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CLINICAL STUDY
Estudo Entre Radiografia Panorâmica e Tomografia
Computadorizada de Feixe Cônico no Diagnóstico de
Ameloblastoma, Ceratocisto Odontogênico e
Cisto Dentígero
Lyzete Berriel Cardoso, DDS, PhD,- Ivna Albano Lopes, DDS, PhD,-
Carla Renata Sanomiya Ikuta, DDS, PhD,- e Ana Lúcia Alvares Capelozza, DDS, PhDy
Objetivo: Determinar como o diagnóstico pode ou não ser influenciado
pela tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC), comparando as
hipóteses diagnósticas obtidas por meio de imagens de radiografias
panorâmicas e TCFC em casos de ameloblastoma, ceratocisto
odontogênico e cisto dentígero.
Design de estudo: Cinco casos foram selecionados para cada lesão.
Radiografias panorâmicas e tomografias CBCT foram analisadas por 15
dentistas para a formulação das hipóteses diagnósticas. Dois
observadores realizaram as análises e mensuração das características
qualitativas e quantitativas das lesões avaliadas na TCFC.
Resultados: Não houve diferença estatisticamente significativa na média diagnóstica
correta entre a radiografia panorâmica e a TCFC, mas houve uma diferença
significativa na média diagnóstica correta no diagnóstico de ameloblastoma usando
TCFC em comparação com a radiografia panorâmica. Observadores de mestrado e
doutorado apresentaram maior média diagnóstica correta no diagnóstico de
ceratocisto odontogênico pela radiografia panorâmica em comparação aos
especialistas, com diferença significativa.
Conclusão: As imagens de tomografia computadorizada de feixe cônico
revelaram que os ameloblastomas eram maiores em tamanho e expansão em
comparação com o ceratocisto odontogênico e os cistos dentígeros. Os
ameloblastomas apresentaram maior incidência de aspectos multiloculados
em relação aos ceratocistos odontogênicos e aos cistos dentígeros. Não houve
diferenças entre as características quantitativas e qualitativas de ceratocisto
odontogênico e cistos dentígeros.
Palavras-chave: Ameloblastoma, tomografia computadorizada de feixe cônico,
cisto dentígero, ceratocisto, radiografia panorâmica
(J Craniofac Surg 2020; 31: 1747-1752)
De -Departamento de Estomatologia; eyFaculdade de Odontologia de Bauru,
Universidade de São Paulo, Bauru, Brasil.
Recebido em 14 de fevereiro de 2020.
Aceito para publicação em 9 de março de 2020.
Endereçar pedidos de correspondência e reimpressão para Ivna Albano Lopes, DDS,
Doutor, Departamento de Estomatologia, Faculdade de Odontologia de Bauru,
Universidade de São Paulo, Al. Dr. Otávio Pinheiro Brisolla 9-75; CEP: 17.012-901,
Bauru, São Paulo, Brasil; E-mail: ivnalbano@hotmail.com
Os autores informam que não há conflitos de interesse.
Conteúdo digital suplementar está disponível para este artigo. URL direto
as citações aparecem no texto impresso e são fornecidas nas versões
HTML e PDF deste artigo no site da revista (www.jcraniofa-
cialsurgery.com).
direito autoral # 2020 por Mutaz B. Habal, MD
ISSN: 1049-2275
DOI: 10.1097 / SCS.0000000000006538
The Journal of Craniofacial Surgery - Volume 31, Número 6, setembro de 2020
Copyright © 2020 Mutaz B. Habal, MD. É proibida a reprodução não autorizada deste artigo.
T A precisão do diagnóstico presuntivo depende de várias
etapas: uma anamnese detalhada com a obtenção do maior
número de informações sobre o paciente, a história da doença
atual e a história médica. Além disso, é imprescindível um
exame físico minucioso para encontrar alterações clínicas
compatíveis com a queixa do paciente.
Os exames complementares laboratoriais e radiográficos muitas
vezes são essenciais na elaboração do diagnóstico presuntivo. O
exame radiográfico representa uma etapa importante e uma
ferramenta valiosa na detecção de lesões ósseas e processos
patológicos que não são visualizados pelo exame físico.
Uma interpretação correta dos testes de imagem depende de vários
aspectos; cuja precisão é difícil de medir. Porém, alguns parâmetros
auxiliam a nortear a hipótese diagnóstica e são utilizados mundialmente
por radiologistas, tais como: radiopacidade, localização e tamanho da
lesão, acometimento de um ou mais quadrantes, expansão óssea com ou
sem perfuração cortical, uni ou multiloculação, borda bem ou mal
delimitados, dentes envolvidos e se estão impactados ou deslocados e
presença de reabsorção radicular.1-4 Quanto maior a qualidade da
imagem, melhor deve ser o diagnóstico, mas a etapa mais difícil é a
interpretação correta.
Os exames de imagem tridimensionais trouxeram um grande avanço no
diagnóstico e plano de tratamento em diversas especialidades odontológicas.
As reconstruções volumétricas facilitaram a interpretação das imagens obtidas
até então pela combinação de exames bidimensionais.5
A rápida evolução dos dispositivos de tomografia computadorizada
de feixe cônico (CBCT) retrata o constante desenvolvimento tecnológico
de detectores e processadores de dados. Atualmente, a TCFC é utilizada
em diversas situações clínicas, principalmente na área de cirurgia e
ortodontia, por apresentar baixo custo, fácil acessibilidade e baixa
radiação quando comparada à tomografia computadorizada multislice.5,6
A imagem da TCFC oferece uma série de vantagens quando
comparada à imagem radiográfica panorâmica, além de permitir a
visualização da imagem tridimensional. Não apresenta sobreposição
de estruturas, distorção e amplificação da imagem.6,7
No entanto, a radiografia panorâmica ainda deve ser a primeira
escolha na avaliação inicial dos pacientes.4,8
Faltam estudos para definir as características observadas na imagem
da TCFC que podem colaborar na diferenciação de cistos e tumores
odontogênicos e, consequentemente, produzir informações úteis para os
dentistas e estudantes de odontologia na elaboração do diagnóstico.
Entre as lesões odontogênicas não mineralizadas, ameloblastoma,
ceratocisto odontogênico e cisto dentígero podem ser indistinguíveis na
imagem radiográfica. Este estudo teve como objetivo descobrir como o
diagnóstico pode ser influenciado pelas novas tecnologias, comparando
as hipóteses diagnósticas apresentadas - em casos de ameloblastoma,
ceratocisto odontogênico e cisto dentígero - por meio de radiografias
panorâmicas e exames de TCFC. E, definir as características observadas
nas imagens de TCFC que podem auxiliar no diagnóstico diferencial
dessas lesões.
1747
Cardoso et al The Journal of Craniofacial Surgery - Volume 31, Número 6, setembro de 2020

MATERIAIS E MÉTODOS Análise de características em imagens CBCT

Dois examinadores treinados e calibrados, que não participaram
Seleção de Amostra das etapas de formulação das hipóteses diagnósticas, realizaram a
Foram analisados 2.595 prontuários de pacientes atendidos na análise e mensuração das características escolhidas nos exames de
Clínica de Estomatologia da Faculdade de Odontologia de Bauru da TCFC por meio do software i-CAT Vision (Imaging Science
Universidade de São Paulo (FOB-USP) em agosto de 2008. Os critérios de International).
inclusão para a seleção dos prontuários foram: Quando houve discordância entre os examinadores nos aspectos
qualitativos, um terceiro examinador avaliou o caso para chegar a
(1) Os casos devem apresentar laudo do exame um consenso. Os dados coletados foram inseridos em planilha Excel
histopatológico de ameloblastoma, ceratocisto (Microsoft).
odontogênico ou cisto dentígero; Foi baseado no estudo de Ariji et al9 para selecionar as características
(2) Deve haver radiografia panorâmica e exame de TCFC da que foram analisadas e a forma como foram expressas por meio de
lesão antes do tratamento cirúrgico e com intervalo de números binários ou valores quantitativos.
2 meses entre os dois exames;
(3) As lesões eram na mandíbula. (1) localização: quando o centro da lesão estava na região do primeiro
molar inferior ou posterior a sua porção distal, foi definido como '' 1
'' e quando localizado em outras regiões da mandíbula, foi definido
Os critérios de exclusão foram: presença de lesão recorrente; e
como ' '0' ';
presença de carcinoma basocelular associado a ceratocisto
(2) tamanho: o maior diâmetro da lesão foi medido na
odontogênico.
reconstrução multiplanar (axial, coronal ou sagital) em que
Por fim, foram selecionados 14 prontuários: 5 pacientes com
a lesão apresentava sua extensão máxima (fig. 1A);
ameloblastoma (4 mulheres e 1 homem, idade média de 34,8 anos em
(3) número de loci: lesões multiloculares foram definidas como ''
um espectro de 15–54), 5 com ceratocisto odontogênico (2 mulheres e 3
1 '' e lesões uniloculares como '' 0 '' (fig. 1B);
homens, idade média de 26 anos em 12 anos) 42 espectro) e 4 com um
(4) expansão óssea: a largura vestíbulo-lingual da mandíbula foi
cisto dentígero (2 mulheres e 2 homens, idade média de 24,6 anos em
medida na reconstrução axial, na posição em que a lesão
um espectro de 8–40, um dos quais tinha 2 lesões).
apresentava sua maior expansão. Calculou-se a relação
As radiografias panorâmicas e os exames de TCFC foram obtidos do
entre a largura vestíbulo-lingual do lado afetado e o lado
arquivo de imagens do Departamento de Estomatologia da Faculdade de
oposto (fig. 1C);
Odontologia de Bauru – USP. Todos os exames tomográficos foram
(5) reabsorção do osso cortical: quando o osso cortical apresentava solução de
realizados no equipamento i-Cat Classic (Imaging Science International,
continuidade foi definido como '' 1 '', quando apresentado como fino ou
Hatfield, PA), sendo 12 exames obtidos com protocolo de aquisição de
intacto foi definido como '' 0 '' (fig. 1D);
voxel de 0,3 mm e 2 com protocolo de aquisição de voxel de 0,4 mm. As
(6) área hiperdensa: verificou-se a presença ou ausência de área
radiografias panorâmicas foram realizadas em dispositivos diferentes, 2
intralesional de alta densidade. Lesão com área hiperdensa foi
foram obtidas com o Kodak 8000c (Digital Panoramic and Cephalometric
definida como '' 1 '' e sem como '' 0 '';
System; Kodak, Rochester, NY), 8 com Rotograph Plus MR05 (Villa System
(7) reabsorção dentária: a lesão que apresentava reabsorção das
Medical, Milão, Itália) e 4 não foram realizadas no Faculdade de
raízes dos dentes adjacentes foi definida como '' 1 '' e a que
Odontologia de Bauru porque os pacientes trouxeram a radiografia
não apresentou reabsorção foi definida como '' 0 '' (fig. 1E);
panorâmica na primeira consulta.
(8) dente impactado: quando a lesão envolvia a coroa do dente
impactado foi definida como '' 1 '' e a não inclusão da coroa
Interpretação de imagens
dentária na lesão foi definida como '' 0 '' (fig. 1F).
No total, 15 dentistas foram convidados a participar deste estudo
para avaliar imagens radiográficas panorâmicas e TCFC para formular
hipóteses diagnósticas. Entre eles, 4 especialistas ou alunos de
especialização em radiologia, 4 mestres ou finalizando o programa de
Mestrado em Estomatologia e Radiologia e 7 Doutores ou finalizando o
programa de Doutorado em Estomatologia e Radiologia. Em relação ao
tempo de experiência profissional, 9 foram formados há mais de 5 anos e
6 há menos de 5 anos.
O estudo foi realizado em 2 etapas:
Etapa 1: Todos os avaliadores interpretaram as radiografias panorâmicas e
formularam as hipóteses diagnósticas entre as opções de ameloblastoma,
ceratocisto odontogênico ou cisto dentígero. Os diagnósticos foram
registrados em um arquivo, seguindo uma sequência estabelecida de forma
aleatória pelo programa Excel (Microsoft, Redmond, WA).
A avaliação foi realizada com auxílio de negatoscópio,
com auxílio de lupa de 60 mm de diâmetro e aumento de 3,
em ambiente com iluminação adequada. Nenhum dado
clínico foi relatado.
Etapa 2: Após um intervalo de pelo menos 30 dias, os avaliadores
FIGURA 1. Vista axial mostrando o maior diâmetro, por exemplo, a lesão apresentava
foram solicitados a reformular a hipótese de diagnóstico das mesmas
o ؼ32,7 mm (A); corte axial com lesão multilocular, classificada como '' 1 '' (B); vista
lesões, com base nas imagens de TCFC, em sequência diferente da axial demonstrando a maior expansão vestibulolingual, ilustrando também a medida
sequência da radiografia panorâmica. Os exames CBCT foram analisados da expansão óssea. A proporção entre o lado lesado e o lado saudável era r¼17,31 /
no software i-CAT Vision (Imaging Science International). Os avaliadores 11,89¼1,45 (C); corte axial demonstrando reabsorção da cortical óssea, classificado
como '' 1 '' (D); vista sagital: reabsorção radicular induzindo lesão, classificada como ''
puderam processar as imagens livremente, utilizando diferentes
1 '' (E); vista sagital: lesão envolvendo coroa dentária, classificada como '' 1 '' (F).
espessuras e todas as reformatações necessárias para o diagnóstico.

1748 # 2020 Mutaz B. Habal, MD

Copyright © 2020 Mutaz B. Habal, MD. É proibida a reprodução não autorizada deste artigo.
The Journal of Craniofacial Surgery - Volume 31, Número 6, setembro de 2020 Estudo Comparativo de Lesões

RESULTADOS

Análise da precisão do diagnóstico

Foram analisadas 14 radiografias panorâmicas com 3 lesões de imagem
diferentes - 5 amaloblastomas, 5 ceratocistos odontogênicos e 5 cistos
dentígeros - e 14 exames de TCFC das mesmas lesões. Todos esses estudos
foram analisados por 15 examinadores para formular a hipótese diagnóstica. FIGURA 2. Ameloblastoma em radiografia panorâmica (A) e em corte axial de
Houve um total de 225 diagnósticos baseados nas radiografias panorâmicas e exame de TCFC (B).
outros 225 diagnósticos baseados nos exames de TCFC.
Os examinadores foram divididos em 2 critérios distintos: tempo
Qualidade de diagnóstico da imagem radiográfica
de experiência - 9 (60,00%) formados há mais de 5 anos e 6 (40,00%)
menos de 5 anos - e qualificação, 4 (26,67%) eram radiologistas panorâmica versus CBCT
Para avaliar a qualidade do diagnóstico da imagem radiográfica
especialistas ou alunos da especialização em radiologia, 4 (26,67%)
panorâmica e da TCFC para os 3 tipos de lesões, foi realizado o teste de
mestres ou finalizando o programa de mestrado em estomatologia
sensibilidade e especificidade. Apenas no diagnóstico de ameloblastoma,
e radiologia e 7 (46,67%) doutores ou finalizando o programa de
a imagem de TCFC apresentou maior sensibilidade (77,33%) e
doutorado em estomatologia e radiologia.
especificidade (90,00%) do que a radiografia panorâmica (61,33% e
O maior percentual de acurácia por avaliador com o uso da
86,00%, respectivamente). No diagnóstico de cisto dentígero, houve uma
radiografia panorâmica foi de 93,33% e o menor foi de 46,67%. A
pequena diminuição tanto na sensibilidade (de 84,00% para 81,33%) e
média de diagnósticos corretos foi de 69,33% 11,49%. Com o uso da
especificidade (de 88,00% para 86,00%) pelo exame de TCFC, enquanto
TCFC, o maior percentual de sucesso por avaliador foi de 86,67% e o
no diagnóstico de ceratocisto odontogênico, a sensibilidade (58,67 %) foi
menor foi de 60,00%. O número médio de diagnósticos corretos foi
menor e a especificidade (82,67%) ligeiramente superior em relação à
de 72,44% 9,72% (Conteúdo digital complementar, Tabela 1, http://
radiografia panorâmica (62,67% e 80,00%, respectivamente).
links.lww.com/SCS/B406).
O maior percentual de diagnóstico correto por lesão individual
na radiografia panorâmica foi de 93,33% em 2 casos de cisto
Diagnóstico correto: Panorâmica Versus CBCT dentígero e o menor percentual foi de 26,67% em um caso de
Não houve diferença estatisticamente significativa na média total ameloblastoma. Em relação à TCFC, o maior percentual de
do diagnóstico correto entre a radiografia panorâmica e a TCFC (P¼ diagnóstico correto, individualmente para cada lesão, foi de 100% no
0,150, paridade t teste). Porém, ao analisar o diagnóstico correto caso de ameloblastoma e o menor foi de 6,67% no caso de
separadamente por tipo de lesão, os avaliadores obtiveram média ceratocisto odontogênico. Em 3 lesões, houve uma diferença notável
de maior acurácia no diagnóstico de ameloblastoma com a TCFC na porcentagem de acurácia do diagnóstico, comparando a
(77,33% 21,20%) em relação à radiografia panorâmica (61,33% radiografia panorâmica com a TCFC, dois casos de ameloblastoma e
23,26%), com valor estatisticamente significativo diferença (P¼0,009, um de ceratocisto odontogênico (Conteúdo Digital Suplementar,
pareado t-teste). A acurácia média no diagnóstico de ceratocisto Tabela 2, http://links.lww.com/ SCS / B406).
odontogênico e cisto dentígero pela TCFC em comparação com a A precisão do diagnóstico foi aumentada em ambos os casos de
radiografia panorâmica não apresentou diferença estatisticamente ameloblastoma usando TCFC em comparação com a radiografia
significativa (0,384 e 0,610, respectivamente). panorâmica. Em um deles a melhora foi de 60,00% para 93,33% e o
outro foi de 26,67% para 53,33% (fig. 2).
No ceratocisto odontogênico, ocorreu o contrário, houve
Diagnóstico correto: avaliadores graduados com diminuição significativa na acurácia do diagnóstico com o uso
menos de 5 anos versus mais de 5 anos da TCFC (6,67%) em relação à radiografia panorâmica (53,33%)
Usando o t-Teste de Student para comparar a média total de (fig. 3).
acertos no diagnóstico entre os avaliadores formados há menos de
5 anos (67,78% 16,56% e 70,00% 9,19%), e mais Análise das características quantitativas e
de 5 anos (70,37% 7,54% e 74,07% 10,24%) com o qualitativas nas imagens CBCT
uso de radiografia panorâmica e TCFC, não houve diferença
Na amostra avaliada, 9 pacientes eram do sexo feminino e 6 do
estatisticamente significativa na comparação (P¼0,685 e 0,477),
masculino. A média de idade dos pacientes com ameloblastoma foi de
respectivamente. Também não houve diferença estatisticamente
34,8 12,5; No ceratocisto odontogênico foi de 26,0 12,1; e cisto dentígero
significativa ao considerar o diagnóstico correto separadamente por
foi 24,6 13,3.
tipo de lesão.
As características qualitativas e quantitativas observadas por 2
examinadores em 15 lesões - ameloblastoma, ceratocisto odontogênico e
Diagnóstico correto: Especialistas Versus Mestres dentig
Versus Médicos Supplemen
Não houve diferença estatisticamente significante SCS / B406
comparando a média total do diagnóstico correto entre os
especialistas (61,67% 13,74% e 65,00% 10,00%), mestres
(78,33%
11,39% e 76,67% 3,85%) e médicos (68,57%) 7,42% e
74,29% 10,49%) usando radiografia panorâmica e TCFC(P¼0,113 e
0,193), respectivamente. Porém, ao examinarem o diagnóstico
correto separadamente por tipo de lesão, os mestres e doutores
obtiveram média de maior acurácia no diagnóstico do ceratocisto
odontogênico com o uso da radiografia panorâmica em relação aos
especialistas, com diferença estatisticamente significativa.(P¼0,002, FIGURA 3. Ceratocisto odontogênico em radiografia panorâmica (a) e em corte axial
análise de variância em um critério). de exame de tomografia computadorizada de feixe cônico (B).

# 2020 Mutaz B. Habal, MD 1749

Copyright © 2020 Mutaz B. Habal, MD. É proibida a reprodução não autorizada deste artigo.
Cardoso et al The Journal of Craniofacial Surgery - Volume 31, Número 6, setembro de 2020
Em seguida, os valores médios das características quantitativas
(tamanho e expansão óssea da lesão) atribuídos por cada avaliador, a
análise estatística de variância foi aplicada a um critério. Houve uma
diferença estatisticamente significativa entre o tamanho da lesão(P¼
0,007) e entre a expansão óssea (P¼0,018). O ameloblastoma apresentou
tamanho e expansão maiores em comparação ao ceratocisto
odontogênico e cisto dentígero (Conteúdo Digital Suplementar, Tabela 3,
http://links.lww.com/SCS/B406).
O teste de Tukey foi realizado para calcular o nível de
significância entre o diâmetro do ameloblastoma e o ceratocisto
odontogênico.(P¼0,046) e entre o ameloblastoma e o diâmetro do
cisto dentígero (P¼0,006) separadamente.
O teste de Tukey foi realizado para calcular o nível de
significância entre a expansão óssea do ameloblastoma e o
ceratocisto odontogênico (P¼0,034) e expansão óssea de
ameloblastoma e cisto dentígero (P¼0,028).
Em relação aos aspectos qualitativos, quando havia divergência entre os
examinadores, um terceiro examinador fazia a avaliação do caso para chegar a
um consenso e, em seguida, era aplicado o teste do qui-quadrado para análise
estatística.
Nas características qualitativas avaliadas, apenas o número de loci da
lesão (multilocular ou unilocular) apresentou diferença estatisticamente
significativa (P¼0,029), calculado pelo teste do qui-quadrado. Cinco
ameloblastomas apresentaram aspecto multiloculado, enquanto um
único tumor odontogênico e nenhum cisto dentígero exibiram esse
aspecto (Conteúdo Digital Suplementar, Tabela 3, http: //links.lww.- com /
SCS / B406).
O teste de proporções foi utilizado para calcular separadamente
o nível de significância entre ameloblastoma e ceratocisto
odontogênico.(P¼0,047) e ameloblastoma e cisto dentígero (P¼
0,008) para o número de lóculos.
Não foi observada diferença estatisticamente significante nas
características qualitativas de repouso: localização da lesão, reabsorção da
cortical óssea, área hiperdensa, reabsorção dentária e dente impactado.
DISCUSSÃO
Três tipos diferentes de lesões constituíram a amostra deste estudo:
ameloblastoma, ceratocisto odontogênico e cisto dentígero. Esta seleção
foi baseada em 2 fatores: a frequência e a semelhança da imagem
radiográfica entre essas lesões. O ameloblastoma e o ceratocisto
odontogênico são os tumores odontogênicos mais frequentes. O cisto
dentígero é o cisto odontogênico de desenvolvimento mais frequente e o
segundo cisto odontogênico mais comum. A imagem radiográfica pode
ser muito semelhante e a lesão pode variar desde uma borda radiolúcida,
unilocular e esclerótica bem definida até uma lesão extensa, multilocular
e radiolúcida com bordas recortadas; e frequentemente estão associados
à coroa de um dente impactado ou não erupcionado.1-3,9-17
Devido à dificuldade na interpretação das imagens e na elaboração
do diagnóstico radiográfico, muitas pesquisas utilizando estudos
avançados de imagem, como ressonância magnética e tomografia
computadorizada, são encontradas na literatura com o objetivo de definir
como essas novas modalidades podem contribuir para a diferenciação.
de cistos e tumores odontogênicos. Nesse aspecto, a quantidade de
pesquisas com TC9,18-25 é maior quando comparado à quantidade de
pesquisas utilizando a CBCT.4,26-28
Nosso estudo avaliou as imagens de TCFC porque atualmente são
utilizadas em diversas situações da prática odontológica, mas também
porque apresentam diversas vantagens: baixo custo, fácil acesso e baixa
radiação, quando comparadas à TC.5,6,29-31 Nosso objetivo foi adquirir
informações úteis para auxiliar dentistas e estudantes de odontologia no
reconhecimento das características observadas em exames de TCFC que
possam contribuir para o diagnóstico de ameloblastoma, ceratocisto
odontogênico e cisto dentígero.
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Copyright © 2020 Mutaz B. Habal, MD. É proibida a reprodução não autorizada deste artigo.
A principal limitação deste estudo foi o tamanho da amostra, uma vez
que uma amostra pequena aumenta o risco de erros estatísticos. Foram
analisadas 15 lesões, distribuídas em 5 de cada tipo. Nossas justificativas
incluem: a raridade das lesões, principalmente o ameloblastoma e o
tumor odontogênico ceratocístico. As radiografias panorâmicas e os
exames de TCFC foram obtidos no arquivo de imagens do Departamento
de Estomatologia da Faculdade de Odontologia de Bauru, que atende
principalmente a população de Bauru (370.000 habitantes) e demais
regiões em um período de apenas 6 anos e 4 meses ; e os casos que não
atenderam aos critérios de inclusão.
A maioria dos estudos que utilizaram testes de TC ou TCFC para
avaliar as características de cistos e tumores odontogênicos também não
apresentou amostra exuberante da mesma lesão,4,9,19-24,26-28 exceto para
os estudos de Yoshiura et al,18 cuja amostra consistiu em 18 tomografias
contendo 26 imagens de ceratocistos odontogênicos e Apajalahti et al.25
com uma amostra de 46 tomografias com 46 imagens de ceratocisto odontogênico.
Resultados obtidos
O presente estudo mostrou que houve uma grande diferença
estatisticamente significativa no diagnóstico de ameloblastoma usando a
TCFC em comparação com a radiografia panorâmica. Isso não foi
observado no diagnóstico de outras lesões. Não houve diferença
estatisticamente significativa comparando os diagnósticos corretos entre
os avaliadores formados há menos de 5 e mais de 5 anos e entre
especialistas, mestres e doutores com o uso da radiografia panorâmica e
TCFC. No entanto, ao examinar o diagnóstico correto separadamente por
tipo de lesão; mestres e doutores apresentaram maior acurácia no
diagnóstico de ceratocisto odontogênico com o uso da radiografia
panorâmica em relação aos especialistas, com diferença estatisticamente
significante.
Na literatura, não encontramos pesquisa com a metodologia utilizada
neste estudo. O mais próximo é um estudo feito por Ariji et al.9 no qual 2
grupos de examinadores, divididos em 39 especialistas em radiologia
maxilofacial e 21 não especialistas. Para o diagnóstico, analisaram metade da
amostra (10 casos de ameloblastoma e 10 casos de ceratocisto odontogênico)
apenas com as radiografias panorâmicas e a outra metade com as radiografias
panorâmicas e a tomografia computadorizada correspondente. As imagens
tomográficas determinaram maior índice de correto diagnóstico pelos
especialistas apenas para ceratocisto odontogênico. A presença de áreas
hiperdensas na maioria dos ceratocistos odontogênicos foram aspectos
observados nas imagens tomográficas, que foram significativos e explicaram
esses resultados.
A queratina descamada é às vezes observada em imagens de TC de
tumores odontogênicos ceratocísticos de longa evolução ou inflamação.
18 A queratina mostra uma densidade de quantidade de 100 HU ou mais.
É acumulado em um padrão não homogêneo dentro do fluido de baixa
densidade da cavidade cística, resultando em uma aparência tumoral
heterogênea.18,24
Em nosso estudo, nas imagens de TCFC, não observamos áreas
hiperdensas dentro de tumores odontogênicos ceratocísticos nem no estudo
de Koçak-Berberoğlu et al.27 que analisou imagens de TCFC de 4 tumores
odontogênicos ceratocísticos. Esse resultado pode ser explicado pelo fato de as
imagens de TCFC não serem ideais para avaliação de partes moles ou com
densidades semelhantes, devido ao baixo contraste.6,7,13
Este estudo revelou que, por meio da radiografia panorâmica, na
acurácia do diagnóstico odontogênico de ceratocisto, os mestres e
médicos foram muito melhores em relação aos especialistas. Esse fato
não aconteceu com o uso da TCFC. Provavelmente pela extensa literatura
sobre as características radiográficas deste tumor, que facilita o acesso
ao conhecimento que colabora no seu diagnóstico em imagens
radiográficas, e pela escassez de estudos sobre suas características na
imagem de TCFC.
Em relação às características quantitativas analisadas nas imagens de
TCFC, encontramos uma diferença estatisticamente significativa entre o
tamanho da lesão e entre a expansão óssea das lesões. o
# 2020 Mutaz B. Habal, MD
The Journal of Craniofacial Surgery - Volume 31, Número 6, setembro de 2020
o ameloblastoma revelou maior tamanho e expansão em relação ao
ceratocisto odontogênico e ao cisto dentígero.
É consenso na literatura que o ameloblastoma causa acentuada
expansão vestíbulo-lingual, podendo perfurar a cortical lingual e
infiltrar tecidos moles contíguos. Essa característica difere da
maioria dos tumores odontogênicos ceratocísticos.2,3,11,13,15
As imagens de ameloblastoma da TC e da TCFC mostram claramente
essa expansão vestíbulo-lingual, principalmente nas reformas axiais. É
uma característica significativa relatada nos estudos de Ariji et al9 e Luo et
al,28 que corroboram nossos achados. Provavelmente, essa característica
foi importante para aumentar a acurácia no diagnóstico do
ameloblastoma com o uso da TCFC (77,33%) em relação à radiografia
panorâmica (61,33%) pelos avaliadores. Em dois casos específicos houve
aumento considerável na acurácia diagnóstica - em um caso a melhora
foi de 60,00% para 93,33% e no outro caso de 26,67% para 53,33% - e os 2
casos apresentaram grande expansão vestíbulo-lingual. Em conclusão, o
teste de TCFC apresentou maior sensibilidade (77,33%) e especificidade
(90,00%) do que a radiografia panorâmica apenas no diagnóstico de
ameloblastoma.
De todas as características qualitativas avaliadas no presente estudo,
apenas o número de locos de lesão (multiloculares ou uniloculares)
apresentou diferença estatisticamente significativa. Os 5 ameloblastomas
eram multiloculados, enquanto um único tumor odontogênico e nenhum
cisto dentígero exibiam esse aspecto (Conteúdo Digital Suplementar,
Tabela 3, http://links.lww.com/SCS/B406). Uma revisão sistemática11
confirma na apresentação radiográfica do ameloblastoma que, na
maioria dos estudos, a forma mais frequente do tumor é a multilocular.
No entanto, o estudo de Ariji et al,9 que avaliou imagens de tomografia
computadorizada de 10 ameloblastomas, observou o aspecto
multiloculado em apenas 3 lesões, não representando uma característica
tumoral significativa e contrariando os achados deste estudo.
Há consenso na literatura sobre o comportamento agressivo e
localmente infiltrativo do ameloblastoma, que pode reabsorver o
osso cortical e infiltrar os tecidos moles contíguos, características
essas que diferem da maioria dos tumores odontogênicos
ceratocísticos que crescem às custas do osso esponjoso em direção
anterior e posterior da mandíbula, ocasionalmente causando
adelgaçamento e perfuração da cortical óssea.2,3,11,13,15-17,32
Da mesma forma, o cisto dentígero devido ao seu crescimento lento
costuma causar remodelação da mandíbula e a cortical óssea
comumente é preservada.3,14,33,34 Corroborando com a literatura, este
estudo observou reabsorção da cortical óssea em todos os casos de
ameloblastoma. No entanto, essa característica também foi observada
em todos os cistos dentígeros e na maioria dos tumores odontogênicos
ceratocísticos, ao contrário do relatado na literatura. Embora essa
característica não tenha apresentado diferença estatisticamente
significativa em nossa análise, esses dados poderiam ter sido úteis se o
tamanho da amostra fosse maior.
O mesmo ocorreu quando analisamos a reabsorção dos dentes
adjacentes às lesões. É comum o ameloblastoma causar reabsorção
radicular, indicando o comportamento agressivo do tumor.2,3,11,13,15 O
cisto dentígero, embora tenha a capacidade de reabsorver as raízes dos
dentes, tende a deslocá-las alterando seus eixos.3,14,33,34 O deslocamento
dos dentes ou reabsorção das raízes é maior em comparação ao
ceratocisto odontogênico que geralmente se desenvolve ao redor das
raízes dos dentes adjacentes e a reabsorção radicular não é um aspecto
comum.15–17 Nosso estudo relatou que 2 em 5 ameloblastomas
apresentaram reabsorção de dentes adjacentes, confirmando o que já foi
relatado na literatura. Porém, 2 ameloblastomas encontravam-se em
áreas edêntulas, provavelmente devido a extrações erroneamente
indicadas na tentativa de tratamento da lesão, comprometendo a correta
análise dessa característica. Observamos também reabsorção dentária
em ceratocisto odontogênico e essa característica não foi observada em
nenhum cisto dentígero.
# 2020 Mutaz B. Habal, MD
Copyright © 2020 Mutaz B. Habal, MD. É proibida a reprodução não autorizada deste artigo.
Estudo Comparativo de Lesões
Verificamos que todas as características observadas nos testes de
TCFC que foram significativas para auxiliar o diagnóstico estavam
relacionadas às diferenças entre ameloblastoma e ceratocisto
pdontogênico e entre ameloblastoma e cisto dentígero. Não houve
diferenças significativas entre o ceratocisto odontogênico e o cisto
dentígero nas imagens de TCFC. A literatura mostra que também não há
características radiográficas evidentes que distingam essas duas lesões,
de modo que grande parte dos ceratocistos odontogênicos são
inicialmente diagnosticados como cistos dentígeros.2,13,16,17 Essa
dificuldade no diagnóstico por imagem foi bem descrita em um dos casos
analisados neste estudo em que um ceratocisto odontogênico sofreu
uma diminuição significativa na acurácia do diagnóstico com o uso da
TCFC (6,67%) em relação à radiografia panorâmica (53,33%) devido ao
mimetismo de sua aparência com a do cisto dentígero.
Não obstante, a TCFC é atualmente uma modalidade de imagem que
vem sendo adotada em diversas especialidades odontológicas. Durante a
revisão da literatura, percebeu-se a precariedade de estudos com o
objetivo de definir as características observadas na imagem da TCFC que
podem colaborar na diferenciação de cistos e tumores odontogênicos e,
consequentemente, gerar informações úteis para dentistas e estudantes
de odontologia para facilitar a diagnóstico. A maioria dos dentistas
apresenta dificuldades na interpretação de imagens multiplanares e na
reconstrução em diferentes planos, o que implica em treinamento prévio
para reconhecer as estruturas craniofaciais e os aspectos das lesões que
afetam o complexo maxilofacial.
CONCLUSÕES
Não houve diferença estatisticamente significativa na média total do
diagnóstico correto entre a radiografia panorâmica e a TCFC. Porém,
os avaliadores obtiveram média de maior acurácia no diagnóstico de
ameloblastoma pela TCFC em comparação à radiografia
panorâmica, com diferença significativa.
Houve média maior estatisticamente significante do diagnóstico de
ceratocisto odontogênico por mestres e doutores, por meio da radiografia
panorâmica, em comparação aos especialistas.
Houve diferença estatisticamente significativa entre o tamanho, a
expansão óssea e o número de loci das lesões. O ameloblastoma
mostrou-se maior em tamanho, expansão e incidência do aspecto
multiloculado em relação ao ceratocisto odontogênico e ao cisto
dentígero. Nenhuma diferença significativa foi observada nas demais
características: localização da lesão, reabsorção do osso cortical, área
hiperdensa, reabsorção dentária e dente impactado.
Não houve diferenças estatisticamente significativas entre as
características analisadas nas imagens de TCFC do ceratocisto
odontogênico e do cisto dentígero.
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