SERVIO DE RADIODIAGNSTICO:

Nome:
J fez uso de Contraste Iodado?
Teve alguma reao ao contraste?
Tem algum tipo de alergia?
Alergia alimentar ( )
Diabetes Mellitus tipo 2 ( )
Problema Cardaco ( )
HAS ( )

* Faz uso de METFORMINA ou derivados?

Sndrome do Ovrio Policstico ( )
Doena Renal ( )
Asma ou Bronquite ( )
Doena Heptica (Fgado) ( )
Miastenia Gravis ( )
Feocromocitoma ( )
Hipertireoidismo ( )
Tabagista ( )

FEZ USO DE ANTIALRGICOS ANTES DO EXAME?

CIRURGIA RECENTE?
DOR?

local: _______________________
Data:________________________
Descrio: ___________________
( ) Tomografia
( ) Angiografia
( ) Urografia

Reao: ________________________
Contraste:______________________
Alergia a que? ___________________
( ) Peixe,
( ) Camaro,
( ) Frutos do mar
Outros:
Medicao: ___________________
Qual horrio da ultima dose: ________________
Idade: _______________
Data: ___________________
( ) Creatinina 1,5 mg/dl.
( ) Uria 45 mg/dl.
( ) Uso de "bombinha"?
Qual:
( ) Corticides

( ) Anti histamnicos
O Contraste a base de Iodo e ajuda a diferenciar estruturas anormais das normais
alm de demonstrar a irrigao sangunea da regio a ser estudada. Por ter alta
concentrao de iodo, pode desencadear reao alrgica, por este motivo, h sempre um
mdico responsvel prximo alm de toda a medicao necessria. O Contraste
eliminado 90% j na prxima urina (com funcionamento renal normal).
Nota:
Hidratao
- tomar 2 litros de lquidos dirios nas 48h ps exame contrastado. Entrar em contato
com o servio de radiologia caso haja reduo do volume urinrio nas 48h ps exame.
Estou ciente dos riscos de alergia e/ou reaes adversas, e dos benefcios a utilizao
dos Meios de Contrastes e aceito seu uso:
(assinatura) _______________________
( ) Paciente ou ( ) Responsvel
* Derivados de Metformina
- Glifage, Glucoformin, Dimefor, Metformed, Starform, Glucovance, Meguanin, Galvus
Met No caso de uso de Metformina suspender o uso 48 horas antes e retomar o uso 48
horas aps o exame
(Avisar o mdico que prescreveu a Metformina sobre a solicitao da suspenso do
medicamento)
Profilaxia medicamentosa:
(No caso de alergia prvia diagnosticada no agendamento) Prednisona (Meticorten) 50
mg 13, 7 e 1 hora antes do exame; Cloridrato de Fexofenadina (Allegra ) 180 mg 1 hora
antes do exame. Atualmente no h testes laboratoriais ou cutneos profilticos a serem
realizados rotineiramente antes dos exames com contrastes iodados. O uso de dose-teste
antes da administrao endovenosa no recomendado.
Contraste Utilizado:
Volume Utilizado: ml Enfermagem:
USO EXCLUSIVO DO SETOR DE IMAGEM DESENVOLVIDO
POR FOCO SERVIO DE RADIODIAGNSTICO
Preenchimento obrigatrio em caso de reao sofrida pelo paciente
Classificao de Reaes aos Meios de Contrastes
A. Reao adversa a medicamento a ocorrncia de qualquer efeito da medicao que
no seja benfico ao paciente em termos teraputico, diagnstico ou profiltico.

B. Reao Alrgica uma resposta exagerada de um paciente que reage com a

substncia administrada.
1. Reaes Leves
( ) Nusea/Vmito
( ) Mal estar
2. Reaes Moderadas
( ) Dispnia
( ) Hipertenso/Hipotenso
3. Reaes Graves
( ) Edema Pulmonar
4. Fatal
( ) Colapso Fatal
Horrio dos primeiros sintomas:
( ) Rubor ( ) Sudorese ( ) exantemas ( ) Cefalia leve ( ) Tremores ( ) Outros: ( ) Edema
Facial ( ) Urticria Intensa ( ) Broncoespasmo ( ) Laringoespasmo ( ) Dor no Trax ou
Abdome ( ) Mudana na Frequncia Cardaca ( ) Inconscincia ( ) Edema de Glote ( )
Parada cardiorrespiratria
Horrio da infuso:
Tratamento Dispensado: ( ) Verificao de vias areas e colorao cutnea ( )
administrao de O2 a 100%, decbito dorsal com os membros inferiores elevados para
melhor retorno venoso ( ) Massagem cardaca
Medicao: Hidrocortisona:
Evoluo clnica: Decadrom ( )mg
Dosagem:
Sada: Tcnico/Tecnlogo:
Radiologista: Mdico plantonista:
Mdico Auxiliar: Encaminhado ANVISA.