Noes Bsicas de Radioterapia -1

Histrico Conceitos Bsicos Planejamento das Doses Braquiterapia Equipamentos Radioproteo

Prof. Alwin Elbern, Ph.D.

Histrico da Radioterapia

Histrico 1914 Primeira agulha de Rdio 1948 Primeira agulha de cobalto 1950 Fontes de 198Au e 192Ir 1960 Fontes de 137Cs
Progressos da fsica mdica na dcada de 30 permitiram quantificar as doses de radiao e estabelecer uma relao entre quantidade e efeito biolgico. Em 1944, Strandqvist publicou os resultados de observaes clnicas que relacionavam o efeito das radiaes sobre os tecidos e da dose com o tempo de administrao e a distribuio desta no tempo.

Primeiros Tratamentos com Raios X

1925 1935

Antes de 1940 a energia de radiao usada para terapia no era muito maior que aquela usada na radiologia diagnstica, e nos Estados Unidos a maioria da terapia com radiao era dada aos pacientes por radiologista em geral

Tratamento do Cncer
Um ano depois da descoberta dos raios-X de Rentgen, em 1895, tornou-se bvio que os raios-X poderiam produzir danos biolgicos na forma de avermelhamento de pele, lceras, e assim por diante. Em 1896 Lister na Inglaterra e Grubbe e Ludlam nos Estados Unidos sugeriram que os raios-X poderiam ser teis no tratamento do cncer. As primeiras tentativas no tiveram grande sucesso; entretanto, hoje a terapia de radiao reconhecida como um importante instrumento no tratamento de muitos tipos de cncer.

Cncer
As clulas dos diversos rgos do nosso corpo esto constantemente se reproduzindo, isto , uma clula adulta dividese em duas, e por este processo, chamado mitose, vai havendo o crescimento e a renovao das clulas durante os anos. A mitose realizada controladamente dentro das necessidades do organismo. Porm, em determinadas ocasies e por razes ainda desconhecidas, certas clulas reproduzemse com uma velocidade maior, desencadeando o aparecimento de massas celulares denominadas neoplasias ou, mais comumente, tumores

Neoplasias
Nas neoplasias malignas o crescimento mais rpido, desordenado e infiltrativo; as clulas no guardam semelhana com as que lhes deram origem e tm capacidade de se desenvolver em outras partes do corpo, fenmeno este denominado metstase, que a caracterstica principal dos tumores malignos. Atualmente, o cncer se constitui na segunda causa de morte por doena, no Brasil, e, em 2000, os neoplasmas foram responsveis por 12,73% dos 946.392 bitos registrados, sendo que 53,97% dos bitos por neoplasia ocorreram entre os homens e 46,01%, entre as mulheres.

Cncer
O cncer fundamentalmente uma doena gentica. Quando o processo neoplsico se instala, a clula-me transmite s clulas filhas a caracterstica neoplsica. Isso quer dizer que, no incio de todo o processo est uma alterao no DNA de uma nica clula.

Esta alterao no DNA pode ser causada por vrios fatores, fenmenos qumicos, fsicos ou biolgicos. A esta alterao inicial damos o nome de estgio de iniciao.

Estgios
Temos que ter em mente que uma s alterao no DNA no causa cncer. So necessrias vrias mutaes em seqncia, que ao mesmo tempo no sejam mortais para a clula, e causem leses estruturais suficientes para causarem uma desregulao no mecanismo de crescimento e multiplicao.

Tratamentos
Atualmente, dispe-se dos seguintes recursos para o tratamento do cncer: cirurgia, radioterapia, quimioterapia, hormonioterapia e imuno-terapia, que podem ser usados de forma isolada ou combinada. A radioterapia um mtodo capaz de destruir clulas tumorais, empregando feixe de radiaes ionizantes. Uma dose pr-calculada de radiao aplicada, em um determinado tempo, a um volume de tecido que engloba o tumor, buscando erradicar todas as clulas tumorais, com o menor dano possvel s clulas normais circunvizinhas, custa das quais se far a regenerao da rea irradiada.

Radioterapia
Os tecidos normais tendem a repopular as regies irradiadas com mais facilidade que os tumorais, embora os tumores tambm o faam. Como existem muito mais tecidos sos do que tumorais nas regies irradiadas, esta caracterstica favorece o tratamento.

Radiosensibilidade
Radiossensibilidade celular o grau e a velocidade de resposta dos tecidos irradiao. Segundo Tribodeau e Bergonier a radiosensibilidade est associada atividade mittica da clula: por um lado, quanto mais indiferenciado e proliferativo o tecido, mais sensvel irradiao e, por outro, quanto mais diferenciado e estvel, mais resistente. A radiossensibilidade tambm depende da origem do tecido: quanto mais sensvel o tecido original, mais sensvel o tecido derivado. A resposta tumoral irradiao depende tambm do aporte de oxignio s clulas malignas. Devido sua eletroafinidade o oxignio liga-se avidamente aos eltrons gerados na ionizao do DNA, causando danos a esta molcula. A presena de quantidades adequadas de oxignio aumenta sua sensibilidade em 3 vezes (efeito oxignio, ou OER Oxygen Enchancement Ratio).

Radiosensibilidade
O controle local de um dado tumor, por ser de natureza estatstica, funo da quantidade de clulas clonognicas existentes quando no incio do tratamento.
Quanto maior o nmero de clulas maior ser a dose de irradiao necessria para o controle. Assim a radiossensibilidade tecidual e a radiocurabilidade tumoral fundamentam a escolha do tratamento radioterpico.

O ndice teraputico de um plano radioterpico obtido a partir da probabilidade de lesar os tecidos normais adjacentes e a de curar o tumor.

Planejamento Radioterpico
O planejamento de radioterapias apresenta muitas variveis que dependem de cada caso.. Quando aplicada com finalidade exclusiva, todo o volume tumoral e uma determinada quantidade de tecido normal que poderia conter extenso microscpica do tumor englobado. Freqentemente vrias redues de campos so realizadas at que a dose final sobre o volume tumoral residual seja atingida com uma razovel margem de segurana. O aspecto mais importante do planejamento radioterpico a definio, com preciso, do volume a ser irradiado. Atualmente aplicativos computacionais para tratamento de imagens (tomografia computadorizada, ressonncia nuclear magntica etc.) auxiliam sobremaneira nesta tarefa.

Volume a ser irradiado

A reprodutibilidade do tratamento, implementada atravs de fracionamentos dirios com o posicionamento correto do paciente outro fator relevante. O planejamento deve levar em conta ainda a histologia, as vias de disseminao, os efeitos colaterais, a idade e estado geral do paciente, o estdio da doena, o prognstico e os equipamentos disponveis.

Determinao do volume a ser irradiado. A. Tumor. B. Volume tumoral. C. Volume alvo. D. Volume de tratamento

Diagnstico
Uma vez que o tumor esteja histologicamente diagnosticado e mensurado, feito um levantamento da histria clnica do paciente e um exame fsico minucioso que fornecem dados sobre a exposio a agentes cancergenos, sintomas e sinais clnicos especficos e inespecficos etc. A seguir o mdico escolhe o tipo de terapia que ser usado para o tratamento. Dependendo da profundidade do tumor tambm definida a qualidade (ftons ou partculas) da radiao administrada e o equipamento adequado dentre os disponveis. As radiaes eletromagnticas (raios ou X) interagem com menos voracidade (baixa transferncia linear de energia), alcanando maior profundidade. Em funo disto, radiaes de partculas carregadas so usadas para tratamentos superficiais e radiaes eletromagnticas so utilizadas para tratamentos mais profundos.

Tamanho do Campo
Feito o diagnstico e escolhida a terapia e a qualidade da radiao, determina-se o campo de irradiao, a rea da superfcie do paciente que se pretende irradiar. A escolha do tamanho do campo depende da dimenso do tumor e do volume a ser irradiado. O volume alvo o volume de tecido que engloba o tumor com uma certa margem de segurana definida pelo mdico. A seguir faz-se a prescrio da dose e do fracionamento. A dose e o fracionamento dependem de vrios fatores (tamanho do tumor, regio anatmica, histologia etc.). Manuais de radioterapia descrevem procedimentos detalhados para cada tipo de cncer.

Exemplo de Tratamento Patologia: Cncer de pulmo.

Diagnstico geral: Histria clnica do paciente e exame fsico. Diagnstico histolgico atravs de exame citolgico de escarro, broncoscopia com bipsia, puno transtorxica por agulha orientada por tomografia computadorizada etc. Tratamento: Depende dos estdio clnico do tumor: cirurgia, radioterapia, radioterapia pr-operatria, radioterapia psoperatria e quimioterapia. Radioterapia: Dose total geralmente de 50 a 60 Gy, com fracionamento dirios de 2.0 Gy, cinco vezes por semana. Tcnica mais usual com dois campos paralelos e opostos com proteo na medula espinhal. O tamanho dos campos varia de acordo com o tamanho do paciente e a extenso da leso.

Simulao p/ tratamento
Uma vez determinada a dose a ser administrada, a qualidade da radiao e o tipo de equipamento a ser utilizado, a regio e o tamanho do campo de irradiao so definidas atravs de imagens de diagnstico (tomografia e ressonncia). Fsico e mdico fazem, na pele do paciente, uma marcao (tatuagem) preliminar da rea a ser irradiada. O paciente levado a um simulador (mquina de raios-X de diagnstico com as mesmas caractersticas do aparelho de terapia) e radiografado exatamente na posio em que ser tratado. A partir da radiografia feita a marcao definitiva do local a ser irradiado.

Colimadores
Colimadores so utilizados quando deseja-se proteger regies e rgos crticos. Colimadores so de materiais que absorvem a radiao (geralmente de chumbo), impedindo-a de atingir o paciente. As regies a serem protegidas so desenhadas na radiografia, que serve de referncia para a confeco de um molde de isopor que utilizado para produzir o definitivo em chumbo. Para a confeco do molde de isopor utiliza-se um cortador que consiste de um fio metlico atravs do qual passa uma corrente eltrica, aquecendo-o. Este fio segue uma trajetria equivalente projeo do feixe de radiao at o paciente. O isopor posicionado a uma distncia da origem do fio que a mesma em que ser posicionada a bandeja em relao ao foco de radiao no equipamento de teleterapia (73,5 cm).

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Confeco de Moldes

Confeco de moldes de isopor para fabricao de protetores de chumbo.

Clculo da Dose Curvas e cartas de isodose

Para auxiliar na visualizao da dose no volume do tumor e no seu entorno so utilizadas as cartas de isodose, que so mapas da distribuio da dose dentro do paciente. As cartas de isodose so formadas por curvas de isodose, que so linhas que ligam os pontos de mesma dose. As cartas de isodose so funo da forma e da rea do campo de irradiao, da distncia foco-superfcie e da qualidade da radiao. Para o clculo da dose indispensvel o uso da carta de isodose ou de tabelas de percentagem de dose profunda. A partir destes dados possvel saber, com preciso, a quantidade de radiao que est sendo absorvida pela regio irradiada.

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Carta de Isodoses

Cartas de isodose para feixes de raios-X produzidos em acelerador linear de 6 MeV para diferentes tamanhos de campo e a mesma distncia foco-superfcie. Em (a) o campo 5 cm x 5 cm; em (b) 10 cm x 10 cm.

Carta de Isodoses

As cartas de isodoses padro devem ser corrigidas para compensar a presena de tecidos de diferentes densidades. Em (a), com a presena de um pulmo, menos denso que a gua; em (b), com a presena de osso, mais denso que a gua.

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Build Up (Empilhamento)
Quando ftons ou partculas capazes de produzir ionizao interagem com a matria transferem sua energia para as partculas ionizadas (eltrons) e estas partculas passam a interagir com o meio depositando nele uma dose Dm. A perda de energia por unidade de distncia percorrida dentro do absorvedor (dE/dx) por uma partcula carregada, inversamente proporcional velocidade da partcula: dE/dx 1/v. Portanto durante o percurso da partcula ionizante, a densidade de ionizao crescer at atingir um valor mximo prximo ao seu alcance mximo. Este padro de ionizao o mesmo para todas as partculas carregadas, diferindo apenas quanto ao alcance.

Build - Up
Os ftons interagem com a matria, produzindo eltrons por ionizao.A fluncia de eltrons e a dose absorvida pela matria aumentam com a profundidade at um certo ponto, diminuindo medida que os ftons so absorvidos. Em consequncia disto a dose absorvida inicialmente aumenta com a profundidade, atingindo um mximo a partir do qual passa a decrescer. A regio entre a superfcie irradiada e a profundidade onde a dose atingiu o valor mximo chamada de regio de build-up (acmulo). A espessura da regio de build-up deno-minada espessura de equilbrio eletrnico. Alm deste ponto a dose decresce pela atenuao e inversamente ao quadrado da distncia.

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Equilbrio Eletrnico

Ftons que interagem no primeiro milmetro (A) liberam eltrons que por sua vez provocam outras ionizaes medida que perdem energia. O mesmo acontece com ftons que interagem no segundo (B), terceiro (C), quarto (D) e quinto (E) milmetro, com o respectivo deslocamento do nmero de eltrons produzidos em funo da profundidade. A ltima linha apresenta a soma das distribuies de eltrons, que cresce at o quarto milmetro, atingindo um mximo e decrescendo a seguir.

Percentagem de Dose Profunda

A percentagem de dose profunda uma relao percentual da dose em determinada profundidade em relao profundidade de dose mxima (equilbrio eletrnico) dada por: P = (Dd / Dm) * 100, onde P a percentagem de dose profunda, Dd a dose na profundidade d no eixo central do feixe e Dm a dose na profundidade de equilbrio eletrnico no eixo central do feixe. A dose Dd, por sua vez, a dose Dm corrigida pela absoro do meio na profundidade d, pelo fator de espalhamento B e pela disperso com o inverso do quadrado da distncia: Dd = Dm ((F + dm)/(F + d))2 B e- d, onde d a profundidade, dm a profundidade da regio de equilbrio eletrnico, F a distncia foco-superfcie e coeficiente de atenuao linear da radiao no meio.

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Percentagem de Dose Profunda

A percentagem de dose profunda decresce com o aumento da profundidade devido atenuao sofrida pela radiao e com o inverso do quadrado da distncia, com exceo da regio de build-up. A percentagem de dose profunda se eleva com a rea do campo, pois com o aumento do volume irradiado tem-se maior quantidade de radiao espalhada.

Fator de Mayneord
Um outro fator importante no clculo da dose o chamado fator de Mayneord. As tabelas de percentagem de dose profunda so confeccionadas para uma distncia foco-superficie padro. Alguns tratamentos , porm, necessitam de uma distncia focosuperfcie diferente da encontrada nas tabelas. O fator de Mayneord calculado comparando-se a dose profunda para duas distncias distintas, mantendo fixas todas as outras caractersticas:

Ff = ((F2 + dm)/(F2 + d))2 * ((F1 + dm)/(F1 + d))2 P(d, campo, F2) = Ff * P(d, campo, F1)

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Relao Tecido-Ar
A relao tecido-ar RTA a razo entre a medida da dose num tecido qualquer e a da dose depositada no ar, mantendo a mesma profundidade: RTA = Dd / Dd', onde Dd a dose profundidade d no tecido e Dd' a dose depositada nas mesmas condies no ar, mantendo-se o equilbrio eletrnico.A relao tecido-ar independente da distncia focosuperfcie, sendo funo da profundidade, da rea do campo nesta profundidade e da qualidade da radiao.

Fator de Retroespalhamento
O fator de retroespalhamento definido para raios-X de baixa e mdia energia (at aproximadamente 400 KV), que tm profundidade de equilbrio eletrnico praticamente nula (na superfcie): FRD = Ds / D's, onde Ds a dose medida na superfcie do tecido e D's a dose medida no ar nas mesmas condies. O fator de espalhamento-pico definido para raios-x acima de 400 KV e raios do 60Co, para os quais a profundidade de equilbrio eletrnico est abaixo da superfcie do paciente: FSP = Ddm / D'dm, onde Ddm a dose medida na profundidade de equilbrio eletrnico e D'dm a dose medida no ar nas mesmas condies.

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Fator de Bandeja
A bandeja, nas mquinas de teleterapia, serve como suporte para os colimadores e fica entre a fonte de radiao e o paciente. Como o material de que feita a bandeja (normalmente lucite, um tipo de plstico semelhante ao acrlico) tambm absorve a radiao, a presena desta deve ser levada em conta no clculo da dose. O fator bandeja FB deve ser determinado para cada aparelho e sua respectiva bandeja:

FB = (Intensidade do feixe com bandeja) / (Intensidade do feixe sem bandeja)

Tcnicas de Tratamento
A radioterapia convencional tem como objetivo danificar ao mximo as clulas tumorais e conservar o tecido sadio.
Um ndice teraputico favorvel obtido quando as clulas malignas perdem sua clonogenicidade ao mesmo em tempo que se preservam ao mximo os tecidos normais.

Uma clula neoplsica capaz, teoricamente, de se dividir indefinidamente, formando clones em progresso geomtrica. A perda da clonogenicidade, do ponto de vista radiobiolgico, se d quando a clula proliferante perde a capacidade de produzir novas geraes a partir da stima mitose.

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Tcnicas...
Fracionamento. So aplicadas pequenas doses dirias at atingir que a dose total calculada para o tratamento seja atingida. A aplicao da radiao em fraes dirias baseia-se nos chamados "5 Rs" da radiobiologia: reoxigenao, redistribuio, recrutamento, repopulao e regenerao, fatores que influenciam na radiossensibilidade celular e na recuperao do tecido sadio. Campo direto. A regio escolhida irradiada a partir de apenas um campo de irradiao. utilizada geralmente para tratamentos superficiais ou para regies mais profundas desde que a radiao no afete rgos crticos no seu trajeto at o volume alvo.

Tcnicas...
Campos paralelos e opostos. O tumor irradiado a partir de dois campos opostos (180o). uma tcnica empregada, por exemplo, para o tratamento dos dois teros superiores do esfago, poupando a medula espinhal, e para os pulmes. Trs campos. Os campos de radiao so dispostos em forma de "Y" ou "T". Exemplos de utilizao desta tcnica so para os dois teros inferiores do esfago, visando minimizar ao mximo o efeito sobre o tecido pulmonar normal dentro do volume irradiado, e para poupar a medula espinhal em terapias na regio da medula.

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Trs Campos

Esquema de tratamanto do esfago com trs campos em Y com feixe de raios-X obtido com um acelerador linear de 6 MeV. Os campos anterior, pstero-direito e pstero-esquerdo tm todos 5 cm x 15 cm, peso 1, distncia foco-superfcie de 100 cm e separao de 120 graus. Esto inclusas correes para a regio pulmonar.

Exemplos de Clculo de Dose

Raios-X de um acelerador linear de 9 MeV sem carta de isodose Este clculo feito quando no necessrio saber a quantidade da dose num volume mas apenas no eixo central do feixe. As tcnicas que utilizam este tipo de clculo geralmente so as de campo direto e de feixes paralelos e opostos. a) Usando as tabelas de percentagem de dose profunda, calculase a dose-superfcie (no build-up):

Ds = Dtu / PDP * 100,

onde PDP a percentagem de dose profunda, Ds a dosesuperfcie e Dtu a dose prescrita para o tumor.

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Clculo da Dose
Calcula-se a dose que dever ser emitida do aparelho para atingir o valor Ds prescrito para a superfcie, levando-se em conta os fatores de campo, fator bandeja e, se necessrio o uso de filtro, o fator filtro. A dose determinada no aparelho : DM = Ds / Fc * FB, onde DM a dose no monitor do aparelho, Fc o fator campo e Fb o fator bandeja. Os fatores campo, bandeja e a percentagem de dose profunda so todos tabelados ou previamente determinados. A nica incgnita a dose que se deseja aplicar no tumor. Esta a forma geral para o clculo da dose no eixo central para o acelerador linear.

Exemplo de Caso
Regio a ser irradiada: crvico facial direita Campo de irradiao: 13 cm x 12 cm Distncia foco pele (DFP): 100 cm Distncia foco tumor (DFTu): 102 cm Aparelho: acelerador linear de 9 MeV Isopor: suporte de cabea nmero 7 Colimador: chumbo Bandeja: simples Dose total: 2100 cGy Fracionamento: 5 vezes por semana Nmero de aplicaes: 12 Dose/dia: 180 cGy Tcnica: campo direto Blus: 1 cm

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Exemplo:
No exemplo faz-se o uso de blus, feito de material similar, em densidade, aos tecidos do corpo humano. O uso de blus, colocado sobre a superfcie do paciente, tem a finalidade de deslocar o build-up conseguindo-se assim maior dose na regio do tumor. Blus com 1 cm de espessura, que representa 1 cm a mais de "tecido" que a radiao tem que atravessar, deslocando o build-up mais para a superfcie do paciente. Ds = (Dtu / PDP) * 100 = (180 / 100) * 100 = 180 cGy DM = (Ds / Fc) * FB = (180 / 1,010) * 1,02 = 182 cGy, onde utilizou-se do fato de que a percentagem de dose profunda (PDP) a 2cm 100%.

Tratamento

Figura ilustrando a regio crvico-facial direita, a ser irradiada num tratamento com acelerador linear .

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Acelerador de 9 MeV Eltrons de um acelerador linear 9 MeV, sem carta de isodose As terapias feitas usando feixes de eltrons so para tratamentos superficiais e no usa cartas de isodose.Como a regio de equilbrio eletrnico praticamente na superfcie do paciente, portanto na regio do tumor, ento calcula-se direto a dose monitor. Porm, para a escolha de energia dos eltrons o mdico conta com uma tabela de percentagem de dose profunda para eltrons que indica a variao da profundidade de equilbrio eletrnico em funo da energia dos eltrons. Estudo de caso: DM = (Dtu / Fc) * Fd = (200 / 0,989) * 1.229 = 249 cGy onde Fd o fator distncia.

Execuo do Planejamento
A execuo dos tratamentos so feitos pelos tcnicos com a superviso dos fsicos e mdicos. Os tcnicos tem a tarefa de posicionar o paciente de modo que a rea irradiada seja exatamente aquela determinada pelos mdicos. Os tcnicos tambm possuem a incumbncia de prescrever corretamente a dose determinada pelo fsico no aparelho que ele esta operando. Um bom tratamento tem como um de seus fatores principais a sua reprodutibilidade diria, e por isso os tcnicos tem uma participao de suma importncia neste processo. Depois que o paciente est posicionado o tcnico seleciona a dose a ser administrada no monitor do aparelho e inicia-se assim a sesso de radioterapia.

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Funes do Fsico....
Determinar quanta radiao est sendo produzida por uma dada mquina de terapia sob condies padro, isto , para calibrar a mquina. A calibrao inclui determinao no somente da sada no tratamento a distncia mas tambm os grays por minuto atravs o volume que est sendo irradiado sob diferentes condies de operao. Calcular a dose a ser administrada ao tumor e qualquer tecido normal no paciente. Isto no fcil, e muitos departamentos de radioterapia usam computadores para ajudar nesta tarefa. Os clculos levam em conta as irregularidades na forma do paciente e no uniformidades dentro do paciente tais como ossos e espaos com ar (p.ex, os pulmes).

Bibliografia
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