288 • ATUALIZAÇÃO TERAPÊUTICA • MANUAL PRÁTICO DE DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO •
095 Câncer da Tiróide sexo) e pela própria neoplasia (tipo histológico, dimensão e exten-
Rui M. B. Maciel
Rosa Paula M. Biscolla
O s tumores malignos da tiróide são raros (cerca de 1% de todos
os cânceres) e apresentam comportamentos clínicos extrema-
mente variáveis, desde aqueles com crescimento muito lento e com-
patível com expectativa de vida normal, até aqueles com péssima evo-
lução e que levam ao óbito em semanas ou meses. Os tumores desse
tipo demonstram diferenciação histológica bastante evidente entre os
carcinomas bem diferenciados (com bom prognóstico) e os carcino-
mas indiferenciados (com péssimo prognóstico). Os carcinomas di-
ferenciados derivados das células foliculares são subdivididos quanto
ao comportamento biológico em dois grupos: os papilíferos e os fo-
liculares. Os papilíferos correspondem nas várias séries estudadas, a
cerca de 40 a 70% de todos os carcinomas tiroidianos e incidem em
indivíduos jovens. Histologicamente contêm componentes papila-
res, sendo geralmente multifocais e não encapsulados; sua dissemi-
nação se dá por meio dos linfáticos intraglandulares, evoluindo do
foco inicial para as outras partes da tiróide e para os linfonodos pe-
ricapsulares e cervicais. Os foliculares correspondem a cerca de 10 a
30% dos carcinomas da tiróide, incidem em adultos jovens e histo-
logicamente são tipicamente solitários e encapsulados, compostos de
folículos e de áreas sólidas ou trabeculares. A disseminação do carci-
noma folicular se dá por via hematogênica com metástases à distân-
cia, principalmente nos ossos e pulmões. Os indiferenciados corres-
pondem a 5% dos carcinomas tiroidianos e incidem em pacientes de
grupos etários mais avançados; à histologia evidenciam células com
pleomorfismo extremo, acompanhadas de inúmeras mitoses.
Outro tipo de tumor maligno tiroidiano é o carcinoma deri-
vado das células C ou parafoliculares, denominado carcinoma me-
dular, o qual corresponde a cerca de 3 a 10% da incidência total. O
carcinoma medular apresenta-se em duas formas, esporádica (80%)
ou familiar (20%). Mais de 95% dos pacientes com carcinoma me-
dular da forma familiar estão associados a outras neoplasias endócri-
nas (NEM 2A e NEM 2B) que apresentam mutações no gene RET.
Nas formas familiares é essencial o diagnóstico do tipo de mutação
RET reponsável pela neoplasia, uma vez que há relação entre o ge-
nótipo e o fenótipo, com formas mais agressivas na dependência da
mutação encontrada e que merecem cirugia mais precoce. O cres-
cimento desses tumores é bastante variável, abrangendo tanto casos
extremamente benignos, como aqueles que podem levar ao óbito;
porém, o diagnóstico precoce é essencial para a cura, já que 50% dos
pacientes apresentam metátases linfonodais ao diagnóstico.
Em relação aos tumores de células não-tiroidianas que po-
dem originar-se na própria tiróide o mais comum é o linfoma pri-
mário da tiróide, ocorrendo em mulheres idosas com tiroidite de
Hashimoto. Metástases para a tiróide ocorrem raramente, sendo
que melanoma, hipernefroma, câncer de mama, pulmão e cabeça
e pescoço são os sítios primários mais freqüentes.
A apresentação clínica usual do tumor da tiróide é sob a forma
de nódulo, descoberto incidentalmente no pescoço pelo próprio pa-
ciente ou pelo médico. Hoje em dia, com o uso da ultra-sonografia
da tiróide muitos nódulos são descobertos acidentalmente. Em casos
raros o doente é visto pela primeira vez devido à presença de metáta-
ses, na forma de palpação de linfonodos cervicais, imagens nodulares
em pulmão observadas em imagens de tórax, ou ainda, em virtude
de fratura patólogica por metástases em coluna e ossos longos.
Além das medidas terapêuticas que discutiremos a seguir, o
prognóstico dos tumores tiroidianos diferenciados é dependente
de uma série de características apresentadas pelo paciente (idade e
são do tumor). A idade, acima dos 40 anos à época do diagnóstico,
é o mais importante fator prognóstico e influi diretamente na so-
brevida. Quanto ao sexo, devido à incidência de nódulos ser mais
elevada no sexo feminino, existe maior número de mulheres do
que de homens com câncer da tiróide. Porém homens portadores
de nódulos tiroidianos evidenciam porcentagem mais elevada de
lesões malignas. Os carcinomas papilíferos e mistos papilífero-foli-
culares têm curso mais benigno, enquanto os foliculares apresen-
tam comportamento mais agressivo. O tamanho e a extensão do
câncer também se relacionam com o prognóstico - as lesões com
crescimento envolvendo a cápsula ou com invasão de estruturas
adjacentes tem taxa de sobrevivência menor.
O tratamento dos carcinomas diferenciados consiste na ti-
roidectomia total ou quase total, preservando as paratiróides e evi-
tando lesões do nervo recorrente. Os linfonodos suspeitos deverão
ser removidos. A seguir, com o objetivo de destruir o tecido tiroi-
diano remanescente no leito cervical, emprega-se o iodoradioativo
(131I); habitualmente, 30 a 100 mCi. Após a ablação total do teci-
do tiroidiano, realiza-se a pesquisa de metástases captantes de io-
do mapeando-se o corpo inteiro dos pacientes com o 131I (pesqui-
sa de corpo inteiro). Na presença de alguma área captante, esta
será tratada com doses elevadas de 131I (100 a 200 mCi), visto que
as metástases dos carcinomas papilíferos e foliculares têm a habili-
dade de concentrar iodo.
Em seguida, os pacientes são submetidos à terapia substi-
tutiva com levo-tiroxina (150-250 µg ao dia, em tomada única),
cujo objetivo, além de promover o eutiroidismo dos doentes, é blo-
quear o TSH endógeno (potente estimulador do crescimento das
metástases desse tipo de câncer). Posteriormente, esses pacientes
são examinados a intervalos regulares (entre seis meses e um ano),
com o objetivo de detectar precocemente o aparecimento de me-
tástases, por meio de pesquisa de corpo inteiro com o 131I e da do-
sagem de tiroglobulina sérica.
Atualmente, a dosagem da tiroglobulina sérica tem sido con-
siderada o melhor marcador no carcinoma diferenciado de tiróide.
Em vigência de TSH suprimido, a dosagem de tiroglobulina deverá
ser negativa nos pacientes curados, ao passo que níveis elevados de
tiroglobulina serão observados em indivíduos com metástases.
O carcinoma medular deve ser tratado mais agressivamente
que os cânceres diferenciados, por ser a doença mais maligna. Indica-
se a tiroidectomia total associada à retirada dos gânglios cervicais. O
seguimento é feito com as dosagens de calcitonina sérica.
O carcinoma indiferenciado da tiróide é lesão extremamen-
te maligna e, independentemente do tipo de tratamento, o resul-
tado é sempre desapontador. A cirurgia e a radioterapia externa
estão indicadas paliativamente, com o objetivo de aliviar sintomas
decorrentes de obstrução. A maior parte dos pacientes morre em
menos de um ano.
096 Tiroidites
Rui M. B. Maciel
A s tiroidites constituem grupo de doenças caracterizadas por
inflamação da tiróide. Podem ser classificadas em aguda, su-
baguda e crônica.
 • ENDOCRINOLOGIA •
A tiroidite aguda é forma extremamente rara de tiroidite,
caracterizada por infecção bacteriana da própria tiróide, que pode
ser devida à contigüidade de processo infeccioso do pescoço ou se-
cundária a septicemia. O paciente queixa-se de forte dor na região
cervical, sensível à palpação local, acompanhada de febre e disfa-
gia. Laboratorialmente, essa tiroidite caracteriza-se por velocida-
de de hemossedimentação elevada e leucocitose, às vezes em grau
acentuado, com desvio à esquerda. Ocasionalmente pode ocorrer
aumento da taxa dos hormônios tiroidianos circulantes, devido à
sua liberação durante o processo infeccioso; na maioria dos casos,
porém, o paciente é eutiroidiano. A captação de iodo radioativo
é suprimida na área da inflamação, com aspecto cintilográfico de
nódulo hipocaptante (frio). O tratamento é realizado por meio da
administração de antibióticos de largo espectro, com cura do pro-
cesso na maioria dos casos; raramente, quando ocorrem supura-
ções, também se faz necessária a drenagem local.
A tiroidite subaguda tem duração variável, de semanas a al-
guns meses, evolução autolimitada e etiologia provavelmente vi-
ral. Seu início é caracterizado por dor na região da tiróide, que di-
ficulta a deglutição e a palpação; a glândula aumenta de volume e
consistência e às vezes a dor se irradia para a mandíbula. Ao lado
dos fenômenos locais, o paciente apresenta mal-estar, fraqueza e
febre de grau variável. O processo inflamatório causa dano celular
e, em vista disso, boa quantidade de colóide é lançada na circula-
ção; como o colóide é constituído de iodo-proteínas, T3 e T4, ve-
rifica-se leve grau de tirotoxicose clínica, caracterizada por taqui-
cardia, nervosismo e insônia. A palpação é extremamente dolorosa,
e às vezes o paciente reage e tenta impedir a manobra propedêu-
tica; na maior parte dos casos a glândula tem consistência caracte-
rística (empastada). A velocidade de hemossedimentação está ele-
vada, em muitos casos ao redor de 100 mm/hora.
Em nossa experiência, a maioria absoluta dos casos evolui
muito bem já no primeiro ou segundo dia de tratamento com an-
tiinflamatórios (piroxicam, 20 mg/dia em dose única ou 10 mg de
12/12 horas, por 15 dias; ou diclofenato sódico, 75 mg de 12/12
horas por 15 dias; ou inibidores da COX-2, 25 mg de 12/12 ho-
ras). Nas tiróides muito dolorosas, que não respondam a essa for-
ma terapêutica, está indicado o tratamento com corticosteróides.
Doses iniciais de 20 a 40 mg de prednisona ou equivalente provo-
cam o desaparecimento dos fenômenos locais e a melhora do es-
tado geral em um ou dois dias; tais doses devem ser diminuídas
progressivamente, até que se atinja dose mínima que mantenha o
paciente livre de sintomas. Após algumas semanas tenta-se a reti-
rada da droga, caso não haja recidiva do processo.
A tirotoxicose da tiroidite subaguda, por ser leve e transitó-
ria, não deve ser tratada com antitiroidianos; pode ser controlada
sintomaticamente pelos beta-bloqueadores adrenérgicos, como o
propranolol, em doses fracionadas de 80 a 120 mg/dia. Na maio-
ria dos casos de tiroidite subaguda ocorre a restituição completa da
função tiroidiana e o desaparecimento dos sintomas após o trata-
mento; em alguns casos as recidivas ocorrem, às vezes passando de
um lobo para outro, o que prolonga a duração da moléstia.
A tiroidite crônica linfocítica ou tiroidite auto-imune ou
doença de Hashimoto é a forma mais comum de tiroidite e, em nos-
so meio, a causa mais freqüente de hipotiroidismo no adulto e no
adolescente. Abrange extensa gama de apresentações clínicas, varian-
do desde bócios pequenos em indivíduos eutiroidianos até pacientes
em franco hipotiroidismo com a tiróide não palpável. É doença de
origem auto-imune, caracterizada pela presença de auto-anticorpos
dirigidos contra vários componentes da tiróide, dos quais se desta-
cam os anticorpos antitiroglobulina e antitiroperoxidase. A tiroidite
auto-imune pode permanecer assintomática ou evoluir para hipoti-
roidismo ou bócio. Na fase inicial da doença, o paciente apresenta
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habitualmente apenas bócio pequeno, firme, de consistência aumen-
tada e indolor à palpação. À medida que a doença progride, ocor-
rem diminuição da função tiroidiana e os primeiros sinais de hipoti-
roidismo. Todavia, a evolução é imprevisível, pois alguns pacientes
permanecem assintomáticos durante décadas, ao passo que outros
caminham para o hipotiroidismo em poucos meses.
O quadro laboratorial da tiroidite de Hashimoto caracte-
riza-se pela presença de anticorpos antitiroidianos circulantes, ge-
ralmente presentes em títulos elevados nos pacientes adultos e em
títulos mais baixos nos adolescentes. Os testes de função da tirói-
de podem evidenciar, como já vimos, desde absoluta normalidade
até hipotiroidismo grave.
O tratamento da tiroidite de Hashimoto vai depender da
sintomatologia. Naqueles casos nos quais não há bócio nem hi-
potiroidismo e o diagnóstico foi acidental, não há necessida-
de de tratamento, obrigando-se todavia o paciente a observação
continuada. Nos casos com hipotiroidismo o tratamento de-
ve ser realizado com a terapêutica hormonal substitutiva à base
dos hormônios tiroidianos. Empregamos a tiroxina (T4) em do-
ses que variam de 100 a 200 µg diários em uma única tomada
(1,6-1,8 g/kg de peso); na fase inicial o tratamento começa com
doses menores (25 a 50 µg por dia), que vão aumentando a cada
7-10 dias até se alcançar a taxa ótima, que é variável para cada in-
divíduo. Depois de atingida a dose ideal os pacientes devem ser se-
guidos por toda a vida, com avaliações semestrais ou anuais; nessas
ocasiões, além do exame clínico as determinações séricas de TSH
e T4 orientam quanto à necessidade de elevar, diminuir ou manter
a dose terapêutica. Naqueles casos de pacientes com bócio, porém
em eutiroidismo, é conveniente o tratamento com T4 com o obje-
tivo de diminuir o bócio e compensar hipotiroidismo que poderia
instalar-se insidiosamente.
A tiroidite linfocítica com resolução espontânea (também de-
nominada tiroidite silenciosa), apresenta quadro histológico seme-
lhante ao da tiroidite de Hashimoto, mas quadro clínico caracteri-
zado por hipertiroidismo. Calcula-se que, em certas áreas, cerca de
10% de todos os pacientes com hipertiroidismo são portadores da
doença. Apresentam-se com a tiróide discretamente aumentada, an-
ticorpos antitiroidianos presentes, mapeamento com 131I mostrando
ausência de captação na região cervical e resposta do TSH ao TRH
bloqueada; o quadro clínico do hipertiroidismo desaparece espon-
taneamente após alguns meses. Este, se for intenso, deve ser tratado
com drogas antitiroidianas, da mesma maneira que os quadros de hi-
pertiroidismo por moléstia de Basedow-Graves; se for leve, pode ser
tratado com beta-bloqueadores ou merecer apenas observação.
097 Alterações do Metabolismo
do Cálcio e Doenças
Ósteo-metabólicas
Marise Lazaretti-Castro
José Gilberto Henriques Vieira
Antônio Roberto Chacra
Hipercalcemia
O
controle dos níveis de cálcio é exercido por complexo siste-
ma, que normalmente mantém os níveis deste íon dentro de