ENFERMIDADES IMUNOLÓGICAS

CÂNCER

PATOLOGIA GERAL
PROFA. MSC ELISABETE QUEIRÓZ CALDEIRA NEVES
CONCEITO
Crescimento desordenado de células (maligno) que podem invadir tecidos e órgãos, podendo
espalhar-se (metástase) para outras regiões do corpo.

EPIDEMIOLOGIA
Tipos de câncer mais incidentes no mundo:
1. Pulmão
2. Mama
No Brasil, segundo estimativas do INCA, há previsão de ocorrência de
3. Intestino
4. Próstata 600 mil novos casos de câncer para cada ano no biênio 2018-2019.

Nos países em desenvolvimento a maioria dos indivíduos apresenta a doença já nos estágios avançados no
momento do diagnóstico.

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O QUE É CANCÊR?
Os diferentes tipos de câncer correspondem aos vários tipos de células do corpo.

CARCINOMA SARCOMA LINFOMA LEUCEMIA

Originado em células Originado em se origina nos Se origina de células
epiteliais (tipo de tecidos conjuntivos linfonodos, do do sangue na
células que recobre como células de sistema linfático. medula óssea.
a pele e a maioria da músculos, gordura,
superfície dos osso e cartilagem.
órgãos). Ex.: pele ou
mucosas.

Outras características que diferenciam os diversos tipos de câncer entre si são a velocidade de multiplicação das
células e a capacidade de invadir tecidos e órgãos vizinhos ou distantes (metástases).
COMO SURGE O CÂNCER

Toda informação genética encontra-se no DNA. Através dos

genes são passadas as informações para o funcionamento da
célula.

Uma célula normal pode sofrer alterações no DNA. É o que

chamamos mutação genética.

As células cujo material genético foi alterado passam a receber

instruções erradas para as suas atividades.

As alterações podem ocorrer em genes especiais, denominados protooncogenes, que a princípio são inativos em
células normais. Quando ativados, os protooncogenes transformam-se em ONCOGENES, responsáveis pela
malignização (cancerização) das células normais. Essas células diferentes são denominadas cancerosas.
CARCINOGÊNESE
Resultados de alterações no DNA

3 fases progressivas da carcinogênese:

1. Iniciação Células sofrem efeitos de carcinógenos (ex.: substâncias químicas, vírus, radiação) 
mutação do DNA

Células iniciadas (mutadas) por ação de oncopromotores multiplica-se formando o tumor

2. Promoção
isolado.

Formação da neoplasia maligna com capacidade de invadir tecidos e criar metástases.

3. Progressão
Proliferação descontrolada de células alteradas.
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TUMOR BENIGNO vs MALIGNO

Tumor benigno: massa localizada de células que se multiplicam

vagarosamente e se assemelham ao seu tecido original,
raramente constituindo um risco de vida.

CRITÉRIOS BENIGNOS MALIGNOS

Diferenciação/anaplasia Bem diferenciado; a estrutura pode ser típica do Diferenciação/anaplasia (desvio da
(desvio da normalidade) tecido de origem. normalidade)
Em geral lento e progressivo; pode haver uma Errática, e pode ser lenta ou rápida.
Taxa de crescimento
parada ou regressão.
Em geral, as massas bem delimitadas, coesas e Localmente invasivo, infiltrando os tecidos
Invasão local expansivas não invadem e nem infiltram os adjacentes normais
tecidos normais adjacentes
Ausentes Frequentemente presentes; quanto maior e
Metástases mais diferenciado for o tumor primário, maior
a probabilidade de haver metástases
O QUE CAUSA O CÂNCER?

Causas Externas Causas Internas

meio ambiente, hábitos geneticamente pré-
ou costumes de um determinadas, ligadas
ambiente social e à capacidade do
cultural organismo se defender
das agressões
externas.
Envelhecimento: mudanças nas células que
Ex.: cigarro pode causar câncer de pulmão, a
aumentam a sua suscetibilidade à transformação
exposição excessiva ao sol pode causar câncer
maligna + maior tempo de exposição celular aos
de pele.
diferentes fatores de risco para câncer.

Esses fatores causais podem interagir de várias formas, aumentando a probabilidade de

transformações malignas nas células normais.
O QUE CAUSA O CÂNCER?

80 a 90% dos casos de câncer estão associados a fatores ambientais  SURGIMENTO

DEPENDE DA INTENSIDADE E DURAÇÃO DA EXPOSIÇÃO
O QUE CAUSA O CÂNCER?
Hábitos Alimentares
No Brasil, observa-se que os tipos de cânceres que se relacionam aos hábitos alimentares estão entre as seis
primeiras causas de mortalidade por câncer.

Alguns tipos de alimentos, se consumidos regularmente durante longos períodos de tempo, parecem fornecer o
tipo de ambiente que uma célula cancerosa necessita para crescer, se multiplicar e se disseminar. Exemplos:

 Alimentos ricos em gorduras (carnes vermelhas, frituras, leite integral e derivados, etc.)  aumento na
produção de ácidos biliares, que são mutagênicos e citotóxicos  cólon e reto.

 Nitratos e Nitritos (picles, salsichas e alguns tipos de enlatados) – conservante  aumento de radicais livres,
que promovem lesão celular com redução na produção de muco  estômago.

 Defumados e churrascos – alcatrão (fumaça), proveniente da fumaça do carvão  trato gastrintestinal.

 O QUE CAUSA O CÂNCER?

Hábitos Alimentares

 Alimentos preservados em sal – carne-de-sol, charque e peixes salgados  câncer de estômago.

 Tipo de preparo do alimento – temperaturas muito elevadas favorecem a formação de compostos que
aumentam o risco de câncer (aminas heterocíclicas).

 Grãos e cereais contaminados pelo fungo Aspergillus flavus  produz a aflatoxina  câncer de fígado.


. Dieta pobre em fibras com altos teores de gorduras e calorias.
 O QUE CAUSA O CÂNCER?

Alcoolismo

Relação entre álcool e câncer  cânceres da cavidade bucal e de esôfago.

 Combinado com o tabaco  faringe e laringe.

 Está relacionado a 2 – 4% das mortes por câncer.

 Os estudos epidemiológicos têm demonstrado que o tipo de bebida (cerveja, vinho, cachaça etc.) é indiferente,
pois parece ser o etanol, propriamente, o agente agressor.
PREVENÇÃO DO CANCÊR

O câncer pode ser controlado e prevenido:

2007 2012
ESTADIAMENTO

Apesar da sua variedade, os tumores malignos seguem um curso biológico mais ou menos comum a todos eles

T= tumor – crescimento local do tumor: T0, T1, T2, T3, T4

Sistema TNM N= nódulo – disseminação para linfonodos regionais: N0, N1, N2, N3
M= metástase – disseminação para órgãos e estruturas distantes: M0,M1

A adição de números a estes três componentes indica a extensão da doença maligna

Se baseia em dados clínicos, exame de imagem e análise histopatológica

TRATAMENTOS DO CÂNCER

O estadiamento clínico representa o mais importante meio de que dispõe o oncologista para definir o
prognóstico e a terapêutica dos pacientes.

- QUIMIOTERAPIA

- RADIOTERAPIA

- CIRURGIA

- TRANSPLANTE DE CÉLULAS TRONCO HEMATOPOIÉTICAS

- TRATAMENTO PALIATIVO
TRATAMENTOS DO CÂNCER

QUIMIOTERAPIA

Efeitos terapêuticos citotóxicos às células, relacionados ao tempo de exposição, concentração plasmática da

droga e peculiaridade bioquímica do tumor.

Terapêutica sistêmica – É mais tóxica para o tumor mas também apresenta toxicidade para os tecidos não
tumorais.
Mucosa do TGI – erosões no TGI, mucosite
Folículos pilosos – alopécia
Tumores: células de rápida divisão celular, assim como: Células da medula óssea – mielossupressão

Diferentes vias de administração: EV, VO, intraperitoneal ou intra-arterial.

TRATAMENTOS DO CÂNCER

RADIOTERAPIA

Técnica que emprega feixes de radiações ionizantes e é aplicada durante determinado tempo a um volume de
tecido que engloba o tumor, buscando erradicar todas as células tumorais, com o menor dano possível às
células vizinhas.

Tratamento local/regional

Ação direta  radiação interage diretamente com o DNA promovendo quebra

das fitas e disfunção molecular.

Ação indireta  radiação interage com água e o oxigênio intracelulares

produzindo radiais livres os quais se ionizam e quebram ligações químicas
iniciando uma cascata de eventos que levam à morte celular.
TRATAMENTOS DO CÂNCER

CIRURGIA

O câncer, em sua fase inicial, pode ser controlado e/ou curado, através do tratamento cirúrgico, quando este é o
tratamento indicado para o caso.

Profilática – remoção de estrutura ou órgão com risco conhecido de desenvolver câncer.

Diagnóstica – obtenção de material para avaliação patológica.

Curativa – excisão local com margem de segurança.

Paliativa – melhoria da qualidade de vida, ameniza sintomas.

TRATAMENTOS DO CÂNCER

TRANSPLANTE DE CÉLULAS TRONCO HEMATOPOIÉTICAS

Modalidade terapêutica utilizada no tratamento de doenças do sangue.

Todas as células maduras que circulam no sangue (glóbulos vermelhos, glóbulos brancos e plaquetas) provêm de
uma única célula, denominada “célula-tronco”, “célula progenitora” ou “célula progenitora hematopoiética”.

As células progenitoras são produzidas na medula óssea e também são encontradas em grande quantidade no
cordão umbilical. No transplante, as células-tronco se alojarão na medula óssea, para que ela volte a produzir
células sanguíneas normais.

Condicionamento  antes de receber as células progenitoras, o paciente deve receber doses de quimioterapia, às
vezes associadas à radioterapia, para que a medula óssea doente reduza ao máximo sua produção e diminua a
chance de reaparecimento do tumor.
TRATAMENTOS DO CÂNCER
TRATAMENTO PALIATIVO

Cuidado paliativo é uma abordagem que enfatiza o cuidar

global do paciente quando este não apresenta mais resposta
aos tratamentos modificadores da doença disponíveis.

“Cuidados paliativos consistem na assistência

promovida por uma equipe multidisciplinar, que
objetiva a melhoria da qualidade de vida do
paciente e seus familiares, diante de uma doença
que ameace a vida, por meio da prevenção e alívio
do sofrimento, da identificação precoce, avaliação
impecável e tratamento de dor e demais sintomas
físicos, sociais, psicológicos e espirituais”.
TRATAMENTOS DO CÂNCER
TRATAMENTO PALIATIVO

A OMS enfatiza que o tratamento ativo e o tratamento paliativo não são mutuamente excludentes e propõe que
"muitos aspectos dos cuidados paliativos devem ser aplicados mais cedo, no curso da doença, em conjunto com
o tratamento oncológico ativo" e são aumentados gradualmente como um componente dos cuidados do
paciente do diagnóstico até a morte.

A nutrição busca preservar o estado nutricional e retardar o aparecimento da caquexia. Auxilia o controle dos
sintomas e a manutenção da hidratação satisfatória. Atua ressignificando o alimento, possibilitando redução da
ansiedade e o aumento do prazer e da autoestima.
ALTERAÇÕES METABÓLICAS NO PACIENTE COM CÂNCER

O metabolismo de todos os substratos está alterado pelo metabolismo tumoral. A

gliconeogênese é intensa  + Inflamação = CAQUEXIA

Substratos: lactato, aminoácidos, glicerol

Glicólise anaeróbia

Proteólise

Lipólise
CARBOIDRATOS

• Glicose é o substrato preferencial das células tumorais (capazes de captar 10 a 50 vezes mais glicose em
relação às células normais), mas as células tumorais não conseguem realizar eficientemente glicólise aeróbia,
mesmo na presença de oxigênio.

PET-Scan

Tomografia por emissão de pósitrons (Positron

Emission Tomography) - é uma modalidade
de diagnóstico por imagem

Baseia-se na captação intensa de glicose pelas

células tumorais.
ALTERAÇÕES METABÓLICAS NO PACIENTE COM CÂNCER

PROTEÍNAS

• Produção tumoral de fator indutor de proteólise (FIP)

• Proteólise - ativação da via ubiquitina proteassoma pelo FIP

• Inibição da síntese de proteínas

• Disponibilização de alanina, serina e glutamina para gliconeogênese

• Balanço nitrogenado negativo [BN (g/d) = N ingerido – N excretado (↑)]

Intensa proteólise com perda de massa muscular esquelética

ALTERAÇÕES METABÓLICAS NO PACIENTE COM CÂNCER

LIPÍDIOS

• Produção tumoral de fator mobilizador de lipídios (FML)

• Aumento da lipólise e redução da lipogênese

• Disponibilização de glicerol para gliconeogênese

• Baixa atividade de Beta-oxidação – baixa geração de energia por essa via

• Reduzida atividade da lipase lipoproteica (LPL – enzima com função de hidrolisar triglicerídeos das
lipoproteínas) prejudicando o clareamento plasmático e a lipogênese, com consequente aumento da VLDL,
LDL, ácidos graxos livres.
ALTERAÇÕES METABÓLICAS NO PACIENTE COM CÂNCER

↑ Captação de Fator mobilizador

glicose/glicólise de lipídio
anaeróbia LIPÓLISE
predominante

ineficiência
energética/aumento
do gasto energético TUMOR

PROTEÓLISE
Fator indutor de
proteólise
ALTERAÇÕES METABÓLICAS NO PACIENTE COM CÂNCER

INFLAMAÇÃO
Tumor e células do sistema imunológico liberam citocinas, quimiocinas e outros mediadores inflamatórios.

Principais citocinas implicadas na resposta caquética:

- Fator de necrose tumoral alfa (TNF-α)

- Interleucina-1 (IL-1)
- Interleucina-6 (IL-6)
- Interferon gama-γ (IFN-γ)

Efeito catabólico – lipólise, proteólise

Anorexia

Walsmith et al., 2002.

ALTERAÇÕES METABÓLICAS NO PACIENTE COM CÂNCER

INFLAMAÇÃO

ANTI

ANTI
ANTI
PRO
ANTI
PRO
PRO

PRO PRO
PRO

Status de inflamação:

Resultado do desequilíbrio dinâmico ente citocinas PRÓ e ANTI – INFLAMATÓRIAS

AGRESSÃO ORGÂNICA À AGENTES ESTRESSORES
CITOCINAS INFLAMATÓRIAS
MEDIADORES INFLAMATÓRIOS
Degradação
Proteica
Síntese Proteica
CAQUEXIA

“kakos” = ruim
“hexis” = condição ou aparência “uma condição debilitado de saúde”

• Desequilíbrio entre o consumo e o gasto de energia e alterações no metabolismo de CARBOIDRATOS, LIPÍDIOS E

PROTEÍNAS.

• A RESPOSTA INFLAMATÓRIA ao crescimento do tumor parece ser a principal força motriz das mudanças
metabólicas na caquexida do câncer

Síndrome multifatorial caracterizada por perda contínua de massa muscular esquelética, com ou sem perda de
gordura, inflamação sistêmica e alterações metabólicas que levam a incapacidade funcional progressiva e
aumento da morbidade.
(FEARON et al., 2011)
CAQUEXIA
Classificação da caquexia no câncer:
PRÉ-CAQUEXIA CAQUEXIA CAQUEXIA
REFRATÁRIA
NORMAL MORTE

Perda de peso < 5% Perda de peso > 5% Catabolismo

Anorexia e alterações ou IMC < 20Kg/m2 Resposta ineficiente ao

metabólicas e perda de peso > 2% tratamento anticâncer

ou sarcopenia e Baixo escore de

perda de peso > 2% desempenho

Redução da ingestão Expectativa de vida < 3

alimentar/inflamação meses
sistêmica

 Frequentemente observada em pacientes com estágios avançados do câncer;

 Associada à dminuição da capacidade funcional, da qualidade de vida e da sobrevida, constituindo um dos
principais fatores de pior prognóstico. (Fearon et al.; 2011)
Condição nutricional do paciente reflete a gravidade das alterações metabólicas
e do estado inflamatório, tem papel importante no desfecho clínico

Triagem e avaliação nutricional

Plano terapêutico Nutriconal

TRIAGEM E AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

Todos os pacientes com câncer devem ser triados para identificar aqueles com risco e os que requerem uma
avaliação nutricional mais detalhada da sua condição.

O paciente internado deve ser triado e avaliado na admissão hospitalar ou em até 48 horas e durante a
internação semanalmente.

Avaliação detalhada inclui:

- ingestão alimentar
- avaliação clínica
- avaliação funcional
- dados laboratoriais
- antropometria, perda de peso ocorrida com o surgimento da doença

A frequência da avaliação nutricional durante os períodos pré e pós-operatórios deve ser individualizada,
considerando as particularidades de cada paciente.
TRIAGEM E AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Indicadores de risco nutricional

 NRS-2002 ≥ 3; ASG-PPP ≥ 2; ASG = B ou C

 Ingestão alimentar < 75% das necessidades nutricionais nas 2 últimas semanas

 Diminuição da ingestão pela via oral atual e/ou pregressa à internação na UTI < 60% das necessidades

 % Perda de peso significativo ou grave

 Sintomas do TGI de impacto nutricional por mais de 3 dias consecutivos ou alternados na última semana

 Presença de comorbidades

 Síndrome da anorexia-caquexia

 História de quimioterapia e radioterapia ou possível cirurgia de grande porte

 Presença de síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) e sepse

 Localização da doença: cabeça e pescoço, TGI e pulmão

ÍNDICES PROGNÓSTICOS

 Utilizados em especial para pacientes com a doença terminal, uma vez que a resposta à nutrição pode não ser
observada em alterações na composição corporal, mas sim pela melhora e evolução clínica do paciente.

 Utilizados para avaliar a capacidade funcional do paciente.

 Classifica o indivíduo diante da capacidade de realizar trabalho ativo e auto-cuidado.

ÍNDICES PROGNÓSTICOS
Karnofsky Performance Status (KPS)
100% Nenhuma queixa: ausência de evidência da doença
90% Capaz de levar vida normal; sinais menores ou sintoma da doença
80% Alguns sinais ou sintomas da doença com o esforço
70% Capaz de cuidar de si mesmo; incapaz de levar suas atividades normais ou exercer trabalho ativo
60% Necessita de assistência ocasional, mas ainda é capaz de prover a maioria de suas atividades
50% Requer assistência considerável e cuidados médicos frequentes
40% Incapaz; requer cuidados especiais e assistência
30% Muito incapaz; indicada hospitalização, apesar da morte não ser iminente
20% Muito debilitado; hospitalização necessária; necessitando de tratamento de apoio ativo
10% Moribundo, processos letais progredindo rapidamente

Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status (ECOG-PS)

0 Atividade normal
1 Sintomas da doença, mas deambula e realiza suas atividades normalmente
2 Fora do leito mais de 50% do tempo
3 No leito mais de 50% do tempo, carente de cuidados intensivos
4 Restrito ao leito
ABORDAGEM NUTRICIONAL

Assistência nutricional individualizada

Objetivos:

- Permitir adequada ingestão alimentar

- Minimizar efeitos adversos da terapia antitumoral
- Controlar os sintomas
- Prevenir e tratar alterações no estado nutricional
- Reduzir complicações, tempo de internação e mortalidade
- Promove melhor qualidade de vida
NECESSIDADES NUTRICIONAIS

TRATAMENTO CLÍNICO (QUIMIOTERAPIA E RADIOTERAPIA):

Calorias Recomendações hídricas semelhantes aos de

indivíduos saudáveis:
- Manutenção: 25 - 30 kcal/kg/d
30 ml/kg/d - 35 ml/kg/d ou
- Ganho de peso: 30 kcal/kg/d - 35 kcal/kg/d
1,0 ml/kcal/d
- Obeso: 20 kcal/kg/d a 25 kcal/kg/d Ajustes são necessários na presença de desidratação e
Proteínas retenção hídrica

- Sem complicações: 1,0 - 1,2 g/kg/d As necessidades nutricionais podem variar, dependendo
- Estresse moderado: 1,2 - 1,5 g/kg/d do tipo e da localização do tumor, da atividade da
doença, da presença de má absorção intestinal, da
- Estresse grave e repleção proteica: 1,5 - 2,0 g/kg/d necessidade de ganho de peso ou anabolismo.

*peso corporal atual

Depleção proteica grave pode prejudicar ou até mesmo interromper a quimioterapia e/ou a radioterapia,
influenciando negativamente na morbidade e na mortalidade dos paciente.
NECESSIDADES NUTRICIONAIS

TRATAMENTO CIRÚRGICO

Calorias Recomendações hídricas:

- Ganho e manutenção: 30 - 35 kcal/kg/d
- Pós operatório ou presença de sepse: 20 - 25 kcal/kg/d
Proteínas
- Estresse moderado: 1,2 - 1,5 g/kg/d
- Estresse grave e repleção proteica: 1,5 - 2,0 g/kg/d
30 ml/kg/d ou
1,5 – 2,5L/d
Excesso de fluídos  aumento de peso corporal no pós-
operatório, aumento de complicações, edema pulmonar,
transtornos gastrointestinais, aumento no tempo de
internação, falência orgânica e óbito.

*peso corporal atual

Considerar cirurgia = trauma programado  resposta metabólica ao trauma

Tratamento nutricional inicia no pré-operatório pois a terapia nutricional tem como principal objetivo reduzir as
complicações no pós-operatório
NECESSIDADES NUTRICIONAIS

TRATAMENTO PALIATIVO

O planejamento nutricional de pacientes adultos em cuidados paliativos deve considerar, entre outros fatores,
a expectativa de vida como um dos componentes essenciais na tomada de decisão sobre a conduta a ser
instituída.

• Expectativa de vida maior que 90 dias.

• Expectativa de vida igual ou menor que 90 dias.
• Cuidados ao fim da vida, fase cujo óbito é iminente e geralmente ocorre
em até 72 horas.
NECESSIDADES NUTRICIONAIS

TRATAMENTO PALIATIVO

Calorias Recomendações hídricas:

Expectativa de vida > 90 dias: 25 - 35 kcal/kg/d

Adulto: 30 ml/kg/d - 35 ml/kg/d
Expectativa de vida < 90 dias: 25 - 30 kcal/kg/d
Idoso: 25 ml/kg/d
Proteínas

1,0 - 1,5 g/kg/d

Utilizar o peso atual, usual ou mais recente

Se necessário, ajustar a recomendação proteica do paciente de
acordo com as comorbidades.

Cuidado ao fim da vida:

Calorias e proteínas de acordo com aceitação e tolerância do paciente

Hidratação de 500 - 1000 ml/d – administrada segundo sintomatologia e tolerância do paciente
NECESSIDADES NUTRICIONAIS

“A decisão de manter ou não a nutrição deve ser compartilhada

pela equipe multiprofissional, pelos familiares e, se possível,
pelo paciente, sempre respeitando a sua autonomia. É
importante definir metas de cuidado e, principalmente, manter
uma comunicação adequada.”

BRASPEN, 2018
NECESSIDADES NUTRICIONAIS

MICRONUTRIENTES

Pacientes oncológicos podem apresentar deficiências de micronutrientes em função do aumento das

necessidades e de perdas associadas à diminuição da ingestão alimentar.

Os micronutrientes devem ser ofertados em níveis adequados que contemplem a ingestão dietética de
referência (DRI). A suplementação é recomendada apenas nos casos de deficiência.
TERAPIA NUTRICIONAL
Indicações:

Está indicada para pacientes em tratamento antineoplásico, desnutrido ou em risco nutricional, incapazes de ingerir ou
absorver os nutrientes adequados para sua condição.

Todos os candidatos à cirurgia eletiva de grande porte, desnutrido ou em risco nutricional, devem receber dieta oral, enteral,
parenteral ou a combinação delas, rica em PROTEÍNAS E COM IMUNOMODULADORES.

- TNO: quando a ingestão oral for < 70% das necessidades nutricionais nos últimos 3 dias, os suplementos nutricionais estão
indicados.

- TNE: quando a alimentação por via oral está contraindicada ou a ingestão alimentar por via oral for < 60% das
necessidades nutricionais nos últimos 3 dias.

- TNP: quando há impossibilidade total ou parcial de uso do TGI; como suplemento da TNE, quando essa for incapaz de
fornecer as necessidades nutricionais dentro dos 3 primeiros dias.
TERAPIA NUTRICIONAL

Objetivos:

- Prevenir a desnutrição e recuperar o estado nutricional

- Modular a resposta orgânica ao tratamento oncológico
- Controlar os efeitos adversos do tratamento oncológico
- Melhorar a resposta imunológica
- Reduzir o tempo de internação hospitalar
- Promover uma melhor qualidade de vida ao paciente
TERAPIA NUTRICIONAL
Conduta nutricional adaptada aos diferentes estágios da caquexia:
PRÉ-CAQUEXIA CAQUEXIA CAQUEXIA REFRATÁRIA

NORMAL MORTE
Perda de peso < 5% Perda de peso > 5% ou IMC < Catabolismo
20Kg/m2 e perda de peso >
Anorexia e alterações 2% ou sarcopenia e perda de Resposta ineficiente ao
metabólicas peso > 2% tratamento anticâncer

Redução da ingestão Baixo escore de desempenho

alimentar/inflamação
sistêmica Expectativa de vida < 3 meses

Aconselhamento nutricional, Suplementação nutricional oral

dieta hipercalórica, ou enteral (considerar
suplementação nutricional oral inclusão de nutrientes Conduta paliativa
(considerar inclusão de imunomoduladores com
nutrientes imunomoduladores proprieadades anti-
com propriedades anti- inflamatórias)
inflamatórias)

ESPEN 2017; Calixto Lima & Gonzales, 2018

IMUNONUTRIÇÃO

 Terapia nutricional especializada, enriquecida com nutrientes especiais, com possível efeito terapêutico em órgãos e
sistemas vitais  sistema imune, intestino, fígado, sistema respiratório.

 Complexas interações existentes entre nutrição, barreira intestinal, imunorregulação e doença grave tornaram-se cada
vez mais consistentes, aumentando a expectativa de que fórmulas nutricionais específicas possam proporcionar
benefícios adicionais na vigência de algumas doenças como o câncer.

 Terapia alvo-molecular  nutrigenômica  como alimentos, nutrientes e outros compostos bioativos ingeridos
influenciam o genoma  mudança do rumo da resposta inflamatória.
IMUNONUTRIÇÃO

Nutrientes não essenciais, mas que, em condições de doença, tornam-se “condicionalmente essenciais”

Exemplos desses nutrientes incluem arginina, glutamina, nucleotídeos e ácidos graxos ômega-3, sozinhos ou
combinados, que caracterizam a dieta imunomoduladora.

A dieta imunomoduladora pode contribuir para a diminuição das complicações pós-cirúrgicas e para uma
melhor recuperação do peso, tendo grandes chances de influenciar significativamente na sobrevida do paciente
IMUNONUTRIÇÃO

Pacientes em PRÉ e PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIAS DE GRANDE PORTE DO TRATO DIGESTÓRIO E DE CABEÇA E PESCOÇO

Se beneficiariam do uso de imunomoduladores (enriquecidas com ARGININA, NUCLEOTÍDEOS E ÔMEGA-3)  redução nas
complicações perioperatórias e no tempo de hospitalização

 Iniciar: de 5 a 10 dias antes de cirurgias de grande porte do trato digestório e de cabeça e pescoço, independente do
estado nutricional.
 Descontinuar: no dia da cirurgia; no sétimo dia de pós-operatório.

Dietas imunomoduladoras enriquecidas com arginina, nucleotídeos e ômega-3 no paciente oncológico estão
contraindicadas no paciente crítico com sepse.
 ANTIOXIDANTES

 Antioxidantes têm sido estudados tanto para prevenção quanto para tratamento do câncer.

 Possibilidade de serem agentes anticancerígenos potenciais e por reduzirem o dano oxidativo da quimioterapia e
da radioterapia e, portanto, a toxicidade limitante da dose.

 Os efeitos anticancerígenos potenciais incluem redução de dano oxidativo a lipídios e proteínas do DNA; redução
da proliferação e da angiogênese; e aumento da apoptose e, portanto, possível redução de iniciação, promoção,
progressão e metástase de câncer.

 Redução da inflamação

 Antioxidantes: qualquer substância que, mesmo em baixas concentrações, é capaz de atrasar ou inibir a oxidação,
diminuindo a concentração de radicais livres no organismo e que também age quelando os íons metálicos,
prevenindo a peroxidação lipídica.
ANTIOXIDANTES

 A ingestão de quantidades fisiológicas de antioxidantes está recomendada para pacientes oncológicos por meio
de uma alimentação rica em frutas e vegetais (cinco ou mais porções por dia) e de acordo com a DRI.

 Todos os pacientes oncológicos se beneficiam com uma alimentação saudável, composta do consumo de 5
porções ao dia (de 400 a 600 g) de vegetais não amiláceos e frutas, fontes de antioxidantes.

 O uso de suplementos nutricionais com antioxidantes, com doses acima das recomendadas pela DRI é
contraindicado para o paciente oncológico, sobretudo em fumantes e/ou alcoolistas em quimioterapia ou
radioterapia.
ANTIOXIDANTES
Antioxidantes que tem recebido maior atenção:

Carotenóides:

Alfa e beta caroteno: mamão, cenoura, abóbora

Licopeno: tomate, goiaba
Luteína e Zeaxantina: espinafre, couve
Vitamina C:

Frutas cítricas e vegetais folhosos verde-escuros

Vitamina E:

alfa tocoferol  de maior atividade biológica: óleos vegetais, grãos integrais, nozes, amêndoas
Selênio:

Castanha do Brasil, carnes, brócolis, couve-flor

Flavonóides:

Compostos fitoquímicos presentes em frutas, hortaliças, cacau, soja, chás

FITOTERÁPICOS

Fitoterápico: medicamento obtido empregando-se exclusivamente matérias-primas ativas vegetais.

Consenso Nacional de Nutrição Oncológica (2016): “em razão da falta de vivência clínica na população
oncológica, permanece inviável, nesse momento, consensuar recomendações à prática do uso de fitoterápicos em
pacientes oncológicos, embora muitos avanços já tenham ocorrido, vislumbrando um futuro promissor para essa
prática”
ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS PARA SINAIS E SINTOMAS CAUSADOS PELA TERAPIA
ANTITUMORAL

Anorexia

- Conscientizar o paciente da necessidade de comer, apesar da inapetência

- Aumentar o fracionamento da dieta e reduzir o volume por refeição, oferecendo de 6 a 8 refeições ao dia
- Aumentar a densidade calórica e proteica das refeições
- Estimular lanches calóricos na consistência e textura adaptada à melhor preferência do paciente
- Estimular o aumento de consumo de alimentos de melhor tolerância
- Em caso de aporte nutricional insuficiente, associar com TNO hipercalórico e hiperproteico palatável ao paciente de 2 a 3
vezes ao dia
- Orientar o paciente a consumir alimentos com boa fonte de proteína de alto valor biológico, escolher líquidos ricos em
calorias, manter lanches prontos para beliscar, fazer a principal refeição em horários em que sentir mais fome
ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS PARA SINAIS E SINTOMAS CAUSADOS PELA TERAPIA
ANTITUMORAL

Proteínas de alto valor biológico: Acréscimo calórico e proteico às refeições:

- Adicionar queijos e ovos às sopas e saladas

Alimento Proteína (g)
- Acrescentar molho branco aos legumes
Leite - 1 copo médio (200g) 7,0
Iogurte - 1 pote (200) 7,0 - Diluir leite em pó no leite líquido

Queijo - 1 fatia média (30) 7,0 - Acrescentar iogurte ou leite aos sucos de fruta

Ovo - 1 unidade (50) 6,4 - Acrescentar caldos de carne/frango e legumes

Carne boi - 1 bife médio (100) 23,0 ao arroz ou feijão
Frango - 1 peito pequeno (100) 22,0 - Acrescentar azeite de oliva às refeições e pães
Peixe - 1 filé (100) 19,0
ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS PARA SINAIS E SINTOMAS CAUSADOS PELA TERAPIA
ANTITUMORAL
Disgeusia (alteração do paladar) e disosmia (alteração do olfato)

- Estimular a ingestão de alimentos mais prazerosos

- Aumentar o fracionamento da dieta, oferecendo de 6 a 8 refeições ao dia
- Orientar o paciente a preparar pratos visualmente agradáveis e coloridos
- Orientar o paciente a lembrar do sabor dos alimentos antes de ingeri-los
- Dar preferência a alimentos com sabores mais fortes
- Utilizar gotas de limão nas saladas e bebidas como sucos de frutas, chás e água
- Utilizar ervas aromáticas e condimentos nas preparações para realçar o sabor
ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS PARA SINAIS E SINTOMAS CAUSADOS PELA TERAPIA
ANTITUMORAL
Náuseas e vômitos

- Aumentar o fracionamento da dieta e reduzir o volume por refeição

- Dar preferência a alimentos mais secos, cítricos, salgados e frios ou gelados
- Orientar o paciente a manter a higiene oral e evitar jejuns prolongados
- Mastigar ou chupar gelo 40 min antes das refeições
- Evitar frituras/alimentos gordurosos e alimentos muito doces
- Evitar alimentos e preparações que exalem odor forte e procurar realizar as refeições em locais arejados
- Evitar beber líquidos durante as refeições, utilizando-os em pequenas quantidades nos intervalos, preferencialmente
gelados (ex.: picolé)
- Manter cabeceira elevada (no mínimo 45°) durante e após as refeições
- Utilizar gengibre em infusão, como tempero ou adicionado a sucos (antinauseante)
ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS PARA SINAIS E SINTOMAS CAUSADOS PELA TERAPIA
ANTITUMORAL
Xerostomia (boca seca)

- Estimular o consumo de água, no mínimo 2L ao dia, e líquidos em geral até 3L ao dia

- Estimular a ingestão de alimentos mais prazerosos
- Adequar a consistência dos alimentos, conforme aceitação do paciente
- Evitar o consumo de café, chá e refrigerantes que contenham cafeína
- Orientar o paciente a manter higiene oral e hidratação labial
- Dar preferência a alimentos umedecidos, adicionar caldos e molhos às preparações
- Utilizar gotas de limão nas saladas e bebidas
- Ingerir quantidade necessária de líquidos junto com as refeições para facilitar a mastigação e a deglutição
- Utilizar balas cítricas e mentoladas sem açúcar
- Usar ervas aromáticas como tempero nas preparações, evitando sal e condimentos em excesso
- Mastigar e chupar gelo feito de água, água de coco e suco frutas ou picolés
ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS PARA SINAIS E SINTOMAS CAUSADOS PELA TERAPIA
ANTITUMORAL
Mucosite e úlceras orais

- Modificar a consistência da dieta

- Diminuir ou retirar sal e condimentos das preparações
- Ofertar, na dieta oral, sucos e fórmulas lácteas além de suplementos
- Orientar o paciente a manter a higiene oral, utilizar talheres pequenos e canudos para ingerir líquidos
- Evitar alimentos secos, duros, cítricos e picantes, líquidos abrasivos e bebidas gaseificadas
- Utilizar alimentos à temperatura ambiente, fria ou gelada
- Consumir alimentos mais macios e pastosos
ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS PARA SINAIS E SINTOMAS CAUSADOS PELA TERAPIA
ANTITUMORAL
Diarreia

- Avaliar a necessidade de restrição de lactose, sacarose, glúten, cafeína e teína

- Considerar o uso de prebiótico, probiótico ou simbiótico
- Aumentar o consumo de líquidos para, no mínimo, 3L ao dia
- Em caso de aporte nutricional insuficiente, iniciar TNO hipercalórica e hiperproteica, com fibra solúvel ou fruto-
oligossacarídeo (prebiótico) isento de glúten, lactose e sacarose, de 2 a 3 vezes ao dia
- Orientar o paciente a evitar alimentos flatulentos e hiperosmolares
- Orientar dieta pobre em fibras insolúveis e adequada em fibras solúveis
- Evitar alimentos e preparações gordurosas e condimentadas
- Evitar café e bebidas carbonatadas
- Evitar temperaturas extremas
- Ingerir líquidos isotônicos entre as refeições, em volumes proporcionais às perdas
ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS PARA SINAIS E SINTOMAS CAUSADOS PELA TERAPIA
ANTITUMORAL
Constipação intestinal

- Orientar refeições em intervalos regulares, de 5 a 6 refeições ao dia

- Orientar a ingestão de alimentos ricos em fibras e com características laxativas
- Considerar o uso de prebiótico, probiótico ou simbiótico e suplementação de fibras dietéticas
- Estimular a ingestão hídrica de 1,5L a 2L de água ao dia
- Estimular a prática de exercícios físicos conforme mobilidade do paciente
- Consumir líquidos aquecidos em jejum, em torno de meia hora antes da presença do reflexo gastrocólico, que ocorre
principalmente após o desjejum
ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS PARA SINAIS E SINTOMAS CAUSADOS PELA TERAPIA
ANTITUMORAL

Neutropenia (neutrófilos: ≤1.000 células/ mm3)

- Higienizar frutas e verduras cruas com sanitizantes, de acordo com a RDC nº 216/2004 da Anvisa: 1 colher de sopa de
água sanitária diluída em 1 litro de água. Deixar em imersão por 20 min.
- Utilizar água potável filtrada, fervida ou mineral de boa procedência para o consumo
- Utilizar oleaginosas e grãos somente coccionados
- Dar preferência para os alimentos como frutas, verduras e legumes sempre coccionados
- Utilizar leites e derivados somente pasteurizados e esterilizados (não utilizar iogurtes e leite fermentados)
- Utilizar carnes e ovos somente bem coccionados
- Utilizar alimentos processados em embalagens individuais e dentro do prazo de validade
- Não utilizar brotos de vegetais e sementes germinadas
- Não usar probióticos
ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS PARA SINAIS E SINTOMAS CAUSADOS PELA TERAPIA
ANTITUMORAL
Outros sinais e sintomas que demandam conduta nutricional específica:

Disfagia – dificuldade de engolir

Odinofagia – deglutição com dor
Esofagite – inflamação do esôfago
Saciedade precoce – rapidamente sentir-se satisfeito em uma refeição
Plenitude pós-prandial – sensação de persistência prolongada dos alimentos no estômago
Trismo – constrição mandibular devido à contratura involuntária dos músculos mastigatórios
Enterite – inflamação do intestino
Constipação intestinal – “prisão de ventre”
27 de Novembro, dia Nacional de Combate ao Câncer