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Schouman et ai. Head & Face Medicine (2015) 11:24 DOI

10.1186/s13005-015-0082-9
MEDICINA DE CABEÇA E FACE

PESQUISAR Acesso livre

Avaliação da precisão de talas

geradas por CAD/CAM em cirurgia ortognática:
um estudo cadavérico
Thomas Schouman2 , Philippe Rouch3 , Benoit Imholz1 , Jean Fasel4, Delphine Courvoisier5 e Paolo Scolozzi1*

Abstrato

Introdução: Avaliar a precisão de talas geradas por CAD/CAM em cirurgia ortognática comparando imagens 3D pós-
operatórias planejadas versus reais.
Métodos: O software de planejamento específico (SimPlant® OMS Standalone 14.0) foi usado para realizar uma osteotomia Le
Fort I virtual 3D em 10 cabeças frescas de cadáveres humanos. Splints estereolitográficos foram então gerados e usados durante
o procedimento cirúrgico para reposicionar a maxila de acordo com a posição planejada. As imagens de tomografia
computadorizada 3D planejadas e pós-operatórias pré-operatórias foram fundidas e importadas para um software dedicado
(MATLAB®) 7.11.) para calcular as diferenças translacionais e rotacionais (pitch, roll e yaw) entre as duas imagens 3D. A precisão
geométrica foi estimada usando o Root Mean Square Deviations (RMSD) e os limites inferior e superior de precisão foram
calculados usando o método de Bland & Altman, com intervalos de confiança de 95% em torno dos limites. O corte de precisão foi
definido em +/ÿ 2 mm para medidas translacionais e ÿ 4° para medições rotacionais.

Resultados: A precisão geral entre as duas imagens 3D estava dentro do corte de precisão para todos os valores, exceto para o
posicionamento ântero-posterior da maxila (2,17 mm). As diferenças translacionais e rotacionais devido à tala estavam todas
dentro do limite de precisão. No entanto, a largura dos limites de concordância (intervalo entre os limites inferior e superior)
mostrou que as diferenças rotacionais podem ser particularmente grandes.
Conclusão: Este estudo demonstrou que o reposicionamento maxilar pode ser aproximado com precisão e, portanto,
previsto por planejamento computacional específico e talas geradas por CAD/CAM em cirurgia ortognática. Um estudo mais
aprofundado deve se concentrar nos fatores de risco para previsões imprecisas.

Palavras-chave: Cirurgia ortognática, Cirurgia assistida por computador, Talas CAD/CAM

Introdução O erros não controláveis. A sucessão de manipulações e as

planejamento do tratamento em cirurgia ortognática é baseado múltiplas partes interessadas implícitas tornam questionável a
em uma combinação de análises clínicas, radiológicas e de confiabilidade desse planejamento feito à mão [1-5]. A precisão
modelos de gesso. Essas análises permitem simular o desse método não pode ser estimada por meio de comparações
reposicionamento ideal das peças esqueléticas do esqueleto clínico-radiológicas pré e pós-operatórias.
facial que devem ser reproduzidas durante a cirurgia o mais Tais comparações fornecem apenas uma aproximação global de
próximo possível da simulação. Usualmente, placas oclusais todo o processo e não permitem diferenciar os erros devido ao
intermediárias e finais cirúrgicas de acrílico confeccionadas em registro do paciente, cirurgia modelo, técnica cirúrgica e método
modelos de gesso montados em articulador semi-ajustável, de comparação em si [1-5].
após a transferência do arco facial, são utilizadas para Novos métodos de planejamento virtual 3D integrando dados
reproduzir o planejamento durante a cirurgia. Este método tem inúmeras e inerentes
clínicos fontes
e radiológicos de
totalmente digitalizados agora são
totalmente eficientes e wafers cirúrgicos também podem ser
gerados a partir desses dados, sem a necessidade de interferência
* Correspondência: paolo.scolozzi@hcuge.ch
1 humana adicional [6-16]. Esses métodos presumivelmente
Departamento de Cirurgia, Serviço de Cirurgia Maxilofacial e Oral, Universidade
Hospital e Faculdade de Medicina, Genebra, Suíça oferecem a maior precisão do planejamento do tratamento, mas a precisão geral d
A lista completa de informações do autor está disponível no final do artigo

© 2015 Schouman e outros. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Creative Commons Attribution
License (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0), que permite uso, distribuição e reprodução irrestritos em qualquer meio,
desde que o trabalho original seja devidamente creditado. A isenção de Dedicação ao Domínio Público Creative Commons
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o planejamento e sua reprodutibilidade cirúrgica ainda não
foram quantificados. O objetivo do presente estudo cadavérico
foi avaliar a precisão das talas geradas por CAD/CAM em
cirurgia ortognática.
Materiais e métodos Para
atender ao objetivo da pesquisa, os autores projetaram e
implementaram um estudo experimental usando 10 cabeças de
cadáveres humanos frescos para avaliar a precisão das talas
cirúrgicas estereolitográficas CAD/CAM. Os espécimes foram
obtidos na Divisão de Anatomia de nossa Universidade, após
autorização do responsável legal e aprovação do estudo pelo
conselho de ética do nosso hospital (Estudo 10–274).
Procedimento técnico
Sistema de coordenadas 3D e pontos de
referência Nove parafusos monocorticais de titânio de 1,5 mm
de diâmetro (Synthes®-CH 4436 Oberdorf, Suíça) foram
inseridos em cada cabeça de cadáver humano da seguinte
forma: a) três parafusos dentro do crânio (um dentro do nasion
e um dentro borda infraorbital esquerda e direita). Esses
parafusos foram usados como pontos de referência (marcadores
fiduciais) para definir um sistema de coordenadas tridimensional;
b) três parafusos na maxila (um na linha média da maxila abaixo
da espinha nasal anterior e um acima das raízes dos primeiros
molares superiores esquerdo e direito); c) três parafusos na
mandíbula (um dentro da linha média mentoniana abaixo da
Fig. 1 Vista frontal da imagem da tomografia computadorizada 3D mostrando
os nove parafusos ósseos corticais (em vermelho) colocados como
referências para definir um sistema de coordenadas tridimensional (3 no crânio, 3
na maxila e 3 na mandíbula)
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incisivos centrais e um abaixo das raízes dos primeiros molares
inferiores esquerdo e direito) (Fig. 1).
Aquisição de
imagem A imagem pré-operatória foi realizada com um
tomógrafo de 64 cortes (Siemens Sensation 64; Alemanha: 120
kV; 240 mAS; 2 9 32 detectores; incremento, 0,7 mm; colimação,
64 9 0,6; espessura do corte, 1 mm; matriz, 512 9 512 pixels;
inclinação do pórtico, 0°).
Análise de imagem computacional pré-
operatória As imagens de tomografia computadorizada no
formato DICOM (Digital Imaging and Communications in
Medicine) foram processadas usando o software SimPlant OMS
Standalone 14.0 (SIMPLANT Business Unit, Technologielaan
15, 3001 Leuven, Bélgica www.materialisedental.com). Os
modelos dentais obtidos a partir de impressões dentárias de
alginato foram digitalizados usando um scanner óptico 3D de
alta resolução (Dental 3D Scanner D-200™, http://
www.3shape.com). As imagens de escaneamento odontológico
foram então importadas para o software e sobrepostas às
imagens de tomógrafo por meio de um registro de superfície 3D
semiautomático (registro de ponto mais próximo iterativo). Em
dois casos parcialmente edêntulos, os dentes ausentes foram
substituídos por uma prótese fixada com parafusos ósseos para obter uma plata
Planejamento cirúrgico virtual
3D O sistema de coordenadas 3D foi integrado ao modelo 3D
com os eixos X, Y e Z correspondentes, respectivamente, ao
eixo mediolateral, anteroposterior e ínfero superior. O plano
para a osteotomia Le Fort I virtual foi primeiro gerado (Fig. 2a)
e, em seguida, o osso maxilar 3D foi segmentado (Fig. 2b). O
segmento maxilar osteotomizado digitalmente foi reposicionado
para simular os movimentos planejados e escolhidos
arbitrariamente como segue (Fig. 2c):
a) Avanço maxilar: 5 mm b)
Reposicionamento maxilar superior no lado esquerdo:
4 mm no pterigo-maxilar e 3 mm nos reforços naso-
maxilares c)
Reposicionamento maxilar inferior no primeiro lado direito: 3
mm no pterigo-maxilar reforço maxilar.
A tala intermediária foi, portanto, projetada de acordo com a
nova posição maxilar, bem como guias de corte maxilar
específicas para reproduzir a osteotomia virtual tipo Le Fort I
planejada (Fig. 2d).
Tala cirúrgica CAD/CAM
Talas estereolitográficas foram geradas com base no
planejamento do tratamento da
seguinte forma: O arquivo .STL (Standard Tesselation
Language ou formato Stereo litography) da nova relação maxilo-
mandibular foi convertido em um modelo de contorno camada por camada.
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Fig. 2 a Geração do plano para a osteotomia virtual da maxila (b) Segmentação dos segmentos ósseos 3-D correspondentes à osteotomia Le Fort I (c)
Reposicionamento do segmento maxilar osteotomizado de acordo com os movimentos planejados (d) Geração de dados específicos guias de corte maxilar para
reproduzir a osteotomia tipo Le Fort I virtual planejada (setas)
Um novo arquivo específico da peça foi gerado para ser executado
na máquina estereolitográfica. As talas foram então fabricadas
(impressão 3D) usando o material Triad®TranSheetTM da DentSply
(http://www.dentsply.com/en).
Os dados foram então utilizados para criar as guias de corte
cirúrgico específicas (fig. 3).
Procedimento
cirúrgico O procedimento cirúrgico foi realizado pelo mesmo cirurgião
(TS). Uma osteotomia tipo Le Fort I completa foi realizada com uma
serra recíproca usando guias de corte maxilar específicos. A maxila
foi então fraturada para baixo.
A ressecção óssea do lado esquerdo da maxila necessária para a
intrusão assimétrica foi realizada de acordo com as medidas feitas
nos pontos de referência internos seguindo o planejamento cirúrgico
virtual. Para fixar a maxila em sua nova posição, uma fixação maxilo-
mandibular (MMF) com a placa oclusal estereolitográfica intermediária
foi realizada usando dispositivos perizigomáticos não metálicos
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ligaduras posteriormente e uma ligadura entre um parafuso dentro
do nasion e um parafuso dentro da sínfise anteriormente (Fig. 4a-c).
Análise de imagens computacionais pós-operatórias
Tomografias computadorizadas pós-operatórias com a tala
intermediária no lugar foram feitas usando o protocolo pré-operatório.
As imagens de tomografia computadorizada 3D pré e pós-operatórias
planejadas foram fundidas por meio de um método automatizado de
correspondência de superfície usando o crânio, que não foi
reposicionado pela cirurgia, como referência para registro (fig. 5). As
diferenças entre as duas imagens foram calculadas usando o
software MATLAB® 7.11 (R2010b) (MathWorks 92190 Meudon
France http://fr.mathworks.com/products/ matlab/ ) da seguinte forma:
1) As três regiões anatômicas 3D a seguir foram
definidos para a avaliação final: a) crânio, b) maxila ec)
mandíbula.
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Fig. 3 A tala estereolitográfica final e guias de corte

2) A posição de três pontos fixos (parafusos) dentro

o sistema de coordenadas 3D da tomografia computadorizada foi determinado
*1
no pré- (Ptplan1 Ptplan2 Ptplan3) e pós-operatório planejado (Ptppop1
*2 3D
Ptppop2 Ptppop3 )
*1 *2
Imagens de tomografia computadorizada.
plano: = planejado; popop:pós-
operatório 3) Um marco (baricentro) “rigidamente” relacionado ao
três pontos fixos (parafusos) foram então calculados
para cada região anatômica (crânio, maxila e mandíbula)
nas imagens planejadas e pós-operatórias da seguinte
forma: (XPt1 XPt2 XPt3) (YPt1 YPt2 YPt3) (ZPt1 ZPt2
ZPt3) representou as coordenadas espaciais dos
três pontos (parafusos) dentro de cada região anatômica.
4) Os baricentros pré e pós-operatórios (Baryplan e
Baryppop) correspondentes às três regiões anatômicas
(crânio, maxila e mandíbula), cujos eixos eram
colineares aos da tomografia computadorizada, foram,
portanto, tomados como referências para
determinar o deslocamento translacional e medições
rotacionais (inclinação, rotação e guinada) (Fig. 6).
Fig. 5 Imagens de tomografia computadorizada 3D planejadas pré e pós-operatórias
fundidas por meio de um método automatizado de correspondência de
superfície usando o crânio, que não foi reposicionado pela cirurgia, como
referência para registro
5) Três vetores no pré-
(Vplan1;Vplan2;Vplan3) e pós-operatório (Vppop1;Vp
pop2;Vppop3) planejados foram então determinados
para descrever o espaço das três regiões
anatômicas (Fig. 7): 6) Finalmente, as medidas da translação
os movimentos foram calculados a partir do comprimento
do vetor correspondente conectando os baricentros
pré e pós-operatórios (Mov = Baryplan Baryp pop) ,
enquanto as medidas dos movimentos rotacionais
(pitch, roll e yaw) foram calculadas a partir das
seguintes matrizes de transferência:

Fig. 4 a Osteotomia tipo Le Fort I completa realizada com uma serra recíproca usando guias de corte maxilar específicos (seta preta) (b)
Reposicionamento maxilo-mandibular de acordo com os movimentos planejados com placa oclusal estereolitográfica intermediária
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Xbary = Xbary =
XPt + XPt popo3
popo1 popo2 + XPt
XPtplan1 + XPtplan2 + XPtplan3
3 3

Ybary = Ybary =
YPT popo1 popo2
+ YPt popo3 + YPt
YPtplan1 + YPtplan2 + YPtplan3
3 3

Zbars = ZPt +ZPT popo3

popo1 popo2 + ZPt
ZPtplan1 + ZPtplan2 + ZPtplan3 Zbars =
3 3

Yppop z Análise estatística

passo ¼ arctan
Ypop the Os dados foram analisados usando o software estatístico R
3.1.1 (R Development Core Team, Viena, Áustria). A precisão
Yppop x geométrica foi estimada usando o Root Mean Square Deviations
rolo de arco
Ypop the (RMSD = raiz quadrada (1/n soma (d2 )), que foram calculados
para cada eixo na orientação e diferenças angulares para a
Yppop e
guinada 1ÿ4 arctan mandíbula e a maxila. os limites superiores de precisão foram
Yppop x
calculados usando o método de Bland & Altman, com 95% de
7) A diferença entre as posições dos parafusos nas confiança nos intervalos em torno dos limites. Os limites
imagens pré versus pós-operatórias devido à deformação superior e inferior l são dados por d ± 1,96 × DP, e o intervalo
do parafuso relacionada ao MMF, bem como às de confiança em torno dos limites é dado por:
manipulações do crânio, também foi calculada para as
três regiões anatômicas e foi rotulada como inter- fffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiff

distância de pontos (IPD). 3SD2

l-t
ns
fffiffiffiffiffiff

3SD2
onde
n q é o erro padrão do limite e t é
o valor crítico para a distribuição t (2-tailed em 0,05).
A precisão geral em função de cada cabeça foi estimada
calculando as diferenças translacionais e rotacionais no sistema
de coordenadas tridimensionais (x: médio-lateral; y: ântero-
posterior e z: súpero-inferior) entre pré e pós -crânio, maxila e
mandíbula operatórios e representou a imprecisão relacionada
a todo o procedimento (computacional, fabril e cirúrgico). As
diferenças determinadas para cada região craniana foram
responsáveis pela precisão do processo computacional usado
para determinar a precisão da tala. As diferenças determinadas
para a mandíbula resultaram da precisão do processo
computacional e do erro de reposicionamento condilar
mandibular. Finalmente, as diferenças determinadas para a
maxila resultaram da precisão do processo computacional, o
erro de reposicionamento condilar mandibular mais o erro
intrínseco relacionado ao splint e podem ser calculadas da
seguinte forma: MxRE = Md RE + SE*. Assim, o erro intrínseco
devido ao splint pode ser estimado calculando a diferença nos
desvios 3D entre a maxila e a mandíbula da seguinte forma:

SE ¼ MxRE - Md RE:

De acordo com a literatura, uma diferença de translação

Fig. 6 Visualização da imagem da tomografia computadorizada 3D mostrando os movimentos rotacionais
inferior a 2 mm e uma diferença de orientação inferior a 4°
(inclinação, rotação e guinada) medidos
foram consideradas de boa precisão [16-18].
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Fig. 7 Os baricentros pré e pós-operatórios ( plano de Bary e Barry popop) correspondentes às três regiões anatômicas (crânio, maxila e mandíbula) e os três vetores no pré-planejado
(Vplan1;Vplan2;Vplan3) e pós- operatório (Vppop 1;Vppop 2;Vppop 3) foram então determinados para descrever o espaço das três regiões anatômicas

Finalmente, o RMSD dos interpontos (IPD) foi calculado e
comparado com o RMSD geral.
*MxRE: Erro de reposicionamento maxilar, MdRE: Homem
erro de reposicionamento dibular, SRE: Splint error
Resultados As diferenças translacionais e rotacionais 3D medidas
entre a região craniana planejada e pós-operatória demonstraram
boa precisão de todo o processo computacional de imagem,
variando de 0,00 a 0,20 mm para movimentos translacionais e
0,10° a 0,67° para movimentos rotacionais.
As diferenças translacionais e rotacionais tridimensionais medidas
entre mandíbula e maxila planejadas e pós-operatórias foram
limites das diferenças translacionais superiores a 2 mm no eixo
médio-lateral tanto para a mandíbula quanto para a maxila. Por
outro lado, os limites superiores foram todos além dos valores
admitidos, exceto no eixo súpero-inferior da maxila (Tabela 2).
Com relação às diferenças rotacionais, os limites inferiores
estavam todos dentro de 4° para a mandíbula e para rolamento e
guinada para a maxila. Os limites superiores foram
Tabela 1 Precisão geral (desvio quadrado médio da raiz) das
diferenças translacionais e rotacionais 3D entre as imagens
planejadas e pós-operatórias
diferença de tradução diferença rotacional

encontradas dentro do limite de precisão permitido, exceto para o Crânio Médio-lateral 0,05 Tom 0,67
posicionamento ântero-posterior da maxila, que foi ligeiramente 0,17 Rolar 0,31
Anteroposterior
além desse limite (2,17 mm).
Superoinferior 0,20 Guinada 0,10
(Tabela 1). No entanto, o método de Bland & Altman mostrou uma
Mandíbula Médio-lateral 2,00 Tom 1.03
maior variabilidade dos valores extremos com o menor
Anteroposterior 1,69 Rolar 0,63

Superoinferior 1.23 Guinada 1.09

No plano1= BaryplanePtplane1 Em popo1= Barras popo1Pt popo1 Maxila Médio-lateral 1,55 Tom 3,70

No plano2= BaryplanPtplan2 V pop 2= Bary popo2Pt popo2 Anteroposterior 2.17 Rolar 2.06

Vplan3 = BaryplanPtplan3 V pop 3= Bary popo3Pt popo3 Superoinferior 0,81 Guinada 0,93
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Tabela 2 Precisão geral (limites superior e inferior de Bland-Altman) das diferenças translacionais e rotacionais 3D entre as imagens
planejadas e pós-operatórias
Diferença translacional (IC 95%) Diferença rotacional (IC 95%)

Limite inferior Limite superior Limite inferior Limite superior

Crânio Médio-lateral ÿ0,08 (ÿ0,14 a ÿ0,02) 0,11 (0,05 a 0,17) Tom ÿ1,52 (ÿ2,25 a ÿ0,79) 0,83 (0,10 a 1,56)

Anteroposterior ÿ0,39 (ÿ0,61 a ÿ0,18) 0,29 (0,08 a 0,51) Rolar ÿ0,65 (ÿ1,05 a ÿ0,25) 0,64 (0,24 a 1,04)

Superoinferior ÿ0,33 (ÿ0,58 a ÿ0,08) 0,46 (0,21 a 0,71) Guinada ÿ0,22 (ÿ0,34 a ÿ0,10) 0,17 (0,05 a 0,29)

Mandíbula Médio-lateral ÿ3,21 (ÿ5,63 a ÿ0,79) 4,56 (2,14 a 6,98) Tom ÿ2,17 (ÿ3,50 a ÿ0,84) 2,09 (0,77 a 3,42)

Anteroposterior ÿ1,82 (ÿ3,57 a ÿ0,07) 3,81 (2,06 a 5,56) Rolar ÿ1,16 (ÿ1,95 a ÿ0,37) 1,38 (0,59 a 2,18)

Superoinferior ÿ1,42 (ÿ2,73 a ÿ0,10) 2,80 (1,49 a 4,11) Guinada ÿ1,35 (ÿ2,54 a ÿ0,15) 2,49 (1,30 a 3,69)

Maxila Médio-lateral ÿ2,67 (ÿ4,59 a ÿ0,75) 3,50 (1,58 a 5,42) Tom ÿ5,46 (ÿ9,81 a ÿ1,12) 8,49 (4,15 a 12,84)

Anteroposterior ÿ1,84 (ÿ3,90 a 0,22) 4,77 (2,71 a 6,83) Rolar ÿ2,76 (ÿ5,09 a ÿ0,44) 4,72 (2,39 a 7,04)

Superoinferior ÿ1,55 (ÿ2,58 a ÿ0,51) 1,78 (0,74 a 2,81) Guinada ÿ1,92 (ÿ3,11 a ÿ0,72) 1,92 (0,73 a 3,12)

tudo dentro de 4° para a mandíbula e apenas para guinada para
a maxila.
Em comparação com essa precisão geral, as diferenças
translacionais e rotacionais devidas apenas à tala foram menores
e ficaram todas dentro do corte de precisão (Tabela 3).
No entanto, a largura dos limites de concordância (intervalo entre
os limites inferior e superior) mostrou que as diferenças
rotacionais podem ser particularmente grandes (Tabela 4).
A diferença translacional devido à deformação do parafuso foi
maior para a mandíbula do que para o crânio ou a maxila e
representou uma fonte relativamente grande de erro, uma vez
que variou de 25,5% (eixo médio-lateral da mandíbula: 0,51/2,00)
a 66,9% ( eixo ântero-posterior da mandíbula, 1,13/1,69) (Tabela
5).
Discussão O
objetivo deste estudo cadavérico foi avaliar a precisão do projeto
e fabricação assistidos por computador (CAD/CAM) gerados por
talas usadas para reposicionamento maxilar durante uma
osteotomia Le Fort I. Nossos resultados fornecem as seguintes
considerações. Primeiro, a precisão relacionada ao processo de
imagem avaliada pelas diferenças entre os movimentos
translacionais e rotacionais pré e pós-operatórios medidos na
única estrutura que não foi reposicionada durante a cirurgia,
como o crânio, foi considerada excelente. O cálculo da acurácia
foi diretamente influenciado por: a) erro na aquisição da imagem
relacionado à tomografia computadorizada multi-slice utilizada
(CT-Sensation 64 = dentro de 0,3 mm); b) o intrínseco
Tabela 3 Precisão da tala (desvio quadrado médio da raiz)
das diferenças translacionais e rotacionais 3D entre as imagens
planejadas e pós-operatórias
diferença de tradução diferença rotacional
Médio-lateral 1.18 Tom
erro de software relacionado ao procedimento de segmentação
3D e fusão entre imagens de tomografia computadorizada pré-
operatórias e pós-operatórias planejadas. Esta etapa foi feita por
algoritmos poderosos que permitiram um cálculo automatizado
muito rápido. A taxa de precisão do software de planejamento
cirúrgico usado no presente estudo, conforme fornecida pelos
fabricantes, foi de 1 mm; c) o erro técnico na determinação da
posição dos parafusos nas imagens tomográficas para cálculo
das medidas; d) os erros humanos que potencialmente podem
ocorrer em cada etapa do planejamento computacional ou do
procedimento cirúrgico não podem ser ignorados, embora seja
muito difícil quantificá-los; e) todo o procedimento da própria
avaliação da exatidão. Em segundo lugar, o reposicionamento
maxilar mostrou-se preciso de acordo com o padrão permitido
por vários pesquisadores que definiram o corte de precisão para
movimentos translacionais em 2 mm, considerando que
diferenças menores que 2 mm provavelmente não serão
perceptíveis a olho nu ou mesmo ser percebido pelos pacientes
e 4° para os movimentos rotacionais do plano oclusal [16–18].
Por outro lado, outros investigados relataram que a precisão
entre as medições reais e planejadas dos marcos faciais
permitidas para uso clínico é de 0,5 mm [19]. Até onde sabemos,
não há consenso sobre a margem de erro tolerável para que uma
técnica específica seja considerada precisa. Além disso, também
deve ser apontado que o uso da diferença média resultou em
uma avaliação de precisão excessivamente otimista, uma vez
que as diferenças positivas e negativas se anulam. De fato, ao
usar o método de Bland & Altman para estabelecer os limites
inferior e superior de precisão com intervalos de confiança de
95% em torno desses limites, os resultados mostraram maior
variabilidade e, portanto, apresentaram menor precisão geral.
Assim, as diferenças medidas para a maxila quantificam o erro
relacionado ao procedimento cirúrgico, bem como o erro
relacionado às placas. Sem dúvida, esta foi a informação mais
1.03 importante, pois é isso que finalmente é

Anteroposterior 1.63 Rolar 0,63

Superoinferior 1.03 Guinada 1.09

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Tabela 4 Precisão da tala (limites superior e inferior de Bland-Altman) das diferenças translacionais e rotacionais 3D entre as imagens planejadas e pós-
operatórias

Diferença translacional (IC 95%) Diferença rotacional (IC 95%)

Limite inferior Limite superior Limite inferior Limite superior

Médio-lateral ÿ2,71 (ÿ4,12 a ÿ1,30) 1,83 (0,41 a 3,24) Tom ÿ9,33 (ÿ14,16 a ÿ4,49) 6.22 (1.38 a 11.06)

Anteroposterior ÿ2,23 (ÿ4,09 a ÿ0,37) 3,74 (1,88 a 5,60) Rolar ÿ4,60 (ÿ6,92 a ÿ2,27) 2,87 (0,54 a 5,19)

Superoinferior ÿ1,63 (ÿ2,87 a ÿ0,39) 2,35 (1,11 a 3,59) Guinada ÿ1,51 (ÿ2,81 a ÿ0,22) 2,65 (1,35 a 3,94)

obtido ao aplicar tal procedimento cirúrgico no paciente. O
cálculo dessa acurácia foi determinado por: a) a diferença do
reposicionamento condilar na relação cêntrica entre as
imagens pós-operatórias planejadas e reais; b) o erro das
varreduras ópticas 3D usadas para registrar os modelos
dentários; c) o erro do processo de registro dos modelos
digitais após o escaneamento óptico 3D nas imagens de TC;
ed) o erro do processo de fabricação da tala.
Em terceiro lugar, a maior parte das diferenças entre a
posição pós-operatória e planejada da maxila deveu-se a
uma diferença na posição mandibular e não devido a
imprecisões da placa em si (por exemplo, design da placa,
encaixe da placa nos dentes, posicionamento dos dentes). a tala casos
De fato, calculando a diferença entre os desvios maxilares
e mandibulares, obtivemos o erro verdadeiro referente à tala,
que foi inferior a 2 mm, confirmando assim uma precisão
aceitável das talas digitais. Esses resultados foram
confirmados por uma reanálise comparando imagens pós-
operatórias com planejamento pré-operatório da mandíbula
e não com imagens de planejamento pré-operatório do
crânio. Ao fazer isso, os desvios entre as imagens planejadas foi realizada alguns dias após a cirurgia.
e pós-operatórias da maxila foram relacionados apenas à
placa em si e, portanto, às fontes de erros relacionadas ao
processo de fabricação mencionadas acima. De fato, com
esta análise, os erros cirúrgicos devido à diferença de
posicionamento condilar entre planejamento e
Tabela 5 RMSD para estimar a imprecisão devido à
deformação do parafuso
Distância
Crânio Médio-lateral 0,14
Anteroposterior 0,22
Superoinferior 0,18
Mandíbula Médio-lateral 0,51 replicar a relação maxilomandibular virtualmente planejada
Anteroposterior
Superoinferior
Maxila Médio-lateral
Anteroposterior
Superoinferior
cirurgia poderia ser excluído e, portanto, não foram levados
em conta no cálculo final.
As talas CAD/CAM têm sido descritas na literatura como o
método mais preciso e confiável para o tratamento ortognático,
especialmente para casos assimétricos [6–16]. Estudos
clínicos anteriores sobre as talas CAD/CAM destacaram
vários fatores que poderiam ter um impacto não
negligenciável na medição geral da precisão. Estes incluem
o procedimento de osteossíntese que pode influenciar a
posição final da maxila, os artefatos de metal da imagem
relacionados às placas, que podem causar valores aberrantes
e difíceis de levar em consideração durante o processo de
registro e fusão, os erros relacionados ao mandibular virtual
autorrotação necessária para obter uma relação cêntrica nos
nos dentes).
em que a tomografia pós-operatória foi feita com a
boca aberta do paciente, o momento da imagem pós-
operatória que também pode influenciar os resultados, pois
os segmentos ósseos podem sofrer alguns deslocamentos e
remodelações leves sob ação muscular carregamento [16].
Em nosso estudo, o complexo maxilo-mandibular mobilizado
foi bloqueado na tala e fixado à base do crânio com fio ósseo
não metálico e a tomografia computadorizada pós-operatória
Hsu et al. concluíram que uma combinação de simulação
cirúrgica auxiliada por computador e placa CAD/CAM resultou
em excelente posicionamento e precisão de orientação para
a maxila e mandíbula e excelente precisão para a posição
da linha média dentária da maxila [16]. Neste estudo clínico
multicêntrico, os autores mediram os desvios lineares e
angulares entre os centróides dos segmentos ósseos
mobilizados usando pontos de referência dentários.
Semelhante ao nosso estudo, os autores relataram grandes
diferenças (> 4 mm) entre os resultados planejados e reais
em alguns casos. Os autores afirmaram que isso ocorreu
devido à falha na captura da relação cêntrica do côndilo
mandibular. Nossos resultados foram semelhantes e
mostraram que as talas CAD/CAM foram confiáveis para
1.13 em 3D e que o erro relacionado ao reposicionamento
0,40 mandibular cirúrgico foi predominante [16]. Enquanto o
0,24 reposicionamento maxilar permanecer rigidamente amarrado
à mandíbula por meio de uma tala, a precisão do
0,17
reposicionamento maxilar sempre dependerá do
0,20
reposicionamento mandibular durante a cirurgia. Por esta razão, a dificuldad
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Schouman et ai. Head & Face Medicine (2015) 11:24 Página 9 de 9

a relação cêntrica planejada dos côndilos sempre
desempenhou um papel importante na limitação do benefício
potencial do planejamento virtual 3D e talas CAD-CAM.
O presente estudo demonstrou que as placas digitais
CAD/CAM resultaram em uma precisão aceitável com
relação à capacidade de reproduzir o reposicionamento
maxilo-mandibular planejado. No entanto, a imprecisão no
reposicionamento maxilo-mandibular foi principalmente
relacionada à diferença no reposicionamento condilar pós-
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Contribuição dos autores de localização de fabricação auxiliados por computador acompanhados de
TS realizou o procedimento técnico e redigiu o manuscrito. PR realizou a análise placas de titânio pré-dobradas em cirurgia ortognática. J Oral Maxillofac Surg.
do computador. O BI participou da aquisição de dados e realizou o procedimento 2012;70:2419–26.
técnico. JF forneceu os espécimes cadavéricos e a infraestrutura técnica. DC 14. Zinser MJ, Mischkowski RA, Sailer HF, Zoller JE. assistido por computador
participou da concepção do estudo e realizou a análise estatística. PS concebeu o estudo cirurgia ortognática: estudo de viabilidade usando talas cirúrgicas CAD/CAM múltiplas.
e participou de sua concepção e coordenação. Todos os autores leram e aprovaram o Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2012;113:673–87.
manuscrito final. 15. Polley JW, Figueroa AA. Sistema de posicionamento ortognático: sistema intraoperatório
para transferir o plano cirúrgico virtual para o campo operatório durante a
cirurgia ortognática. J Oral Maxillofac Surg. 2013;71:911–20.
16. Hsu SS, Gateno J, Bell RB, Hirsch DL, Markiewicz MR, Teichgraeber JF, et al.
Agradecimentos Os
Precisão de um protocolo de simulação cirúrgica auxiliada por computador para cirurgia
autores agradecem a Veerle Pattijn, MSc Eng, PhD (Application Engineering
ortognática: um estudo multicêntrico prospectivo. J Oral Maxillofac Surg.
Manager Materialize Dental Leuven, Bélgica -
2013;71:128–42.
Veerle.Pattijn@materialise.be pela assistência computacional.
17. Padwa BL, Kaiser MO, Kaban LB. Inclinação oclusal no plano frontal como reflexo da
Detalhes do autor assimetria facial. J Oral Maxillofac Surg. 1997;55:811–6.
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e Faculdade de Medicina, Genebra, Suíça. Hospital
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Pitié-Salpêtrière, Departamento de Cirurgia Maxilofacial e Estomatologia, UPMC
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University Paris, Paris, França. Artes e Ofícios ParisTech, LBM, 151 Boulevard
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do hospital, Paris, França. Departamento de Anatomia, Faculdade de Medicina -
5
Universidade de Genebra, Genebra, Suíça. CRC e Divisão de Clínica
Epidemiologia, Departamento de Saúde e Medicina Comunitária, Universidade de Genebra
e Hospitais Universitários de Genebra, Genebra, Suíça.

Recebido: 22 de março de 2015 Aceito: 10 de julho de 2015

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Aplicação de uma ferramenta de realidade aumentada para posicionamento
maxilar em cirurgia ortognática - um estudo de viabilidade. J Craniomaxillofac
Surg. 2006;34:478–83. Envie seu manuscrito em
www.biomedcentral.com/submit