Elastografia heptica ultrassnica no

diagnstico da fibrose heptica

No 170
Setembro/2015

1
2015 Ministrio da Sade.

permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que
no seja para venda ou qualquer fim comercial.

A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da

CONITEC.

Informaes:

MINISTRIO DA SADE

Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos

Departamento de Gesto e Incorporao de Tecnologias em Sade

Esplanada dos Ministrios, Bloco G, Edifcio Sede, 8 andar

CEP: 70058-900, Braslia DF

E-mail: conitec@saude.gov.br

Home Page: http://conitec.gov.br

CONTEXTO

Em 28 de abril de 2011, foi publicada a Lei n 12.401 que dispe sobre a assistncia
teraputica e a incorporao de tecnologias em sade no mbito do SUS. Esta lei um marco
para o SUS, pois define os critrios e prazos para a incorporao de tecnologias no sistema
pblico de sade. Define, ainda, que o Ministrio da Sade, assessorado pela Comisso
Nacional de Incorporao de Tecnologias CONITEC, tem como atribuies a incorporao,
excluso ou alterao de novos medicamentos, produtos e procedimentos, bem como a
constituio ou alterao de protocolo clnico ou de diretriz teraputica.

Tendo em vista maior agilidade, transparncia e eficincia na anlise dos processos de

incorporao de tecnologias, a nova legislao fixa o prazo de 180 dias (prorrogveis por mais
90 dias) para a tomada de deciso, bem como inclui a anlise baseada em evidncias, levando
em considerao aspectos como eficcia, acurcia, efetividade e segurana da tecnologia,
alm da avaliao econmica comparativa dos benefcios e dos custos em relao s
tecnologias j existentes.

A nova lei estabelece a exigncia do registro prvio do produto na Agncia Nacional de

Vigilncia Sanitria (ANVISA) para que este possa ser avaliado para a incorporao no SUS.

Para regulamentar a composio, as competncias e o funcionamento da CONITEC foi

publicado o Decreto n 7.646 de 21 de dezembro de 2011. A estrutura de funcionamento da
CONITEC composta por dois fruns: Plenrio e Secretaria-Executiva.

O Plenrio o frum responsvel pela emisso de recomendaes para assessorar o

Ministrio da Sade na incorporao, excluso ou alterao das tecnologias, no mbito do
SUS, na constituio ou alterao de protocolos clnicos e diretrizes teraputicas e na
atualizao da Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME), instituda pelo
Decreto n 7.508, de 28 de junho de 2011. composto por treze membros, um representante
de cada Secretaria do Ministrio da Sade sendo o indicado pela Secretaria de Cincia,
Tecnologia e Insumos Estratgicos (SCTIE) o presidente do Plenrio e um representante de
cada uma das seguintes instituies: ANVISA, Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS,
Conselho Nacional de Sade - CNS, Conselho Nacional de Secretrios de Sade - CONASS,
Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade - CONASEMS e Conselho Federal de
Medicina - CFM.

2
 Cabe Secretaria-Executiva exercida pelo Departamento de Gesto e Incorporao
de Tecnologias em Sade (DGITS/SCTIE) a gesto e a coordenao das atividades da
CONITEC, bem como a emisso deste relatrio final sobre a tecnologia, que leva em
considerao as evidncias cientficas, a avaliao econmica e o impacto da incorporao da
tecnologia no SUS.

Todas as recomendaes emitidas pelo Plenrio so submetidas consulta pblica

(CP) pelo prazo de 20 dias, exceto em casos de urgncia da matria, quando a CP ter prazo de
10 dias. As contribuies e sugestes da consulta pblica so organizadas e inseridas ao
relatrio final da CONITEC, que, posteriormente, encaminhado para o Secretrio de Cincia,
Tecnologia e Insumos Estratgicos para a tomada de deciso. O Secretrio da SCTIE pode,
ainda, solicitar a realizao de audincia pblica antes da sua deciso.

Para a garantia da disponibilizao das tecnologias incorporadas no SUS, o decreto

estipula um prazo de 180 dias para a efetivao de sua oferta populao brasileira.

ii
SUMRIO

1. RESUMO EXECUTIVO ........................................................................................................ 2

2. APRESENTAO ................................................................................................................ 4
3. A DOENA ......................................................................................................................... 4
4. O DIAGNSTICO ............................................................................................................... 5
5. A TECNOLOGIA ................................................................................................................. 5
6. ANLISE DAS EVIDNCIAS .............................................................................................. 15
7. IMPACTO ORAMENTRIO ............................................................................................ 24
8. RECOMENDAO DE INCORPORAO EM OUTROS PASES ......................................... 27
9. CONSIDERAES FINAIS ................................................................................................. 27
10. DELIBERAO FINAL ....................................................................................................... 29
11. DECISO.......................................................................................................................... 29
12. REFERNCIAS .................................................................................................................. 30

1
1. RESUMO EXECUTIVO
Tecnologia: Elastografia heptica ultrassnica

Indicao: Diagnstico da fibrose heptica

Demandante: Departamento de Doenas Sexualmente Transmissveis/AIDS e Hepatites do

Ministrio da Sade

Contexto: Com o recente registro de novos medicamentos para o tratamento da Hepatite C e a

necessidade de atualizao dos protocolos clnicos para tratamento desta importante
patologia, se faz necessria tambm a atualizao dos mtodos diagnsticos nele existentes. A
elastografia heptica ultrassnica considerada uma alternativa indolor e no invasiva quando
comparada bipsia que o atual padro-ouro para o diagnstico e estadiamento da fibrose
heptica. Esse relatrio aborda as diferentes tecnologias de elastografia heptica ultrassnica
e as evidncias cientficas quanto sua acurcia.

Pergunta estruturada: A elastografia heptica ultrassnica segura, eficaz e efetiva para

diagnstico e estadiamento da fibrose heptica quando comparada bipsia heptica?

Evidncias cientficas: As evidncias cientficas indicam que a elastografia heptica

ultrassnica por meio das tecnologias transitria e ARFI/ Shear Wave, possui nveis de
sensibilidade e especificidade significativas que se aproximam ao padro-ouro, com a
vantagem de ser um exame indolor, no invasivo e de baixo custo. Pode ser um bom meio
para o rastreamento do diagnstico e acompanhamento do estadiamento da fibrose heptica.

Experincia Internacional: No Canad, o CADTH emitiu um relatrio em 2008, informando que

a elastografia heptica transitria pode evitar entre 42% e 77% de bipsias em pacientes
relevantes, sendo mais consistente nos casos de Hepatite crnica e que pode ser realizada em
aproximadamente 95% dos pacientes, embora os mais idosos e obesos sejam mais difceis de
diagnosticar. Em 2012, o Alberta Health tambm do Canad, realizou uma ATS ratificando as
indicaes do CADTH para a tecnologia transitria e apontou tambm a tecnologia ARFI como
de boa acurcia diagnstica na fibrose avanada (F3) e cirrose (F4). Em se tratando da
tecnologia ARFI e Shear Wave, tanto os EUA quanto o Canad tornaram esses equipamentos
disponveis em seus pases no ano de 2010. O NHS Britnico emitiu relatrio em 2009 sobre a
elastografia ultrassnica como uma tecnologia de significativo potencial para o diagnstico de
fibrose heptica, especialmente para os pacientes que apresentem contraindicaes bipsia.
Cita ainda que como ferramenta de primeira triagem para pacientes com funes hepticas
descompensadas a tecnologia se mostra como uma soluo de boa relao custo-efetividade.

2
Deliberao da CONITEC: A CONITEC, na presena dos membros, na reunio do plenrio do dia
02/07/2015 deliberou por unanimidade recomendar a incorporao do procedimento de
elastografia heptica ultrassnica conforme Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas da
Hepatite C crnica estabelecidos pelo Ministrio da Sade. Foi assinado o Registro de
Deliberao n 132/2015.

Deciso: Incorporar no mbito do Sistema nico de Sade - SUS o procedimento de

elastografia ultrassnica heptica, conforme Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas da
hepatite C crnica estabelecidos pelo Ministrio da Sade. Portaria n 47 publicada no DOU n
187, pg. 71, de 30/09/2015.

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2. APRESENTAO

Algumas propostas de incorporao tecnolgica no SUS so avaliadas pela CONITEC de

forma simplificada, no sendo submetidas consulta pblica e/ou audincia pblica. So
propostas de relevante interesse pblico que tratam de ampliao de uso de tecnologias, nova
apresentao de medicamentos ou incorporao de medicamentos com tradicionalidade de
uso. Todas essas demandas envolvem tecnologias de baixo custo e baixo impacto
oramentrio para o SUS e esto relacionadas elaborao ou reviso de protocolos clnicos e
diretrizes teraputicas (PCDT).

3. A DOENA
A fibrose heptica, definida pelo acmulo de matriz extracelular com faixas de tecido
fibroso, a condio final em comum da maioria das doenas do fgado. A avaliao precisa da
fibrose heptica essencial, pois tanto o prognstico da doena, como a deciso de qual
tratamento escolher, muitas vezes dependem de sua severidade1.

O fgado, com o ataque contnuo do vrus da Hepatite, vai descamando, pois como um
rgo com capacidade de regenerar-se, tende a voltar a ser o que era antes da contaminao.

A fibrose heptica compreendida como o estdio do fgado onde os danos causados

pelo vrus j so permanentes. A cada sequncia de anos de ataque, o fgado apresenta um
estdio, ou seja, o resultado de vrias descamaes que deixam cicatrizes como
consequncia.

Aps uma srie de ataques ao fgado, o mesmo pode chegar a um ponto em que suas
cicatrizes so to fortes que no mais possvel regenerar-se. Este estdio (F4) conhecido
como cirrose heptica. Para caracterizar o nvel de avano da fibrose heptica, utiliza-se um
escore denominado escala METAVIR2:

F1 Fibrose inicial

F2 Fibrose intermediria

F3 Fibrose avanada

F4 Fibrose heptica (Cirrose)

4
4. O DIAGNSTICO
O diagnstico acurado e precoce do acometimento heptico desejvel devido melhor
resposta teraputica dos pacientes na fase inicial da doena do que os pacientes com cirrose
avanada. A avaliao clnica do paciente inclui histria clnica, exame fsico e anlise
laboratorial. Entretanto, ressalta-se que um nmero considervel de pacientes permanece
assintomtico por longos perodos de tempo e, portanto, sem qualquer manifestao clnica.

A literatura demonstra alternativas para a realizao do diagnstico da fibrose heptica,

incluindo exames laboratoriais, exames de imagens e realizao de bipsia.

A bipsia heptica considerada o padro-ouro para o diagnstico da fibrose na Hepatite

crnica. Em geral, apesar de ser um procedimento seguro, est sujeita a complicaes,
apresenta elevado custo e existem de 10% a 20% de discrepncias entre os observadores
sobre a avaliao. Essas dificuldades suscitaram o desenvolvimento de mtodos no invasivos,
reprodutveis e de elevada acurcia na avaliao da gravidade da fibrose heptica3.

As limitaes do exame clnico, da bipsia heptica e a controvrsia acerca da triagem

bioqumica tornaram necessrio o desenvolvimento de tcnicas de imagem no invasivas,
como a ultrassonografia, para o diagnstico mais precoce dessa hepatopatia. Existem relatos
de que um exame ultrassonogrfico alterado forte indicador de hepatopatia, apresentando
alta sensibilidade e especificidade na deteco de doena heptica crnica4.

5. A TECNOLOGIA
Mtodos diagnsticos no invasivos para verificao da fibrose heptica tm sido cada
vez mais utilizados, principalmente a ultrassonografia elastogrfica.

A tecnologia ultrassnica validada a mais tempo para a avaliao da fibrose heptica no

invasiva a elastografia transiente (TE). Entretanto, nos ltimos anos, resultados semelhantes
TE para a avaliao da fibrose heptica foram obtidos utilizando a tecnologia Acoustic
Radiation Force Impulse (ARFI). Mais recentemente, a tecnologia Real Time Sheare Wave
elastografia (SWE) foi desenvolvida e resultados promissores foram obtidos com esta tcnica5.

A tecnologia Strain a menos utilizada e validada na prtica clnica para a avaliao

no invasiva de fibrose heptica por ser uma tecnologia de difcil reprodutibilidade e muito
operador-dependente, pois consiste da compresso do transdutor realizada pelo operador.

5
 Na maior parte do mundo, a bipsia heptica ainda considerada a referncia para
determinar as fases da fibrose heptica. Como resultado, todos os estudos de desempenho de
tcnicas diagnsticas e estadiamento para fibrose do fgado tm comparado os resultados dos
testes no invasivos pelo escore histolgico METAVIR. Uma ferramenta de diagnstico
definida como sendo perfeita se a rea sob a curva ROC (AUROC) 100%, excelente se
superior a 90%, e bom se superior a 80%. ROC a sigla em ingls de Receiver Operating
Characteristics Curves que significa em portugus: curvas caractersticas de funcionamento do
receptor. No entanto, o desempenho diagnstico da bipsia heptica na fibrose significativa
apenas moderada (AUROC de 0,8 aproximadamente). Por conseguinte, difcil determinar
precisamente o desempenho de marcadores no invasivos para diagnosticar a fibrose
significativa se o teste de referncia em si menos do que perfeito6.

A elastografia heptica um mtodo diagnstico da fibrose heptica atravs da

medida da velocidade de propagao de ondas ultrassonogrficas que atravessam o fgado.
Quanto mais enrijecido o fgado em funo da evoluo da fibrose, maior ser a velocidade de
propagao das ondas. Assim, atravs de uma correlao entre a velocidade de propagao e
o escore METAVIR, possvel diagnosticar o estgio da fibrose no fgado. A tabela 1 a seguir
ilustra essa correlao com as medidas em kPa e m/s.

Tabela 1 Correlao entre o escore METAVIR e a rigidez tecidual do fgado (adaptado de

Noninvasive liver fibrosis assessment, Philips Healthcare 2014)

Um resumo de cada uma das tecnologias mais utilizadas atualmente no diagnstico da

fibrose heptica por meio da elastografia ultrassnica apresentado a seguir.

Elastografia Transitria (TE)

A elastografia transitria foi proposta para avaliar a elasticidade tissular em pacientes

com doenas hepticas crnicas e estimar o grau de fibrose. O Fibroscan, fabricado pela
empresa francesa Echosens, foi o primeiro dispositivo desenvolvido para medir a elasticidade
heptica como alternativa bipsia.

Um transdutor de ultrassom de um nico elemento operando a 5 MHz construdo

sobre o eixo de um pisto que atua como um vibrador. Ao pressionar um boto, vibraes

6
transientes de baixa frequncia (50 Hz) so transmitidas e as ondas de cisalhamento elsticas
geradas propagam-se atravs dos tecidos subjacentes7.

Aquisies de ultrassom so usadas para seguir a propagao da onda de corte e medir

a sua velocidade. A elastografia transitria mede a rigidez do fgado em um volume que se
aproxima a um cilindro de 10 mm de largura por 40 mm de comprimento entre 25 e 65 mm
abaixo da superfcie da pele. Este volume pelo menos 100 vezes maior do que uma amostra
de bipsia e , portanto, muito mais representativo do parnquima do fgado7.

O aparelho composto por um sistema de ultrassom acoplado a uma central

eletrnica de processamento de dados e pode vir com uma, duas ou trs sondas para
pacientes adultos, peditricos e obesos.

6
Figura 1 Equipamento Fibroscan e o princpio de funcionamento da elastografia transitria

A velocidade de propagao da onda de ultrassom est diretamente relacionada

elasticidade, ou seja, quanto mais endurecido o tecido, mais rpida a propagao das
vibraes. Logo, quanto maior o resultado em kilo Pascals (kPa), maior o grau de fibrose do
parnquima heptico.

As medidas so feitas aproximadamente no mesmo espao intercostal em que feita a

bipsia heptica. A interseo entre a linha axilar mdia e uma linha transversal e paralela aos
rebordos costais, ao nvel do apndice xifoide, serve de ponto de referncia. O paciente deve
permanecer em decbito dorsal, com o brao direito em abduo mxima.

O operador localiza uma rea de fgado livre de grandes estruturas vasculares e ssea
e inicia-se a aquisio dos valores at obter 10 medidas vlidas. As aquisies incorretas so

7
automaticamente descartadas pelo software, ocorrendo o mesmo se a presso do transdutor
na pele for demasiadamente intensa.

O software do dispositivo determina se cada medio foi bem sucedida e o

procedimento considerado falho se nenhum valor for obtido depois de 10 tentativas de
medidas. As medidas bem-sucedidas so validadas por critrios como a variabilidade das
medidas no excederem um percentual limite (30%). A elastografia transitria tem boa
reprodutibilidade, embora o nvel de concordncia diminua em pacientes com um menor grau
de fibrose do fgado, a esteatose heptica, ou com um aumento do ndice de massa corporal8.

Os valores medidos podem variar de 2,5 a 75,0 kPa estando os resultados

imediatamente disponveis na tela para o operador. O valor final a mediana das aquisies
vlidas, que considerada como representativa da elasticidade heptica. A taxa de sucesso do
exame calculada pelo nmero de medidas vlidas, dividido pelo numero total de aquisies.

A figura 2 ilustra as imagens obtidas pelo exame da elastografia transitria com o

Fibroscan, obtendo uma imagem do tecido em A; a onda de propagao pelo tecido em B; e
uma imagem elastogrfica em C onde o declive da linha branca, representa a amostragem
diagnstica do cisalhamento ou limiar diagnstico (cutoff). Na escala vertical a medida de
profundidade em milmetros (mm) e na horizontal o tempo em milissegundos (ms). O valor do
exame em kPa apresentado em C aps a obteno das 10 medidas vlidas.

7
Figura 2 Imagens geradas na elastografia heptico com o Fibroscan

8
 O uso do Fibroscan no requer um operador especializado, entretanto para a emisso
do laudo diagnstico h a necessidade de um profissional mdico especializado.

Os ndices de insucesso variam em torno de 5% por causas diversas. Existem

determinados padres de elastograma que caracterizam uma propagao errnea das
vibraes. A presena de tais padres indica a possibilidade de superestimao da elastografia
transitria. Em certos pacientes o nmero de medidas vlidas pode ser insuficiente, ocorrendo
esse fato principalmente em pacientes obesos, especialmente naqueles acometidos por
obesidade centrpeta. Todavia, isso tambm pode ser observado em indivduos com espaos
intercostais estreitos.

A experincia do operador tambm possui impacto na efetividade do exame. Castra

et al., em estudo de 2010, ao avaliarem mais de 13.000 elastografias, verificaram que
operadores com menos de 500 exames apresentaram taxa de insucesso superior aos com mais
de 500 exames realizados (30,5% vs. 15,6%, respectivamente)9.

Foucher et al. realizaram 2.114 avaliaes de elastografia transitria, com insucesso na

aferio da mesma em 96 casos (4,5%)10. Nesse estudo, o insucesso na medida da TE no foi
associado ao operador, ao gnero do paciente ou ao valor das aminotransferases. Em anlise
multivariada, a presena de IMC > 28 kg/m2 foi o nico fator associado com o insucesso do
exame (odds ratio = 10,0; IC95% 5,7-17,9; P = 0,001).

Kettaneh et al. confirmaram uma maior taxa de insucesso em sujeitos com IMC
elevado11. Uma sonda que permite alcance mais profundo, entre 35 e 75 mm da pele (sonda
XL), foi desenvolvida para melhor avaliao de pacientes com sobrepeso ou obesidade. Em
estudo de Myers et al., o uso da sonda especfica para obesos (XL) reduziu as taxas de
insucesso, contudo, valores de cutoff mais baixos so necessrios nesses casos, concluram os
autores12.

O Fibroscan um equipamento dedicado exclusivamente ao diagnstico da fibrose

heptica, no podendo ser utilizado para outras finalidades diagnosticas por no se tratar na
verdade de um equipamento de ultrassom convencional, pois o mesmo no possui capacidade
de gerao de imagens diagnsticas como nos equipamentos de ultrassom multidisciplinares.

Elastografia ARFI

Ao contrrio da elastografia transitria que gera uma onda provocada pelo movimento
mecnico do transdutor, a tecnologia ARFI excita o tecido por um breve perodo atravs da
entrega de um impulso acstico de alta intensidade numa regio de interesse (ROI). Ondas de

9
cisalhamento perpendiculares se propagam e geram o deslocamento dos tecidos na rea
localizada sob a ao do impulso. A velocidade da onda de cisalhamento registrada em m/s e
quantificada numa regio menor do que quando examinada com a elastografia transitria. A
ROI pode ser escolhida pelo operador13.

A tecnologia de elastografia ARFI um mtodo para quantificar as propriedades

mecnicas do tecido sem compresso manual, medindo a velocidade da onda de cisalhamento
induzida por radiao e propagao acstica do tecido. Esta tcnica foi desenvolvida pela
empresa Siemens (Alemanha) e est disponvel em vrios equipamentos de ultrassonografia
no mercado. A regio de anlise um retngulo de 10 50 milmetros, que pode ser movido
livremente na imagem bidimensional (modo-B) at uma profundidade mxima de 80 mm a
partir da superfcie da pele6.

Para a realizao do exame, os pacientes so colocados em decbito dorsal, com o

brao direito com afastamento mximo do corpo para aumentar o espao intercostal e
melhorar a janela acstica. A sonda colocada paralela ao espao intercostal com gel
suficiente para minimizar curvas de sombreamento. A regio de interesse est posicionada no
interior do parnquima heptico sob controle visual pelo modo-B bidimensional. Quando o
ARFI ativado, a medio (m/s) apresentada na tela depois de alguns segundos. Na prtica,
dez medies so tomadas no lobo direito do fgado, no espao intercostal com o paciente
segurando a respirao suavemente. Medidas aps inspirao profunda devem ser evitadas,
pois aumenta significativamente os valores numa mdia de 13%6.

A Elastografia ARFI consiste de um software acoplado ao equipamento de

ultrassonografia multidisciplinar (figura 3) que atravs de um transdutor de ultrassom
convencional, sem necessidade de compresso, emite ondas que se propagam pelo tecido. A
velocidade de propagao que est relacionada diretamente ao grau de rigidez heptica14.

10
Figura 3 Equipamento de ultrassonografia Siemens com elastografia ARFI e princpio de funcionamento

As medidas so preferencialmente realizadas no lobo heptico direito, nos segmentos

5 e 8, atravs dos espaos intercostais. A utilizao no lobo esquerdo til nos pacientes
obesos, nos quais pode haver dificuldades tcnicas na obteno das medidas no lobo direito.

A tecnologia ARFI parece ter boa correlao com o estdio da fibrose avaliada atravs
da escala METAVIR. Estudo elaborado por Friedrich-Rust et al. conclui que a elastografia ARFI
apresenta boa sensibilidade e especificidade no diagnstico de fibrose significativa e da cirrose
heptica, com resultados semelhantes elastografia heptica transitria quando comparada
bipsia heptica15.

Estudo de meta-anlise com 518 pacientes mostrou correlao entre os resultados da

elastografia ARFI e a bipsia heptica, com acurcia de 87% para fibrose F2, 91% para fibrose
F3 e 93% para fibrose grau F416. Estudo piloto nacional17, com 29 casos, demonstrou
sensibilidade de 100% e especificidade de 89,5% para predizer fibrose F3 e 100% de
sensibilidade e 92% para cirrose F4.

A elastografia ARFI, por estar acoplada ao equipamento convencional de

ultrassonografia, apresenta alguns diferenciais em relao elastografia transitria, pois
permite a visualizao morfolgica do fgado atravs do modo B; definio do local a ser
realizada a medio, evitando-se vasos ou outras estruturas que podem prejudicar o
procedimento; a regio analisada apresentada com imagens em tons de cinza ou coloridas
em escala de cores, distinguindo as reas mais enrijecidas das mais preservadas; permite a
realizao da elastografia associada a um exame de ultrassom de rotina; Doppler heptico; e
permite a utilizao do equipamento, que uma estao multidisciplinar, para exames de
outras especialidades.

Conforme o modelo do equipamento, h possibilidade de se implementar a

ferramenta de elastografia atravs de uma atualizao de software e hardware (conforme o
caso) em equipamentos j em uso sem necessidade de substituio. Esse fator pode ser
significativo para reduzir o impacto oramentrio da eventual incorporao desta tecnologia.

Real Time Elastografia Sheare Wave

A elastografia Real Time Sheare Wave, foi introduzido em 2005 no equipamento de

ultrassom chamado Aixplorer fabricado pela empresa francesa SuperSonic Imagine. Seu

11
funcionamento se baseia na medio da velocidade de propagao de ondas de cisalhamento
em tecidos moles e, assim como a tecnologia ARFI, no necessita de um vibrador externo para
gerar a onda de corte. Ele baseia-se na gerao de uma radiao vigorosa no tecido para criar a
onda de corte. O transdutor do ultrassom produz uma radiao acstica localizada para forar
o tecido de interesse. Esta radiao acstica induz uma onda de cisalhamento que ento se
propaga a partir deste ponto focal. Vrios pontos focais so ento gerados quase que
simultaneamente, numa linha perpendicular superfcie da pele do paciente. Isso cria uma
onda de corte cnica que varre o plano de imagem em ambos os lados do ponto focal. A
progresso da onda de cisalhamento capturada por uma aquisio de imagens muito rpida
(at 20.000 imagens por segundo). A aquisio leva apenas alguns milissegundos, assim, a
paciente ou movimento do operador no tem impacto sobre o resultado. A alta velocidade da
aquisio necessria para captar a onda de corte que se desloca a uma velocidade de 1 a 10
m/s. Uma comparao entre duas imagens de ultrassom consecutivas permite a medio de
deslocamentos induzidos pela onda de cisalhamento e cria um filme' que mostra a
propagao da onda de corte cuja velocidade local est intrinsecamente ligada elasticidade.

A velocidade da propagao da onda de cisalhamento ento calculada a partir deste

filme, criando um mapa de cores em modo bidimensional que exibido na tela, assim como a
velocidade em m/s, ou a elasticidade do meio em kPa6. O mapa de cor acompanhado por
uma escala de cinza de referncia anatmica (modo-B) da imagem (figura 4). Esta tcnica de
imagem quantitativa um modo de imagem em tempo real. As medidas quantitativas podem
ser realizadas posicionando-se uma ou mais regies de interesses (ROI). As medies podem
ser realizadas a posteriori a partir da imagem salva ou cineloop6.

12
 Figura 4 Equipamento Supersonic e imagem obtida com a elastografia Real Time Shear Wave

Assim como na tecnologia ARFI, a elastografia Real Time pode ser realizada logo aps
um exame morfolgico complementar e Doppler de vascularizao do fgado. Os pacientes so
colocados com o brao direito posicionado com afastamento mximo do corpo para aumentar
o espao intercostal e melhorar a janela acstica. A sonda colocada paralela ao espao
intercostal com gel suficiente para minimizar curvas de sombreamento.

Para assegurar uma aquisio confivel, ao contrrio do que ocorre com as outras
tecnologias, recomendada uma presso sonda sobre o fgado. Essa presso permite um
melhor acoplamento acstico ao abrir o espao e diminuir a espessura do tecido entre a sonda
e as costelas (as costelas iro absorver a presso e o fgado no ser afetado). Quando o
exame iniciado, uma caixa bidimensional em tempo real aparece sobreposta no modo-B com
um mapa da elastografia. essencial que o operador espere durante 2 a 3 segundos para o
sinal se estabilizar antes do congelamento. A janela de aquisio 2D oferece uma abordagem
qualitativa para a rigidez do tecido, utilizando mapeamento de cores. As medies so feitas
com os pacientes prendendo a respirao suavemente, sem inspirao profunda. So
recomendadas trs aquisies feitas na mesma rea do parnquima heptico para que a
mdia dos valores seja calculada6.

Anlise pormenorizada das tecnologias disponveis no mercado brasileiro

De maneira geral, o mercado de equipamentos para diagnstico da fibrose heptica

por meio da elastografia ultrassnica est dividido conforme a fonte geradora da onda de
cisalhamento. Existe o Fibroscan (TE) que o nico equipamento disponvel que utiliza um
impulso mecnico para gerar sua onda de cisalhamento; e os demais equipamentos que
utilizam a tcnica de Impulso Acstico (ARFI) para a gerao da onda de cisalhamento. O termo
ARFI bastante genrico e no identifica os mtodos baseados em ondas de corte. O ARFI
tambm utilizado na imaginologia de outros rgos, tais como o da mama e tireoide. Assim,
dentre os equipamentos que utilizam a tcnica ARFI, seguem algumas opes de tecnologias
disponveis no mercado brasileiro.

VTTQ e HELX

A Virtual Touch Quantification (VTTQ) foi a tcnica desenvolvida pela Siemens

comumente referida como apenas ARFI na literatura, que tecnicamente a mesma fora que

13
gera as ondas de cisalhamento das demais tcnicas disponveis por impulso acstico. Nos
ltimos anos, a preciso do diagnstico da tecnologia VTTQ para quantificao de rigidez do
fgado, principalmente em pacientes com Hepatite C crnica, tem sido investigada em vrios
estudos e uma meta-anlise. Mais recentemente a Siemens lanou a tecnologia HELX como
uma evoluo desta tecnologia para sua famlia de ultrassons diagnsticos.

A tecnologia VTTQ tem se mostrado com elevado nvel de concordncia entre

operadores (usurios), com um coeficiente de correlao de 0,86. Os valores de corte obtidos
numa grande meta-anlise foram 1,34, 1,55, e 1,80 m/s para a fibrose significativa (escore F2
ou superior), fibrose grave (F3 ou superior), e cirrose (METAVIR F4), respectivamente. Nesta
meta-anlise, onde pacientes foram includos com diversas etiologias de Hepatite crnica, a
acurcia diagnstica foi comparvel com a de elastografia transitria para a avaliao de
fibrose grave, tendo a elastografia transitria um melhor desempenho na fibrose significativa e
cirrose heptica. Em um estudo de Rizzo et al, a tcnica foi significativamente mais precisa do
que a elastografia transitria para o diagnstico da fibrose grave, sendo que esta diferena foi
de apenas marginal para a cirrose7.

Multiwave

A tecnologia Mutilwave est associada tcnica da Real Time Shear Wave e est
presente nos equipamentos da Supersonic Imagine.

A reprodutibilidade deste mtodo se mostra elevada com coeficientes de correlao

entre de 0,95 e 0,93 para um perito e um operador principiante respectivamente; e
concordncia de 0,88 entre operadores em geral.

Em um estudo piloto realizado em 121 pacientes com Hepatite C crnica submetidos

bipsia heptica, os valores ideais de corte foram de 7,1 kPa (1,54 m/s) para fibrose
significativa (METAVIR F2 ou maior), 8,7 kPa (1,70 m/s) para fibrose avanada (METAVIR F3 ou
superior), e 10,4 kPa (1,86 m/s) para cirrose (METAVIR F4), e a tcnica Real Time foi mais
precisa do que a elastografia transitria na avaliao da fibrose significativa. Em outro estudo,
com respeito a elastografia transitria, a tcnica se mostrou com maior preciso na avaliao
de estgios leves e intermedirios de fibrose7.

ElastPQ

A tcnica ElastPQ, tambm baseada na tecnologia Shear Wave, foi a mais recente
introduzida no mercado por isso poucos estudos foram publicados at agora. Importante
ressaltar que para essa tcnica a Philips utiliza um transdutor especial e no os convencionais

14
normalmente utilizados em outros procedimentos diagnsticos. Essa tecnologia pode ser
encontrada nos equipamentos Philips modelos Philips Affiniti 70, iU22 e Epiq 5.

Com esta tcnica, os valores de rigidez do fgado em voluntrios saudveis foram

relatados como sendo inferior a 4,0 kPa (1,15 m/s). Ling et al. concluram que os homens
apresentaram valores mais elevados do que as mulheres (3,8 0,7 contra 3,5 0,4 kPa, ou
1,13 0,48 contra 1,08 0,37 m/s) e a rigidez do fgado foi comparada em diferentes posies
da sonda, examinadores e faixas etrias.

Em uma srie que compreendeu 88 pacientes com Hepatite viral crnica e 33

voluntrios saudveis, a tcnica foi comparada favoravelmente junto com a elastografia
transitria no estadiamento da fibrose heptica7.

Shear Wave

As empresas GE e Toshiba tambm passaram recentemente a embarcar a tecnologia

de elastografia Shear Wave para diagnstico da fibrose heptica em suas respectivas
plataformas de ultrassom diagnstico LOGIC E9 e Aplio500. Como se trata de uma ferramenta
recentemente disponibilizada para esses equipamentos, no foram encontradas citaes na
literatura a respeito destes modelos especficos. Entretanto, seu princpio de funcionamento
igual s demais tecnologias que utilizam a onda de cisalhamento Shear Wave.

6. ANLISE DAS EVIDNCIAS

No sentido de se obter as melhores evidncias cientficas possveis sobre o uso da

elastografia heptica ultrassnica no diagnstico da fibrose heptica, foi realizada uma busca
na literatura, compreendendo publicaes no perodo de janeiro de 2010 at maio de 2015
junto s bases Pubmed, CDR e Cochrane, com as seguintes estratgias de busca:

Cochrane e CDR: ultrasound AND elastography AND liver

Medline/ PubMed: (("ultrasonography"[Subheading] OR "ultrasonography"[All Fields] OR

"ultrasound"[All Fields] OR "ultrasonography"[MeSH Terms] OR "ultrasound"[All Fields] OR
"ultrasonics"[MeSH Terms] OR "ultrasonics"[All Fields]) AND ("elasticity imaging
techniques"[MeSH Terms] OR ("elasticity"[All Fields] AND "imaging"[All Fields] AND
"techniques"[All Fields]) OR "elasticity imaging techniques"[All Fields] OR "elastography"[All
Fields]) AND ("liver cirrhosis"[MeSH Terms] OR ("liver"[All Fields] AND "cirrhosis"[All Fields]) OR
"liver cirrhosis"[All Fields] OR ("liver"[All Fields] AND "fibrosis"[All Fields]) OR "liver fibrosis"[All

15
Fields])) AND (Review[ptyp] AND "loattrfree full text"[sb] AND "2010/03/24"[PDat] :
"2015/03/22"[PDat] AND "humans"[MeSH Terms])

Na base Medline/ PubMed foram encontradas 176 publicaes que aps a aplicao do
filtro de reviso, leitura dos ttulos, abstracts e texto completo, quando disponvel, foram
selecionadas 02 Revises Sistemticas. Na base Cochrane no foram encontrados trabalhos
relacionados ao tema e na CDR foram selecionadas 02 Meta-anlises e 02 Revises
Sistemticas, sendo que uma delas era a mesma j encontrada na PubMed. Assim, restaram 03
Revises Sistemticas e 02 Meta-anlises para avaliao s quais so abordadas a seguir.

Reviso sistemtica conduzida por Steadman et al.18 , apoiada pelo Alberta Health do
Canad e publicada em 2013, buscou avaliar a elastografia heptica transitria comparada
bipsia heptica em pacientes adultos. Foram includos 57 estudos na reviso que contemplou
tambm uma avaliao econmica. A acurcia diagnstica para diferentes grupos de doenas
do fgado (Hepatite B, Hepatite C, Doena no alcolica e Complicaes ps-transplante)
obteve uma variao de sensibilidade de 0,67 a 0,92 e especificidade de 0,72 a 0,95. A bipsia
heptica foi associada com um custo adicional de 362,00 CAD em mdia por procedimento em
relao a TE. Como concluso, a elastografia heptica transitria foi considerada um mtodo
diagnstico de mtodo acurado em pacientes com fibrose moderada ou cirrose, menos efetiva
que a bipsia do fgado, mas menos custosa. Sugere que uma implementao sistemtica da
elastografia heptica transitria deveria ser considerada para uma avaliao no invasiva da
fibrose heptica18.

Foram considerados resultados de sensibilidade, especificidade e AUROC, sendo que a

acurcia diagnstica foi graduada da seguinte forma:

Excelente: 0,9 a 1,0;

Forte: 0,8 a 0,9;
Boa: 0,7 a 0,8;
Suficiente: 0,6 a 0,7;
Pobre: 0,5 a 0,6; e
Exame sem utilidade: <0,5

Os resultados da meta-anlise so demonstrados nas tabelas 2 e 3 a seguir.

16
 18
TABELA 02. RESULTADOS DA TE: AUROC, SENSIBILIDADE (S) E ESPECIFICIDADE (Sp) CONFORME O ESTGIO DA FIBROSE PARA TODOS OS GRUPOS

18
TABELA 03. RESULTADOS DA TE: AUROC, SENSIBILIDADE (S), ESPECIFICIDADE (Sp) CONFORME O ESTGIO DA FIBROSE (F) (METAVIR) E GRUPO DE DOENA

17
 Sttebbing et al19, realizaram meta-anlise em 2010 sobre o uso da elastografia
transitria no diagnstico da fibrose heptica , compreendendo 22 estudos selecionados
(n=4760). Os pacientes includos apresentavam um conjunto de patologias do fgado, assim
como na Reviso Sistemtica do Alberta Health, incluindo Hepatite B, Hepatite C, Hepatite C
ps-transplante, HIV e doena do fgado no alcolica. A faixa do ndice de massa corporal dos
pacientes foi de 21 at 30 kg/m2. A faixa de idade mdia foi de 42 a 63 anos, sendo a maioria
homens. A bipsia heptica foi o comparador para as medidas de acordo com os cinco nveis
de METAVIR de F0 a F4. Os resultados obtidos foram os seguintes:

Diagnstico da fibrose heptica (at F2): Em 17 estudos que forneceram a acurcia

diagnstica da elastografia transitria, a sensibilidade do escore em kPa para fibrose heptica
significativa foi de 71,9% (95% CI 71,4 a 72,4; n=3066) e a especificidade foi de 82,4% (95% CI
81,9 a 82,9; n=3066). O valor em kPa para fibrose significativa foi de 7,71 (95% CI 7,67 a 7,75).

Diagnstico de Cirrose (F4): Nos estudos que avaliaram o diagnstico da cirrose

heptica com a elastografia transiente, a sensibilidade foi de 84,45% (95% CI 84,2 a 84,7;
n=4052) e a especificidade foi de 94,69 (95% CI 94,3 a 95,0; n=4052). O valor em kPa foi de
15,08 (95% CI 15,0 a 15,10).

Chon et al.20 realizaram uma meta-anlise publicada em 2012 para avaliar o

desempenho da elastografia transiente no estadiamento da fibrose heptica em pacientes
com Hepatite B crnicos. O estudo foi financiado pelo Ministrio da Sade da Coria do Sul e
incluiu pacientes com faixa de idade entre 35 a 57 anos. A faixa do ndice de massa corporal foi
de 22 a 25,6 kg/m2. A maior parte dos estudos usou o escore METAVIR como sistema de
estadiamento da fibrose e foi conduzida em pases asiticos. A qualidade dos estudos foi
avaliada com a ferramenta QUADAS. Foram includos 18 estudos na reviso, correspondendo a
2.772 pacientes. Os cutoff estimados para diagnstico foram:

Para fibrose significativa: 7,9 kPa (6,1 a 11,8); a sensibilidade foi de 74,3% e a
especificidade foi de 78,3%.

Para fibrose severa foi de 8,8 kPa (8,1 a 9,7); a sensibilidade foi de 74,0% e a
especificidade foi de 63,8%.

Para cirrose (F4) foi de 11,7 kPa (7,3 a 17,5); a sensibilidade foi de 84,6% e a
especificidade foi de 81,5%.

18
 A mdia sob a curva para o diagnstico de fibrose significativa foi de 0,859 (95% CI
0,857 a 0,860), para fibrose severa foi de 0,887 (95% CI 0,886 a 0,887), e para cirrose foi de
0,929 (95% CI 0,928 a 0,929). Os autores concluram que a elastografia transitria um bom
mtodo diagnstico para o estadiamento da fibrose heptica na Hepatite B.

Adebajo et al.21 realizaram uma reviso sistemtica com meta-anlise para avaliar a
elastografia transitria para deteco da fibrose heptica na Hepatite C ps-transplante de
fgado. Foram includos seis estudos principais com textos completos, onde cinco deles
avaliaram a fibrose significativa. Entre esses estudos, o agrupamento estimado para a
sensibilidade foi de 83% [95% CI 77%-88%] e para a especificidade foi de 83% (95% CI 77%-
88%)21.

Para os cinco estudos que avaliaram cirrose, o agrupamento estimado para

sensibilidade foi de 98% (95% CI 90%-100%) e para especificidade foi de 84% (95% CI 80%-
88%). Um limiar diagnstico foi identificado (ou valor de cutoff) como uma importante causa
de heterogeneidade para o agrupamento de ambos grupos de pacientes. Em concluso, os
autores apontam a elastografia transitria ultrassnica como de excelente acurcia para
identificar a cirrose para a Hepatite C decorrente de infeco ps-transplante de fgado. A
deteco de fibrose significativa mais acurada para esses pacientes do que pacientes com
fgado natural cronicamente infectados com Hepatite C21. A seguir, nas figuras 5 e 6, seguem
os principais resultados obtidos nesta reviso sistemtica com meta-anlise.

Figura 5 Resultados da TE na fibrose heptica em pacientes com Hepatite C ps-

21
transplantados

19
 21
Figura 6 Resultados de meta-anlise da TE para diagnstico da fibrose avanada

21
Figura 7 Resultados de meta-anlise da TE para diagnstico da cirrose

20
 A nica reviso sistemtica com meta-anlise encontrada que realizou uma
comparao direta da tecnologia de elastografia ARFI com a elastografia TE e a bipisa
heptica foi realizada por Bota et al.22 e publicada em 2013.

Esta meta-anlise teve como objetivo comparar o desempenho diagnstico da

elastografia ARFI e a elastografia transitria (TE) na avaliao da fibrose do fgado, utilizando a
bipsia heptica (LB) como padro-ouro.

Foram utilizados estudos publicados nas bases PubMed, Medline, Lilacs, Scopus, Ovid,
Embase, Cochrane e Medscape at 31 de Maio de 2012, que avaliaram a rigidez do fgado por
meio das tecnologias ARFI, TE e LB. Foram includos 13 estudos (11 artigos de inteiro teor e
dois resumos), totalizando 1.163 pacientes com hepatopatias crnicas. Para a deteco de
fibrose significativa (F 2) com a tecnologia ARFI, a sensibilidade (Se) foi de 0,74 (95% CI: 0,66-
0,80) e a especificidade (Sp) foi de 0,83 (95% CI: ,75-,89), enquanto que para a tecnologia TE, a
sensibilidade (Se) foi de 0,78 (95% CI: 0,72-0,83) e especificidade (Sp) de 0,84 (95%: 0,75-0,90).
Para o diagnstico de cirrose, com a tecnologia ARFI a sensibilidade foi de 0,87 (95% CI: 0,79-
0,92) e a especificidade (Sp) foi de 0,87 (CI 95%: 0,81-0,91); para a elastografia TE a
sensibilidade foi de 0,89 (95% CI: 0,80-0,94) e especificidade de 0,87 (95% CI: 0,82-0,91)22.

A razo de chances de diagnstico de ARFI e TE no diferiram significativamente na

deteco de fibrose significativa, onde os autores concluem que a tecnologia ARFI parece ser
um bom mtodo para avaliar a fibrose heptica, apresentando maior taxa de medies
confiveis e valores preditivos similares para TE em relao ao diagnstico da cirrose22.

A tabela 4 a seguir apresenta um resumo das caractersticas dos estudos includos

nesta reviso e nas figuras 8 e 9 so apresentados os resultados da meta-anlise realizada.

21
TABELA 04. SUMRIO DAS CARACTERSTICAS DOS ESTUDOS INCLUDOS NA META-ANLISE DE BOTAS et al.

22
Figura 8 Sensibilidade e especificidade dos mtodos de elastografia para pacientes com fibrose
significativa - (A) Elastografia ARFI e (B) Elastografia Transiente (TE).

Figura 9 Sensibilidade e especificidade dos mtodos de elastografia no diagnstico da cirrose

(A) Elastografia ARFI e (B) Elastografia Transiente (TE).

23
7. IMPACTO ORAMENTRIO

A bipsia heptica percutnea um mtodo de diagnstico invasivo, que deve ser,

idealmente, realizado em ambiente hospitalar, pois pode apresentar complicaes leves, como
dor no local do procedimento, hematoma de parede abdominal ou reaes vaso-vagais.
Complicaes graves como hemorragia abdominal, pneumotrax, hemotrax e fstula
arteriovenosa, segundo a literatura, podem ocorrer em at 0,5% dos casos com uma
mortalidade variando de 0,02 a 0,1%.

Alm das possveis complicaes, a bipsia heptica tem algumas limitaes: no deve
ser realizada em indivduos que fazem uso de anticoagulante oral, antiagregante plaquetrio,
como AAS (aspirina), que tenha doena com distrbio de coagulao (hemofilia e outras) e
contagem de plaquetas baixa.

Outros problemas relacionados bipsia heptica so: a amostra de tecido heptico

obtida pode ser inadequada para anlise histolgica, variao intra e inter observador, ou seja,
anlises do tecido heptico discordantes quando avaliadas pelo mesmo observador, em tempo
diferente, ou entre observadores diferentes, respectivamente.

Desta forma, alternativas no invasivas para diagnosticar a fibrose heptica so muito

bem vindas, sendo que os dispositivos para diagnstico por imagens tm se mostrado uma
importante alternativa nesse sentido.

A ressonncia magntica apresentada elevada acurcia na quantificao dos graus da

fibrose heptica. No entanto, o elevado custo do equipamento assim como das necessidades
de infraestrutura e pessoal qualificado, repercutem diretamente no custo do procedimento.
Com isso, a ultrassonografia com elastografia heptica se destaca como a principal opo de
diagnstico nesta modalidade, pois se trata de mtodo incuo, com menor custo, maior
rapidez e facilidade na sua realizao.

Valores

Equipamentos de ultrassonografia possuem uma variao bastante ampla de preos

em funo de suas configuraes e aplicativos. Nenhum dos equipamentos utiliza insumos e
consumveis significativos do ponto de vista financeiro e os acessrios invariavelmente so
compatveis, representando o mesmo custo agregado seja qual for o modelo escolhido.

Dentre as solues abordadas neste relatrio, o Fibroscan, fabricado pela empresa

francesa Echosens, o nico dos equipamentos que possui uma configurao fixa e que,

24
portanto, no representa variaes significativas de preos. O custo de aquisio do Fibroscan
de aproximadamente R$ 900 mil.

O preo de aquisio do Acuson S2000 da Siemens para uso multidisciplinar e j com a

elastografia ARFI de aproximadamente R$ 250 mil. A empresa Siemens disponibiliza a licena
do aplicativo ARFI para instalao em equipamentos j em uso no mercado a um custo de
aproximadamente R$ 25 mil, no incluindo eventuais gastos adicionais como mo-de-obra
tcnica e deslocamento para a realizao do upgrade.

O preo de aquisio do iU22 da Philips com o ElastPQ Shear Wave similar ao

praticado para o modelo da Siemens. J para uma configurao mais abrangente, incluindo
outros aplicativos para cardiologia, pequenas partes, msculo esqueltico, pediatria, prstata,
obstetrcia, ginecologia/fertilidade, vascular, cerebral, perifrico, transcraniano, etc. O custo
de aquisio estimado em aproximadamente R$ 450 mil. Esse preo tambm se aplica
plataforma Aixplorer V9 da SuperSonic Imagine com a tecnologia de elastografia Multiwave.

Todos os fabricantes possuem margens de negociao para os equipamentos e dos

aplicativos. Dependendo de cada tipo de negociao de compra, o aplicativo para elastografia
pode ser fornecido at sem impacto de custo na aquisio do equipamento.

Em relao ao procedimento de ultrassonografia, queles atualmente incorporados no

SUS possuem o valor de R$ 24,20. As bipsias de fgado esto incorporadas no SUS a R$ 71,15
(cd. 02.01.01.021-6 por puno) e R$ 197,59 (cd. 02.01.01.020-8 por cunha/fragmento).

A elastografia atravs do equipamento Fibroscan possui um nmero maior de estudos

relacionados que demonstram sua eficcia e segurana, entretanto, o elevado custo do
equipamento e a pouca oferta fazem com que o preo do procedimento na rede privada
alcance por vezes valores superiores ao de um exame de Ressonncia Magntica. Numa
avaliao econmica do NHS britnico, o custo de manuteno ao ano do Fibroscan foi
informado como correspondendo a 7,5% do custo total do equipamento o que corresponde
tambm em mdia ao custo de manuteno dos demais ultrassons diagnsticos.

Aplicando-se o ndice encontrado no relatrio do CADTH (2008) de que 42% a 77% das
bipsias podem ser evitadas com o uso da elastografia heptica ultrassnica, o nmero de
bipsias realizadas no SUS no ano de 2014 e os custos dos procedimentos, pode-se projetar o
seguinte impacto oramentrio em bipsias evitadas:

25
 Total de biopsias 2014 no SUS obtidos no Tabnet (www.datasus.gov.br):

Por Puno (ambulatorial): 5402 / Custo: R$ 384.352,30

Por Cunha/ Fragmento (cirrgico): 926 / Custo: R$ 182.968,34

Total de Bipsias: 6328 / Custo Total: R$ 567.320,64

Economia em bipsias por puno: 42% = 2268 bipsias / Economia: R$ 161.427,97

77% = 4159 bipsias / Economia = R$ 295.951,04

Economia em bipsias cunha/fragmento: 42% = 388 bipsias/ Economia: R$ 76.846,67

77% = 713 bipsias / Economia = R$ 140.885,62

Total de procedimentos: 6328 / Custo total em exames de US: R$ 153.137,60

Baseado no ndice de possveis bipsias evitadas publicadas pelo CADTH pode-se

projetar que de acordo com o nmero de bipsias realizadas pelo SUS no ano de 2014, a
economia em valores monetrios, levando-se em conta apenas os custos dos procedimentos
estaria entre R$ 238.274 (cenrio de 42%) e R$ 436.836 (cenrio de 77%), devendo-se ainda
descontar o valor total dos exames de ultrassonografia (R$ 153.137,60).

Esses valores ainda esto sujeitos a variaes em funo da aquisio e manuteno

dos equipamentos a serem utilizados no diagnstico da fibrose heptica por meio da
elastografia ultrassnica, entretanto, como muitos dos equipamentos citados neste relatrio
possibilitam a realizao de upgrades para alguns modelos j em uso, o custo incremental
desta tecnologia poder ser relativamente reduzido.

Considerando a quantidade mdia de 135 de equipamentos de ultrassons para

diagnstico que o Ministrio da Sade financiou entre 2011 e 2013 para entidades pblicas
que compem a rede assistencial do SUS e um custo incremental de R$ 25 mil para a
tecnologia de elastografia embarcada, o custo incremental total seria de R$ 3,3 milhes. Essa
seria uma condio extrema, assumindo que todos os equipamentos financiados pelo
Ministrio da Sade estariam equipados com a elastografia heptica.

26
8. RECOMENDAO DE INCORPORAO EM OUTROS PASES

O CADTH elaborou um relatrio em 2006 sobre o Fibroscan, informando que seu

desempenho diagnstico bom para a identificao de fibrose ou cirrose grave, mas menos
preciso para apresentaes mais leves. Em 2008, gerou um novo informe, ratificando que a
elastografia heptica transitria mais consistente em pacientes com Hepatite crnica e que
pode ser realizada em aproximadamente 95% dos pacientes, embora os pacientes mais idosos
e os doentes obesos sejam mais difceis de diagnosticar. O CADTH indica ainda que o uso do
exame isolado ou em combinao com outros testes no invasivos pode evitar entre 42% a
77% de bipsias na populao relevante.

Em 2012, o Alberta Health do Canad encomendou uma avaliao da elastografia

heptica ultrassnica onde as consideraes sobre a elastografia heptica transitria com o
Fibroscan foram as mesmas j relatadas pelo CADTH e apontou a tecnologia ARFI como de boa
acurcia diagnstica na fibrose avanada (F3) e cirrose (F4), com nveis de sensibilidade de
0.90 a 0.94 (95% CI: 0.47-0.99) e especificidade de 0.82 a 0.91 (95% CI: 0.68-0.95).

O NHS Britnico em 2009 avaliou a elastografia ultrassnica como uma tecnologia de

significativo potencial para o diagnstico de fibrose heptica, especialmente para os pacientes
que apresentem contraindicaes bipsia. Cita ainda que como ferramenta de primeira
triagem para pacientes com funes hepticas descompensadas a tecnologia se mostra como
uma soluo de boa relao custo-efetividade.

9. CONSIDERAES FINAIS

A complexidade da bipsia heptica promove uma limitao principalmente no

acompanhamento da progresso ou regresso da fibrose heptica, visto que, para esta
finalidade, seria necessria a repetio do mtodo, aumentando riscos de complicaes ao
indivduo.

A ultrassonografia com elastografia heptica se mostra como uma boa alternativa

bipsia para avaliao inicial e seguimento da progresso ou regresso da fibrose heptica de
diversas doenas do fgado. Por ser um mtodo no invasivo, possui vrias vantagens em
relao biopsia. Dentre elas destaca-se o fato de ser indolor o que promove uma maior

27
adeso do paciente ao diagnstico e acompanhamento, rpida execuo e no necessita de
preparo e/ou jejum.

As evidncias cientficas encontradas na literatura demonstram que a elastografia

heptica ultrassnica, seja com a tecnologia transiente ou por meio da tecnologia ARFI com
onda de cisalhamento (Shear Wave), indicam que os valores de sensibilidade e especificidade
do exame se elevam proporcionalmente ao grau de evoluo da fibrose, sendo mais acurados
quando se trata de quadros de cirrose do que quando o estadiamento se encontra em
METAVIR F1 ou F2. Os valores apresentados indicam que a elastografia heptica ultrassnica
uma alternativa segura e efetiva e pode ser uma ferramenta extremamente til para a triagem
e acompanhamento da fibrose heptica em pacientes portadores de patologias do fgado,
podendo evitar inmeras bipsias desnecessrias.

Mais do que a economia gerada ao sistema de sade, evitar bipsias desnecessrias

representa um ganho significativo em qualidade de vida para os pacientes, que passaro a
contar com um exame indolor e sem as complicaes e efeitos que um procedimento invasivo
representa para o seu bem-estar.

Em relao ao custo do procedimento da elastografia heptica ultrassnica, o valor na

tabela SUS pode acompanhar aqueles j estabelecidos para outros exames similares como, por
exemplo, a ultrassonografia de abdmen total ao custo de R$ 24,20, pois no h qualquer
diferena na realizao dentre esses procedimentos. Importante destacar que mesmo
possuindo o mesmo valor, seria interessante, para fins de levantamentos estatsticos e gerao
de indicadores, que um procedimento especfico de elastografia heptica ultrassnica fosse
criado para monitorar o nmero de exames realizados no pas no caso de sua incorporao.

Como os valores relacionados bipsia de fgado incorporadas no SUS so de R$ 71,15

(por puno) e R$ 197,59 (por cunha/fragmento), ao incorporar a ultrassonografia com
elastografia, o impacto oramentrio no sistema certamente ser positivo em termos de
economia no custo dos procedimentos e em nmero de bipsias evitadas, assim como nas
complicaes associadas ao procedimento invasivo evitadas.

28
10. DELIBERAO FINAL

A CONITEC, na presena dos membros, na reunio do plenrio do dia 02/07/2015

deliberou por unanimidade recomendar a incorporao do procedimento de elastografia
heptica ultrassnica conforme Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas da hepatite C
crnica estabelecidos pelo Ministrio da Sade. Foi assinado o Registro de Deliberao n
132/2015.

11. DECISO
PORTARIA N 47, DE 29 DE SETEMBRO DE 2015

Torna pblica a deciso de incorporar no

mbito do Sistema nico de Sade - SUS o
procedimento de elastografia ultrassnica
heptica, conforme Protocolo Clnico e Diretrizes
Teraputicas da hepatite C crnica
estabelecidos pelo Ministrio da Sade.

O SECRETRIO SUBSTITUTO DE CINCIA, TECNOLOGIA E INSUMOS ESTRATGICOS DO

MINISTRIO DA SADE, no uso de suas atribuies legais e com base nos termos dos art. 20 e
art. 23 do Decreto 7.646, de 21 de dezembro de 2011, resolve:

Art. 1 Fica incorporado no mbito do Sistema nico de Sade - SUS o procedimento de

elastografia ultrassnica heptica, conforme Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas da
hepatite C crnica estabelecidos pelo Ministrio da Sade.

Art. 2 O relatrio de recomendao da Comisso Nacional de Incorporao de Tecnologias no

SUS (CONITEC) sobre a tecnologia estar disponvel no endereo eletrnico:

http://conitec.gov.br/index.php/decisoes-sobre-incorporacoes.

Art. 3 Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao.

LUIZ ARMANDO ERTHAL

Substituto

Publicada no DOU n 187, pg. 71, de 30/09/2015.

29
12. REFERNCIAS

1. Myers RP, Elkashab M, Crotty P, Pomier-Layrargues G. Transient elastography

for the noninvasive assessment of liver fibrosis: A multicentre Canadian study.
Can J Gastroenterol. 2010; 24(11):661-670.

2. BRASIL (2013). Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Hepatite Viral C

e Coinfeces. Braslia: Ministrio da Sade.

3. Leila Maria Soares Tojal de Barros Lima; Joo Roberto Maciel Martins; Helena
Bonclani Nader; Celina Maria Costa Lacet; Maria do Carmo Lins Vasconcelos
Balwani; Maria Aparecida da Silva Pinhal. Valor preditivo de marcadores
sricos de fibrose heptica em pacientes portadores de Hepatite crnica viral
C. J Bras Patol Med Lab v. 44 n. 3 p.185-191 junho 2008

4. Fagundes EDT, Silva RAP, Roquete MLV, Penna FJ, Reis FJC, Goulart EMA, et al.
Validao do escore ultrassonogrfico de Williams para diagnstico da
hepatopatia da fibrose cstica. J Pediatr (Rio J). 2004; 80: 380-6

5. Sporea I, Gilja OH, Bota S, irli R, Popescu A. Liver Elastography An Update.

Med Ultrason 2013, Vol. 15, no. 4, 304-314

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7. Ferraioli G, Parekh P, Levitov AB, Filice C. Shear Wave Elastography for

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8. SOCIEDADE BRASILEIRA DE HEPATOLOGIA. Elastografia Heptica Transitria.

Programa De Educao Mdica Continuada. S.d. 4: 1-8

9. Castra L, Foucher J, Bernard PH et al. Pitfalls of liver stiffness measurement: a

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