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Abdom Radiol (NY). 2023; 48(5): 1564–1578. PMCID: PMC10024285

Publicado on-line 2023 18 de março. doi: 10.1007/s00261-023-03861-w PMID: 36933026

Efeitos da exposição à radiação ionizante durante a gravidez

James G. Mainprize, 1 Martin J. Yaffe,1,2 Tanya Chawla,3 e Phyllis Glanc4

Resumo

Propósito

Revisar os efeitos da radiação ionizante no conceito e a relação com o momento da exposição

durante a gravidez. Considerar estratégias que mitigariam os possíveis danos associados à
exposição à radiação ionizante durante a gravidez.

Métodos

Os dados relatados na literatura revisada por pares sobre a entrada KERMA recebida de
exames radiológicos específicos foram combinados com resultados publicados de
experimentos ou modelagem de Monte Carlo de doses de tecidos e órgãos por entrada
KERMA para estimar as doses totais que poderiam ser recebidas de procedimentos
específicos. Os dados relatados na literatura revisada por pares sobre estratégias de mitigação
de dose, melhores práticas para proteção, consentimento, aconselhamento e tecnologias
emergentes foram revisados.

Resultados
:
Para procedimentos que utilizam radiação ionizante para os quais o conceito não está
incluído no feixe de radiação primária, as doses típicas estão bem abaixo do limite para
causar reações teciduais e o risco de indução de câncer infantil é baixo. Para procedimentos
que incluem o conceito no campo da radiação primária, procedimentos intervencionistas
fluoroscópicos mais longos ou exposições multifásicas/múltiplas potencialmente podem se
aproximar ou exceder os limites para reações teciduais e o risco de indução de câncer deve
ser ponderado em relação ao risco/benefício esperado de realizar (ou não) o exame de
imagem. A blindagem gonidal não é mais considerada a melhor prática. Tecnologias
emergentes, como DWI/MRI de corpo inteiro, TC de energia dupla e estudos de dose
ultrabaixa, estão ganhando importância para as estratégias gerais de redução de dose.

Conclusão

O princípio ALARA, considerando potenciais benefícios e riscos, deve ser seguido em

relação ao uso de radiação ionizante. No entanto, como Wieseler et al. (2010) afirmam,
“nenhum exame deve ser retido quando um diagnóstico clínico importante estiver sob
consideração”. As melhores práticas exigem atualizações sobre as tecnologias e diretrizes
atuais disponíveis.

Informações Suplementares

A versão on-line contém material suplementar disponível em 10.1007/s00261-023-03861-w.

Palavras-chave: Radiação ionizante, Efeitos da radiação, Gravidez, Embrião, Feto,

Teratogênese

Introdução

Revisamos os efeitos da radiação ionizante recebida durante a gravidez, com foco em

pacientes com câncer conhecido ou recém-descoberto durante a gravidez. O conhecimento
da gravidez e do câncer simultâneos pode alterar as decisões sobre o momento e o tipo de
imagem, bem como o tratamento e o plano de parto. Essas decisões são melhor discutidas
dentro de um contexto multidisciplinar para otimizar a tomada de decisões informadas e o
planejamento do tratamento. O efeito potencial da radiação ionizante no embrião ou feto
(aqui referido coletivamente como o conceptus) é determinado tanto pela dose quanto pelo
momento da exposição. Quando a condição materna requer o uso de imagens de diagnóstico
com radiação ionizante, é importante pesar os benefícios potenciais versus os riscos da
exposição. Os cânceres associados à gravidez (PAC) são um subconjunto clínico especial no
qual haverá consideração de imagens seriais intraparto, portanto, o monitoramento da dose e
a previsão do número de exposições durante o período intraparto são valiosos para equilibrar
com a idade gestacional e o momento proposto de parto.
:
Há um aumento documentado tanto na utilização de radiação ionizante durante a gravidez
quanto na incidência de PACs. Uma revisão multicêntrica de 2016 de mais de 3 milhões de
gravidezes descobriu que, em 20 anos, o uso de TC aumentou de 2 para 9,3 por 1000
gravidezes. Além disso, 5,3% das mulheres grávidas nos EUA foram submetidas a estudos de
radiação ionizante (0,8% foram TC) [1]. A incidência de PAC é de 1 em cada 1000
gravidezes e espera-se que aumente [2], relacionado tanto a um aumento na idade materna
quanto à descoberta relativamente nova de que o uso rotineiro de testes pré-natais não
invasivos (NIPT) no início da gravidez para detecção de anomalias fetais também pode
indicar um potencial para câncer materno [3,4]. Além disso, a decisão histórica de 24 de
junho de 2022 da Suprema Corte dos EUA de derrubar Roe v. Wade levou vários estados a
implementar restrições ou eliminar o direito ao aborto. Historicamente no PAC, a interrupção
da gravidez ocorreu em 9–28% dos casos, com a maioria ocorrendo no primeiro trimestre
[5], e este é o grupo que é mais provável de ser afetado pela nova decisão. Isso levou a
estimativas de que outras 135-420 mulheres com PAC podem precisar de imagens durante a
gravidez. As mudanças sociopolíticas em evolução estão impulsionando a necessidade de
formular recomendações de melhores práticas e seleções de imagens apropriadas para
minimizar a ansiedade, tranquilizar aqueles com preocupação excessiva com a exposição à
radiação ionizante e evitar a interrupção injustificada da gravidez relacionada a estudos de
diagnóstico.

Exames que expõem o conceito à radiação ionizante, como radiografia, fluoroscopia, TC e

modalidades híbridas, como PET/CT ou PET/MRI, podem ser avaliados quanto à dose de
radiação e doses cumulativas projetadas durante um estadiamento intraparto e resposta ao
regime de terapia. A PET/CT envolve tanto radioisótopos quanto radiação ionizante,
portanto, deve ser usada criteriosamente na gravidez. Dados iniciais sugerem que a PET/RM
híbrida pode permitir uma melhor previsão [6] de metástases com menor exposição à
radiação fetal do que PET/CT. Observe que atualmente, apenas uma pequena fração dos
centros tem acesso à PET/MRI em comparação com PET/CT. No entanto, todos os estudos
devem aderir ao princípio ALARA “ tão baixo quanto razoavelmente aceitável” [7] como os
efeitos estocásticos da radiação não têm dose limite conhecida. Como a maioria dos estudos
de diagnóstico por imagem permanece bem abaixo do limite de dano tecidual de 50–100
mGy (5–10 rad) (discutido abaixo), os estudos indicados não devem ser retidos devido a
preocupações com a exposição fetal à radiação ionizante e não justificam uma interrupção da
gravidez [6,8]. Em geral, um exame que não inclua exposição direta ao feto, como cabeça,
pescoço, tórax ou extremidades, não deve suscitar preocupações com a radiação.
Procedimentos fluoroscópicas intervencionistas ou múltiplas exposições diretas por TC
podem resultar em maiores exposições para estudos individuais e um monitoramento
cuidadoso e opções de redução de dose devem ser considerados. A tomada de decisões em
relação a tais estudos pode se beneficiar da estimativa de dose por um físico médico
qualificado.
:
Este artigo fornecerá uma atualização sobre a exposição fetal à radiação ionizante,
preocupações de segurança e diretrizes de melhores práticas. Os pontos de resumo são
indicados na Tabela.

Tabela 1

Principais pontos para levar para casa (conhecimento)

A incidência de cânceres associados à gravidez está aumentando, assim como o uso de imagens
médicas durante a gravidez

O efeito potencial da radiação ionizante depende tanto da dose quanto do momento da exposição
durante a gravidez

É improvável que exposições por diagnóstico por imagem que não incluam exposição fetal direta
resultem em doses fetais significativas

O ar de entrada KERMA (exposição cutânea de entrada) e os fatores de conversão para

procedimentos radiográficos típicos podem ser usados para estimar a dose para o conceito
O termo “Reações Teciduales” substituiu o termo “Efeitos Determinísticos”. O termo “Efeitos
Tásticos” permanece apropriado

A blindagem fetal ou gonadal não é mais recomendada para exames de diagnóstico

Aconselhamento de risco informado e clareza de comunicação são necessários, em particular em
possíveis exposições de alto risco, como TCs multifásicas com exposição fetal direta ou tempos
prolongados de fluoroscopia, como em procedimentos intervencionistas
Tecnologias emergentes, como ressonância magnética de corpo inteiro com imagem ponderada
por difusão e TC de energia dupla, podem ajudar a diminuir a dose geral de radiação ionizante

Ionização de radiação em imagens médicas

A maioria das técnicas de imagem médica requer a exposição do paciente à energia na forma
de radiação eletromagnética (EM). Uma exceção notável é o ultra-som, onde a imagem é
realizada através da aplicação de ondas de pressão mecânicas. Através da teoria quântica, o
EM pode ser considerado como sendo wavelike ou partícula (quântico) como, dependendo da
frequência, ν. Como ondas, EM se propaga à velocidade da luz, c, com um comprimento de
onda,λ , e energia,E , dado por

λ=c /ν E E =ℎν =ℎc/λ,

–34
:
Ondeℎé a constante de Planck—6,626 × 10–34 J s (segundos de junção). Para comprimentos
de onda inferiores a cerca de 1 mm, a radiação EM se torna mais semelhante a partículas em
seu comportamento e torna-se útil pensar nela em termos de quanta ou “balas” de energia se
movendo à velocidade da luz.

O espectro EM em função do comprimento de onda é ilustrado na Fig.1. Ondas longas

(grandesλ ) como as ondas de radiofrequência usadas para ressonância magnética e as ondas
muito mais curtas de luz visível carregam muito pouca energia, no entanto, à medida que o
comprimento de onda diminui para o da luz ultravioleta e além disso para os raios X e raios
gama, a energia contida por cada quantum é suficientemente alta para quebrar ligações
químicas na água intracelular ou no DNA. Isso ocorre quando pelo menos 10 elétrons·volts
(eV) são transferidos em uma única interação. Neste contexto, o EM é referido como
“radiação ionizante” e seu efeito no tecido biológico é detalhado abaixo.

Fig. 1

Nomograma do espectro eletromagnético (não em escala) de comprimentos de onda longos (ondas de

rádio) a comprimentos de onda muito curtos (raios x). Os comprimentos de onda e as energias dos
fótons são indicados. As unidades de distância usadas são m (metro), mm (milímetro), µm (micrômetro),
nm (nanômetro), pm (picômetro), e as unidades de energia usadas são eV (elétron-volt), keV (quilo-
elétron-volt) e MeV (mega-elétron-volt)

Interações iniciais de radiação com a matéria

Quando a radiação ionizante passa pela matéria, os quanta podem transferir energia para esse
meio através de três mecanismos diferentes: o efeito fotoelétrico, a dispersão de Compton e a
produção de pares [9,10].

Todas essas interações resultam na liberação de elétrons no meio alvo, com cada elétron
carregando talvez dezenas de milhares de eV de energia cinética. À medida que viajam pela
mídia, eles perdem essa energia em uma série de múltiplas interações com outros elétrons no
material, transferindo a energia para o material e causando a ionização de várias moléculas.

Dose absorvida
:
A absorção da radiação ionizante pelo material é caracterizada pela quantidade, “dose
absorvida”, cuja unidade é o Cinza.

1 Gy = 1 Joule de energia da radiação ionizante/kg de massa de material absorvente.

As doses recebidas em imagens médicas são tipicamente muito inferiores a 1 Gy e é

convencional descrever doses em milligray (mGy = 0,001 Gy). Em contraste, as doses
localizadas para o tecido alvo na radioterapia podem estar na faixa de vários Gy.

A dose absorvida pode ser expressa como uma média sobre uma grande massa (por exemplo,
um órgão específico ou todo o corpo) ou como uma quantidade local quando distribuições de
dose detalhadas ou mapas de dose são usados.

Embora 1 Gy seja uma quantidade muito pequena de energia, a radiação ionizante associada
pode causar danos porque essa energia é fornecida como um número relativamente pequeno
de quanta, cada um carregando uma quantidade altamente concentrada de energia que é
depositada em uma região muito localizada. Uma dose de 3 Gy entregue a todo o corpo pode
ser potencialmente letal aguda [11]. Essa mesma dose para uma xícara de café só aumentaria
sua temperatura em pouco menos de 0,001 ℃. O efeito biológico pronunciado da radiação
ionizante ocorre por causa da alta transferência de energia linear dos elétrons que transfere
dezenas de milhares de elétrons-volts (energia) para moléculas celulares, adequadas para
produzir transformações químicas em moléculas biológicas, como o material genético ou a
água celular.

A dose de radiação é expressa por kg, portanto, múltiplas doses recebidas por diferentes
volumes de tecido não são aditivas, enquanto as do mesmo tecido são. Por exemplo, 3 mGy
para cada uma das mamas esquerda e direita das mamografias não resultam em um total de 6
mGy; corretamente falando, uma dose de 3 mGy é recebida para ambas as mamas. Por outro
lado, duas exposições de 3 mGy recebidas pela mesma mama seriam aditivas, resultando em
6 mGy para essa mama.

Efeitos da radiação ionizante em moléculas e tecidos biológicos

No tecido biológico, a radiação ionizante causa alterações diretas no DNA e danos indiretos
após a ionização da água intracelular para criar espécies químicas altamente reativas que, em
seguida, atuam nos elementos genéticos da célula. Essas espécies, que são fragmentos de
moléculas de água, incluem radicais hidroxila, elétrons solvatados ou aquosos e radicais de
hidrogênio. O dano direto ao DNA inclui perda ou dano às bases e quebras de fita simples ou
dupla. Os danos podem ser letais para a célula ou sub-letais. Danos sub-letais estão sujeitos a
tentativas de reparo que podem ser bem-sucedidas ou levar a uma função anormal.

Efeitos deletérios da radiação ionizante na gravidez

:
Os efeitos deletérios da radiação ionizante são mais pronunciados em células que estão
proliferando ativamente e aquelas que são menos bem diferenciadas. É por isso que a
exposição do conceito à radiação ionizante é particularmente preocupante.

Existem dois tipos genéricos de efeitos de radiação que têm sido tradicionalmente referidos
como estocásticos e determinísticos. Estocástico refere-se a fenômenos em que a
probabilidade de ocorrência de um efeito está relacionada à dose de radiação recebida.
Efeitos determinísticos, que mais recentemente foram re-rotulados de “reações tecitais” [12]
são considerados efeitos que têm uma dose de radiação limite, abaixo da qual não ocorrerão.
Acima do limite, acredita-se que o efeito ocorrerá com crescente certeza e gravidade. Esses
conceitos são ilustrados na Fig.2.

Fig. 2

Curvas conceituais de resposta à dose para efeitos estocásticos (esquerda) e reações teciduales (direita)

Efeitos estocásticos O exemplo clássico é o câncer induzido por radiação. Depois que
qualquer dose foi recebida, o câncer pode ou não se desenvolver, com o risco de câncer sendo
proporcional (de alguma forma) à dose recebida. A natureza de tal proporcionalidade ainda é
investigativa, especialmente para as doses relativamente baixas (abaixo de 0,5 Gy) recebidas
em diagnóstico por imagem médica. Extrapolar a dose para baixo do regime de dose mais
alta, onde os efeitos são bem documentados, é desafiador [13]. A frequência natural de
efeitos de fundo (câncer não induzido por radiação) é suficientemente alta para que seria
difícil observar de forma confiável o excesso de cânceres induzidos por radiação acima das
variações esperadas no fundo. Construir um ensaio aleatório cuidadosamente controlado,
suficientemente alimentado para detectar um aumento envolveria centenas de milhares de
indivíduos expostos a doses precisamente conhecidas de radiação. Considerações éticas
impedem a implementação de tal julgamento.
:
O modelo mais usado invoca uma relação linear e sem limiar—onde qualquer dose
adicionada aumenta o risco de um efeito e, dobrando a dose, dobra o risco de excesso de
câncer [14].

Como regra geral, o risco atribuível ao longo da vida de desenvolver câncer é de

aproximadamente 0,4% por 10 mGy de dose para um recém-nascido, e os riscos potenciais
podem ser semelhantes no útero, embora a incerteza estimada seja grande [14]. O risco
absoluto de morrer de câncer infantil que se desenvolveu antes dos 15 anos devido à
irradiação in utero foi estimado em 1 morte por câncer em 1700 para uma dose de 10 mGy
[15].

Reações teciduais (anteriormente “efeitos determinísticos”) Embora todas as interações de

radiação com a matéria possam ser estocásticas, uma vez que uma dose suficientemente alta
tenha sido recebida, as reações celulares e/ou a morte celular se tornam prováveis causando
reações teciduais. Essas reações exibem um efeito de resposta à dose limite. A partir da
Publicação 103 da ICRP (2007) [8], o limiar é definido como o nível de dose no qual se
estima que a reação tecidual afete mais de 1% dos expostos [16]. Doses acima do limiar
conferem maior probabilidade e gravidade da reação tecidual.

Para a radiação absorvida pelo conceito, esses chamados efeitos não estocásticos incluem
perda espontânea de gravidez e efeitos teratogênicos, como danos cerebrais (microcefalia,
retardo mental, QI reduzido, mau funcionamento neurocomportamentais), retardo de
crescimento fetal e malformações de órgãos. mesadetalha cada efeito e limite de dose através
dos estágios da gravidez em que a dose foi recebida [6,7,17].
:
 Tabela 2

Efeitos teciduais por idade gestacional e dose limite de radiação necessária para observar o efeito.

Adaptado de Refs. [6,7,17]

Palco Desenvolvimento Tempo Efeito do tecido de radiação Limiar

chave (semanas)a

Germinal 0–2 Tudo (morte) ou nenhum 50–100 mGy

Implantação no 1 Alguma probabilidade de falha 100–500 mGy
útero do implante
> 500 mGy
Alta probabilidade de falha do
implante

Embrionário Formação de 4 A probabilidade de perda de > 500 mGy

tubo neural gravidez aumentou

Braços e pernas 5 Anomalias congênitas 200 mGy

Organogênese 3–8 (esqueleto, olhos, genitais)

Fetal Desenvolvimento 9–12 Crescimento atrofiado 100–500 mGy

neural adicional
Deformidades

Retardo mental (baixo risco) 60–310 mGy

Dedos, dedos dos Retardo mental grave (alto 610 mGy
pés risco)

Órgãos sexuais Déficit intelectual > 100 mGy (0,25–

0,29 perda de
ponto de QI/10
mGy)

Feto totalmente Microcefalia 200 mGy

formado
Fetal 18–25 Retardo mental 250–280 mGy
(segundo e Déficit intelectual > 100 mGy (0,13–
terceiro 0.25 perda de
aTime
pós-concepção
:
Conforme sugerido nos parâmetros de prática ACR-SPR [6] (Tabelanele) com base em
detalhes de relatórios da ICRP [15,18], para todas as idades gestacionais não há efeitos
observáveis abaixo de 50 mGy, e entre 50 e 100 mGy apenas “efeitos potenciais” são
observados para idades gestacionais inferiores a 17 semanas. Para idades gestacionais
inferiores a 27 semanas e onde as doses excedem 100 mGy, as reações teciduais se tornam
clinicamente detectáveis e cada vez mais prováveis com o aumento da dose. No entanto, além
de 27 semanas, não foram observadas reações teciduais relevantes ou defeitos congênitos
devido à exposição à radiação no regime de diagnóstico.

Doses recebidas de procedimentos de imagem

A quantidade de radiação usada em um procedimento de imagem de raios X é determinada

por vários fatores, incluindo a qualidade de imagem necessária e a quantidade de atenuação
de raios X fornecida pela parte do corpo [10]. O primeiro fator é a necessidade de garantir
que quantas de raios X suficientes sejam usados para formar a imagem, de modo que as
informações procuradas possam ser percebidas acima da flutuação quântica aleatória de raios
X (ruído). Isso também depende da qualidade (eficiência quântica) do sistema de detecção de
imagem, bem como de sua condição operacional adequada. O segundo fator está relacionado
à espessura da parte do corpo que está sendo fotografada, sua densidade e número atômico
(ar, osso, tecido mole e agente de contraste), à potência de penetração (kV, seleção do filtro
de feixe metálico) do feixe de raios X e se uma grade anti-espalha é usada.

Esses fatores determinam em grande parte a quantidade de radiação que estará presente na
superfície de entrada do paciente por imagem. Anteriormente, essa quantidade era referida
como “exposição cutânea de entrada” (unidades de Roentgens). No Sistema Internacional de
Unidades (SI), este é o “ar de entrada KERMA” cuja unidade (confusamente) também é o
Cinza. KERMA não é estritamente uma dose, mas também é dado como joules de energia
que seriam transferidos por kg de ar em um dispositivo de medição cheio de ar real ou
hipotético colocado no local onde o feixe de radiação entra no paciente.

O incidente total que o KERMA recebeu também depende do número de imagens produzidas
nos exames, sejam vistas de projeção individuais ou quadros de fluoroscopia. Uma vez que a
entrada KERMA é estimada, é possível estimar a dose para o conceito.

Os físicos médicos realizaram experimentos com objetos que simulam a anatomia humana
(chamados fantasmas), ou por modelagem computacional usando algoritmos de simulação de
Monte Carlo para estimar a dose absorvida por vários órgãos, incluindo o útero gravido, por
Gy do ar de entrada KERMA. Esta dose de órgão “fator de conversão”,g , expressos em dose
absorvida por unidade KERMA (por exemplo, mGy(tecido)/mGy (KERMA)) foram
publicados em tabelas para procedimentos e visualizações radiológicas específicas [19–21].
:
Valores do ar de entrada KERMA,K , para procedimentos típicos pode ser obtido a partir de
dados de pesquisa publicados ou de medições feitas em um sistema clínico específico. Ao
multiplicar esses dois valores juntos, a dose para cada procedimento realizado é [19]

D=gK,

onde D é a dose absorvida no útero. Os valores típicos para g e K são dados na Tabela. As
estimativas de dose usando essa abordagem são aproximadas - melhores estimativas de dose
exigem informações mais precisas sobre as condições e equipamentos específicos de
imagem.

Tabela 3

Fatores de conversão típicos, g, (dose fetal por unidade de ar de entrada KERMA), kerma de ar de
entrada, K e doses para o conceito para procedimentos comuns de imagem médica em radiologia,
fluoroscopia e TC
:
 Procedimento Fator de kerma de ar de Dose típica para Refs
conversão (g) entrada (K) conceptus adicionais.
(mGy/mGy)a (mGy) (mGy)

Conceptus não no feixe primário

Costelas AP/PA (aglutição de 0,00137 – –
bário)

Costelas Lat (aglutição de 0,00046 – –

bário)
Peito AP 0,00308 0.4 0.001
Peito PA 0,00296 0.4 0.001

Peito Lat 0,00125 1.5 0.002

coluna torácica AP 0.00205 7 0.014

Lat espinha torácica 0.00057 20 0.011

Extremidade (úmero)b 0.00011 – –

Mamografia < 10–7 3 < 0.01 [59]

TC de tórax 0.0045c 20 (CTDI) 0.09

Angiografia pulmonar por TC – – 0,01–0.66 [60]

(CTPA)

CT CT de baixa dose CTPA – – < 0.01 [60]

Conceptus no feixe primário

Coluna lombar AP 0,405 10 4

Coluna lombar Lat 0.051 30 1.5

AP abdominal 0.454 10 4.5

PA abdominal 0.235 10 2.3

Lat abdominal 0.068 30 < 0,001

Salvo indicação em contrário, os fatores de conversão adaptados de Rosenstein [19], assumindo 14 × 17
e 3,5 mmAl HVL

a7 × 17 colimação

bDe Ref. [61] assumindo uma dose de profundidade de 10% no útero, tempo médio de fluoroscopia de 14
s

Para medições de TC, g é a dose absorvida por unidade CTDI (mGy/mGy) e K é CTDI
:
Para TC, uma abordagem de estimativa semelhante pode ser usada, mas o fator de conversão
é a dose absorvida por CTDIvol (índice de dose de TC - volume, uma dose absorvida
padronizada para um fantasma de água relatada em todos os scanners de TC modernos),
como g, em mGy de dose por mGy CTDIvol. [21,22]. Exemplos de procedimentos de TC,
doses e fatores de conversão são fornecidos Tabela. Em alguns casos, várias entradas para um
determinado procedimento de TC estão incluídas na Tabelaconforme relatado em diferentes
estudos.

Para imagens de projeção, de particular importância nesses modelos é a orientação (AP

anterior-posterior, PA posterior-anterior, lateral, etc.) no corpo, a área do feixe de raios X e a
distância (profundidade) do tecido sensível da entrada do feixe. Este último depende da
posição real do conceito no momento da irradiação, que dependerá do paciente individual.

Perspectiva prática

A maioria das radiografias de diagnóstico entrega muito menos de 50 mGy a um conceito,

bem abaixo da dose limite de dano tecidual, para qualquer exame único.
Uma tomografia computadorizada monofásica do abdômen/pelvis é inferior a 50 mGy.
Scanners modernos com otimização de redução de dose podem fornecer doses muito mais
baixas.
Do ponto de vista da ALARA, não há limite para o efeito estocástico, portanto, todas as
manobras que podem resultar em redução da dose devem ser consideradas.
Estima-se que uma dose de 10 mGy represente um risco adicional projetado ao longo da
vida de cerca de 20 cânceres adicionais ou menos por 5.000 descendentes ou 0,4%, mas a
incerteza sobre essa estimativa é grande [14].
Ao aconselhar, a maneira mais eficaz de transmitir essas informações é afirmar que há
acima de 99% de probabilidade de que o conceito não seja afetado pela exposição à
radiação [6].

Radiologia intervencionista

Há uma escassez de literatura sobre exposições a doses durante procedimentos

intervencionistas na população grávida. McCaughey et al., [23] em um estudo retrospectivo
de coorte única relatou que durante a angiografia e embolização, em uma população não
grave, a redução de dose mais significativa foi alcançada através do uso de sistemas de
fluoroscopia de última geração. Sistemas mais recentes também podem fornecer feedback
imediato ao operador de dados técnicos de exposição individualizados e relatórios de dose
separados para imagens fluoroscopias e angiográficas. Os preditores secundários foram o
número de corridas de DSA (angiografia de subtração digital) e o IMC do paciente (índice de
massa corporal).
:
Os operadores de intervenções fluoroscópicas ou guiadas por TC devem atender aos
regulamentos institucionais e governamentais para treinamento. Estes são considerados
procedimentos de "risco substancial", pois podem se aproximar ou até mesmo exceder os
limites de reação tecidual, por sua vez, justificando um processo detalhado de consentimento
informado.

Medicina nuclear (imagem molecular)

Os cálculos de Monte Carlo foram realizados simulando vários procedimentos de

radionuclídeos. Essas simulações são feitas considerando a distribuição de órgãos do
radiofármaco ao longo do tempo de seu decaimento físico (radioativo) e biológico (via
metabolismo ou eliminação) no corpo. A modelagem das interações da radiação
(principalmente raios gama) pode ser usada para determinar a dose absorvida por atividade
do radiofármaco administrado. A atividade de um radiofármaco indica o número de
decaimentos radioativos por segundo (1 Bq = 1 decaimento/segundo, unidade de atividade
mais antiga: curie). Cada decaimento pode produzir uma ou mais partículas (por exemplo,
raios gama) com uma energia cinética específica que, por sua vez, interage no corpo. A
simulação de Monte Carlo pode estimar a dose média para o conceito por unidade de
atividade para um determinado radiofármaco. A dose absorvida seria estimada multiplicando
esse valor pela quantidade total de radioatividade (em megabecquerels, MBq) administrada
para o exame.

Parpinel et al., [24] revisou vários pequenos estudos que estimaram a dose para o conceito de
PET 18F-2-fluoro-2-desoxi-D-glicose (FDG). Seus resultados agrupados são dados na
Tabela. Como a imagem PET e a tomografia computadorizada ocorrem essencialmente ao
mesmo tempo, a dose conceitual é a soma das doses.
:
 Tabela 4

Doses relatadas ao conceito para estudos selecionados de medicina nuclear

Trimestre Radiofarmacêutico Imagem Atividade Fator de Dose Dose Dose

(MBq) conversão Nuc de TC típica
(g) Med (mGy) para
(mGy/MBq) (mGy) conceptus
(mGy)

1 FDG PET/CT 372 0.0190 7 11 18

2 FDG PET/CT 259** 0.0140 3.6 1.8** 5.4

3 FDG PET/CT 259** 0.0070 1.8 1.8** 3.6

1 99mTc (V*) SPECT 40 0,0003 0.011 – 0.011

2 99mTc (V) SPECT 40 0,0004 0.017 – 0.017

3 99mTc (V) SPECT 40 0.0005 0.020 – 0.020

1 99mTc (Q*) SPECT 160 0,0022 0.357 – 0.357

2 99mTc (Q) SPECT 160 0,0018 0.285 – 0.285

3 99mTc (Q) SPECT 160 0,0017 0.278 – 0.278

*V = ventilação com Technegas, Q = perfusão com albumina macroagregada (MAA)

**Parpinel et al. relataram uma única atividade e média de dose de TC para exames do 2o e 3o trimestre

Investigação da embolia pulmonar (EP) A incidência de embolia pulmonar (PE), uma

condição potencialmente fatal, é aumentada tanto no contexto da gravidez quanto nos PACs.
Tanto a varredura de ventilação/perfusão (V/Q) após um raio-X de tórax normal (CXR)
quanto a CTPA (angiografia pulmonar por TC) são possíveis opções para o diagnóstico de
EP.

A CTPA é a opção preferida para a população grávida, principalmente devido à capacidade

de diagnosticar patholos alternativos e de arriscar a necessidade de trombectomia. A dose
materna e mamária é maior para CTPA do que para exames V/Q, enquanto a dose fetal é
semelhante ou menor [25,26]. A dose mamária da CTPA convencional pode ser alta (10–60
mGy), o que pode representar uma preocupação para o risco de câncer de mama,
especialmente para mulheres mais jovens [26–28]. Estratégias de redução de dose de TC
(veja “Redução do Risco”, abaixo) podem reduzir a dose materna para < 3 mGy e a dose
:
absorvida fetal para < 0,01 mGy (Tabela3). O recente surgimento da TC de energia dupla
(DE-CT) para CTPA permite doses mais baixas de contraste de iodo, menor dose de
radiação, atributos úteis na suspeita de PE.

Embora amplamente substituída pela CTPA, uma varredura V/Q após uma radiografia de
tórax normal (CXR) pode ser usada para o diagnóstico de EP na população grávida [29]. Em
uma revisão da literatura de Niemann et al. [30], a dose fetal estimada foi de 0,1–6,6 mGy no
início e 0,6-0,8 mGy no estágio final da gravidez para perfusão e 0,1–0,3 mGy para
cintilografia de ventilação. Este último pode ser ainda menor, < 0,01 mGy se o gás Xe-133
for usado. De um estudo retrospectivo recente de Tester et al. [25], as doses para o conceito
foram estimadas usando vários protocolos V/Q (Tabela).

Considerações práticas

As doses da maioria dos estudos de medicina nuclear são inferiores a 50 mGy e os

isótopos têm meia-vida curta, portanto, os testes de gravidez não são rotineiramente
necessários, a menos que a paciente não tenha certeza de seu status [6].
Estudos de iodo-131 de corpo inteiro para estadiamento de câncer de tireoide podem se
aproximar ou exceder 50 mGy [6], e afetam negativamente a tireóide fetal); portanto, são
contra-indicados durante a gravidez. O tecnécio-99 m pode ser usado como alternativa.
Cateterismo, hidratação materna e micção frequente são recomendados para diminuir a
exposição à radiação fetal da atividade da bexiga urinária.
PET/RM híbrido, à medida que se torna mais amplamente disponível, pode ser uma
modalidade alternativa viável ao PET/CT com uma redução geral associada na dose
ionizante.
CTPA é um estudo mais comumente utilizado em comparação com V/Q na investigação
de PE

Exames múltiplos

Como observado nas seções anteriores, a dose de qualquer exame único está tipicamente bem
abaixo do limiar para reações teciduais e o risco estocástico de indução de câncer é muito
baixo. Durante o diagnóstico inicial, estadiamento e monitoramento do tratamento, um
paciente pode se submeter a vários exames de imagem usando radiação ionizante. Acredita-
se geralmente [31,32] que a dose limite para reações teciduais poderia ser alcançada por
exposições repetidas.

Conforme recomendado pelos parâmetros de prática do ACR-SPR, se for esperado que vários
exames excedam 50 mGy (o limiar para reações 'potenciais' no tecido fetal), é necessária
consideração adicional. O pré-planejamento prospectivo pode reduzir a dose cumulativa
esperada para o conceito, selecionando modalidades alternativas (MRI, U/S), usando
:
imagens de dose mais baixa e/ou modificações em protocolos padrão quando a imagem
múltipla ou prolongada é esperada. Os físicos médicos podem ser contratados para fornecer
estimativas de dose fetal mais precisas, planejamento de dose e/ou fornecer medição de dose
adicional [33].

Além disso, o rastreamento do procedimento de imagem e o rastreamento/monitoramento da

dose no registro do paciente podem fornecer um mecanismo para descartar exames propostos
que são potencialmente repetidos ou desnecessários [34].

Observe que o rastreamento de “dose cumulativa” pode ser usado indevidamente como uma
ferramenta de decisão, especialmente ao considerar o risco de câncer induzido por radiação
[31,32,35]. Os profissionais de saúde podem reter erroneamente a imagem, por causa de uma
percepção de crescente sensibilização ao risco de câncer semelhante ao mal-entendido de
"custo afundado" ou "falácia do jogo" da probabilidade em que se acredita que o paciente
seja de alguma forma cada vez mais devido ao câncer. Embora o risco cumulativo de câncer
ao longo da vida aumente com cada evento de radiação, cada novo evento apenas “confere o
mesmo risco independentemente de um paciente ter ou não experimentado exposição
prévia”. [35]. Mesmo para múltiplas exposições, o risco total ao longo da vida de indução de
câncer no feto será muito pequeno. Para a paciente grávida—ou qualquer paciente para esse
assunto—“nenhum exame deve ser retido quando um diagnóstico clínico importante estiver
sendo considerado”. [33].

Mudanças anatômicas e fisiológicas que podem afetar a detecção de patologia

Uma consciência das mudanças anatômicas que ocorrem durante a gravidez é vital para
visualizar as pacientes de forma precisa e adequada no cenário dos processos patológicos.
Isso é mais relevante na imagem da mama, que sofre suas mudanças fisiológicas mais
dinâmicas durante a gravidez. O exame clínico da mama é confundido pelo aumento do
tamanho, sensibilidade e consistência nodular na mama na palpação. A US de mama inteira é
a primeira linha recomendada de imagem; no entanto, o aumento da ecogenicidade pode
limitar a avaliação diagnóstica. Além disso, a aparência mamográfica é desafiadora
relacionada ao aumento da densidade mamária, o que pode ocultar lesões menores, embora a
sensibilidade diagnóstica permaneça alta [36–38]. O risco fetal de radiação ionizante é
considerado insignificante durante a mamografia. A ressonância magnética aprimorada por
contraste dinâmico é contra-indicada durante a gravidez, embora segura em pacientes em
lactação.

Reduzindo o risco de radiação para o feto

A exposição da radiação ionizante ao conceito deve ser evitada, se possível, por imagens com
modalidades não ionizantes, como ultrassom ou ressonância magnética, mas somente se isso
não comprometer a saúde da mulher ou do feto. Caso contrário, as opções existentes para
:
reduzir as doses sem comprometer a utilidade diagnóstica do exame devem ser empregadas.
Nesses casos, a consideração da idade gestacional e a consulta com um médico físico para
garantir que os benefícios superem os riscos podem ser integradas a uma ou mais das
seguintes estratégias de redução de dose:

Radiografia e fluoroscopia

A minimização da dose para o conceito é alcançada através de uma combinação do seguinte:

Evite a exposição direta do útero sempre que possível.

Reposicione o feixe de raios X ou use a colimação do feixe para evitar a exposição do
útero ao feixe primário (Fig.3). Isso faz com que a dose transmitida caia drasticamente

Fig. 3

A irradiação parcial do conceito (esquerda) pode ser evitada pelo reposicionamento (centro) ou
colimação do campo de visão (direita), ou uma combinação dos dois

Use um feixe de raios X suficientemente penetrante (“mais duro”). kV mais alto significa
que mais raios X passam pelo paciente e chegam ao detector, melhorando o sinal-ruído na
imagem. Em exames que não empregam meios de contraste, o compromisso é alguma
redução no contraste tecidual.
Evite a ampliação geométrica (interpondo espaço adicional entre o paciente e o sistema
de imagem), que pode ser usado para ampliar a aparência das estruturas imagens. No
entanto, a dose do paciente é aumentada pelo quadrado da proporção entre o detector de
tubo de raios X e a distância do paciente do tubo ("lei do quadrado inverso"). O zoom
digital é suficiente na maioria dos casos para visualizar pequenas estruturas, sem o custo
do aumento da dose.
Equipamentos modernos com sistemas mais eficientes alcançarão melhor qualidade de
imagem em uma dose mais baixa [39]. Alguns equipamentos mais antigos podem não ter
recursos de redução de dose ou ter tecnologia de detector menos eficiente.
:
 Imagem PA, particularmente, quando o conceito está diretamente no campo de visão. Os
tecidos ao longo do caminho entre o tubo de raios X e o útero agem como um escudo
natural de absorção de dose, como mostrado na Fig.4.

Fig. 4

Esboço do posicionamento da PA de um sistema de fluoroscopia e dose correspondente versus

profundidade no tecido, ilustrando a minimização da dose para o feto. A visão posterior-anterior
(PA) (esquerda) fornece menos dose para o útero do que uma visão anterior-posterior (AP)

Limite a fluoroscopia ativa (feixe ligado) aos tempos mais curtos compatíveis com o
requisito de diagnóstico usando fluoroscopia intermitente e 'última retenção de imagem'
para referência pelo fluoroscopista.
Certifique-se de que todos os equipamentos de imagem estejam em boas condições de
funcionamento e estejam calibrados para que as saídas de dose sejam conhecidas.

Tomografia computadorizada (TC)

A minimização da dose para o conceito é alcançada através de uma combinação dos

seguintes [40,41]:

Use modulação de corrente de tubo/controle automático de exposição (AEC) em vez de

mAs fixos. Reduza a corrente do tubo ao criar imagens de regiões de densidade fina ou
mais baixa para reduzir significativamente a dose.
Use métodos de reconstrução iterativa que são mais tolerantes ao ruído do que a projeção
traseira filtrada tradicional. A redução da dose pode ser significativa, em um estudo
mostrando 48% de redução da dose sem perda de qualidade da imagem [42].
Ajuste o tom de digitalização conforme necessário. Para imagens em espiral, aumentar o
passo pode reduzir a dose com perda mínima de resolução de eixo longo.
:
 Limite o volume de varredura (para evitar a exposição do útero), mas somente quando
isso não afetar a precisão do diagnóstico
Para imagens sem contraste, escolha os mAs mais baixos e os kV mais altos que sejam
consistentes com a qualidade de imagem necessária. O aumento do kV geralmente
permite que o mA seja diminuído, resultando em uma redução da dose.
Para imagens de contraste de iodo, o kV reduzido (80–100) fornece contraste de imagem
entre o iodo e o tecido, aproveitando o aumento da atenuação do iodo em sua borda K,
(isso pode vir à custa de imagens mais barulhentas à medida que menos raios X penetram
até o detector) [41].
Limite-se à imagem monofásica sempre que possível quando isso não afetar a precisão do
diagnóstico.

Descontinuação do uso de blindagem gonadal e fetal

Historicamente, a blindagem gonadal e fetal (avental de chumbo ou bismuto ou escudos

menores) foi usada para impedir que a radiação dispersa primária ou externa alcançasse
tecidos ou órgãos sensíveis à radiação. A revisão de evidências sugere que tais dispositivos
de proteção conferem pouco benefício e, em algumas situações, afetam negativamente o
exame. Em 2019, a AAPM emitiu uma declaração de posição sobre a descontinuação do uso
rotineiro de tais dispositivos [43], com base na evidência de que o risco de danos às gônadas
ou feto para procedimentos típicos de diagnóstico por imagem é insignificante e que a
blindagem não faz nada para impedir a dispersão interna (raios-x espalhados de dentro do
corpo) ilustrado na Fig.5. A colocação inadequada da blindagem pode obscurecer a anatomia
ou introduzir artefatos. A colocação inadequada é uma ocorrência comum: em uma revisão
de exames pediátricos de quadril/pelvis, apenas 26% dos pacientes foram considerados como
tendo blindagem gonadal devidamente colocada. O exame repetido pode ser necessário se a
qualidade diagnóstica do exame for comprometida pela blindagem. Finalmente, com o uso
rotineiro do AEC, o AEC pode compensar demais aumentando os mAs (e a dose) à medida
que tenta aumentar os níveis de sinal nas partes da imagem bloqueadas pelo escudo para o
valor alvo predefinido.
:
 Fig. 5

Ilustração de radiação interna dispersa que não é reduzida pela blindagem externa do paciente e pode
causar retroespalhamento do material que de outra forma teria escapado

Declarações de posição semelhantes [44–47] do American College of Radiology (ACR),

National Council on Radiation Protection and Measurements (NCRP), American Board of
Radiologists (ABR), Society for Pediatric Radiology (SPR) e Image Gently recomendam a
descontinuação do uso de tal blindagem.

Embora o uso de blindagem fetal seja desencorajado, se o seu órgão regulador local exigir
blindagem, pode ser necessário usar blindagem enquanto se aguardam alterações a esses
padrões. Pode ser possível entrar em contato com seu órgão regulador local para solicitar
uma isenção do uso de blindagem com base nas recomendações da AAPM. O grupo AAPM
Communicating Advances in Radiation Education for Shielding (CARES) forneceu um
documento de "perguntas frequentes" sobre blindagem gonadal que pode ser útil para ajudar
a educar profissionais de saúde e pacientes. No entanto, se depois que eles forem educados
sobre as desvantagens de usar a proteção, o paciente ou o guardião solicitar seu uso, isso
deve ser fornecido para aliviar as preocupações do paciente.

Finalmente, o uso de blindagem interna [48] foi inicialmente relatado que a ingestão de
suspensão oral de bário reduziu a exposição à dose de dispersão interna em 96% em estudos
fantasmas. No entanto, estudos clínicos recentes de pacientes grávidas submetidas a CTPA
(como Ebrahimian et al., [49]) demonstrou que, com AEC, houve um aumento significativo
de mAs no nível do estômago cheio de bário, além de artefatos de raias que limitavam a
sensibilidade diagnóstica.

Abordagem para exames de radiação ionizante em população potencialmente grávida

ou grávida
:
A seleção da modalidade de imagem durante a gravidez deve incluir a consideração da idade
gestacional, a necessidade do estudo naquele ponto específico da gravidez e a determinação
das informações diagnósticas mínimas necessárias. O uso da radiação ionizante só deve ser
feito se os EUA ou a ressonância magnética forem precludedas como escolhas de imagem de
primeira linha. Algoritmos para determinar a adequação do exame para o trabalho de
pacientes grávidas podem ser auxiliares de decisão úteis. Exemplos de tais algoritmos são
discutidos por Wieseler et al. [33] para muitos cenários clínicos comuns. Seguindo as
diretrizes de parâmetros de prática ACR-SPR [6], os exames de exposição ionizante podem
ser divididos em um dos 3 grupos (Fig.6) com relação ao risco de radiação. O terceiro grupo,
“risco substancial”, usa um limiar geral de 50 mGy, abaixo do qual quase não houve reações
teciduais observáveis do conceito. Nota: preferimos o termo "risco elevado" em comparação
com "risco substancial", pois este último pode ser mal interpretado para implicar "quase
certo", embora se espere que o risco esperado de reações teciduais a 50 mGy seja baixo. Uma
determinação de risco substancial requer planejamento adicional, verificação da gravidez e
consentimento informado deve ser considerado. Além disso, certos procedimentos de
medicina nuclear, a maioria da radiologia intervencionista, TC multifásica ou procedimentos
de imagem múltipla são classificados como risco substancial, mesmo que o limite de 50 mGy
não seja inicialmente esperado.

Fig. 6

Adaptado do ACR [6], algoritmo para determinar o risco do procedimento, necessidade de verificação
do status de gravidez e processo formal de consentimento para exames de radiação ionizante. A
verificação da gravidez (teste de laboratório) pode ser realizada por meio de urina ou amostra de sangue,
de acordo com a prática local. **Verificação da gravidez necessária para estudos de medicina nuclear de
meia-vida longa quando a dose de conceptus > 0,5 mGy, por exemplo, Iodo-131 imagens de corpo
inteiro/imagem da tireóide

O status de verificação da gravidez deve ser obtido da menarca à menopausa (1 ano de

amenorréia), embora a diretriz ACR relevante recomende o limite superior de 50 anos) [6] O
uso de verificação de gravidez em linguagem padronizada, consentimento informado e
documentos de perguntas frequentes (FAQ) usando linguagem simples são úteis no
aconselhamento de pacientes em ambientes de exposição de baixo risco. As diretrizes da
ACR fornecem exemplos de formulários de consentimento e políticas de triagem de gravidez
[6]. Um exemplo de formulários e políticas de linguagem simples está disponível nos
Hospitais da Universidade do Novo México
(https://radiology.unm.edu/clinical/protocols/nucmed/radiology-pregnancyverification.pdf,
:
acessado em 17 de novembro de 2022). Para uma exposição substancial ao risco, recomenda-
se uma abordagem mais individualizada ao consentimento informado, pois as variáveis de
experiência do operador, idade da máquina, tipo de procedimento, habitus corporal e estágio
da gravidez terão que ser levadas em conta no processo de tomada de decisão.

Direções futuras

As tecnologias emergentes têm o potencial de diminuir as doses de radiação ionizante

incorridas durante a avaliação por imagem dos PACs, aumentar a capacidade de fornecer
estimativas individualizadas de exposição à dose fetal e fornecer estimativas rápidas de dose
fetal baseadas na web.

A ressonância magnética de corpo inteiro com imagens ponderadas por difusão (WB-
DWI/MRI) demonstrou resultados superiores em comparação com a ressonância magnética
sem sequências de DWI na detecção de metástases [50–52]. O DWI adiciona informações de
diagnóstico adicionais, mitigando particularmente a restrição de agentes de aprimoramento
de contraste à base de gadolínio durante a gravidez [53].

Os protocolos de TC de baixa dose estão bem estabelecidos em cenários clínicos, como

cólica renal ou diagnóstico e vigilância de tumores testiculares. Mais recentemente,
protocolos de TC de baixa dose foram desenvolvidos na TC de tórax no cenário da Covid-19
[54] e protocolos de dose ultrabaixa foram estabelecidos para estudos de cólica renal [55].
Protocolos de dose ultrabaixa em imagens abdominais não traumáticas para obstrução
intestinal, colite aguda, DII e diverticulite demonstraram ter sensibilidade e especificidade
semelhantes à TC de dose padrão, enquanto a sensibilidade mais baixa foi demonstrada no
cenário de apendicite e pielonefrite [56]. Há uma escassez de informações sobre o uso de TC
de dose ultrabaixa na população grávida neste momento [56].

O surgimento da TC de energia dupla (DE) é promissor na população gestacional, dadas

estratégias adicionais de redução de dose e opções de diagnóstico, como mapas de iodo para
defeitos de perfusão de imagem em suspeitas de PE.

Uma publicação recente [57] demonstrou uma ferramenta validada não comercial baseada na
web para cálculos rápidos da dose de conceptus após a tomografia computadorizada
(www.fetaldose.org) que requer a entrada de dados de 4 parâmetros, incluindo número do
trimestre, kV, faixa de varredura e parâmetro de saída de radiação do CTDIvol. Observe que
recomendamos o uso de ferramentas de software com cautela, pois, sem entender
completamente as suposições usadas, elas podem resultar em estimativa incorreta da dose e
afetar o atendimento ao paciente. Para obter a estimativa mais precisa da dose fetal e os
riscos associados, é melhor consultar um médico físico. Prevê-se que mais pesquisas nesta
área forneçam cálculos de dose rápidos automatizados cada vez mais precisos. Outra
abordagem inovadora é a construção de uma biblioteca digital de fetos [58] para dosimetria
:
de radiação usando modelos antropomórficos computacionais que variam de 8 a 35 semanas
de idade gestacional. O uso de modelos antropomórficos pode produzir um banco de dados
abrangente de dosimetria de radiação que pode permitir aconselhamento ou tomada de
decisão mais preciso para pacientes grávidas submetidas/decidam se submeter a estudos de
imagem.

Conclusão

Há um aumento tanto no número de mulheres grávidas com PACs quanto naquelas

submetidas a estudos de radiação ionizante intraparto. Assim, é fundamental que o
conhecimento dos potenciais benefícios e riscos seja transmitido em um método padronizado
claro para os pacientes e os médicos de referência. As melhores práticas exigem atualizações
contínuas sobre tecnologias e diretrizes atuais e emergentes.

Informações Suplementares

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Declarações
Interesses concorrentes

Todos os autores certificam que não têm afiliações ou envolvimento em qualquer organização
ou entidade com qualquer interesse financeiro ou interesse não financeiro no assunto ou
materiais discutidos neste manuscrito.

Notas de rodapé

Nota do Editor

A Springer Nature permanece neutra em relação às reivindicações jurisdicionais em mapas

publicados e afiliações institucionais.

Informações do Colaborador

James G. Mainprize, E-mail: james.mainprize@sri.utoronto.ca.

:
Martin J. Yaffe, E-mail: martin.yaffe@sri.utoronto.ca.

Tanya Chawla, E-mail: tanya.chawla@sinaihealth.ca.

Phyllis Glanc, E-mail: Phyllis.Glanc@sunnybrook.ca.

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