EPIDEMIOLOGIA DOS TUMORES:

Conceitos:

 TUMORES: CRESCIMENTO ANORMAL DE CÉLULAS EM QUALQUER TECIDO DO SEU CORPO.

EXISTEM TUMORES MALIGNOS (CÂNCER) E BENIGNOS. TUMOR SE REFERE AO EFEITO DE
MASSA. ASSIM SENDO, TUMOR É SINÔNIMO DE QUALQUER COISA QUE ACUMULE E LEVE
AO AUMENTO DE UM TECIDO OU DETERMINADA REGIÃO, QUE PODE OCORRER POR UMA
REAÇÃO INFLAMATÓRIA, POR AUMENTO DE FLUIDOS E/OU POR UMA PROLIFERAÇÃO
DESCONTROLADA DE CÉLULAS.

NEOPLASIA= CRESCIMENTO NOVO.

 A NEOPLASIA POR SUA VEZ, É ESPECIFICAMENTE UMA PROLIFERAÇÃO DESCONTROLADA

DE CÉLULAS, QUE PODE SER BENIGNA OU MALIGNA.

 O TERMO TUMOR É USADO COMO SINÔNIMO E FOI ORIGINALMENTE USADO PARA OS

AUMENTOS DE VOLUME CAUSADOS PELA INFLAMAÇÃO.

 AS NEOPLASIAS OU TUMORES SÃO CLASSIFICADOS EM MALIGNOS OU BENIGNOS.

CÂNCER:
 CÂNCER É A DENOMINAÇÃO GENÉRICA USADA SOMENTE PARA TUMORES MALIGNOS, E
ORIGINOU-SE DEVIDO A CAPACIDADE DE INVADIREM OS TECIDOS VIZINHOS
(METÁSTASE).

O QUE É CÂNCER?

 CÂNCER É O NOME DADO A UM CONJUNTO DE MAIS DE 100 DOENÇAS QUE TÊM EM

COMUM O CRESCIMENTO DESORDENADO DE CÉLULAS. DIVIDINDO-SE RAPIDAMENTE,
ESTAS CÉLULAS AGRUPAM-SE FORMANDO TUMORES, QUE INVADEM TECIDOS E PODEM
INVADIR ÓRGÃOS VIZINHOS E ATÉ DISTANTES DA ORIGEM DO TUMOR (METÁSTASES). O
CÂNCER É CAUSADO POR MUTAÇÕES, QUE SÃO ALTERAÇÕES DA ESTRUTURA GENÉTICA
(DNA) DAS CÉLULAS.

 ONCOLOGIA: O ESTUDO DAS NEOPLASIAS É CONHECIDO COMO ONCOLOGIA (ONCO=

MASSA), SENDO A ESPECIALIDADE MÉDICA TAMBÉM CHAMADA DE ONCOLOGIA
(PODENDO SER CLÍNICO, CIRÚRGICO OU PEDIÁTRICO) E NÃO MAIS CANCEROLOGIA.

INCIDÊNCIA ESTIMADA CONFORME O SEXO:

HOMENS: PRÓSTATA, CÓLON E RETO, TRAQUEIA BRÔNQUIO E PULMÃO, ESTÔMAGO;

MULHERES: MAMA, CÓLON E RETO, COLO DE ÚTERO, TRAQUEIA BRÔNQUIO E PULMÃO.

MORTALIDADE CONFORME A LOCALIZAÇÃO DO TUMOR:

HOMENS: TRAQUEIA BRÔNQUIOS E PULMÕES, PRÓSTATA, CÓLON E RETO, ESTÔMAGO.

MULHERES: MAMA, TRAQUEIA BRÔNQUIOS E PULMÕES, CÓLON E RETO, COLO DO ÚTERO,

PÂNCREAS.

TRATAMENTO E ESTADIAMENTO DOS TUMORES:

Carcinogênse: É um processo de múltiplas etapas que envolve tanto mudanças genéticas quanto
epigenéticas, culminando na ativação de proto-oncogenes e/ou inativação dos genes
supressores de tumor.

Fase de iniciação:

– Carcinógeno danifica o DNA

• Reparação

• Alteração permanente

• Transformação em câncer, se carcinógeno completo

Fase de promoção:

– Exposição continuada

Fase de progressão:

- Proliferação

- Invasão

– Disseminação local e invasão das estruturas adjacentes

– Carcinoma in situ: está limitado ao epitélio

Estadiamento:

- Historicamente foi pensada decorrente da observação que cânceres localizados têm sobrevida
maior.

- O estádio da doença, na ocasião do diagnóstico, pode ser um reflexo não somente da taxa de
crescimento e extensão da neoplasia, mas também do tipo de tumor e da relação tumor-
hospedeiro.

Objetivos:

1. Ajudar o médico no planejamento do tratamento

2. Dar alguma indicação do prognóstico

3. Ajudar na avaliação dos resultados de tratamento

4. Facilitar a troca de informações entre os centros de tratamento

5. Contribuir para a pesquisa contínua sobre o câncer humano

Requisitos de um bom sistema de avaliação:

1. Os princípios básicos sejam aplicáveis a todas as localizações anatômicas, independentemente

do tratamento; e

2. Possa ser complementado, mais tarde, por informações que se tornem disponíveis pela
histopatologia e/ou cirurgia.

- O Sistema TNM preenche estes requisitos.

Sistema TNM:

O Sistema TNM para descrever a extensão anatômica da doença tem por base a avaliação de
três componentes:

T - a extensão do tumor primário

N - a ausência ou presença e a extensão a linfonodos regionais

M - a ausência ou presença de metástase à distância.

A adição de números a estes três componentes indica a extensão da doença maligna. Assim
temos:

T0, T1, T2, T3, T4 N0, N1, N2, N3 M0, M1

- Na verdade, o sistema é uma 'anotação taquigráfica' para descrever a extensão clínica de um

determinado tumor maligno.

Classificações do TNM:

1. A classificação clínica (classificação clínica pré tratamento), designada TNM (ou cTNM), tem
por base as evidências obtidas antes do tratamento.
2. A classificação patológica (classificação histopatológica pós-cirúrgica), designada pTNM, tem
por base as evidências conseguidas antes do tratamento, complementadas ou modificadas pela
evidência adicional conseguida através da cirurgia e do exame histopatológico.

c-TNM Classificação Clínica: antes do tratamento.

As seguintes definições gerais são utilizadas:

T - Tumor Primário:

- TX O tumor primário não pode ser avaliado

- T0 Não há evidência de tumor primário

- Tis Carcinoma in situ

- T1, T2, T3, T4 Tamanho crescente e/ou extensão local do tumor primário

N - Linfonodos Regionais:

- NX Os linfonodos regionais não podem ser avaliados

- N0 Ausência de metástase em linfonodos regionais

- N1, N2, N3 Comprometimento crescente dos linfonodos regionais

M - Metástases à Distância:

- MX A presença de metástase à distância não pode ser avaliada.

- M0 Ausência de metástase à distância

- M1 Metástase à distância

Capacidade Funcional dos Doentes

- ECOG Zubrod 0, Karnofsky 100-90: Doente assintomático ou com sintomas mínimos.

- Zubrod 1, Karnofsky 89-70: Doente sintomático, mas com capacidade para o comparecimento
ambulatorial.

- Zubrod 2, Karnofsky 69-50: Doente permanece no leito menos da metade do dia.

- Zubrod 3, Karnofsky 49-30: Doente permanece no leito mais da metade do dia.

- Zubrod 4, Karnofsky 29-10: Doente acamado, necessitando de cuidados constantes.

- Karnofsky < 9: Doente agônico

Tratamento:

Radioterapia:
-A indicação da radioterapia deverá estar sempre dentro de um planejamento terapêutico
global, com início e fim previstos.

-A radioterapia é o método e tratamento local ou loco-regional do câncer, que utiliza

equipamentos e técnicas variadas para irradiar áreas do organismo humano, prévia e
cuidadosamente demarcadas.

Mecanismo de Ação:

-Uso iniciou logo após a descoberta dos raios em 1985.

-Consiste no uso da radiação produzida em aparelhos ou emitida por radioisótopos naturais ou

artificiais para tratamento de neoplasias malignas e benignas.

-As radiações ionizantes podem interagir diretamente com componentes celulares como DNA,
proteínas e lipídios. Podem assim provocar, entre outros efeitos, quebras no DNA e
cromossomos, peroxidação lipídica, indução de genes, transdução de sinais, alteração do ciclo
celular.

- Incidência: considera-se incidência, a direção em que a radiação externa é aplicada sobre uma
área demarcada, podendo, por exemplo, ser anterior, posterior, lateral direita, lateral esquerda
ou oblíqua.

- Fração: considera-se fração o número de vezes em que a dose total de radioterapia é dividida
em doses diárias.

- Inserção: considera-se inserção a colocação de dispositivos guia dentro de cavidades ou órgãos,

para introdução de fontes radioativas (radioterapia interna ou braquiterapia)

Classificação:

- Radioterapia Pré-Operatória (RT Prévia, Neoadjuvante ou Citorredutora.)

- Radioterapia Pós-Operatória ou Pós-QT (RT Profilática ou Adjuvante.)

- Radioterapia Curativa

- Radioterapia Paliativa: Está indicada para a paliação de sinais e sintomas que comprometem a
capacidade funcional do doente, mas não repercutirá, obrigatoriamente, sobre a sua sobrevida

- Radioterapia Anti-Álgica (paliativa)

- Radioterapia Anti-Hemorrágica (paliativa)

Quimioterapia:

-É a forma de tratamento sistêmico do câncer que usa medicamentos denominados

genericamente de “quimioterápicos” (sejam eles quimioterápicos propriamente ditos,
hormonioterápicos, bioterápicos, imunoterápicos) que são administrados continuamente ou a
intervalos regulares, que variam de acordo com os esquemas terapêuticos.

-A maioria dos quimioterápicos utilizados tem sua dose básica, para efeito antiblástico.
QT – preparo:

A infusão da quimioterapia deve ser precedida de medicações pré-químio, que visam a evitar
náuseas, reações alérgicas, hidratar, diminuir o desconforto gástrico ou mesmo prevenir
espoliação de eletrólitos.

QT- Hormonioterapia:

Quimioterapia que consiste do uso de substâncias semelhantes ou inibidoras de hormônios,

para tratar as neoplasias que são dependentes destes. A sua administração pode ser diária ou
cíclica e se caracteriza por ser de longa duração. Os tumores malignos sensíveis ao tratamento
hormonal são: os carcinomas de mama, o adenocarcinoma de próstata e o adenocarcinoma de
endométrio.

QT - Bioterapia e Imunoterapia:

- Bioterapia (terapia biológica): É a quimioterapia na qual se usam medicamentos que

inicialmente foram identificados como substâncias naturais do próprio corpo humano.

- Alvoterapia (imunoterapia): Embora, a rigor, toda quimioterapia atue em alvo estrutural ou

funcional das células, define-se a alvoterapia como a quimioterapia que consiste na utilização
de substâncias que atuam mais seletivamente em alvos moleculares ou enzimáticos específicos,
para o que se exige a positividade de exames que demonstrem a presença desses alvos

QT- Classificação:

- Quimioterapia Paliativa

- Quimioterapia Curativa

- Quimioterapia Sensibilizante (junto com RT)

- Quimioterapia Prévia, Neoadjuvante ou Citorredutora

- Quimioterapia Adjuvante

QT prévia, neoadjuvante ou citoredutora:

- É a quimioterapia indicada para a redução de tumores loco-regionalmente avançados

(geralmente estádios II ou III), que são, no momento, irressecáveis ou não. Tem a finalidade de
tornar os tumores ressecáveis ou de melhorar o prognóstico do doente.

Geralmente é de administração venosa (raramente oral ou arterial), tem duração limitada e é

seguida por cirurgia ou radioterapia após curto intervalo (entre 15 a 30 dias). A duração do
tratamento é de 03 a 06 meses, determinada pelo tipo ou localização tumoral, toxicidade,
resposta objetiva à quimioterapia e pelo plano terapêutico proposto.

● Nota: Nos casos especificados na descrição dos procedimentos, pode ser autorizada como
quimioterapia concomitante à radioterapia.

QT Adjuvante:
Usado em pacientes que já foram submetidos a ressecção primária do tumor, possivelmente
curados, mas com risco de recorrência. O principal objetivo é tratar micrometástases,
diminuindo a chance de recorrência.

Cirurgia Oncológica

- Curativa

- Parcial

- Suporte

- Reconstrução

- Profilática

TUMORES SISTEMA NERVOSO CENTRAL:

CONSIDERAÇÃO:

Localização em uma cavidade fechada;

Existência de uma barreira fisiológica dificultando o livre contato entre o encéfalo e a corrente
sanguínea (barreira hematencefálica [BHE]).

Presença de membranas de revestimento especializadas;

Grande importância no controle de inúmeras funções do restante do organismo contribuem

para que os tumores do SN constituam um desafio, tanto para o diagnóstico quanto para o
tratamento.

- Células altamente especializadas. Mesmo os tumores que poderiam ser classificados como
benignos podem apresentar maior gravidade, dependendo de sua localização.

- A presença de inúmeras regiões com circulação terminal, associada ao alto fluxo que chega ao
encéfalo, também contribui para que metástases de tumores de outros órgãos ocorram com
maior frequência.

EPIDEMIOLOGIA:

-Tipo histológico mais frequente: meningioma (36,6%), seguido pelo glioblastoma (14,9%).

- A incidência da maioria dos tumores primários do SN é discretamente maior em homens, com

exceção dos meningiomas (duas vezes mais frequente em mulheres).

QUADRO CLÍNICO:

São comuns sinais e sintomas de aumento de pressão intracraniana (PIC), como cefaléia,
náuseas, vômitos e papiledema, que podem ou não ser acompanhados por déficits focais
progressivos, dependendo da área acometida.

DIAGNÓSTICO:

A tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) são os exames mais

utilizados para o diagnóstico. A RM com contraste, sempre que disponível, é o método ideal, por
ser mais sensível e fornecer informações essenciais para o diagnóstico diferencial.
Diagnóstico definitivo apenas com o Anatomo-patológico.

TUMORES GLIAIS: EM ADULTOS

Gliomas Difusos:

Gliomas são tumores que se originam das células da glia e representam 27% de todos os tumores
primários e 80% dos tumores primários malignos do sistema nervoso (SN).

Células da glia: Oligondendrócitos, células ependimárias, astrócitos, células de schwann,

micróglia.

Gliomas de Baixo Grau - Grau I e II:

-Têm pico de incidência entre a terceira e quarta décadas de vida e não podem ser considerados
benignos: são, em geral, infiltrativos e, apesar da sobrevida mediana relativamente longa (entre
6 e 8 anos), tendem a evoluir para recidiva e graus mais malignos.

-Podem ser astrocitomas ou oligodendrogliomas.

-Fatores prognósticos favoráveis, a presença de mutação dos genes IDH1/2 (isocitrato

desidrogenase) e a codeleção 1p19q são incontestáveis.

Gliomas anaplásicos- Grau III:

- Raros;

- Mais frequentes em adultos jovens.

- A clínica comumente inclui crises epilépticas, cefaleia e déficits focais, dependendo da

velocidade de crescimento do tumor.

Glioblastoma- Grau IV:

-São tumores malignos mais frequentes na 5a e 6a décadas de vida.

-O quadro clínico é rapidamente progressivo, com sinais focais e de HIC, e o aspecto mais
característico, na RM, é de hipossinal em T1 e isossinal em T2 e FLAIR, limites mal definidos,
efeito expansivo, edema extenso e realce irregular e heterogêneo.

METÁSTASES INTRACRANIANAS:

EPIDEMIOLOGIA:

-São os tumores intracranianos mais frequentes no adulto, ocorrendo em 15 a 40% dos

pacientes com câncer e, acredita-se que sejam até 10 vezes mais frequentes que os tumores
primários do sistema nervoso central (SNC) com comportamento maligno.

-São observadas tardiamente na evolução do câncer, e em 25 a 30% dos casos, elas podem ser
assintomáticas, com diagnóstico estabelecido por necropsia. Por outro lado, podem ser a
primeira manifestação em até 5 a 10% dos pacientes.
NEOPLASIAS PRIMÁRIAS:

-O câncer de pulmão é o tumor primário mais frequentemente associado com

comprometimento metastático do SNC (aproximadamente 50% dos casos), com predomínio do
carcinoma de pequenas células. Os carcinomas de mama e o melanoma ocupam o segundo e
terceiro lugar em frequência, respectivamente.

-Qualquer neoplasia maligna pode gerar metástase em SNC

FISIOPATOLOGIA:

- Disseminação hematogênica por meio do suprimeiro arterial.

- Disseminação por contiguidade;

- Disseminação para a fossa posterior observada em tumores retroperitoneais como tumores do

trato gastrintestinal (TGI) e geniturinário. Nestes casos, a disseminação parece ocorrer por via
retrógrada, através do plexo venoso de Batson.

ONCOPEDIATRIA:

NEOPLASIAS MAIS COMUNS NA INFÂNCIA:

Leucemia (25%)

Tumores de SNC (18%)

Linfoma (16%)

VARIAÇÃO COM A IDADE:

-EM CRIANÇAS MENORES DE 5 ANOS, AS NEOPLASIAS MAIS COMUNS SÃO LEUCEMIA LINFÓIDE
AGUDA, TU SN SIMPÁTICO, TU RENAIS, HEPÁTICOS E OCULARES (MUITOS DE ORIGEM
EMBRIONÁRIA);

-NA ADOLESCÊNCIA OS MAIS COMUNS SÃO LINFOMAS, TU ÓSSEOS E GONADAIS;

SINTOMAS:

Dores de cabeça, tontura e falta de equilíbrio ou coordenação, alterações nos olhos como
inchaço e pupila branca, caroços no pescoço, axilas ou virilhas. Tosse persistente ou falta de ar
e sudorese noturna, inchaço abdominal, cansaço ou dor nas pernas e braços. Febre e perda e
peso sem explicação, hematomas, sangramento e anemia.

TUMORES SNC:

- São de histologia embrionária em sua maioria.

- Geralmente prevalecem na primeira década de vida, com exceção dos gliomas supratentoriais,
que são mais comuns em adolescentes.

- Meduloblastoma, tumor neuroectodérmico primitivo (PNET) supratentorial, ependimoma,

gliomas (ou tumores das células da glia: astrocitoma, oligodendroglioma e outros) de baixo grau,
gliomas de alto grau, tumor de tronco cerebral, tumores intramedulares, tumor de vias ópticas,
tumores da pineal, tumores de células germinativas do SNC, craniofaringiomas, tumores do
plexo coróide e outros menos comuns.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:

- VARIAM de acordo com o tipo histológico do tumor, sua localização primária, a idade e o grau
de desenvolvimento neuropsicomotor da criança.

- Podem estar relacionadas a comprometimento direto pela lesão (por infiltração/ compressão)
ou à hipertensão intracraniana (cefaléia e vômitos matinais, letargia).

- Em crianças menores: irritabilidade, anorexia, atraso ou mesmo regressão do desenvolvimento

e aumento do perímetro cefálico.

- Em escolares: déficit de aprendizado, alterações de comportamento, cefaleia que geralmente

é intermitente, de longa evolução, com piora progressiva e que usualmente não responde aos
tratamentos habituais.

- Papiledema (edema do disco óptico decorrente do aumento da pressão intracraniana): sinal

tardio, podendo ser notado meses após o surgimento de outros sintomas.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS ESPECÍFICAS:

- Tu de localização supratentorial (acima do cerebelo tentorium): cefaléia; convulsões ocorrem

em cerca de 25% dos casos e Déficits motores dependendo da área acometida.

- Tumores infratentoriais: déficit de equilíbrio, ataxia, alterações da fala e coordenação,

tremores grosseiros, nistagmo e "torcicolo".

- Comprometimento de tronco encefálico: alterações relacionadas aos nervos cranianos.

- Tumores hipotalâmicos ou supra-selares: associados a alterações endocrinológicas.

- Tumores de vias ópticas podem cursar com déficit visual.

- Tumores medulares (m. espinhal) geralmente têm como primeira manifestação clínica a dor,
podendo associar-se disfunção urinária, intestinal e motora.

DIAGNÓSTICO:

-Neuroimagem

-Anatomo-patológico

DISSEMINAÇÃO:

- Aproximadamente 15% desses tumores apresentam disseminação ao diagnóstico, seja para

outras regiões no próprio SNC, seja por disseminação extradural.

- Entre eles destacam-se: meduloblastoma, ependimoma, glioma de alto grau e tumores de

células germinativas.

RETINOBLASTOMA:

- Retinoblastoma é o tumor intra-ocular mais comum na infância.

- Origina-se da retina embrionária e é um tumor congênito, embora muitas vezes não possa ser
detectado ao nascimento.
- Está associado ao gene "RB", regulador do ciclo celular, que tem muita importância no
desenvolvimento de estudos da genética do câncer.

- Leucocoria ou "reflexo do olho do gato" é o principal sinal da doença e pode ser detectada em
fotos com flashes, por familiares ou em serviços de saúde.

-Outros sinais e sintomas: estrabismo, "olho vermelho", dor e déficit visual.

MASSAS ABDOMINAIS:

-O tumor com malignidade mais frequente em recém-nascidos é o neuroblastoma, já o tumor

de Wilms do trato geniturinário predomina na infância.

-O hepatoblastoma, leucemias e linfomas são encontrados em crianças com 2 a 10 anos de

idade.

NEUROBLASTOMA:

- O neuroblastoma é o tumor de comportamento mais variável em oncologia pediátrica;

- A agressividade pode estar relacionada à presença de oncogenes (amplificação do gene n-myc,

por exemplo), responsáveis por estimular a gênese tumoral. Pode ser identificado em recém-
nascidos, lactentes, pré-escolares, escolares e até em adolescentes, embora 89% dos casos
sejam diagnosticados em menores de cinco anos.

- Tumor sólido extradural mais prevalente em oncologia pediátrica.

- Corresponde ao tipo histológico mais indiferenciado de sua linhagem que, dependendo do grau
de maturação celular, ainda compreende o ganglioneuroblastoma e o ganglioneuroma.

- Suas células têm origem no sistema nervoso autônomo; desta forma, os principais sítios
primários dessas neoplasias são a porção medular das glândulas supra-renais e os gânglios
nervosos paravertebrais.

TUMOR DE WILMS:

- É o tumor renal maligno mais comum da infância, correspondendo a 90% dos casos. Tem
origem no tecido metanéfrico primitivo e pode apresentar um ou mais dos seus subtipos
histológicos: epitelial, estromal e blastematoso.

- A idade média ao diagnóstico é de três anos e seis meses, sendo mais raro a partir dos seis
anos.

- Massa abdominal; geralmente, essas massas são bastante volumosas ao diagnóstico.

- Devido à presença da cápsula renal, elas tendem a respeitar a linha média do abdome, não
sendo palpável no lado oposto ao rim de origem, ao contrário de outros tumores abdominais.
Dor, hematúria, febre e hipertensão arterial podem estar associadas.

- Metástases podem estar presentes mesmo ao diagnóstico, especialmente nos pulmões (acima
de 80% dos casos metastáticos nessa fase têm lesões pulmonares) e nos ossos.

HEPATOBLASTOMA:

- Idade média de diagnóstico é de um ano e seis meses e 95% dos casos ocorrem até os quatro
anos.
- Na maioria dos casos apresenta-se com massa abdominal assintomática, muitas vezes
volumosa. Anorexia, perda de peso e dor ocorrem em casos mais avançados. Icterícia verifica-
se em apenas 5% dos casos. Virilização, esplenomegalia, trombocitose e febre também podem
existir.

TUMORES DE CÉLULAS GERMINATIVAS:

- Grupo de tumores benignos e malignos bastante distintos: teratomas, germinomas, tumores

de seio endodérmico, coriocarcinomas, carcinomas embrionários e tumores mistos.

- Acometem pacientes de diferentes faixas etárias, desde lesões congênitas, até adolescentes,
especialmente meninas, com tumores ovarianos. Ocorrem também em adultos.

- Os TCGs são originários das células germinativas primordiais, que sofrem alterações em seu
processo de migração da crista neural até as gônadas, ainda na fase embrionária. Suas
tumorações geralmente respeitam a linha média, muitas vezes são assintomáticas e quando
apresentam sintomas, estes estão relacionados ao tamanho e local.

- Marcadores séricos como a α-fetoproteína e o β-HCG estão presentes em associação a alguns

subtipos e têm valor tanto para o prognóstico quanto para o seguimento.

TUMORES ÓSSEOS:

- Os tumores ósseos são mais frequentes nos adolescentes.

- O osteossarcoma corresponde a 35% de todos os tumores ósseos e é o mais comum na segunda

década de vida, enquanto o sarcoma de Ewing predomina em menores de 10 anos.

- Dor óssea em local envolvido, com três meses ou mais de evolução, com ou sem aumento de
partes moles associado é a principal manifestação do osteossarcoma. Além do aumento de
volume, podem existir circulação venosa exacerbada e mesmo úlceras no local em tumores mais
volumosos. Fratura patológica pode estar presente.

- A localização mais comum do osteossarcoma é na porção distal do fêmur e proximal da tíbia

(cerca de 60% dos casos).

- Metástases podem estar presentes em 20-40% dos casos ao diagnóstico de osteossarcoma,

especialmente para pulmões e ossos.

SÍNDROME PARANEOPLÁSICA:

- Tais neoplasias apresentam ou adquirem com o tempo a capacidade de secretar uma variedade
de substâncias biologicamente ativas que podem levar ao desenvolvimento de síndromes
clínicas distintas. Essas síndromes são denominadas paraneoplásicas porque os componentes
secretores responsáveis pelo seu desenvolvimento não são derivados do órgão ou tecido de
origem previsto.

- O SNP pode ser o produto de peptídeos, aminas ou citocinas secretados por tumores, ou
reatividade cruzada imunológica entre tecidos neoplásicos e normais, e pode se originar de
neoplasias endócrinas ou não endócrinas.

SINTOMAS:
-Síndrome que se caracteriza por diversos sintomas, em diversos sistemas (endócrino,
neurológico, cutâneo, renal, hematológico, reumatológico, gastrointestinal...) São
manifestações que ocorrem em locais distantes ao tumor ou suas metástases. As malignidades
mais comumente associadas incluem câncer de pulmão de pequenas células, câncer de mama,
tumores ginecológicos e malignidades hematológicas.

- Os sintomas em geral aparecem concomitantemente aos tumores, mas podem aparecer antes
ou depois da neoplasia.

Sd. Paraneoplasica Cutânea:

Podem se apresentar de diversas formas.

Exemplos:

1. Acantose Nigricans: Alteração cutânea comumente associada a resistência à Insulina e

Diabetes. Porém pode ser manifestação paraneoplásica de tumores gástricos. A forma maligna
usualmente aparece na idade de 40 anos e é caracterizada por aparecimento súbito e simétrico
de hiperpigmentação das áreas de dobras cutâneas, como axilas e pescoço. Mas pode afetar
qualquer parte da pele. As lesões evoluem rapidamente em placas hiperceratóticas, comumente
rodeadas de acrocordons. Pode ocorrer prurido difuso em associação. Pode associar-se ainda a
ceratose seborréica.

2. Pênfigo Paraneoplásico:

Doença bolhosa de pele e mucosa que associa-se a neoplasias hematológicas, especialmente

Linfomas.

- Sd. Paraneoplásica Endócrina:

As síndromes endócrinas paraneoplásicas resultam, em sua maioria, da produção de substâncias

bioativas a partir de células neoplásicas, de origem endócrina ou neuroendócrina, que estão
amplamente distribuídas pelos pulmões, trato gastrointestinal, pâncreas, glândula tireoide,
medula adrenal, pele, próstata e mamas.
Exemplos mais comuns:

1. Hipercalcemia: (Nível elevado de cálcio no sangue.) Ocorre na ausência de metástase ou

alterações da glândula paratireóide; Tumores associados: Carcinoma Espinocelular, Câncer de
mama, gastrointestinal, pulmão, linfomas .

2. Síndrome da secreção inapropriada do ACTH. (é caracterizada por elevada concentração de

sódio na urina, causada pela alteração na reabsorção de sódio tubular, mediada pela liberação
de um hormônio natriurético) Tumores associados: pulmão, gastrointestinal, geniturinário e
ovário.

3. Síndrome de Cushing. (Ganho de peso ao redor do tronco) Tumores associados: pulmão, timo,
pâncreas.

- Sd. Paraneoplásica Neurológica:

As síndromes neurológicas paraneoplásicas (SNP) ocorrem com maior frequência em pacientes

com câncer e quase sempre antecedem seu diagnóstico. Acredita-se que a causa da maioria dos
SNP seja uma resposta imune contra proteínas neuronais expressas pelo tumor. Estudos
recentes identificaram anticorpos contra proteínas de superfície celular ou sinápticas que
provavelmente estão diretamente envolvidas no desenvolvimento de encefalites límbicas e de
outros tipos, algumas delas paraneoplásicas. O melhor exemplo é a encefalite associada a
anticorpos contra a subunidade NR1 do receptor de glutamato N-metil-D-aspartato (NMDA). Ao
contrário da SNP associada a anticorpos onconeurais, a encefalite associada a anticorpos contra
a superfície celular neuronal ou antígenos sinápticos geralmente responde à imunoterapia.

Exemplos:

1. Encefalomielite: inflamação localizada no encéfalo (encefalite) e medula espinhal (mielite)

2. Encefalite límbica: distúrbio neurológico raro, que afeta seletivamente as estruturas do

sistema límbico.

3. Degeneração cerebelar subaguda: A Degeneração cerebelar é um processo patológico em

que os neurônios do cerebelo, área do cérebro que controla a coordenação muscular e
equilíbrio, podem se deteriorar e apresentar disfunções principalmente do equilíbrio.

4. Neuropatia sensorial: caracterizada pela perda de sensibilidade numa determinada região do

corpo.

5. Pseudo Obstrução gastrointestinal crônica: A pseudo-obstrução intestinal crônica (POIC) é

uma condição rara, caracterizada por um comprometimento severo da
propulsão gastrointestinal (GI), que resulta em sintomas sugestivos de obstrução
intestinal parcial ou completa na ausência de qualquer lesão que restrinja ou oculte o
lúmen intestinal.

6. Síndrome miastênica de Lambert-Eaton: é uma desordem incomum e de natureza autoimune

que afeta a transmissão na junção neuromuscular cursando com fraqueza e xerostomia=boca
seca.
7. Dermatomiosite: é uma doença inflamatória, de causa desconhecida, caracterizada por
fraqueza muscular, e que causa manifestações cutâneas características: como manchas
vermelhas.

- Sd. Paraneoplásica Reumatológica:

1. Osteoartropatia hipertrófica: é caracterizada por periostose e formação de osso novo

subperiosteal ao longo da diáfise dos ossos longos e falanges (“baqueteamento digital”), edema
articular e dor. O fator de crescimento endotelial vascular, fator de crescimento derivado de
plaquetas e prostaglandina E2 todos foram identificados como possíveis contribuintes para a
osteoartropatia hipertrófica.

Aproximadamente 90% dos casos são paraneoplásicos, com os demais casos encontrados em
associação com condições como fibrose pulmonar, endocardite, doença de Graves e doença
inflamatória intestinal.

2. Vasculite Leucocitoclástica: A vasculite leucocitoclástica paraneoplásica ocorre mais

comumente com malignidades hematológicas ou com tumores pulmonares, gastrointestinais ou
do trato urinário. Caracteriza-se por Púrpura palpável sobre as extremidades inferiores
acompanhada de dor, queimação e prurido é a apresentação cutânea característica. Sintomas
constitucionais, como febre e mal-estar, também são comuns.

- Sd. Paraneoplásica Hematológica:

As síndromes hematológicas paraneoplásicas raramente são sintomáticas. Essas condições

geralmente são detectadas após um diagnóstico de câncer, são tipicamente observadas em
associação com doença avançada, raramente requerem terapia específica e podem melhorar
com o tratamento bem-sucedido da malignidade subjacente.

Exemplos:

1. Eosinofilia: Nível elevado de glóbulos brancos que combatem doenças, conhecido como
eosinófilos no sangue.
2. Ganulocitose: redução dos leucócitos granulócitos, como neutrófilos, basófilos, eosinófilos.

3. Aplasia de células vermelhas: síndrome clínica rara, caracterizada por anemia normocítica
grave, reticulocitopenia e diminuição ou ausência de eritroblastos na medula óssea, com
normalidade de precursores das outras séries celulares.

4. Trombocitose: doença em que a medula óssea produz um número excessivo de plaquetas

sanguíneas.

FISIOPATOLOGIA:

A fisiopatologia dessas manifestações ainda não é clara. mas relaciona-se a hormônios, fatores
de crescimento, citocinas inflamatórias, e anticorpos.

LINFOMA DE HODGKIN:

Importância:

-OS LINFOMAS representam a terceira causa específica de câncer em pediatria (Linfoma de

Hodgkin e linfomas não-Hodgkin), correspondendo a cerca de 15% das neoplasias em pediatria.

-Linfoma de Hodgkin: pode atingir crianças e adultos, mas é mais comum nos jovens adultos e
idosos (PICO BIMODAL 3 DÉCADA E ACIMA DE 55 ANOS).

-É raro antes dos 5 anos de idade, mas entre 10% e 15% dos casos ocorrem em adolescentes e
crianças com menos de 16 anos de idade

Conceito:

É UMA NEOPLASIA LINFÓIDE DE ORIGEM LINFOCITÁRIA B, DESCRITA INICIALMENTE EM 1832

POR THOMAS HODGKIN.

Apenas no começo do século XX foi definida histologicamente pelos patologistas Carl Sternberg
e Dorothy Reed.

A maioria dos pacientes com linfoma de Hodgkin pode ser curada com o tratamento disponível
atualmente.

Classificação:

LINFOMA DE HODGKIN CLÁSSICO (LHc) (POSSUI 4 SUBTIPOS)

LINFOMA DE HODGKIN COM PREDOMÍNIO LINFOCITÁRIO NODULAR (LHPLN)

Linfoma de Hodgkin com predomínio linfocitário nodular:

-PRESENÇA DE CÉLULAS LINFÓIDES GRANDES E COM MEMBRANA IRREGULAR (CHAMADAS DE

POPCORN CELLS)

SUA INCIDÊNCIA PARECE SER IGUAL EM AMBOS SEXOS, É MAIS COMUM NA 3 E 4 DÉCADAS DE
VIDA.

Linfoma de Hodgkin clássico:

1- ESCLEROSE NODULAR (65% DE TODOS CASOS DE LHc)

2- CELULARIDADE MISTA (25%)

3- RICO EM LINFÓCITOS (5%)

4- DEPLEÇÃO LINFOCITÁRIA (5%)

Linfoma de Hodgkin Clássico:

-ABRANGE 95% DOS CASOS DIAGNOSTICADOS DE LH.

-DIAGNÓSTICO: ACHADO DAS CÉLULAS DE REED-STERNBERG

-A INCIDÊNCIA É MAIS ALTA EM HOMENS CAUCASIANOS.

Manifestações Clínicas:

-LINFONODOMEGALIA DE CRESCIMENTO LENTO E PROGRESSIVO (Mais comum a presença de

massas linfonodais indolores e de consistência fibroelástica.)

-Podem apresentar sintomas sistêmicos.

Linfonodomegalia:

● Pescoço (60 a 80%);

● Mediastino (60%);

● Retroperitoneal (20%);

● Axilar (10 a 20%);

● Inguinal (6 a 12%).

- Outro sítio comum de acometimento é o baço.

- Móveis, elásticos, 1,5-2,0 cm, persistentes.

-Tamanho maior que 2cm, supraclavicular, crescimento progressivo, consistência endurecida,

aderidos aos planos profundos. SEMPRE BIOPSIAR.

Outra forma de apresentação:

-A segunda forma mais comum de apresentação é como massa mediastinal detectada em

exames de imagem. Eventualmente, essas massas podem ser grandes o bastante para produzir
sintomas como dor retroesternal, dispnéia ou tosse.

-Tendência do linfoma surgir em um único linfonodo e se disseminar por contigüidade para

linfonodos adjacentes, de maneira organizada. Mais tardiamente, tem-se uma disseminação
hematogênica e presença de infiltração ampla da doença.

Sintomas Sistêmicos:

-Sintomas B: Febre (> 38) ocorre em 25 a 50% dos doentes, sendo mais comum com estádios
mais avançados.

-Perda de peso > 10% do peso em 6 meses;

-Sudorese noturna.
Outros Sintomas:

Prurido generalizado (10 a 15% dos doentes no diagnóstico); dor induzida pelo álcool; dor
lombar e desconforto abdominal por linfonodomegalia retroperitoneal;

Alterações laboratoriais:

- Anemia normo/normo

- Leve leucocitose, linfopenia, monocitose, eosinofilia, trombocitose.

- VHS, LDH elevados - exames de acompanhamento.

Diagnóstico:

-Geralmente por imunohistoquimica de linfonodo excisional;

-Presença de células de Reed-Sternberg + “pano de fundo” adequado (Linfócitos, plasmóscitos,

eosinófilos).

-Marcadores celulares: CD-15 e CD-30.

CARACTERISTICAS ANATOMOPATOLÓGICAS:

-INFILTRADO MISTO de linfócitos, macrófagos, células epitelióides, plasmócitos, eosinófilos

(padrão celularidade mista).

-As CÉLULAS ATÍPICAS (presente em apenas 1- 5% de toda massa tumoral) de Reed-Sternberg

(bi- ou multinucleadas) e as de Hodgkin (mononucleadas) estão esparsas entre as células
inflamatórias. Só as células atípicas são neoplásicas. As células inflamatórias são consideradas
reativas

-CÉLULAS DE REED-STERNBERG. O aspecto mais característico é uma célula binucleada com

nucléolos grandes e eosinófilos, dando o clássico aspecto em olho de coruja. O citoplasma é
abundante e eosinófilo. Pode haver exemplos tri- ou polinucleados. Só as células de Reed-
Sternberg são consideradas diagnósticas da doença de Hodgkin, ou seja, seu encontro é
obrigatório para
fechar o
diagnóstico

-NECESSÁRIO
HISTÓRICO CLÍNICO
E EXAME FÍSICO E
DEMAIS EXAMES
LABORATORIAIS
(HMG, VHS, DHL,
ALBUMINA, FC
HEPATICA E RENAL)
E DE IMAGEM
(TORAX, ABDOMEN
E PELVE: TC COM CONTRASTE, PET-CT)
-OUTROS EXAMES IMPORTANTES PARA AVALIAÇÃO DA SITUAÇÃO: TESTE DE GRAVIDEZ (IDADE
REPRODUTIVA), FC PULMONAR, ECOCARDIO.

-Cintilografia óssea na presença de dor óssea, ou fosfatase alcalina sérica elevada ou nível de
cálcio.

-O teste de HIV deve ser considerado em pacientes cuja apresentação da doença é

principalmente extralinfonodal.

Após Estadiamento:

DOENÇA LOCALIZADA (ESTADIOS I E II)

DOENÇA AVANÇADA (III E IV)

Para doença avançada:

7 FATORES DE MAU PROGNOSTICO:

IDADE >45 ANOS

SEXO MASCULINO

ESTADIO IV

ALBUMINA SERICA,4

HB<10,5

LEUCOCITOSE (>15.000)

LINFOCITOPENIA (<8% OU <600 CONTAGEM ABSOLUTA)

Tratamento:

É A NEOPLASIA LINFÓIDE COM MAIOR CHANCE DE CURA EM JOVENS E ADULTOS (~80% DOS
CASOS)

É BASTANTE SENSÍVEL À QUIMIO E RADIO (TTO DE PRIMEIRA LINHA)

TRANSPLANTE DE CÉLULAS HEMATOPOIÉTICAS (RECIVIDAS) O USO DE SANGUE DO CORDÃO

UMBILICAL COMO TRANSPLANTE ALOGENICO TEM MERECIDO ATENÇÃO COM RESULTADOS
PROMISSORES!!!

LINFOMA NÃO HODGKIN:

Diferença Linfoma de Hodgkin e NH:

- LNH tem característica de disseminação diferente do LH:

- Envolvimento frequente de sítios extranodais (10-35% geralmente mais frequente no TGI) e

crescimento linfático sem contiguidade!

Linfoma Não-Hodgkin (LNH):

- Representam um grupo diverso de neoplasias linfoides com patologia, célula de origem,
história natural e resposta ao tratamento variada.

- Podem ser de origem em células B, células T ou células NK.

Epidemiologia:

-Pico de incidência entre 50 e 65 anos de idade.

-Mais em homens.

-Subtipo mais comum: Linfoma de grandes células B

Etiologia: não se sabe ao certo mas indicam:

- Associado a imunossupressão (HIV e drogas imunossupressoras)

- Associado a exposição ocupacional (pesticidas e radiação)

- Associação a agentes infecciosos (HTLV-1, EBV, HHV-8, H. pylori, HCV, Malária)

Na população Infanto-Juvenil:

- Em pediatria, na maioria dos casos, os LNH estão incluídos no grupo de alto grau de
malignidade e são agressivos. Sexo masculino é mais acometido.

- A idade de maior frequência da doença é variável com o tipo histológico do LNH.

- O linfoma de Burkitt acomete mais frequentemente a criança com menos de 10 anos de idade.

- O linfoma linfoblástico compromete mais frequentemente as crianças acima de 10 anos de

idade;

- O aumento do número de crianças infectadas pelo vírus HIV tem levado ao surgimento de LNH
e da AIDS.

- Pacientes submetidos a transplantes de órgãos sólidos ou MO tem um risco aumentado de 30-

50x.

Quadro Clínico:

- Linfoma Indolentes: acometem mais idosos, história clínica mais lenta, poucos sintomas,
dificilmente curáveis.

- Linfomas Agressivos: Adultos, crescimento rápido, sobrevida menor sem tratamento, maior
chance de cura.

- Na criança a maioria é de alto grau, rapidamente progressivo e com alta capacidade de

disseminação.

Sintomatologia:

- Linfadenopatia superficial não dolorosa.

- Presença de massas em diversas regiões.

- Acometimento de anel de Waldeyer (5-10%).

- Envolvimento Mediastinal (mais comum em linfomas de células T)

- Sintomas B.

- Hepatoesplenomegalia.

- Envolvimento do TGI.

- Infiltração de Medula óssea

Alterações Laboratoriais:

- DHL elevado.

- Ácido úrico elevado.

- Beta-2-microglobulina elevada.

Subtipos Principais:

- Linfomas de Células B ou T - grandes células

- Linfoma de Burkitt - agressivo. 2 formas: Endêmico - infecções repetidas por malária; e

esporádico - HIV+.

- Linfoma MALT - indolente (mucosa gástrica - H.pylori) Os linfomas gástricos tipo MALT são
neoplasias do estômago primárias com características clinicopatológicas relacionadas com a
estrutura e função do assim chamado tecido linfoide associado à mucosa (MALT), que surge no
estômago em resposta à infecção pela bactéria Helicobacter pylori.

Os três grandes grupos pediátricos são: Burkitt (células B maduras), Linfoblástico (precursores
de B e T), Linfoma de grandes células (grandes células B e T).

Linfoma de Burkitt:

- A infiltração tumoral da alça intestinal ocorre pelo íleo terminal, órgãos pélvicos e rins

- O paciente pode apresentar sinais de abdome agudo, dor abdominal, alteração de hábito
intestinal, sangramento ou perfuração.

- O SNC e a MO podem estar envolvidos. Além de glândulas salivares, mandíbula, testículo, entre
outros...

Subtipos Linfoma Burkitt:

- O linfoma de Burkitt endêmico ou africano, que acomete, principalmente, os ossos gnáticos
(mandíbula, maxilares), crianças do gênero masculino, sendo prevalente na região da África
Central e em outras regiões do mundo, como no nordeste do Brasil;

- O linfoma de Burkitt esporádico ou americano, que tem predileção pela região abdominal e
acomete crianças e adultos; (massa abdominal, dor abdominal, sinais de intussuscepção,
alteração do hábito intestinal, náuseas e vômitos.)

- O linfoma de Burkitt associado à imunodeficiência, diagnosticado em pacientes HIV– soro

positivo ou que se encontram imunocomprometidos

Linfoma Linfoblástico:

- A infiltração da MO pode ocorrer em até 50% dos casos, e representa 30% dos LNH pediátricos.

Linfoma Linfoblástico - Sintomas e sinais:

- Crianças apresentam massa mediastinal frequentemente associado com Derrame pleural em

mais de 95% dos casos.

- Linfomas do mediastino tem tendência de disseminação para MO, gônadas e SNC. Meninos
são mais afetados do que meninas.

- Outros locais acometidos: linfonodos periféricos e ossos. O envolvimento abdominal é raro.

Linfoma de Grandes Células:

- Representa aproximadamente 20% dos linfomas de crianças e adolescentes.

- Representa um grupo heterogêneo de tumores

- Podem acometer linfonodos periféricos, mediastino, abdômen (fígado e baço)

- Os anaplásicos podem apresentar curso lento e sintomas sistêmicos (febre e perda de peso)

- Pode se manifestar em todas as faixas etárias, porém a prevalência é maior entre 60 e 70 anos
de idade.

- A causa do desenvolvimento de um linfoma difuso de grandes células B é desconhecida, mas

pode envolver infecções por EBV ou HIV.

- É um tumor de rápida evolução, multifocal, nodal e extranodal.

- Tipicamente, as manifestações podem ser observadas no momento da apresentação.

- Como grupo, em geral, os linfomas difusos de grandes células B são rapidamente fatais se não
tratados.

- O linfoma de células B maduras (periféricos) é o tipo mais comum de linfoma no mundo

ocidental.

- Os mais comuns dos linfomas de células B maduras são o linfoma folicular (22%) (considerado
indolente) e o linfoma difuso de grandes células B (31%) (considerado o mais frequente dos
agressivos).

Diagnóstico:

- Biópsia de linfonodo/massa ou local acometido (informa o subtipo). Biópsia Excisional.

Estadiamento:

- Exame Físico;

- Exame de Imagem; (raio -X de tórax, TC, RM, PET-ct)

- Biópsias; - Sempre biopsiar medula óssea.

Sistema de Ann Arbor:

- Relação não é tão clara como nos linfomas de Hodgkin.

- I a IV + ABXE

Índice Prognóstico para LNH de alto grau – IPI:

- > 60 anos.

- Estadio III ou IV.

- > 1 área extranodal

- DHL aumentado.

- ECOG > 2. (avaliação física e funcional).

Risco Baixo - 0 a 1 pontos. | Risco Intermediário 2-3 pontos. | Risco Alto 4-5 pontos;

Tratamento:

- Diversos protocolos dependendo do subtipo.

- Quimioterapia.

- Radioterapia.

- Transplante de medula óssea.

-Utilização do Rituximabe (anti-CD 20)