PATOLOGIA ORAL

E MAXILOFACIAL
Complicações bucais
do tratamento
oncológico
Naiadja de Santana Cerqueira

OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM

> Caracterizar os tipos de tratamentos antineoplásicos empregados em

pacientes oncológicos.
> Reconhecer os efeitos adversos de tais terapias antineoplásicas.
> Apontar exemplos de manejo de complicações bucais em pacientes on-
cológicos.

Introdução
O termo câncer se refere a um conjunto de neoplasias malignas com diferentes
etiologias e aspectos histopatológicos (SANTOS et al., 2015). Trata-se de uma
doença crônica multifatorial, resultante da interação dos fatores etiológicos
que afetam os processos de controle da proliferação celular (CEDRAZ et al.,
2016; SILVA et al., 2018).
Para controlar o crescimento dos tumores malignos e a disseminação de
suas células para outras partes do corpo, alguns tratamentos são utilizados, a
fim de barrar a evolução do câncer. Essas terapias podem ser localizadas (como
a remoção cirúrgica e a radioterapia) ou sistêmicas (como a quimioterapia, os
hormônios e as terapias biológicas). Independentemente da terapia utilizada,
é possível observar efeitos adversos associados a elas.
2 Complicações bucais do tratamento oncológico

Neste capítulo, você vai estudar os tratamentos aos quais os pacientes

oncológicos são submetidos que podem repercutir de alguma forma na cavidade
bucal. Além disso, vai ver quais são as repercussões mais comuns e como elas
se desenvolvem e impactam na qualidade de vida do paciente. Por fim, vai
identificar como manejar essas repercussões, a fim de tornar menos doloroso
o tratamento antineoplásico.

Tratamentos antineoplásicos com

repercussão em odontologia
Pacientes com câncer de cabeça e pescoço podem ser submetidos a diferentes
tipos de tratamentos, que podem variar desde uma intervenção cirúrgica
até tratamentos supressores do tumor, tanto de forma localizada (radio-
terapia) quanto de forma sistêmica (quimioterapia). Outros tipos de câncer
ainda têm mais formas de tratamento, como o transplante de células-tronco
hematopoiéticas e a utilização de hormônios e terapias biológicas. Em alguns
casos, vai haver a combinação de algumas dessas terapias (PÉREZ-HERRERO;
FERNÁNDEZ-MEDARDE, 2015).
A quimiorradioterapia concomitante e a cirurgia seguida de radioterapia
têm se mostrado eficazes em casos de tumores ressecáveis. Os principais
fatores norteadores para a escolha do tratamento ideal para cada caso são
o tipo, a localização e o estadiamento do tumor (GAU et al., 2019). No que diz
respeito ao câncer avançado de cabeça e pescoço, quase todos os pacientes
vão sofrer com as complicações do tratamento com radioterapia ou radio-
quimioterapia. Foi observado que, quando há uma combinação da quimiote-
rapia com regimes de radioterapia acelerados ou hiperfracionados, há uma
acentuação na frequência e severidade dos efeitos colaterais (ZECHA et al.,
2016). Entre as terapias utilizadas, vamos estudar a radioterapia de cabeça
e pescoço e a quimioterapia, pois são as que mais usualmente repercutem
na cavidade bucal.

Radioterapia de cabeça e pescoço

A radioterapia é uma modalidade terapêutica amplamente utilizada para
tratamento em oncologia que utiliza as radiações ionizantes com o objetivo
de destruir as células neoplásicas (TOMMASI; SASSI; STRAMANDINOLI-ZANI-
COTTI, 2014). Essa terapia tem como objetivo a redução ou o desaparecimento
da doença, além de impedir a sua proliferação, por meio da eliminação das
 Complicações bucais do tratamento oncológico 3

células neoplásicas. Isso é feito por meio da geração de alterações genéticas,

causando o menor dano possível aos tecidos sadios adjacentes. As alterações
físicas e químicas produzidas nas células pela radiação se traduzem em altera-
ções biológicas. Uma vez que as células sofram danos biológicos significativos
em virtude da interação dos radicais livres gerados pela radiação com o DNA,
vai haver a indução da morte celular (BRENNAN; BRADLEY; BRANDS, 2017; WA-
TANABE; ARITA, 2013). Esse resultado pode ser considerado terapêutico, caso
atinja uma célula neoplásica, ou nocivo, se a célula atingida constituir parte do
tecido normal adjacente ao tumor. Entretanto, como as células malignas têm
menor eficiência no reparo do DNA, elas são mais sensíveis à morte celular
(TOMMASI; SASSI; STRAMANDINOLI-ZANICOTTI, 2014).

Radiação ionizante
As radiações ionizantes são classificadas em eletromagnéticas e corpuscula-
res. A radiação eletromagnética, que compreende os raios X e os raios gama,
existe como fótons de alta energia e de curto comprimento de onda que são
capazes de provocar danos ionizantes aos tecidos humanos e diferem entre
si pela forma como são produzidos (TOMMASI; SASSI; STRAMANDINOLI-ZA-
NICOTTI, 2014).
A dosimetria da radiação é expressa pela unidade padrão Gray (Gy), que
representa J/kg. Para o câncer de cabeça e pescoço, essa dose varia de 54
a 70 Gy. A administração ocorre por meio de um fracionamento padrão, em
que normalmente o paciente recebe 2 Gy diários, cinco dias na semana, por
um período de cinco a sete semanas (ALTERIO et al., 2019). A vantagem do
fracionamento é que ele permite que, à medida que ocorra a redução do
volume do tumor, haja a reparação dos tecidos circunvizinhos (TOMMASI;
SASSI; STRAMANDINOLI-ZANICOTTI, 2014).

Modalidades em radioterapia
As formas de entrega de radiação ao tumor podem ser feitas por meio de
braquiterapia, método no qual a fonte de radiação é colocada dentro ou perto
do tumor, ou de teleterapia (a mais utilizada atualmente), em que o paciente é
exposto a uma fonte de radiação externa que geralmente está acondicionada
no interior de aparelhos (TOMMASI; SASSI; STRAMANDINOLI-ZANICOTTI, 2014).
Uma das formas de aplicação da teleterapia é por meio de um equipa-
mento denominado acelerador linear. O aparelho emite um feixe de radiação
direcionado ao tumor. Entretanto, essa forma convencional não atinge ape-
nas as células malignas, causando danos aos tecidos adjacentes ao tumor.
4 Complicações bucais do tratamento oncológico

Assim, com o avanço das tecnologias de planejamento em associação com a

tomografia computadorizada, surgiu a possibilidade de delimitar a área do
tumor, garantindo um feixe direcionado com maior precisão. Isso possibilitou a
redução dos efeitos colaterais nos tecidos saudáveis adjacentes. Essa técnica
ficou conhecida como radioterapia conformacional tridimensional (3D RCT)
(BRENNAN; BRADLEY; BRANDS, 2017). Outra técnica ainda mais inovadora é a
radioterapia com intensidade modulada (IMRT), que permite o controle da
entrega de diferentes intensidades de radiação a diferentes áreas de um
tumor, o que garante maior preservação das estruturas adjacentes e menor
risco de efeito colateral (FREGNANI et al., 2016).
O planejamento da modalidade a ser empregada inicia com a definição e a
localização do tumor, para depois ser determinada a quantidade de radiação
necessária e de que forma ela será administrada. Esse planejamento é feito
por meio de uma parceria entre o médico radioterapeuta e um físico. Para a
execução, somam-se a essa parceria os técnicos em radioterapia.
O ideal é que, antes de iniciar o tratamento, o paciente seja submetido a
um minucioso exame das estruturas bucais e das demais estruturas da região
de cabeça e pescoço. Conhecer a condição de saúde prévia do paciente possi-
bilita o melhor manejo para a prevenção de maiores complicações durante o
tratamento oncológico. O tratamento radioterápico pode gerar danos teciduais
que podem surgir dias após o início da terapia ou meses após o término
dela. Esses efeitos não vão depender apenas dos parâmetros da terapia,
mas também de fatores inerentes ao paciente, como sensibilidade própria,
mecanismo de compensação, doenças prévias, estado de desenvolvimento
ósseo e dentário, capacidade de reparação tecidual, entre outros (TOMMASI;
SASSI; STRAMANDINOLI-ZANICOTTI, 2014).

Quimioterapia
A quimioterapia diz respeito ao tratamento de doenças por meio do uso de
substâncias químicas que afetam o funcionamento celular. Ao falar em qui-
mioterapia, naturalmente lembramos de tratamento contra câncer, mas os
quimioterápicos também são empregados no tratamento de outras doenças,
como a esclerose múltipla. O tratamento antineoplásico, objetivo deste capí-
tulo, é uma modalidade terapêutica que pode ser utilizada isoladamente ou
em conjunto com outras (TOMMASI; SASSI; STRAMANDINOLI-ZANICOTTI, 2014).
 Complicações bucais do tratamento oncológico 5

Por se tratar de um tratamento de nível sistêmico, no qual os quimioterá-

picos percorrerão a corrente sanguínea, tais quimioterápicos vão afetar não
apenas as células malignas, mas também as sadias. Contudo, assim como a
radioterapia, as células neoplásicas serão mais afetadas, em virtude de seu
metabolismo diferenciado. Atrelado a isso, o limiar entre efeito terapêutico
e colateral sofre influência direta da concentração plasmática e do tempo de
exposição do paciente à droga. Os efeitos adversos precoces podem ocorrer de
forma imediata ou em até três dias após a administração dos quimioterápicos.
Já os efeitos imediatos podem variar entre o 7º e o 21º dia (TOMMASI; SASSI;
STRAMANDINOLI-ZANICOTTI, 2014).
A mucosite oral induzida por quimioterapia costuma ser mais severa do
que a radioinduzida. Nem todos os quimioterápicos tendem a provocar o
surgimento da mucosite oral. Os agentes quimioterapêuticos que têm maior
associação com o seu surgimento são o 5-flurouracil (5FU) e o metotrexato
(LALLA et al., 2014; SONIS, 1998; SONIS et al., 2004). A incidência e a gravidade
de efeitos como náusea e vômito também estão relacionadas ao potencial
do quimioterápico utilizado. Diferentes agentes quimioterapêuticos podem
provocar diferentes efeitos colaterais (TOMMASI; SASSI; STRAMANDINOLI-
-ZANICOTTI, 2014).
Apesar de haver maior possibilidade de proteção de estruturas sadias
adjacentes ao tumor durante a radioterapia, tanto o tratamento radiotera-
pêutico de cabeça e pescoço quanto o quimioterapêutico podem levar ao
desenvolvimento de efeitos adversos intrabucais. Assim, o cirurgião-dentista
precisa estar atento e acompanhar o paciente oncológico, a fim de tornar
menos árdua a sua terapia e lhe assegurar maior qualidade de vida.

Efeitos adversos das terapias

antineoplásicas
As terapias para tratamento do câncer, em sua maioria, provocam danos ao DNA
celular e são desenvolvidas para atingir células com alta taxa de proliferação
e baixa capacidade de reparar danos no DNA. Assim, atingem diretamente
as células neoplásicas. Entretanto, como essas terapias também atingem
células com alta taxa de divisão, elas influenciam diretamente na renovação
celular constante da mucosa bucal (GHIRINGHELLI; APETOH, 2014). Por esse
motivo, podem provocar complicações orais adversas de curto e longo prazo
(PÉREZ-HERRERO; FERNÁNDEZ-MEDARDE, 2015).
6 Complicações bucais do tratamento oncológico

No caso da radioterapia de cabeça e pescoço, dependendo da localização

do tumor, diferentes estruturas intrabucais podem estar incluídas na área de
irradiação. Assim, diversas alterações induzidas pela exposição à radiação
podem ocorrer nas mucosas, nas glândulas salivares e nas estruturas ósseas
presentes. Geralmente, os efeitos colaterais bucais associados à radioterapia
são uma consequência da morte celular e da alteração da vascularização
local induzidas pela radiação. No caso da quimioterapia, modalidade que
utiliza medicamentos para destruir as células neoplásicas, os efeitos cola-
terais ocorrem em virtude das substâncias agressivas que chegam por meio
da corrente sanguínea. Os efeitos adversos bucais da quimioterapia e da
radioterapia podem causar problemas graves durante e após o tratamento
oncológico e são fatores importantes na qualidade de vida do paciente, uma
vez que impactam diretamente na morbidade da condição, debilitando muito
o paciente (TOMMASI; SASSI; STRAMANDINOLI-ZANICOTTI, 2014).

Mucosite oral
A mucosite é uma lesão inflamatória intensa que ocorre nas membranas mucosas
como efeito colateral da terapia antineoplásica. Ela é causada pelos efeitos
citotóxicos da quimioterapia e/ou da radioterapia e pode acometer tanto a
cavidade bucal quanto outras mucosas do trato gastrointestinal (LALLA et
al., 2014). Enquanto a quimioterapia pode provocar o surgimento de mucosite
em qualquer ponto da mucosa gastrointestinal, a radioterapia, por ser um
tratamento local, leva ao desenvolvimento apenas na área irradiada (LALLA et
al., 2014; SONIS, 1998; SONIS et al., 2004). Quando ocorre durante o tratamento
radioterápico, a mucosite é chamada de mucosite por radiação ou radioinduzida,
e sua severidade está diretamente relacionada à dose, ao campo de irradiação,
ao tipo de radiação utilizada e ao fracionamento. Essa manifestação pode durar
até alguns dias após o término da radioterapia na região de cabeça e pescoço
(TOMMASI; SASSI; STRAMANDINOLI-ZANICOTTI, 2014).
A mucosite oral compromete seriamente a qualidade de vida do paciente
oncológico, pois consiste no surgimento de lesões altamente dolorosas,
comprometendo a capacidade de falar e, principalmente, de se alimentar,
podendo levar à desnutrição desses pacientes e, assim, impor uma interrupção
no tratamento antineoplásico (TOMMASI; SASSI; STRAMANDINOLI-ZANICOTTI,
2014). As lesões também podem atuar como porta de entrada para microrga-
nismos, elevando o risco de infecção local e/ou sistêmica (BENSADOUN, 2018;
LALLA et al., 2014; SONIS, 1998; SONIS et al., 2004; ZADIK et al., 2019).
 Complicações bucais do tratamento oncológico 7

Além de tornarem dolorosa a terapia oncológica, esses aspectos aumentam

a necessidade de internamento hospitalar e, consequentemente, tornam o
tratamento mais oneroso. Grande parte dos indivíduos que desenvolvem a
mucosite oral pode necessitar de modificações, interrupções ou até a suspensão
do tratamento oncológico, o que pode comprometer o controle da doença e seu
prognóstico (BENSADOUN, 2018; MALLICK; BENSON; RATH, 2016; SONIS, 1998).
A frequência da mucosite oral é variável e depende, principalmente, da
dose e da frequência da terapia antineoplásica, da higiene bucal e da idade do
paciente. A estimativa é que, entre os pacientes que recebem a dose padrão
de quimioterapia, 20 a 40% a manifestem, assim como 80 a 100% dos que
recebem quimioterapia em altas doses e praticamente todos os pacientes
que recebem radioterapia de cabeça e pescoço (LALLA et al., 2014; SONIS,
1998; STRINGER; LOGAN, 2015; ZADIK et al., 2019).
Acredita-se que o efeito da terapia antineoplásica sobre as células epiteliais
da camada basal comprometa a sua capacidade de renovação, levando à atrofia
da mucosa. Assim, o tecido conjuntivo subjacente torna-se mais vulnerável à
ação de agentes agressores, o que potencializa o surgimento das ulcerações
(TOMMASI; SASSI; STRAMANDINOLI-ZANICOTTI, 2014). Embora o dano celular
provocado pela quimioterapia e/ou radioterapia seja responsável pelo início
do processo de desenvolvimento da mucosite oral, evidências sugerem que a
sua patogênese não se resume a esse dano, compreendendo um modelo de
cinco estágios que envolve espécies reativas de oxigênio oriundas do estresse
oxidativo, ativação de citocinas pró-inflamatórias, subprodutos metabólicos
derivados da colonização por microrganismos e dano tecidual resultante,
que ocorre pela apoptose e pela necrose tecidual (BENSADOUN, 2018; HONG
et al., 2019; LALLA et al., 2014; STRINGER; LOGAN, 2015; VASCONCELOS et al.,
2016; ZECHA et al., 2016).
A Figura 1 mostra exemplos de mucosite em mucosa lingual e no lábio inferior.

A B

Figura 1. (a) Mucosite em mucosa lingual. (b) Mucosite em lábio inferior.

Fonte: (a) Sintra (2018, documento on-line); (b) Lessa (2017, documento on-line).
8 Complicações bucais do tratamento oncológico

No que diz respeito ao aspecto clínico, inicialmente, a mucosite se mani-

festa como máculas eritematosas, mais comumente em mucosa não cera-
tinizada. Com o avançar do tratamento antineoplásico, essas áreas podem
ulcerar e sofrer infecções secundárias por bactérias, fungos ou vírus. Alguns
irritantes locais podem contribuir para o agravamento do quadro clínico,
como o contato com próteses dentárias, alimentos ácidos ou condimentados
ou superfícies ásperas, afiadas ou fraturadas de restaurações ou de coroas
dentárias (TOMMASI; SASSI; STRAMANDINOLI-ZANICOTTI, 2014).

Existem algumas escalas de gradação para a mucosite. As mais uti-

lizadas são as escalas da Organização Mundial da Saúde (OMS), do
Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) e do Commom Toxicity Criteria (CTC).
Veja a seguir as gradações de cada uma delas (ALBUQUERQUE; CAMARGO, 2007;
CURRA, 2016; SAAD et al., 2002).
„ OMS: grau 0 — sem alteração; grau 1 — inflamação e eritema; grau 2 — eritema
e ulceração; grau 3 — ulceração (paciente não ingere sólidos); grau 4 — ulce-
ração (não é possível alimentação via oral).
„ RTOG: grau 0 — sem alteração; grau 1 — irritação, dor passageira, não neces-
sita de analgésico; grau 2 — produção de secreção serosanguinolenta, dor
moderada, necessitando analgesia; grau 3 — úlceras, dor severa que exige
narcóticos; grau 4 — ulceração, hemorragia e necrose.
„ CTC: grau 0 — sem alterações; grau 1 — eritema da mucosa; grau 2 — reação
pseudomembranosa focal; grau 3 — reação pseudomembranosa confluente;
grau 4 – necrose ou ulceração profunda, podendo incluir sangramento não
induzido por trauma menor ou abrasão.

Sabendo do grande impacto da mucosite oral na qualidade de vida e no

prognóstico do paciente em terapia antineoplásica, é imprescindível o uso de
medidas preventivas e terapêuticas para o controle dessa condição. Existem,
na literatura, algumas possibilidades terapêuticas para a mucosite (RANNA
et al., 2019). As diretrizes para o seu manejo incluem desde cuidados bucais
básicos, como a orientação para a realização de uma higiene bucal adequada,
até o uso de medicamentos (anti-inflamatórios, antimicrobianos, anestésicos,
analgésicos), citocinas e fatores de crescimento, agentes naturais, crioterapia
e fotobiomodulação a laser (RANNA et al., 2019; SONIS, 1998). Em 2014, a Mul-
tinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC) e a International
Society of Oral Oncology (ISOO) recomendaram a fotobiomodulação a laser
 Complicações bucais do tratamento oncológico 9

para prevenir e tratar a mucosite oral (LALLA et al., 2014). A laserterapia modula
o reparo tecidual, acelerando a cicatrização, além de melhorar a nutrição
celular e a qualidade do tecido neoformado (MELO et al., 2011).

Alterações de glândulas salivares

Por ter células altamente radiossensíveis, os tecidos das glândulas salivares
sofrem danos importantes quando atingidos pela radiação ionizante. Esse
prejuízo está diretamente associado à quantidade de tecido irradiado e à dose
de radiação recebida por ele. Por esse motivo, o ideal é tentar preservá-lo
ao máximo da radiação (TOMMASI; SASSI; STRAMANDINOLI-ZANICOTTI, 2014).
Estudos recentes têm avaliado o uso de oral stents, dispositivos personalizados
que visam a promover um posicionamento preciso e a proteger estruturas
sadias adjacentes ao campo irradiado, de forma a minimizar os efeitos da
radiação nesses tecidos (BRUNO et al., 2020). Em casos de tumores posteriores,
por exemplo, em que as duas glândulas parótidas sofreriam com a radiação,
os dispositivos intraorais podem proteger a glândula contralateral ao tumor.
Os danos induzidos no DNA das células ductais e acinares reduzem a taxa
de renovação celular. Isso faz com que as glândulas salivares respondam de
forma lenta, com consequente alteração na quantidade e na composição da
saliva, o que ocorre logo após a radioterapia, de forma aguda, e se intensifica
até o final do tratamento. Como consequências, há a redução do fluxo salivar
e o aumento da viscosidade da saliva (TOMMASI; SASSI; STRAMANDINOLI-ZA-
NICOTTI, 2014).
Segundo Tommasi, Sassi e Stramandinoli-Zanicotti (2014, p. 888):

Um estudo realizado em animais demonstrou que a hipossalivação induzida pela

radiação acontece em quatro fases. A primeira fase (0-10 dias) é caracterizada por
uma rápida diminuição no fluxo salivar, sem alterações na secreção de amilase
ou no número de células acinares. Na prática clínica, os pacientes já referem após
sete dias de tratamento que já percebem uma redução na quantidade de saliva
na boca. A segunda fase (10–60 dias) consiste em uma diminuição na secreção da
amilase em paralelo com a perda de células acinares. O número de células acinares,
o fluxo salivar e a secreção de amilase não mudam na terceira fase (60-120 dias).
Na quarta fase (120–240 dias) há uma deterioração completa da função da glândula
acompanhada de um aumento no número de células acinares embora com uma
morfologia tecidual pobre.
10 Complicações bucais do tratamento oncológico

Alguns pacientes chegam a apresentar 80% de redução do fluxo salivar, e

essa hipossalivação está atrelada a uma queixa muito comum e importante
desses pacientes: a xerostomia. Definida como a sensação de boca seca e
queimação, a xerostomia é uma condição que acomete pacientes com hipos-
salivação, que relatam dificuldade para falar e se alimentar e alteração na
percepção do paladar. Além disso, é possível constatar uma redução do pH
e um aumento na concentração de vários íons da saliva (CUNHA et al., 2015;
TOMMASI; SASSI; STRAMANDINOLI-ZANICOTTI, 2014).
No manejo da hipossalivação, geralmente há a utilização de saliva artificial
e a orientação para uma maior ingestão de água, objetivando o umedecimento
periódico da boca. Veja a seguir recomendações para o manejo da hipossa-
livação radioinduzida.

Hipossalivação leve: Estimulação gustatória tátil ou farmacológica da secreção

salivar residual é o tratamento de escolha. Alguma melhora é de se esperar a partir
da utilização de substitutos da saliva. Hipossalivação moderada: Se a estimulação
gustatória tátil ou farmacológica da secreção salivar residual não proporcionar
uma melhora suficiente, os substitutos de saliva com a viscoelasticidade muito
baixa, tal como aqueles substitutos que tenham a carboximetilcelulose na sua
composição, devem ser utilizados. Durante a noite ou naqueles períodos de secura
bucal severa, a aplicação de um gel é útil. Hipossalivação severa: Um substituto
da saliva com propriedades do tipo gel deve ser utilizado durante a noite, quando
as atividades diárias estiverem num nível baixo. Durante o dia, um substituto de
saliva com propriedades que se assemelhem à viscoelasticidade da saliva natural
deve ser utilizado (TOMMASI; SASSI; STRAMANDINOLI-ZANICOTTI, 2014, p. 889).

A seguir, vamos estudar a cárie de radiação.

Cárie de radiação
O paciente tratado com radioterapia está propenso ao desenvolvimento de
cárie de radiação. A cárie de radiação é uma consequência tardia do trata-
mento radioterápico para câncer de cabeça e pescoço. Clinicamente, ela se
apresenta diferentemente da cárie típica, pois acomete as superfícies lisas e,
mais comumente, a cervical dos dentes. Geralmente, a cárie de radiação tem
início e progressão rápidos e pode tornar o dente mais friável, permitindo a
fratura da coroa dos dentes afetados (Figura 2) (MALLYA; LAM, 2015; TOMMASI;
SASSI; STRAMANDINOLI-ZANICOTTI, 2014).
 Complicações bucais do tratamento oncológico 11

Apesar de a irradiação provocar alterações diretas no tecido dental e

nas suas propriedades mecânicas, a cárie de radiação não é causada ape-
nas por esse motivo. Ela também é causada em razão da associação desse
motivo com a hipossalivação, a diminuição do pH, a redução da capacidade
de tamponamento e o aumento da viscosidade da saliva (TOMMASI; SASSI;
STRAMANDINOLI-ZANICOTTI, 2014).

Figura 2. Cárie de radiação.

Fonte: Tommasi, Sassi e Stramandinoli-Zanicotti (2014, p. 894).

É indicado o acompanhamento periódico desses pacientes, com a realização

de cuidadoso exame clínico e radiológico odontológico para assegurar o bom
estado dentário e de seu suporte periodontal (MALLYA; LAM, 2015). Durante o
acompanhamento desse paciente, é crucial realizar a orientação de higiene
bucal e a aplicação periódica de flúor tópico, objetivando a remineralização
de lesões de cárie iniciais. Caso o paciente não receba um tratamento odon-
tológico preventivo e restaurador, a cárie de radiação pode evoluir e levar à
perda de muitos dentes em um curto espaço de tempo.

Osteonecrose dos maxilares

A osteonecrose dos maxilares é uma alteração óssea que pode ser induzida
pelo uso de drogas indicadas para o tratamento de pacientes com osteoporose
e tumores malignos, classificada como MRONJ (osteonecrose da mandíbula
associada a medicamentos), ou pela radiação administrada na radioterapia,
chamada de osteorradionecrose (DUNPHY et al., 2020).
12 Complicações bucais do tratamento oncológico

MRONJ
Inicialmente, acreditava-se que a MRONJ estava associada apenas ao uso
de bifosfonatos. Entretanto, atualmente, já se sabe que ela também pode
ocorrer em pacientes em uso de outros medicamentos antirreabsortivos
e antiangiogênicos (VILELA-CARVALHO et al., 2018). Essa condição impacta
gravemente na qualidade de vida dos pacientes acometidos, especialmente
naqueles em estágios mais avançados da doença. Clinicamente, é possível ob-
servar a presença de lesões ósseas (expostas ou não), dor, infecção, presença
de fístulas intra ou extraorais, fratura patológica ou hipoestesia (Figura 3)
(DUNPHY et al., 2020).

Figura 3. MRONJ em mandíbula e maxila com fístula extraoral.

Fonte: Dunphy et al. (2020, documento on-line).

Os bifosfonatos são antirreabsortivos usados para o tratamento relacio-

nado ao câncer, como hipercalcemia de malignidade e metástases ósseas,
e para o tratamento de lesões líticas no contexto de mieloma múltiplo. O
inibidor do RANK-L (denosumabe), por sua vez, é um agente antirreabsortivo
na forma de anticorpo monoclonal contra o ligante RANK (RANK-L) e inibe a
função dos osteoclastos e a reabsorção óssea associada. Em contraste com
os bifosfonatos, os inibidores de RANK-L não se ligam ao osso, e seus efeitos
na remodelação óssea diminuem dentro de seis meses após a interrupção do
tratamento. Já os antiangiogênicos se ligam a várias moléculas de sinalização,
interferindo na formação de novos vasos sanguíneos e interrompendo a
cascata de sinalização da angiogênese (AAOMS, 2014).
 Complicações bucais do tratamento oncológico 13

Veja a seguir o sistema de estadiamento para osteonecrose da man-

díbula (DUNPHY et al., 2020).
„ Estágio clínico 0: dor nos dentes e na mandíbula sem achados no exame,
mobilidade dentária inexplicada.
„ Estágio clínico I: osso exposto assintomático e necrótico sem infecção.
„ Estágio clínico II: osso exposto e necrótico com dor e infecção.
„ Estágio clínico III: osso exposto e necrótico com dor e infecção, fratura pa-
tológica ou fístula, comunicação extraoral ou necrose que se estende além
da região do osso alveolar ou comunicação oroantral/oronasal.

Para que o paciente seja considerado portador de MRONJ, é necessário

que as seguintes características estejam presentes: tratamento atual ou
prévio com agentes antirreabsortivos ou antiangiogênicos; osso exposto
ou osso que pode ser sondado a partir de uma fístula intraoral ou extraoral
na região maxilofacial que persistiu por mais de oito semanas; sem história
de radioterapia nos maxilares ou doença metastática óbvia nos maxilares
(AAOMS, 2014).

Osteorradionecrose
A osteorradionecrose (ORN) é caracterizada por uma região óssea com falha
no reparo que ocorre como consequência da irradiação ao tecido ósseo. Os
efeitos da radioterapia para o desenvolvimento da ORN são atribuídos aos
seguintes eventos: hipovascularização, hipóxia e hipocelularidade, que afetam
a capacidade de reparação tecidual. A radioterapia afeta os capilares do osso,
induzindo a inflamação e favorecendo a geração de pequenos trombos. Eles
causam congestão ao obliterarem o lúmen vascular e, assim, interrompem
a perfusão tecidual. Além disso, a radiação provoca um aumento na síntese
de radicais livres e altera a morfologia do colágeno presente. Ao sofrer uma
diminuição na sua celularidade, o osso é acometido por uma fibrose-atrófica
com comprometimento de sua reparação e capacidade de remodelação. Diante
dessa situação, o mínimo trauma externo provoca uma ulceração, contribuindo
para uma possível infecção e favorecendo a necrose óssea (RIVERO; SHAMJI;
KOLOKYTHAS, 2017; TOMMASI; SASSI; STRAMANDINOLI-ZANICOTTI, 2014).
14 Complicações bucais do tratamento oncológico

O risco do surgimento de ORN aumenta frente a doses de radiação acima

de 60 Gy (TOMMASI; SASSI; STRAMANDINOLI-ZANICOTTI, 2014). A ORN acomete
5% dos pacientes submetidos à radioterapia de cabeça e pescoço. Acomete
mais comumente a mandíbula (80%) nas regiões de pré-molares e molares,
quando comparada à maxila. Pode se manifestar meses ou até anos após a
irradiação, mas a maioria dos casos ocorre nos três primeiros anos após a
conclusão da radioterapia (SROUSSI et al., 2017; TOMMASI; SASSI; STRAMAN-
DINOLI-ZANICOTTI, 2014).

Fatores de risco para o desenvolvimento de MRONJ

e ORN
A MRONJ e a ORN podem permanecer latentes até que as lesões sejam passíveis
de detecção clínica, geralmente sob a forma de exposição óssea. Além disso,
podem se desenvolver espontaneamente. Contudo, é mais usual que elas
ocorram após diferentes procedimentos cirúrgicos dentoalveolares, como
exodontias, cirurgia para instalação de implantes, para remoção de lesões,
entre outras cirurgias e procedimentos invasivos nos quais haja a necessidade
de uma posterior reparação do tecido ósseo. Por esse motivo, o paciente que
será submetido ao tratamento oncológico deve realizar tratamento odon-
tológico previamente, a fim de evitar a realização desses procedimentos
invasivos durante o tratamento antineoplásico. Caso haja a necessidade de
realização de algum procedimento, ele deve ser feito com o mínimo trauma
possível, acompanhado de terapia antibiótica profilática (TOMMASI; SASSI;
STRAMANDINOLI-ZANICOTTI, 2014).
Pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos apresentam risco de 5,3
a 21 vezes maior de desenvolver a condição do que pacientes que não fazem
cirurgias. Além dos procedimentos cirúrgicos, a anatomia local também pode
influenciar, pois zonas com maior densidade mineral óssea representam maior
risco (a mandíbula é mais afetada que a maxila). A presença de abscessos
periodontais e dentoalveolares também aumentam, em sete vezes, o risco
de desenvolver a doença. Além disso, a utilização de próteses removíveis
é relatada como um possível fator traumático local que aumenta em duas
vezes o risco de desenvolver a necrose óssea dos maxilares, especialmente
quando o paciente também está em uso de bifosfonatos endovenosos (VILE-
LA-CARVALHO et al., 2018). O ideal é que os procedimentos que necessitem de
reparação do tecido ósseo sejam realizados em, pelo menos, 21 dias antes do
início da realização do tratamento quimioterápico ou radioterápico (NEVILLE
et al., 2009).
 Complicações bucais do tratamento oncológico 15

Na literatura, existem algumas modalidades de tratamento. O tratamento

conservador consiste em otimização da higiene bucal, desbridamento, admi-
nistração de antibióticos e oxigenoterapia hiperbárica (DAVID et al., 2016). A
eliminação do osso necrótico e o restabelecimento da vascularização óssea
local são as prioridades do tratamento. Atualmente, a oxigenoterapia hi-
perbárica tem se mostrado eficaz, em virtude do estímulo da angiogênese
(revascularizando o osso), otimizando os níveis celulares de oxigênio para
a proliferação de osteoblastos e melhorando a densidade de fibroblastos
e a indução da formação de colágeno. Além disso, ela ajuda no controle de
infecção por bactérias anaeróbias (DAVID et al., 2016; TOMMASI; SASSI; STRA-
MANDINOLI-ZANICOTTI, 2014).
O manejo cirúrgico da MRONJ e da ORN se torna necessário quando o
tratamento conservador não é eficaz, em caso de doença avançada, de fra-
tura patológica e de envolvimento da borda inferior da mandíbula. A cirurgia
consiste na remoção do osso e dos tecidos moles necróticos e, se necessário,
faz-se a reconstrução (DAVID et al., 2016).

Candidíase pseudomembranosa
A candidíase é uma infecção fúngica oportunista causada pela Candida albicans,
um fungo saprófita do gênero Candida. Entre 30 e 50% dos indivíduos têm a
cândida como parte da sua microbiota oral, não havendo manifestação clínica
da presença do microrganismo. Essa porcentagem aumenta de acordo com a
idade do paciente, alcançando 60% de prevalência em indivíduos a partir dos
60 anos de idade. Assim, a manifestação clínica geralmente ocorre diante de
algum desequilíbrio na microbiota oral. De forma geral, esse desequilíbrio se
dá em virtude do estado imunológico do indivíduo ou de fatores locais que
afetam a mucosa de forma direta. Dentre algumas possíveis causas, em relação
à supressão do sistema imunológico, é possível citar tanto o próprio câncer
quanto os agentes quimioterápicos, que podem desencadear o surgimento
da candidíase pseudomembranosa. Localmente, possíveis fatores desen-
cadeadores a serem considerados são as alterações de glândulas salivares
(como hipossalivação e alteração de pH salivar) provocadas pela radioterapia
(GUEIROS, 2016; NEVILLE et al., 2009).
A candidíase tem diferentes apresentações clínicas e é a infecção fúngica
oral mais comum em humanos (NEVILLE et al., 2009). A candidíase pseudo-
membranosa é a mais conhecida e a mais comum forma de infecção pela
cândida. Conforme mostra a Figura 4, a doença clinicamente caracteriza-se
pela formação de pseudomembranas branco-amareladas aderidas à mucosa,
16 Complicações bucais do tratamento oncológico

com aspecto de “leite coalhado”. Elas são destacáveis à raspagem e, usual-

mente, revelam uma superfície mucosa subjacente eritematosa, erosa ou
ulcerada e, às vezes, até sangrante. Pode acometer qualquer sítio anatômico,
mas a mucosa jugal, o palato e a língua são mais comumente afetados. Alguns
pacientes relatam sensação de queimação nas regiões afetadas (GUEIROS,
2016; NEVILLE et al., 2009; TOMMASI; SASSI; STRAMANDINOLI-ZANICOTTI, 2014).

Figura 4. Candidíase pseudomembranosa no palato.

Fonte: Rodrigues (2014, documento on-line).

Para o tratamento da candidíase, existem alguns medicamentos anti-

fúngicos que podem ser empregados. O tratamento pode ser realizado de
forma tópica ou sistêmica, geralmente com formulações orais. Os medica-
mentos tópicos são aplicados na área afetada e tratam infecções limitadas,
enquanto os medicamentos sistêmicos são prescritos em casos de infecção
mais disseminada (QUINDÓS et al., 2019). Os mais usuais são os poliênicos
(como nistatina para tratamento tópico) e os derivados azóis (miconazol para
tratamento tópico e fluconazol para tratamento sistêmico) (NEVILLE et al.,
2009; QUINDÓS et al., 2019; ROSA et al., 2021). A decisão pela conduta ideal
(tópica ou sistêmica) vai se basear no estado clínico da mucosa e no estado
imunológico do paciente.
 Complicações bucais do tratamento oncológico 17

A nistatina é o antifúngico mais utilizado, em razão de sua eficácia, baixo

custo e baixo efeito colateral. Ela deve ser utilizada durante duas semanas,
entre quatro e cinco vezes ao dia. Dentre os medicamentos de abordagem
sistêmica, o mais usualmente utilizado atualmente é o fluconazol. Ele pode
ser utilizado por via intravenosa ou via oral, sendo a oral a mais indicada em
casos de candidíase em cavidade bucal, quando o antifúngico poliênico tópico
não se mostrar eficaz. O uso do fluconazol deve ser associado a bochechos
diários com clorexidina (ROSA et al., 2021).
Em um estudo de metanálise, foi observado que a suspensão de nistatina
em combinação com pastilhas por duas semanas alcançou maiores taxas de
cura. Além disso, viu-se que o uso das pastilhas de nistatina isoladamente
pode conferir uma maior taxa de cura em comparação ao uso da suspensão
isoladamente. Ainda, foi notado que as pastilhas na dose de 400.000 UI resulta-
ram em uma taxa de cura significativamente maior do que na dose de 200.000
UI e que o tratamento por quatro semanas pareceu ter melhor eficácia clínica
do que o tratamento por duas semanas (LYU et al., 2016; QUINDÓS et al., 2019).
O miconazol, por sua vez, pode ser administrado de diferentes formas,
mas a mais utilizada para tratar candidíase bucal é a aplicação tópica de um
gel, em lesões localizadas geralmente no palato (muitas vezes utilizando
a própria prótese do paciente como instrumento para acondicionar o gel).
O miconazol apresenta uma grande vantagem sobre a nistatina no que diz
respeito à adesão do paciente, pois é aplicado menos vezes durante o dia.
Já a terapia sistêmica com fluconazol via oral (100-200 mg diariamente por 7
a 14 dias) é recomendado para o tratamento quando se tratar de candidíase
moderada a grave (QUINDÓS et al., 2019).
No entanto, não são raras as vezes em que o paciente apresenta cepas
de Candida com resistência aos medicamentos antifúngicos, dificultando o
manejo dessa condição. Nesses casos, o profissional pode usar uma estra-
tégia terapêutica diferente: a terapia fotodinâmica. Essa terapia consiste
na utilização de um fotossensibilizador associado a uma fonte de luz em
um comprimento de onda específico para provocar uma fototoxicidade nas
células-alvo. A terapia fotodinâmica tem alta especificidade com o alvo e é
biocompatível com células humanas, sendo uma boa alternativa para tratar
essa e outras condições de microrganismos. Muitos estudos têm demonstrado
a eficácia dessa terapia no tratamento de infecções fúngicas orais (PLAS, 2016).
18 Complicações bucais do tratamento oncológico

Trismo
O trismo é um quadro de contratura dolorosa da musculatura da mandíbula
que provoca uma diminuição da distância máxima interincisiva, ou seja, há
uma limitação da abertura de boca (Figura 5) (BALDOMAN; VANDENBRINK,
2018; TOMMASI; SASSI; STRAMANDINOLI-ZANICOTTI, 2014). De acordo com a
literatura, o trismo é considerado quando a abertura da boca se encontra em
até 30 a 40 mm (BALDOMAN; VANDENBRINK, 2018; SHAO; CHIANG; HUANG, 2020).

Figura 5. Limitação da abertura bucal.

Fonte: Baiocchi (c2022, documento on-line).

Em oncologia, o trismo pode ser consequência de invasão tumoral na

articulação temporomandibular (ATM) e nos músculos vizinhos e/ou da fibrose
dos músculos mastigatórios e tecidos bucais por radioterapia e/ou cirurgia.
Entretanto, foi percebida uma maior incidência de trismo entre os pacientes
submetidos à radioterapia em comparação com aqueles submetidos a outras
formas de tratamento (BALDOMAN; VANDENBRINK, 2018; SHAO; CHIANG; HUANG,
2020). O trismo induzido pela radioterapia geralmente é resultado de uma
fibrose dos músculos mastigatórios que ocorre como consequência de uma
resposta inflamatória localizada provocada pela radiação. Em geral, o trismo
pode se manifestar a partir do terceiro ou quarto mês após a realização do
tratamento, podendo persistir por anos (BALDOMAN; VANDENBRINK, 2018;
TOMMASI; SASSI; STRAMANDINOLI-ZANICOTTI, 2014).
 Complicações bucais do tratamento oncológico 19

Como todos os efeitos adversos da terapia antineoplásica, o trismo tam-

bém impacta negativamente na qualidade de vida do paciente oncológico.
A limitação da abertura bucal dificulta a higiene bucal, a fala e a realização
de exames e procedimentos odontológicos, além de impedir uma nutrição
ideal, uma vez que dificulta a mastigação e a ingestão de alimentos (BAL-
DOMAN; VANDENBRINK, 2018; SHAO; CHIANG; HUANG, 2020; TOMMASI; SASSI;
STRAMANDINOLI-ZANICOTTI, 2014).
A radioterapia de intensidade modulada (IMRT) reduziu a incidência do
trismo induzido por radiação, mas não o eliminou. Dessa forma, a terapia
de exercícios tem sido amplamente empregada para o controle desse efeito
adverso da terapia antineoplásica. Para que haja sucesso no tratamento, é
importante reconhecer se a limitação de abertura bucal deriva da região intra
ou extra-articular, e o ideal é que os exercícios sejam iniciados logo após a
conclusão da radioterapia. A estratégia de combinação dos exercícios com
dispositivos de mobilização da mandíbula (como o TheraBite) tem revelado
maior eficácia no manejo do trismo. Além disso, a sintomatologia dolorosa
é uma questão importante no trismo induzido por radiação, o que, muitas
vezes, vai tornar necessária a utilização de medicamentos para controle da
dor. A administração de botox também pode ser uma alternativa (BALDOMAN;
VANDENBRINK, 2018; SHAO; CHIANG; HUANG, 2020).
A condução clínica ideal de um paciente que será submetido a um trata-
mento oncológico deve conter medidas preventivas e terapêuticas relativas à
manutenção da sua saúde bucal. Esses cuidados podem diminuir as chances
de desenvolvimento e/ou promoverem a aceleração no tratamento dos efeitos
adversos da terapia antineoplásica. Por esse motivo, é de extrema importân-
cia a presença do profissional de odontologia na equipe multiprofissional
responsável pela assistência ao paciente da oncologia.
Além das complicações bucais do tratamento oncológico, existe outra
categoria de complicações que pode implicar no atendimento odontológico:
as alterações hematológicas. Os pacientes submetidos à quimioterapia, por
exemplo, podem desenvolver mielossupressão, apresentando risco de sangra-
mento na mucosa bucal, em virtude do maior potencial de desenvolvimento de
trombocitopenia (ou plaquetopenia). Também podem apresentar uma elevação
do risco de infecções e dificuldade de reparação tecidual, consequência de
anemia e leucopenia, efeitos adversos comuns dessa terapia antineoplásica
(TOMMASI; SASSI; STRAMANDINOLI-ZANICOTTI, 2014).
20 Complicações bucais do tratamento oncológico

Por isso, é importante estar atento aos exames laboratoriais desses pa-
cientes, uma vez que os pacientes trombocitopênicos podem apresentar
grande sangramento gengival à manipulação (durante uma raspagem sub-
gengival, por exemplo) ou sangramento persistente após a realização de
algum procedimento cirúrgico. Da mesma forma, o paciente com anemia e
leucopenia pode ter o seu tempo de cicatrização elevado e maior propensão
a desenvolver infecções. O cirurgião-dentista precisa conhecer o seu paciente
sistemicamente e saber manejar as possíveis complicações que o paciente
oncológico pode apresentar.
Por fim, é importante ressaltar o quão essencial é a presença do cirurgião-
-dentista na equipe multidisciplinar de assistência ao paciente oncológico.
Além disso, é fundamental uma boa comunicação entre o cirurgião-dentista
e o médico oncologista, a fim de realizar um tratamento odontológico mais
seguro, com melhor qualidade de vida ao paciente (TOMMASI; SASSI; STRA-
MANDINOLI-ZANICOTTI, 2014).

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