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Radioterapia e Oncologia 78 (2006) 67–77

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ESTRO project

Recomendações do grupo de trabalho ginecológico (GYN) GEC ESTRO (II):

Conceitos e termos no planejamento de tratamento baseado em imagens 3D na
braquiterapia do câncer do colo do útero - parâmetros de volume de dose
3D e aspectos da anatomia baseada em imagens 3D, física da radiação, radiobiologia

Richard Pottera,*, Christine Haie-Mederb , Erik Van Limbergenc , Isabelle Barillotd ,

Marisol De Brabanderec, Johannes Dimopoulos , Isabelle Dumasb, Beth Ericksone,
Stefan Langa , Um Nulensc , Pedro Petrowf, Jason Rownde , Christian Kirisitsa
a b
Departamento de Radioterapia e Radiobiologia, Universidade Médica de Viena, Áustria, Departamento de Radioterapia, Unidade de Braquiterapia,
c d
Instituto Gustave Roussy, Villejuif, França, Departamento de Radioterapia, Hospital Universitário Gasthuisberg, Leuven, Bélgica, Departamento de
e
Oncologia de Radiação, Centre George-François Leclerc, Dijon, França, Departamento de Oncologia de Radiação, Faculdade de Medicina de Wisconsin,
f
Milwaukee, Wisconsin, EUA, Departamento de Radiodiagnóstico, Institut Curie, Paris, França

Abstrato
A segunda parte das recomendações do grupo de trabalho GYN GEC ESTRO concentra-se nos parâmetros dose-volume 3D para
braquiterapia do carcinoma cervical. Métodos e parâmetros foram desenvolvidos e validados a partir da experiência dosimétrica, de imagem
e clínica de diferentes instituições (Universidade de Viena, IGR Paris, Universidade de Leuven).
Histogramas de volume de dose cumulativa (DVH) são recomendados para avaliação da heterogeneidade de dose complexa.
Os parâmetros DVH para GTV, HR CTV e IR CTV são a dose mínima administrada a 90 e 100% do respectivo volume: D90, D100. O volume, que é
delimitado por 150 ou 200% da dose prescrita (V150, V200), é recomendado para avaliação global de volumes de altas doses. O V100 é recomendado para
avaliação da qualidade apenas dentro de um determinado esquema de tratamento. Para Órgãos em Risco (OAR), recomenda-se a dose mínima no volume
de tecido mais irradiado para notificação: 0,1, 1 e 2 cm3 ; opcional 5 e 10 cm3 . As suposições subjacentes são: dose completa de terapia por feixe externo
no volume de interesse, localização idêntica durante a braquiterapia fracionada, volumes contíguose contorno das paredes do órgão para O2 cm3 Os valores
de dose são relatados como dose absorvida e também levando em consideração diferentes taxas de dose. O modelo radiobiológico linear-quadrático – dose
. para calcular a dose da terapia com feixe externo. Este formalismo permite a
equivalente (EQD2) – é aplicado para braquiterapia e também é usado
avaliação sistemática dentro de um paciente, um centro e a comparação entre diferentes centros com análise das relações dose-volume para GTV, CTV e
OAR.

São formuladas recomendações para o período de transição da braquiterapia tradicional para o câncer de colo do útero baseada em imagens 3D.

Dados suplementares (disponíveis na versão eletrônica deste artigo) tratam de aspectos de imagens 3D, física da radiação, biologia da
radiação, dose em pontos de referência e dimensões e volumes para o GTV e CTV (adicionando a [Haie-Meder C, Po¨tter R, Van Limbergen
E et al. Recomendações do Grupo de Trabalho Ginecológico (GYN) GEC ESTRO (I): conceitos e termos no planejamento de tratamento 3D
baseado em imagens 3D na braquiterapia de câncer de colo do útero com ênfase na avaliação de GTV e CTV por ressonância magnética.
Radiother Oncol 2005 ;74:235–245]).
Espera-se que a relação terapêutica, incluindo a cobertura do alvo e a preservação dos órgãos em risco, possa ser significativamente
melhorada, se a dose de radiação for prescrita para um CTV baseado em imagens 3D, tendo em conta as restrições de volume de dose para OAR.
No entanto, o uso prospectivo destas recomendações no contexto clínico é justificado, para explorar e desenvolver ainda mais o potencial da
braquiterapia do câncer do colo do útero baseada em imagens 3D. q
2005 Elsevier Ireland Ltd. Todos os direitos reservados. Radioterapia e Oncologia 78 (2006) 67–77.

Descritores: Braquiterapia; Câncer de colo de útero; Planejamento de tratamento; Imagens 3D; Parâmetros de volume de dose; Recomendações

0167-8140/$ - veja o preâmbulo q 2005 Elsevier Ireland Ltd. Todos os direitos reservados. doi:10.1016/j.radonc.2005.11.014
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68 Recomendações para braquiterapia de câncer de colo do útero baseada em imagens 3D

Os conceitos de GTV e CTV [16] precisam ser validados plano com exibição de GTV, contornos HR/IR CTV e
através da avaliação prospectiva da prática clínica utilizando parâmetros de volume de dose (Fig. 3), e DVHs para GTV e
imagens 3D para planejamento de tratamento e (atualmente) HR/IR CTV (Fig. 4).
para registro e relatórios.
A tradução completa de conceitos baseados em imagens
3D para a prática clínica da braquiterapia requer várias Prescrição de dose
etapas complexas: anatomia [9,51], patologia [19,20,53], Historicamente, a prescrição de doses baseava-se em certos
imagens 3D [11,13,37,44], física [31, 50], biologia sistemas com regras dedicadas [12]. Desenvolvimentos recentes,
[1,4,5,6,10,26,33,41,43,47,49], experiência clínica e aplicação como o planeamento de tratamento assistido por computador,
sistemática de parâmetros de volume de dose no ambiente levaram a um aumento da utilização de “nenhum sistema” ou
clínico. “sistema modificado”. Recomenda-se, no entanto, seguir
Essencialmente, os parâmetros de volume de dose são necessários para rigorosamente as regras de um determinado sistema com uma
GTV, HR CTV e IR CTV e os diferentes OARs. Será essencial no futuro tradição clínica duradoura. A dose tem sido prescrita em miligramas
defini-los claramente, compreendê-los e utilizá-los no ambiente clínico, a fim por hora de rádio ou TRAK e atualmente é prescrita principalmente
de tornar os resultados da braquiterapia ginecológica 3D comparáveis desde para pontos específicos bem definidos (por exemplo, ponto A) ou
o início, aplicando uma linguagem comum. As primeiras avaliações dentro para um volume de referência. Com a introdução da imagem 3D,
do grupo de trabalho GEC ESTRO baseadas em estudos de intercomparação mais e mais centros prescreverão um volume alvo.
baseados em imagens 3D entre três centros mostraram sua viabilidade Ao prescrever para uma meta, a dose prescrita é a dose
[25,34]. No entanto, esses parâmetros de volume de dose são recomendados planejada para cobrir essa meta tão completamente quanto possível.
para uso em coortes maiores de pacientes e em ensaios clínicos prospectivos O(s) ponto(s) de prescrição da dose e o(s) ponto(s) de normalização
ao avaliar o planejamento de tratamento baseado em imagens 3D na da dose não são necessariamente iguais. É possível utilizar novos
braquiterapia do câncer de colo do útero. pontos definidos pelo utilizador para normalização e otimização, enquanto
a dose no ponto A é utilizada para reportar a dose prescrita.
Por outro lado, se a prescrição não se basear no ponto A
É necessário um período de aprendizagem significativo para (mas, por exemplo, num volume alvo), ainda é possível
normalizar para o ponto A alterando o valor de normalização
compreender plenamente todos os diferentes aspectos deste procedimento complexo.
No entanto, finalmente, espera-se que a braquiterapia baseada até que a isodose prescrita atinja uma determinada dimensão.
em imagens 3D se torne uma estratégia clínica prática comparável A braquiterapia guiada por imagem permite maior consistência
em sua complexidade com as mais avançadas técnicas de terapia em relação ao alvo (e órgãos em risco). A dose prescrita está sempre
por feixe externo: radioterapia com intensidade modulada, relacionada à meta, enquanto a cobertura real pode ser avaliada
e
radioterapia estereotáxica, com a utilização de parâmetros DVH. A normalização e os pontos de
radioterapia adaptativa 4D [14,18,24,27
,54]. dose de referência são uma ferramenta para o planejamento do
tratamento e permitem a obtenção de ponderações reprodutíveis do
tempo de permanência e distribuições de isodoses.
Ao considerar a adaptação da prescrição da dose a um CTV
Parâmetros de volume de dose para CTVs GTV e HR/IR Os baseado em imagens, recomenda-se o seguinte procedimento,
pelo menos durante um período de transição significativo: os
parâmetros de volume de dose são introduzidos e depois pacientes são investigados com imagens 3D e o CTV é delineado
demonstrados seguindo o exemplo de um paciente com doença nas imagens conforme descrito recentemente [16]. O sistema
avançada: A série de figuras inclui imagens de diagnóstico e tradicional de prescrição de doses também é aplicado. As
imagens de localização com aplicador no lugar (Fig. 1a-h), um correlações são investigadas entre as prescrições de dose
diagrama esquemático com parâmetros GTV, HR/IR CTV e tradicionais (por exemplo, no ponto A ou para o volume de
volume de dose (Fig. 2), um tratamento baseado em ressonância magnética 3D de 60 Gy) e a cobertura alvo baseada em imagem [2,3,8,28,29]. Na
referência
"
Figura 1. Paciente de 50 anos com câncer de colo de útero estágio IIB FIGO. Imagens axiais, sagitais e coronais ponderadas em TSE T2
no momento do diagnóstico (a, b, c) e no momento da braquiterapia após radioquimioterapia combinada (e, f, g). Pequenas imagens
colocadas no canto inferior direito indicam a orientação da fatia. Esquemas anatômicos adaptados em três orientações (axial, coronal,
sagital) e visão direta adicional do espéculo indicam achados clínicos no diagnóstico (d) e no momento da braquiterapia (h). (a) Massa
tumoral de alta densidade com invasão de ambos os paramétrios (pontas de setas brancas). A borda cervical é completamente substituída.
O fluido no canal cervical produz contraste com o tumor circundante. Impressão da bexiga pelo corpo uterino antefletido. (b) O tumor
(pontas de setas brancas) limita-se ao colo do útero sem invadir o corpo uterino. Impressão da bexiga pelo útero anteflectido (pontas de
setas cinzentas). (c) Na visão coronal, crescimento do tumor até o terço medial de ambos os paramétrios (pontas de setas brancas). (d) O
exame clínico antes da terapia revelou invasão de ambos os paramétrios (esquerda ou direita), conforme visto nos desenhos axiais e
coronais. A visão direta do espéculo indicou envolvimento do fórnice esquerdo. (e) Massa tumoral residual intracervical de alta intensidade de sinal (es
A borda cervical está parcialmente reconstituída (pontas de setas pretas). Tecido patológico residual na parte proximal do paramétrio
esquerdo (pontas de setas brancas). (f) Na visualização para-sagital, o tandem e o anel do aplicador são exibidos com baixa intensidade
de sinal. Grandes partes da massa tumoral visível de alta intensidade de sinal são circundadas por uma borda cervical reconstituída de
baixa intensidade de sinal. (g) Pontas de seta pretas indicam bordas parametriais. (h) No momento da braquiterapia, há apenas ligeira
invasão do paramétrio esquerdo no exame clínico. Bexiga (B), corpo uterino (C), reto (R), líquido no corpo uterino (F), cólon sigmóide
(S), canal cervical (pontas de seta pretas), linfocele após estadiamento linfonodal (LC), aplicador: anel (Ri), balão de cateter foley (F),
tamponamento vaginal (VP), tandem (estrelas brancas).
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R. Potter et al. / Radioterapia e Oncologia 78 (2006) 67–77 69

a cobertura da meta pode ser melhorada a partir do sistema de prescrição
de dose padrão aplicado anteriormente e da adaptação cuidadosa do
padrão de carga e dos tempos de permanência.
Finalmente, a dose pode ser prescrita para um alvo baseado em imagem.
Para facilitar a comparação, o relatório da dose deve referir-se à dose
prescrita para o alvo baseado em imagem
(parâmetros de cobertura de dose, ver abaixo) e ao sistema tradicional
[23].
Heterogeneidade de dose dentro dos volumes alvo
O GTV e o CTV na braquiterapia intracavitária estão próximos das
fontes, geralmente entre 15–40 mm, e são dependentes
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70 Recomendações para braquiterapia de câncer de colo do útero baseada em imagens 3D

GTV

2. Diagrama esquemático para câncer de colo do útero com seções coronal (a, c) e transversal (b, d) de um plano de tratamento otimizado para doença limitada (a, b) e avançada (c, d)
com remissão parcial após EBT ( zonas cinzentas no paramétrio esquerdo na ressonância magnética) (comparar Figs. 5 e 7 em [16]). São indicadas GTV, HR CTV e IR CTV e linhas de
isodose para D90 de HR CTV e IR CTV. Para doença avançada a extensão ao diagnóstico também é indicada.

na posição do aplicador, no tamanho e localização do tumor, no colo do útero
e no método aplicado para determinação do CTV (HR CTV/IR CTV). Devido
à queda acentuada da dose perto das fontes, há uma mudança significativa
na dose e na taxa de dose ao longo dos volumes alvo. Quanto mais próximo
da fonte, mais pronunciado é esse efeito: a dose ao longo de um eixo
perpendicular à fonte intrauterina ao nível do ponto A diminui de
aproximadamente 200 a 100% da dose para o ponto A ao passar de 10 a 20
mm do fonte, enquanto a dose diminui de 100% para aproximadamente 60%
de 20 a 30 mm. Como não apenas a dose, mas também a taxa de dose
Também os parâmetros que descrevem um volume (em relação ao GTV
ou CTV) que recebe uma determinada dose equivalente biologicamente
ponderada de EQD2 podem ser definidos, quer como um número absoluto
(por exemplo, V(85 GyEQD2), V(60 GyEQD2)) ou como percentagem (por
exemplo, V100) (para dose de EQD2, consulte biologia em dados
suplementares).
Potenciais e limitações dos parâmetros dose-volume Existem algumas

segue o efeito gradiente, deve-se estar ciente de que o gradiente é ainda considerações específicas relativas à análise dose-volume da

mais acentuado em termos de dose biologicamente equivalente. Esta falta braquiterapia intracavitária. A dose alvo mínima D100 apresenta pelo menos

de homogeneidade da dose é certamente de grande importância para o uma limitação prática na precisão, uma vez que o valor da dose relatado é

efeito biológico da braquiterapia intracavitária (ver capítulo de biologia em extremamente dependente do delineamento do alvo. Devido ao gradiente de

Dados suplementares). dose acentuado, pequenos picos no contorno causam grandes desvios no
D100. D90 é menos sensível a essas influências e é

portanto, considerado um parâmetro mais 'estável' [23].

Definição de parâmetros de volume de dose
Os parâmetros de volume de dose para volumes alvo podem ser
derivados da análise do histograma de volume de dose cumulativa (DVH).
Os DVHs para o GTV e o CTV na braquiterapia intracavitária apresentam
um platô, o que indica 100% de cobertura da dose do volume de interesse.
Este patamar desce suavemente, indicando uma percentagem decrescente
de cobertura da dose com o aumento da dose (ver Fig. 4). Certos valores de
cobertura de dose podem ser definidos para descrever o formato específico
de tal DVH, por exemplo, D100 e D90, definindo a dose mínima administrada
a 100 e 90% do volume de interesse, respectivamente.
Embora a sua relevância clínica ainda não tenha sido comprovada, D100 e
D90 são ambos altamente recomendados para notificação: podem ser
facilmente calculados a partir de um DVH e convertidos em doses de EQD2
biologicamente ponderadas, o que os torna adequados para a comparação
correta do plano de todas as técnicas de taxa de dose.
V100 descreve até que ponto o tratamento pretendido poderia ser
alcançado em termos de cobertura alvo, fornecendo informações
indiretamente sobre a proporção da área subdosada. No entanto, V100
baseia-se na dose física prescrita e, consequentemente, só é relevante
dentro de uma taxa de dose específica e de um esquema de fracionamento.
Portanto, não pode ser usado para
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3. Plano de tratamento 3D baseado em ressonância magnética com
parâmetros de volume de dose relevantes para GTV, HR/IR CTV e OAR
(no momento da braquiterapia (paciente, Fig. 1). RM pélvica no momento
da braquiterapia e plano de tratamento em (a) transversal , (b) orientação
parassagital e (c) paracoronal com aplicador compatível com ressonância
magnética colocado (tampão vaginal com gadolínio diluído (1:1), tubo retal,
balão vesical com gadolínio diluído (1:10) e enchimento vesical definido (50 cm3 )). consiste no volume do aplicador. O volume do aplicador não influencia muito
O tumor e o colo do útero diminuíram significativamente (para detalhes
compare a Fig. 1) após radioquimioterapia combinada (5 semanas) com
uma massa tumoral residual (alta intensidade de sinal) de 2,5 cm de largura!
3,5 cm de altura! Espessura de 3 cm (w12 cm3 ) e algumas zonas cinzentas
no paramétrio proximal esquerdo correspondentes aos achados do exame clínico.
Após amostragem laparoscópica de linfonodos, há linfoceles em ambas as
regiões obturadoras. GTV, HR CTV, IR CTV e OAR (bexiga, reto, sigmóide)
são contornados. As linhas de isodose são fornecidas para a dose total de
84 GyEQD2 (a/bZ10 Gy), a dose prescrita (100%) para o HR CTV, para 70
GyEQD2 (a/bZ3 Gy) como uma dose significativa para reto e sigma, para
60 GyEQD2 (a/bZ10 Gy) relacionado ao IR CTV e para 200% da dose de
braquiterapia representando o volume de dose alta.
71
propósitos de intercomparação. Portanto, V100 deve ser aplicado apenas
para comparação de planos intrapacientes ou em uma série de pacientes
tratados com a mesma dose (taxa) e fracionamento.
O problema da intercomparação é evitado quando são utilizadas doses
biologicamente equivalentes, por exemplo, V(60 GyEQD2), V(85 GyEQD2).
Para o tratamento fracionado, porém, esse tipo de parâmetro só é utilizável
para avaliação após a última fração, pois utiliza doses somadas de todas as
frações. Embora a correlação com o resultado clínico precise ser mais
investigada, esperamos que este tipo de parâmetro desempenhe um papel
importante no futuro. V(60 GyEQD2) pode desempenhar um papel na
avaliação do IR CTV como um equivalente para o volume de referência mais
geral de 60 Gy previamente definido para LDR.
V (85 GyEQD2) relata uma dose que representa mais de perto a dose
prescrita para o HR CTV [25].
Volumes de doses elevadas
Não existe actualmente consenso sobre como comunicar volumes de
doses elevadas para braquiterapia intracavitária, embora isto seja considerado
importante. Para uma investigação direta de volumes de doses elevadas, um
parâmetro relevante é o volume que recebe pelo menos um nível de dose
fixo de EQD2 biologicamente ponderado (por exemplo, 100 Gy) para todo o
tratamento (V(100 GyEQD2)).
Outros parâmetros de interesse são as doses mínimas de EQD2
biologicamente ponderadas para percentagens específicas dos alvos (por
exemplo, D50, D30, etc.).
Uma vez que o tandem intrauterino é colocado dentro ou próximo do
tumor macroscópico, a dose para o GTV é superior à dose para o CTV.
Portanto, o D100 e o D90 para o GTV implicam, consequentemente,
informações relevantes sobre as regiões de altas doses dentro do HR e do
IR CTV.
Parâmetros como V150/V200, volume que recebe pelo menos 1,5/2
vezes a dose física prescrita são recomendados, mas devem ser usados
com cautela: aplica-se um fator multiplicador da dose física prescrita,
portanto, a dose e o biologicamente os valores ponderados dos volumes de
altas doses relatados são aplicáveis apenas para intercomparação para uma
prescrição de dose específica e dentro de uma taxa de dose específica e
cronograma de fracionamento. Eles não podem ser usados para
intercomparação de diferentes conceitos de tratamento. No entanto, estes
parâmetros são de importância significativa, pois indicam a quantidade
relativa de CTV, em percentagem, tratada com uma dose significativamente
mais elevada (50 ou 100%), o que é bastante único na radioterapia.
Volume do aplicador Ao
analisar os parâmetros DVH, alguma parte dos volumes alvo avaliados
os parâmetros avaliados, desde que sejam investigados grandes volumes
comparados ao volume do aplicador. Os parâmetros de volume de dose para
os quais são considerados pequenos volumes, como, por exemplo, D30 (30%
do volume alvo), podem incluir uma quantidade excessiva do volume do
aplicador para ser um parâmetro significativo. Atualmente não está claro se
e como o volume do aplicador deve ser levado em consideração. Esta
questão precisa de mais investigação.
Porém, ao relatar os parâmetros DVH deve-se sempre mencionar se o
aplicador está incluído ou não no volume considerado.
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72 Recomendações para braquiterapia de câncer de colo do útero baseada em imagens 3D

4. Histogramas de volume de dose de GTV, HR CTV e IR CTV para uma fração de braquiterapia intracavitária HDR (pacientes Figs. 1, 3, 5 e 6).
A dose prescrita é de 25!1,8 Gy de terapia de feixe externo para o ponto ICRU mais 40 GyEQD2 (4!7 Gy) de braquiterapia para HR CTV, o que dá um total de 84 GyEQD2 (a/bZ10 Gy).
*Os valores totais de EQD2 são fornecidos com base em quatro frações idênticas. Em geral, curvas DVH semelhantes são obtidas para tratamentos LDR ou PDR, mas com diferentes
doses totais de EQD2, por exemplo, tratamento LDR de 48 h com 50 cGy/h para D90 de IR CTV dá 69 GyEQD2, mas 83 GyEQD2 (74 cGy/h) para D90 de HR CTV e 110 GyEQD2 (113
cGy/h) para D90 de GTV.

Volume de referência para sistemas aplicadores
O volume de referência é o volume abrangido pela isodose de referência,
selecionado e especificado em termos de dimensões e volume absoluto para
comparar tratamentos realizados em diferentes centros com diferentes
técnicas [22]. No Relatório 38 da ICRU, recomenda-se um nível de dose de
referência de 60 Gy administrado à taxa de dose baixa clássica (50 cGy/h).
Esta é a dose adequada para curar a doença microscópica no cancro do colo
do útero correspondente ao CTV de Risco Intermediário no tratamento
definitivo. A dose
influencia significativamente o processo de planejamento do tratamento e a
dose que pode ser prescrita. A vagina deve ser levada em consideração.
Outras partes do intestino também podem receber uma dose significativa.
Os parâmetros de volume de dose para OAR são introduzidos e
demonstrados seguindo o mesmo exemplo acima para um paciente (Figs. 1,
3 e 4). Além disso, um diagrama esquemático indica os parâmetros de
volume de dose (Fig. 6), e um histograma de volume de dose a avaliação de
um plano de tratamento para diferentes OARs (Fig. 5).

atualmente empregado para curar doenças macroscópicas correspondentes

às faixas de CTV de alto risco entre 75 e 90 GyEQD2 (e acima). Portanto,
além do volume de referência de 60 Gy, foram propostos recentemente níveis
de dose de referência mais elevados (por exemplo, 85 GyEQD2) [38]. Os
níveis de dose para relatar volumes de referência devem ser ponderados
biologicamente de acordo com as diferenças na taxa de dose e nos
cronogramas de fracionamento, conforme descrito nos dados suplementares
usando o modelo LQ e os valores de dose EQD2.
Deve ser enfatizado que não existe uma relação direta entre o volume
de referência e os parâmetros de volume de dose orientados para o alvo,
conforme introduzidos acima. Portanto, recomenda-se que o volume de
referência no contexto da braquiterapia do câncer do colo do útero baseada
em imagens 3D seja usado apenas para descrever as dimensões de sua
largura, espessura e altura que podem ser cobertas por uma determinada
dose (60, 85 GyEQD2) com uma certa aplicador e um certo padrão de
carregamento típico [12].
Doses pontuais versus parâmetros de volume de dose
Até agora, na braquiterapia ginecológica, a correlação entre a dose de
radiação e os efeitos teciduais normais tem sido
avaliada usando doses pontuais. Desde 1985, esses pontos foram definidos
usando os pontos de especificação de dose padronizados propostos no
relatório ICRU 38 [36]. Existe um consenso geral de que a correlação entre
as doses pontuais de radiação e os efeitos do volume da dose é inferior à
correlação entre as relações dose-volume e os efeitos dose-volume em
qualquer órgão. No entanto, para a braquiterapia ginecológica, esta correlação
dificilmente poderia ser investigada até agora, uma vez que o planejamento
de tratamento convencional baseado em filme ortogonal para braquiterapia
foi baseado em doses pontuais e não em relações volumétricas. Uma
avaliação abrangente só recentemente se tornou viável ao introduzir o
planejamento de tratamento baseado em imagens transversais para
braquiterapia usando tomografia computadorizada ou ressonância magnética
[2,8,12,17,23,25,28,34,52].

Heterogeneidade de dose em órgãos em risco

Parâmetros de volume de dose para órgãos em risco Com a terapia por feixe externo, presume-se que uma dose
No câncer cervical, a localização dos órgãos em risco próximos às fontes homogénea é administrada aos órgãos em risco com um gradiente
de braquiterapia (reto, sigmóide, bexiga) de dose acentuado nas extremidades do campo. Com intracavitário
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5. Histogramas de volume de dose cumulativa da bexiga, reto e sigmóide (paciente, Figs. 1, 3, 4 e 6) com base no contorno do órgão indicando a dose
mínima no volume de tecido mais irradiado adjacente ao aplicador (D0,1 cc, D1cc, D2cc para 0,1, 1 e 2 cm3 ). *Os valores totais de dose de EQD2 para
estes OAR são fornecidos assumindo quatro frações de HDR idênticas com um a/b de 3 Gy. O planejamento do tratamento, para este exemplo, baseou-se
em restrições de dose para D2cc (bexiga: 90 GyEQD2; reto, sigma: 70 GyEQD2). 90 GyEQD2 é alcançado com quatro frações de HDR de 6,3 Gy (25,2 Gy),
o que corresponde a 48 pulsos de PDR com 77 cGy/puls, 1 pulso/h (37 Gy) e a LDR com 77 cGy/hin 48 h (37 Gy) . 4,5 Gy (18 Gy). A mesma dose é
alcançada com 48 pulsos PDR com 54 cGy/pulsos, 1 pulso/h (26 Gy) e LDR com 54 cGy/h em 48 horas (26 Gy).

braquiterapia, há distribuição de dose não homogênea, principalmente nos
tecidos adjacentes às fontes (fig. 3). Os órgãos adjacentes em risco são
ocos, com a parede típica do órgão consistindo de camadas mucosas,
submucosas e musculares. A configuração e a espessura das diferentes
paredes dos órgãos (variação de 2–3 a 6–8 mm) dependem do grau de
enchimento, cujo impacto é mais pronunciado na bexiga, no retossigmóide e
na vagina.
As paredes do órgão adjacentes ao aplicador (fontes), como as paredes
retal anterior e sigmóide, a parede inferior-posterior da bexiga ou a parede
vaginal adjacente ao colo do útero, são irradiadas pelas fontes de
braquiterapia com uma dose alta e não homogênea (O20–40 Gy ), enquanto
as paredes dos órgãos mais distantes, como as paredes posteriores do
retossigmóide, a parede súpero-anterior da bexiga ou a vagina inferior, são
irradiadas com doses muito mais baixas (!5–10 Gy). Com a irradiação
definitiva esta dose não homogênea administrada com braquiterapia em
diferentes partes das paredes do órgão é combinada com a dose do feixe
externo aplicada a grandes partes das paredes do órgão(por exemplo 45–50
Gyto 75–95% do reto e sigmóide a 60–90% da bexiga [15] e a 50–90% da
vagina). Estas partes irradiadas por feixe externo também incluem porções
da parede, que são irradiadas com uma dose menor e mais homogênea da
braquiterapia (por exemplo, parede retal posterior).
requer cálculos complexos baseados em avaliações de volume de dose
baseadas em imagens e aplica-se, em princípio, também à avaliação de GTV
e CTV. Para estes cálculos, devem ser introduzidas algumas suposições,
que se aplicam à maioria das situações clínicas. A partir da experiência
clínica, pode-se concluir que as paredes dos órgãos adjacentes ao aplicador
que recebem uma dose elevada e não homogênea são sempre irradiadas
com a dose completa da terapia por feixe externo [35]. Como essas áreas
estão localizadas próximas ao ponto de referência da ICRU, as imprecisões
não devem ser maiores que G5% para a dose da terapia com feixe externo.
Tal suposição não é necessariamente válida para as partes das paredes do
órgão a uma distância maior do aplicador, pois este valor depende da técnica
do feixe externo, bem como da quantidade de mudança na topografia devido
à remissão do tumor e à introdução do aplicador .
Além disso, na braquiterapia fracionada, a localização da região de dose
elevada da braquiterapia pode não ser idêntica para cada fração. À medida
que os tumores encolhem durante o curso da radiação, há uma mudança no
volume e na configuração do tumor ao longo do tempo [16] e,
consequentemente, uma mudança na topografia normal do tecido ao longo
do tempo (4D) [17,21,46]. Além disso, o aplicador de braquiterapia altera
significativamente a topografia normal do tecido, cada vez que é inserido.

Ao adicionar relações dose-volume, entretanto, deve-se assumir que a

Suposições ao combinar terapia com feixe
externo e diversas frações de braquiterapia
Para poder combinar as relações dose-volume tanto do feixe externo
quanto da braquiterapia, é necessário combinar cada elemento de volume
do tecido (voxel) irradiado pelo feixe externo com o voxel correspondente
irradiado pela braquiterapia. Esses procedimentos sistemáticos de
correspondência de imagens
localização da região de interesse é sempre idêntica [35]. Em particular, no
caso de relações de volume de dose que excedam as restrições de volume
de dose, essa “suposição do pior caso” deve ser cuidadosamente verificada.
Finalmente, devido à forma de uma determinada parede do órgão, uma
região de dose elevada pode ser contígua ou não contígua. Volumes não
contíguos de altas doses são normalmente vistos na parede da bexiga,
devido ao recesso lateral preenchido (chifres) [32].
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74 Recomendações para braquiterapia de câncer de colo do útero baseada em imagens 3D

Definição de parâmetros de volume de dose O método

de análise da distribuição de dose 3D em um órgão em risco foi baseado
na hipótese de que informações clinicamente úteis devem incluir informações
de volume obtidas com análise de histograma de dose-volume cumulativa
(DVH). Duas abordagens principais foram descritas para análise de DVH,
uma referente aos volumes relativos dos órgãos (paredes) (amplamente
aplicados em EBT) e a outra referente aos volumes absolutos dos órgãos
(paredes). Os efeitos adversos típicos da braquiterapia, como inflamação
local, fibrose, telangiectasias, ulceração, necrose e fístulas, ocorrem
principalmente em volumes limitados adjacentes ao aplicador irradiado com
altas doses (O70-80 Gy), enquanto efeitos colaterais em órgãos inteiros,
como em geral inflamação de órgãos, fibrose ou telangiectasia ocorrem
principalmente após irradiação de todo o órgão com doses intermediárias ou
altas (60–70C Gy).

Como estes órgãos de interesse são ocos, o estado de enchimento do

respectivo órgão deve ser claramente indicado, especialmente para a
componente de braquiterapia. O estado de enchimento mais constante
possível é recomendado para uma recolha de dados válida e fiável,
especialmente para a bexiga, uma vez que esta pode mudar em curtos
períodos de tempo [52].
Ao avaliar os efeitos tardios da braquiterapia, pequenos volumes de
órgãos (paredes) irradiados com altas doses parecem ser de grande interesse.
Como existe uma queda rápida da dose perto das fontes, em particular em
volumes adjacentes de pequenos órgãos (paredes), a avaliação da dose
deve referir-se a um (ou mais) ponto(s) de dose definido(s) nestes volumes
limitados. A dose mínima no volume de tecido mais irradiado adjacente ao
aplicador (0,1, 1, 2 e 5 cm3 ) é recomendada para registro e relato, conforme
proposto anteriormente por vários autores (Figs. 5 e 6).
[2,8,23,38,40,42,48,52]. Ao assumir uma espessura de parede de 5 mm,
estes volumes correspondem a 'planos de parede' de 5 mm! 4 mm (0,1 cm3 ),
1,4 cm! 1,4 cm (1 cm3 ), 2 cm! 2 cm (2 cm3 ) e 3,3 cm! 3,3 cm (5 cm3 ). Além
disso, assume-se que estes volumes são contíguos. Para indicar o intervalo
de dose nestes pequenos volumes, recomenda-se reportar pelo menos dois
valores que devem ser 1 e 2 cm3 . Este valor foi denominado, por exemplo,
'dose máxima para um tecido de 2 cm3' [30], o que obviamente não é correto,
se o DVH demonstrado na Fig. 6 for analisado [39].
Um valor de dose máxima para registro e relatório, conforme descrito por
vários autores e parcialmente derivado da experiência com planejamento de
tratamento baseado em filme ortogonal [45], parece não ser apropriado
devido a incertezas nos cálculos (o algoritmo de cálculo não é confiável para
voxels) e devido à menor relevância clínica esperada ao correlacionar tais
doses pontuais com desfechos biológicos ('necrose de voxel' não existe na
prática clínica). Em vez disso, recomenda-se indicar a dose para um volume
muito limitado (0,1 cm3 ), que ainda é apropriado para o cálculo da dose e
provavelmente ainda tem relevância clínica (por exemplo, microulceração).
Contorno de órgão
Ao usar volumes de parede de órgão para registro e relatório, as paredes
do órgão devem ser delineadas fatia por fatia. No entanto, grandes dificuldades
práticas têm de ser ultrapassadas devido às dimensões muito pequenas e à
6. Diagrama anatômico esquemático (visão sagital) indicando os volumes de tecido
mais irradiados adjacentes ao aplicador para reto, sigmóide e bexiga: 0,1, 1 e 2 cm3
(paciente idêntico como nas Figs. 1 e 2, parâmetros de volume de dose para este
exemplo esquemático do paciente pode ser retirado da Fig. 5).
incapacidade de gerar automaticamente segundos contornos em distâncias
selecionadas pelo sistema de planejamento de tratamento. Esses fatores
representam grandes incertezas e podem levar a grandes imprecisões. Por
razões práticas, deve-se, portanto, levar em consideração que, para volumes
de parede de órgãos de até 2–3 cm3 , o contorno do órgão e da parede do
órgão leva a resultados numéricos quase idênticos [52], o que permite apenas
o contorno do órgão. Se forem considerados volumes maiores da parede do
órgão, o contorno da parede do órgão deverá ser realizado.
A escolha do sistema de imagem 3D mais apropriado para o delineamento
é de grande importância porque variações no delineamento dentro de alguns
milímetros levam a uma variação significativa da dose devido à lei do inverso
do quadrado. Embora não haja dúvida de que a RM é superior à TC para a
discriminação do GTV e do tecido normal (uterino) adjacente, a TC e a RM
fornecem qualidade basicamente semelhante para a discriminação da bexiga,
reto, sigmóide, intestino e vagina.
No entanto, na prática, o delineamento parece ser mais preciso quando se
utiliza a ressonância magnética: o delineamento dos órgãos em risco em
relação ao aplicador compatível com a ressonância magnética foi excelente
num estudo em mais de 90% dos casos [7].
Modelagem radiobiológica de doses
Ao aplicar avaliações de volume de dose 3D, cada fração deve ser
avaliada e uma dose biologicamente ponderada (EQD2 ou 50 cGy/h) deve
ser calculada (ver capítulo de biologia em Dados suplementares). As
diferentes frações podem então ser adicionadas chegando a uma dose
cumulativa ponderada biologicamente. Este valor cumulativo da braquiterapia
deve ser adicionado à dose da terapia com feixe externo, também ponderada
biologicamente. Esta soma representa então a dose total biologicamente
ponderada (para taxa de dose/dose por fração) que foi aplicada ao volume
de interesse, por exemplo, o mínimo em 2 cm3 de reto, no GTV ou no HR
CTV.
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R. Potter et al. / Radioterapia e Oncologia 78 (2006) 67–77
Integração de novos parâmetros Ferramentas
tridimensionais para avaliação de volume de dose devem ser usadas
prospectivamente para avaliação de curto e longo prazo, a fim de estabelecer
informações clínicas valiosas correlacionadas com relações de volume de
dose 3D [39].
Métodos apropriados para avaliação da morbidade devem ser integrados para
diferentes sistemas orgânicos (Glossário Francês-Italiano, LENT SOMA,
CTCAE 3.0).
Estas ferramentas 3D devem ser utilizadas (num período de transição)
em paralelo com pontos de referência baseados em filmes, conforme proposto
pelo ICRU 38, e alguns pontos adicionais, conforme proposto na literatura no
passado (ponto máximo da bexiga, ponto médio e máximo do reto, etc.). [23]).
Ao avaliar essas relações de volume de dose com base no desempenho
tradicional da braquiterapia, pode-se esperar que sejam geradas restrições
de volume de dose que sejam mais válidas e confiáveis e, portanto,
clinicamente relevantes [39] do que aquelas do passado baseadas apenas
em doses pontuais e volumes de referência ICRU. No entanto, estas novas
restrições de volume de dose devem ser discutidas no quadro da abordagem
tradicional.
experiência. Para sigmóide (intestino delgado, ovário), espera-se que sejam
geradas restrições significativas de volume de dose.
Recomendações para notificação Os parâmetros a serem
relatados para braquiterapia baseada em imagens do carcinoma cervical
estão listados na Tabela 1. Os valores de dose de frações únicas devem ser
relatados em dose absorvida (opcional adicionalmente na forma biologicamente
ponderada). Para todo o tratamento, os valores da dose total devem ser
relatados como
tabela 1
Recomendações para registrar e relatar braquiterapia ginecológica 3D
Descrição completa da situação clínica, incluindo anatomia e
patologia e dimensões do exame de imagem e volume do GTV
no diagnóstico e no momento da braquiterapia dimensões e volumes do
HR CTV e IR CTV,
respectivamente Descrição completa da técnica de imagem seccional 3D e
procedimento de contorno Descrição completa da técnica de braquiterapia
radionuclídeo; tipo de fonte
(fio, fonte de passo); força da fonte; tipo de aplicador; tipo de
pós-carga (manual ou remota); descrição de agulhas intersticiais
adicionais, se houver Prescrição de tratamento e planejamento de
tratamento técnica de reconstrução do aplicador, padrão de carga padrão,
método de especificação de dose; método de otimização, se
aplicado Dose prescrita Total Reference Air Kerma (TRAK)
Dose no ponto A (direita, esquerda, média)
D100, D90 para GTV e HR CTV e IR CTV, respectivamente Dose para
bexiga e reto para pontos de referência ICRU D0.1cc, D1cc, D2cc
para órgãos em risco (por exemplo, reto, sigmóide, bexiga) (vaginaa )
D5cc, D10cc para órgãos em risco se o contorno das paredes do órgão
for realizado
Descrição completa do padrão tempo-dose: físico e
doses biologicamente ponderadas (a/bZ10 Gy para GTV e CTV; a/ bZ3 Gy
para OAR; T1/2Z1,5 h para GTV, CTV e OAR)
a [7] Dimopoulos J, Schard G, Berger D, et al. Avaliação sistemática dos achados de
Para a dose vaginal, os parâmetros de volume ainda precisam ser definidos.
75
dose física, indicando o fracionamento e a taxa de dose, e ainda como dose
biologicamente ponderada (EQD2).
Como apenas poucos estudos avaliaram os parâmetros de volume da
dose 3D em correlação com o resultado, a importância dos parâmetros
definidos precisa ser verificada clinicamente. Estudos piloto em centros
dedicados demonstraram até agora a utilidade e a viabilidade do conceito de
relatório definido [16,23,25,34]. Aqui, recomenda-se relatar o conjunto de
dados apresentado para braquiterapia de câncer de colo do útero baseada
em imagens 3D como um requisito mínimo para determinar quais parâmetros
fornecem informações clinicamente úteis.
Seguindo as tradições institucionais, também poderão ser comunicados
parâmetros adicionais.
Agradecimentos O grupo
de trabalho GYN GEC ESTRO foi apoiado por uma doação irrestrita da VARIAN
para ESTRO. O grupo de trabalho gostaria de agradecer a Daniel Berger, MSc, do
Departamento de Radioterapia e Radiobiologia da Universidade Médica de Viena,
que ajudou na preparação de imagens e desenhos para este manuscrito.
Dados suplementares
Dados complementares associados a este artigo podem ser encontrados,
na versão online, em doi:10.1016/j.radonc.2005. 11.014
* Autor correspondente. Endereço: Richard Potter, Departamento de Radioterapia e
Radiobiologia, Universidade Médica de Viena, Wa¨hringer Gu¨rtel 18-20, 1090 Viena,
Áustria. Endereço de e-mail: richard.poetter@akhwien.at
Recebido em 10 de junho de 2005; recebido em formato revisado em 28 de outubro de
2005; aceito em 10 de novembro de 2005
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