits de Biotica Institucionais so grupos interdisciplinares de pessoas, compostos
por profissionais da sade e de outras reas, assim como de representantes dos usurios da
instituio.
Os Comits de Biotica Institucionais tm por objetivo auxiliar na anlise de dilemas
morais que surgem na ateno individual a pacientes, na prestao de consultorias e
no ensino, alm de sugerirem normas institucionais para assuntos que envolvam ques-
tes ticas.
Os Comits de tica em Pesquisa so colegiados interdisciplinares e independentes, com
Munus Pblico, de carter consultivo, deliberativo e educativo, criados para defender os inte-
resses dos sujeitos da pesquisa em sua integridade e dignidade e contriburem para o desen-
volvimento da pesquisa dentro de padres ticos. Os Comits de tica em Pesquisa foram cria-
dos no Brasil pela Resoluo 01/88 de 13/08/88, do Conselho Nacional de Sade, modificada
pela Resoluo CNS/MS 196/96 de 10/10/96 (DOU 16/10/96).
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1. Qual a importncia de se pensar em um conceito de tica para a prtica clnica?
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2. Comente as relaes entre moral, direito e tica e suas implicaes na prtica clnica.
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3. Caracterize as atribuies e abrangncia dos Comits de tica Mdica, dos Comits
de Biotica Institucional e dos Comits de tica em Pesquisa, apontando situaes de
encaminhamento especfico a cada um destes comits.
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PRINCPIOS DA BIOTICA
Com o surgimento da Biotica, na dcada de 1970, era necessrio estabelecer uma metodologia
para analisar os casos concretos e os problemas ticos que emergiam da prtica da assistncia
sade.
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Em 1979, o norte-americano Tom L. Beauchamp e James F. Childress publicam um
livro chamado Principles of Biomedical Ethics, em que expem uma teoria, funda-
mentada em quatro princpios bsicos:
No-maleficncia;
Beneficncia;
Respeito autonomia;
Justia.
Esta teoria, conhecida como Principialismo, a partir de ento, tornar-se-ia fundamental para
o desenvolvimento da Biotica e ditaria uma forma peculiar de definir e manejar os valores
envolvidos nas relaes dos profissionais de sade e seus pacientes.
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Esses quatro princpios no possuem um carter absoluto, nem tm prioridade um sobre o
outro, mas servem como regras gerais para orientar a tomada de deciso frente aos problemas
ticos e para ordenar os argumentos nas discusses de casos.
O Principialismo de Beauchamp e Childress baseia-se em teorias ticas deontolgicas e
conseqencialistas, mais precisamente nas idias de William David Ross e William Frankena,
sendo influenciado tambm pelo The Belmont Report, um documento elaborado por uma comis-
so nacional e publicado pelo governo dos Estados Unidos da Amrica em 1978, que define as
bases ticas para a proteo dos seres humanos submetidos a pesquisa biomdica. Neste docu-
mento, so reconhecidos os princpios da Beneficncia, da Justia e a necessidade do consenti-
mento ps-informao em respeito autonomia dos sujeitos pesquisados.
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Em seu livro The Right and the Good, de 1930, William David Ross expressa o conceito de que
a vida moral est fundamentada em alguns princpios bsicos, evidentes e incontestveis, que
todos os seres humanos consideram obrigatrios em uma primeira considerao, e chamou-os
de deveres prima facie.
Os deveres prima facie so obrigaes que devem ser cumpridas a no ser que sejam
conflitantes, em situao determinada, com outra obrigao igual ou mais forte. Entre
os deveres prima facie de Ross, esto a beneficncia, a no-maleficncia e a justia.
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Dcadas mais tarde, em 1963, quando publica o livro Ethics, o filsofo William Frankena constri
sua teoria em consonncia com as idias de Ross e prope que sejam dois os princpios bsicos
ou deveres prima facie: a beneficncia e a justia, ou eqidade.
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Beauchamp e Childress transportaram estas idias para o Principialismo, propondo que, em
Biotica, h quatro destas obrigaes ou deveres prima facie: no-maleficncia, beneficn-
cia, respeito autonomia e justia. Assim, para esses autores, o ponto de partida para orientar
qualquer discusso tica deve ser a anlise destas quatro condies e de como elas podem ser
mais bem respeitadas em cada caso.
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Desde seu aparecimento, o Principialismo gerou crtica. O problema reside no carter relativo
dos princpios, fazendo com que surjam conflitos entre eles porque, na prtica, nem sempre se
pode respeit-los igualmente. Por outro lado, o Principialismo tem a vantagem de ser operacional,
constituindo-se em parte necessria, apesar de nem sempre suficiente, para a tomada de deci-
so.
Os princpios facilitam e ordenam o exame dos casos concretos e, a partir de ento, outros valo-
res podem ser necessrios para aprofundar a anlise tica.
Na Biotica contempornea, consenso que o Principialismo apresenta um conjun-
to de postulados bsicos que no podem ser ignorados mesmo que no tenham,
reconhecidamente, um carter incondicional de princpios.
Vamos agora definir cada um dos conceitos luz da teoria principialista e comentar algumas
questes especficas da sua utilizao no exerccio da medicina.
Com base em sua prtica mdica, aponte situaes fortemente ligadas a cada um dos
deveres prima facie, conforme o proposto no Principialismo de Beauchamp e Childress.
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PRINCPIO DA NO-MALEFICNCIA
De acordo com este princpio, o profissional de sade tem o dever de, intencionalmente, no
causar mal e/ou danos a seu paciente. Considerado por muitos como o princpio fundamental
da tradio hipocrtica da tica mdica, o Princpio da No-Maleficncia tem suas razes em uma
mxima que preconiza: cria o hbito de duas coisas: socorrer (ajudar) ou, ao menos, no causar
danos. Este preceito, mais conhecido em sua verso para o latim (primum non nocere), utiliza-
do freqentemente como uma exigncia moral da profisso mdica.
O Princpio da No-Maleficncia, trata-se, portanto, de um mnimo tico, um dever
profissional, que, se no cumprido, coloca o profissional de sade numa situao
de ms prticas ou de prticas negligentes da medicina ou das demais profisses da
rea biomdica.
A no-maleficncia tem importncia porque, muitas vezes, o risco de causar danos
inseparvel de uma ao ou procedimento que est moralmente indicado. No exer-
ccio da medicina, este um fato muito comum, pois quase toda interveno
diagnstica ou teraputica envolve um risco de dano.
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Por exemplo, uma simples retirada de sangue para realizar um teste diagnstico traz um risco de
causar hemorragia no local puncionado. Do ponto de vista tico, este dano pode estar justifi-
cado se o benefcio esperado com o resultado deste exame for maior que o risco de hemor-
ragia. A inteno do procedimento beneficiar o paciente e no causar-lhe o sangramento.
Nesse exemplo, as conseqncias do dano so pequenas e certamente no h risco de vida.
Porm, se o paciente tiver problemas de hemostasia, este risco ficar aumentado.
Quanto maior o risco de causar dano, maior e mais justificado deve ser o objetivo do
procedimento para que este possa ser considerado um ato correto eticamente.
PRINCPIO DE BENEFICNCIA
A beneficncia tem sido associada excelncia profissional desde os tempos da medicina grega,
e est expressa no Juramento de Hipcrates: Usarei o tratamento para ajudar os doentes, de
acordo com minha habilidade e julgamento e nunca o utilizarei para prejudic-los.
10
Beneficncia quer dizer fazer o bem. De uma maneira prtica, isto significa que
temos a obrigao moral de agir para o benefcio do outro.
Este conceito, quando utilizado na rea de cuidados com a sade, que engloba todas as profis-
ses das cincias biomdicas, significa fazer o que melhor para o paciente, no s do ponto
de vista tcnico-assistencial, mas tambm do ponto de vista tico. Agir segundo o princpio
da beneficincia implica usar todos os conhecimentos e habilidades profissionais a servio do
paciente, considerando, na tomada de deciso, a minimizao dos riscos e a maximizao dos
benefcios do procedimento a realizar.
O Princpio da Beneficncia obriga o profissional de sade a ir alm da no-maleficncia
(no causar danos intencionalmente) e exige que ele contribua para o bem estar dos pacientes,
promovendo aes para:
1. Prevenir e remover o mal ou dano que, neste caso, a doena e a incapacidade;
2. Fazer o bem, entendido aqui como a sade fsica, emocional e mental.
A beneficncia requer aes positivas, ou seja, necessrio que o profissional atue para
beneficiar seu paciente.
Alm disso, preciso avaliar a utilidade do ato, pesando benefcios versus riscos e/ou
custos.
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Por exemplo, quando um pesquisador submete um protocolo de investigao ao Comit de tica
em Pesquisa de uma instituio, se espera que:
1. Sejam esclarecidos quais so os riscos para os sujeitos pesquisados;
2. Sejam explicitados quais so os benefcios esperados com o estudo, tanto para os partici-
pantes como para a sociedade em geral;
3. Argumente-se porque os possveis benefcios sobrepujam os riscos, pois s neste caso a
pesquisa considerada eticamente correta ou adequada.
O mesmo raciocnio pode ser utilizado para os procedimentos da prtica clnica, com o
intuito de definir a sua utilidade e beneficncia.
PRINCPIO DE RESPEITO AUTONOMIA
Autonomia a capacidade de uma pessoa para decidir fazer ou buscar aquilo que
julga ser o melhor para si mesma.
Para que uma pessoa possa exercer a autodeterminao, so necessrias duas condies fun-
damentais:
1. Capacidade para agir intencionalmente, o que pressupe compreenso, razo e delibera-
o para decidir coerentemente entre as alternativas que lhe so apresentadas;
2. Liberdade, no sentido de estar livre de qualquer influncia controladora para esta tomada
de posio.
O respeito autonomia pressupe a conscincia do direito que cada pessoa tem de possuir um
projeto de vida prprio, de ter seus pontos de vista e opinies, de fazer escolhas autnomas e de
agir segundo seus valores e convices.
Respeitar a autonomia , em ltima anlise, preservar os direitos fundamentais do homem,
aceitando o pluralismo tico-social que existe na atualidade. Este princpio est eticamente
fundamentado na dignidade da pessoa humana.
Beauchamp e Childress buscam subsdio emImmanuel Kant e em John Stuart Mill para
justificar o respeito autodeterminao.
Immanuel Kant, em sua tica deontolgica, explicita que a dignidade das pessoas provm da
condio de serem moralmente autnomas e que, por isso, merecem respeito. Afirma, ainda, que
um dever moral tratar as pessoas como um fim em si mesmas e nunca apenas como um meio.
11
Apesar de pertencer a uma corrente filosfica diferente do deontologismo kantiano, J.S. Mill, um
dos expoentes do utilitarismo anglo-saxo do sculo XIX, posiciona-se de maneira semelhante
quando escreve que deve ser permitido aos cidados desenvolverem-se de acordo com suas
convices pessoais, desde que estas no interfiram com a mesma expresso de liberdade dos
outros.
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Na prtica assistencial, no respeito ao Princpio da Autonomia que se baseiam a
aliana teraputica entre o profissional de sade e seu paciente, e o consenti-
mento para a realizao de diagnsticos, procedimentos e tratamentos.
O Princpio da Autonomia obriga o profissional de sade a dar ao paciente a mais completa
informao possvel, com o intuito de promover uma compreenso adequada do problema,
condio essencial para que o paciente possa tomar uma deciso.
Respeitar a autonomia significa, ainda, ajudar o paciente a superar seus senti-
mentos de dependncia, equipando-o para hierarquizar seus valores e prefern-
cias legtimas para que possa discutir as opes diagnsticas e teraputicas.
Esta , de maneira muito resumida, a essncia do consentimento informado, que
resulta desta interao profissional/paciente.
O consentimento informado uma deciso voluntria, verbal ou escrita, protagonizada por uma
pessoa autnoma e capaz, tomada aps um processo informativo, para a aceitao de um trata-
mento especfico ou experimentao, consciente de seus riscos, benefcios e possveis conseqn-
cias.
O consentimento informado no deve ser entendido, portanto, como um documento
firmado por ambas as partes o qual contempla muito mais o aspecto legalista do
problema mas sim como um processo de relacionamento em que a funo do
profissional de sade indicar as opes, seus benefcios, seus riscos e custos,
discuti-las com o paciente e ajud-lo a escolher aquela que lhe mais benfica.
Existem algumas circunstncias especiais que limitam a obteno do consentimento infor-
mado:
1. A incapacidade: tanto de crianas e adolescentes como aquela causada, em adultos, por
diminuio do sensrio ou da conscincia, e nas patologias neurolgicas e psiquitricas seve-
ras;
2. As situaes de urgncia, quando se necessita agir e o consentimento informado no pode
ser obtido;
3. A obrigao legal de declarao das doenas de notificao compulsria;
4. Um risco grave para a sade de outras pessoas, cuja identidade conhecida, obriga o
mdico a inform-las mesmo que o paciente no autorize;
5. Quando o paciente se recusa a ser informado e participar das decises.
PRINCPIO DE JUSTIA
A tica biomdica tem dado muito mais nfase relao interpessoal entre o profissional
de sade e seu paciente. Nesta relao, a beneficncia, a no-maleficncia e a autonomia tm
exercido um papel de destaque, ofuscando, de certa maneira, o tema social da justia.
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Justia est associada, preferencialmente, s relaes entre grupos sociais, e com a eqida-
de na distribuio de bens e recursos considerados comuns, numa tentativa de igualar as
oportunidades de acesso a estes bens.
O conceito de justia, do ponto de vista filosfico, tem sido explicado com o uso de
vrios termos. Todos eles interpretam a justia como um modo justo, apropriado e
eqitativo de tratar as pessoas em razo de alguma coisa que merecida ou devida
a elas.
Esses critrios de merecimento, ou princpios materiais de justia, devem estar baseados em
algumas caractersticas capazes de tornar relevante e justo este tratamento. Como exemplos
destes princpios materiais de justia, pode-se citar:
1. Para cada um, uma igual poro.
2. Para cada um, de acordo com sua necessidade.
3. Para cada um, de acordo com seu esforo.
4. Para cada um, de acordo com sua contribuio.
5. Para cada um, de acordo com seu mrito.
6. Para cada um, de acordo com as regras de livre mercado.
Algumas teorias de justia incluem mais de um destes princpios, ou mesmo todos, como vlidos
para decidirem quais seriam as distribuies mais justas de bens e recursos. Cada um destes
argumentos pode ser visto como um dever prima faciee, dependendo das circunstncias de
cada caso particular, ser mais - ou menos - aplicvel como critrio.
Com a crescente socializao dos cuidados com a sade, as dificuldades de acesso e o alto custo
destes servios, as questes relativas justia social so cada dia mais prementes e necessitam
ser consideradas quando se analisam os conflitos ticos que emergem da necessidade de uma
distribuio justa de assistncia sade das populaes.
A tica, em seu nvel pblico, alm de proteger a vida e a integridade da pessoa, obje-
tiva evitar a discriminao, a marginalizao e a segregao social.
Neste contexto, o conceito de justia deve fundamentar-se na premissa de que a pessoa
tem direito a um mnimo decente de cuidados com sua sade. Isto inclui garantias de igualda-
de de direitos, eqidade na distribuio de bens, riscos e benefcios, respeito s diferenas indivi-
duais e a busca de alternativas para atend-las, liberdade de expresso e igual considerao dos
interesses envolvidos nas relaes do sistema de sade, dos profissionais e dos usurios.
1. Comente luz do Principialismo, a afirmao dos autores de que Quanto maior o
risco de causar dano, maior e mais justificado deve ser o objetivo do procedimento para
que este possa ser considerado um ato correto eticamente.
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2. De que maneiras os princpios da beneficncia e do respeito autonomia influenciam
as decises na prtica mdica?
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3. Relate uma situao de sua prtica mdica em que o princpio de justia foi relevante
para a tomada de decises.
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4. De que formas as obrigaes prima facie da Biotica estariam em jogo nos casos I e
II, apresentados no incio deste captulo? Quais seriam, em sua opinio, os encaminha-
mentos eticamente corretos em cada um desses casos.
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MTODOS DE ANLISE DE CASOS EM BIOTICA CLNICA
Como todas as cincias, a Biotica tem procurado desenvolver metodologias adequadas para
discutir e solucionar os conflitos morais que surgem da prtica assistencial e da pesquisa
biomdica.
A questo fundamental encontrar e utilizar mtodos de anlise que possibilitem um
estudo racional, sistemtico e objetivo destes problemas, a fim de que a tomada de
deciso se constitua em um ato bom e correto.
Os mtodos mais utilizados para anlise de problemas em Biotica, elaborados por impor-
tantes bioeticistas europeus e norte-americanos, esto apresentados, a seguir, de forma
esquemtica, com suas respectivas referncias bibliogrficas.
Todos os mtodos utilizados para anlise de problemas em Biotica permitem chegar a um
resultado satisfatrio, se algumas condies prvias ao debate forem cumpridas:
A deliberao biotica parte de um princpio fundamental: o respeito pelo ser humano,
sendo que o cumprimento desta condio indispensvel para o agir correto.
Devem participar da anlise todos aqueles que tm interesses envolvidos no caso, tra-
zendo suas contribuies ativas e essenciais, suas diferentes interpretaes do problema, as
quais enriquecem e se complementam no debate.
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Mdicos, enfermeiros ou outros profissionais que estejam auxiliando no cuidado do doente, o
prprio paciente ou um familiar/representante podem estar presentes, pessoal ou virtualmen-
te, para expor seus argumentos e defend-los.
Os participantes devem ter uma atitude compreensiva e tolerante para com os valores e
posicionamentos divergentes, respeitando a pluralidade tico-cultural existente na socieda-
de de nossos dias.
Todos devem utilizar argumentos racionais para defender seus pontos de vista e justific-
los moralmente.
METODOLOGIA
Diego Gracia faz uma interessante comparao da metodologia biotica com a coleta de uma
histria clnica:
Certamente que os mtodos da Biotica no so to complexos nem to sofisticados como
uma citometria de fluxo. Por isso, prefiro compar-los a um procedimento mais simples e, sem
dvida, mais importante que ela: refiro-me histria clnica. Este um excelente mtodo de
anlise e resoluo de problemas clnicos.
Pois bem, os procedimentos da Biotica no pretendem outra coisa que no seja
prolongar a estrutura da histria clnica de modo que possam servir tambm para
a anlise e resoluo dos problemas morais que os pacientes apresentam ou
propem.
13
Exploremos a analogia feita pelo conceituado bioeticista espanhol: o processo de elaborao
diagnstica tem incio com uma boa coleta de dados e com um detalhado exame fsico. O
clnico associa estas informaes para formar um conjunto de achados que possam fazer sentido
(quadro clnico ou sindrmico) e confronta-os com seus conhecimentos tericos prvios para
chegar a um diagnstico, um prognstico e um tratamento.
A lgica da medicina est baseada, portanto, em fatos ou coisas que so perceptveis atravs
dos sentidos. A inspeo, a palpao, a ausculta e a percusso so maneiras do mdico utilizar
os sentidos para conhecer os fatos.
Nem tudo, porm, se resume a achados. Outro mecanismo necessariamente se segue: me-
dida que os fatos so percebidos, o mdico procede a uma estimao de valor
13
de cada sinal ou
sintoma, atribuindo-lhes importncia ou no, na construo de sua hiptese diagnstica. Estes
procedimentos, denominados juzos clnicos, esto presentes em toda elaborao diagnstica
levada a cabo por um bom profissional.
Os juzos clnicos podem ser prognsticos, quando relacionados ao curso da doena; diag-
nsticos, quando versam sobre o significado dos achados e sua causa; e teraputicos, quando
relacionados com a escolha dos exames complementares e dos tratamentos que sero utilizados
para ajudar e/ou curar o paciente.
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Alm dos juzos clnicos, o profissional faz outra espcie de estimao de valor, os
juzos morais,
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que consistem na anlise de qual a melhor opo (aquilo que bom
ou que correto), entre as alternativas disponveis, para chegar ao melhor resultado
possvel, naquela situao especfica e para aquele doente em particular.
Assim como um juzo clnico, um juzo tico tambm se origina na percepo dos fatos, opini-
es e circunstncias, porm, na avaliao da importncia tica destes achados em determi-
nada situao concreta, que eles ganham significado.
13
A deciso pode ser alcanada atravs de duas ticas distintas, mas no necessariamente
excludentes: a tica da medicina, avaliando aquilo que a cincia considera que o melhor para
a pessoa, e a tica do paciente, levando em considerao sua vontade, aquilo que o paciente
acha que melhor para si mesmo.
Em Biotica, o procedimento para anlise de casos muito semelhante, sendo necessrio:
organizar as informaes importantes;
centrar as questes fundamentais;
descartar aquelas que so alheias ao problema;
examinar com ateno os prs e os contras, com a finalidade de tomar uma deciso tica
prtica.
13
O objetivo principal de todos os mtodos at hoje propostos em Biotica articular
as dimenses tcnica e tica do ato mdico. Isto significa que, para discutir um
problema tico, necessrio aclarar primeiro todas as dvidas tcnicas (juzos clni-
cos) para depois analisar os conflitos de valores (juzos ticos).
Ao analisar os valores envolvidos no caso, necessrio que esses tambm sejam
hierarquizados. H argumentos que so decisivos, outros que so importantes e outros ainda
que devem ser muito pouco considerados por no serem relevantes para aquela deciso em
particular.
13
Uma considerao decisiva aquela que tem mais peso, que deve ser considerada
como um argumento de necessidade, pois ela obriga o profissional de sade a
optar moral e tecnicamente por um determinado curso de ao.
Exemplo de uma considerao decisiva, com o argumento de necessidade o caso de um paci-
ente politraumatizado que ao chegar a um servio de emergncia deve receber um pronto e
completo atendimento.
As consideraes relevantes tm graus variveis de importncia, so consideradas
argumentos de convenincia, e devero ser analisadas em conjuno com todos
os outros argumentos para que se possa atribuir-lhes seu lugar correto na escala de
valores.
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LEMBRAR
A probabilidade de certeza do diagnstico
A probabilidade de certeza do prognstico
A conduta standard da comunidade cientfica
A legalidade da conduta
A autonomia do mdico/equipe
A norma da Instituio
Os valores da equipe
A expectativa da sociedade
Obter o consenso na
equipe de sade
Dilemas
ticos
Os comits de biotica
A vontade do paciente
Critrio subjetivo
Critrio de juzo substitutivo
Melhores interesses
Figura 1 - A tomada de deciso
Um exemplo de argumento de convenincia: o fato de um paciente ser Testemunha de Jeov
pode no ter importncia no que tange ao seu direito assistncia; mas esse fato pode ser muito
relevante se ele necessitar uma transfuso de sangue.
Finalizada a hierarquizao dos valores, devemos listar os cursos de ao possveis,
levando em considerao os benefcios de cada ato, avaliando os riscos e custos e
justific-los luz dos princpios e normas ticas para, finalmente, poder eleger o mais
adequado para a situao.
14
A tomada de deciso deve ser um processo compartilhado, construdo com mtua participa-
o e respeito: os mdicos (ou equipe) contribuem com seu treinamento, conhecimento e habili-
dade para o diagnstico da condio do doente e com as alternativas tcnicas indicadas e dispo-
nveis. O paciente contribui com o esclarecimento de seus legtimos valores e necessidades,
atravs dos quais os riscos e benefcios de um determinado tratamento podem ser analisados.
Nesta abordagem, selecionar a melhor alternativa teraputica para um paciente em particu-
lar requer a contribuio de ambas as partes.
15
Levando em considerao a indicao tcnica, os valores, os princpios e as
conseqncias, optar por uma conduta que respeite o maior nmero destes requi-
sitos diminui as chances de se praticar um ato eticamente incorreto ou injusto.
1. Caracterize os pressupostos formulao de um mtodo para anlise de problemas
em Biotica.
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Ordem
da ao
1
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4
5
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Ao
Identificao do problema; verbaliz-lo
claramente.
Anlise dos fatos: quanto mais claros
estiverem, mais fcil ser a anlise
tica.
Identificao dos valores implicados.
Identificao dos valores em conflito:
reformulao do problema.
Identificao do conflito de valor
fundamental.
Deliberao sobre o conflito
fundamental:
Tomada de deciso.
Critrios de segurana:
Especificao da ao
Deliberar sobre cursos de ao possveis:
reduzi-los s propostas reais e no ideais;
Deliberar sobre o curso timo de ao
Defender a deciso publicamente
Verificar se a deciso antijurdica
2. Comente, a partir do texto, a afirmao de que procedimentos da Biotica no pre-
tendem outra coisa que no seja prolongar a estrutura da histria clnica de modo que
possam servir tambm para a anlise e resoluo dos problemas morais que os pacien-
tes apresentam ou propem.
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........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
3. Que consideraes so importantes para se diminuir os riscos de se cometer um ato
eticamente incorreto ou injusto?
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........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
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MODELOS PARA ANLISE DE CASOS EM BIOTICA CLNICA
13
As tabelas a seguir apresentam os quatro principais modelos para anlise de casos em Biotica
Clnica.
Tabela 1
MTODO DE DIEGO GRACIA
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Ordem
da ao
1
2
3
Ao
Definir o caso
(um conjunto
de):
Apresentao
do caso:
Resoluo
do caso
Especificao da ao
Fatos: pessoa, tempo, lugar, aes, sintomas e sinais,
aparelhagem, etc;
Opinies: diagnstico, prognstico, opes;
Mximas: coisas que se devem promover ou evitar;
Valores: estados que se devem promover ou evitar
Indicaes mdicas: diagnstico e prognstico, objetivos
teraputicos, eficcia/ ineficcia, utilidade/futilidade;
Preferncias do paciente: princpio de autonomia: capacidade de
eleio, consentimento informado, decises de substituio,
decises antecipadas, recusa;
Qualidade de vida: avaliao subjetiva de um espectador da
experincia subjetiva de outro: riscos, justificativas de retirada de
suporte vital;
Fatores sociais e econmicos: famlia, distribuio de recursos,
pesquisa, confidencialidade, proteo de terceiros, custos.
Mximas mais importantes e princpios envolvidos;
Taxonomia: classificar os casos que so similares, ainda que
diferentes;
Solues provveis ou razoveis.
Princpio norteador da ao
Princpios prima facie
Princpios reais e efetivos
Especificao
No-maleficncia,
Beneficncia,
Autonomia,
Justia.
Hierarquizar os princpios prima facie em conflito,
considerando a situao concreta e as conseqncias
previsveis;
A hierarquia pode variar de pessoa para pessoa, segundo a
percepo que tenham da situao concreta;
Levar em considerao o maior nmero de perspectivas,
para enriquecer a anlise, antes de tomar uma deciso;
Fatores sociais e econmicos: famlia, distribuio de
recursos, pesquisa, confidencialidade, proteo de terceiros,
custos.
Tabela 2
MTODO DE ALBERT R. JONSEN
16
Tabela 3
MTODO PRINCIPIALISTA
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Ordem
da ao
1
2
3
4
5
6
Ao
Descrever todos os fatos do caso
Descrever os valores relevantes
Determinar o principal valor
ameaado
Determinar os possveis cursos de
ao que podem proteger o maior
nmero possvel de valores, neste
caso concreto
Eleger um curso de ao
Defender este curso de ao a partir
dos valores que o fundamentam
Especificao da ao
Investigar cada fato mdico no presente
no caso, mas relevante para sua
resoluo
Sujeitos que definem os valores
relevantes: os mdicos, os pacientes, os
membros da famlia e a equipe, a
instituio e a sociedade
Por que, neste caso, se elegeu um valor
sobre o outro? Por que o curso de ao X
melhor que Y?
Tabela 4
MTODO DE THOMASMA
13
Represente esquematicamente os quatro mtodos principais para anlise em Biotica
Mdica.
ANLISE DE UM CASO CLNICO
Para exemplificar como se procede a anlise de um conflito tico, vamos utilizar aleatoria-
mente o modelo proposto por Thomasma,
13
descrito na Tabela 4, e aplic-lo a um caso concre-
to, fazendo os comentrios pertinentes em cada quesito.
B.I.A. uma jovem de 15 anos de idade, portadora de um osteossarcoma no tero
proximal da tbia direita, diagnosticado h mais de um ano no hospital X.
Naquela ocasio, o tumor j era volumoso, com comprometimento dos tecidos moles
adjacentes, causando dor e prejudicando, mas no impedindo, a deambulao. A in-
vestigao de metstases pulmonares e sseas mostrou-se negativa.
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Fez o primeiro esquema de quimioterapia e recebeu alta hospitalar para continuar
tratamento em regime ambulatorial. Nos controles ambulatoriais iniciais, os exames
de imagens mostravam pouca reduo do volume tumoral e foi proposta uma
cirurgia de amputao da perna direita para controle local da leso.
A menina negava-se a aceitar o procedimento e sua opinio era acatada pelos
pais que manifestaram equipe clnica a vontade de ouvir outra opinio mdica. A
partir de ento, a paciente no mais retornou ao ambulatrio.
Um ano depois, a jovem reinterna no hospital X, trazida pelos pais, com importante
hemorragia no local do tumor, cujo volume, ulcerao e necrose impossibilitam a
flexo do joelho e a deambulao.
Realizados os exames necessrios, verifica-se a presena de mltiplos ndulos
metastticos em ambos os pulmes e a paciente tem uma moderada dificuldade
respiratria, sem necessidade atual de utilizao de oxignio.
transfundida para recuperar-se da perda sangnea e, aps o procedimento, en-
contra-se num estado geral razovel para sua condio.
A equipe rene-se para discutir a conduta a adotar:
A equipe clnico-cirrgica avalia que a amputao do membro, neste momento, estaria
indicada apenas para evitar intercorrncias graves, como a probabilidade de novo e exten-
so sangramento e infeco no local da leso, sendo portanto um procedimento paliativo e
no para controle do cncer, e consideram que a paciente est em estgio terminal.
Considera-se paciente terminal aquele cuja condio irreversvel, independente-
mente de ser tratado ou no, e que tem alta probabilidade de morrer num perodo
relativamente curto de tempo.
5,17
Os oncologistas opinam que, retirando o tumor, e devido s razoveis condies clnicas
da paciente, se poderia fazer uma tentativa herica com novo curso de quimioterapia
para controle das leses metastticas, apesar do prognstico muito reservado (menos
que 20% de sobrevida a longo prazo, sabendo-se que a presena de metstases mltiplas em
pulmes piora ainda mais o prognstico). Com a permanncia do tumor primrio, neste estgio
da doena, a quimioterapia no teria razo de ser.
A paciente recusa veementemente a cirurgia. Quando lhe so explicadas as alternativas, ela
expressa que se vai morrer, quer morrer inteira.
Seus pais, extremamente culpados por terem abandonado o tratamento e recorrido a terapias
alternativas, sentem-se ambivalentes entre concordar novamente com o pedido da filha e a
possibilidade de errar outra vez.
Qualquer anlise deve comear por uma completa exposio do caso clnico, com
um levantamento de todos os fatos relevantes para a discusso. Este procedimento
permite avaliar quo adequada , do ponto de vista tcnico, a indicao de determi-
nada interveno.
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Quanto mais claros e precisos forem o diagnstico e o prognstico, mais fcil ser
justificar a escolha de determinada conduta, especialmente se ela estiver embasada
em evidncias confiveis de que, naquele caso, tecnicamente a mais correta.
Para justificar a escolha de determinada conduta, deve-se utilizar critrios objetivos,
como, por exemplo, comprovar que tal conduta a padro encontrada na literatura e na
prtica mdica para casos semelhantes ao discutido.
DESCREVER OS VALORES RELEVANTES
A equipe questiona o comportamento anterior dos pais, achando que eles no
agiram para o melhor benefcio de sua filha adolescente, negligenciando e abando-
nando o tratamento proposto, e perguntam se eles seriam os melhores representan-
tes para decidir pela paciente e se B.I.A, sendo uma adolescente, teria capacida-
de, liberdade e compreenso adequadas (os pressupostos de autonomia) para
decidir por si mesma.
A adolescente, em conversa com membros da equipe, expressa coerncia e lucidez, compreen-
dendo a gravidade de sua situao. Pergunta diretamente se a amputao da perna vai lhe devol-
ver a sade.
Os mdicos sentem-se responsveis pelo bem-estar da paciente e, movidos pelo Princpio da
Beneficncia, pensam em que alternativas ainda podem oferecer a ela.
Por outro lado, uma cirurgia radical como uma amputao, realizada para evitar possveis
intercorrncias e no para melhorar seu prognstico, pode ser considerada um tratamento des-
proporcionado, infligindo mais dor, desgaste fsico e sofrimento paciente.
DETERMINAR O PRINCIPAL VALOR AMEAADO
H vrios valores ameaados neste caso. A principal dvida saber se a amputao do membro
inferior, para esta paciente, neste momento, um ato bom e correto ou se configura um procedi-
mento inadequado.
Esta situao pode ser descrita como um conflito entre os princpios de beneficncia
e de no-maleficncia. Poderamos ainda mencionar que h um segundo problema
que seria o desrespeito vontade da paciente (se a paciente fosse adulta, sob o
aspecto jurdico, este conflito seria um desrespeito autonomia).
importante notar a diferena que existe na indicao da amputao nos dois momen-
tos distintos: na primeira vez que foi indicada e na atualidade.
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LEMBRAR
LEMBRAR
Na primeira vez que foi indicada, a cirurgia de amputao do membro era o procedimento de
eleio para tentar a erradicao do cncer e, portanto, beneficente, constituindo-se em ato tcni-
co e eticamente justificado.
Na atualidade, pela extenso da doena, pelo carter radical e mutilador da cirurgia, por sua
indicao apenas paliativa, por no melhorar o prognstico e por ser contrria aos desejos da
paciente (mesmo esta no sendo totalmente capaz e autnoma) no teria a amputao uma
carga de maleficncia muito maior que de beneficncia?
A avaliao da utilidade do procedimento (balanceamento entre riscos/benefcios)
mostra que existem muitos custos os chamados custos intangveis:
desproporcionalidade teraputica, dor, sofrimento, etc. para muito pouca ou ne-
nhuma ajuda real.
DETERMINAR OS POSSVEIS CURSOS DE AO
Vejamos, a seguir, que curso de ao se poderia tomar neste caso.
Proceder amputao: esta opo, quando indicada h um ano, sem dvida, representava a
ao mais correta e beneficente (mesmo contra a vontade da paciente) porque, aliada
quimioterapia, poderia devolver-lhe a sade e uma razovel qualidade de vida, apesar da mutila-
o. Hoje, ela no protege nenhum dos valores envolvidos, ao contrrio, um ato considerado
maleficente.
No proceder a amputao: este curso de ao respeita os princpios de no-maleficncia,
beneficncia (indiretamente) e a vontade da paciente. Esse deve ser o procedimento eleito neste
caso.
Seguir esta opo no significa abandonar a paciente: ela deve receber apoio clnico
(atendimento s intercorrncias, sedao, analgesia), psicolgico, familiar e religio-
so (se for solicitado) para que possa enfrentar o tempo de vida que lhe resta com mais
conforto e confiana.
DEFENDER ESTE CURSO DE AO
A defesa destes valores j est descrita nos quesitos 4 e 5, em que explicamos as razes de optar
por no realizar a amputao.
Comentrio: quando no possvel chegar a um consenso numa primeira discus-
so, pode-se ampli-la, solicitando a presena de alguns membros do Comit de
Biotica para auxiliar na elucidao das questes ticas.
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RESUMO
At o presente momento do texto, podemos observar que:
A deliberao biotica parte do princpio fundamental de respeito pelo ser humano e pela
pluralidade tico-scio-cultural de nossos tempos.
O procedimento de anlise de casos em Biotica pode ser considerado como um prolonga-
mento da estrutura da histria clnica, buscando reunir os fatos clnicos e os valores envolvi-
dos, aclar-los, discuti-los e orden-los com o objetivo de tomar uma deciso prtica e etica-
mente adequada.
preciso reconhecer os argumentos de necessidade (decisivos) e os de convenincia
(relevantes) em cada caso para hierarquiz-los como fundamentos obrigatrios ou importan-
tes da tomada de deciso.
Devem participar da discusso todos aqueles que tm interesses e valores envolvidos.
A tomada de deciso deve ser um processo compartilhado: os profissionais aportando
seus conhecimentos e habilidades e indicando as condutas tcnicas, o paciente
explicitando seus valores e necessidades, luz dos quais, os benefcios e os riscos de
um determinado tratamento devem ser analisados.
Os Comits de Biotica podem constituir-se em uma instncia de ajuda aos profissionais de
sade quando h necessidade de aprofundar a discusso tica.
1. Quais critrios devem ser observados para justificar a escolha de determinada con-
duta tica?
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2. Defina paciente terminal.
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3. Analise o caso de B.I.A. atravs de outras metodologias de anlise em biotica apre-
sentadas neste captulo.
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LEMBRAR
FINAL DE VIDA
Um dos temas com que se preocupa a Biotica e que diz respeito direto ao exerccio da
clnica mdica o final de vida.
A sade humana obteve evidentes benefcios com o avano tecnolgico, permitindo alguns fatos
notveis, como o aumento da vida mdia, a preveno e a erradicao de uma srie de males e
a reversibilidade da expectativa de um grande nmero de doenas.
O aumento da eficcia e da segurana das novas modalidades teraputicas motivou,
tambm, uma gama de questionamentos quanto aos aspectos econmicos, ticos, morais
e legais resultantes do emprego exagerado ou inadequado de tais medidas.
Existe uma percepo generalizada de que os cuidados mdicos no final da vida envolvem o uso
excessivo e inapropriado da tecnologia. Sabe-se que os mdicos submetem seus pacientes criti-
camente doentes a tratamentos mais extensivos do que eles prprios escolheriam para si.
17
Em
outros estudos,
18,19,20

observou-se que os cuidados mdicos no final da vida so dirigidos mais
pela tecnologia do que pelas preferncias dos pacientes.
No Brasil, centenas ou talvez milhares de doentes esto hoje jogados a sofrimentos
sem perspectivas em hospitais, especialmente nas UTIs e emergncias. No raramen-
te, acham-se submetidos a parafernlias tecnolgicas, que alm de no conseguir mi-
norar-lhes a dor e o sofrimento, ainda os prolongam e os acrescentam inutilmente.
21
So seres humanos submetidos obstinao teraputica, a tratamentos desproporcio-
nais ou prtica mdica ftil.
Publicaes recentes mostram uma mudana deste panorama nos pases mais desenvolvidos do
hemisfrio norte
22,23,24,25
e em UTIs de centros mais avanados do Brasil.
26
Atualmente, o possvel benefcio obtido atravs de um ato mdico contrabalana-
do com outros valores, tendo por finalidade fornecer o melhor cuidado possvel, com-
patvel com a melhor evoluo, de acordo com a vontade do paciente e dos recursos
disponveis.
Grandes contribuies a este novo comportamento de limites, responsabilidades e respeito a
valores e direitos foram trazidos pela Biotica. Essa mesma disciplina contribuiu para a intro-
duo do conceito de medicina paliativa (cuidar do paciente), no final da vida.
Que questionamentos prtica mdica foram provocados pelo aumento da eficcia e
da segurana das novas modalidades teraputicas?
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CONCEITUAES
Talvez uma das maiores dificuldades para a sociedade em geral, para muitos mdicos e outros
profissionais de sade seja o correto entendimento dos conceitos de:
Morte enceflica;
Paciente terminal;
Estado vegetativo;
Tratamento ftil ou desproporcional;
Medicina paliativa.
MORTE ENCEFLICA
A morte enceflica equivale ausncia total e irreversvel de todas as funes cere-
brais, incluindo as do tronco cerebral. O paciente est em coma irreversvel, apnia
e sem nenhum dos reflexos do tronco cerebral e dos nervos cranianos.
27
Os critrios para caracterizar a morte enceflica foram definidos no Brasil pela Resoluo CFM
n. 1.434, de 4 de fevereiro de 1997, que dispe sobre a retirada de rgos, tecidos e partes do
corpo humano com a finalidade de transplantes e tratamento.
A Lei Federal 9.434/97, que estabeleceu a poltica brasileira de transplantes
28
e a Resoluo 196/
96, do Conselho Nacional de Sade, com normas e diretrizes para a pesquisa em seres huma-
nos
29

aceitam o critrio enceflico para o estabelecimento da morte de uma pessoa.
Havia dvidas sobre a validade dos critrios de morte enceflica para casos em que
no havia indicaes de doao de rgos com este diagnstico. Aps consulta do
Hospital So Lucas da PUCRS, o Conselho Federal de Medicina, atravs de um pare-
cer
30
se pronunciou no sentido de que o diagnstico de morte enceflica era vlido para
situaes de pesquisa, transplantes e de assistncia.
PACIENTE TERMINAL
O paciente terminal definido como sendo aquele cuja condio irreversvel
independentemente de ser tratado ou no, e que apresenta uma alta probabili-
dade de morrer num perodo relativamente curto de tempo (por exemplo, trs a
seis meses).
31
A aplicao desta definio depende de critrios objetivos, subjetivos e, at, intuitivos.
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ESTADO VEGETATIVO
O estado vegetativo pode ser diagnosticado de acordo com os seguintes critrios:
nenhuma evidncia de conscincia de si mesmo ou do meio e uma total incapacidade de
interagir com os outros;
nenhuma evidncia de respostas comportamentais sustentadas, reproduzveis, proposi-
tais ou voluntrias a estmulos visuais, auditivos, tteis ou nocivos;
nenhuma evidncia de compreenso ou expresso verbal;
estado de acordar intermitente, manifestado por ciclos de dormir/acordar;
suficiente preservao das funes do hipotlamo e do tronco cerebral para permitir a
sobrevivncia com cuidados mdicos e de enfermagem;
incontinncia fecal e vesical;
preservao varivel de reflexos dos nervos cranianos (pupilar, culo-ceflico, corneano,
vestbulo-ocular e de engasgo) e espinais.
Esses pacientes podem lacrimar, sugar eventualmente, fixar o olhar, se virar para sons e tossir.
Isto depende da manuteno de funes autonmicas do hipotlamo e do tronco cerebral.
Existe, porm, uma limitao biolgica na definio de estado vegetativo: somente po-
demos inferir a presena ou ausncia de experincias conscientes em outras pesso-
as.
32
As causas mais freqentes do estado vegetativo so as leses agudas do sistema nervoso cen-
tral, traumtico ou no, as doenas degenerativas ou metablicas e as malformaes congni-
tas.
32
O estado vegetativo dividido em:
1. continuado, ou persistente, que um diagnstico passado e atual, e existe quando os
critrios acima descritos esto presentes um ms aps a leso aguda ou quando duram pelo
menos um ms nas outras causas;
2. permanente, que um prognstico, e existe quando est presente um ano aps leses
traumticas agudas ou, pelo menos, trs meses nas outras causas.
Esta subdiviso extremamente importante porque, no primeiro caso, o paciente ainda
tem chances de recuperar a conscincia ou, ento, de evoluir para o estado vegetativo
permanente, condio em que jamais recuperar a conscincia. No primeiro caso, o
paciente dever receber, portanto, todos os recursos teraputicos. No segundo caso,
pode-se optar por uma limitao de tratamento.
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Conseqncia
Para manter a vida, grande
sofrimento por tratamento ftil ou
desproporcional
Morte no momento certo, com
conforto e alvio do sofrimento
Abreviao da vida, sem dor ou
sofrimento
Conotao moral envolvida
A vida como um bem supremo
A dignidade da pessoa humana
A qualidade de vida
Ato
Distansia
Ortotansia
Eutansia
Nos pacientes terminais ou em estado vegetativo permanente, as situaes mais freqentes so
as discordncias com as decises da equipe mdica ou as solicitaes dos pacientes ou seus
familiares sobre limitaes de tratamentos ou condutas consideradas fteis ou desproporcionais.
A grande questo com a qual se defrontam os mdicos frente a estes pacientes a de decidir,
junto com o paciente deciso manifestada previamente ou seu representante, que condutas
ou estratgias escolher nesta situao.
Dependendo da escolha, nos defrontamos com modalidades de morte com conotaes
morais diferentes. Em um extremo, temos a distansia, ou morte lenta, ansiosa e com muito
sofrimento. Implica ou comporta a atitude mdica que, visando manter o paciente vivo, submete-
o a grande sofrimento, a tratamentos fteis ou desproporcionais, no prolongando propriamente a
vida, mas o processo de morrer.
No outro extremo encontra-se a eutansia , morte serena, sem sofrimento, que a prtica
atravs da qual se busca abreviar, sem dor ou sofrimento, a vida de um paciente reconhecida-
mente incurvel. Neste mesmo extremo, pode-se colocar o suicdio assistido.
A posio de equilbrio que defendemos seria a ortotansia, sem tratamentos despro-
porcionados ou fteis (distansia) e sem a abreviao do processo de morrer (eutan-
sia), como representamos na Tabela 5.
Tabela 5
DA ESCOLHA DA CONDUTA AO RESULTADO MORAL
1. Defina morte enceflica.
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........................................................................................................................................................
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2. Que critrios devem ser observados para diagnosticar estado vegetativo em um pa-
ciente? Quais as limitaes que esse diagnstico oferece?
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TRATAMENTO FTIL OU OBSTINAO TERAPUTICA
A expresso obstinao teraputica foi introduzida na linguagem mdica por Jean-Robert
Debay nos anos 1950.
A obstinao teraputica definida como o comportamento mdico que consiste
em utilizar processos teraputicos cujo efeito mais nocivo do que os efeitos de mal
a curar, ou intil, porque a cura impossvel e o bem fsico esperado menor que os
inconvenientes previsveis.
Na literatura norte-americana, a terminologia mais utilizada a de tratamento ftil.
A Organizao Mundial da Sade, no relatrio sobre a sade no mundo, de 1997, se referindo a
Vencendo o sofrimento, enriquecendo a humanidade, assim conclui: Inevitavelmente, cada
vida humana chega ao seu final. Assegurar que isto ocorra de forma digna, cuidadosa e o
menos dolorosa possvel merece tanta prioridade como qualquer outra.
MEDICINA PALIATIVA
Segundo a Organizao Mundial da Sade, cuidado paliativo definido como o
cuidado total dos pacientes com doenas que no respondem mais aos tratamentos
curativos.
34
O controle da dor e de outros sintomas, os cuidados dos problemas de ordem psicolgica, social
e espiritual so os mais importantes. O objetivo do cuidado paliativo conseguir a melhor
qualidade de vida possvel para os pacientes e suas famlias.
34
Embora existam diferenas significativas entre os pases, entre diferentes UTIs de um mesmo
pas e, ainda, entre culturas diferentes, no que se refere limitao dos tratamentos, quando a
cura no mais possvel, a tendncia geral , em todos os lugares, de cada vez mais praticar a
medicina paliativa.
Que critrios o mdico pode observar para avaliar se o tratamento realmente benfico
e gera resultados positivos para o paciente, ou se decorrente de uma obstinao
teraputica?
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MODELOS DE RELAO PROFISSIONAIS
DE SADE/PACIENTES-USURIOS
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O impacto da Biotica tambm se verificou na relao mdico-paciente. Esta relao
se constitui em uma aliana teraputica necessria para promover a recuperao da
sade. Os laos de confiana e credibilidade que se estabelecem durante a interao
entre quem cuida e o doente so fundamentais para o sucesso do tratamento.
Tradicionalmente, uma relao paternalista dominou a medicina. A medicina a mais antiga
das profisses na rea dos cuidados de sade. Ela originou-se do misticismo das relaes arcai-
cas, sendo inicialmente ensinada nos templos e praticada pelos sacerdotes. Foram os gregos,
influenciados pela filosofia, pela observao crtica e pelo racionalismo, que modificaram este
conceito, passando a considerar a doena no mais um castigo dos deuses, mas um aconteci-
mento natural, explicvel pelos sistemas de leis que regem a natureza.
Este fato separou a medicina da religio, tornando-a uma profisso de fato. A tradio da medici-
na grega clssica se manteve ao longo dos sculos como um padro de conduta profissional at
hoje utilizado. A escola mdica fundada por Hipcrates foi a mais expressiva daquela poca
e, atravs dos escritos de seus seguidores, chegou at os nossos dias uma razovel documenta-
o dos preceitos que definem a boa prtica profissional.
O mdico grego era regido por um cdigo de etiqueta e comportamento, que
exigia dele atributos como aparncia saudvel, serenidade, auto/controle, compai-
xo e dedicao, aliados a atitudes de objetividade, de responsabilidade e de com-
promisso com o bem-estar do doente.
O mais conhecido destes documentos o Juramento Hipocrtico, considerado o paradigma da
tica mdica, sendo o responsvel pela definio do carter interno, privado e moral da respon-
sabilidade da profisso do mdico, mediante um compromisso pblico de exercer a profisso
conforme suas normas. No Juramento Hipocrtico, encontram-se alguns critrios ticos tradicio-
nais para a prtica mdica, com o Princpio da Beneficncia (Aplicarei os regimes para o bem
dos pacientes, segundo o meu saber e minha razo) e o da No-Maleficncia (e nunca para
prejudicar ou fazer mal a quem quer que seja).
Na histria da medicina, o Princpio da Beneficncia se tornou o critrio de autori-
dade moral, regulando todos os atos mdicos, independente da vontade do pacien-
te, com a finalidade de fazer o mximo em beneficio do paciente.
Este modelo paternalista de relao clnica, tradicionalmente utilizado, caracteriza-
se por um carter vertical e assimtrico, em que o mdico, como um pai, deve colo-
car-se acima e ordenar, enquanto o doente, como um filho, deve acatar as ordens,
num papel submisso e infantil.
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Este paradigma comea a sofrer transformaes no sculo XX, a partir da Segunda Guerra
Mundial. As atrocidades cometidas contra seres humanos nos campos de concentrao nazista
iniciaram as discusses sobre os direitos das pessoas de autorizar, ou no, a realizao de expe-
rincias sobres seus corpos. Em 1948, surge o Cdigo de Nremberg.
O Cdigo de Nrenberg foi o primeiro cdigo a reconhecer a capacidade de autodeter-
minao do sujeito de pesquisa e a mencionar a necessidade de que o participante de
qualquer experimento deve dar um consentimento livre e esclarecido para ser includo
num projeto de investigao.
Em 1969, nos Estados Unidos, publicado um cdigo de direitos dos pacientes hospitali-
zados que ratifica os direitos dos doentes de verem respeitados seus valores e suas auto-
nomias, e em que fica explcita a capacidade do paciente para tomar decises sobre o
prprio corpo. Nessa mesma poca, decorrente do enorme progresso biotecnolgico, inicia-se
um movimento para articular as capacidades do conhecimento cientfico com as idias filosficas
e com os valores humanos, surgindo uma nova tica aplicada que, em 1970, chamada por
Vaan R. Potter de Biotica.
Nas quatro ltimas dcadas, tem surgido uma polmica sobre o papel do paciente na tomada de
decises mdicas, o que caracteriza o conflito entre a autonomia e a sade, entre as crenas e
valores do paciente e os valores e conhecimentos do mdico.
Em vista disto, muitos mdicos tm permitido maior controle do paciente sobre os procedi-
mentos teraputicos e de diagnstico propostos. Outros questionam este modelo porque
consideram que ele no leva em conta o desequilbrio que caracteriza o relacionamento mdico/
paciente, em que uma parte est doente e necessita de cuidados, e em que as opes no
contemplam adequadamente as informaes tcnicas.
Este confronto (controle do mdico x controle do paciente sobre o tratamento) tem im-
plicaes nas expectativas dos mdicos, dos pacientes, como nos critrios ticos e
legais. Ento, qual deveria ser o relacionamento mdico/paciente ideal?
Em conseqncia desta nova viso, Ezequiel e Linda Emanuel propem a anlise de quatro
modelos de relao mdico-paciente que discutiremos rapidamente nos pargrafos a seguir.
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O MODELO PATERNALISTA
O modelo paternalista tambm chamado de paternal ou sacerdotal e assegura
que o paciente vai receber as informaes necessrias para eleger o que melhor
assegure seu bem-estar e sade. O mdico usa seus conhecimentos e habilidades
para determinar a situao clnica do paciente e para eleger as provas diagnsticas
e os tratamentos que julga mais adequados, dando ao paciente a informao j
selecionada, fazendo-o consentir com o que o mdico julga ser o melhor para o
paciente, naquela circunstncia.
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Este modelo pressupe um critrio objetivo para determinar o que seja melhor. Assim, o mdico
se apropria do que julga ser o melhor, sem que seja necessria a participao do paciente. Tam-
bm se espera que o paciente deve estar agradecido pela deciso do mdico, mesmo que no
concorde com ela.
No modelo paternalista, o mdico privilegia o bem-estar do paciente e sua sade,
em detrimento de sua autonomia e suas crenas, valores e escolhas. Nesse modelo,
o mdico age como tutor do paciente e concebe a autonomia do paciente como
assentimento (pode concordar ou no, mas no decidir).
O MODELO INFORMATIVO
O modelo informativo, algumas vezes, tambm chamado de modelo cientfico, tcnico ou do
consumidor.
No modelo informativo, o mdico d todas as informaes possveis ao paciente,
inclusive sobre as incertezas eventualmente existentes sobre o diagnstico e prog-
nstico, para que o paciente possa eleger a interveno que deseja segundo seus
valores, a qual ser levada a cabo pelo mdico.
Nesse modelo, h uma clara distino entre direitos e valores. Os valores dos pacientes so
bem conhecidos e respeitados, o que j no acontece com seus direitos. O mdico deve facilitar
todos os dados disponveis e o paciente, segundo seus valores, determina a teraputica que deve
ser aplicada.
No existe lugar para que os valores do mdico possam ser discutidos com os valo-
res do paciente. Nesse modelo, o mdico apenas oferece ao paciente o controle de
sua situao. O paciente, assim, a partir do controle da situao dever assumir a
tomada de deciso.
O MODELO INTERPRETATIVO
No modelo interpretativo, o objetivo considerar os valores do paciente e permitir que ele
eleja as intervenes disponveis para satisfazer suas opes. O mdico ajuda a interpretar
os valores do paciente e a fazer uma opo segundo eles.
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Igualmente, o mdico informa o paciente sobre a natureza de suas afeces e
sobre os riscos e benefcios de cada uma das intervenes possveis. Trabalha
para aclarar e articular os valores e expectativas do paciente segundo sua responsabi-
lidade e carter. O mdico no deve impor suas ordens, o paciente que, em ltima
instncia, escolhe que valores so os melhores para si.
Aqui, o mdico um conselheiro e desempenha um papel consultivo, tal como um ministro para
um chefe de estado, facilitando ao paciente as informaes essenciais para aclarar seus valores
e sugerindo as intervenes mdicas para lev-las a cabo.
As obrigaes do mdico incluem todas aquelas enumeradas nos modelos informa-
tivos, mas tambm requer incorporar o paciente num processo global de anlise. A
autonomia do paciente se concebe como uma auto/compreenso; o paciente chega
a conhecer mais claramente quem e como as distintas opes mdicas afetam sua
identidade.
O MODELO DELIBERATIVO
No modelo deliberativo, o objetivo ajudar o paciente a determinar e eleger entre todos os
valores relacionados com sua sade aqueles que so os melhores. O mdico deve oferecer
todas as informaes sobre a situao clnica do paciente e posteriormente ajud-lo a elucidar os
tipos de valores includos nas opes possveis.
Entre os objetivos do mdico, est:
indicar porque certos valores relacionados com a sade tm mais importncia;
e porque se deve aspirar por eles.
Nesse modelo, mdico e paciente comprometem-se em uma deliberao conjunta so-
bre que tipo de valores relacionados com a sade podem e devem ser buscados pelo
paciente.
Neste modelo, o mdico atua como um maestro ou um amigo, indicando no somente o que o
paciente poderia fazer, mas, conhecendo o paciente e desejando o melhor para ele, o que ele
deveria fazer ou que deciso a respeito do tratamento seria a mais adequada.
A autonomia do paciente concebida como um autodesenvolvimento moral. O paciente
pode analisar, atravs do dilogo, os diferentes valores relacionados com sua sade, sua impor-
tncia e suas implicaes no tratamento.
MODELOS E PRTICA MDICA
Parece evidente que diferentes modelos podem ser apropriados quando variam as circuns-
tncias clnicas. Os quatro modelos podem servir de guias para mdicos e pacientes em mo-
mentos diferentes.
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Entretanto, pelo movimento em favor da humanizao e do respeito aos valores dos
pacientes e o respeito a sua autonomia, o modelo que mais adequado no dia-a-dia da
relao mdico/paciente o modelo deliberativo.
evidente que nas ltimas dcadas tem-se difundido uma maior autonomia ou soberania do
paciente, concebida como a capacidade de eleio e controle deste sobre a deciso mdica.
Assim, parece lgico que os mdicos no s devem oferecer terapias que estejam adequa-
das aos valores elegidos pelo paciente, como tambm devem promover os valores relaci-
onados com a sade.
Algumas vezes, entretanto, existem situaes em que esta autonomia no pode ser
exercida plenamente pelo paciente. Nestes casos, falamos em autonomia limitada
(crianas e adolescentes, pacientes psiquitricos, doentes em coma etc).
Como vimos, a autonomia constitui-se na capacidade de uma pessoa para decidir
fazer ou buscar aquilo que ela julgue ser o melhor para si mesma.
Para atingir e exercer esta autodeterminao, so necessrios dois pressupostos bsicos:
1. Presena de uma capacidade intelectual suficiente para compreender e analisar, de for-
ma lgica, uma determinada situao (processo chamado de racionalizao) e ter a habilida-
de para deliberar e escolher entre as vrias hipteses possveis, com o objetivo de eleger,
intencionalmente, uma das alternativas que lhe so apresentadas.
2. Condio de voluntariedade, definida como a ausncia de qualquer influncia ou controle
por parte de terceiros, para que a tomada de deciso possa ser considerada como o resultado
autntico de sua voluntariedade.
1. Quais as principais implicaes prtica mdica se o modelo paternalista adotado?
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Modelo
Deliberativo
Informativo
Interpretativo
Paternalista
Ao do mdico Objetivo
2. Componha o quadro.
COMENTRIO AOS CASOS
APRESENTADOS NO INCIO DO CAPTULO
COMENTRIO DO CASO I
Retomando o caso I, trata-se de um paciente (J.H) de 40 anos de idade, masculino,
branco, internado em 28/03/02 com quadro clnico sugestivo de comprometimen-
to cerebral (disfasia, alteraes da marcha e dficit visual bilateral) cuja investigao
mostrou ser sidtico e, provavelmente, ter um linfoma localizado em regio de tron-
co cerebral.
A proposta teraputica de iniciar tratamento para SIDA e, aps o uso de corticide por
um perodo de uma semana a dez dias, realizar protocolo quimioterpico para controle
da leso cerebral.
O paciente est ansioso para retornar casa alegando ser aniversrio da filha e da
me nicos familiares que possui e verbaliza que, por este motivo, no quer per-
manecer hospitalizado para realizar tratamento quimioterpico.
A equipe clnica considera que, apesar das dificuldades de comunicao pela disfasia,
o paciente est em perfeitas condies de analisar e compreender sua situao,
julgando-o mentalmente capaz.
A equipe clnica considera que, apesar da gravidade dos diagnsticos, esto tecnica-
mente indicados ambos os tratamentos, tanto para SIDA quanto para o linfoma, e que o
paciente tem condies, atualmente, de beneficiar-se com a teraputica.
Considerando :
1. que o paciente considerado capaz e autnomo, sendo, portanto, responsvel por assumir
a responsabilidade por suas decises quanto a sua sade e eventual alta a pedido;
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2. que os deveres de beneficncia da equipe so os de proporcionar os melhores cuidados
tcnicos e humanos ao paciente;
3. que seria vivel sua ida casa durante o perodo da corticoterapia, mas que a quimioterapia
deve ser realizada em regime de internao hospital.
O Comit de Biotica sugere:
Que se busquem alternativas para tentar, na medida do possvel, contemplar o desejo do
paciente de ir temporariamente para casa, desde que, clinicamente, haja condies para
liberao para tratamento e controle ambulatoriais, durante o tempo que precede quimioterapia;
Que se exponha claramente ao paciente o benefcio e o risco tanto de permanecer interna-
do quanto o de deixar o hospital temporariamente, para que ele possa tomar uma deciso
esclarecida;
Que o paciente e sua famlia sejam esclarecidos sobre os sinais de piora e sobre as
intercorrncias que necessitam de reviso mdica para que eles possam tomar as pro-
vidncias para o retorno ao hospital caso seja necessrio, munidos de um sumrio de alta
completo em que constem estas orientaes;
Que se combine, previamente alta, com o Ambulatrio de Infectologia e com a Oncologia
o seguimento ambulatorial do paciente, garantindo-lhe fcil acesso a estes servios;
Que se acorde com o paciente uma nova internao, no devido tempo, para realizao de
quimioterapia;
Que se solicite avaliao e interconsulta com servio social para que este acompanhe o
caso e auxilie na localizao futura do paciente, se for necessrio;
Que se registre em pronturio todas as alternativas combinadas com o paciente, sua
famlia e demais equipes assistenciais.
COMENTRIO DO CASO II
Quanto ao caso II, trata-se de um paciente com neuropatia, tumor de testculo, cuja
responsvel legal (me) se ope realizao de quimioterapia.
Trazemos agora, por escrito, as recomendaes do Comit de Biotica, j debatidas
verbalmente com a equipe, conforme exposto nos itens descritos a seguir.
1. Fatos referentes ao caso, fornecidos pela mdica residente que solicitou a consultoria
biotica (repassados por escrito).
Identificao: paciente masculino de 25 anos, com seqelas neurolgicas de menin-
gite aos seis meses de idade, restrito cadeira de rodas, que no se comunica e tem
mnima vida de relao.
Dados da solicitao: diagnsticos anteriores relevantes: severo retardo do desen-
volvimento neuropsicomotor; esferocitose e criptoquidia.
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H cerca de dois meses, o paciente apresentou aumento de volume na regio inguinal
esquerda, que foi observado pela me. Ecografia da regio evidenciou massa tumoral.
Foi realizada orquidectomia esquerda em 01/10/02. O exame anatomopatolgico reve-
lou um tumor de clulas germinativas misto de 5,4cm.
O paciente apresenta tambm gnglios inguinais infiltrados e ndulos pulmonares (CT),
sendo classificado no estdio EC III B, risco intermedirio. O tratamento padro, nes-
tes casos, a retirada do tumor, seguida de quimioterapia com quatro ciclos de
BEP e, se aps tratamento ainda restarem leses visveis CT, tem indicao de
resseco cirrgica. Em funo do comprometimento neurolgico, a me do paciente
opta por no realizar a quimioterapia.
2. Informaes adicionais coletadas posteriormente.
Em contato com os membros da equipe mdica que atende o paciente, no dia 09/12/02,
recebemos informaes que este tipo de tumor, neste estdio, tem uma probabilidade
de 70% de cura com o protocolo de tratamento sugerido.
A equipe posiciona-se francamente a favor da realizao do tratamento indicado,
discordando da me do paciente. Fomos informados que existem marcadores de
tumor que podem ser avaliados durante a realizao da quimioterapia para verificara a
evoluo e a resposta ao tratamento.
Foram levantados, ainda, dados familiares: o paciente cuidado apenas pela me e
por uma tia, parecendo no haver outras pessoas ou familiares envolvidos. A famlia
no tem uma situao econmica boa, e tem dificuldades para o transporte do paciente
para o hospital. A impresso da mdica residente de que a me parece cansada e
conformada com os problemas do filho.
Ao mesmo tempo, o estado geral do paciente e o fato e ele ter atingido a idade de 25
anos, com todos os problemas que tem, indicam que a me uma pessoa que tem
cuidado adequadamente de seu filho.
Recomendaes do Comit:
1. Tendo o procedimento uma indicao tcnica formal e, segundo a equipe, com grandes
chances de sucesso, necessrio expor com detalhes responsvel pelo paciente os
benefcios da quimioterapia, que, neste caso, um tratamento com objetivo curativo e no um
procedimento paliativo ou, ainda, ftil. Paralelamente, necessrio tambm coloc-la a par
dos provveis efeitos colaterais de um tratamento desta ordem. No possvel esquecer que
a esferocitose pode complicar o curso do tratamento.
Neste momento, no instituir a quimioterapia se constitui em um ato maleficente porque
conduz o paciente morte por progresso de um processo cancergeno curvel, segun-
do os dados da literatura.
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2. Sugere-se uma abordagem mais detalhada com a me do paciente para elucidar quais so
suas justificativas para a recusa de tratamento e se tais justificativas podem ser consideradas
eticamente vlidas. (A me estaria representando os melhores interesses do filho, ou sua recu-
sa em aceitar o tratamento proposto reflete suas dificuldades pessoais para arcar com a pre-
sente situao?)
Como representante da autonomia do paciente, indispensvel que a responsvel es-
teja visando o maior beneficio para o paciente, nica alternativa em que estas decises
de substituies (ou seja, quando outra pessoa decide pelo incapaz) precisam ser res-
peitadas.
3. Se a equipe julgar necessrio, possvel solicitar uma avaliao psiquitrica das condi-
es psicolgicas e emocionais da responsvel pelo paciente. Um acompanhamento pos-
terior seria positivo no sentido de dar-lhe ajuda no manejo da situao.
4. A solicitao do auxlio do servio do hospital para uma avaliao completa e uma aborda-
gem da situao desta famlia nos parecem igualmente importantes.
5. Como h 30% (ou mais?) de chance de no haver resposta adequada quimioterapia, a su-
gesto do Comit de Biotica que se possa, atravs dos marcadores de tumores (e eventu-
almente por CT), acompanhar a sensibilidade e a resposta favorvel, rediscutir com a
famlia novos cursos de ao, pois, no caso do tumor ser no-responsivo, necessrio
reavaliar os benefcios e os riscos de submeter o paciente a um tratamento com este grau de
agressividade, (futilidade de tratamento).
CONCLUSO
Como vimos, os mdicos so protagonistas dos avanos das cincias e do uso das novas
tecnologias e devem, em vista disto, mudar seus modos tradicionais de agir, (no sendo mais
suficientes os ditames dos cdigos deontolgicos), e tomar conscincia dos seus limites e respon-
sabilidades frente s novas situaes.
Os grandes impactos da Biotica na medicina se referem especialmente em relao ao
incio e ao final da vida, e relao mdico/paciente, que insiste na necessidade de
respeito autonomia do paciente.
Porm, para consolo dos profissionais da sade, especialmente dos mdicos, tambm foram eles
que provocaram o interesse pelos temas relacionados sade na sociedade como um todo,
incluindo as mais diferentes profisses e governos, pela eqidade a seu acesso, por uma melhor
qualidade de vida para todos os seres vivos e pela responsabilidade de todos para a sobrevivn-
cia do planeta Terra.
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J Med 1994; 330:1572-9.
33.Royal College of Physicians. Vegetative-state criteria. J R Soc Med 1996; 30:119-21.
34.Pessini L. Distansia: at quando prolongar a vida? So Paulo: Editora do Centro Universitrio So
Camilo: Loyola, 2001. 31 p.
35.World Heath Organization. The World Health Report. Conquering suffering enriching humanity, 1997.
Texto disponvel na internet: http:/www.who.int/whr/1007/presse.htm.
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DOENA DO REFLUXO
GASTROESOFGICO
Chefe da Disciplina de Gastroenterologia da Universidade Federal do Paran (UFPR).
Presidente da Sociedade Paranaense de Gastroenterologia e Nutrio.
HEDA MARIA BARSKA DOS SANTOS AMARANTE
INTRODUO
A doena do refluxo gastroesofgico (DRGE) crnica e recorrente, sendo
caracterizada pelo refluxo de contedo gastroduodenal para o esfago ou r-
gos adjacentes, resultando em uma grande variedade de sintomas, tpicos ou
atpicos.
Alm disso, a DRGE pode estar associada, ou no, a leses na mucosa (esofagite).
A DRGE uma das doenas mais comuns na prtica mdica, porm a sua prevalncia
exata de difcil determinao. Nos Estados Unidos, 15 a 44% da populao tm pirose (o
sintoma tpico de DRGE), pelo menos uma vez por ms. Cerca de 13 a 20% das pessoas
relatam sintomas uma vez por semana e 7% diariamente. A pirose afeta os homens duas a
trs vezes mais freqentemente do que as mulheres e mais comum em brancos.
Raramente, a DRGE leva morte, mas efetivamente diminui a qualidade de vida dos pacien-
tes. A taxa de morbidade relacionada DRGE de 10 a 15% e deve-se a ulceraes,
sangramento, estenose, esfago de Barrett e adenocarcinoma.
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OBJETIVOS
Esse captulo pretende:
tornar acessvel ao leitor a compreenso da fisiopatologia que envolve a DRGE;
apresentar as manifestaes clnicas da DRGE;
demonstrar as provas diagnsticas possveis de ser usadas no diagnstico da DRGE;
apresentar ao leitor tratamentos utilizados na DRGE;
alertar para possveis complicaes na DRGE.
ESQUEMA CONCEITUAL
Doena do
refluxo
gastroesofgico
Manifestaes clnicas
Fisiopatologia
Introduo
Provas diagnsticas
Teste teraputico
Endoscopia digestiva alta
Estudo radiolgico contrastado
Cintilografia
Manometria esofgica
pHmetria
Testes provocativos
Alterao anatmica da JEG
EEI incompetente
Relaxamentos transitrios do EEI
Esvaziamento gstrico
Depurao esofgica anormal
Tratamento
Tratamento farmacolgico
Tratamento cirrgico
Procedimentos anti-refluxo endoscpicos
Injeo de bulking
Plicatura endoluminal
Radiofreqncia
Complicaes
Estenose
Esfago de Barrett
Antagonista do receptor H2
Frmacos procinticos
Anticidos
Inibidores da bomba de prtons
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LEMBRAR
FISIOPATOLOGIA
A anormalidade fundamental na DRGE a exposio do epitlio esofgico ou
supra-esofgico secreo gastroduodenal.
O desenvolvimento da DRGE um processo multifatorial que envolve a disfuno dos meca-
nismos que normalmente previnem o excesso de refluxo gastroesofgico e daqueles mecanismos
que normalmente limpam o esfago de material nocivo.
Algum grau de refluxo gastroesofgico considerado normal, porm, os sintomas ocorrem quan-
do a tolerncia do epitlio excedida, o que pode ocorrer devido a numerosos eventos de
refluxo, tais como:
clareamento prolongado do cido;
resistncia da mucosa diminuda;
interao entre algum grau de refluxo e co-fatores emocionais, comportamentais e
dietticos.
Uma juno esfago-gstrica (JEG) competente normalmente previne o refluxo
gastroesofgico.
De acordo com a literatura, existem trs mecanismos principais responsveis
pela incompetncia da JEG:
relaxamentos transitrios do esfncter esofgico inferior (EEI);
hipotenso do EEI;
alterao anatmica da JEG (hrnia do hiato esofgico).
RELAXAMENTOS TRANSITRIOS DO EEI (RTEEI)
Os RTEEI parecem ser o principal mecanismo do refluxo gastroesofgico (RGE).
O relaxamento transitrio do esfncter esofgico inferior (EEI) um reflexo
espontneo, mediado pelo nervo vago, no-induzido pelo ato de engolir, e um fen-
meno fisiolgico responsvel pela maioria dos eventos de refluxo experimentados
pelos indivduos saudveis.
Ao contrrio do relaxamento do EEI induzido pela deglutio que permite a entrada do bolus no
estmago, os RTEEI so freqentemente acompanhados por refluxo, porque so maiores na
durao (>10 segundos x 5-7 segundos com deglutio) e ocorrem na ausncia de peristaltismo
esofgico, um fenmeno que previne o refluxo com a deglutio atravs da obliterao do lmen
esofgico.
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Esses relaxamentos transitrios (RTEEI) ocorrem aproximadamente duas a seis vezes por hora
em indivduos normais e trs a oito vezes por hora nos pacientes com a DRGE. Porm,
cerca de 40 a 50% dos RTEEI ocorridos em pessoas normais so acompanhados por refluxo
cido, o que ocorre em 60 a 70% dos pacientes com DRGE.
O principal estmulo para o RTEEI a distenso do estmago proximal atravs da
ativao de mecanorreceptores aferentes do vago localizados na crdia.
Existem relatos de vrias substncias que inibem os RTEEI, embora nenhuma delas ainda tenha
se mostrado til na prtica clnica.
1. Defina doena do refluxo gastroesofgico.
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2. Os RTEEI so considerados o principal mecanismo de RGE. Que outros mecanis-
mos podem ser atribudos como causadores do refluxo gastroesofgico?
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EEI INCOMPETENTE (HIPOTENSO DO EEI)
O EEI uma das barreiras que impedem o refluxo de material gstrico para o esfago.
Fisiologicamente, o EEI um segmento de msculo liso circular, tonicamente con-
trado com cerca de 3 a 4cm localizado no tero distal do esfago.
Entre os indivduos normais, a presso de repouso do EEI varia de 10 a 30mmHg em relao
presso intragstrica.
O RGE pode ocorrer quando qualquer um dos vrios tipos de disfuno do EEI estiver presente,
como por exemplo, uma fraqueza intrnseca do EEI ou uma resposta inadequada do EEI ao au-
mento da presso abdominal.
O refluxo induzido pelo esforo ocorre quando um EEI incompetente vencido e
abre por um aumento abrupto na presso intra-abdominal, como a tosse ou o espirro.
Este tipo de refluxo raramente acontece quando a presso do EEI maior que
10mmHg.
Episdios de refluxo livre ocorrem somente quando a presso do EEI est entre 0 e
4mmHg da presso intragstrica.
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ALTERAO ANATMICA DA JUNO GASTROESOFGICA (JEG)
O esfago passa do trax para o abdmen atravs de uma abertura no diafragma
chamado de hiato esofgico. Quando o JEG e uma parte do fundo gstrico
protraem atravs desse hiato para o trax, ocorre a hrnia de hiato esofgico.
As hrnias hiatais so comuns em pacientes com esofagite erosiva e podem estar discreta-
mente relacionadas com a incompetncia do EEI e associadas ao aumento na freqncia dos
RTEEI. De fato, se comparados aos indivduos normais, os pacientes com hrnia de hiato,
especialmente as grandes hrnias, exibemmaior freqncia de RTEEI induzidos por distenso
gstrica.
importante considerar que a presena de hrnia hiatal no est associada sempre
DRGE e vice-versa.
ESVAZIAMENTO GSTRICO RETARDADO OU ALTERADO
O esvaziamento gstrico alterado devido, por exemplo, gastroparesia ou obstruo da
sada gstrica, pode exacerbar os sintomas do RGE atravs do aumento no gradiente de
presso gastroesofgico, aumento no volume gstrico e conseqentemente na potncia do
refluxo e no aumento no nmero de RTEEI e secreo gstrica cida.
DEPURAO ESOFGICA ANORMAL
A depurao de cido do esfago tem incio com o peristaltismo que esvazia o fluido refludo
do esfago, e completada pela neutralizao do cido residual pela saliva deglutida que
altamente alcalina.
Vrias anormalidades que atrasam a depurao do esfago tm sido identificadas na
DRGE:
contraes peristlticas de baixa amplitude;
maior freqncia de contraes aperistlticas;
maior nmero de contraes ineficazes durante a deglutio;
refluxo retrgrado precoce em pacientes com hrnia de hiato.
A esofagite de refluxo, por exemplo, que ocorre nos pacientes com esclerodermia, freqentemente
est associada com distrbios do peristaltismo que atrasam o clareamento esofgico.
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RESISTNCIA TECIDUAL
A resistncia tecidual depende de um grupo de estruturas e funes dinmicas que
interagem para minimizar a leso durante o contato do epitlio com contedos luminais
nocivos e que pode ser dividido em:
defesa pr-epitelial;
defesa epitelial;
defesa ps-epitelial.
Defesa pr-epitelial
Mecanismo importante no estmago e no intestino delgado, a defesa pr-epitelial tem uma
participao mnima no esfago, pois a mucosa esofgica no secreta uma camada de muco bem
desenvolvida e mantm somente um gradiente de pH mnimo entre o lmen e a superfcie epitelial.
Defesa epitelial
A defesa epitelial do esfago consiste em componentes estruturais e funcio-
nais. Os componentes estruturais incluem as clulas e o complexo juncional
intercelular. O componente funcional da resistncia tecidual inclui a capacidade das
clulas epiteliais de tamponar e transportar o cido.
O epitlio esofgico composto por uma lmina com 25 a 35 clulas de um epitlio escamoso
no-queratinizado que est dividida em uma camada de clulas basais, uma camada mdia de
clulas escamosas metabolicamente ativas e uma camada mais superficial com cinco a dez clu-
las escamosas mortas.
O complexo juncional mantm as clulas epiteliais firmemente unidas e retarda a difuso
do cido atravs da membrana celular apical e no espao intercelular. O tamponamento intracelular
realizado pela ao dos fosfatos e das protenas, e do bicarbonato produzido pela anidrase
carbnica.
Quando a capacidade de tamponamento ultrapassada e o pH das clulas esofgicas cai at os
nveis cidos, protenas localizadas nas membranas laterais das clulas epiteliais transportam o
on H+ para fora das clulas atravs da troca entre o H+ e Cl+ intracelulares pelo Na+ e bicarbo-
nato extracelulares, preservando o pH intracelular.
A nicotina uma substncia que inibe o transporte de Na+ atravs do epitlio esofgico,
enquanto que o etanol e a aspirina diminuem a permeabilidade do H+.
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Defesa psepitelial
A defesa ps-epitelial consiste, principalmente, na perfuso vascular aumentada
que fornece oxignio, nutrientes e bicarbonato e remove o H+ e CO
2
.
O mediador dessa perfuso vascular aumentada parece envolver a secreo de xido ntrico e
histamina. O reparo da leso esofgica necessita de dias a semanas devido ao tempo para
replicao celular e para a subseqente migrao at a rea da leso. Esta reparao eviden-
ciada pela hiperplasia das clulas basais, um marcador histolgico da esofagite de refluxo.
Estudos sugerem que a DRGE seja um distrbio motor que resulta principalmente do defeito na
barreira anti-refluxo. Porm, metade dos pacientes com esofagite no-erosiva e um tero com
esofagite erosiva apresentam tempo de contato com o cido dentro da variao normal refletindo
um funcionamento normal dos mecanismos anti-refluxo e de clareamento luminal. Assim, a DRGE
nesses pacientes deve resultar, primariamente, de um defeito na resistncia tecidual.
Embora o mediador da leso celular seja, provavelmente, o on hidrognio, o material do RGE
uma mistura heterognea de pepsina, cidos biliares, tripsina, lisolecitina e alimentos
hiperosmolares, fatores que podem facilitar a leso da mucosa esofgica.
O mecanismo atravs do qual a pepsina (um componente normal do suco gstrico)
facilita a leso do esfago pode ser a quebra das junes intercelulares, o que
permitiria o acesso do cido no espao intercelular ou digesto do colgeno na mem-
brana basal.
1. Que anormalidades atrasam a depurao do esfago e tm sido identificadas na
DRGE?
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2. Qual a importncia do mecanismo de defesa epitelial do esfago para a resistncia
residual?
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Tipo de defesa
Pr-epitelial
Epitelial
Ps-epitelial
Caractersticas
3. Que consideraes podem ser feitas a partir de um caso de hrnia hiatal e DRGE?
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4. Complete o quadro, caracterizando as defesas referentes resistncia tecidual.
MANIFESTAES CLNICAS
A DRGE pode se apresentar com uma grande variedade de sinais e sintomas que esto relacio-
nados com a ao do material gastroduodenal refludo para o esfago ou rgos adjacentes.
Durante a anamnese, deve-se identificar as seguintes caractersticas dos sinto-
mas:
intensidade;
durao;
freqncia,
fatores desencadeantes, de piora e melhora,
impacto na qualidade de vida do paciente.
Os sintomas tpicos da DRGE so a pirose e a regurgitao cida.
A pirose caracterizada como uma sensao de queimao retroesternal que se
irradia at a garganta ou a boca. um sintoma intermitente e em geral ocorre ses-
senta minutos aps as refeies, durante o exerccio ou em decbito.
Os precipitantes comuns ou que podem exacerbar o sintoma da pirose incluem:
refeies pesadas;
produtos ctricos;
alimentos condimentados e gordurosos;
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Odinofagia
Disfagia
Hemorragia digestiva
Anemia
Emagrecimento
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Pirose
Globo farngeo
Regurgitao cida
Disfagia
lcool;
situaes que elevam a presso intra-abdominal.
A intensidade da pirose no se correlaciona com a presena ou gravidade da esofagite.
Alguns pacientes com refluxo podem referir sintomas esofgicos com ou sem evidncias de le-
ses na mucosa esofgica. Outros podem apresentar leso na mucosa e complicaes do refluxo
com e sem sintomas. De fato, somente cerca de 40% dos pacientes apresentam eroses
detectveis endoscopicamente.
Nos pacientes com manifestaes extra-esofgicas ou com esfago de Barrett,
a pirose pode ser mnima ou at estar ausente.
A regurgitao significa retorno de contedo gstrico ou esofgico at a faringe ou
cavidade oral na ausncia de nuseas ou eructaes e tipicamente cida.
Comumente ocorre associada pirose.
Tabela 1
MANIFESTAES CLNICAS DA DRGE
Mais de 30% dos pacientes com DRGE referem ter algum grau de disfagia que pode ser cau-
sada por estenoses, um anel de Schatzki, disfuno motora ou simplesmente inflamao da mucosa.
A disfagia tambm pode ocorrer na ausncia de qualquer anormalidade identificvel. Nesses ca-
sos, a disfagia provavelmente se deve a uma sensibilidade anormal ao movimento do bolus du-
rante o peristaltismo esofgico.
Outros sintomas menos comuns de refluxo incluem o globo farngeo e a odinofagia.
Quando a odinofagia, ou dor durante a deglutio, estiver presente, deve-se considerar
outros diagnsticos como esofagites infecciosas ou complicaes da DRGE como lce-
ras ou neoplasias.
Alm da odinofagia, outros sintomas de alarme que indicam a necessidade de uma conduta mais
agressiva esto listados na Tabela 2.
Tabela 2
SINTOMAS DE ALARME DA DRGE
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Dor torcica no-cardaca
Asma
Tosse crnica
Pneumonias de repetio
Bronquite
Faringite
Otite
Sinusite crnica
Granulomas de cordas vocais
Estenose subgltica
Laringite posterior crnica
Rouquido
Pigarro
Desgaste do esmalte dentrio
Halitose
Aftas
A ausncia de sintomas tpicos no exclui o diagnstico de DRGE. Vrias manifestaes clnicas
relacionadas ao refluxo gastroesofgico tm sido descritas e consideradas como atpicas.
Tabela 3
MANIFESTAES ATPICAS DA DRGE
1. Quais caractersticas dos sintomas identificadas em caso de DRGE?
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2. Qual a importncia da presena de pirose no diagnstico de DRGE?
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3. Represente esquematicamente a conduta concernente a um caso confirmado de
DRGE.
PROVAS DIAGNSTICAS
A histria de pirose recorrente , geralmente, suficiente para confirmar o diagnsti-
co de DRGE. Os estudos diagnsticos so necessrios naqueles pacientes com
sintomas atpicos para confirmar a ocorrncia de refluxo cido anormal.
Os exames complementares tambm esto indicados nos pacientes com pirose crnica, refrat-
rios ao tratamento ou naqueles com sintomas de alarme.
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Grau I
Grau II
Grau III
Grau IV
Eroso isolada ou eroses lineares que no confluem.
Eroses que confluem, mas no ocupam toda a circunferncia.
Eroses que confluem ocupando toda a circunferncia.
Esfago de Barrett, estenose ou lcera.
Grau A
Grau B
Grau C
Grau D
Uma ou mais eroses, cada uma com menos de 5mm,
confinada (s) prega (s).
Pelo menos uma eroso com mais de 5mm de
comprimento, sem confluir nas extremidades
superiores de duas pregas adjacentes.
Uma ou mais eroses que confluem na extremidade
superior de duas ou mais pregas adjacentes, ocupando
menos de 75% da circunferncia do esfago.
Eroses que ocupam, no mnimo, 75% da
circunferncia do esfago.
Teste teraputico
Pacientes com menos de quarenta anos que apresentam sintomas tpicos e sem sinais de alar-
me podem ser considerados candidatos a tratamento emprico com inibidores da bomba de prtons
ou antagonistas dos receptores da histamina por um perodo inicial de quatro a oito semanas.
Uma resposta satisfatria permite inferir o diagnstico de DRGE.
Endoscopia digestiva alta (EDA)
A endoscopia permite diferenciar a DRGE de outras causas de dispepsia, como a
doena ulcerosa pptica, avaliar a presena de complicaes e graduar a esofagite,
quando presente. A EDA faz o diagnstico de DRGE se esofagite erosiva estiver pre-
sente com uma especificidade de 90 a 95%.
No entanto, como somente 30 a 40% dos pacientes apresentam esofagite na EDA, a
sua especificidade pequena. Ou seja, a ausncia de alteraes endoscpicas no
exclui o diagnstico de DRGE.
Estima-se que existam na literatura mais de trinta classificaes endoscpicas, mas nenhuma
delas aceita universalmente. No Brasil, as classificaes mais utilizadas so a de Los Angeles
e a de Savary-Miller (Tabelas 4 e 5).
Tabela 4
CLASSIFICAO DE LOS ANGELES
Tabela 5
CLASSIFICAO DE SAVARY-MILLER
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LEMBRAR
As bipsias, se no estiverem presentes alteraes endoscpicas, no auxiliam na
avaliao dos pacientes com DRGE. Elas devem ser realizadas em todos os pacien-
tes com ulceraes e estenoses e nos casos em que a aparncia endoscpica sugira
a presena de esfago de Barrett.
Estudo radiolgico contrastado
A seriografia apresenta baixa sensibilidade, particularmente na esofagite leve. Mas extrema-
mente til na avaliao dos pacientes com disfagia e odinofagia, no diagnstico de alteraes
anatmicas e na identificao de achados sugestivos de distrbios motores.
Cintilografia
A cintilografia raramente indicada na DRGE, mas pode ser til na avaliao de refluxo do
contedo gstrico, em situaes especiais (como aps as gastrectomias) e na suspeita de
aspirao pulmonar.
Manometria esofgica
A manometria esofgica tem limitadas indicaes na DRGE e no deve ser utilizada
para confirmar o diagnstico.
As principais indicaes da manometria esofgica so:
investigar a motilidade esofgica em pacientes encaminhados para tratamento cirrgico;
determinar a localizao precisa do EEI para posicionamento adequado de um eletrodo de pH.
pHmetria
Atravs da monitorizao do pH esofgico, so obtidas informaes a respeito da freqncia e
durao do refluxo cido, e verifica-se se os sintomas se correlacionam com os episdios docu-
mentados de refluxo.
A pHmetria realizada atravs da fixao de uma pequena sonda de pH 5cm acima do
EEI, com registro de todos os episdios de refluxo num perodo de 24 horas. Este
exame est indicado para os pacientes com sintomas tpicos da DRGE e EDA normal
que no respondem satisfatoriamente ao tratamento e para os pacientes com manifes-
taes atpicas.
Testes provocativos
Os testes de provocao tm o objetivo de provar que os sintomas do paciente se devem ao
refluxo.
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HISTRIA E EXAME FSICO
Sintomas tpicos ocasionais Idade>40 anos
Sintomas > 2x/semana, > 4 a 8 semanas
Manifestaes de alarme
Manifestaes atpicas
(Teste teraputico)
Medidas comportamentais
+ IBP dose plena.
Excepcional: BH2 ou anticidos
4-8 semanas
Melhora ou remisso
Reduzir ou
suspender medicao
Persistncia de sintomas Endoscopia
Normal
Esof. leve
1 (S. Miller)
A. (L. Angeles)
Esof. moderada
2-3 (S. Miller)
B. (L. Angeles)
Esof. grave
4-5 (S. Miller)
C-D (L. Angeles)
Medidas comportam
+ (excepicional):
BH2 ou procintico, dose
plena 4-6 a 12c semanas
Medidas comportam
+ IBP, dose plena
4-6 a 12 semanas
Medidas comportam
+ IBP, dose dupla
4-6 a 12 semanas
Melhora ou
remisso
Insucesso
Melhora ou
remisso
Inalterado
(Investigao)
Melhora ou
remisso
(Trocar IBP)
Manuteno com dose
mnima eficaz
Medidas comportam + IBP, dose
dupla 4-6 + 12 semanas
Melhora ou remisso Inalterado
Cirurgia
Suspender medicao
Figura 1 - Recomendao do Consenso Brasileiro de DRGE.
Consenso Alternativa
No teste de perfuso cida de Bernstein, 0,1N de cido hipoclordrico infundido no
esfago juntamente com infuso de salina como placebo. Um resultado considerado
positivo, se houver reproduo dos sintomas com perfuso de cido mas no
com soluo salina.
A sensibilidade dos testes provocativos para sintomas tpicos varia de 42 a 100% e especificidade
de 50 a 100%. No entanto, na avaliao de sintomas atpicos, a sensibilidade cai para 7 a 22%,
embora a especificidade esteja mantida. Estes testes no tm sido utilizados na prtica clnica,
mas em ambientes de pesquisa.
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Elevao da cabeceira da cama 10 a 20cm.
Evitar refeies volumosas.
Evitar irritantes especficos: alimentos cidos, lcool, caf, chocolate, produtos base
de tomate, pimento e hortel.
Diminuir a ingesto de alimentos gordurosos.
No deitar por pelo menos duas horas aps as refeies.
Evitar roupas justas na cintura.
Perder peso, se for obeso.
Parar de fumar.
Evitar medicamentos potencialmente nocivos: como anticolinrgicos, teofilina,
antidepressivos tricclicos, bloqueadores do canal de clcio, alendronato, agonistas beta-
adrenrgicos.
Que provas diagnsticas devem ser utilizadas nos seguintes casos:
a) obter informaes a respeito da freqncia e durao do refluxo cido, e se os sinto-
mas se correlacionam com os episdios documentados de refluxo.
.......................................................................................................................................................
b) provar que os sintomas do paciente se devem ao refluxo
.......................................................................................................................................................
c) investigar a motilidade esofgica e determinar a localizao precisa do EEI
.......................................................................................................................................................
d) permitir diferenciar a DRGE de outras causas de dispepsia
.......................................................................................................................................................
e) avaliar refluxo do contedo gstrico aps as gastrectomias e na suspeita de aspira-
o pulmonar
.......................................................................................................................................................
TRATAMENTO
O tratamento da DRGE tem como objetivos:
alvio dos sintomas;
cicatrizao das leses da mucosa esofgica;
preveno da recorrncia e das complicaes.
O tratamento da DRGE pode ser dividido em medidas comportamentais, farmacolgicas e cirrgicas.
MEDIDAS COMPORTAMENTAIS
As medidas comportamentais incluem modificaes no estilo de vida, apresentadas no quadro
a seguir.
Tabela 6
MODIFICAES NO ESTILO DE VIDA
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Tratamento farmacolgico
Embora a hiperssecreo de cido na DRGE seja rara, o tratamento mais efetivo a
supresso de cido pelos antagonistas do receptor-H2 (ARH
2
) e inibidores da bom-
ba de prtons (IBP).
O objetivo desses medicamentos elevar o pH intragstrico acima de 4, pois
estudos mostram que as taxas de cicatrizao esofgica aumentam proporcional-
mente com o tempo em que o pH intragstrico se mantm acima de 4.
Existem duas alternativas para iniciar o tratamento farmacolgico:
a) Step-up: Iniciar o tratamento com frmacos menos potentes, com posterior aumento pro-
gressivo para doses altas ou agentes teraputicos mais eficientes at que se alcance uma
resposta adequada.
b) Step-down: Iniciar a terapia com o frmaco mais potente e diminuir a dose gradativamente
at a dose mnima que controle os sintomas.
Os clnicos tambm precisam estar familiarizados com os mecanismos de ao e os dados de
eficcia dos anticidos e frmacos procinticos, pois estes medicamentos so amplamente utili-
zados.
O Consenso Brasileiro sobre a DRGE recomenda tratamento por um tempo mnimo
de seis semanas, devendo ser reavaliado aps doze semanas.
Em geral, somente os pacientes com esofagites mais graves no diagnstico inicial (graus 3 e 4
de Savary-Miller ou C e D de Los Angeles) devem ser considerados candidatos nova endoscopia
digestiva alta, pois nem sempre o alvio dos sintomas prediz cicatrizao da mucosa.
Os pacientes que no responderem satisfatoriamente aps doze semanas de IBP devem
receber dose dobrada por mais doze semanas, antes de se considerar falha teraputica.
Nos casos de esofagite leve, quando no h possibilidade de usar IBP, por motivos financeiros
ou outros, pode-se considerar o uso de ARH
2
. Falha teraputica nesses casos sugere necessida-
de de IBP.
Anticidos
Os anticidos agem primariamente aumentando rapidamente o pH do material gs-
trico refludo e so mais efetivos do que o placebo no alvio dos sintomas. Quando
associados ao cido algnico, podem ser superiores aos anticidos isoladamente
no controle dos sintomas.
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Frmaco
Cisaprida
Metoclopramida
Dose
10mg
20mg
10mg
Frequncia
2 a 4 vezes/dia
4 veses/dia
3-4 veses/dia
Anticidos
Alumnio
Clcio
Magnsio
Sdio
Magnsio-alumnio
Efeitos colaterais
Constipao
Acmulo em pacientes com insuficincia renal
Hipofosfatemia
Osteomalcia (raro)
Constipao
Sndrome leite-lcali com altas doses
Hiperacidez de rebote
Diarria
Acmulo em pacientes com insuficincia renal
Sndrome leite-lcali com altas doses
Menos alteraes na funo intestinal
O cido algnico um componente de muitos anticidos que reage com o bicarbo-
nato da saliva para formar o alginato de sdio. Este composto flutua sobre o conte-
do gstrico agindo como uma barreira mecnica e minimizando a exposio de ci-
do no esfago.
Os anticidos so mais eficazes quando so administrados na primeira hora aps a
refeio.
Em altas doses, os anticidos so mais efetivos do que o placebo para cicatrizar a esofagite
erosiva, porm, esto associados a maiores taxas de efeitos adversos e menor aderncia dos
pacientes.
Tabela 7
ANTICIDOS E EFEITOS COLATERAIS
Frmacos procinticos
Os frmacos procinticos aumentam o esvaziamento gstrico e a presso do EEI. Quando
utilizados em doses adequadas, tm resultados comparveis aos ARH
2
.
Devido chance aumentada de efeitos colaterais, os frmacos procinticos no tm
sido recomendados primariamente.
Tabela 8
FRMACOS PROCINTICOS
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Antibiticos
Antifngicos
Anti-retrovirais
claritromicina, eritromicina
fluconazol, itraconazol, cetoconazol
indinavir, ritonavir
Antiarrtmicos classe IA
Antiarrtmicos classe III
Alguns antidepressivos tricclicos
Alguns antipsicticos
A metoclopramida um agente antidopaminrgico que tambm age como antago-
nista da hidroxitriptamina-5 (5-HT3) e agonista 5-HT4.
Devido aos efeitos colaterais do sistema nervoso central, este medicamento no
utilizado com freqncia. At 25% dos pacientes apresentam:
tremor,
parkinsonismo,
depresso,
discenesia tardia.
A cisaprida age aumentando a concentrao de acetilcolina no plexo
mioentrico. tambm um agente serotoninrgico com atividade antagonista 5-
HT3 e agonista 5-HT4.
Os efeitos colaterais ao uso da cisaprida, geralmente, so a clica abdominal e a
diarria. A cisaprida no deve ser administrada junto com medicaes que
sabidamente inibem o sistema citocromo p450 3A4, pois pode haver aumento da
cisaprida na concentrao sangnea.
Tabela 9
FRMACOS QUE AUMENTAM A CONCENTRAO
SANGNEA DA CISAPRIDA
O acmulo de cisaprida pode levar ao prolongamento do intervalo QT e ao desencadeamento
de arritmias cardacas potencialmente fatais.
Deste modo, a cisaprida deve ser evitada nos pacientes que:
possuam histria de intervalo QT prolongado;
tomam medicao para aumentar o intervalo QT;
tenham condies de predispor ao desenvolvimento de arritmias.
Tabela 10
MEDICAMENTOS QUE PREDISPEM
A ARRITMIAS FATAIS COM A CISAPRIDA
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Warfarina
Fenitona
Metronidazol
Alguns antidepressivos tricclicos
Propranolol
Bloqueadores do canal de clcio
Lidocana
Clordiazepxido
Diazepam
Teofilina
Frmaco
Cimetidina
Famotidina
Nizatidina
Ranitidina
Dose
400mg
800mg
20-40mg
159mg
150mg
300mg
Freqncia
3 vezes/dia
2 vezes/dia
2 vezes/dia
2 vezes/dia
2-4 vezes/dia
2 vezes/dia
Antagonistas do receptor-H
2
(ARH
2
)
Os ARH
2
inibem o estmulo da clula parietal gstrica pela histamina, suprimindo, desse
modo, a secreo cida gstrica.
No mercado existem quatro ARH
2
disponveis: cimetidina, ranitidina, famotidina e
nizatidina, que, em doses adequadas, tm eficcia semelhante no manejo da DRGE.
A escolha geralmente depende do custo.
Embora estes agentes no ajam to rapidamente quanto os anticidos, eles fornecem alvio
mais prolongado. Quando so utilizadas altas doses ou doses mais freqentes, o alvio
adequado dos sintomas ocorre em aproximadamente 50 a 60% dos pacientes e a cicatrizao
esofgica em cerca de 50% dos pacientes.
Tabela 11
DOSES DOS ARH
2
Estes medicamentos inibem minimamente o estmulo da clula parietal pela gastrina e acetilcolina
e, por isso, so fracos inibidores da secreo cida estimulada pela refeio. A sua eficcia
limitada pelo rpido desenvolvimento de taquifilaxia e pela inabilidade de suprimir adequada-
mente a secreo cida relacionada s refeies.
Os ARH
2
so bem tolerados e os efeitos adversos ocorrem em 4%, ou menos, dos pacientes. Os
efeitos colaterais mais comuns so: cefalia, diarria ou constipao. Tambm pode ocorrer
dor abdominal e nuseas.
Deve-se ter em mente a possibilidade de interaes medicamentosas que ocorrem
mais freqentemente com a cimetidina, e, particularmente, com as medicaes que
afetam o sistema citocromo p450. A possibilidade de confuso mental deve ser con-
siderada, particularmente com uso endovenoso, em pacientes hospitalizados.
Tabela 12
MEDICAMENTOS QUE PODEM APRESENTAR INTERAO
MEDICAMENTOSA COM A CIMETIDINA
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Inibidores da bomba de prtons (IBP)
Atualmente, existem cinco IBP disponveis no mercado:
omeprazol,
lansoprazol,
rabeprazol,
pantoprazol,
esomeprazol.
Os inibidores da bomba de prtons so os frmacos mais efetivos para o trata-
mento da DRGE. So superiores no controle do pH intragstrico e tambm no alvio
dos sintomas assim como na cicatrizao, quando comparados ao ARH
2
.
Os IBP reduzem fortemente a secreo gstrica ao inibirem irreversivelmente a bomba adenosina-
triptofano-ATPase da clula parietal. Como os IBPs bloqueiam a via final comum da secreo
cida, ocorre supresso cida durante o dia, noite e aquela estimulada pela refeio.
Embora os IBP no provoquem taquifilaxia, pode ocorrer hiperssecreo de rebote
com a descontinuao da medicao, como resultado de uma hipergastrinemia se-
cundria.
A mxima eficcia no controle do pH intragstrico ocorre quando estes medicamen-
tos so tomados antes das refeies, pois o frmaco se liga a bombas ativas.
De modo geral, uma dose diria de manh de IBP altamente efetiva para aliviar os sintomas da
DRGE e cicatrizar a mucosa esofgica em 78-95% dos pacientes. Os IBP apresentam uma taxa
de cicatrizao de aproximadamente 11,7% por semana, sendo superiores ao ARH
2
(5,9%) e ao
placebo (2,9%).
Ao contrrio dos ARH
2
, a eficcia dos IBP aumenta proporcionalmente com o aumento da
dose e/ou potncia do frmaco. O esomeprazol, um s-ismero do omeprazol o primeiro IBP a
mostrar uma vantagem estatstica em relao taxa de cicatrizao sobre o omeprazol.
Os IBP so bem tolerados pelos pacientes. Os efeitos colaterais mais comuns so:
nuseas;
diarria;
constipao;
cefalia;
rash cutneo.
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IBP
Omeprazol
Lanzoprazol
Pantoprazol
Rabeprazol
Esomeprazol
Dose
20mg
30mg
40mg
20mg
40mg
Freqncia
2 veses dia
2 veses dia
2 veses dia
2 veses dia
1 veses dia
Procedimento Objetivo / Indicao Tcnica
Tratamento cirrgico
Injeo de bulking
Plicatura endoluminal
Radiofrequncia
A diminuio profunda na secreo de cido gstrico induzido pelos IBP leva ao
aumento na produo de gastrina pelas clulas G do antro. Todavia, o uso dos IBP
por tempo prolongado no tem sido associado com aumento no risco de cncer
gstrico, o que teria sido uma preocupao inicialmente.
Tabela 13
INIBIDORES DA BOMBA DE PRTONS
1. Quais as principais indicaes para uso dos IBP?
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........................................................................................................................................................
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........................................................................................................................................................
2. Qual a principal contra-indicao da cisaprida?
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
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3. Complete o quadro com as caractersticas, indicaes, dosagens e observaes acerca
dos seguintes procedimentos utilizados no tratamento da DRGE.
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TRATAMENTO CIRRGICO
O tratamento cirrgico restabelece a competncia da barreira anti-refluxo atravs do reparo da
hrnia hiatal e do aumento da presso de repouso do EEI.
A cirurgia consiste em reposicionar o esfago na cavidade abdominal, na aproximao
dos pilares diafragmticos e no posicionamento do fundo gstrico ao redor do esfago
distal (fundoplicatura), parcialmente (cirurgia de Toupet) ou totalmente (cirurgia de
Nissen). A via indicada a laparoscpica. As complicaes da fundoplicatura incluem
disfagia e distenso gasosa.
As indicaes para a cirurgia anti-refluxo so:
tratamento alternativo ao medicamentoso para pacientes com necessidade de tratamento
contnuo a longo prazo , principalmente pacientes jovens.
controle da regurgitao e o risco associado de pneumonia aspirativa.
DRGE complicada por epitlio de Barrett ou estenose esofgica.
A cirurgia, geralmente, no est indicada quando o tratamento medicamentoso falha,
pois, como o uso de IBP tem altas taxas de sucesso teraputico, a sua falha
freqentemente indica que os sintomas provm de outras doenas diferentes da DGRE.
Deve ser lembrado, no entanto, que respostas insatisfatrias muitas vezes so o
resultado de baixa aderncia ao tratamento.
Com relao ao esfago de Barrett, vale ressaltar que a cirurgia no erradica o epitlio metaplsico
e que o benefcio provm do controle rigoroso e contnuo do refluxo cido obtido.
PROCEDIMENTOS ANTI-REFLUXO ENDOSCPICOS
Injeo de bulking
O mtodo de bulking consiste na injeo endoscpica de substncias de preenchimen-
to na parede esofgica ao nvel da JEG com inteno de impedir o refluxo.
Os materiais considerados injetveis incluem: colgeno, pasta de tetrafluoretileno,
polimetilmetacrilato e lcool etilenovinil com tntalo. Este mtodo ainda no foi aprovado pelo
Food and Drug Administration (FDA) para tratamento da DRGE.
Plicatura endoluminal
A plicatura endoluminal utiliza tcnicas para impedir o refluxo atravs da aproximao do
tecido na JEG ou abaixo dela.
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O sistema EndoCinch utilizado atravs de um tubo oroesofgico para criar uma
gastroplicatura endoluminal e aprovado pelo FDA. O ESD um dispositivo de sutura
endoluminal tambm aprovado pelo FDA para aposio de tecidos moles.
Radiofreqncia
Mtodo Stretta
O mecanismo de ao da radiofreqncia parece ser a reduo na freqncia de relaxamentos do
EEI, assim como uma alterao fsica na resistncia tecidual e na espessura da parede da JEG.
COMPLICAES
ESTENOSE
A estenose pptica uma leso que ocorre na esofagite erosiva devido a edema,
inflamao e fibrose do esfago distal. A sua prevalncia varia de 8 a 20%. A estenose
produz disfagia, inicialmente para slidos, um sintoma que progride durante meses
ou anos.
A dilatao do lmen acima de 15mm geralmente alivia a disfagia. A perfurao esofgica
a complicao mais grave e ocorre em menos do que quatro casos em mil procedimentos.
Mais de 50% dos pacientes necessitaro de dilataes repetidas, mas dados sugerem que o
tratamento adjunto com IBP diminui a necessidade de dilataes recorrentes.
ESFAGO DE BARRETT
O esfago de Barrett a substituio do epitlio escamoso do esfago distal por
um epitlio metaplsico colunar do tipo intestinal especializado.
O esfago de Barrett suspeitado endoscopicamente quando uma projeo de mucosa
de colorao salmo extende-se proximalmente a partir da juno epitelial entre o est-
mago e o esfago.
Pode ser encontrado em 10 a 15% dos pacientes com DRGE, principalmente em homens
brancos acima de quarenta anos. A metaplasia de Barrett uma leso pr-maligna que au-
menta o risco de adenocarcinoma esofgico. O risco varia de 0,2 a 2,1% por ano, o que
representa uma incidncia 10 a 125 vezes maior do que na populao geral.
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At o momento, no h evidncias convincentes de que qualquer tratamento mdico ou cirrgico
induza regresso do esfago de Barrett. Mltiplos estudos tm avaliado a eficcia da aplicao
endoscpica de plasma de argnio para a erradicao deste epitlio, sendo que ainda no h
confirmao de que o mtodo previna definitivamente a evoluo para neoplasia esofgica.
O Consenso Brasileiro sobre DRGE recomenda vigilncia:
nos casos sem displasia, o seguimento endoscpico com bipsias deve ser a cada dois
anos;
pacientes com baixo grau de displasia devem ser observados a cada seis meses;
nos casos de displasia de alto grau, o diagnstico deve ser confirmado por outro pato-
logista e se confirmado, a esofagectomia est indicada.
1. Complete a tabela.
2. Como tratar uma estenose associada DRGE?
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3. Quais as consideraes relevantes referentes ao esfago de Barrett?
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Tipos de frmaco
Anticidos
Frmacos
procinticos
ARH
2
IBP
Caractersticas Indicaes Dosagens Observaes
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Sender J. Miszputen professor adjunto, doutor e chefe da Disciplina de Gastroenterologia da
Escola Paulista de Medicina-UNIFESP.
Orlando Ambrogini Jr. doutor e mdico responsvel pela Disciplina de Gastroenterologia
da Escola Paulista de Medicina-UNIFESP.
SENDER J. MISZPUTEN
ORLANDO AMBROGINI JR.
INTRODUO
Diarria queixa gastroenterolgica freqente. Na grande maioria dos casos agudos, o
curso dessa enfermidade tende a ser benigno e sua importncia pode ser considerada relati-
vamente pequena, em razo de repercusso clnica praticamente insignificante.
Ainda assim, o acompanhamento dos doentes exige alguma ateno, pois alguns quadros
aparentemente simples eventualmente fogem, na sua evoluo, das expectativas iniciais,
obrigando interveno mdica mais agressiva. Certas apresentaes, particularmente as
de longa durao, exigem, por seu lado, mltiplos procedimentos complementares para o
reconhecimento de sua etiologia, demandando tempo e custos maiores.
OBJETIVOS
A abordagem desse tema tem como objetivos:
relembrar e atualizar os diversos aspectos que envolvem uma sndrome diarrica, aguda
ou crnica;
oferecer subsdios para seu diagnstico clnico na inteno de auxiliar os profissionais
da sade na conduo dos doentes com esses quadros;
propor medidas teraputicas para alcanar a melhor resoluo possvel.
DIARRIAS
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DIARRIA
DEFINIO
O termo diarria deve ser entendido como um sintoma e um sinal e, no seu sentido
amplo, identifica alteraes nas caractersticas do ritmo intestinal, no aspecto e
consistncia das fezes, que podem acompanhar um grande e variado nmero de do-
enas, digestivas ou extradigestivas.
ESQUEMA CONCEITUAL
Osmtica
Secretria
Exsudativa
Motora
Diarria
Diarrias agudas
Diarrias crnicas
Erros mais comuns
Definio
Mecanismos
fisiolgicos de
absoro de gua
Classificao
fisiopatolgica das
diarrias
Diagnstico clnico
Conduta teraputica
Diarria crnica
com eliminao
de nutrientes
Diarria crnica
com sangue
Diarria crnica
aquosa
Diagnstico clnico
Exame fsico
Diagnstico
complementar
Conduta teraputica
Diarria aguda sem
sangue e sem
sintomas sistmicos
Diagnstico
complementar
Diarria aguda com
sangue e sintomas
sistmicos
Diarria aguda com
sangue e com
sintomas sistmicos
Diarria aguda com
sangue e sem
sintomas sistmicos
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Dependendo de sua etiopatogenia, localizao anatmica de origem e da resposta individu-
alizada de cada doente, o quadro clnico de uma sndrome diarrica chega a apresentar alguns
aspectos particulares, tornando sua definio, em muitos dos casos, mais complexa do que o
simples aumento do nmero de evacuaes, parmetro usualmente utilizado para seu diagnsti-
co, tanto pelos pacientes quanto por mdicos.
Evacuaes mais freqentes e fezes amolecidas ou aquosas, efetivamente, tendem a ser as
queixas mais presentes que sugerem a hiptese de um quadro diarrico, havendo uma boa corre-
lao entre essas manifestaes e o diagnstico.
Entretanto, para os especialistas, do ponto de vista conceitual e fisiopatolgico, diar-
ria significa um aumento no teor de gua eliminada em conjunto com as fezes no
perodo de 24 horas, independente do nmero de evacuaes, podendo ocorrer
associao com dores e distenso abdominais.
A definio mais completa considera tambm a eventualidade da eliminao no material evacua-
do, de muco e/ou sangue e/ou pus, macroscopicamente visveis e de restos alimentares nte-
gros que, em condies de normalidade fisiolgica seriam digeridos e absorvidos durante seu
trnsito intestinal, portanto, habitualmente ausentes no material fecal.
Alm do nmero de evacuaes e da consistncia das fezes, a urgncia e incontinncia fecal
so sintomas que, isoladamente ou combinados, tambm pertencem ao conjunto das queixas de
quadros diarricos.
Assim, o diagnstico sindrmico de diarria possvel at mesmo diante de uma nica dejeo
diria, desde que seu contedo aquoso eliminado sugira um volume acima do normal. Por sua
vez, mltiplas evacuaes nem sempre renem caractersticas que permitam enquadr-las na
definio de diarria.
Com esses comentrios, justifica-se que as informaes da histria clnica sejam exploradas
com detalhes, ou mesmo questionadas, se no explicitadas voluntariamente, pela importncia
que representam no desenvolvimento do raciocnio clnico para o diagnstico diferencial das do-
enas que cursam com alteraes do funcionamento intestinal.
No faz parte da rotina medir quantitativamente os volumes de gua perdidos pelas evacuaes
para confirmar-se uma hiptese de diarria. Excepcionalmente, essa conduta poder ser utiliza-
da, recomendando-se a hospitalizao do doente para assegurar uma coleta adequada. A dife-
rena de pesos do material evacuado em 24 horas avaliado antes e aps sua secagem em
estufa, permitir concluir pelo volume do componente aquoso.
Por consenso, os especialistas definem diarria aguda como sendo aquela que tem
incio abrupto e durao mxima de duas a trs semanas, com sintomas contnuos
ou intermitentes, e diarria crnica a que ultrapassa este perodo.
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Este modelo de classificao, que utiliza exclusivamente o tempo de existncia da queixa para
separar os dois tipos de diarria, favorece, eventualmente, uma falsa interpretao no raciocnio
de sua etiologia, o que ocorre nos casos de atendimento precoce, sugerindo uma forma aguda
para quadros cuja evoluo confirmar sua caracterstica de cronicidade.
MECANISMOS FISIOLGICOS DE ABSORO DA GUA
O intestino delgado proximal entra em contato com grande quantidade de gua originada a
partir de sua ingesto na forma de lquidos ou como parte da composio dos alimentos, e que se
soma quela contida nas secrees salivar, gstrica, bleo-pancretica e intestinal. Seis a oito
litros de gua iniciam seu trnsito a partir do jejuno.
Como o bolo fecal de consistncia normal para uma dieta do tipo ocidental com baixo teor de
fibras no elimina mais que 200ml/dia de gua, compreensvel que sua absoro entrica e
colnica sejam extremamente eficazes, conferindo ao evento importante papel para o controle
da homeostase.
Cabe ao jejuno remover cerca de 50% do volume inicial de gua, cuja transferncia da luz
intestinal para o meio interno executa de forma passiva, para equilibrar a diferena de osmolaridade
entre o contedo intraluminar e intracelular, criada pela absoro de certos nutrientes, carboidratos
e protenas, substncias com alto poder osmtico.
O intestino delgado no se mostra tolerante a tonicidades distintas entre aqueles compartimen-
tos, provocando assim a entrada de gua no sentido de torn-los isosmticos. Da quantidade que
resta ao leo, 70% so absorvidos nesse segmento.
Como no mais das suas funes absorver produtos que gerem diferenas osmticas entre o
quimo intestinal e suas clulas vilositrias, a passagem de gua feita atravs de uma bomba
de sdio comandada pela aldosterona. No clon direito, termina praticamente o processo de sua
reteno, por intermdio de trocas inicas pela entrada de sdio e secreo de potssio, igual-
mente sob efeito hormonal.
Dessa forma, a presena de maior teor de gua na composio das fezes, ficar na
dependncia de dois distrbios bsicos: erros na sua absoro ou, quando j incorpo-
rada, resultar de secreo excessiva.
Tais distrbios podem originar-se de defeitos inatos ou adquiridos a partir de agresses
aos segmentos digestivos envolvidos naqueles mecanismos, provenientes da ao de
diversos agentes qumicos, fsicos ou biolgicos que ocasionem mudanas na estrutura
morfolgica, bioqumica ou de sua motricidade.
Ainda que todos os recursos fisiolgicos para recuperao da gua venham a ser utilizados du-
rante seu deslocamento pelo intestino delgado e clon, de modo a impedir perdas hdricas ou
salinas anormais pelas fezes, algumas doenas conseguem superar este equilbrio, desenca-
deando, aguda ou cronicamente, uma sndrome diarrica.
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1. Como podemos definir diarria?
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2. Quais os distrbios que podero resultar na presena de maior teor de gua na
composio das fezes?
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3. Com base na sua experincia clnica, comente sua conduta em relao a um caso
crnico de diarria.
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CLASSIFICAO FISIOPATOLGICA DAS DIARRIAS
Segundo seu mecanismo fisiopatolgico, as diarrias so divididas em quatro tipos.
Diarria osmtica
A diarria osmtica decorre da presena de substncias pouco absorvveis ou
inabsorvveis na luz intestinal que tenham poder osmtico para impedir a absor-
o adequada de gua ou at transferi-la do meio interno, de volta para a luz, com a
finalidade de promover a isosmolaridade entre os dois ambientes, como referido,
uma exigncia fisiolgica do intestino delgado.
A diarria osmtica intencional ou fortuitamente provocada por alguns laxativos
minerais, como:
sais de sdio;
potssio;
magnsio e aucarados, contendo lactulose, sorbitol e polietilenoglicol, na de-
pendncia da dose utilizada.
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Doenas que promovem quadros disabsortivos, de qualquer etiologia, pela incompleta diges-
to ou absoro de nutrientes, especialmente carboidratos e protenas, mantm a
hiperosmolaridade do contedo luminar, com reteno de gua, criando condies para sua elimina-
o, atravs de fezes sem consistncia.
Se medida, a quantidade de gua das evacuaes nas 24 horas costuma ser inferior a um litro.
1
Pelo fato deste modelo de diarria depender da ingesto de produtos que exeram atividade
osmtica, sejam alimentos ou frmacos, um simples teste de jejum, durante 24 - 48 horas, com
o doente recebendo hidratao por via intravenosa, dever cessar a perda aquosa intestinal ou
reduzi-la significativamente.
So exemplos de m digesto e/ou absoro de nutrientes que se apresentam com diarria
osmtica:
insuficincia enzimtica, observada nas doenas pancreticas inflamatrias crnicas;
grandes resseces da glndula, enterectomias extensas, particularmente da rea jejunal;
doena celaca.
Diarria secretria
Neste tipo de diarria, o intestino secreta gua e eletrlitos j incorporados de volta
para sua luz, em quantidade suficientemente volumosa a ponto de superar sua ab-
soro, cujos mecanismos permanecem funcionalmente mantidos, exteriorizando-
se, portanto, por evacuaes liquefeitas.
A diarria secretria gerada por agentes responsveis pelas infeces intestinais. O conheci-
mento de sua fisiopatologia foi adquirido atravs do estudo da ao da toxina do vibrio colrico.
Essa toxina, atravs do estmulo ao sistema bradicinina - adenilciclase - AMP cclico -
prostaglandinas, provoca intensa secreo de gua e sdio.
O mesmo fenmeno ocorre com toxinas de outros microrganismos, como algumas ce-
pas da E.coli, Shiguella, Salmonela, Clostridium e virais. Uma vez que a absoro de
nutrientes permanece normal, a hidratao por via oral, quando possvel, deve ser
estimulada, no havendo indicao para restrio diettica rigorosa, j que os alimen-
tos no interferem na diarria por secreo e esta s estar terminada no momento em
que o efeito toxignico que a provocou tenha minimizado ou cessado.
Nestes casos, se for aplicado o teste do jejum, recomendado para a diarria osmtica, no haver
qualquer melhora dos sintomas intestinais, uma vez que eles independem dos nutrientes pre-
sentes na luz entrica.
1
A passagem aumentada de sais biliares para o clon nas doenas em que ocorre sua perda
intestinal por m absoro, como observada nas doenas ileais ou resseces extensas deste
segmento, bem como a ao de alguns dos hormnios ou neurotransmissores produzidos por
tumores neuroendcrinos que interferem com a atividade motora e/ou secretora do intestino tam-
bm so causa de diarria secretria.
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Do ponto de vista do volume de gua fecal eliminado num perodo de 24 horas, esse muito
superior ao referido para o modelo osmtico, excedendo valores acima de um litro.
Diarria exsudativa
A diarria exsudativa tambm do tipo secretora, porm no mais de gua e eletrlitos,
mas de material protico, mucopolissacardeo, restos celulares e sangue. Algumas in-
feces parasitrias e bacterianas com caractersticas invasivas promovem resposta
tecidual inflamatria, tendo na exsudao uma de suas complicaes.
Outros exemplos que cursam com este tipo de diarria so os tumores malignos do trato
gastroenterocolnico e as doenas inflamatrias intestinais crnicas idiopticas ou especfi-
cas. Estas ltimas, pela evoluo crnica, acabam sendo muito espoliativas e, no raro, acompa-
nhadas de edemas e derrames discrsicos.
Forma aguda de diarria exsudativa, como a que aparece durante ou imediatamente
aps antibioticoterapia ou quimioterapia, produzida pela toxina do Clostridium
difficile (microrganismo que se aproveita do desequilbrio da flora colnica modifica-
da iatrogenicamente) tem comportamento fisiopatolgico semelhante.
Algumas doenas que compem as chamadas sndromes com perda protica intestinal, como a
gastrite hipertrfica hiperssecretante ou doena de Menetrier e as linfagectasias primrias
ou bloqueios linfticos secundrios, manifestam-se por diarrias exsudativas.
Diarria motora
Distrbios que envolvem a motricidade do canal alimentar podem ser causa de diarria, tanto
no sentido da hipermotilidade, quanto no da hipomotilidade.
No trnsito rpido, a absoro intestinal encontra-se prejudicada, pelo tempo reduzido para o
contato do material a ser incorporado com a mucosa que faria sua transferncia para o interior
das clulas e vasos, deslocando, em direo ao clon, grandes volumes de nutrientes e de gua.
So exemplos o hipertiroidismo e os tumores neuroendcrinos digestivos.
Ao contrrio, a lentido ou a reteno indevida do contedo luminar, favorece o sobrecrescimento
bacteriano em segmentos intestinais relativamente estreis.
Embora no se comporte como uma situao infecciosa, a presena desta flora anmala promo-
ve, atravs de suas enzimas, a desconjugao dos sais biliares, necessrios para a digesto
das gorduras, alm de competir com as enzimas digestivas dos entercitos - dissacaridases e
peptidases - responsveis pela diviso final de dissacardeos e peptdeos, etapa que antecede
sua absoro.
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Como conseqncia, configura-se uma m absoro dos diferentes nutrientes, origi-
nando um componente osmtico para a diarria.
Hipomotilidade ou estase podem acompanhar indivduos com ala aferente longa em:
gastrectomias a Bilroth II;
diverticulose do intestino delgado;
neuropatias entricas, como a diabtica;
esclerose sistmica;
hipotiroidismo e quadros suboclusivos crnicos, observados na pseudo-obstruo e estenoses
inflamatrias.
1. Como ocorre a diarria osmtica?
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2. Cite os laxativos minerais que provocam a diarria osmtica.
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3. Descreva os exemplos de m digesto e/ou absoro de nutrientes que se apresen-
tam com a diarria osmtica.
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4. Qual deve ser a conduta frente a diarria secretria?
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5. Quais so as principais caractersticas da diarria exsudativa?
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6. Cite exemplos de causas de diarrias exsudativas.
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7. Explique as complicaes dos distrbios que envolvem a motricidade do canal ali-
mentar.
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DIARRIAS AGUDAS
DIAGNSTICO CLNICO
As diarrias agudas so principalmente de origem infecciosa e, em razo de sua alta
prevalncia, permanecem sendo uma grande preocupao das autoridades sanitrias
em todo o mundo, inclusive em pases com boas condies sanitrias.
12
Alm disso, o quadro agudo de diarria motivo de razoveis ndices de hospitalizao,
morbidade e mortalidade nos pases em desenvolvimento.
13
O diagnstico sindrmico da diarria aguda relativamente fcil, pelas caractersticas de sua
apresentao clnica, que apresentamos na Tabela 1.
Tabela 1
CARACTERSTICAS DE APRESENTAO CLNICA DA DIARRIA AGUDA
Incio abrupto;
Antecedente epidemiolgico sugestivo de intoxicao alimentar ou contato com
pessoas portadoras do mesmo quadro;
Curso rpido, dificilmente ultrapassando dez dias;
Viagens recentes para reas suspeitas;
Na maioria das vezes, sem maiores danos ao estado geral do doente, pelo me-
nos entre adultos previamente sadios.
Este comportamento evolutivo permite que sua avaliao seja exclusivamente clnica, prescindin-
do de qualquer investigao complementar.
1,6
Na maioria das vezes, os prprios doentes, atravs
de medidas caseiras, buscam, sem procurar atendimento mdico, o controle de seus sintomas,
18
cuja resoluo espontnea acaba sendo a regra.
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Principais patgenos
Vibrio cholerae, Norwalk, Giardia lamblia, Entamoeba histolytica,
Trichiuris trichiura e Cryptosporidium parvum
Salmonella, Campylobacter e espcies de Shigella
E. coli ntero-hemorrgica, Taenia saginata e Mycobacterium
tuberculosis
Taenia solium, Balantidium coli
Vibrio cholerae, Vibrio parahaemolyticus e espcies de Salmonella
Listeria
Espcies de Salmonella
Staphylococcus, Clostridium perfringens e Salmonella
Salmonella, Campylobacter, Giardia lamblia e Cryptosporidium
parvum
Maioria das bactrias, vrus e parasitas
Vrus, Shigella, Campylobacter, Giardia lamblia, Cryptosporidium
parvum, Clostridium difficile e Mycobacterium tuberculosis
Giardia lamblia e Cryptosporidium parvum
E. coli (vrios tipos); Salmonella, Shigella,Campylobacter,Giardia
lamblia, Cryptosporidium parvum; Entamoeba histolytica
Clostridium difficile
Veculo
gua (inclui alimentos
lavados nessa gua)
Aves
Carne e leite de vaca
Porco
Peixes e frutos do mar
Queijo
Ovos
Maionese e cremes
Tortas
Animais, pessoas e
alimentos
Interpessoal (incluindo
contato sexual)
Piscina
Viajantes
Ps-antibiticos ou
quimioterpicos
Ocasionalmente, tais quadros aparentemente benignos, chamados de diarria leve,
que no interferem com as atividades habituais do paciente, j iniciam ou evoluem
com gravidade, seja pela maior toxicidade do agente etiolgico, seja por defesas
insuficientes do hospedeiro, o que ocorre particularmente entre crianas, idosos e
adultos portadores de doenas debilitantes, requerendo ento maiores cuidados e
interveno mdica imediata.
Na Tabela 2, encontram-se relacionados os principais patgenos causadores das diarrias
agudas e suas fontes de origem.
Tabela 2
FONTES DE ORIGEM DOS PRINCIPAIS PATGENOS
CAUSADORES DE DIARRIAS AGUDAS
1. Defina diarria aguda.
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E. coli ntero-hemorrgica, Taenia saginata
e Mycobacterium tuberculosis
Taenia solium, Balantidium coli
Vibrio cholerae, Vibrio parahaemolyticus e
espcies de Salmonella
Listeria
Espcies de Salmonella
Staphylococcus, Clostridium perfringens e
Salmonella
2. Cite as caractersticas de apresentao clnica da diarria aguda.
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3. Cite as fontes de origem dos patgenos causadores das diarrias agudas:
A diarria aguda subdividida, de acordo com sua apresentao clnica, em quatro subtipos que
servem como referncia para decises da investigao complementar e do planejamento
teraputico.
4
Diarria aguda com sangue e sintomas sistmicos
A diarria aguda com sangue e sintomas sistmicos apresenta o quadro disentrico
clssico, chegando a associar-se com febre, sensao geral de mal-estar e vmitos,
tendo como causa infeces produzidas por agentes invasivos tais como E.coli ntero-
invasiva (EIEC), E. coli ntero-hemorrgica (EHEC), Shiguella, Salmonella,
Campylobacter jejuni, Clostridium difficile, E. histolytica, Cryptosporidium sp. e
Citomegalovirus.
Os quadros mais freqentes surgem aps doze a 24 horas da contaminao e so indicativos
de provvel infeco por bactrias dos grupos Salmonella ou Shiguella.
Outras entidades que podem ser includas no diagnstico diferencial so as alteraes
hemodinmicas do sistema mesentrico, que podem facilitar o aparecimento da colite isqumica
e trombose mesentrica e a recorrncia de atividade inflamatria da retocolite ulcerativa e
colite de Crohn.
Na anamnese, recomenda-se tentar identificar se foram ingeridos alimentos suspeitos,
se h indivduos relacionados com sintomas semelhantes, se o paciente fez viagem e,
nos antecedentes, informaes sobre doenas inflamatrias crnicas, aterosclerose,
angina mesentrica, etc.
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Diarria aguda com sangue e sem sintomas sistmicos
A diarria aguda com sangue no-acompanhada de sintomas sistmicos ocorre nas:
crises diverticulares;
angiodisplasias do clon;
lceras hemorrgicas;
tumores colorretais;
colite actnica;
durante utilizao de anticoagulantes.
A histria clnica atual de associao com dor abdominal e pregressa, como episdios anterio-
res semelhantes, cirurgias e teraputicas prvias, sero teis na elaborao da hiptese etiolgica.
Diarria aguda sem sangue e com sintomas sistmicos
Com exceo dos agentes ntero-invasivos, nesse tipo de diarria encontram-se vrus, bactri-
as e parasitas responsveis por infeces tambm adquiridas por ingesto de alimentos ou bebi-
das contaminados.
necessrio tentar reconhecer possveis focos de transmisso, particularmente ali-
mentos preparados em grandes quantidades e de difcil armazenagem, a coexistncia
de outros indivduos com repercusses semelhantes, viagens, utilizao recente de
antibiticos, etc.
Os casos mais graves, com sintomas iniciados h poucas horas e de grande intensidade, suge-
rem que a agresso seja devida a toxinas pr-formadas, como ocorre nas infeces por
Staphylococcus aureus e Bacillus cereus.
Na maioria das vezes, a diarria induzida por antibiticos, a partir do desenvolvimento do
Clostridium difficile, tem evoluo benigna, com as caractersticas referidas para as infeces
mais simples deste grupo.
Porm, os doentes nesta condio devem ser obrigatoriamente acompanhados, pois,
eventualmente, a diarria adquire comportamento invasivo, com repercusses
colnicas graves, atravs de lceras disseminadas, sangramento e risco de evoluir para
uma complicao sria como o megaclon txico.
A etiologia mais freqente neste grupo decorre da infeco por vrus rotavirus. O quadro
clnico tende a ser menos expressivo e de curta durao.
Infestaes por Giardia lamblia e Strongiloydes stercoralis podem ter carter invasivo, mas, pela
localizao do seu hbitat preferencial, no se acompanham de sangramentos de reconhecimen-
to fecal.
Tireotoxicose deve ser lembrada no diagnstico diferencial, como uma das etiologias de diarria
de causa extradigestiva.
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Diarria aguda sem sangue e sem sintomas sistmicos
Este o tipo de diarria observada durante utilizao de medicamentos potencialmente
diarreitizantes como:
Colchicina;
Anticidos;
Teofilina;
Tiazida;
Antiinflamatrios no-hormonais;
Abuso de laxativos.
Intolerncias alimentares, especialmente de lacticnios ou da sensibilidade ao glten e a forma
diarrica da sndrome do intestino irritvel tendem a se manifestar como queixas crnicas quan-
to ao ritmo e consistncia das evacuaes, mas podem trazer dvidas quanto definio de suas
etiologias, ao serem atendidas nos episdios agudos. Para todas essas causas relacionadas,
uma anamnese detalhada tambm deve esclarecer a origem correta da diarria.
O exame fsico geral permite identificar a existncia ou no de desidratao, atravs da anlise
do turgor do tecido celular subcutneo e umidade das mucosas. Os sinais de toxicidade sero,
indiretamente, suspeitados pelo estado dinmico respiratrio e cardiovascular, alm dos nveis da
temperatura e da presso arterial.
Na propedutica abdominal, deve-se lembrar da possibilidade do quadro intestinal agudo ser
secundrio a processo inflamatrio/infeccioso localizado, como apendicite, diverticulite, anexite
ou vascular, como isquemia mesentrica.
Na diarria infecciosa, encontra-se, palpao profunda do abdmen, sensibilidade
dolorosa distribuda difusamente sem sinais de comprometimento peritoneal ou garga-
rejos pela presena aumentada de lquidos na topografia do estmago e nas alas
intestinais.
ausculta, encontra-se a presena de maior quantidade de rudos, de timbre predomi-
nantemente normal, alguns eventualmente metlicos.
O toque retal permite confirmar a caracterstica diarrica das fezes, assim como a
presena de sangue, sendo, portanto, um procedimento indispensvel do exame
clnico nesses quadros.
1. Cite as principais caractersticas da diarria aguda com sangue e sintomas sistmicos.
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2. Em quais casos ocorre a diarria aguda com sangue e sem sintomas sistmicos?
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3. Quais as caractersticas da diarria induzida por antibiticos?
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4. Quais os exames indicados para um diagnstico mais preciso de diarria aguda sem
sangue e sem sintomas sistmicos?
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Diagnstico complementar
As diarrias agudas infecciosas habituais tm evoluo rpida, autolimitada, no exigindo maior
preocupao mdica no sentido da investigao laboratorial.
6
A coprocultura, defendida por muitos como um procedimento diagnstico fundamental, traz mais
dvidas que certezas. Alm da demora na sua execuo, cujo resultado ser conhecido quando o
quadro provavelmente j estiver findando, a coprocultura retardaria, assim, eventuais medidas
teraputicas que possam ser necessrias com maior brevidade. A coprocultura tem um ndice de
positividade muito baixo e, mesmo que microrganismos venham a ser identificados, muito difcil
decidir por sua patogenicidade, motivo que no justifica esse teste complementar como rotina.
Apenas observao e reposio hidroeletroltica, quando necessria, sero suficientes para a
conduo destes casos.
18

A pesquisa de rotavrus um procedimento disponvel e sua solicitao
permite esclarecer casos suspeitos de infeco por esse agente.
Escapando regra, diarria severa, temperaturas elevadas, toxemia, dor abdominal
importante, persistncia de muco e sangue nas fezes ou quadro persistente so sinais
e sintomas que requerem melhor definio de sua etiologia, incluindo-se, nesses casos,
a coprocultura como mtodo para seu diagnstico.
2
A pesquisa emmaterial fecal da toxina do Clostridium difficile deve ser solicitada nos doentes
com histria de uso vigente ou recente de antimicrobianos ou quimioterpicos.
15
Esses
frmacos promovem mudanas ecolgicas da flora bacteriana normal do clon e a conseqente
expanso de colnias de microrganismos que o habitam na forma reprimida. Entre idosos resi
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dentes em instituies coletivas uma das infeces intestinais prevalentes, por transmisso
interindividual. Assim, a investigao microbiolgica ficar na dependncia das caractersticas
evolutivas do quadro clnico, dos dados epidemiolgicos e das implicaes de sade pblica que
possam estar envolvidos.
17
Uma das situaes mais comuns, conhecida como diarria do viajante, compromete indivduos
oriundos de pases mais desenvolvidos, durante viagens, especialmente para reas tropicais com
precrias condies sanitrias ou de preservao de alimentos.
A gravidade dessas infeces fica na dependncia da prevalncia dos microrganismos que se
encontram endemicamente presentes no stio que recebe o visitante, variando, portanto, confor-
me sua localizao geogrfica.
Os patgenos predominantes so representados por cepas de E.coli ntero-toxignica e ntero-
agregante, porm a infeco pode ser devida a outros agentes, como Salmonellas e Shiguellas.
Eventualmente, o viajante retorna ao seu pas contaminado por um parasita e, dentre eles, no
deve ser esquecida a infeco por Giardia lamblia.
Embora no Brasil no tenha ocorrido, at hoje, um surto epidmico verdadeiro pro-
duzido pelo vibrio colrico, esta etiologia merece ser lembrada entre ns, pois seus
reservatrios so representados, principalmente, por produtos do mar, peixes e
moluscos, fartamente encontrados e consumidos na extensa rea litornea do pas.
Esses dados devem ser considerados na histria epidemiolgica.
Sua manifestao clnica decorre da grande secreo de gua e potssio provocada pela toxina
do microrganismo, colocando o doente sob risco de vida pelas complicaes hemodinmicas e
metablicas, se as perdas volumosas daqueles elementos no vierem a ser repostas na quantida-
de e velocidade adequadas.
Nos casos suspeitos, testes sorolgicos especficos devem ser providenciados, ao mesmo tem-
po em que se inicia o tratamento recomendado para essa infeco.
Dosagem de eletrlitos, creatinina, hemoglobina e amostras para hemoculturas devero ser pro-
cedimentos decididos individualmente e a indicao de retossigmoidoscopia ou colonoscopia
nas diarrias agudas est reservada para os sangramentos persistentes, sem etiologia defini-
da.
Nos ltimos anos, a crescente prevalncia de indivduos com imunodeficincia adquirida
redirecionou a pesquisa laboratorial para microrganismos at ento pouco conhecidos, mas que,
sabemos hoje, respondem por episdios diarricos agudos nessa populao.
Diante dessa possibilidade, os antecedentes pessoais devem ser cuidadosamente in-
vestigados sobre hbitos que caracterizem risco para o vrus da SIDA, tratamentos com
frmacos de ao imunossupressora e presena de doenas auto-imunes ou neoplsicas.
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Na suspeita de infeco pelo HIV, recomenda-se sua confirmao pela sorologia especfica e a
indicao de exames complementares para a identificao de agentes infectantes oportunistas.
1. Os autores afirmam que coprocultura no est indicada como teste complementar
como rotina. Por qu? Em quais os casos este exame deve ser aplicado?
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2. Quais so as fontes de origem da infeco por Giardia lamblia?
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3. Cite os exames indicados para as diarrias agudas com sangramentos persistentes,
sem etiologia definida.
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CONDUTA TERAPUTICA
Como comentado, as diarrias infecciosas agudas habituais e de leve intensidade devem ser
acompanhadas apenas por observao. Ainda assim, cabe ao mdico analisar a eventual neces-
sidade de reposio de fluidos nos doentes que possam estar sujeitos a complicaes, mesmo
com pequenas perdas hidrossalinas, como aqueles de idades extremas, crianas e idosos.
Preferencialmente pela via oral, a reposio de fluidos pode ser feita com solues
hidratantes, ricas em sdio, glicose e potssio, que favorecem a absoro de gua pela
sua composio e osmolaridade, tanto as comercializadas quanto aquelas de preparo
domiciliar, reservando-se a via intravenosa para as apresentaes mais graves de desi-
dratao e/ou toxemia ou quando a presena de vmitos limita sua oferta pela via natural.
A utilizao de antiemticos injetveis tipo metoclopramida ou bromoprida so teis para o
controle das nuseas e/ou vmitos, contribuindo para a continuidade da hidratao oral.
Em alguns casos, o estado toxmico requer a hospitalizao do doente, com controle rigoroso
dos parmetros clnicos vitais e monitorizao laboratorial das funes renal, pulmonar e
cardiocirculatria, constituindo-se em um grupo de maior risco para complicaes, incluindo alto
ndice de bitos. Formas graves de toxemia so observadas na infeco estafiloccica e pelo
Bacillus cereus.
Certas situaes de diarria aguda requerem ateno especial, em virtude de circunstncias par-
ticulares dos indivduos afetados ou do agente etiolgico, modificando o comportamento expectante
ou de interveno mdica menor.
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Doentes imunodeficientes esto sujeitos a complicaes spticas, merecendo, por-
tanto, tratamento imediato, independente da gravidade dos sintomas iniciais. Algumas
vezes, esses episdios se apresentam em surtos epidmicos, alcanando parte de uma
populao; salmoneloses, shigueloses e clera so alguns exemplos de infeces que
podem ter carter coletivo.
Nestas eventualidades, indicam-se igualmente tratamentos com antimicrobianos sem
considerar a intensidade das queixas clnicas, com o objetivo de deter a disseminao
do processo, mantendo-o, tanto quanto possvel, circunscrito rea da sua descoberta.
Isolamentos e tratamento medicamentoso tambm devem ser prioritrios quando quadros de
gastroenterocolite aguda atingem doentes hospitalizados ou residentes de clnicas especi-
ais, pelo mesmo risco de disseminao.
A infeco gastroentrica adquirida em ambiente hospitalar, conhecida como diarria nosocomial
infecciosa, , em geral, produzida pelo Clostridium difficile por contgio interpessoal.
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Outras entidades clnicas, igualmente relacionadas a anormalidades dos mecanismos imunolgicos,
predispem os doentes a evolues graves durante as diarrias agudas infecciosas: diabticos,
urmicos, portadores de prteses valvulares cardacas, cirrticos, entre outros. Nestes grupos,
tambm a sugesto de terapia antimicrobiana precoce poder minimizar sua tendncia para
complicaes spticas.
De forma geral, a diarria do viajante tem evoluo benigna, mas em alguns casos os pacientes
devem ser medicados, considerando-se a necessidade de hidratao e de antibiticos.
15
Os frmacos antidiarricos, usados como tratamento sintomtico, ainda que redu-
zam efetivamente a motilidade intestinal e contribuam para um nmero menor de eva-
cuaes, so contestados por muitos, pois no interferem na secreo e na perda
hidroeletroltica promovida pela infeco, causando uma falsa impresso de melhora
clnica. Esta inconvenincia se acentua quando a suspeita etiolgica recair sobre mi-
crorganismos invasivos.
Os medicamentos que atuam na motilidade - loperamida, difenoxilato, codena, elixir paregrico
- encontram-se amplamente difundidos, inclusive entre leigos e, nas diarrias leves, podem favo-
recer alguma absoro do contedo aquoso intestinal, sem, entretanto, diminurem o fluxo
secretrio.
Quadros disentricos febris, hospedeiros imunocomprometidos ou com tendncia sepse
podero ter sua evoluo piorada com o uso desses agentes pela estase que provocam, criando
condies para maior penetrao dos microrganismos com capacidade invasora. No se tratando
de diarrias infecciosas agudas com as caractersticas clnicas mencionadas, ou de doentes de
risco, o emprego desses medicamentos relativamente seguro.
Anticolinrgicos, como atropina, hioscina e diciclomina no interferem na freqncia das
evacuaes nem na consistncia das fezes, e so, portanto, isentos de qualquer ao sobre as
perdas hidrossalinas. Como adjuvantes para o sintoma da dor, pode-se recomendar sua pres-
crio, com as mesmas restries referidas para os medicamentos que interferem na motilidade.
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LEMBRAR
Um frmaco de comercializao mais recente, o racecadotril, apresenta uma proposta
farmacolgica mais prxima do ideal, pois, sem modificar a motricidade intestinal, age
como um potente redutor da secreo de gua e sdio pelas clulas da mucosa intes-
tinal, uma das correes que mais rapidamente se pretende alcanar com o tratamento
de uma diarria aguda.
11,14
O racecadotril atua estimulando a ao das encefalinas, nossos opiides endgenos, impedindo
sua degradao pelas encefalinases. Este efeito diminui de forma significativa o fluxo de gua e
sdio do meio interno para a luz intestinal, sem alterar a motilidade visceral.
Produtos com propriedades adsortivas atapulgita, pectina, kaolim, carvo, hidrxido de alu-
mnio pretendem adsorver as toxinas do microrganismo infectante, impedindo sua aderncia s
clulas da mucosa intestinal, o que ocorreria nas etapas iniciais da infeco. Uma vez instalado o
mecanismo toxmico, esses frmacos, quando muito, auxiliam na diminuio do teor de gua
da evacuao, porm, sem reduzir sua secreo.
A utilizao de antibiticos, por vezes imprescindvel, sempre modifica a composio da flora. O
salicilato de bismuto um dos frmacos mais prescritos pelos gastroenterologistas norte-ame-
ricanos para controle da diarria aguda, por sua ao anti-secretora e, possivelmente,
antimicrobiana. Entre ns, essa formulao no encontrou a mesma receptividade.
Os probiticos, compostos de flora bacteriana no-patognica, largamente utilizados em nosso
meio, inclusive de prescrio leiga, no tm sua eficcia comprovada nas infeces intestinais
agudas de adultos, embora, relatos isolados de literatura sugiram esta teraputica adjuvante em
crianas infectadas por rotavirus.
7,16
Os microrganismos que compem os probiticos, ao se reproduzirem no intestino, produzem
metablitos que promovem acidificao das fezes, fator que impediria o crescimento de patgenos
e sua invaso tecidual. Alm disso, favorecem a absoro de fluidos e sais. Os melhores resulta-
dos descritos dizem respeito aos probiticos contendo Lactobacillus GG.
9,10
Deve-se reconhecer que a indstria farmacutica brasileira vem produzindo preparados com
maiores concentraes de elementos bacterianos, na expectativa de poder superar a barreira
cida do estmago e alcanar os segmentos intestinais com um nmero de colnias suficientes
para sua ao de reequilbrio da flora.
A teraputica antimicrobiana, de alguma forma emprica, aplica-se apenas aos casos acompa-
nhados de maior toxicidade, com preferncia pela associao sulfametoxazol-trimetropim ou, como
atualmente, frmacos de espectro mais amplo, representados pelas quinolonas.
6
Terapias mais especficas dependero de resultados da coprocultura. Um efeito ad-
verso de qualquer antibitico, para o qual o mdico deve sempre estar atento a
interferncia desses medicamentos no desequilbrio ecolgico que produzem na
flora intestinal normal, podendo desencadear o crescimento e ativao de microrga-
nismos, em geral anaerbios, que vivem neste ambiente de forma controlada, origi-
nando infeces graves, que devem ser imediata e cuidadosamente tratadas.
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Agente
Vibrio cholerae
Shiguella
Salmonella (formas graves)
E. coli ntero-invasiva
E. coli ntero-hemorrgica
E. coli ntero-toxignica
E. coli ntero-patognica
Clostridium difficile
Yersinia enterocolitica
Campylobacter jejuni
Tratamento
tetraciclina 500mg
4vezes/dia-3dias
ciprofloxacina 500mg
2 vezes/dia 3 dias
ciprofloxacina 500mg
2 vezes/dia 10 dias
(emprico)
ciprofloxacina 500mg
2 vezes/dia 5 a 7 dias
(emprico)
ciprofloxacina500mg
2 vezes/dia 5 a 7 dias
(emprico)
ciprofloxacina500mg
2 vezes/dia 5 a 7 dias
TMP-SMX160/800mg
2 vezes/dia 5 a 7 dias
metronidazol 250mg
4 vezes/dia 10 dias
ciprofloxacina 500mg
2 vezes/dia 3 dias
eritromicina 250mg
4 vezes/dia 5 dias
Alternativas
TMT-SMX 160/800mg
2 vezes/dia-3 dias
TMT-SMX 160/800mg
2 vezes/dia 5 dias
ampicilina 500mg
4 vezes/dia 5 dias
amoxicilina 1g
3 vezes/dia 14 dias
TMT-SMX 160/800mg
2 vezes/dia 5 dias
TMT-SMX 160/800mg
2 vezes/dia 5 dias a 7 dias
tetraciclina 500mmg
4 vezes/dia 5 a 7 dias
vancomicina 125/250mg
4 vezes/dia (VO) 10 dias
TMT-SMX 160/800mg
2 vezes/dia 3 dias
ciprofloxacina 500mg
2 vezes/dia - 5 dias
O principal microrganismo desta infeco antibitico-induzida, como j comentado, representa-
do pelo Clostridium difficile, sensvel vancomicina e nitroimidazlicos, com recomendao para
uso em esquemas prolongados.
A Tabela 3 identifica os esquemas antibiticos recomendados para a maioria dos microrganismos
infectantes descritos anteriormente. Na Figura 1, sugere-se um algoritmo para a orientao do
diagnstico e tratamento dos doentes com diarria aguda.
Tabela 3
ANTIMICROBIANOS RECOMENDADOS SEGUNDO O AGENTE INFECCIOSO
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Outras causas:
Apendicite, diverticulite,
doena inflamatria,
isquemia, ocluso
mesentrica.
Diarria Aguda
Histria do
exame fsico
Queixas principais
Diarria
Vmitos
Envenenamento alimentar
ou Gastroenterite viral
Hidratao por via oral
ou parenteral
Antiemticos
Manuteno da hidratao
por via oral
Diarrias que requerem ateno
especial:
Diarria aguda no idoso (> 65 anos)
Diarria do viajante
Diarria associada com antibiticos
Diarria epidmica
Diarria em doentes
imunocomprometidos
Diarria nosocomial
Diarria aquosa Diarria sanguinolenta
Hidratao por via
oral ou parenteral
Manter hidratao
por via oral
Desidratao
Clnica
Sim
No
Na suspeita de
clera:
Exame de fezes,
sorologia,
coprocultura,
antibiograma
Manter hidratao
oral
Considerar anti-
diarricos
Sorologia + Sorologia -
Sem melhora
Antibitico
especfico
Aguardar
cultura e
antibiograma
Considerar
antibiticos
Exame das
fezes Cultura/
antibiograma
Cura
Exame de fezes
Coprocultura/
antibiograma
Tinidazol
Secnidazol
Metronidazol
Amebase
E.coli ntero-hemorrgica (quinolonas)
Patgeno no identificado (antibioticoterapia)
emprica)
Sem melhora
Repetir exame das fezes
Considerar colonoscopia
Figura 1 - Algoritmo na conduo da diarria aguda do adulto. Adaptado de Manatsathit S (J Gastrenterol
Hepatol 2002; 17 Suppl.: S54-S72).
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Vibrio cholerae
E. coli ntero-hemorrgica
E. coli ntero-toxignica
Salmonella (formas graves)
1. Qual o tratamento recomendado para a diarria aguda?
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2. Descreva a conduta com doentes imunodeficientes que apresentam diarria aguda.
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
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........................................................................................................................................................
3. Quais so as consideraes que os autores trazem a respeito das drogas
antidiarricas?
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........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
4. Os autores informam que um frmaco de comercializao mais recente no modifica
a motricidade intestinal e age como um potente redutor da secreo de gua e sdio
pelas clulas da mucosa intestinal. Qual esse frmaco?
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........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
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5. Cite os antimicrobianos indicados para os seguintes agentes infecciosos:
6. Resuma a Figura 1.
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Caractersticas
das evacuaes
Nmero
Volume
Consistncia
Cor
Odor
Puxo/tenesmo
Urgncia fecal
Restos alimentares
Muco
Intestino delgado e/ou
incio do clon
Em geral pequeno. H excees.
Normal ou grande
Normal ou pastosa
Normal ou brilhante
Normal ou ranoso
No
Raramente
Mais freqentes
No
Clon
Grande
Pequeno
Diminuda (lquida)
Normal
Normal ou ptrido
Sim
Freqentemente
Menos freqentes
Sim
Continua
DIARRIAS CRNICAS
As diarrias de evoluo prolongada, intermitentes ou persistentes, influenciam na qualidade de
vida do doente e constituem um desafio para o diagnstico mdico. A complexidade da interpreta-
o dos dados clnicos, em muitos casos, leva a hipteses diferenciais mltiplas e, como resultan-
te, maior tempo na sua investigao complementar, desde que, nos antecedentes mrbidos,
no se detecte causas que as justifiquem.
8
Nesses atendimentos, sempre desejvel que, atravs de detalhes da histria, j seja possvel
fazer uma tentativa de localizao anatmica da diarria, a qual tende a ter comportamento
diferente, caso se origine no intestino delgado ou no clon.
Nas diarrias entricas, a freqncia das evacuaes menor, com maior volume
fecal, fezes menos aquosas, raramente com muco e sangue, com tendncia ao reco-
nhecimento de restos alimentares indevidos, no acompanhadas de puxo ou tenesmo
e, se associadas com dor abdominal, a mesma no aliviada pela evacuao.
Procura-se tambm uma relao dos sintomas com determinados alimentos (lcteos, trigo, gor-
duras). As diarrias decorrentes de alteraes do intestino delgado tendem a se acompanhar de
desnutrio, na dependncia do stio e da extenso da rea comprometida da vscera.
Nas diarrias colnicas, o nmero de evacuaes grande, com pequenos volumes,
muco e sangue mais freqentes, odor ptrido, puxo e tenesmo e alvio da dor com o
esvaziamento intestinal. Conforme a causa, pode se associar ou no com comprometi-
mento do estado geral.
Obviamente, estas informaes, facilmente obtidas durante a anamnese, no devem sempre ser
aceitas como regras, mas so apenas sugestivas e no definitivas do diagnstico anatmico,
sendo complementadas com os achados fsicos, como avaliao nutricional simples, aumento de
vsceras abdominais, massas palpveis, etc, e pretendendo apenas facilitar a orientao inicial da
investigao complementar da sua etiologia (Tabela 4).
Tabela 4
PROVVEL LOCALIZAO ANATMICA DA CAUSA DA DIARRIA
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Caractersticas
das evacuaes
Sangue
Dor
Alvio da dor com
evacuao
Desnutrio
Intestino delgado e/ou
incio do clon
Incomum (hematoquesia)
Difusa ou periumbilical
No
Mais freqente
Clon
Mais comum (enterorragia)
Difusa ou quadrante inferior esquerdo
Sim
Menos freqente
LEMBRAR
DIARRIA CRNICA COM SANGUE
Este modelo dirige a hiptese para as doenas orgnicas do clon. No caso de
eliminao de sangue vivo, lquido ou coagulado - enterorragia - provavelmente sua
origem ocorre nos segmentos distais do intestino grosso. Sangramentos do c-
lon direito exteriorizam-se por um material vinhoso (hematoquesia), diferente da
melena e da enterorragia.
As causas mais comuns de diarria crnica com sangue so as doenas inflamatrias, retocolite
ulcerativa e colite de Crohn.
Etiologias menos freqentes: infeces por Campylobacter jejuni, Yersinia enterolitica, Clostridium
difficile, Cytomegalovirus, E. histolytica, isquemias vasculares mesentricas de repetio e tumo-
res diarreitizantes ulcerados.
DIARRIA CRNICA COM ELIMINAO DE NUTRIENTES
A presena de gordura em excesso nas fezes - esteatorria - confere a este modelo de diarria
algumas caractersticas que podem ser informadas durante a realizao da histria clnica.
As diarrias crnicas com eliminao de nutrientes so de maior volume, freqncia normal ou
pouco aumentada, em geral consistentes, brilhantes, com odor de gordura queimada (ranoso) e
tendem a boiar na gua do vaso sanitrio, em razo do seu contedo em gases, formados pela
fermentao das gorduras no-absorvidas.
Restos alimentares incomuns acompanhando as fezes podem ser reconhecidos. Pancreatite
crnica alcolica a etiologia mais comum desta diarria.
Algumas das causas de esteatorria so:
doenas que comprometem estrutural ou funcionalmente os mecanismos de absor-
o relacionados parede do intestino delgado, como a doena glten-induzida,
enterite de Crohn, parasitoses, giardase e estrongiloidiase;
sndrome do intestino curto aps enterectomias extensas;
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deficincia de sais biliares por falta de sntese;
excreo ou perda intestinal aumentada e sobrecrescimento bacteriano na luz intes-
tinal secundrio neuropatia autonmica diabtica ou esclerodermia.
A presena aumentada de sais biliares no clon (colerese), hipertiroidismo, cncer medular da tiride
e os tumores neuroendcrinos, produtores de serotonina (carcinide), do peptdeo intestinal vasoativo
(vipoma), de glucagon (glucagonoma) e gastrina (gastrinoma) promovem hipermotilidade intesti-
nal e colnica e eliminao excessiva de gua e nutrientes pela evacuao.
A perda fecal de protenas - creatorria - alm de produzir a liquefao das fezes, no traz
mudanas macroscpicas ao bolo fecal. Sua suspeita ocorre quando a alterao do ritmo intesti-
nal acompanhada de sinais clnicos de hipoproteinemia, edemas e colees lquidas cavitrias.
Doenas que cursam com obstruo linftica, de natureza inflamatria e neoplsicas respondem
como as principais etiologias da perda patolgica de protenas pelas fezes.
Os portadores de SIDA podem apresentar, na evoluo da doena, diarria persistente, com
importante queda do estado geral, sem que se identifiquem agentes causais. Admite-se que o
prprio HIV seja capaz de produzir esses quadros, em geral de grande intensidade e difcil contro-
le medicamentoso.
DIARRIA CRNICA AQUOSA
Neste grupo, incluem-se as doenas funcionais e orgnicas que, embora apresentem algumas
semelhanas sintomticas, tm evolues inteiramente diferentes. Dado o grande nmero de
doentes portadores de distrbios funcionais, eventualmente poder ocorrer alguma dificuldade
inicial para o diagnstico diferencial.
Na sndrome do intestino irritvel (a mais freqente das disfunes do sistema digestrio), as
queixas da alterao do ritmo intestinal e da perda de consistncia das fezes costumam ser de
longa durao, inicialmente episdicas, aumentando sua freqncia at se tornarem persisten-
tes.
Alm dessas caractersticas, nesta sndrome observa-se ausncia de sangue nas fezes
e manuteno do peso e estado geral, evacuaes diurnas, com urgncia fecal, man-
tendo relao prxima com o horrio de alimentao e sendo influenciada por situaes
emocionais.
Diarria aquosa observada em intolerantes lactose, na utilizao de acares dietticos
em grande quantidade, alguns medicamentos como hipotensores, antiarrtmicos, AINH e infec-
es por Cryptosporidium, Citomegalovirus.
1. Quais as causas mais comuns da diarria crnica com sangue?
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LEMBRAR
2. Cite algumas causas de esteatorria.
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3. No que consiste a creatorria?
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4. Descreva as principais caractersticas da diarria crnica aquosa.
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5. Em quais os casos a diarria crnica aquosa mais observada?
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DIAGNSTICO CLNICO
Analisando-se o tempo de evoluo, aceita-se o diagnstico de diarria crnica como aquela com
durao superior a trs semanas.
Na maioria dos casos, a diarria crnica tem outras causas que no a infecciosa, embora algu-
mas, mesmo as de curso prolongado, originam-se a partir de contaminaes de microrganis-
mos patognicos.
Como comentado previamente, certos agentes podem determinar evolues clni-
cas diferentes do padro agudo observado na maioria dos casos de infeco
gastrointestinal.
Ainda que os sintomas bsicos sejam semelhantes, e eventualmente de menor in-
tensidade ou intermitentes, a caracterstica principal reside no tempo de sua dura-
o. Em geral, somente a durao do quadro que recomenda ao doente a procura
da assistncia mdica.
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Entre os enterovrus, citam-se os dos grupos Echo e Cocksakie e das bactrias Campylobacter
jejuni e, principalmente, Yersinia enterocolitica; todos acompanhados de diarria secretria.
Em determinadas circunstncias, a infeco produzida pela Salmonella typhi assume carter de
cronicidade, com manifestaes atpicas, decorrentes de sua associao com outras doenas,
como referido quando da concomitncia com a esquistossomose mansnica, ainda uma
parasitose de prevalncia alta em determinadas regies do pas. As duas contaminaes combi-
nadas so de alguma forma previsveis, uma vez que seus focos de origem so semelhantes.
Tambm entre ns, relevante considerar, entre as infeces intestinais crnicas, aquela ocasio-
nada pelo bacilo da tuberculose, Mycobacterium tuberculosis, que produz leses inflamatrias
exsudativas. Sua localizao habitual ileal ou leocecal, sendo estas as reas digestivas prefe-
renciais para sua instalao.
Classifica-se como primria quando a leso inicial exclusivamente do canal alimentar
desenvolvendo-se a partir da ingesto de alimentos contaminados, especialmente
carnes bovinas e leite de animais doentes, havendo a tendncia da inflamao evoluir
para a forma hipertrfica ou tumoral, chegando, inclusive, a comprometer a luz intesti-
nal, criando reas de subestenose.
Classifica-se como secundria quando deriva de leses pulmonares, s custas da deglutio
do escarro contaminado pelo bacilo de Koch e sua apresentao morfolgica do tipo ulcerativa,
a mais freqentemente observada e acompanhada de diarria. A infeco respiratria tuberculosa
encontra-se em franca recrudescncia, justificando que esta etiologia deva ser lembrada entre os
diagnsticos diferenciais das diarrias prolongadas.
De encontro mais raro, porm com caracterstica de enterite infecciosa crnica, a doena de
Whipple, que, alm da alterao do ritmo intestinal, diarria provocada por m absoro e perda
protica, se apresenta com manifestaes sistmicas, febre, artralgias, linfoadenomegalia, perda
de peso e sinais gerais de desnutrio.
Tem como etiologia a bactria Tropheryma whipplei, reconhecida pela sua incluso nos
macrfagos da submucosa do intestino delgado quando o material de bipsia submetido colo-
rao pelo PAS.
Atualmente, h algumas correntes de especialistas dispostas a discutir a possibilidade das doen-
as inflamatrias intestinais inespecficas terem origem infecciosa, principalmente no que se refe-
re etiologia da doena de Crohn.
Ainda que ela dependa de uma predisposio gentica para sua efetiva instalao, o
fator ambiental que rene maiores crditos no papel de agente desencadeante , atual-
mente, representado por microrganismos bacterianos ou virais, at o momento no iden-
tificados, provenientes do exterior (macroambiente) ou mesmo do prprio contedo
luminar (microambiente). Certamente, os prximos anos definiro esta hiptese, ainda
embrionria.
Particularmente na diarria crnica, os detalhes da histria so da maior importncia para a elabo-
rao da hiptese etiolgica:
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Tabela 5
DETALHES IMPORTANTES A SEREM INVESTIGADOS
PARA A ELABORAO DA HIPTESE ETIOLGICA
Caractersticas das evacuaes e fezes;
Horrio preferencial;
Fatores desencadeantes (leite, farinceos, medicamentos, produtos dietticos,
alimentao em geral, emoes);
Variaes ponderais;
Nos antecedentes: o reconhecimento de alcoolismo, doenas inflamatrias,
resseces intestinais, pancreticas, diabete, tumores, etc.
EXAME FSICO
Nas diarrias funcionais e na sndrome do intestino irritvel, o exame clnico no apresenta anor-
malidades expressivas, quando muito, certa sensibilidade palpao abdominal e aumento dos
rudos hidroareos.
Contrariamente, sero identificados aqueles casos que seguem as doenas inflamatrias ou
diettico-relacionadas ou decorrentes de tumores, estados de desnutrio e anemias de graus
variados.
Estes sinais de alarme orientaro o diagnstico para o grupo de doenas orgnicas,
buscando-se, no exame clnico, sinais propeduticos de sua localizao: alteraes
dos sistemas cardiocirculatrio, respiratrio, urinrio, hematopoitico, endcrino, etc;
alm de alteraes detectveis na avaliao das vsceras abdominais, como massas
palpveis, aumento do volume dos rgos, rudos anormais, sempre complementados
pelo toque retal.
DIAGNSTICO COMPLEMENTAR
Os exames gerais de laboratrio permitem diagnosticar situaes de anemia (Hb, Htc),
hipoalbuminemia (proteinograma), sempre conferindo se no decorrem de perdas pela via urinria
(urina I, proteinria de 24 horas), distrbios metablicos (TSH, T4 livre, glicemia, creatinina) e,
nas fezes, a pesquisa de parasitas (protoparasitolgico) e bactrias (coprocultura), sangue ocul-
to, leuccitos e gorduras (Sudan III, esteatcrito ou dosagem quantitativa, pelo mtodo de Van de
Kamer).
H uma tendncia entre os mdicos, em uma primeira conduta em doentes com diarria sem
diagnstico presumido, de encaminh-los para pesquisa unicamente parasitolgica, quando
ento o material fecal na mesma coleta poderia ser explorado para outras investigaes impor-
tantes, criando a oportunidade para estabelecer um melhor posicionamento da sua etiologia e
dos futuros procedimentos complementares.
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LEMBRAR
A ausncia de sangue, leuccitos e gordura nas fezes dirigem a hiptese para diar-
ria aquosa, do tipo osmtica ou secretria. Para esta diferenciao, alm do teste
do jejum, pode-se chegar ao seu modelo pelo clculo das concentraes de Na+ e
K+ fecais, seguido da determinao do gap osmtico das fezes.
3
A presena anormal de gorduras nas fezes, sugerida em um teste qualitativo pelo mtodo de
Sudan III e na medida quantitativa acima de 6g/24 horas, para dieta padronizada com 100g de
gordura diria, pelo mtodo de Van de Kamer, recomenda distinguir se esta perda se deve a
falhas da sua digesto, por insuficincia de lipase pancretica na degradao dos triglicerdeos,
ou diminuio da quantidade ou qualidade dos sais biliares que colaboram na sua micelao
e transporte ou, por erros na etapa da absoro intestinal.
Esse estudo inicia-se pela dosagem sangnea ou urinria da xilose aps administrao oral
de um acar cuja absoro intestinal depende unicamente da integridade funcional entrica.
Xilosemia ou xilosria normais confirmam a adequao dos mecanismos de absoro. Caso con-
trrio, o estudo radiolgico contrastado do trnsito intestinal buscar identificar a existncia
de leses do delgado, localizadas ou difusas que justifiquem sua incapacidade absortiva.
Nas doenas difusas, a anlise de bipsias perorais, atravs de endoscopia ou cp-
sula apropriada, devero estabelecer os recursos para o diagnstico etiolgico. Nas
doenas localizadas, dependendo da dificuldade do acesso, indica-se coleta de materi-
al para o estudo morfolgico, por enteroscopia ou mesmo por microlaparotomia.
Na segunda hiptese, de insuficincia pancretica, esto indicados os procedimentos de imagem,
representados de incio pelo raio X simples de abdmen, para anlise de eventuais calcificaes
pancreticas, ultra-sonografia hepato-bilio-pancretica, tomografia abdominal e/ou endoscpica,
colangiopancreatografia ou ecoendoscopia do abdmen superior.
Punes bipsias do pncreas ou citologia esfoliativa so recursos diagnsticos por vezes
indispensveis e realizados durante os exames endoscpicos, quando indicados.
Se houver sangue ou leuccitos no exame das fezes, a indicao de colonoscopia (no sentido
da suspeita diagnstica de doenas inflamatrias ou neoplsicas do clon), acompanhada de
coleta de fragmentos de sua mucosa para estudo anatomopatolgico.
Certas pesquisas so mais especficas, como testes de sobrecarga com lactose e medida do
hidrognio em ar expirado, ou atravs de curva glicmica (no estudo da insuficincia lactsica),
sorologia para medida do anticorpo antiendomsio ou antitransglutaminase (doena celaca) e
dosagem fecal de alfa-1 antitripsina (perda protica digestiva).
Todos estes complementos auxiliam na deciso de orientar o caso para bipsias do intestino
delgado, pelos mtodos descritos anteriormente.
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CONDUTA TERAPUTICA
As diarrias crnicas tm teraputica especfica, relacionada com suas etiologias. As-
sim, a teraputica das diarrias crnicas abrange desde ajustes dietticos para con-
trole de deficincias especficas, como proibio de lcteos (hipolactasia) ou farinceos
(doena celaca), sugesto de triglicerdeos de cadeia mdia (perda protica), at es-
quemas de suplementao, com produtos contendo enzimas pancreticas, hormnio
tiroideano, insulina, etc.
Antimicrobianos, antiparasitrios, antiinflamatrios, corticosterides, imunossupressores, entre
outros, tambm so medicamentos utilizados no tratamento de diversas doenas que cursam
com diarria repetitiva ou contnua, de longa durao.
Manobras cirrgicas no so indicaes teraputicas infreqentes para determinadas doenas
acompanhadas de diarria crnica.
Derivaes bileo-pancreticas, resseces viscerais por neoplasia ou doena inflamatria com-
plicada, entre outras, podero ser a nica forma de correo da manifestao diarrica.
Rigorosa anlise do diagnstico, evoluo, resposta medicamentosa e dos benefcios e
prejuzos inerentes mudana da conduta mdica, serviro de sustentao para esta
deciso.
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Histria
Aquosa
Alta freqncia
Sem sangue ou restos
alimentares
Rash cutneo
No melhora com jejum
Pastosa ou desfeita
Restos alimentares
Baixa freqncia
Relacionada a alimentos (leite,
farinceos)
Melhora com jejum
Freqncia varivel
Dor abdominal
Fatores desencadeantes
(alimentos, stress)
Diabetes, doenas tireoidianas
Disenteria
Dor abdominal
Febre
Sintomas extra-intestinais
Exame Fsico
Possvel
desidratao
Sem desnutrio
Sem ou leve
emagrecimento
Aumento tireide
Emagrecimento
Queda do estado
geral
Tu palpvel
Leses perianais
Emagrecimento
Exames
Subsidirios
Fisiopatologia
envolvida
Eletrlitos fecais
Hormnios
gastrointestinais
Gordura, protena
e pH fecais
Antiendomsio
H
2
no ar expirado
Geralmente normais
H
2
no ar expirado
TSH
Glicemia
Leuccitos e sangue
fecais
Colonoscopia
Provas inflamatrias
Coprocultura
Secretora
Osmtica
Motora
Inflamatria/
Tumoral
Coproculturas
Protoparasitolgico
Pesquisas especiais
Trnsito intestinal
Colonoscopia
TC
Hormnios
gastrointestinais
TSH
Inflamatria/tumoral
Excluir infeco
Excluir doena
estrutural
Osmtica
Secretora
Testes
especficos
Anlise fecal
pH fecal
M-absoro de
carboidratos
Alfa 1 antitripsina
(Perda protica)
Sudan III
(Perda de
gordura)
D xilose
normal
D xilose
alterada
H
2
no ar
expirado
Rever inflamao
Linfangectasia
Avaliar pncreas,
fgado, estmago
Avaliar intestino delgado
(trnsito, TC, bipsia)
Figura 2 - Algoritmo diagnstico das diarrias crnicas.
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ERROS MAIS COMUNS
Tabela 6
ERROS MAIS COMUNS DE PROCEDIMENTOS MDICOS
EM RELAO AO QUADRO DA DIARRIA
Solicitao de coprocultura para todos os casos de diarria aguda.
Prescrio de drogas obstipantes.
Prescrio de pr-biticos (preparados base de flora).
Prescrio de antibiticos para todos os casos de diarria aguda.
Restries dietticas nos casos de gastroenterocolite aguda.
1. Qual o tempo de durao da diarria para ser considerada crnica?
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2. Quais as causas da diarria crnica?
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3. O que a doena de Crohn?
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4. No que consiste o exame fsico para diagnstico de diarria?
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5. Qual a recomendao dos autores referente a presena anormal de gorduras nas
fezes?
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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Doenas difusas
Presena de sangue ou leuccitos
no exame de fezes
6. Cite os exames indicados para o diagnstico etiolgico de:
7. Qual a conduta teraputica da diarria crnica?
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8. Cite os erros mais comuns com relao aos procedimentos mdicos empregados em
quadros de diarria.
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9. Faa uma sntese das principais idias apresentadas pelos autores.
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Luiz de Paula Castro professor titular emrito do Instituto Alfa de Gastroenterologia do Hospital
das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Membro titular da Academia
Nacional de Medicina.
Luiz Gonzaga Vaz Coelho professor titular do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade
de Medicina da UFMG. Subchefe do Instituto Alfa de Gastroenterologia do Hospital das Clnicas
da UFMG.
Washington Luiz dos Santos Vieira professor assistente do Departamento de Clnica
Mdica da Faculdade de Cincias Mdicas de Minas Gerais. Doutor em Gastroenterologia
pela Faculdade de Medicina da UFMG. Membro do Instituto Alfa de Gastroenterologia do
Hospital das Clnicas da UFMG.
LUIZ DE PAULA CASTRO
LUIZ GONZAGA VAZ COELHO
WASHINGTON LUIZ DOS SANTOS VIEIRA
LCERA PPTICA
INTRODUO
At recentemente, a lcera pptica era considerada uma doena de etiologia desconhecida,
de evoluo em geral crnica, com surtos de recidiva e perodos de acalmia, resultante da
perda circunscrita de tecido que ocorre em regies do tubo digestivo que entram em contato
com a secreo cloridropptica do estmago.
Sendo assim, a lcera pptica pode surgir no tero inferior do esfago, no estmago, no
duodeno proximal e distal, no jejuno superior e em pacientes submetidos gastrojejunostomia.
A lcera pptica diferencia-se das eroses pelo fato de estas no atingirem a submucosa e,
portanto, no deixarem cicatrizes ao ser curadas.
Este captulo ir discorrer exclusivamente sobre as lceras ppticas do estmago e do
duodeno lcera pptica gastroduodenal , que constituem as lceras ppticas mais fre-
qentes e duas das doenas mais prevalentes do trato digestivo superior.
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LEMBRAR
Aps a identificao e isolamento do Helicobacter pylori (H. pylori) por Marshall
e Warren, em 1984, iniciou-se uma nova era de compreenso das patologias
gastroduodenais, o que proporcionou um enorme desenvolvimento em nossos co-
nhecimentos acerca da lcera pptica. Esse avano foi de tal monta que, atualmen-
te, inmeros trabalhos comprovam a cura da doena ulcerosa na imensa maioria
dos indivduos.
Indubitavelmente, tais assertivas se fundamentam, entre outros aspectos, nos resultados de en-
saios teraputicos realizados em diferentes regies do mundo, demonstrando que a erradicao
do microrganismo do estmago de pacientes ulcerosos acompanhada, invariavelmente, de acen-
tuada reduo ou mesmo abolio das recidivas ulcerosas, at ento o apangio da doena.
Em decorrncia disso, a lcera pptica deixou de se constituir em entidade de
etiologia desconhecida, passando a ter, como veremos adiante, dois fatores
etiolgicos associados bem definidos: o H. pylori e os antiinflamatrios no-
esterides. Menos freqentemente, outros fatores podem estar envolvidos, como,
por exemplo, o gastrinoma. Por esse motivo, a doena necessita ser revista luz
dessa nova realidade.
OBJETIVOS
Neste captulo, nosso objetivo ser rever:
aspectos da doena ulcerosa relacionados aos novos conhecimentos sobre sua associao
com a infeco pelo H. pylori;
aspectos epidemiolgicos e etiopatognicos da doena ulcerosa e suas relaes com os
antiinflamatrios no-esterides;
as bases atuais do tratamento farmacolgico da lcera pptica.
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ESQUEMA CONCEITUAL
lcera pptica
Epidemiologia
Etiopatogenia
lcera pptica gstrica
Diagnstico
Tratamento clnico
Caso clnico
H. pylori
Prevalncia
Vias de transmisso
Fatores genticos
Distrbios fisiolgicos
Metaplsica gstrica no duodeno
Zonas de Transio da mucosa
Fatores de virulncia
e patogenicidade
Fatores ambientais
Fatores emocionais
Associada a antiinflamatrios
Associada sndrome de
Zollinger-Ellison
lcera pptica idioptica
Anamnese
Exame fsico
Endoscopia x radiologia
Teraputica sintomtica
Teraputica curativa
Teraputica curativa
Esquemas teraputicos
Outras abordagens
Falha teraputica
Resistncia bacteriana
Controle da erradicao
Retratamento
Teraputica cirrgica
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Autor
Montenegro & Aranha
Galizzi
Canado
Coelho (HC-UFMG)
Ano
1945
1946
1949
1995
Nmero de pacientes
2.190
328
195
819
Homem/Mulher
1:7,36
1:4,25
1:5,90
1:1,3
EPIDEMIOLOGIA
Do ponto de vista epidemiolgico, a lcera gastroduodenal uma doena extrema-
mente dinmica. Sua prevalncia difcil de ser estimada, devido subjetividade
dos sintomas e semelhana do quadro clnico com os vrios tipos de dispepsia.
A maioria dos estudos epidemiolgicos baseia-se em estatsticas de morbidade obtidas a partir de
atendimentos mdicos, hospitalizaes, cirurgias e bitos, dados estes sujeitos a crticas, como
no-representativos de todo o espectro da doena ulcerosa.
Esses estudos epidemiolgicos sugerem que a ocorrncia da lcera gastroduodenal em pases
como Estados Unidos e na Europa est em declnio, principalmente na populao jovem e de
meia-idade. Entretanto, um comportamento diferente tem sido observado entre a populao ido-
sa, na qual sua incidncia tem aumentado.
No sculo XIX, a lcera gstrica era a forma mais freqente de apresentao da lcera pptica,
especialmente entre mulheres, e muitas vezes estava associada perfurao. No final do sculo
XIX e incio do sculo XX, a incidncia da lcera duodenal aumentou atingindo o pico mximo de
prevalncia entre os anos 1950 e 1970, e, partir de ento, comeou a diminuir progressivamente.
Ao lado das evidncias atuais de declnio de sua incidncia, existem dados demonstrando que a
diferena de prevalncia da lcera pptica entre homens e mulheres tambm se apresenta em
declnio. No Brasil, tem sido possvel detectar tais tendncias. Em estudos realizados no Ambula-
trio de lcera Pptica do Hospital das Clnicas, em Belo Horizonte, envolvendo mais de 1.000
pacientes ulcerosos, percebe-se esse fenmeno, como pode ser visto no Quadro 1.
Quadro 1
PREVALNCIA DA LCERA DUODENAL HOMEM/MULHER NO BRASIL
Apesar do declnio da prevalncia e da incidncia da doena ulcerosa, ela ainda representa um
grande problema de sade. Nos Estados Unidos, aproximadamente 500.000 novos casos e
4.000.000 de recidivas ocorrem a cada ano, o que representa um gasto acima de oito bilhes de
dlares com custos diretos e indiretos.
Apesar de ser uma doena extremamente freqente, no se conhece de modo preciso sua real
incidncia na populao brasileira. Nas diferentes estatsticas, a incidncia de lcera pptica no
Brasil varia de 1 a 20%, o que reflete to somente diferenas na coleta dos dados, nos critrios de
diagnstico e na variao das populaes estudadas.
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LEMBRAR
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Aps a identificao do H. pylori, renovou-se o interesse pelos fenmenos observa-
dos nos estudos epidemiolgicos da doena ulcerosa. A rpida urbanizao e as
precrias condies de vida nas cidades durante a Revoluo Industrial, no incio
do sculo XX, acarretaram uma queda dos padres de higiene de boa parte da
populao, com aumento da exposio a cepas mais virulentas do H. pylori.
Os avanos nos conhecimentos sobre a importncia de medidas higinicas para prevenir a disse-
minao de doenas desencadearam esforos visando a melhorar as condies sanitrias urba-
nas. Tais medidas provavelmente resultaram na reduo das taxas de infeco pelo H. pylori.
A elevao e o declnio da prevalncia da lcera pptica observados representariam
marcas histricas da elevao e queda das taxas de infeco pelo H. pylori, demons-
trando que, do ponto de vista epidemiolgico, a lcera pptica uma doena extrema-
mente dinmica, intimamente ligada ao baixo nvel scio-econmico e suas conse-
qncias naturais, fazendo com que estes sejam considerados os principais
marcadores da presena da infeco pelo H. pylori.
Entretanto, so observadas discrepncias em determinadas regies onde a prevalncia do H.
pylori elevada e a ocorrncia da doena ulcerosa baixa, como na Nigria. Tais achados suge-
rem que outros fatores, alm da infeco pelo H. pylori, devem co-participar na gnese da lcera
gastroduodenal.
Os avanos no conhecimento acerca dos fatores de patogenicidade do H. pylori que permitiram
a identificao de cepas mais virulentas, toxicognicas e mais freqentemente associadas lce-
ra pptica, tambm poderiam justificar as variaes de prevalncia s vezes observadas.
A lcera duodenal a forma predominante de lcera pptica, localizando-se quase
sempre (em 95% dos casos), no bulbo duodenal, no mximo a 2cm do msculo pilrico.
A lcera gstrica ocorre predominantemente no antro e localiza-se, preferencialmente,
na regio imediatamente adjacente mucosa do corpo gstrico. Oitenta por cento das
lceras gstricas localizam-se na pequena curvatura do estmago.
A associao de lcera gstrica e duodenal comum: 40% dos pacientes com
lcera gstrica tm ou tiveram lcera duodenal.
Comente a afirmao dos autores de que a elevao e o declnio da prevalncia da
lcera pptica observados representariam marcas histricas da elevao e queda das
taxas de infeco pelo H. pylori.
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Fator etiolgico
Helicobacter pylori
Antiinflamatrios
Sndromes hipersecretoras
- sndrome de Zollinger-Ellison
- mastocitose sistmica
lcera pptica idioptica
Prevalncia
> 90%
5-10%
0,01%
0,00%
< 0,01%
LEMBRAR
ETIOPATOGENIA
A etiopatogenia da lcera pptica gastroduodenal est associada a fatores de risco
j confirmados e aceitos e a outros, especulativos.
Os riscos j confirmados e aceitos so representados pelo:
fumo;
fatores genticos;
sexo masculino;
grupo sangneo tipo O;
grupos no-secretores;
uso de antiinflamatrios;
metaplasia gstrica;
maior quantidade de clulas parietais na mucosa gstrica;
infeco pelo H. pylori.
No grupo de fatores que ainda esto sob investigao, destacam-se:
dieta pobre em fibras e leite;
infeco em idades mais avanadas;
resposta imune exacerbada ao H. pylori.
Ainda permanece a tendncia de se considerar a lcera pptica como resultante da
interao de fatores genticos e ambientais.
Do ponto de vista didtico, podemos considerar que a lcera resulta da ruptura do equilbrio
existente entre fatores agressivos (cido, pepsina, bile, antiinflamatrios e H. pylori) e os meca-
nismos protetores da mucosa gastroduodenal (barreira muco-bicarbonato e fosfolipdios).
Assim, luz dos conhecimentos atuais, podemos dividir a populao ulcerosa em grupos (Quadro
2). Nos prximos pargrafos, discutiremos os fatores etiolgicos envolvidos na gnese das lce-
ras ppticas mais prevalentes no nosso meio.
Quadro 2
FATORES ETIOLGICOS ENVOLVIDOS NA GNESE DA LCERA PPTICA
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LCERA PPTICA ASSOCIADA AO HELICOBACTER PYLORI
Existem hoje vrias evidncias que conferem infeco pelo H. pylori um papel
importante na etiopatogenia da doena ulcerosa gastroduodenal: o microrganis-
mo est presente em aproximadamente 95% dos casos de lcera duodenal e em 80%
dos pacientes portadores de lcera gstrica.
A erradicao da bactria reduz marcadamente a taxa de recorrncia, assim
como aumenta a taxa de cura da doena, uma vez que a populao isenta da
infeco pelo H. pylori no desenvolve lcera duodenal. Estima-se que uma
pessoa infectada por esse microrganismo tenha em torno de 15% de chance para
desenvolver uma lcera durante toda sua vida.
Prevalncia da infeco pelo H. pylori
A infeco gstrica por esse microrganismo , atualmente, a segunda causa de infeco mais
prevalente no homem, o que equivale dizer que mais da metade da populao mundial est
infectada pelo H. pylori.
Existe uma variao da prevalncia da infeco H. pylori entre diferentes pases, faixas etrias e
nveis scio-econmicos. Nos pases desenvolvidos, existe um progressivo aumento da infeco
com a idade, sendo pouco freqente na infncia e acometendo cerca de 50% da populao na
velhice.
Estudos sorolgicos tm demonstrado que, nos pases em desenvolvimento com baixos nveis
scio-econmicos, a infeco adquirida precocemente na infncia. Crianas que vivem em resi-
dncias superpovoadas tornam-se mais susceptveis a essa infeco que, uma vez instalada,
persiste por toda a vida adulta.
No Brasil, a prevalncia da infeco pelo H. pylori varia de 13-70% na faixa etria de 0-20 anos e
de 70-94% nos indivduos acima de trinta anos. Estudo realizado em Belo Horizonte, envolvendo
adultos assintomticos, mostra uma prevalncia da infeco entre 40 e 80%, em dependncia
direta do nvel scio-econmico. Outro estudo realizado em Minas Gerais demonstra uma
prevalncia de 34% da infeco em crianas de baixo nvel scio-econmico, valor este interme-
dirio entre o observado na Sucia (3%) e os elevados ndices vistos na frica e ndia (60%).
Vias de transmisso
O baixo nvel scio-econmico e suas conseqncias naturais, especialmente as ms condies
de habitao e de higiene, so hoje considerados os principais marcadores da presena de infec-
o pelo H. pylori. Apesar do recente isolamento desse microrganismo em gatos e, previamente,
em macacos, o H. pylori ainda deve ser considerado um patgeno humano estrito, transmitido de
pessoa a pessoa, de forma direta ou indireta.
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Atravs de estudos em famlia, o modo de transmisso pessoa a pessoa parece evidente, apesar
da possibilidade de todos os indivduos de uma mesma famlia serem contaminados por uma
fonte comum. A transmisso pode ocorrer por via:
oral-oral;
fecal-oral;
gastro-oral.
Estudos empregando tcnicas de biologia molecular e de reao em cadeia da polimerase (PCR)
tm esclarecido alguns pontos polmicos nessa rea.
A favor da transmisso oral-oral, sabemos que a mucosa gstrica descama continuamente,
sendo o microrganismo facilmente isolado no suco gstrico. O refluxo do contedo gstrico para
a cavidade oral poderia permitir a colonizao da boca, com a saliva sendo o veculo da transmis-
so.
Apesar de isolado no suco gstrico, a cultura do H. pylori na cavidade oral tem sido, entretanto,
questionada, uma vez que a maioria das tcnicas de biologia molecular insuficiente para asse-
gurar que se trata realmente do H. pylori e no de outros microrganismos existentes na cavidade
oral.
Por outro lado, a favor da via fecal-oral, sabemos que o H. pylori isolado no suco gstrico
continuamente eliminado nos intestinos e nas fezes. Um estudo empregando PCR identificou
microrganismos viveis nas fezes sendo eliminados para o meio ambiente, e qualquer coisa que
fosse contaminada por elas poderia ser o veculo de transmisso.
Atualmente, acredita-se que tanto a via oral-oral quanto a fecal-oral possam ser respon-
sveis pela transmisso da doena, sendo a via fecal-oral predominante nas popula-
es com alta prevalncia da infeco na infncia e baixo nvel scio-econmico, en-
quanto a via oral-oral mais prevalente nas populaes com indicadores scio-econ-
micos mais elevados.
Recentemente, tem sido sugerido que a transmisso possa ocorrer tambm atravs da via gastro-
oral, especialmente na infncia. Crianas infectadas pelo H. pylori e que vomitam freqentemente
podem disseminar o microrganismo por meio do suco gstrico no meio ambiente, contaminando
outras crianas, principalmente em locais em que existe superpopulao, como berrios, cre-
ches e escolas.
Outros autores sugerem outras formas de transmisso, como a via iatrognica (atravs de equi-
pamentos utilizados durante o exame endoscpico), vetores domsticos (gatos), gua e ingesto
de vegetais no-cozidos.
1. Quais so as consideraes dos autores na relao entre fatores scio-econmicos
e prevalncia da infeco por H. pylori?
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2. Explicite cada uma das trs principais vias de transmisso do H. pylori.
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Fatores genticos
Na etiopatogenia da lcera pptica e sua relao com a infeco pelo H. pylori, os fatores
genticos tm sido abordados dentro de trs linhas de estudo:
agregao familiar;
estudo de gmeos;
estudo de marcadores genticos.
As duas principais explicaes para a concentrao de uma doena dentro de famlias so a
herana gentica ou um ambiente familiar no qual se possam compartilhar hbitos dietticos ou
infeces. Muitas vezes, a separao entre essas duas possveis influncias difcil.
Uma histria de antecedentes familiares de lcera pptica tem sido descrita, desde o incio do
sculo XX, em 20 a 50% dos casos de lcera pptica, enquanto nos grupos-controle, sem lcera
pptica, os ndices oscilam entre 5 a 15%.
A aferio da presena de lcera em familiares obviamente depende do instrumental epidemiolgico
utilizado. Assim, uma avaliao mais adequada da agregao familiar obtida pela comparao
da afeco em familiares do mesmo grau de parentesco do indivduo acometido com a afeco
que ocorre entre familiares semelhantes do grupo-controle.
Vrios estudos comparando essas afeces demonstraram que a lcera pptica
trs a cinco vezes mais freqente em parentes de primeiro grau de ulcerosos
do que em controles ou na populao geral. O fato de tais diferenas persistirem em
geraes subseqentes e em diferentes classes sociais tem favorecido o argumento
da presena de um fator gentico na etiopatogenia da lcera pptica.
Um estudo ingls avaliou vrios membros de uma mesma famlia portadores de lcera duodenal
que pertenciam a trs diferentes geraes. Oito entre nove deles eram H. pylori positivo. Ao se
analisar os microrganismos isoladamente, empregando tcnicas de restrio de DNA, foi
demonstrado que trs indivduos, um de cada gerao, albergavam praticamente o mesmo subtipo
de cepa, sugerindo que todos foram contaminados ao mesmo tempo e pela mesma fonte (o que
improvvel, visto pertencerem a geraes diferentes), ou que a contaminao se processou
pessoa a pessoa na famlia, ou que haveria uma predisposio gentica para a infeco.
Estudos em gmeos tm sido teis para elucidar o papel desempenhado pela gentica e pelo
ambiente na lcera pptica. A concordncia definida quando ambos os membros do par so
acometidos. Um estudo sueco, analisando gmeos mono e dizigticos, criados juntos ou separados
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precocemente na infncia, estimou que o componente gentico participa com 57% para a
aquisio do H. pylori e que os fatores ambientais contribuem com 43%. Entretanto, esses
dados no podem ser extrapolados para regies em que o fator ambiental para a aquisio da
infeco tenha um peso muito maior, como nos pases em desenvolvimento.
Uma terceira e importante linha de investigao sobre a participao de fatores genticos na
gnese da lcera estuda os chamados marcadores genticos. A presena de uma associao
positiva entre uma determinada doena e um determinado alelo de um locus gentico bem definido
indica que esse trao gentico deve ser considerado importante na patognese da doena.
O mais estudado desses fatores o relacionado ao grupo sangneo. A prevalncia do grupo
sangneo O em pacientes com lcera duodenal muito elevada quando comparada com
indivduos sem lcera, em um mesmo grupo populacional.
Um estudo publicado em 1993 sugere que o H. pylori tem uma maior capacidade de aderir s
clulas epiteliais nos indivduos do grupo sangneo Lewis b; isso talvez explique o maior risco
de indivduos do grupo O desenvolverem lcera pptica. Entretanto, esses resultados no tm
sido integralmente confirmados por outros autores.
Comente as trs linhas de investigao sobre os fatores genticos na etiopatologia da
lcera pptica.
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Distrbios fisiolgicos
O estmago, em condies normais, secreta cido continuamente, numa mdia de 15% de sua
capacidade secretora mxima sendo evidenciada num ciclo circadiano, com um pico mximo de
secreo prximo meia-noite e um pico mnimo ao amanhecer.
A secreo basal do cido clordrico estimulada pela ao da histamina, acetilcolina
e gastrina e inibida pelos bloqueadores da histamina e da acetilcolina. Aps a ingesto
de um alimento, o aumento da secreo cida observado antes do alimento atingir
o estmago.
O ato de mastigar ou mesmo de pensar num alimento atravs do reflexo vagal (fase ceflica)
estimula principalmente as clulas parietais e atua secundariamente sobre as clulas G do antro
gstrico, liberando pequenas quantidades de gastrina, o que, por sua vez, ir provocar aumento
da secreo cida.
A presena de alimentos no estmago causa distenso gstrica e estmulo do reflexo vaso-
vagal, provocando aumento da secreo cida. Alm disso, os produtos da digesto de protenas
desses alimentos atuam diretamente sobre as clulas G, liberando gastrina e, conseqentemente,
aumentando a secreo cida gstrica.
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da secreo de HCO
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duodenal
secreo noturna de H
+
carga cida duodenal
secreo diurna de H
+
PMA aps estmulo por pentagastrina
sensibilidade gastrina
gastrina basal
esvaziamento gstrico
da inibio do pH pela liberao da gastrina
liberao de gastrina ps-prandial
100 75 50 25 0
% dos pacientes com lcera
Figura 1- Anormalidades das secrees gstricas na lcera duodenal.
O clcio presente nos alimentos tambm aumenta a liberao de gastrina, que estimula a
secreo de cido. No intestino delgado, a presena de produtos da digesto de gorduras, as
solues hiperosmolares e o prprio cido clordrico so capazes de inibir, por mecanismos no
completamente esclarecidos, a secreo cida.
Na gnese da lcera gastroduodenal, alguns dos mecanismos de liberao da gastrina esto
alterados, levando a alteraes fisiopatolgicas da secreo cido-pptica. importante salientar
que tais anormalidades no esto presentes em todos os pacientes portadores de lcera
gastroduodenal. Sua prevalncia entre ulcerosos duodenais oscila entre 20 a 75% dos pacientes,
sendo suas causas atribudas a fatores genticos ou ambientais.
A identificao do H. pylori e os estudos acerca de seu papel na fisiopatologia da
lcera duodenal proporcionaram significativos avanos em nossos conhecimentos
neste assunto.
A secreo de bicarbonato pela mucosa proximal do duodeno, por exemplo,
consistentemente menor nos ulcerosos que nos controles, no podendo ser explicada pela
presena de cicatrizes duodenais ou quaisquer outras anormalidades estruturais do duodeno.
Estudos realizados aps a identificao do H. pylori demonstram que sua erradicao capaz de
normalizar os nveis da secreo duodenal de bicarbonato.
Em relao aos nveis de gastrina, a literatura anterior ao advento do H. pylori exibia resultados
variveis. Estudos demonstram que, na lcera duodenal, os nveis de gastrina basal se acham
normais ou discretamente elevados. Entretanto, os nveis de gastrina ps-prandial em boa parte
dos ulcerosos podem apresentar-se mais elevados que os controles.
Numerosos estudos tm confirmado que a infeco pelo H. pylori est associada a
concentraes elevadas de gastrina srica basal, ps-prandial e ps-estmulo com
peptdeo liberador de gastrina, e que a erradicao do H. pylori faz com que a gastrina
retorne aos valores normais.
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Comente sobre as relaes entre o nvel de gastrina e a etiopatogenia da lcera pptica.
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Outra anormalidade secretria encontrada com freqncia em pacientes ulcerosos diz respeito
secreo cida. Estudos em pacientes ulcerosos duodenais tm demonstrado que o H. pylori
no afeta a sensibilidade das clulas parietais gastrina ou pentagastrina. Assim, os achados
de que o H. pylori aumenta a gastrina biologicamente ativa sugerem que a infeco deveria cau-
sar um aumento significativo na secreo cida.
Existem poucos estudos prospectivos adequadamente delineados para avaliar o papel do H. pylori
na secreo basal e na secreo mxima estimulada de cido. A mdia destes estudos sugere
que a infeco por este microrganismo produz um pequeno aumento na secreo cida basal de
voluntrios sadios infectados pelo H. pylori e um maior aumento na secreo cida basal de
ulcerosos H. pylori positivos. Entretanto, parece que a erradicao do H. pylori no resulta em
queda imediata da secreo mxima de cido em pacientes ulcerosos duodenais.
Estudos sobre a acidez intragstrica e a pH-metria de 24 horas mostram at agora resultados
contraditrios, em parte pelas dificuldades metodolgicas de tais estudos, em parte pelo pequeno
nmero de pacientes estudados, no permitindo concluses sobre o papel do H. pylori nessas
variveis.
Uma vez que a gastrina o principal mediador da secreo cida estimulada por
alimentos, as alteraes da secreo cida secundrias liberao aumentada de
gastrina devem ser mais pronunciadas aps a ingesto de alimentos. O melhor m-
todo disponvel no momento para simular tal situao o estudo da secreo cida
em resposta estimulao com o peptdeo liberador de gastrina (GRP).
O GRP um neuropeptdeo presente nos nervos do trato gastrointestinal, com
concentraes particularmente elevadas no antro gstrico, e um dos principais me-
diadores atravs do qual o alimento, ao chegar ao estmago, estimula indiretamente
a secreo cida, atravs da estimulao da liberao de gastrina pelas clulas G
do antro.
A gastrina liberada circula e estimula as clulas parietais a secretar cido. Assim, o GRP estimula
a secreo cida atravs da liberao de gastrina e simula o efeito da presena de alimentos no
estmago. Por outro lado, o GRP estimula a liberao de outros hormnios que exercem efeitos
inibitrios sobre a secreo cida, como a somatostatina, a colecistocinina e o peptdeo inibitrio
gstrico. Por todos esses efeitos, a secreo cida estimulada por GRP simula a secreo
cida observada em resposta ingesto de um alimento.
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Um grupo composto por pacientes voluntrios sadios H. pylori negativos, voluntrios sadios H.
pylori positivos e ulcerosos duodenais H. pylori positivos foi acompanhado aps infuso endovenosa
de GRP. Os voluntrios sadios H. pylori positivos foram reexaminados aps um ms, e os ulcerosos
duodenais um ms e um ano aps a erradicao do microrganismo.
Observou-se que os voluntrios H. pylori positivos e os ulcerosos duodenais apresentaram
um aumento de trs vezes na gastrina srica ao serem infundidos com o GRP, quando
comparados com os voluntrios negativos.
Tanto os nveis de hipergastrinemia quanto a secreo cida correspondente, que tambm foi trs
vezes maior nos voluntrios H. pylori positivos quando comparados com os voluntrios negativos,
retornaram aos valores normais um ms aps a erradicao do microrganismo. Por outro lado, a
secreo cida nos ulcerosos duodenais foi seis vezes maior que aquela observada nos volunt-
rios H. pylori negativos e duas vezes aquela observada nos voluntrios H. pylori positivos.
Assim, para um mesmo estmulo de gastrina, os ulcerosos duodenais, quando comparados com
os voluntrios H. pylori positivos, produziram duas vezes mais cido. Alm disso, a secreo
cida caiu em 66%, mantendo-se, portanto, duas vezes superior quela dos voluntrios positivos.
Os nveis de gastrina foram semelhantes entre os voluntrios H. pylori positivos e os ulcerosos, e
estes produziram duas vezes mais cido, para os mesmos nveis de gastrina. Ao serem
reexaminados, um ano aps a erradicao do H. pylori, a resposta cida ao GRP normalizou-se
completamente, igualando-se a dos voluntrios sadios H. pylori negativos.
Tais resultados indicam que os pacientes portadores de lcera duodenal e H. pylori
apresentam dois distrbios em resposta estimulao pelo GRP:
O primeiro corresponde a um aumento de trs vezes na produo da gastrina
pelo antro gstrico, explicvel pela infeco pelo H. pylori, e semelhante aquele
observado nos voluntrios H. pylori positivos.
O segundo distrbio corresponde a uma secreo cida exagerada do corpo gs-
trico estimulao pela gastrina, no observada nos voluntrios H. pylori positivos.
A combinao dos dois distrbios provoca ento uma secreo cida seis vezes
maior nos pacientes ulcerosos.
A causa desse segundo efeito nos pacientes ulcerosos poderia estar relacionada presena de
um nmero maior de clulas parietais, sendo esse aumento uma caracterstica geneticamente
herdada pelo indivduo ou secundria aos efeitos trficos da hipergastrinemia prolongada sobre
as clulas parietais. Outra possvel causa seria uma reduo dos mecanismos inibitrios da se-
creo gstrica, devido reduo da concentrao de somatostatina no antro dos pacientes
ulcerosos.
Independentemente do mecanismo envolvido, essa secreo gstrica alterada nos pa-
cientes ulcerosos opera como um mecanismo atravs do qual a infeco pelo H. pylori
predispe ulcerao duodenal. Os efeitos do H. pylori sobre a secreo cida gs-
trica esto sumarizados na Figura 2.
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Figura 2- Efeitos do H. pylori sobre a secreo cida gstrica.
*Adaptado de McColl et al. 1994.
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Qual a importncia dos distrbios encontrados em resposta estimulao pelo GRP
em pacientes portadores de lcera duodenal na definio etiopatognica da lcera
pptica?
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Metaplasia gstrica no duodeno
Paralelamente aos estudos sobre o papel do H. pylori nas alteraes da fisiologia gstrica,
microbiologistas, patologistas e imunologistas vm se ocupando em explicar os mecanismos pe-
los quais o H. pylori participa do processo de ulcerognese.
A gastrite crnica antral, acompanhante invarivel da lcera duodenal, agora
definitivamente aceita como secundria infeco pelo H. pylori, sendo o fator
causal de uma inflamao crnica que lesa o epitlio gstrico, facilitando o ataque
pelo cido.
Faltava, entretanto, explicar como um organismo restrito ao estmago seria capaz de ulcerar o
duodeno, rgo cujas clulas epiteliais eram de outra origem e, segundo a literatura, no pass-
veis de infeco pelo H. pylori, j que este coloniza somente o epitlio gstrico.
Trabalhos realizados por Wyatt e colaboradores demonstraram que a duodenite ativa ocorria
apenas em pacientes que tinham mucosa gstrica ectpica no duodeno, a chamada metaplasia
gstrica, e infectados pelo H. pylori. Essa alterao metaplsica no epitlio duodenal, j vista
anteriormente em pacientes ulcerosos duodenais e atribuda a uma secreo cida acima da
faixa normal, no era encontrada em pacientes com hipocloridria.
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Foi postulado ento que a infeco da mucosa metaplsica do estmago no duodeno
pelo H. pylori era a responsvel pela reduo dos mecanismos de defesa do
duodeno, podendo causar eroso e ulcerao.
Zonas de transio da mucosa
A localizao preferencial das lceras ppticas em zonas de transio da mucosa (oxntica antral
e antro-duodenal) tem recentemente sido estudada luz da presena do pelo H. pylori.
Estudos demonstram que tais zonas no constituem fronteiras anatmicas fixas. Assim, a transi-
o oxntica-antral varia consideravelmente, na dependncia do estado secretor do indivduo:
nos hiperssecretores o antro pequeno, e a zona de transio da mucosa localiza-se prxi-
ma ao piloro;
j nos indivduos com hipocloridria e atrofia do corpo, o antro maior, com a zona de
transio da mucosa localizada proximalmente.
A zona de transio da mucosa antro-duodenal, por sua vez, exibe flutuaes menores mas, em
situaes de hiperssecreo gstrica de cido, prolonga-se distalmente, em conseqncia da
extenso do epitlio do tipo mucosa gstrica adiante do piloro, descrito, como visto anteriormente,
como metaplasia gstrica.
A colonizao gstrica pelo H. pylori ocorre com maior densidade no antro gstrico, porm a
virulncia bacteriana dependente do pH local. Embora o microrganismo possa sobreviver in vivo
em pH entre 3 e 8, a faixa do pH timo mais estreita.
Estudos sugerem que a zona de transio corpo-antro gstrico constitui o local em
que a virulncia bacteriana seria maximizada, facilitando assim a ocorrncia da in-
flamao e suas seqelas, com conseqente ulcerao.
Fatores de virulncia e patogenicidade
A ao do H. pylori como patgeno gstrico depende de uma srie de fatores capazes de aumen-
tar sua virulncia e sua patogenicidade. A forma espiralada e seus flagelos favorecem sua mobi-
lidade na espessa camada de muco que reveste o estmago, e sua adeso seletiva mucosa
gstrica impede que ele seja eliminado do estmago pelo peristaltismo gstrico.
A enzima urease, ao desdobrar a uria presente no suco gstrico, gera uma quantidade de am-
nia e bicarbonato suficiente para envolv-lo e permitir sua passagem segura atravs da barreira
de muco, at atingir a superfcie das clulas epiteliais - seu nicho ecolgico. Atingindo a mucosa,
o H. pylori liga-se a diferentes fosfolpides, liberando proteases solveis e fosfolipases lesivas
tanto para a camada de muco como para as clulas adjacentes. A leso da camada mucosa
permite a maior difuso dos ons H+ em direo superfcie mucosa.
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Dentre os fatores de patogenicidade que no esto presentes em todas as cepas
de H. pylori mas que, quando presentes, esto mais freqentemente associados a
evolues mais graves da infeco, encontram-se a citotoxina vacuolizante e a
ilha de patogenicidade cag.
A citotoxina vacuolizante codificada pelo gene vacA, o qual, embora presente em todos os
microrganismos, ir expressar uma protena ativa de 94 kDa em apenas 65% das cepas de H.
pylori, sendo a responsvel pelo surgimento de vacolos nas clulas epiteliais.
O gene vacA apresenta dois tipos de seqncias sinalizadoras s1 (e seus subtipos s1a, s1b e
s1c) e s2 e dois tipos de seqncias moduladoras (m1 e m2). Os gentipos s1a parecem
mais patognicos que s1b ou s2 e so mais freqentemente encontrados na doena ulcerosa
e no adenocarcinoma gstrico. As cepas m1 parecem mais virulentas que as m2.
A combinao em mosaico das duas regies determinar a produo de citotoxina e seu potencial
patognico. Assim, as linhagens vacA s1/m1 produzem grande quantidade de citotoxina, as
linhagens s1/m2 produzem quantidade moderada, as linhagens s2/m2 no a produzem ou fazem-
no em pequenas quantidades. Anticorpos neutralizantes dessa citotoxina podem ser detec-
tados no soro de pacientes H. pylori positivos.
Na populao do Brasil e demais pases da Amrica do Sul e da Pennsula Ibrica predominam os
alelos s1b, sendo tambm o m1 bem mais prevalente que m2.
Um segundo fator de patogenicidade constitui a ilha de patogenicidade cag, existente no
genoma de algumas linhagens de H. pylori. Essa ilha contm mais de quarenta genes que codifi-
cam componentes celulares que induzem a produo de citocinas inflamatrias, estando estas
correlacionadas com a intensidade da resposta inflamatria, ou seja, com a virulncia bacteriana.
Foi observado que o gene cagA um marcador dessa ilha no microrganismo, estando pre-
sente apenas quando se verifica o efeito citotxico do gene vacA.
Apesar de no ter uma funo ainda definida, essa protena de 128 kDa, chamada cagA, ou seja,
citotoxina associada ao gene A, tem sido muito estudada, e anticorpos sricos contra ela podem
ser detectados, atravs das tcnicas de ELISA e de Western blot em quase todos os ulcerosos
duodenais e, em menor proporo, nos portadores assintomticos.
Como, no entanto, apenas uma minoria de indivduos infectados por essas linhagens ir desen-
volver lcera pptica, provvel que outros genes estejam envolvidos no processo patogentico.
Outro gene, denominado IceA (induzido por contato com o epitlio), tem sido identificado, sendo o
seu alelo tipo I significativamente associado lcera pptica. A Figura 3 resume um modelo
hipottico na seqncia patognica para o desenvolvimento da lcera duodenal.
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Figura 3 - Modelo hipottico da seqncia patognica para o desenvolvimento da lcera duodenal.
Ruptura da barreira mucosa
Gastrina
Somatostina
Secreo cida Infeco por H.pylori
Susceptibilidade
Induz
Infecta
Infeco por H.pylori
Cepas VacA (gentipos s1a e s1b)
Cepas CagA+
Cepas IceA, tipo I
Duodenite
lcera duodenal
Outros fatores
Gastrite por H.pylori
Secreo bicarbonato duodenal Metaplasia gstrica no duodeno
Sintetize os dois principais fatores de patogenicidade freqentemente associados s
formas mais graves de infeco pelo H. pylori.
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Fatores ambientais
Entre os fatores de risco associados lcera pptica, observa-se, tanto em estudos
epidemiolgicos quanto clnicos, uma forte relao entre a doena e o hbito de fumar.
Sabe-se que a freqncia da lcera pptica em fumantes duas vezes maior do que aquela
observada nos no-fumantes, existindo uma correlao positiva entre sua prevalncia e o nmero
de cigarros consumidos. Sabe-se tambm que, nos fumantes, as lceras duodenais cicatrizam
mais lentamente e o nmero de recidivas da doena maior.
Os mecanismos atravs dos quais o fumo exerce tais efeitos ainda no esto esclarecidos, mas
acredita-se que ele altere a defesa da mucosa gastroduodenal, promovendo uma reduo dos
nveis de prostaglandinas E e E2 no suco gstrico, da produo de bicarbonato pancretico e dos
nveis pressricos do esfncter pilrico, induzindo o refluxo duodeno-gstrico e favorecendo a
gnese da lcera gstrica.
Entretanto, aps a descoberta do H. pylori, estudos envolvendo pacientes tabagistas e ulcerosos
que tiveram seu microrganismo erradicado e que foram acompanhados por perodos de at trinta
meses mostram que a taxa de recidiva da doena ulcerosa a mesma, independente do hbito de
fumar.
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Quanto ao caf e lcool, no existe, at o momento, qualquer evidncia epidemiolgica de que
eles estejam associados com a lcera gastroduodenal, apesar do caf ser um estimulante mode-
rado da secreo cida gstrica, e a lcera pptica ser mais freqente nos consumidores de caf
e outras bebidas cafeinadas.
At recentemente, acreditava-se que o lcool estimulava a secreo gstrica, atravs da libera-
o de gastrina, entretanto, estudos mostram que quantidades moderadas de lcool no tm
qualquer influncia sobre a secreo cida do estmago e que grandes quantidades causam,
pelo contrrio, diminuio da acidez gstrica.
Quanto aos hbitos alimentares, nunca se demonstrou que alguma dieta ou ali-
mento tenha qualquer participao efetiva na gnese da lcera pptica.
Fatores emocionais
O papel de fatores psicolgicos na etiopatognese e histria natural da lcera pptica tem sido
objeto de numerosos estudos, s vezes com resultados conflitantes. Parece no haver a chama-
da personalidade ulcerosa, como se acreditava no incio do sculo XX.
Pacientes ulcerosos, como grupo, tendem a exibir o mesmo comportamento psicolgico da popu-
lao em geral. Embora ainda em nvel especulativo, possvel que a liberao de peptdeos pelo
sistema nervoso central (SNC) possa ser influenciada por determinados fatores psicolgicos.
Um nico estudo nessa rea observou que, in vitro, os indivduos infectados pelo H. pylori tm,
em decorrncia do processo inflamatrio induzido por esse microrganismo, um nmero muito
maior de receptores para a substncia P, um neuromediador da famlia das taquicininas. Tal subs-
tncia est normalmente presente no trato digestivo, apresentando-se dramaticamente elevada
nos pacientes com sndrome do intestino irritvel.
Essa linha de pesquisa, se confirmada e aprofundada, poderia conciliar um papel do estresse e
fatores psicolgicos com a infeco pelo H. pylori na gnese da lcera pptica.
1. Quais consideraes seriam importantes quanto aos fatores ambientais e emocio-
nais na etiopatogenia da lcera pptica?
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Aspecto considerado
Vias de transmisso
Fatores genticos
Distrbios fisiolgicos
Metaplasia gstrica no duodeno
Zona de transio mucosa
Fatores de virulncia e
patogenicidade
Fatores ambientais
Fatores emocionais
Importncia na etiopatogenia da lcera pptica
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2. Complete o quadro-sntese com apontamentos importantes quanto a etiopatologia
da lcera pptica e sua relao com a infeco por H. pylori.
LCERA PPTICA GSTRICA
Os eventos fisiopatolgicos encontrados na lcera gstrica no-associada ao uso de
antiinflamatrios so menos compreendidos que aqueles encontrados na lcera duodenal.
Em primeiro lugar, as lceras gstricas quase sempre ocorrem em mucosa no-
secretora de cido ou prximas juno com a mucosa no-secretora.
Mesmo quando ocorrem na regio alta da pequena curvatura, as lceras gstricas incidem em
mucosa no-secretora. Nessa circunstncia, a gastrite presente a responsvel pelas altera-
es metaplsicas, transformando uma mucosa secretora em no-secretora.
Embora no se compreenda bem o motivo pelo qual as ulceraes ocorrem nas junes, aceita-
se que tais regies sejam mais susceptveis ao lesiva do cido.
Pacientes com lcera gstrica tendem a ter maior quantidade de bile no est-
mago, especialmente aps as refeies. difcil saber se tais achados represen-
tam eventos primrios ou secundrios. Mesmo em pequenas quantidades, o refluxo
de contedo duodenal, especialmente da bile e da lecitina, lesivo para a mucosa
gstrica, tornando-a mais sensvel ao ataque cido.
At recentemente, acreditava-se que essa era a principal causa de gastrite crnica atrfica obser-
vada na lcera gstrica. Tal gastrite habitualmente envolve todo o antro gstrico, podendo esten-
der-se para a mucosa oxntica e destruir as clulas parietais. Isso explicaria o decrscimo de
secreo cida observado nos ulcerosos gstricos, bem como os elevados nveis de gastrina de
jejum e ps-prandial.
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A identificao do H. pylori permitiu um grande avano na compreenso dos meca-
nismos fisiopatolgicos relacionados ulcera gstrica no-associada ao uso de
antiinflamatrios. Considera-se, hoje, que este microrganismo seja o responsvel
por 70 a 80% das ulceraes gstricas.
Essa menor prevalncia na lcera gstrica reflete, em especial no Primeiro Mundo, a maior fre-
qncia de lceras associadas ao uso de antiinflamatrios.
Os ensaios teraputicos, apesar de realizados em menor nmero que na lcera duodenal, tm
demonstrado que a erradicao do H. pylori acompanhada de cura do processo ulceroso.
LCERA PPTICA ASSOCIADA A ANTIINFLAMATRIOS
Atualmente, os antiinflamatrios no-esterides (AINES) so considerados uma causa
estabelecida de lcera pptica que pode ocorrer aps sua administrao oral ou
sistmica e com praticamente todos os antiinflamatrios disponveis atualmente.
A prevalncia da lcera gstrica em usurios crnicos de antiinflamatrios no-esterides tem
variado de 9 a 13%, e a prevalncia da lcera duodenal, entre 0 e 19%. O risco relativo calculado
para um usurio crnico destes frmacos desenvolver lcera gstrica ou duodenal , respectiva-
mente, 46 e 8 vezes, maior do que para a populao normal.
Acredita-se que os AINES promovam leso gastroduodenal por dois mecanismos:
efeito txico direto, em nvel epitelial, sobre os mecanismos de defesa da mucosa
gastroduodenal, resultando em aumento da permeabilidade celular e inibio do transpor-
te inico e da fosforilao oxidativa;
enfraquecimento sistmico dos mecanismos de defesa, atravs da inibio da cicloxigenase,
enzima-chave na sntese das prostaglandinas. Dessa forma, os antiinflamatrios causam
uma reduo significativa nos teores de prostaglandinas das mucosas.
Sabe-se que as prostaglandinas E e A protegem a mucosa gstrica atravs de seus efeitos esti-
mulantes sobre a produo de muco e secreo de bicarbonato, enquanto aumentam o fluxo
sangneo mucoso e reduzem o turnover celular.
Recentemente, tm sido identificados dois tipos de cicloxigenase (COX):
COX-1, com funes fisiolgicas estabelecidas, ou seja, quando ativado promove a produo
de prostaciclina. A prostaciclina liberada no endotlio vascular tem ao antitrombognica,
enquanto que, na mucosa gstrica, induz citoproteo;
COX-2, encontrado em macrfagos, fibroblastos e clulas epiteliais e induzido em locais de
inflamao.
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AO DOS ANTIINFLAMATRIOS NOS MECANISMOS
DE DEFESA DA MUCOSA GSTRICA
Fatores
protetores
Camada de muco
Gradiente inico
Camada de bicarbonato
Prostaglandinas
Clulas epiteliais de
superfcie
Suprimento sangneo
da mucosa
Figura 4- Ao dos antiinflamatrios nos mecanismos de defesa da mucosa gstrica. Adaptado de Dent J.
et al 1997.
O reconhecimento destes dois tipos de cicloxigenase descortina a possibilidade de que inibidores
especficos COX-2 reduzam a dor e a inflamao, sem lesar o estmago.
A disponibilizao recente, no mercado mundial, de quatro inibidores especficos da COX-2
celecoxibe, rofecoxicibe, etorexetoxibe e valecoxibe poder confirmar, em breve, se finalmente
contamos com uma medicao antiinflamatria incua ao trato gastrointestinal. A Figura 4 de-
monstra como os antiinflamatrios comprometem as defesas da mucosa gstrica.
Sintetize os dois mecanismos de promoo de leso gastroduodenal por AINES.
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LCERA PPTICA ASSOCIADA SNDROME DE ZOLLINGER-ELLISON
A lcera pptica associada sndrome de Zollinger-Ellison ou gastrinoma caracte-
rizada por uma acentuada hiperssecreo de cido pelo estmago e por tumor
pancretico de clulas no-pertencentes a linhagem beta das ilhotas pancreticas,
com evoluo muitas vezes tumultuada e complicada.
Esses tumores podem ser espordicos ou geneticamente transmitidos, e associados com a
neoplasia endcrina mltipla tipo1 (MEN 1). Sendo raros, esses tumores ocorrem em um a cada
mil casos de lcera pptica associada ao H. pylori, e tm um leve predomnio no sexo masculino,
na faixa etria dos trinta aos cinqenta anos.
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A manifestao mais freqente a lcera pptica duodenal, nica ou mltipla, que ocorre em 90
a 95% dos pacientes. Em 20 a 25% dos casos, a ulcerao localiza-se mais distalmente no duodeno.
A doena do refluxo gastroesofgico ocorre em at 60% dos casos, e um tero dos pacientes
apresenta diarria aquosa, que pode preceder, por anos, o surgimento da lcera.
Constituem sinais de alerta para a possibilidade de gastrinoma a presena de
lcera(s):
nica ou mltipla distal primeira poro do duodeno;
de difcil controle clnico;
H. pylori negativas;
recorrentes ps-operatrias;
associadas diarria ou a clculo renal;
em pacientes com histria pessoal ou familiar sugestiva de tumor de hipfise ou
paratireide.
A dosagem da gastrina srica o mtodo mais sensvel e especfico para a
identificao dos pacientes com gastrinoma.
Em pessoas normais e nos pacientes portadores de lcera duodenal clssica, os nveis de
gastrina srica de jejum variam entre 50 a 60pg/ml, com um limite superior de normalidade
variando de 100 a 150pg/ml. No gastrinoma, os nveis de gastrina srica encontram-se acima
de 150pg/ml, comumente em torno de 1.000pg/ml.
Valores acima de 1.000pg/ml em pacientes com achados clnicos sugerindo doena
por excesso de secreo de cido so praticamente diagnsticos de Zollinger-Ellison,
sendo que valores acima de 1.500pg/ml sugerem doena metasttica.
Quando a elevao dos nveis de gastrina no acentuada, podemos utilizar testes provocativos,
atravs da injeo endovenosa de secretina ou da infuso de clcio.
Estabelecido o diagnstico, deve-se tentar localizar o tumor. A resseco cirrgica a chance
de cura da doena. A localizao da leso primria freqentemente difcil, no sendo possvel
em 10 a 20% dos casos.
No pncreas, os gastrinomas esto mais freqentemente localizados na cabea, mas em dois
teros das vezes so extrapancreticos, sendo que a parede duodenal o seu stio mais comum.
Os gastrinomas duodenais so malignos em mais da metade dos casos.
Os bloqueadores de bomba de prtons so os agentes preferidos para cicatrizar
as lceras e controlar os sintomas disppticos.
A dose de omeprazol recomendada de 60mg por dia. Tem sido recomendado que a dose
ideal seria a que mantm a secreo cida menor que 10mEq/h, uma hora antes de se
ingerir a dose subseqente.
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Os inibidores de bomba de prtons esto indicados como tratamento inicial nos
perodos de avaliao e estabilizao dos pacientes e nos perodos em que o tu-
mor no foi localizado ou ressecado.
Os pacientes com leses metastticas devem ser encaminhados para tratamento
quimioterpico. A localizao e a completa extirpao do gastrinoma ocorrem em aproximada-
mente 40% dos casos.
A remoo completa do tumor usualmente seguida de retorno da gastrina aos nveis normais,
reduo da hiperssecreo cida pelo estmago e desaparecimento da lcera e da diarria, ha-
vendo dessa forma uma expectativa de sobrevida normal.
Para os pacientes com sndrome de Zollinger-Ellison nos quais no foi possvel a retirada total do
tumor, os medicamentos inibidores de bomba de prtons devero ser administrados continua-
mente pelo resto da vida do paciente. A suspenso abrupta dos mesmos pode levar a recidivas
graves de doena ulcerosa.
Represente esquematicamente o fluxo de decises que envolve a lcera pptica asso-
ciada sndrome de Zollinger-Ellison.
LCERA PPTICA IDIOPTICA
Em uma nfima parcela de pacientes ulcerosos, no se consegue identificar a presena de H.
pylori nem o uso de aspirina ou outros antiinflamatrios. Nessas circunstncias, torna-se prudente
ainda uma reinvestigao cuidadosa do emprego de AINES.
Por vezes, o prprio paciente desconhece que, entre os medicamentos por ele utilizados, se
incluem aqueles de potencial gastrotxico. Tambm importante excluir, com segurana, a pre-
sena de H. pylori como agente causal do quadro ulceroso, realizando, sempre que possvel, sua
pesquisa atravs de mais de um mtodo sensvel e especfico de diagnstico.
Entre as causas raras de ulcerao gstrica ou duodenal incluem-se:
doena de Crohn de localizao gastroduodenal;
estados hipercalcmicos;
linfomas;
mastocitose sistmica;
antro retido;
hiperfuno de clulas G;
infeco por Helicobacter heilmannii, citomegalovrus ou herpes simples tipo I.
Quando todas essas possibilidades etiolgicas so afastadas, consideramos a lcera como
idioptica. Um estudo escocs envolvendo 435 portadores de lcera pptica encontrou, aps
cuidadosa investigao, apenas seis pacientes para os quais no se definiu qualquer agente
etiolgico.
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Recentemente, alguns estudos tm descrito um aumento da prevalncia de lceras idiopticas,
especialmente nos EUA, Canad e Austrlia, onde a prevalncia da infeco por H. pylori vem
apresentando queda nas ltimas dcadas; porm, as explicaes para esse fenmeno ainda so
controversas.
1. Comente a afirmao dos autores de que uma menor prevalncia na lcera gstrica,
em especial no Primeiro Mundo, reflete a maior freqncia de lceras associadas ao
uso de antiinflamatrios.
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2. Elabore um esquema caracterizando as lceras ppticas apresentadas neste captu-
lo: gstrica, relacionada antiinflamatrios; associada sndrome de Zollinger-Ellison e
idioptica, mencionando sinais de alerta e procedimentos especficos a cada uma de-
las.
DIAGNSTICO
O diagnstico da doena ulcerosa baseado na anamnese e no exame fsico.
Entretanto, a confirmao diagnstica requer exame endoscpico ou radiolgi-
co, e, como a infeco pelo H. pylori desempenha um papel fundamental na
etiopatogenia da lcera pptica, sua pesquisa torna-se imprescindvel em todos os
casos de lcera gastroduodenal.
ANAMNESE
A anamnese representa a etapa mais importante do diagnstico. Apesar de existirem
razes para se considerarem a lcera gstrica e a duodenal como duas doenas distin-
tas, o diagnstico baseia-se nos mesmos princpios, e seus quadros clnicos so seme-
lhantes. Por esse motivo, elas sero estudadas conjuntamente.
Em relao sintomatologia da lcera pptica, o conceito tradicional do padro doloroso baseia-
se nas assertivas de que a acidez gstrica produz dor e de que sua neutralizao a alivia.
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por todos conhecida a dor epigstrica, tipo queimao, com ritmicidade, ou seja,
com horrio certo para seu aparecimento, guardando ntima relao com o ritmo ali-
mentar, ocorrendo duas a trs horas aps a alimentao ou noite e cedendo com o
uso de alimentos ou alcalinos.
Um fator discriminante importante a ocorrncia de dor noturna, que acorda o paci-
ente, entre meia-noite e trs horas da manh. Tal sintoma aparece em aproximada-
mente dois teros dos ulcerosos duodenais, mas tambm encontrado em pacientes
disppticos funcionais.
importante salientar ainda o carter peridico da dor epigstrica, que dura vrios dias ou
semanas e desaparece a seguir por semanas ou meses, para reaparecer meses ou anos depois,
com as mesmas caractersticas anteriores.
A sensibilidade e a especificidade dos sintomas clnicos para o diagnstico de lcera pptica
variam de um pas para outro. Apesar dos progressos obtidos na fisiopatologia da lcera pptica
nos ltimos anos, pouco se avanou no conhecimento do, apenas aparentemente bvio, meca-
nismo de dor na lcera pptica.
Apesar de freqente, a dor ulcerosa permanece com sua gnese ainda indefinida. A infuso
intragstrica de solues com pH variando de 0,85 a 7,0 em pacientes com lcera duodenal ativa
no demonstrou associao consistente entre o pH da soluo infundida e o surgimento de dor.
Outros fatores, como pepsina, cidos biliares e distrbios de motilidade, tambm tm sido impli-
cados.
Os sintomas disppticos nos usurios crnicos de antiinflamatrios so freqentes. Identificar
clinicamente aqueles que so portadores de lcera , entretanto, impossvel. A sintomatologia
mais comum nas primeiras semanas de tratamento, declinando com o passar do tempo, indepen-
dentemente do tratamento.
A lcera induzida por antiinflamatrios produz menos sintomas que a lcera causada por H. pylori.
De fato, 30 a 40% dos pacientes com lceras induzidas por antiinflamatrios so assintomticos,
e, entre os que desenvolvem hemorragia digestiva, at 60% o fazem silenciosamente, em con-
traste com os 25% de hemorragias assintomticas observadas nas lceras ppticas causadas
pelo H. pylori.
Como a maioria dos usurios de antiinflamatrios no-esterides no apresenta com-
plicaes e se beneficia com o tratamento, torna-se necessrio identificar, entre o
imenso nmero de pacientes que utilizam tais frmacos, aqueles que so portadores
de fatores predisponentes a complicaes pelo seu uso prolongado. improvvel
que algum subgrupo de usurios de antiinflamatrios seja isento do risco de
complicaes advindas de seu emprego.
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Quadro 3
FATORES QUE CURSAM COM RISCO CLARAMENTE AUMENTADO DE COMPLICAES
Histria prvia de lcera pptica ou sangramento digestivo.
Idade superior a sessenta anos, especialmente em mulheres.
Dose, durao e tipo do antiinflamatrio, quanto maior a dosagem empregada,
maior o risco de complicaes gastrointestinais, (existem algumas evidncias su-
gerindo que o risco de desenvolvimento de lcera e outras complicaes depen-
dem tambm da durao do tratamento, sendo o primeiro ms de tratamento o
perodo mais vulnervel para complicaes; em geral, embora os estudos de-
monstrem que todos os antiinflamatrios representam risco de efeitos adversos
gastrointestinais, os riscos so menores com ibuprofen e diclofenaco);
Co-administrao de corticosterides e anticoagulantes: enquanto o uso combi-
nado de corticosterides e antiinflamatrios est associado a um risco duas a
trs vezes maior de complicaes gastrointestinais, o uso isolado de
antiinflamatrios reduz tal risco metade.
EXAME FSICO
Na maioria dos pacientes com lcera gastroduodenal no-complicada, o exame fsi-
co normal, a no ser por uma rea circunscrita de hiperestesia e discretamente
dolorosa palpitao profunda, localizada na regio epigstrica.
Em geral, o exame fsico fornecer informaes importantes quando houver complicaes como:
hemorragia;
perfurao;
obstruo pilrica.
As manifestaes clnicas da hemorragia so a hematmese e/ou melena e, rara-
mente, quando o sangramento for muito intenso, a enterorragia acompanhada de si-
nais clnicos de hipovolemia aguda.
A perfurao pode ser em peritnio livre, levando ao quadro clssico de abdmen
agudo, ou bloqueada, penetrando para vsceras vizinhas, especialmente pncreas, e
provocando dor de carter transfixante que pode irradiar para o dorso.
Em presena de obstruo pilrica, observam-se sacolejo gstrico, distenso
epigstrica e, s vezes, peristaltismo visvel.
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Anamnese Exame fsico Exame endoscpico e
radiolgico
EXAME ENDOSCPICO VERSUS RADIOLOGIA
A esofagogastroduodenoscopia constitui o mais importante e decisivo exame a ser
realizado. Apresenta ndice de complicao inferior a 1% em 1.000 procedimentos
realizados.
O exame endoscpico permite, em quase todos os casos,:
detectar a presena da leso ulcerosa;
observar o aspecto da leso e de toda a mucosa gastroduodenal;
realizar bipsias para estudo histolgico;
obter material para estudo citolgico, sendo o mtodo ideal para controle de cica-
trizao das lceras.
Na presena de lcera gstrica, pela necessidade do diagnstico diferencial com neoplasia gstrica,
torna-se imperativa a retirada de oito a doze fragmentos, para maior segurana do estudo
histolgico.
Devero ser submetidos endoscopia digestiva alta, para se excluir doena do trato
digestivo superior, todos os pacientes com mais de quarenta anos de idade que
apresentem:
queixas disppticas;
dor epigstrica;
nuseas e vmitos;
plenitude ps-prandial;
intolerncia alimentar;
emagrecimento e anorexia.
O exame radiolgico contrastado constitui um mtodo til para diagnstico da doena ulcerosa,
embora seja em geral menos preciso do que a endoscopia, mesmo se realizado por radiologista
experiente. Apesar de existirem sinais radiolgicos de benignidade e malignidade em relao
leso ulcerada, eles nunca so fidedignos, e ser sempre necessria a realizao do exame
endoscpico.
Dessa forma, o exame radiolgico do trato digestivo superior fica indicado somente
quando a endoscopia no estiver disponvel.
Complete o quadro com aspectos relevantes dos procedimentos diagnsticos da doena
ulcerosa gastroduodenal descritos neste capitulo:
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PESQUISA DO H. PYLORI
Os mtodos diagnsticos para deteco do H. pylori podem ser classificados em:
diretos (invasivos);
indiretos (no-invasivos).
So trs os principias mtodos invasivos utilizados de rotina para se detectar o H. pylori em
fragmentos de mucosa gstrica obtidos atravs de endoscopia:
pesquisa histolgica,
cultura microbiolgica,
demonstrao da atividade da urease.
Outras tcnicas, como deteco do DNA da bactria e teste de aglutinao em homogeneizados
de tecidos, no so largamente utilizadas.
Mtodos indiretos incluem:
teste respiratrio com C13 ou C14;
deteco de anticorpos anti-H. pylori no plasma, suco gstrico, saliva e urina atravs de
biologia molecular ou sorologia;
pesquisa de antgenos da bactria nas fezes.
Em suma, possvel diagnosticar a infeco pelo H. pylori atravs de vrios mtodos.
O teste respiratrio com uria marcada, por ser no-invasivo e positivo na vigncia
de infeco ativa, considerado padro ouro para o diagnstico e o controle de
erradicao, apresentando, porm, a desvantagem de no ser facilmente disponvel.
A pesquisa histolgica e o teste da urease atravs da endoscopia com bipsia
invasiva so mais prontamente disponveis do que o teste respiratrio, e feitos com
maior freqncia na avaliao dos indivduos sintomticos.
COMPLICAES
Aproximadamente 20% dos pacientes com lcera pptica apresentam pelos menos um episdio
de hemorragia, e essa complicao responsvel por cerca de 40% dos bitos por lcera
pptica. Esse fato tem sido atribudo principalmente ao aumento do percentual de pacientes
idosos com hemorragia digestiva, os quais toleram mal quaisquer perdas sangneas.
Tanto as lceras duodenais como as gstricas apresentam a mesma tendncia ao sangramento,
mas as lceras gstricas podem causar uma hemorragia mais grave e com maior repercus-
so clnica, devido ao fato de serem mais freqentes em indivduos em faixa etria superior a dos
portadores de lcera duodenal.
A perfurao ocorre em 1 a 2% das lceras gastroduodenais, sendo mais comum nas lceras
piloroduodenais do que nas gstricas. Pode ocorrer em qualquer idade, porm mais comum
entre os vinte e cinqenta anos;
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Em 30 a 40% dos casos, a perfurao a primeira manifestao da doena ulcerosa
pptica. Sem dvida, a perfurao a manifestao mais grave da lcera pptica,
em especial no paciente idoso, usualmente evoluindo com altas taxas de morbidade
e mortalidade.
A estenose pilrica ocorre em aproximadamente 5% dos pacientes com lcera gastroduodenal,
sendo particularmente comum se a lcera estiver localizada no canal pilrico. Pode ser causada
por edema, espasmo da musculatura lisa, fibrose cicatricial ou por uma associao desses pro-
cessos. Comumente, aparece aps doena de muitos anos de evoluo e raramente manifesta-
o inicial da doena ulcerosa. As taxas de mortalidade por obstruo da lcera pptica variam de
7 a 26%, dependendo da idade do paciente e da existncia ou no de leses associadas.
1. Caracterize os mtodos invasivos e no-invasivos na pesquisa por infeces por H.
pylori, bem como suas utilizaes prticas na clnica mdica.
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2. Comente sobre as complicaes decorrentes da lcera pptica.
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TRATAMENTO CLNICO
O tratamento da lcera pptica objetiva restabelecer o equilbrio da mucosa
gastroduodenal rompido, seja por aumento dos fatores agressivos cido clordrico,
pepsina, bile, medicamentos ulcerognicos e H. pylori , seja por reduo dos fatores
defensivos locais secreo de muco, bicarbonato e prostaglandinas ou, ainda, por
ambos os desvios.
A teraputica ideal da doena ulcerosa pptica aquela que:
alivia a dor e induz uma cicatrizao mais rpida da lcera (teraputica sintom-
tica);
previne as recidivas, promovendo a cura definitiva da doena (teraputica curati-
va).
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TERAPUTICA SINTOMTICA
Nas trs ltimas dcadas do sculo XX, houve uma revoluo no tratamento sintomtico da lce-
ra pptica. Inmeros medicamentos vm sendo empregados na teraputica antiulcerosa e so
classificados como anti-secretores, inibidores da bomba protnica, prostaglandinas, sucralfato e
anticidos.
Anti-secretores
Os anti-secretores cicatrizam a lcera por reduo da acidez gstrica. Alm de serem utiliza-
dos na teraputica sintomtica, os anti-secretores tm uma aplicao particular no tratamento da
lcera associada a antiinflamatrios, uma vez que o principal mecanismo de toxicidade destes
medicamentos envolve a inibio da sntese de prostaglandinas com conseqente surgimento
de eroses na mucosa gastroduodenal, as quais so agravadas pela presena de secreo do
estmago. Assim, uma abordagem radical para a lcera induzida por antiinflamatrios deve in-
cluir, pelo menos teoricamente, o emprego de anti-secretores e/ou prostaglandinas.
Antagonistas dos receptores H
2
Os antagonistas dos receptores de H
2
so agentes que se ligam de forma seletiva e
reversvel aos receptores situados na membrana basal da clula parietal, inibindo
assim os potentes efeitos cido-estimuladores da histamina e reduzindo parcialmen-
te a secreo cida estimulada pela gastrina e pela acetilcolina.
Essa propriedade parece se dever reduo ou eliminao de interaes potencializadoras que
normalmente aumentam a secreo de cido clordrico quando a clula parietal estimulada
simultaneamente com histamina, gastrina e acetilcolina.
importante notar que os antagonistas dos receptores H
2
bloqueiam a secreo
cida basal no jejum e noturna, e esse efeito contribui para aumentar ainda mais
sua eficcia clnica.
Os antagonistas dos receptores H
2
so eficazes para aliviar os sintomas da lcera pptica, cicatri-
z-la e reduzir a freqncia de sua recidiva. A taxa de cicatrizao e o controle da dor diurna e/ou
noturna so semelhantes quando se emprega dose diria nica ou fracionada em duas vezes. Os
sintomas melhoram e desaparecem normalmente com cinco a sete dias aps o incio do trata-
mento.
Recomenda-se tratamentos com durao de quatro a seis semanas porque, nesse
perodo de tempo, acima de 80% dos pacientes esto assintomticos e com suas lce-
ras cicatrizadas.
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Tratamentos com durao de oito semanas so recomendados para idosos e fuman-
tes portadores de lceras duodenais; os de oito a doze semanas, para idosos e
fumantes portadores de lcera gstrica, uma vez que esses pacientes tm maior
probabilidade de recidivas sintomticas, as quais se associam a um aumento da
morbidade e mortalidade da doena, especialmente no idoso.
A teraputica de manuteno com os antagonistas dos receptores H
2
resulta em uma taxa anual
de recidiva ulcerosa de 25 a 30% quando comparada com 70% dos pacientes tratados com placebo.
Habitualmente, utilizada a metade da dose teraputica prescrita, obtendo-se com isso uma
reduo do nmero das complicaes da lcera.
Cimetidina
A cimetidina, o primeiro antagonista avaliado, apresenta nveis mximos no sangue dentro de 45
a noventa minutos aps sua ingesto e tem uma meia-vida plasmtica de duas horas. Meta-
de do frmaco metabolizado no fgado em sulfxido inativo, e o restante excretado como
composto ativo na urina.
Produz inibio dose-dependente da secreo gstrica, e, em indivduos normais, doses orais
de 200 a 400mg inibem aproximadamente dois teros da secreo cida do estmago ps-est-
mulo.
O esquema teraputico recomendado de 400mg duas vezes ao dia ou 800mg em
dose nica diria. A freqncia de efeitos colaterais inferior a 3%. Os mais comuns
so diarria, nuseas, vmitos, sonolncia, vertigem e, mais raramente, cefalia, rash
cutneo e mialgias.
Ginecomastia e impotncia sexual podem ocorrer, sendo provavelmente secundri-
as a um efeito antiandrognico da cimetidina, e desaparecem com a suspenso do
medicamento.
Como afeta o sistema enzimtico do citocromo P450, a cimetidina interage com outros frmacos,
especialmente com fenitona, teofilina e warfarin.
Ranitidina
A ranitidina foi o segundo antagonista dos receptores H
2
a ser comercializado. cinco vezes
mais potente que a cimetidina, porm, tem uma meia-vida plasmtica semelhante a esse
frmaco.
A maior parte da ranitidina ingerida metabolizada no fgado e, ao contrrio da cimetidina, no
afeta o sistema enzimtico do citocromo P450, constituindo assim uma opo preferencial para os
pacientes que fazem uso concomitante de anticonvulsivantes ou anticoagulantes.
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A dose recomendada de ranitidina de 150mg duas vezes ao dia, mas o regime de
300mg em dose nica diria igualmente eficaz. Uma dose diria de 150mg para
tratamento de manuteno reduz consideravelmente a freqncia da recidiva ulcerosa.
Os efeitos colaterais no ultrapassam 5%, sendo os mais comuns representados por
diarria, cansao, cefalia e rash cutneo e no parecem possuir atividade
antiandrognica ou lesiva medula ssea.
Famotidina
A famotidina derivada de guanidinotiazol que atua como inibidor competitivo e
reversvel do receptor H
2
, difere farmacocineticamente da cimetidina e da ranitidina
porque sua meia-vida plasmtica mais longa (2,5 a 3,5 horas) e sua potncia
anti-secretria trinta a cem vezes maior que a da cimetidina e seis a dez
vezes maior que a da ranitidina.
O efeito mximo obtido com dose nica de 40mg por dia, com sua atividade mxima ocorren-
do entre uma a trs horas aps a ingesto e atividade anti-secretora persistindo por dez a doze
horas. Tais propriedades propiciam seu emprego em intervalos maiores, e o uso de 20mg por dia
de famotidina tem efeito semelhante ao da cimetidina e ranitidina para reduzir as recidivas.
Observa-se relativamente poucos efeitos colaterais ao uso da famotidina. A cefalia
a reao adversa mais freqente, tendo tambm sido descrita a ocorrncia de
confuso mental.
A famotidina tem um fraco efeito inotrpico negativo, que potencializado pela nifedipina. Essa
interao pode ser clinicamente relevante em pacientes portadores de patologias cardiovasculares.
Nizatidina
A nizatidina o mais recente antagonista dos receptores H
2

comercializado no Brasil, porm, no
apresenta qualquer nova caracterstica importante.
Sua eficcia no tratamento convencional e no tratamento de manuteno da lcera pptica
semelhante a dos outros antagonistas dos receptores H
2
. A dose recomendada de 150mg
duas vezes ao dia ou 300mg noite.
Existem poucos estudos sobre sua segurana, como tambm no foi documentada qualquer
interao medicamentosa, uma vez que ensaios clnicos sobre esse frmaco so limitados.
O Quadro 3 apresenta as potncias relativas e as taxas de cicatrizao das lceras duodenais e
gstricas dos antagonistas dos receptores H
2
.
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Princpio
ativo
Cimetidina
Ranitidina
Nizatidina
Famotidina
1
3-11
4
20-37
Posologia
400mgBID*
800mgUID**
150mgBID
300mgUID
150mgBID
300mgBID
40mgUID
4 semanas
72
80
79
84
73
77
82
8 semanas
93
96
93
95
82
92
87
4 semanas
70
43
63
61
66
65
52
8 semanas
91
91
90
90
87
82
Potncia
relativa
(cimetidina=1)
lcera duodenal (%) lcera gstrica (%)
Taxa de cicatrizao
*BID: duas vezes ao dia
**UID: uma vez ao dia
Quadro 4
POTNCIAS RELATIVAS E TAXAS DE CICATRIZAO
DOS ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES H
2
Inibidores da bomba protnica
A produo de cido pelo estmago resulta de uma srie de eventos intracelulares intermedirios,
muitos dos quais, embora ainda no estejam devidamente esclarecidos, culminam sempre com a
secreo de ons hidrognio por uma bomba de prtons localizada na membrana basal da clula
parietal.
O passo final para a secreo do cido clordrico a troca do H+ celular pelo K+ luminal, dependente
da energia gerada pelo ATP e catalisada pela enzima H+/K+-ATPase, enzima esta exclusiva da
clula parietal.
A inibio da H+/K+-ATPase ir abolir a resposta da clula parietal a todos os estmulos existentes,
reduzindo assim a secreo cida estimulada por qualquer via.
Os inibidores da bomba protnica omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol
e, mais recentemente, o esomeprazol constituem a nica classe de frmacos
conhecidos com a capacidade de inibir a secreo cida gstrica por interferncia com
a H+/K+-ATPase.
Em pH neutro, os inibidores da bomba protnica so quimicamente estveis, lipossolveis e
desprovidos de atividade inibitria, sendo considerados pr-droga, porque necessitam ser ativados
para exercerem seus efeitos.
Absorvidos pelo intestino delgado, em ambiente alcalino atingem as clulas parietais por via
sangnea e difundem-se nos canalculos secretores, onde, em meio fortemente cido, ganham
um prton, transformando-se na forma ativa da droga.
Rapidamente absorvidos por via oral, so metabolizados no fgado e tm meia-vida plasmtica
de trinta a noventa minutos. Promovem pouca alterao no suco gstrico, na secreo de pepsina,
de fator intrnseco ou na motilidade gstrica, com a maioria de seus metablitos sendo excretada
na urina.
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A dose teraputica recomendada de:
20mg para o omeprazol e o rabeprazol;
30mg para o lansoprazol;
40mg para o pantoprazol e o esomeprazol.
O tempo de administrao da dosagem teraputica de duas a quatro semanas, em
dose nica matinal em jejum, uma vez que sua absoro pode ser reduzida pela
presena de alimentos no estmago.
O omeprazol o mais conhecido e estudado dos vrios derivados benzomidazis que inibem a
secreo gstrica. Essa base fraca liga-se s molculas de cistena atravs da H+ -ATPase ou da
K+-ATPase e fica aprisionada nos canalculos secretores da clula parietal, quando ento se
transforma em sulfenamida, a forma ativa do frmaco, que ir se ligar de maneira irreversvel
H+/K+-ATPase, inibindo assim a secreo cida gstrica.
Os efeitos adversos aparecem em aproximadamente 1 a 3% dos pacientes e incluem nuseas,
diarria, dor abdominal, cefalia, tonteiras e sonolncia. Ocasionalmente, tm sido observados
rash cutneo, impotncia, ginecomastia, gota aguda e elevao transitria das enzimas hepticas.
O uso de omeprazol intravenoso pode estar associado com neurite e insuficincia
heptica. Da mesma forma que a cimetidina, o omeprazol e o lansoprazol inibem o
citocromo P450, devendo-se ter cautela com o uso concomitante de diazepam, fenitona
e warfarin.
Prostaglandinas
As prostaglandinas, especialmente as da srie E, quando administradas por via oral,
inibem a secreo cida gstrica estimulada por histamina, pentagastrina e alimentos.
Outra caracterstica desses frmacos a de prevenir leses gstricas agudas
causadas pelo lcool, cido, sais biliares, etc, atravs de mecanismos denominados
citoprotetores.
Os mecanismos citoprotetores atravs dos quais as prostaglandinas protegem a mucosa gstrica
baseiam-se nas seguintes evidncias:
reforo da barreira mucosa, com reduo da retrodifuso de ons H+;
aumento da produo de muco pelas clulas da mucosa gastroduodenal;
aumento do fluxo sangneo na mucosa gstrica.
A supresso cida devida interao de anlogos da prostaglandina E com receptores situados
na membrana basal da clula parietal, causando uma reduo da produo de AMP cclico, que
o principal mensageiro da secreo de cido induzida pela histamina.
Estudos demonstram que as prostaglandinas so ativas tanto na lcera gstrica quanto na lcera
duodenal.
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Misoprostol, arbaprostil e enprostil so trs anlogos sintticos da prostaglandina E,

sendo o misoprostol o mais estudado e disponvel em alguns pases. As doses mnimas
recomendadas so de 400 g duas vezes ao dia.
O efeito colateral mais comum diarria dose-dependente, geralmente de pequena intensidade,
que ocorre em 10 a 15% dos indivduos, no havendo necessidade de se interromper o tratamento.
O misoprostol estimula a contrao da musculatura lisa, e doses acima de 400 g aumentam a
freqncia de contraes uterinas, sangramentos e abortos, sendo por esse motivo contra-
indicado para grvidas e para mulheres que no estejam utilizando mtodo anticoncepcional
seguro ou que desejam engravidar.
Sulcralfato
O sucralfato um complexo dissacardico sulfatado com hidrxido de alumnio que
cicatriza lceras por outros mecanismos que no a reduo da acidez gstrica ou da
atividade da pepsina. Esse composto liga-se com material da base das lceras,
presumivelmente conferindo proteo ao tecido de granulao na base da cratera
ulcerosa contra a ao digestiva do cido clordrico e da pepsina.
Essa ligao entre sulfracrato e material da base das lceras potencializada em pH inferior a
3,5, quando o frmaco forma complexos com a pepsina e confere citoproteo ao epitlio gstri-
co.
A dose teraputica recomendada de sucralfato de 1g quatro vezes ao dia, adminis-
trado uma hora antes das principais refeies; entretanto a posologia de 2g duas
vezes ao dia parece ser igualmente eficaz.
O efeito adverso mais comum a obstipao intestinal, principalmente no idoso, embora nu-
seas e gosto metlico tambm ocorram.
Anticidos
Os anticidos, cuja utilizao teraputica remonta aos tempos antigos, tiveram sua
eficcia mais bem comprovada a partir da dcada de 1970, quando o advento da
fibroendoscopia permitiu demonstrar, atravs de ensaios clnicos, que os anticidos
eram to ativos no tratamento da lcera pptica quanto os antagonistas dos recepto-
res H
2
.
Estudos recentes estabeleceram que a dose mnima eficaz de anticido de 120mEq/
dia, dividida em quatro tomadas dirias de 30mEq, uma hora aps as trs refeies
principais e ao deitar.
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A necessidade de baixas doses desses medicamentos demonstra que eles no apenas atuam na
neutralizao do cido clordrico, mas tambm apresentam outros efeitos, como inativao da
pepsina, conjugao de cidos biliares, estimulao da secreo gstrica de bicarbonato e refor-
o da citoproteo.
Os efeitos colaterais dos anticidos, particularmente a diarria e/ou obstipao, so problemas
menores nos esquemas de baixas doses. A absoro de alumnio na terapia prolongada pode,
porm, contribuir para o aparecimento de osteomalacia e osteoporose.
Apesar de ser uma modalidade de tratamento de baixo custo, a teraputica antici-
da no pode ser considerada como de primeira linha, especialmente porque
requer pelo menos quatro doses dirias, o que dificulta uma boa adeso do paciente
ao tratamento.
Dieta
A dieta denominada branda, assim como a ingesto de leite, eram considerados at muito recen-
temente, elementos essenciais nos esquemas teraputicos para lcera pptica. Entretanto, a
descoberta, na dcada de 1980, do Helicobacter pylori e sua participao essencial na gnese da
imensa maioria das lceras gastroduodenais simplificou o tratamento, uma vez que a lcera,
considerada at ento como uma doena de etiologia desconhecida, com forte fator psicossomtico,
entendida hoje como uma doena infecciosa, que curada com a erradicao da bactria.
Erradicada a bactria, a lcera cicatriza e a recidiva to comum at a dcada de 1980 s
ocorrer em caso de reinfeco pelo H. pylori. Portanto, o tratamento atual da lcera pptica
consiste no tratamento do H. pylori, que se encontra pormenorizado mais adiante. A dieta no
mais faz parte dos esquemas de tratamento das lceras ppticas.
1. Elabore um pequeno pargrafo sobre a eficcia dos diferentes antagonistas dos re-
ceptores H
2
na cicatrizao da lcera pptica com base no Quadro 3.
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TERAPUTICA SOMTICA DA LCERA PPTICA
Anti-secretores
Antagonistas
dos receptores
H
2
Inibidores da
bomba
protnica
Prostaglandinas
Sulcralfato
Anticidos
Classe de
frmacos
Definio
e ao
Frmacos Meia vida
plasmtica
Posologia Indicaes,
contra-
indicaes e
observaes
2. A partir das informaes contidas no texto, complete o seguinte quadro:
TERAPUTICA CURATIVA
Apesar dos frmacos descritos na teraputica sintomtica serem eficazes para aliviar a
dor e cicatrizar a leso ulcerosa, eles so incapazes de manter a lcera cicatrizada,
mesmo que os pacientes os utilizem cronicamente. Somente aps a erradicao do
H. pylori que a recidiva da lcera gastroduodenal se reduz drasticamente.
A teraputica anti-H. pylori foi oficialmente recomendada pela primeira vez em 1990, durante o
Congresso Mundial de Gastroenterologia, em Sydney (Austrlia). At aquela data a teraputica
antibitica era recomendada apenas para pacientes com lcera pptica de difcil controle, neces-
sitando de teraputica continuada ou j com considerao cirrgica.
O H. pylori est associado em 95 a 100% das lceras duodenais e em 80 a 90% das
lceras gstricas. As evidncias que conferem um papel importante infeco pelo H.
pylori na etiopatogenia da doena ulcerosa gastroduodenal so:
a erradicao da bactria reduz marcadamente a taxa de recorrncia, aumentan-
do a taxa de cura da doena;
a populao isenta de infeco pelo H. pylori no desenvolve lcera.
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A escolha do esquema teraputico adequado depende principalmente da prevalncia local da
resistncia antimicrobiana e da adeso ao esquema; entretanto, no momento da seleo do es-
quema, devem ser considerados tambm a validade dos ensaios clnicos regionais, a experincia
clnica, a possibilidade de opes teraputicas futuras caso o primeiro esquema falhe, a tendn-
cia global de tratamento e os princpios bsicos para o tratamento do H. pylori utilizados em todo
o mundo.
Embora o H. pylori seja sensvel in vitro a uma ampla gama de antimicrobianos e a supresso
temporria seja, em geral, alcanada logo aps o final da teraputica, a sua real erradicao
aqui definida como a ausncia do microrganismo nos exames realizados pelo menos um ms
aps o final do tratamento no facilmente obtida. Vrios fatores tm sido implicados na
discrepncia entre os resultados obtidos in vitro e aqueles observados in vivo.
O H. pylori possuidor de um glicoclice espesso que se apresenta como uma
barreira parcial aos antimicrobianos. Alm disso, por estar firmemente aderido ao
epitlio, apresenta limitaes ao dos antimicrobianos. o chamado fenmeno
biofilm.
Tambm de importncia a atividade intragstrica dos antimicrobianos, em especial daqueles
que possuem ao tpica contra o microrganismo e que constituem, como veremos, o maior
contingente entre os frmacos disponveis. necessrio que eles tenham uma dissoluo rpida
e uma boa disperso no estmago. Alm disso, devem ser estveis e ativos em uma ampla mar-
gem de pH, sobretudo em ambientes de pH baixo.
Tambm necessrio que as partculas do composto biologicamente ativo possuam tamanho e
carga inica adequados para poderem penetrar na camada de muco que reveste o estmago e
atingir a mucosa gstrica.
Para aqueles frmacos de ao sistmica, exige-se a absoro pelo estmago e intestino delga-
do, a fim de que sejam secretados pela mucosa gstrica.
Dessa forma, muitos dos insucessos observados na teraputica anti-H. pylori se devem
a uma reduzida atividade dos antimicrobianos empregados no microambiente
gstrico, resultando em concentraes subinibitrias no nvel da mucosa gstrica.
Pode-se dizer que praticamente todos os antimicrobianos j foram testados em monoterapia con-
tra o H. pylori, com resultados insatisfatrios e ndices de erradicao, na maior parte das vezes,
entre 20 e 40% dos casos.
A terapia dupla utiliza a associao entre um frmaco que aumenta o pH intragstrico e um
antimicrobiano. A ampla maioria dos ensaios emprega a combinao de omeprazol e amoxicilina,
com taxas de erradicao da infeco inferiores a 50%. Apesar de serem bem tolerados e inferi-
rem altos ndices de cicatrizao da lcera pptica, no so regimes de primeira escolha na
teraputica anti-H. pylori.
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A terapia trplice associao entre um inibidor da bomba protnica ou citrato de
bismuto ranitidina com dois antimicrobianos constitui o esquema teraputico anti-
H. pylori mais empregado em todo mundo, apresentando ndices de erradicao acima
de 90%.
As terapias trplices tm a vantagem de apresentar, simultaneamente, atividade
antibacteriana sistmica e atividade luminal.
Usualmente, o tempo de durao do tratamento de uma leso ulcerada, ativa ou no, H. pylori
positiva com dois ou trs antimicrobianos varia de sete a catorze dias, sendo que a tendncia hoje
em dia o tratamento por um perodo de sete dias.
Constitui exceo a essa recomendao o tratamento anti-H. pylori que tenha sido realizado logo
aps um episdio de hemorragia digestiva ou cirurgia por lcera perfurada. Nessas condies de
potencial gravidade, deve-se utilizar o anti-secretor por mais quatro ou oito semanas, visando a
uma cicatrizao da lcera, mesmo em situaes em que o H. pylori possa no ter sido erradicado.
1. Quais so os fatores da discrepncia entre os dados sobre a sensibilidade do H.
pylori in vitro e in vivo?
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
2. Represente esquematicamente a ao das terapias trplices em caso de lcera pptica.
Anti-secretores
Com a estratgia da associao de um anti-secretor usualmente um inibidor da bomba
protnica ao esquema teraputico, procura-se promover o alvio dos sintomas e a cicatrizao
da lcera.
Alm disso, a associao com anti-secretores torna-se necessria porque a inibio da secreo
cida do estmago ir contribuir para a otimizao da ao dos antimicrobianos na luz gstrica,
atravs da reduo da acidez gstrica, promovendo uma melhor atividade dos antibiticos pH-
dependentes e aumentando a concentrao dos mesmos na mucosa gstrica.
Embora os inibidores da bomba protnica venham mostrando um efeito antibacteriano direto in
vitro sobre o H. pylori, essa ao ainda no foi confirmada in vivo.
As taxas de erradicao quando se utiliza omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol ou
esomeprazol no esquema no so significativamente diferentes.
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A substituio dos inibidores de bomba protnica pelo citrato de bismuto ranitidina
nos esquemas associados a dois ou trs antimicrobianos no altera os ndices de
erradicao da infeco, uma vez que esse medicamento tem propriedades anti-
secretoras, aumenta o pH intragstrico e alivia os sintomas tal como os inibidores de
bomba protnica.
Antimicrobianos
Vrios antimicrobianos so empregados na erradicao da infeco pelo H. pylori. A seguir, discu-
tiremos os mecanismos de ao dos principais antibiticos utilizados na teraputica anti-H. pylori.
Sais de bismuto
A ao do cido ntrico sobre o bismuto livre ou bismuto inorgnico induz a formao do nitrato de
bismuto, que por sua vez ir originar todos os sais de bismuto. Esses compostos so insolveis
em gua, e todo bismuto ingerido convertido no estmago, na presena de HCl, em formas
insolveis de xido, hidrxido ou oxicloreto de bismuto.
Os compostos mais utilizados so o subsalicilato de bismuto e o subcitrato de bismuto
coloidal, e ambos se distribuem uniformemente pela mucosa gstrica. Nwokolo e colaborado-
res encontraram, trinta minutos aps a ingesto de subcitrato de bismuto coloidal, picos plasmticos
de bismuto-elemento superiores a 50mg/ml. Essa rpida elevao plasmtica sugere uma absor-
o na poro proximal do trato digestivo, provavelmente no duodeno.
Estima-se que quantidades mnimas (1 a 2%) sejam absorvidas, pois mais de 99% do bismuto
ingerido aparecem nas fezes, e somente pequenas quantidades so detectadas na corrente
sangnea. Esse metal acumula-se nos vrios tecidos e locais do organismo, com uma meia-vida
plasmtica de cinco dias. Sua excreo renal e pode persistir por at doze semanas aps a
descontinuao da terapia.
As concentraes sricas de bismuto aumentam na presena de insuficincia
renal grave (clearence de creatinina < 20ml/min), sendo prudente a reduo da dose
nessa situao, especialmente nos tratamentos de longa durao.
No clon, os sais de bismuto so convertidos em sulfeto de bismuto de cor negra pela ao do
cido sulfdrico produzido pelas bactrias ali encontradas, o que ir causar colorao enegrecida
das fezes e da lngua dos pacientes.
O mecanismo de ao exato dos sais de bismuto desconhecido, mas, provavelmente, esses
compostos tm uma ao bactericida mltipla que inclui a inibio da:
sntese celular da parede bacteriana;
funo da membrana celular;
sntese proteica;
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sntese de ATP e inibio da produo enzimtica do H. pylori, compreendendo enzimas
tais como urease, catalase e lipase, enzimas essas que alteram o meio ambiente gstrico e
favorecem o crescimento bacteriano.
Estudos de microscopia eletrnica tm demonstrado que, uma hora aps a administrao de
derivados de bismuto, grnulos de compostos de bismuto envolvem formas no-viveis e em
processo de lise do H. pylori, existindo tambm diferenas farmacolgicas entre o subcitrato de
bismuto coloidal e o subsalicilato, uma vez que este incapaz de promover a penetrao
transmucosa de partculas de bismuto em voluntrios.
O subcitrato coloidal de bismuto tem propriedades antimicrobianas contra o H. pylori
tanto in vivo como in vitro, numa concentrao inibitria mnima (CIM) de 25mg/ml,
sendo mais efetivo na erradicao do H. pylori que o subsalicilato.
Citrato de bismuto ranitidina (RBC)
Este composto formado por citrato de bismuto e ranitidina tem farmacocintica
distinta da simples mistura de seus dois componentes. Por exemplo, em pH 4,6, o
RBC altamente solvel em gua, enquanto a simples mistura de seus dois compo-
nentes insolvel.
O RBC apresenta a atividade anti-secretora da ranitidina conseqente inibio da secreo
cida atravs do bloqueio da ao dos receptores da histamina e pela inibio da secreo das
clulas parietais, associada a citoproteo e inibio da atividade da pepsina. Possui ainda uma
atividade antimicrobiana contra o H. pylori.
In vitro, o RBC tem uma atividade anti-H. pylori duas vezes superior quela obtida quando se
associa a ranitidina ao sal de bismuto, produzindo uma inibio dose-relacionada tanto da acidez
intragstrica de 24 horas como daquela estimulada por alimentos, independentemente da presen-
a ou no do H. pylori, e no afeta os nveis de gastrina srica.
Ensaios clnicos demonstram que, isoladamente, o citrato de bismuto ranitidina no apresenta
ndices de erradicao do H. pylori expressivos; entretanto, quando associado claritromicina,
fornece taxas prximas a 80%.
Estudos iniciais sugerem que esse composto capaz de aumentar, de forma
sinrgica, a lise do H. pylori por outros antibiticos, tais como a claritromicina,
o metronidazol e a tetraciclina, mesmo na presena de cepas resistentes a esses
antibiticos.
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Nitroimidazlicos
Os nitroimidazlicos metronidazol, tinidazol e, menos freqentemente, secnidazol so am-
plamente utilizados nos regimes teraputicos anti-H. pylori. So ativamente secretados no suco
gstrico e saliva, diferindo entre si apenas pelas dosagens empregadas e por sua meia-vida
plasmtica.
O metronidazol mais comumente usado devido a sua excelente atividade in
vitro contra o H. pylori. Com CIM prxima de 2mg/L, sua atividade antimicrobiana
independe do pH gstrico e tem uma meia-vida de 8-12 horas. Seus efeitos colaterais
mais freqentes so gosto metlico na boca, nuseas, anorexia, lngua saburrosa e
diarria, os quais ocorrem em at 20% dos casos.
Uma relevante restrio ao seu uso a alta freqncia de resistncia primria ou o desenvolvi-
mento de resistncia secundria ou adquirida ao H. pylori.
O principal mecanismo de ao do metronidazol baseia-se na reduo do grupo nitro presente na
sua estrutura, que, por sua vez, ir induzir a formao de molculas quimicamente reduzidas de
metronidazol, provocando leses bioqumicas intracelulares e morte do microrganismo.
A reduo do grupo nitro catalizada pela ao de uma enzima denominada nitrorredutase.
A perda da capacidade de reduo do grupo nitro conseqente a uma mutao na nitrorredutase
produzida pelo prprio microrganismo constitui o achado mais importante para o surgimento de
cepas resistentes de H. pylori. A resistncia ao metronidazol eleva o valor da CIM para 8-32mg/
L, o que reduz a taxa de erradicao do H. pylori e limita sua utilizao nos esquemas trplices
convencionais.
Amoxicilina
A amoxicilina uma penicilina semi-sinttica que interfere na sntese dos
peptidoglicanos da parede celular bacteriana altamente ativa contra o H. pylori
e apresenta uma CIM de 0,12mg/L.
Por ser trivalente, a amoxicilina torna-se lipoflica, o que facilita sua penetrao nas camadas
mucosa e epitelial do estmago. Atua em diferentes valores de pH, sendo bastante estvel em
meio cido, mesmo com pH gstrico prximo de 2, podendo ainda apresentar atividade
antimicrobiana quando o pH intragstrico se aproxima de 7.
Bem absorvida pelas mucosas gastroduodenal e intestinal, a amoxicilina atinge altas concentra-
es no suco e mucosa gstrica trinta minutos aps sua administrao oral, com uma meia-vida
plasmtica prxima de quinze horas. Seus efeitos colaterais mais freqentes so reao alrgica,
diarria, candidase e, menos comumente, colite pseudomembranosa.
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Cepas de H. pylori resistentes amoxicilina so extremamente raras, o que permite
sua reutilizao nos regimes de retratamento. Quando utilizada em associao com
a claritromicina, parece reduzir significativamente o aparecimento de resistncia a
esse frmaco nos casos em que o H. pylori no erradicado.
Macroldeos
Claritromicina
A claritromicina, um macroldeo bacteriosttico anlogo semi-sinttico da eritromicina,
exerce sua ao antibacteriana atravs de sua ligao s subunidades
ribossmicas 50S dos microrganismos, suprimido-lhes a sntese protica.
A claritromicina apresenta um amplo espectro de ao in vitro contra bactrias anaerbicas e
aerbicas, tanto Gram-positivas como Gram-negativas, sendo altamente eficaz contra o H. pylori.
Alm disso, seu metablito primrio, 14-hidroxiclaritromicina, possui alta atividade antimicrobiana,
sendo trs vezes mais ativo que o frmaco padro.
In vitro, a claritromicina apresenta uma CIM de 0,03mg/L, oito vezes menor do que a
da eritromicina. Estvel em meio cido, sua meia-vida de uma hora se o pH do suco
gstrico est em torno de 2; mas, quando este pH se eleva para 7, sua meia-vida pode
chegar prximo a setenta horas.
As reaes adversas mais freqentes so nuseas, diarria e gosto amargo na boca. A co-admi-
nistrao de um inibidor de bomba altera consideravelmente as propriedades da claritromicina
nos indivduos infectados pelo H. pylori, pois previne sua degradao gstrica e aumenta signifi-
cativamente sua concentrao na mucosa antral e muco gstrico.
O desenvolvimento de resistncia aps seu emprego decorre de mutao cromossmica que
interfere com a ligao da droga ao ribossoma do H. pylori.
Azitromicina
A azitromicina um macroldeo com estrutura qumica semelhante a da eritromicina,
e desta difere por apresentar um tomo de nitrognio em seu anel lactona. Tal parti-
cularidade confere-lhe caractersticas peculiares de meia-vida prolongada, com ele-
vadas concentraes tissulares.
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Bem absorvida por via oral, atinge concentraes sangneas elevadas que caem rapidamente, j
que o frmaco passa aos tecidos, onde atinge concentraes de dez a cem vezes superiores aos
nveis plasmticos.
Trezentas vezes mais estvel no suco e muco gstricos que a eritromicina, uma nica dose de
500mg por via oral atinge concentraes cinco a dez vezes superiores CIM para o H. pylori,
assim permanecendo por mais de 24 horas.
Tetraciclina
A tetraciclina age ligando-se reversivelmente s subunidades ribossmicas 30S. Esse processo
bloqueia o RNA-ribossmico, inibindo a sntese de polipeptdeos bacterianos. O H. pylori bas-
tante sensvel in vitro tetraciclina, com uma CIM que varia de 0,12 a 1,2mg/L, sendo a mesma
estvel e ativa em meio e pH cidos.
Sua absoro prejudicada pelo leite e por anticidos, uma vez que pode se combinar com os
ons clcio, magnsio ou alumnio, facilitando a formao de quelatos inativos.
As reaes adversas mais comuns so dose-dependentes e incluem nuseas, vmitos e dor
epigstrica. Entretanto reaes de hiperssensibilidade, como urticria, rash e anafilaxia tambm
podem ocorrer.
Resistncia tetraciclina ainda no tem sido descrita, o que permite sua reutilizao nos esque-
mas de retratamento.
Furazolidona
A furazolidona, um derivado sinttico dos nitrofuranos, ativa contra um amplo espectro de bac-
trias Gram-negativas, Gram-positivas e alguns protozorios, inclusive a Giardia lamblia. A ativi-
dade bactericida da furazolidona resultante da sua capacidade de inibir vrias enzimas
bacterianas, especialmente aquelas envolvidas no ciclo de Krebs.
Estudos em adultos sadios demonstram que a furazolidona aparece no plasma uma hora aps
sua ingesto, com um pico mximo de absoro nas primeiras quatro horas. A mdia mxima de
furazolidona absorvida detectada no plasma de 0,45mg/L, sendo que tal concentrao pode
inibir o crescimento de alguns microrganismos.
A principal limitao ao uso da furazolidona decorre do expressivo ndice de efeitos adversos,
sobretudo gastrointestinais. semelhana do metronidazol, possui tambm efeito disulfiram-like,
recomendando-se abstinncia alcolica durante seu emprego. No h, at o momento, registro
de cepas resistentes furazolidona.
Diferentes estudos tm demonstrado que a associao de furazolidona, macroldeos
e inibidores protnicos promove ndices de erradicao do H. pylori acima de 80%.
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Frmacos
Anti-secretores
Antimicrobianos
Sais de bismuto
Citrato de bismuto
ranitidina (RBC)
Nitroimidazlicos
Amoxicilina
Macroldeos
Claritromicina
Azitromicina
Tetraciclina
Furazolidona
ANTIMICROBIANOS NA TERAPIA CURATIVA EM CASO DE LCERA PPTICA
Ao perante
o H. pylori
CIM Indicaes Efeitos
colaterais
Outras
observaes
Por seu baixo custo, a furazolidona particularmente til para populaes de baixa renda, como
as do continente latino-americano, sendo ainda uma excelente opo naquelas situaes em que
o emprego de metronidazol ou amoxicilina deva ser evitado, seja por altos ndices de resistncia
bacteriana, seja por alergia medicamentosa.
Com as informaes referentes ao uso de antimicrobianos em casos de lcera pptica,
preencha o quadro:
ESQUEMAS TERAPUTICOS
O sucesso da teraputica anti-H. pylori ir depender de vrios fatores, como a escolha correta de
um esquema teraputico e a aderncia do paciente ao tratamento, j que, como veremos, todos
os regimes hoje disponveis implicam a utilizao de elevado nmero de comprimidos, nem sem-
pre isentos de algum efeito adverso.
Assim, torna-se imperioso que o mdico apresente ao paciente os novos conhecimentos acerca
da participao do H. pylori nas diferentes afeces. A seguir, deve-se instru-lo detalhadamente
sobre o modo de uso, a durao e os possveis efeitos adversos do tratamento, colocando-se
sempre disposio de um segundo contato para esclarecer dvidas ou analisar a ocorrncia de
novos sintomas.
A estratgia hoje utilizada consiste na utilizao de um anti-secretor, usualmente um
inibidor de bomba protnica omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol ou rabeprazol
ou RBC, associado a dois ou trs antibacterianos por um perodo de sete a catorze
dias, sendo que a tendncia mais atual tratar inicialmente durante apenas sete dias.
Na lcera pptica, tais regimes teraputicos aliviam a sintomatologia e cicatrizam a leso ulcera-
da, no sendo, habitualmente, necessrio prolongar o uso de anti-secretores aps o final do
tratamento para erradicao.
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1 - Inibidor de bomba protnica (omeprazol 20mg, lanzoprazol 30mg, pantoprazol 40mg ou
rabeprazol 20mg), uma a duas vezes por dia;
Claritromicina 500mg, duas vezes por dia;
Amoxicilina 1.000mg, duas vezes por dia;
Durao: sete dias.
Introduzido por Bazzoli no incio da dcada de 1990, este esquema constitui um dos regimes
mais empregados em todo o mundo, apresentando taxas de erradicao prximas a 90%.
Bem tolerado e com poucos efeitos adversos, apresenta, como inconveniente, custo ainda
elevado para a populao brasileira.
2 - Inibidor de bomba protnica (omeprazol 20mg, lanzoprazol 30mg, pantoprazol 40mg ou
rabeprazol 20mg), uma vez por dia;
Azitromicina 500mg, noite, nos trs primeiros dia;
Furazolidona 200mg, trs vezes ao dia;
Durao: sete dias.
Estudos realizados por nosso grupo em Belo Horizonte apresentaram ndices de erradicao
superiores a 80%. Bem tolerado, embora apresente efeitos adversos, especialmente nuseas,
em aproximadamente 30% dos pacientes. Tem custo razovel e implica menor quantidade de
comprimidos ao dia, com a azitromicina sendo ingerida noite, com o estmago vazio. Pelo
efeito disulfiram-like da furazolidona, deve-se evitar o uso de bebidas alcolicas 24h antes,
durante e 48h aps o tratamento. A azitromicina pode ser substituda com sucesso pela
claritromicina, em doses convencionais, ou seja, 500mg duas vezes ao dia, durante sete dias.
3 - Outros esquemas:
3.1 -
inibidor de bomba protnica, uma a duas vezes ao dia; claritromicina 500mg 2
vezes ao dia; metronidazol 500mg 2 vezes ao dia.
Durao: sete dias. Apresenta ndice de erradicao entre 89% e 91%.
3.2 -
Inibidor de bomba protnica, uma a duas vezes ao dia; amoxicilina 1.000mg, 2
vezes ao dia; metronidazol 500mg, 2 vezes ao dia.
Durao: sete dias. Apresenta uma taxa de erradicao entre 61% e 83%.
A resistncia ao metronidazol um fator de valor preditivo negativo na eficcia desses regimes.
Seu emprego limitado em nosso meio, j que a resistncia ao metronidazol muito elevada
devido utilizao para tratamento de parasitoses intestinais e infeces ginecolgicas.
Constitui exceo a essa recomendao o tratamento antibacteriano logo aps episdio de he-
morragia digestiva ou cirurgia para lcera perfurada, condies de potencial gravidade, em que se
recomenda o uso de anti-secretores por quatro a oito semanas depois do tratamento de erradicao,
visando obteno de cicatrizao, mesmo em situaes em que o H. pylori possa no ter sido
erradicado.
No Brasil, os ensaios teraputicos tm sido realizados, por enquanto, apenas regionalmente. Os
regimes mais freqentemente utilizados por nosso grupo se encontram listados no Quadro 4:
Quadro 5
ESQUEMAS TERAPUTICOS ANTI-H. PYLORI
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OUTRAS ABORDAGENS TERAPUTICAS
Apesar dos avanos obtidos na teraputica anti-H. pylori com a associao dos agentes citados,
um nmero expressivo de falhas teraputicas continua a ocorrer.
Vrias abordagens alternativas tm sido estudadas. O emprego de zinco em lugar dos sais de
bismuto, oligossacardeos recombinantes mimetizando os constituintes da clula epitelial respon-
sveis pela adeso do microrganismo, ebrotidina, Lactobacillus acidophilus, lactoferrina
recombinante, constituintes da dieta como cidos graxos insaturados, mel e alho, extratos de ch
verde e preto e ervas utilizadas pela medicina chinesa tradicional, entre outros, tm sido estuda-
dos, ainda sem resultados positivos.
Estudos iniciais promissores tm sido realizados com a nitazoxanida, um composto nitrotiazlico.
A publicao recente do genoma completo do H. pylori certamente favorecer, em futuro prximo,
o desenvolvimento programado de novos frmacos anti-H. pylori, sem os inconvenientes daque-
les hoje disponveis.
FALHA TERAPUTICA
Vrios fatores tm sido implicados na falha teraputica e na divergncia entre os resultados en-
contrados in vitro e aqueles observados in vivo. Entre tais fatores destacam-se:
resistncia bacteriana;
ausncia de sensibilidade in vivo;
co-terapia para elevar o pH intragstrico;
habitat natural e estgio evolutivo do microrganismo;
administrao de mucolticos;
o fenmeno biofilm;
ambiente intragstrico anaerbio;
presena de enzimas inativadoras dos antimicrobianos;
interao de drogas;
aderncia do paciente ao esquema teraputico;
durao do tratamento.
Alm disso, como j mencionamos neste trabalho, muitos dos insucessos observados na terapu-
tica anti-H. pylori devem-se especificamente a uma reduzida atividade dos antimicrobianos no
microambiente gstrico, o que resulta em concentraes subinibitrias ao nvel da mucosa gstri-
ca.
Os fatores que tm maior influncia na taxa de erradicao de cada esquema esto relacionados
com a eficcia dos antibiticos utilizados e devem-se, particularmente, a:
incapacidade do antimicrobiano em penetrar no nicho da bactria,
presena de um glicoclice no H. pylori que atua como uma barreira ao do antimicrobiano,
capacidade de rpida dissoluo e boa disperso do medicamento no estmago,
necessidade do antimicrobiano ser ativo e estvel numa ampla faixa de variao de pH (sobre-
tudo em pH baixo),
tipo de formulao da droga (cpsula, comprimido, lquido, etc),
administrao em relao alimentao e dosagem do antimicrobiano,
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LEMBRAR
freqncia da administrao,
necessidade das partculas do composto biologicamente ativo possurem tamanho e carga
inica adequadas para penetrar na camada de muco do estmago e atingir o epitlio gstrico,
tipo de sal de bismuto utilizado (nitrato, citrato, salicilato).
Para os frmacos de ao sistmica, exige-se ainda que eles sejam secretados
pela mucosa gstrica.
De todas as variveis aqui descritas, as duas mais importantes para se avaliar a
eficcia e o prognstico de um esquema teraputico anti-H. pylori so a adeso ao
tratamento prescrito e a presena de resistncia a um ou mais antibiticos utili-
zados no esquema.
Graham e colaboradores monitorizaram a tolerncia aos medicamentos e correlacionaram-na
com o ndice de erradicao. Foi observado que os pacientes que ingeriram mais de 60% da
medicao prescrita apresentavam uma taxa de erradicao de 96% do H. pylori, em comparao
com um ndice de apenas 69% naqueles que no aderiram corretamente ao tratamento.
1. Represente esquematicamente a ao dos diferentes esquemas teraputicos anti-
H.pylori.
2. Sintetize os principais fatores envolvidos na falha teraputica de esquemas anti-
H.pylori.
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RESISTNCIA BACTERIANA
A resistncia bacteriana do H. pylori pode ser vista sob trs aspectos.
O primeiro deles refere-se resistncia natural a um determinado agente, ou seja, trata-se
daquela situao em que todos os isolados do microrganismo so e tm sido resistentes.
Nesse caso a espcie excluda do espectro antimicrobiano do agente. O H. pylori natural-
mente resistente, por exemplo, vancomicina, s sulfas, ao trimetropim e s polimixinas.
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O segundo tipo de resistncia a adquirida, em que as cepas do microrganismo no so
habitualmente resistentes, embora algumas possam se tornar resistentes por dois principais
mecanismos genticos: mutao gentica ou transferncia de plasmdeos.
O fato de o H. pylori ser quase sempre a nica bactria existente no estmago, sem contato
com outros microrganismos, torna difcil a resistncia bacteriana mediada por plasmdeos, at
hoje no descrita para ele.
Assim, a resistncia deve-se a mutaes, como ocorre com o Mycobacterium tuberculosis. No
caso da infeco pelo H. pylori, adquire relevncia a resistncia observada em relao ao
metronidazol, aos macroldeos e s quinolonas.
Um terceiro tipo de resistncia, denominada resistncia farmacolgica, aquela em que as
cepas so susceptveis in vitro, porm, resistentes in vivo, quase sempre em conseqncia da
inabilidade do agente em atingir concentraes inibitrias no local da infeco.
Finalmente, um outro fator implicado nas falhas do tratamento anti-H. pylori diz respeito possi-
bilidade do organismo evadir-se do ataque antimicrobiano, para, mais tarde, findo o ataque,
retomar seu crescimento e recolonizar a mucosa gstrica, localizando-se em santurios ecolgi-
cos, como no interior de clulas epiteliais, ou, talvez, sobrevivendo em formas latentes ou cocides,
com diferentes sensibilidades aos antimicrobianos.
Recentemente, tem sido questionado se as formas cocides do microrganismo representam, na
realidade, um mecanismo de resistncia.
CONTROLE DA ERRADICAO
O controle de cura da infeco deve ser realizado pelo menos um ms aps o final do tratamento,
embora seja prefervel realiz-lo mais tarde, dois a trs meses aps o final do tratamento, para se
evitar a ocorrncia de resultados falso-negativos.
Na realidade, em pacientes portadores de lcera duodenal, a obrigatoriedade de realizao de
exames de controle questionvel, uma vez que pode-se optar pela realizao do controle de
cura apenas na eventualidade de recidiva sintomatolgica aps o tratamento. Isso particular-
mente vlido em regies em que no se dispe de propedutica no-invasiva para a realizao de
tal controle.
O teste respiratrio com uria marcada com carbono 13 ou 14 constitui o mtodo
no-invasivo ideal para realizar o controle da erradicao. Esse teste altamente
sensvel e especfico, de custo moderado e, gradativamente, vem se tornando dispon-
vel em diferentes centros do pas.
Deve-se evit-lo em pacientes em uso de anti-secretores, especialmente os inibidores
de bomba protnica ou antimicrobianos, na semana precedente ao exame, para se
evitar a possibilidade de falso-negativos.
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Inibidor de bomba protnica: omeprazol 20mg, lanzoprazol 30mg, pantoprazol
40mg ou rabeprazol 20mg, uma vez ao dia;
Amoxicilina, 500mg, trs vezes ao dia;
Azitromicina 500mg, uma vez ao dia, nos primeiros seis dias do tratamento;
Subcitrato de bismuto coloidal 120mg, trs vezes ao dia, com dose dupla
noite.
Durao: catorze dias.
Um estudo recente de nosso grupo, envolvendo pacientes ulcerosos j previamente
submetidos a um ou mais tratamentos anti-H. pylori, demonstrou que esse regime foi eficaz
em mais de 80% dos casos, com razovel tolerncia, embora 50% dos pacientes tenham
apresentado algum efeito adverso, quase sempre de pequena monta.
Para melhor absoro da azitromicina, recomenda-se que sua ingesto, junto com a dos
outros frmacos e no perodo noturno, seja feita com o estmago vazio. Este regime tem,
como grande inconveniente, custo razoavelmente elevado.
LEMBRAR
Continua
1.
Caso o teste respiratrio no esteja disponvel, o controle da erradicao pode ser feito atra-
vs da endoscopia digestiva, pesquisando-se a bactria em cortes histolgicos, e pelo teste da
urease pr-formada, empregando-se nessa situao fragmentos do antro e do corpo gstrico.
A sorologia quantitativa ainda no um mtodo estabelecido no controle de
erradicao do H. pylori.
Nos pacientes portadores de lcera gstrica, persiste imprescindvel a realizao de
endoscopia digestiva de controle da leso ulcerosa e coleta de material para estudo histolgico,
com a finalidade de se confirmar a benignidade da leso e de se verificar a situao do H. pylori.
RETRATAMENTO
O uso de regimes mal formulados, tanto na seleo dos antimicrobianos quanto na durao do
tratamento, tem contribudo para um aumento significativo de pacientes necessitando de
retratamento para H. pylori.
O delineamento ideal para retratamento deveria basear-se em testes de sensibilidade, ainda no
disponveis na maioria dos servios. A simples repetio do mesmo tratamento geralmente no
induz erradicao, com os resultados raramente alcanando 50%.
No retratamento, aconselha-se no usar os nitroimidazlicos e os macroldeos, caso essas dro-
gas j tenham sido empregadas na teraputica inicial. Os dois regimes mais comumente empre-
gados por nosso grupo nessa eventualidade esto listados no Quadro 6.
Quadro 6
REGIMES DE RETRATAMENTO PARA H. PYLORI
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Inibidor de bomba protnica: omeprazol 20mg, lanzoprazol 30mg, pantoprazol
40mg ou rabeprazol (20mg), duas vezes ao dia.
Metronidazol, 250mg, quatro vezes ao dia;
Tetraciclina, 500mg, quatro vezes o dia.
Subcitrato de bismuto coloidal, 120mg quatro vezes ao dia.
Durao: catorze dias.
Uma das primeiras associaes utilizadas com sucesso na teraputica anti-H. pylori, este
regime hoje reservado para os casos de insucesso inicial com outros regimes, embora
alguns grupos advoguem seu emprego tambm como teraputica inicial.
Tem como principais inconvenientes o custo e os efeitos colaterais, alm da presena
do metronidazol, que pode ter pouca utilidade em casos de regies de altos ndices de
resistncia a esse frmaco. Nessa eventualidade, o metronidazol pode ser substitudo, com
sucesso pela furazolidona.
2.
Recentemente, um ensaio clnico aberto, prospectivo e randomizado envolvendo pacientes
ulcerosos submetidos a uma ou mais tentativas de erradicao com falha prvia, com o objetivo
de comparar quatro diferentes regimes teraputicos foi realizado no Ambulatrio de lcera do
Hospital das Clnicas da UFMG.
O regime associando lansoprazol 30mg uma vez ao dia; claritromicina 250mg, trs vezes ao dia;
furazolidona 200mg, trs vezes ao dia e subcitrato de bismuto coloidal 120mg, trs vezes ao dia
(dose dupla noite) durante sete dias apresentou taxa de erradicao de 91%, tornando-se uma
excelente alternativa para o retratamento da infeco pelo H. pylori em nosso meio, especialmen-
te nos pacientes que no fizeram uso prvio de macroldeos. Caso estes tenham sido utilizados,
podero ser substitudos pela amoxicilina, com sucesso.
Finalmente, no se recomenda mais do que trs tentativas de erradicao. Os casos
refratrios devem ser orientados atravs de testes de sensibilidade ou mantidos em
teraputica de manuteno com anti-secretores, at o desenvolvimento de outros regi-
mes de comprovada eficcia.
TERAPUTICA CIRRGICA
O advento de poderosas drogas inibidoras da secreo cida antagonistas dos receptores H
2
e
inibidores da bomba protnica associadas na erradicao da infeco pelo H. pylori tornou o
tratamento clnico da doena ulcerosa particularmente eficaz. Em conseqncia disso, ocorreu
um dramtico declnio da sua freqncia e conseqentemente do papel da cirurgia eletiva no
tratamento da lcera pptica.
Atualmente, a teraputica cirrgica est indicada para alguns casos de:
hemorragia;
perfurao;
obstruo piloroduodenal;
raros casos de intratabilidade clnica.
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A hemorragia apresenta resoluo clnica espontnea em cerca de 80% dos casos. O restante
poder requerer tratamento endoscpico, sendo o sucesso teraputico observado em 90 a 95%
dos casos em que o tratamento cirrgico empregado.
Assim, o tratamento cirrgico fica reservado para os casos no resolvidos clinica e/ou
endoscopicamente ou nas situaes em que observam-se ressangramentos repetidos ou graves,
que representam juntos 1 a 2% dos casos.
A perfurao corresponde a mais de 50% das complicaes da doena ulcerosa. Cerca de 60%
delas localizam-se no duodeno e podem ocorrer em cavidade livre ou ser tamponadas por vsceras
adjacentes. A indicao cirrgica se impe nos casos que evoluem com peritonite constituindo
uma urgncia mdica.
A obstruo piloroduodenal corresponde a 35% dos casos complicados e observada em 4%
dos pacientes ulcerosos podendo ser justapilrica ou mesobulbar. O tratamento cirrgico est
indicado nos casos de obstruo completa ou naqueles que no so passveis de dilatao
endoscpica com balo pneumtico.
A intratabilidade clnica tornou-se, atualmente, indicao rara para o tratamento cirrgico da
lcera pptica. Consiste na persistncia ou recidiva dos sintomas apesar do tratamento clnico
correto com frmacos anti-secretores e da erradicao do H. pylori. Antes da indicao operatria
nos casos de intratabilidade clnica, imprescindvel observar o uso pregresso ou vigente de
antiinflamatrios, bem como, os nveis plasmticos de gastrina.
1. Comente as trs formas de resistncia de H. pylori apresentadas neste artigo.
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2. Caracterize e hierarquize os diferentes testes de controle da erradicao do H. pylori.
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3. Quando encaminhar e o que considerar em uma situao de retratamento para H.
pylori?
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4. Resuma as circunstncias de encaminhamento teraputica cirrgica.
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CASO CLNICO
Paciente ACC, natural e residente em Belo Horizonte, de quarenta anos, em boas con-
dies gerais, informa que h aproximadamente quatro anos vem sofrendo de intensa
pirose que ocorre diariamente, particularmente com estmago vazio e que melhora um
pouco com uso de anticidos e/ou ranitidina. Utiliza a ranitidina a longo prazo, que
melhora sensivelmente o quadro doloroso, mas quando, por qualquer motivo, suspende
o medicamento por alguns dias, a pirose e a dor epigstrica retornam de forma muito
intensa. Informou que, quando iniciou a doena, h quatro anos, fez endoscopia diges-
tiva alta (EDA) que revelou a presena de lcera duodenal (UD).
Qual seria sua primeira conduta?
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Solicitamos nova EDA, acompanhada de exame histopatolgico de fragmentos da
mucosa gstrica e teste da urease. Os resultados desses exames revelaram a presen-
a de lcera duodenal altiva (A1 de Sakita), intensa inflamao aguda do estmago e
esofagite erosiva tambm intensa, comprometendo toda a circunferncia do esfago
inferior. A pesquisa histolgica de H. pylori e o teste da urease foram ambos negati-
vos.
Tendo esses resultados, qual seria seu diagnstico inicial e qual o incio de tratamento
neste caso?
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Em face desses resultados, UD acompanhada de intensa esofagite, com ausncia do
H. pylori ao exame histolgico e ao teste da urease, isto , lcera duodenal H. pylori
negativa, pensamos na possibilidade de tratar-se de gastrinoma (sndrome de Zollinger-
Ellison) e iniciamos tratamento com doses elevadas de inibidor da bomba de protns
(omeprazol 20mg duas vezes ao dia, a cada doze horas).
Uma semana aps o incio do tratamento, o paciente encontrava-se assintomtico e foi
aconselhado a usar a medicao a longo prazo, aps os exames que solicitamos, rela-
tados a seguir. Na tentativa de melhor estudar o caso, solicitamos estudo da secreo
gstrica e tomografia computadorizada do abdmen, na expectativa de identificarmos o
tumor produtor de gastrina e suas eventuais metstases, assim como determinar o
nvel de gastrinemia.
O resultado desses exames revelou uma gastrinemia de 600pg/mL, que quando esti-
mulada por uma injeo endovenosa de secretina de porco pura subiu 1.000pg/mL, 10
minutos aps a injeo. A tomografia computadorizada do abdmen revelou a presena
de um tumor de 3cm de dimetro na 2 poro do duodeno, isto , no tringulo do
gastrinoma. O paciente foi ento submetido resseco cirrgica do tumor.
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No ps-operatrio tardio, foi submetido secreo basal de cido (SBA) e secreo
estimulada com Histalog (PMA) e os valores j eram considerados normais (SBA=
4mEq/h, PMA= 15,2mEq/h). Seis meses aps o tratamento cirrgico, o paciente est
assintomtico, sem uso de nenhuma medicao.
A EDA revelou diminuio acentuada da esofagite, UD cicatrizada, com discreto pro-
cesso inflamatrio do estmago. Este um caso tpico de gastrinoma que respondeu
bem ao tratamento cirrgico (resseco do tumor) com normalizao dos nveis da
gastrinemia).
Quais das afeces abaixo tambm evoluem com aumento de secreo cida, e neces-
sitam muitas vezes de outros exames para diagnstico diferencial com o gastrinoma.
A) Antro retido.
B) Gastrites atrficas.
C) Grandes resseces do delgado.
D) Anemia perniciosa.
Respostas: A e C.
Comentrios: Das afeces acima relacionadas, o antro retido e grandes resseces do delgado
evoluem com aumento da secreo cida e, muitas vezes, necessitam que se faa o diagnstico
diferencial com o gastrinoma.
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AUTO-AVALIAO DO MDULO 3 DO CICLO 1
QUESTES
1. Qual a alternativa incorreta.
2. Como voc definiria os seguintes termos, em seqncia: distansia, ortotansia e eutansia?
3. Qual o principal fator reconhecido na patogenia da DRGE?
4. Qual desses fatores epidemiolgicos o menos provvel de estar relacionado ao aparecimento
de diarria aguda:
5. Qual dessas afirmaes verdadeira?
A) A sensibilidade de um teste no depende da prevalncia da doena na populao.
B) A especificidade de um teste no depende da prevalncia da doena na populao.
C) O valor preditivo positivo depende da sensibilidade e da especificidade do teste.
D) O valor preditivo negativo depende da sensibilidade e da especificidade do teste.
E) O valor preditivo positivo no depende da prevalncia da doena na populao.
A) a morte, mesmo com dor e sofrimento, em respeito sacralidade da vida; morte no momento
certo, em respeito dignidade da vida humana, com medicina paliativa; morte sem dor ou
sofrimento, em respeito qualidade de vida;
B) morte sem dor ou sofrimento em respeito qualidade de vida; morte, mesmo com dor ou
sofrimento, em respeito sacralidade da vida; morte no momento certo, com medicina
paliativa;
C) morte no momento certo, sem dor ou sofrimento, com medicina paliativa; morte com qualidade
de vida; morte apesar de dor e sofrimento, pela sacralidade da vida;
D) morte com qualidade de vida, sem dor ou sofrimento; morte no momento certo, sem dor ou
sofrimento; morte, mesmo que com dor ou sofrimento, porque a vida sagrada;
E) morte no momento certo, com medicina paliativa; morte sem dor ou sofrimento, pela qualidade
de vida; morte, mesmo com dor ou sofrimento, porque a vida sagrada.
A) Hiperacidez gstrica.
B) Reduo do tnus do esfncter inferior do esfago.
C) Distrbio de motilidade do esfago.
D) Infeco pelo Helicobacter pylori.
E) Alterao anatmica pela hrnia de hiato.
A) Viagem recente cidade litornea.
B) Uso de antiinflamatrios no-hormonais.
C) Uso de antidepressivos.
D) Uso de antibiticos.
A) lcera s se cura com cirurgia.
B) Leite cura lcera e gastrite.
C) Caf e condimentos em excesso provocam lcera.
D) A imensa maioria das lceras est associada infeco pelo H. pylori.
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1. Resposta: E.
A alternativa A est correta, pois a sensibilidade de um teste depende apenas do percentual de
exames positivos entre os indivduos doentes, no dependendo da prevalncia da doena na
populao. A alternativa B est correta, pois a especificidade de um teste depende apenas do
percentual de exames negativos entre os indivduos sem a doena, no dependendo da
prevalncia da doena na populao. A alternativa C e D esto corretas, pois os valores preditivos
positivo e negativo dependem sim da sensibilidade e da especificidade do teste, embora tam-
bm dependam da prevalncia da doena na populao. Pelo mesmo motivo, a alternativa E
est incorreta. Ou seja, se eu tenho um resultado positivo de um teste eu s saberei a proba-
bilidade do indivduo estar com a doena se eu souber qual a probabilidade que ele tinha de ter
a doena antes de realizar o teste, ou seja, qual a prevalncia da doena nos indivduos da
populao a que ele pertence. Portanto a alternativa incorreta a E.
2. Resposta: A.
Comentrio: consultar o texto O impacto da biotica na prtica clnica, deste mdulo, sobre
modos de bito nas UTIs.
3. Resposta: B.
4. Resposta: C.
Comentrio: Os antidepressivos causam mais comumente constipao. Todos os outros so
citados no texto como fatores causadores de diarria. Incorretas: A, a constipao pode relaci-
onar-se com a ingesta de alimentos contaminados. B, os antiinflamatrios podem levar a diar-
ria por efeito colateral. D, o uso de antibiticos causa diarria por seleo de flora, em espe-
cial C. difficile.
5. Resposta: D.
A resposta B , apenas em parte, verdadeira. Entretanto, no verdade que a lcera s se
cura com cirurgia. Hoje a erradicao da bactria H. pylori cura definitivamente a imensa mai-
oria das lceras. A resposta B no verdadeira, porque o leite capaz de melhorar os sinto-
mas, diminuindo a acidez do contedo gstrico, e de cicatrizar mais rapidamente a lcera, mas
no a cura definitivamente, como acontece quando se erradica o H. pylori. A resposta C tam-
bm no verdadeira, nenhum tipo de alimento provoca lcera.
AUTO-AVALIAO DO MDULO 3 DO CICLO 1
RESPOSTAS