PROGRAMA DE CONTROLE DA QUALIDADE EM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Maria Ester S. Tiecher*, Nadya Maria P. D. Ferreira* e Márcia Terezinha Carlos**

* Instituto Militar de Engenharia, IME

Praça Gen. Tibúrcio no 80
22290-270, Rio de Janeiro, Brasil

** Instituto de Radioproteção e Dosimetria, CNEN

Caixa Postal 37750
22780-160, Rio de Janeiro, Brasil

ABSTRACT

A tomografia computadorizada, TC, é uma prática utilizada em radiodiagnóstico, e se

baseia na interação da radiação com a matéria, nesse caso, os raios X, e a reconstrução da imagem.
Não há como questionar os benefícios que a TC vem proporcionando ao sistema de saúde.
No entanto, pouca atenção tem sido dada às altas doses à que estão submetidos os pacientes em
tais exames.
Este trabalho visa desenvolver um programa de controle da qualidade em TC. A
metodologia aplicada consiste em avaliar o desempenho do tomógrafo através do estudo dos
parâmetros físicos da imagem. O rendimento do feixe pode ser avaliado através da grandeza de
dose, Índice de Dose em Tomografia Computadorizada (CTDI), com medições realizadas em
simuladores. Foram implementados testes estabelecidos internacionalmente: resolução de alto e
baixo contraste, linearidade, uniformidade de número de TC, ruído, espessura de corte e artefatos.
Todos os testes foram realizados no Hospital Central do Exército (HCE). As medidas de
dose foram realizadas com uma câmara de ionização tipo lápis e simuladores de crânio e abdômen
e o fornecido pelo fabricante do tomógrafo.
Os resultados obtidos mostraram a eficácia da metodologia no Serviço, fazendo com que
algumas deficiências fossem corrigidas sem a necessidade de alteração da rotina.

Palavras Chave: controle da qualidade, tomografia computadorizada, dose, câmara de ionização, parâmetros
físicos.

1. INTRODUÇÃO Outras duas características são: a imagem digital, que

A Tomografia Computadorizada, TC, é uma prática
iniciada em 1972, quando foi conseguida, no Hospital
de Wimbledon (Inglaterra)[1,2], a primeira imagem de
cérebro utilizando tal técnica. Tal prática é utilizada em
radiodiagnóstico, e se baseia na interação da radiação
com a matéria[3,4], nesse caso, os raios X, e a
reconstrução da imagem.
Este tipo de exame possui alto potencial de
diagnóstico médico, destacando-se, principalmente, na
diferenciação entre tecidos moles, devido as imagens
geradas possuírem excelente contraste radiográfico.
possibilita a análise quantitativa da densidade do tecido,
e a imagem reconstruída, que possibilita a avaliação
quantitativa das dimensões.
Não há como questionar os benefícios que a
tomografia computadorizada vem proporcionando ao
sistema de saúde. No entanto, pouca atenção tem sido
dada às altas doses à que estão expostos os pacientes
submetidos a tal exame. Na radiologia convencional a
própria imagem no filme restringe a dose a que o
paciente é submetido. Nesta modalidade de exame,
contudo, quanto maior a dose, menor é o ruído,
possibilitando, muitas vezes, uma melhor imagem.
 Os princípios básicos de radioproteção para
exposições médicas, recomendadas pela ICRP[5,6]
(International Commission on Radiological Protection)
são a justificativa e a otimização da prática, incluindo os
níveis de referência de diagnóstico. Sendo a TC uma
técnica que envolve altas doses no paciente, é
imprescindível uma correta avaliação da necessidade de
se realizar tal exame. Tal avaliação deve ser feita por
um profissional qualificado, o qual deverá levar em
consideração a relação custo-benefício ao paciente. No
Brasil, a responsabilidade deste quesito é somente do
clínico, enquanto em alguns países da Europa o
radiologista é quem justifica o exame. Logo, o exame de
TC só deve ser realizado se for clinicamente
justificável, e se outras técnicas não permitirem um
diagnóstico adequado.
Uma vez que o exame é justificado clinicamente, o
processo da imagem deve ser otimizado. A otimização
envolve importantes aspectos relativos a imagem como
a qualidade da imagem, as informações obtidas, assim
como a dose no paciente e a exposição a que os
trabalhadores estão submetidos.
Os critérios considerados para a qualidade de
imagem são de dois tipos: anatômicos e físicos[4, 7, 8].
Nos critérios anatômicos é de fundamental importância
que os requisitos clínicos sejam atendidos
completamente. Os critérios físicos são aqueles que
avaliam o desempenho do tomógrafo, tendo como
principais testes de avaliação: reprodutibilidade
espacial, estabilidade temporal, ruído, linearidade de
número de TC, resolução de alto e baixo contraste,
espessura de corte, exatidão do número de TC e
artefatos. Estes testes são realizados sob orientação de
protocolos internacionais, como, por exemplo, o IEC[9]
1223 (International Eletrotechnical Comission), sendo
muitos desses incorporados e recomendados pelos
próprios fabricantes.
O critério relativo à dose baseia-se no princípio
ALARA, isto é, doses tão baixas quanto razoavelmente
exeqüíveis, desde que não prejudique as informações
clínicas desejadas. Para isso, a ICRP 73 recomenda que
a aplicação de níveis de referência, que de forma
diferente dos limites, devem ser aplicados com
flexibilidade. No entanto, para os exames de TC, ainda
se discute a grandeza de referência.
A implantação de um Programa de Garantia da
Qualidade e Radioproteção em Tomografia
Computadorizada, portanto, necessita de procedimentos
de medidas de dose, controle de qualidade dos
equipamentos e de imagens e a correlação entre eles.
Em 1996, foi desenvolvido um trabalho[10] que
visou mostrar aos responsáveis pelos Serviços de raios
X diagnóstico do Exército, a importância de se
implantar um Programa de Garantia da Qualidade
dando, não só treinamento adequado, no que diz
respeito à proteção radiológica mas, também,
enfatizando a necessidade de garantir o melhor
funcionamento dos aparelhos.
O presente trabalho[1] foi desenvolvido no
equipamento de TC do HCE, um TOMOSCAN CX/Q
da Philips, para a otimização da prática e teve as
seguintes etapas:
1) Acompanhamento da rotina do Serviço, para
verificação dos exames mais solicitados,
técnica utilizada;
2) Estudo dos parâmetros físicos que descrevem o
desempenho do equipamento;
3) Estabelecer uma metodologia para verificação
dos parâmetros físicos;
4) Avaliar o desempenho do equipamento, através
de variação nos parâmetros da técnica, afim de
verificar o quanto estes parâmetros influenciam
os parâmetros físicos;
5) Calcular a grandeza referente à dose em TC, o
CTDI, em fantoma e no ar.
Como produto final deste trabalho, foi fornecido
um manual de instruções ao Serviço de Radiologia do
HCE, para que o programa de controle de qualidade
possa ser efetivamente implantado. Este manual é uma
adaptação e tradução do manual do fabricante.
II. METODOLOGIA E INSTRUMENTAÇÃO
Para se fazer avaliações de dose [8] em TC podem
ser utilizados três tipos de dosímetros: câmara de
ionização tipo lápis, dosímetros termoluminescentes
(TLD) e filmes. Normalmente, para a realização de
testes de aceitação e de controle de qualidade, são
utilizadas as câmaras de ionização.
A utilização da câmara de ionização é mais
difundida devido a facilidade de manuseio,
disponibilidade comercial, linearidade de resposta com
a dose e taxa de dose, reprodutibilidade, e
principalmente leitura imediata. Esta última
característica é a que mais a diferencia dos outros tipos
de dosímetros.
Neste trabalho foi utilizada, como instrumento de
dosimetria, uma câmara de ionização tipo lápis. Esta
câmara de ionização da Radcal Corporation, modelo
20x5x3 TC, monitor modelo 9010, possui as seguintes
características: exatidão ±4% e repetibilidade de ±1%,
dependência energética de ±5%, resolução de 0,5% ou
1µR (0,01µGy), comprimento ativo de 10 cm e volume
ativo de 3 cm3. Esta câmara mede taxa de exposição na
faixa de 0,1 mR/min a 6000R/min. O fator de correção
para as medidas realizadas com esta câmara é de 0,96.
Para se fazer as medidas de dose em TC são
utilizados fantomas dosimétricos. Estes fantomas podem
ser antropomórficos ou cilíndricos. Os fantomas
cilíndricos têm dimensões apropriadas para simular a
cabeça e o abdômen, e possuem adequada espessura
para que possa reproduzir as condições de espalhamento
do corpo do paciente. O fantoma de abdômen utilizado
neste trabalho tem um diâmetro de 32 cm, enquanto o
de crânio tem um diâmetro de 16 cm.
 Os dois tipos de fantomas possuem cilindros com 9
Crânio
posições, para que possa ser inserida a câmara de 69%
ionização.
A metodologia utilizada para as medidas de dose
seguiram os procedimentos abaixo.
Foram realizadas medidas no ar e no fantoma,
posicionando-se a câmara de ionização no centro do
“gantry”. Quando da utilização do fantoma foram feitas Coluna

medidas nas posições de centro, 0o, 90o, 180o, e 270o. Torax e

Abdomen
Outros
7%
11%

Deste modo foi possível calcular a grandeza relacionada 13%

à TC, o CTDI, adaptado para 10 cm. O critério adotado

para a seleção dos parâmetros da técnica baseou-se no
levantamento dos exames realizados durante o período
de acompanhamento que foi feito durante 8 semanas.
Os parâmetros físicos da imagem foram verificados
e testados com o auxílio do fantoma fornecido pelo
fabricante[11]. Esse fantoma é cilíndrico, com dimensões
de 210 mm de comprimento e 165 mm de diâmetro e
possui quatro seções, preenchidas com diversos tipos de
materiais. A seção 1 é preenchida com água, contendo
duas rampas de alumínio e cilindros de teflon, ar,
polietileno e acrílico. Esta seção é usada para medir a
espessura de corte e a linearidade da escala de
Hounsfield (UH). A seção 2 contém um arame de aço
inoxidável e um cilindro plástico com seis linhas de
furos preenchidos com ar. Esta seção é usada para medir
a função “point-spread” e a resolução espacial. A seção
3 contém três discos com furos de tamanhos diferentes,
para medir uniformidade e ruído.
III. RESULTADOS
Foi realizado um acompanhamento da rotina do
Serviço durante o período de 8 semanas. Através desse
acompanhamento foi verificada uma maior frequência
dos exames de crânio seguido pelo de abdômen, como
mostrado na Fig. 1. Sendo assim, foram feitos os testes
de controle de qualidade para esses dois exames. Os
protocolos de crânio mais utilizados são: 120 kVp,
corrente de 110 mA, espessura de corte 2 mm, tempo de
varredura 4,5s, filtro de reconstrução 0, FOV 210 mm e
Figura 1. Estatística dos Exames no HCE
Um aspecto importante para um controle de
qualidade é a constância no tempo dos testes. O
primeiro passo para a realização dos testes foi, portanto,
a reprodutibilidade utilizando os protocolos
recomendados pelo fabricante.
O primeiro teste realizado foi o de uniformidade e
ruído. Para este tipo de teste o valor médio
recomendado para o número de TC, na região central do
fantoma é de 0 ± 4 UH[2]. Quando o material é
uniforme, qualquer outra região observada não deve ser
diferente de ±4 UH dos valores da posição central. O
ruído é quantificado por medidas de desvio padrão na
flutuação de número de TC, como uma porcentagem da
água, e deve ser menor que 2,7, quando medido no
modo crânio. As Figs. 2 e 3 apresentam os resultados
dos testes de uniformidade e ruído, respectivamente.
Pode-se verificar que a variação dos número de TC das
posições de extremos em relação às centrais no teste de
uniformidade não estão dentro do limite estabelecido,
isto é, os valores encontrados são superiores a 4 UH,
porém se mantém constantes dentro de pequenas
variações, constatando-se a estabilidade temporal do
equipamento.
centro
7 0

matriz de reconstrução 3202, e para espessura de corte 6 180

5
de 10 mm, uma corrente de 90 mA. O protocolo de
número de TC

4
abdômen mais utilizado é: 120 kVp, corrente de 110 3
mA, espessura de corte 10 mm, tempo de varredura 4,5 2
s, filtro de reconstrução 2, FOV 360 mm e matriz de 1

reconstrução 5122. 0
0 1 2 3 4 5 6 7
dias

Figura 2. Teste de Uniformidade

 centro TABELA 1 – Teste de Uniformidade e Ruído no
3 Modo Abdômen
0
2,5
180
ruído (UH)
2
Posição Uniformidade (UH) Ruído
1,5
1
Centro -15,0 13,9
0,5 0o -9,5 12,0
0 90o -8,0 11,5
0 1 2 3 4 5 6 7 180o -11,2 12,0
dias 270o -11,2 12,2

Figura 3. Teste de Ruído O fabricante recomenda, para este teste, um valor

de 0 ± 8 UH para a uniformidade e menor que 8,3 o de
ruído, o que não foi constatado observando a tabela
Seguindo a rotina de testes, foi realizado o teste de acima.
linearidade, que descreve a relação linear entre o O teste de linearidade foi realizado e pode-se
número de TC e o coeficiente linear de atenuação de observar que o desvio estava fora da tolerância. A
cada elemento do objeto. Este teste é muito importante, Tabela 2 apresenta os resultados obtidos nesse teste.
pois os materiais utilizados para a realização do mesmo,
ar, água, polietileno, teflon e acrílico, possuem valores TABELA 2 – Teste de Linearidade no Modo
de números de TC bem próximos as estruturas Abdômen
encontradas no corpo humano.
Material No de TC No de TC
Medido (UH) Recomendado
(UH)
930
Ar -963,1 ± 11,2 -950 ± 25
Polietileno -64,1 ± 12,4 -59 ± 10
-7,6 ± 2 0 ±8
número de TC (UH)

920 Água
Teflon 843,4 ± 17,3 850 ± 20
910 Acrílico 110,4 ± 12,6 120 ± 10

900
0 1 2 3
M ÊS
Figura 4. Estabilidade Temporal do No de TC para
o Teflon
Os testes de espessura de corte, para o modo crânio,
durante 3 meses apresentaram estabilidade temporal,
encontrando-se um desvio percentual de 2 % para
espessura de corte de 10 mm e 15% para espessura de
corte de 2 mm, cujas tolerâncias são de ± 10% para o de
10 mm e +30% / -10% para o de 2 mm.
Os testes de resolução de baixo contraste e de
resolução espacial, para o modo crânio, também
apresentaram estabilidade temporal e os resultados
encontrados estavam dentro da tolerância aceitável.
A seguir, passou-se a fazer os testes de controle de
qualidade para o modo abdômen, iniciando-se pelo teste
de uniformidade e ruído. Os resultados encontram-se na
Tabela 1.
No teste de resolução de baixo contraste não foi
4
possível a visualização e distinção de qualquer cilindro.
Com estes testes foi permitido constatar que o
tomógrafo não estava calibrado para o protocolo
abdômen, porém todas as medidas foram registradas
para uma posterior comparação entre os resultados, após
a calibração do equipamento.
Após o procedimento em que foi constatada a
reprodutibilidade dos testes, fazendo uso das técnicas
recomendadas pelo fabricante, foram realizados os
mesmos testes, mudando-se os parâmetros da técnica.
Este procedimento permite verificar a influência de cada
parâmetro nos testes anteriores.
O critério adotado para a seleção dos parâmetros
baseou-se nos parâmetros da técnica mais utilizados
para crânio e abdômen que, como mostrado na Fig. 2,
foram os mais freqüentes no Serviço, durante o período
de acompanhamento.
Na análise para verificar como os parâmetros da
técnica influenciam os parâmetros físicos, pode-se
constatar que:
a) No teste de uniformidade e ruído:
- quanto menor a espessura de corte, maior é o
ruído na imagem;
 - quanto mais ampla a janela, maior o ruído na TABELA 4 – Valores das Medidas Realizadas com
imagem. Corrente de 90 mA e Espessura de Corte de 10 mm
b) No teste de função “point-spread”:
- as técnicas utilizando filtro de reconstrução da Posição Leitura Dose CTDI
imagem 1 (utilizado em exames de regiões nas (mR) Absorvida (cGy)
quais a imagem deve possuir alto contraste com, (mGy)
também, boa resolução espacial) foram as que Centro 667,8 4,98 4,98
apresentaram melhor definição na imagem. 0o 766,4 5,71 5,71
c) No teste de resolução espacial: 90o 737,0 5,50 5,50
- quanto mais estreita a janela, melhor é a 180o 720,8 5,37 5,37
definição na imagem. 270o 754,5 5,63 5,63
d) No teste de espessura de corte:
- quanto maior a corrente no tubo, menor o ruído
na imagem. Os valores das medidas apresentados nas Tabelas 3
e 4 são para as leituras feitas em mR, portanto, é
Após realizados os testes, foram feitas as medidas necessário fazer uma conversão para mGy, sendo esta
de dose absorvida no fantoma e no ar, tanto para o unidade de dose absorvida. A expressão[8] que (1)
protocolo de crânio como para o de abdômen. converte estes valores é:
Os resultados das medidas de exposição realizadas
na saída do feixe com o protocolo de crânio são: f = 0,869 [(µen/ρ)acrílico / (µen/ρ)ar] (1)
- Para a técnica de 120kVp, 110mA, 10 mm de
espessura de corte, 4,5 s de tempo de varredura onde, f = fator de conversão exposição - dose,
e filtro de reconstrução 0:
(µen/ρ)acrílico = coeficiente de absorção do acrílico, e
Exposição = 1,260 R
(µen/ρ)ar = coeficiente de absorção do ar.
Dose Absorvida no ar = 1,095 rad
Para a faixa de energia utilizada em TC, o fator de
conversão f é igual a 7,8 mGy/R.
- Para a técnica de 120 kVp, 90 mA, 10 mm de
Os valores de CTDI foram calculados utilizando-se
espessura de corte, 4,5s de tempo de varredura
a Eq. (2) modificada para uma câmara de ionização com
e filtro de reconstrução 0:
comprimento ativo de 10 cm, multiplicada pelo fator de
Exposição = 1,095 R
comparação da câmara de ionização que é de 0,96.
Dose Absorvida no ar = 0,909 rad

Os resultados obtidos utilizando o protocolo de 7T

1
∫ D ( z )dz
abdômen encontram-se bem próximos a estes valores.
As medidas realizadas com o fantoma foram feitas CTDI CDRH = (2)
em cinco posições: centro, 0o, 90o, 180o e 270o,
T − 7T

aplicando-se o protocolo mais utilizado no Serviço.

As Tabelas 3 e 4 apresentam os resultados, no onde, T = espessura de corte.
modo crânio, encontrados para a técnica de 120 kVp,
110 mA, 2 mm de espessura de corte, 4,5 s, de tempo de
varredura e filtro de reconstrução 0 e, para 120 kVp, 90 IV CONCLUSÃO
mA, 10 mm de espessura de corte, 4,5 s de tempo de
varredura e filtro de reconstrução 0, respectivamente. Na avaliação do desempenho, pode-se constatar que
o protocolo de abdômen não estava calibrado, porém
mesmo assim os exames continuaram a ser realizados.
TABELA 3 – Valores das Medidas Realizadas com Através da avaliação das medidas de dose
Corrente de 110 mA e Espessura de Corte de 2 mm absorvida, realizadas com o auxílio do fantoma, e dos
valores de CTDI encontrados, pode-se concluir que a
Posição Leitura Dose CTDI distribuição de CTDI não é homogênea, ao contrário do
(mR) Absorvida (cGy) que estabelece o fabricante.
(mGy) Outro aspecto verificado foi os valores de CTDI
Centro 172,8 1,29 6,45 nas posições de 0o e 270o. Nestas posições os valores de
0o 200,5 1,49 7,45 CTDI encontrados foram discrepantes com relação a
90o 189,7 1,41 7,05 posições de centro e 90o, quando estas deveriam
180o 188,6 1,40 7,00 apresentar valores de CTDI mais baixos e mais altos,
270o 197,0 1,23 6,15 respectivamente. Com relação aos valores de CTDI
encontrados na posição de 0o, foram consideradas as
seguintes hipóteses:
 - provável erro de posicionamento na centralização
do “gantry”;
- a velocidade de rotação do arranjo tubo de raios
X/detectores, neste ponto, é menor;
- a abertura do colimador não está correta devido a
problemas de acionamento mecânico.
Com relação aos valores de CTDI encontrados na
posição de 270o[12], possivelmente pode ser:
- esta posição recebe maior contribuição da
radiação espalhada na mesa;
- sendo o feixe de raios X, em TC, muito fino, ao
penetrar no fantoma na posição central, a largura do
feixe é igual a espessura de corte delimitada, porém na
posição de 270o o feixe é mais largo. Sendo assim, a
quantidade de radiação é menor.
A TC representa uma evolução na investigação
médica por imagem, que dá grande contribuição na dose
coletiva da população. Sendo assim, é primordial a
implantação de um programa de qualidade em um
tomógrafo.
REFERÊNCIAS
[1] Tiecher, M. E. S., Estudo de uma Metodologia
para Programa de Controle da Qualidade e
Radioproteção em TC, Tese Apresentada no IME,
1997
[2] Villaescusa, J. I., Campayo, J. M., Objetos de Test
en Tomografia Axial Computadorizada
Aportaciones al Protocolo Espanol sobre Control de
Calidad en TAC, Radioproteccion, No 8, vol. III, 1995
[3] Knoll, G. F., Radiation Detection and
Measurement, John Wiley & Sons, USA, 1979
[4] Sprawls Jr., P., Phisical Principles of Medical
Imagem, Aspen Publication, Rockville, 1987
[5] Internatiol Commission Radiological Protection
(ICRP), Recomendations of the ICRP, Publication 60,
Pergamon Press, N.Y., 1991
[6] Radiological Protection and Safety in Medicine,
ICRP, Publication 73, 1996
[7] Rossi, R. P., Lin, P.J.P., Rauch, P.L. and Strauss, K.
J., Performance Specifications and Acceptance
Testing for X-Ray Generators and Automatic
Exposure Control Devices, AAPM Report, No 14,
1985
[8] Rothenberg, L.N., Pentlow, K. S., Radiation Dose
in CT, Radiographics, No 12, p 1225-1243, 1992
[9] Evaluation and Routine Testing in Medical
Imaging Departaments, IEC 1223, 1994
[10] Ferreira, N.M.P.D., Prado Filho, H. V.,
Justificativa para Implantação de Programa de
Garantia de Qualidade em Raio X diagnóstico e
Odontológico nas Instituições Médicas Militares,
Revista Militar de Ciência e Tecnologia, vol XIII, 1996
[11] Instruction Manual for the Model 9010/9015,
Radcal Corporation, 1993
[12] Shope, T. B., Gagne, R.M., Johnson G.C., A
Method for Describing the Doses Delivered by
Transmission X-ray Computed Tomography,
Radiological Health, 1980
ABSTRACT
Computed Tomography, CT, is a practice used
in radiodiagnosis, based on radiation (x-rays) interaction
with matter and image reconstruction.
No doubt there are great benefits to this
procedure, but some problems can be found with it.
Little attention has been paid to the high incident doses
which patients undergo during these tests.
This work is intended to develop a quality
control program over CT. The methodology evaluates
the performance of the CT by studying the image's
physical parameters. It also verifies the effectiveness of
the beam according to the measurement of the doses,
Computed Tomography Dose Index (CTDI). In this
case, this is done by using measurements in simulators
(phantoms). Internationally established tests were
implemented: high resolution and low contrast,
linearity, uniformity of CT numbers, noise, slice
thickness and artifacts.
All the tests were performed at the Hospital
Central do Exército (HCE). Doses measurements were
done using a pencil ionization chamber and phantom
heads and bodies, supplied by the equipment’s
manufacturer.
The obtained results showed the efficiency of
the methodology allowing for the correction of some
drawbacks without deviating from the routine
procedures.