RADIOGENÔMICA: UMA ESTRATÉGIA

PERSONALIZADA PARA PREDIÇÃO DE

TOXICIDADES INDUZIDAS POR RADIAÇÃO
Beatriz Regina Lima de Aguiar
Paula Elaine Diniz dos Reis
Ana Gabriela Costa Normando
Sabrina dos Santos Dias
Elaine Barros Ferreira
Eliete Neves da Silva Guerra

A radioterapia (RT) utiliza feixes de radiação ionizante com o objetivo de controlar

e tratar o câncer. Entre 50% a 60% de todos os pacientes com câncer receberão, em algum
momento durante seu itinerário terapêutico, RT de forma isolada ou em combinação com
outras modalidades terapêuticas tais como quimioterapia, imunoterapia ou cirurgia.1-3 Na
RT, objetiva-se que o feixe de radiação atinja primordialmente o volume tumoral e que isso
seja conduzido com o mínimo possível de lesão tecidual à região adjacente.4
Algumas variações da RT e ensaios dosimétricos são capazes de mensurar a probabi-
lidade de lesão tecidual, permitindo um planejamento terapêutico mais exato para mini-
mizar a radiotoxicidade aos tecidos adjacentes, mas sem interferir no efeito terapêutico da
RT.1,5 A RT com Intensidade Modulada, por exemplo, é uma variação da técnica tradicional,
capaz de criar um gradiente de doses de forma precisa para diminuir a radiação entregue
aos tecidos adjacentes. Assim, essa nova modalidade pode reduzir significativamente as
margens do volume-alvo, minimizando a falta de precisão de incidência da radiação asso-
ciada ao posicionamento do paciente.6
Embora as técnicas de planejamento e execução da RT tenham evoluído no sentido
de minimizar ao máximo a radiotoxicidade, os tecidos adjacentes ainda recebem uma dose
substancial de radiação ionizante. Esse efeito indesejado da RT pode limitar a qualidade de
vida dos pacientes e causar dor e desconforto durante o tratamento.1,5 Dependendo da loca-
lização da lesão tecidual e da gravidade da resposta celular, pode haver também a necessi-
dade de interromper a RT, interferindo inclusive no prognóstico da doença.7-10

1
2 DIRETRIZES ONCOLÓGICAS

PRINCÍPIOS DA RADIOTOXICIDADE
A toxicidade ao tecido pode ser classificada como aguda ou crônica, de acordo
com o tempo de surgimento. A radiotoxicidade aguda ocorre nas primeiras semanas de
tratamento ou em até três meses após a conclusão da RT e tende a ocorrer em tecidos
compostos por células de rápida proliferação, que atingem as fases G2 e mitótica (M) do
ciclo celular com maior frequência, como a superfície da pele, folículo capilar, mucosa,
trato digestivo, tecido hematopoiético e linfoide.4,10,11 A radiotoxicidade tardia ou crônica
pode ocorrer meses ou em até anos após o término da RT. Essa resposta crônica afeta os
tecidos compostos por células de menor capacidade de proliferação, como subcutâneo,
muscular, ósseo, hepático, cardíaco e nervoso.4,10,11
Os efeitos celulares dependem do tipo de radiação utilizada, da capacidade de reparo
celular por lesão ao material genético e do estágio da célula no ciclo celular.9 Sabe-se
que as fases G2 e M são as mais sensíveis, pois, devido à compactação da cromatina, há
maior sensibilidade à radiação, dificultando a ação das enzimas de reparo tanto na massa
tumoral, quanto nos tecidos adjacentes.4,6 Por esse motivo, é essencial respeitar a dose de
tolerância à RT de cada tecido e planejar o tratamento considerando o potencial de toxi-
cidade de cada região.

RADIOSSENSIBILIDADE INDIVIDUAL
Há uma busca por métodos para aumentar a resposta do volume tumoral à RT e dimi-
nuir a toxicidade dos tecidos adjacentes.1,8 Essa variação na radiossensibilidade individual
pode estar relacionada a fatores clínicos e à suscetibilidade genética, que pode interferir na
resposta individual dos tecidos adjacentes à região irradiada.

Variabilidade Clínica
Fatores como volume de tratamento, RT combinada com outras modalidades tera-
pêuticas, idade do paciente e hábitos de vida (tabagismo, álcool, dieta, entre outros) podem
acentuar a toxicidade. Além disso, índice de massa corporal e outras comorbidades pree-
xistentes também influenciam a capacidade de resposta dos tecidos irradiados.12 A Tabela 1
apresenta os principais determinantes da radiossensibilidade clínica.

Tabela 1. Determinantes-chave de radiossensibilidade clínica. Traduzida e modificada de Barnett et al. 2015.12

Fatores relacionados Fatores relacionados Fatores relacionados
à Radioterapia ao tratamento ao paciente
Taxa de dose Cirurgia Idade
Fracionamento Quimioterapia Nível de Hemoglobina
Distribuição homogênea Hormonioterapia Tabagismo
Volume de tratamento Imunoterapia Etilismo
Dieta (IMC)
Diabetes
Desordens vasculares
 RADIOGENÔMICA: UMA ESTRATÉGIA PERSONALIZADA PARA PREDIÇÃO DE TOXICIDADES INDUZIDAS POR RADIAÇÃO 3

Variabilidade Genética
Mesmo no caso de pacientes que recebem tratamentos idênticos e apresentam situ-
ações clínicas semelhantes é comum a variabilidade na radiossensibilidade dos tecidos da
região adjacente.10,12 Observou-se um aumento na radiossensibilidade em pacientes com
síndromes genéticas, como a ataxia, a telangiectasia, a anemia de Fanconi e a deficiência de
DNA ligase IV.8,10 Assim, levantou-se à hipótese de que fatores genéticos podem estar asso-
ciados à radiossensibilidade individual.8,9 Estudos recentes mostram que a suscetibilidade
genética pode responder por aproximadamente 80% da diferença de toxicidade.6,13
As células desenvolveram mecanismos para preservar a estabilidade genômica diante
da lesão ao material genético.6 Guo et al. (2015)8 apresentam em seu estudo uma série de
genes responsáveis pelo reparo de lesões ao DNA que ocorre em células expostas à radiação
ionizante. O processo de reparo é realizado por vias de sinalização que reconhecem a lesão
e amplificam o sinal para outros genes até que a estabilidade genômica de uma célula seja
recuperada. Ainda, as vias de sinalização podem induzir a morte celular quando ocorre
falhas no mecanismo de reparo.8 Os genes envolvidos nessas vias são candidatos ao estudo
de radiogenômica, uma vez que são cruciais para a manutenção do reparo ao DNA, controle
do ciclo celular, apoptose e produção de citocinas.6 Qualquer variação de sequência do
material genético pode levar a alterações na estrutura dos genes e na função das proteínas
que eles codificam.8,13
A evolução das técnicas de sequenciamento genético tornou possível o estudo da
Radiogenômica, surgindo como um campo fértil para avaliar o papel dos biomarcadores
genéticos. A Radiogenômica foca na análise das variações genéticas e na resposta à radiação
incluindo a resposta tumoral à RT e a suscetibilidade à toxicidade em tecidos adjacentes.8

BIOMARCADORES GENÉTICOS
Os biomarcadores são substâncias ou estruturas que podem ser identificados em
processos metabólicos ou serem secretados pelo tumor. Eles podem ser detectados em
amostras de tecidos oriundos de biópsias, fluidos corporais, como sangue, saliva, urina
e lágrima, bem como em fezes.14-16 Assim, os marcadores biológicos possibilitam o diag-
nóstico, o prognóstico, além de prever efeitos adversos ao tratamento.14,15 A capacidade de
um biomarcador em predizer um efeito específico pode ser avaliada a partir de variações
genéticas tais como variações no número de cópias (CNV), mutações ou polimorfismo
de nucleotídeo único.17 Essas variações genéticas, que modificam sequência de nucleo-
tídeo (adenina, guanina, timina e citosina), podem ser usadas como marcadores genéticos.
Assim, o objetivo da Radiogenômica é avaliar a influência de marcadores genéticos, princi-
palmente SNP, associados a variáveis clínicas na predição de toxicidades nos tecidos adja-
centes durante a RT.7,8,18

Polimorfismos de Nucleotídeo Único

Polimorfismos de nucleotídeo único ou polimorfismos de nucleotídeo simples,
do inglês Single Nucleotide Polymorphisms (SNP), correspondem à variação genética mais
comum. Os SNP são variações das sequências de DNA, tanto nas regiões codificantes do
4 DIRETRIZES ONCOLÓGICAS

cromossomo quanto nas não codificantes, nas quais ocorre a troca de um único nucleotídeo
(adenina, guanina, timina e citosina).6
Ao analisar a sequência de nucleotídeos de uma mesma região de um cromossomo
de 1.000 pares de bases de comprimento em indivíduos de diferentes regiões do mundo,
será possível observar que apenas um par de base varia entre cromossomos homólogos.19
Essas mudanças se dão por mutações que conferem alteração na sequência de nucleotí-
deos ou no arranjo do DNA podendo interferir ou não no fenótipo.19 As mutações gênicas
responsáveis por alterar genes individualmente ocorrem por erros de duplicação ou falha
no mecanismo de reparo do DNA.19 Quando uma variante em um único par de base é tão
comum que é encontrada em mais de 1% da população, essa passa a ser chamada de poli-
morfismo genético ou SNP.7,19
Os SNP têm o potencial de modificar fenótipos dependendo do locus cromossômico
onde a variação gênica ocorre. Essa variação pode, consequentemente, levar à síntese de
proteínas modificada.7 O DNA é o principal alvo da RT, levando à morte celular por modi-
ficações em genes de reparo.11 Atualmente, existem muitas pesquisas para determinar o
quanto a toxicidade induzida aos tecidos pela RT pode estar associada a fatores genéticos.

RADIOGENOMICS CONSORTIUM (RGC)

O Radiogenomics Consortium (RGC) foi criado em 2009, apoiado pelo National
Cancer Institute, com o objetivo de compartilhar dados biológicos e assim promover
projetos de pesquisa multinacionais em larga escala, associando marcadores genéticos com
o desenvolvimento de efeitos adversos durante a RT.6 O RGC busca favorecer a condução
de estudos com poder estatístico suficiente para validar a correlação de radiossensibilidade
com a variação genética.6,10 Esse consórcio, até 2018, consistia em 232 membros investiga-
dores em 123 instituições disseminadas por 32 países.20
Os estudos iniciais de Radiogenômica utilizavam metodologias e apresentação de
resultados tão heterogêneos que era difícil unir as evidências e sintetizar os dados publi-
cados. Por isso, o RCG formulou o STrengthening the REporting of Genetic Association studies
(STREGA) que aborda diretrizes para condução de estudos em radiogenômica, de modo
que os relatórios sejam transparentes.21 O STREGA busca favorecer a comunicação dos
resultados com base na adição de 12 itens à lista de verificação STrengthening the Reporting of
OBservational Studies in Epidemiology (STROBE). Esse fator aumentou o rigor metodológico
em estudos genéticos observacionais.21 Apesar da divulgação dessas diretrizes, ainda havia
muita inconsistência entre estudos de validação independentes de marcadores genéticos
com radiotoxicidade.22 Com isso, o RGC produziu uma lista com 18 itens para guiar estudos
em radiogenômica com o STrengthening the Reporting Of Genetic Association studies in Radio-
genomics (STROGAR), que tem o objetivo de aumentar a integridade e a transparência dos
estudos em radiotoxicidade.22
Atualmente, diversos estudos de alto rigor metodológico, seguindo o guia STROGAR,
têm sido publicados com o intuito de divulgar dados de correlação entre marcadores gené-
ticos e a capacidade de predizer o desenvolvimento ou gravidade das radiotoxicidades.
 RADIOGENÔMICA: UMA ESTRATÉGIA PERSONALIZADA PARA PREDIÇÃO DE TOXICIDADES INDUZIDAS POR RADIAÇÃO 5

MARCADORES GENÉTICOS E RADIOTOXICIDADE

Radiodermatite
Uma série de estudos envolvendo polimorfismos têm sido conduzidos para avaliar
a capacidade de predizer toxicidades agudas e crônicas na pele relacionadas à RT, prin-
cipalmente em pacientes com câncer de mama e câncer de cabeça e pescoço. Estudos
envolvendo a investigação dos SNP em genes de reparo de DNA são os mais frequentes,
entretanto os resultados ainda são controversos. Por exemplo, os SNP no gene XRCC1,
foram investigados em 6 estudos, correlacionando com a presença de radiodermatite em
pacientes com câncer de cabeça e pescoço.23-28 Porém, os resultados de correlação entre os
SNP nesse gene e radiodermatite divergem entre os estudos. Os SNP nos genes MDM227 e
GSK3β 29 apresentaram correlação positiva e significativa com radiodermatite aguda em
pacientes com câncer de cabeça e pescoço. Entretanto, não há outros estudos que investi-
garam polimorfismos nesses genes na mesma população. Mumbrekar et al (2017)30 inves-
tigaram a correlação de 22 polimorfismos em 18 genes com radiodermatite em pacientes
com câncer de mama e seus resultados indicaram correlação estatisticamente significativa
entre SNP no gene CD44.

Mucosite Oral
Uma metanálise, realizada por Normando et al. (2017),15 reuniu estudos que buscavam
associação entre biomarcadores e o desenvolvimento de mucosite oral induzida por RT.
Os achados mostraram que a maioria dos estudos mensurou os resultados e realizou
análise estatística de maneira confiável, porém os fatores confundidores dos estudos ainda
influenciam no risco de viés. Ao total foram avaliados 27 biomarcadores, entre eles, os SNP
nos genes XRCC1, XRCC3 e RAD51,que foram associados com risco de desenvolvimento
de mucosite oral. Os demais biomarcadores avaliados nos estudos que compuseram essa
metanálise não mostraram correlação significativa com mucosite oral induzida por RT.

Esofagite
Polimorfismos no gene TGF- β1 têm sido correlacionados com a capacidade de
predizer esofagite em pacientes com câncer de pulmão tratados com RT. Delgado et
al. (2019)31 investigaram os SNP nesse gene e mostraram resultados significativos para
predição de esofagite induzida por radiação. O estudo revelou que variações específicas de
pares de bases podem aumentar o risco de desenvolver esofagite mais grave. Esses resul-
tados sugerem que as análises por sequenciamento genético revelam biomarcadores para
predizer risco de esofagite quando associados a fatores clínicos. Zhang et al. (2010)32 e
Guerra et al. (2012)33 avaliaram outro SNP no gene TGF-β1 e encontraram significância
estatística para variação de pares de bases e risco de desenvolver esofagite grave: grau ≥ 2
ou ≥ 3, respectivamente.
6 DIRETRIZES ONCOLÓGICAS

Pneumonite
Yan et al. (2017)34 realizaram uma metanálise com quatro estudos e encontraram que o
SNP rs189037 apresenta correlação significativa entre polimorfismos no gene ATM e o risco de
pneumonite induzida por radiação. Du et al. (2018)35 encontrou, pela primeira vez, associação
positiva entre menor risco de pneumonite e o SNP no gene ERCC1. Vários outros estudos
avaliando a correlação de SNP em genes com pneumonite induzida por radiação foram publi-
cados. Entretanto, estudos adicionais ainda são necessários para confirmar o poder preditivo
daqueles SNP que já apresentam correlação significativa com essa radiotoxicidade.

CONSIDERAÇÕES FINAIS
Identificar a resposta individual à RT já em fase de planejamento do tratamento, por
meio do sequenciamento genético associado a ensaios dosimétricos e parâmetros clínicos
individuais, subsidiará uma estratégia terapêutica personalizada.1,7,10 O valor preditivo dos
marcadores genéticos pode oferecer a oportunidade de desenvolver um tratamento para
cada paciente com base na mensuração da radiossensibilidade individual antes de iniciar o
tratamento.30 Dessa forma, é possível aumentar o efeito terapêutico, reduzindo também os
custos de saúde relacionados às demandas de suporte referentes ao tratamento de radio-
toxicidades.8 Ainda há uma série de estudos sendo desenvolvidos para avaliar a evidência
científica da capacidade de biomarcadores ou marcadores genéticos em predizer radioto-
xicidades. Porém, a quantidade de estudos que avaliam uma grande quantidade de genes
diferentes torna difícil o agrupamento de dados, dificultando a aplicabilidade da avaliação
genética na prática clínica. A possibilidade de usar ensaios genéticos preditivos de radio-
toxicidade permitirá que pacientes mais resistentes à RT recebam doses mais altas de
tratamento sem graves lesões aos tecidos adjacentes. Do mesmo modo, que pacientes com
menor tolerabilidade à RT recebam outro tipo de tratamento ou uma dose menor de RT.
 RADIOGENÔMICA: UMA ESTRATÉGIA PERSONALIZADA PARA PREDIÇÃO DE TOXICIDADES INDUZIDAS POR RADIAÇÃO 7

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Kerns SL, Kundu S, Oh JH, et al. The Prediction of Radiotherapy Toxicity Using Single Nucle-
otide Polymorphism (SNP)-Based Models: A Step Towards Prevention. Semin Radiat Oncol.
2015;25(4):281-91.
2. Herskind C, Talbot CJ, Kerns SL, Veldwijk MR, Rosenstein BS, West CM. Radiogenomics: A systems
biology approach to understanding genetic risk factors for radiotherapy toxicity?. Cancer Letters.
2016;382(1):95-109.
3. Lacombe J, Brengues M, Mangé A, et al. Quantitative proteomic analysis reveals AK2 as potential
biomarker for late normal tissue radiotoxicity. Radiation Oncology. 2019;14:142
4. Marta GN. Radiobiologia: princípios básicos aplicados à prática clínica. Diagn Tratamento.
2014;19(1):45-7.
5. Rosenstein BS. Identification of SNPs associated with susceptibility for development of adverse
reactions to radiotherapy. Pharmacogenomics. 2011; 12(2):267-75.
6. Thiagarajan A, Iyer NG. Genomics of radiation sensitivity in squamous cell carcinomas. Pharmaco-
genomics. 2019;20(6):457-66.
7. Andreassen CJ, Schack LMH, Laursen LV, Alsner J. Radiogenomics - current status challenges and
future directions. Cancer Letters. 2016;382(1):127-36.
8. Guo Z, Shu Y, Zhou H, Zhang W, Wang H. Radiogenomics helps to achieve personalized therapy by
evaluating patient responses to radiation treatment. Carcinogenesis. 2015;36(3):307-17.
9. Rattay T, Talbot CJ. Finding the genetic determinants of adverse reactions to radiotherapy. Clinical
Oncology. 2014;26:301-8.
10. Pavlopoulou A, Bagos PG, Koutsandrea V, Georgakilas AG. Molecular determinants of radiosensiti-
vity in normal and tumor tissue: A bioinformatic approach. Cancer letters. 2017;403:37-47.
11. Song YZ, Han FJ, Liu M, Xia CC, Shi WY, Dong LH. Association between Single Nucleotide Polymor-
phisms in XRCC3 and Radiation- Induced Adverse Effects on Normal Tissue: A Meta-Analysis. PLoS
One. 2015;10(6):e0130388.
12. Barnett GC, et al. Incorporating genetic biomarkers into predictive models of normal tissue toxicity.
Clinical Oncology. 2015;579-87.
13. Córdoba EE, Lacunza E, Abba MC, Fernández E, Guerci AM. Single nucleotide polymorphisms in
ATM, TNF-α and IL6 genes and risk of radiotoxicity in breast cancer patients. Mutation Research/
Genetic Toxicology and Environmental Mutagenesis. 2018;836:84-9.
14. Patel S, Ahmed S. Emerging field of metabolomics: big promise for cancer biomarker identification
and drug discovery. Journal of Pharmaceutical and Biomedical Analysis. 2015;107:63–74.
15. Normando AGC, et al. Biomarkers in the assessment of oral mucositis in head and neck cancer
patients: a systematic review and meta-analysis. Supportive Care in Cancer. 2017;25(9):2969-88.
16. Guerra ENS, Acevedo AC, Toledo IP, Combes A, Chardin H. Do mucosal biomarkers reveal the
immunological state associated with food allergy? Allergy. 2018;73(12):2392-4.
17. Andreassen CN, Dikomey E, Parliament M, West CML. Will SNPs be useful predictors of normal
tissue radiosensitivity in the future? Radiotherapy and Oncology. 2012;283-88.
18. Rosenstein BS. Radiogenomics: Identification of Genomic Predictors for Radiation Toxicity. Semin
Radiat Oncol. 2017;27(4):300-9.
19. Thompson & Thompson. Genética médica. 6ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. 460 p.
8 DIRETRIZES ONCOLÓGICAS

20. Morton LM, Ricks-Santi L, West CML, Rosenstein BS. Radiogenomic Predictors of Adverse Effects
following Charged Particle Therapy. International Journal of Particle Therapy. 2018;5(1):103-13.
21. Little J, Higgins JP, Ioannidis JP, et al. STrengthening the REporting of Genetic Association studies
(STREGA): an extension of the STROBE statement. Genetic Epidemiology. 2009;33(7):581–98.
22. Kerns SL, De Ruysscher D, Andreassen CN et al. STROGAR – STrengthening the Reporting Of
Genetic Association studies in Radiogenomics. Radiotherapy Oncology. 2014;110(1):182–8.
23. Pratesi N, Mangoni M, Mancini I, et al. Association between single nucleotide polymorphisms in
the XRCC1 and RAD51 genes and clinical radiosensitivity in head and neck cancer. Radiotherapy
Oncology. 2011;99(3):356-61.
24. Li H, You Y, Lin C, et al. XRCC1 codon 399Gln polymorphism is associated with radiotherapy-in-
duced acute dermatitis and mucositis in nasopharyngeal carcinoma patients. Radiation Oncology.
2013;8:31.
25. Venkatesh GH, Manjunath VB , Mumbrekar KD , et al. Polymorphisms in radio-responsive genes
and its association with acute toxicity among head and neck cancer patients. PLoS One. 2014;
9(3):e89079.
26. Zhai XM, Hu QC, Gu K , Wang JP, Zhang JN, Wu YW. Significance of XRCC1 Codon399 polymor-
phisms in Chinese patients with locally advanced nasopharyngeal carcinoma treated with radia-
tion therapy. Asia Pacific Journal of Clinical Oncology. 2016;12(1):125-32.
27. Borchiellini D, Etienne-Grimaldi MC, Bensadoun RJ, et al. Candidate apoptotic and DNA repair
gene approach confirms involvement of ERCC1, ERCC5, TP53 and MDM2 in radiation-induced toxi-
city in head and neck cancer. Oral Oncology. 2017;67:70-6.
28. Chen H, Wu M, Li G, Hua L, Chen S, Huang H. Association between XRCC1 single-nucleotide poly-
morphism and acute radiation reaction in patients with nasopharyngeal carcinoma: a cohort
study. Medicine (Baltimore). 2017;96(44):e8202.
29. Yu J, Huang Y, Liu L, et al. Genetic polymorphisms of Wnt/β-catenin pathway genes are associated
with the efficacy and toxicities of radiotherapy in patients with nasopharyngeal carcinoma. Onco-
target. 2016;7(50): 82528–37.
30. Mumbrekar KD, Sadashiva SRB, Kabekoddu SP, et al. Genetic Variants in CD44 and MAT1A Confer
Susceptibility to Acute Skin Reaction in Breast Cancer Patients Undergoing Radiotherapy. Radia-
tion Oncology. 2017;97(1):118-27.
31. Delgado BD, Enguix-Riego MV, Bobadilla JCF, et al. Association of single nucleotide polymorphisms
at HSPB1 rs7459185 and TGFB1 rs11466353 with radiation esophagitis in lung cancer. Radiothe-
rapy Oncology. 2019;135:161-9.
32. Zhang L, Yang M, Bi N, et al. Association of TGF-β1 and XPD polymorphisms with severe acute
radiation-induced esophageal toxicity in locally advanced lung cancer patients treated with radio-
therapy. Radiotherapy Oncology. 2010;97(1):19–25.
33. Guerra JL, Gomez D, Wei Q, et al. Association between single nucleotide polymorphisms of the
transforming growth factor β1 gene and the risk of severe radiation esophagitis in patients with
lung cancer. Radiotherapy Oncology. 2012;105(3):299-304.
34. Yan Z, Tong X, Ma Y, et al. Association between ATM gene polymorphisms, lung cancer susceptibi-
lity and radiation-induced pneumonitis: a meta-analysis. BMC Pulmonary Medicine. 2017;17:205.
35. Du L, Yu W, Dai X, et al. Association of DNA repair gene polymorphisms with the risk of radiation
pneumonitis in lung cancer patients. Oncotarget. 2018;9(1):958-68.