• ENDOCRINOLOGIA •
os níveis pressóricos no segundo. Assim, em portado­res de APA a
adrenalectomia unilateral constitui tratamento de es­colha. A exérese
do adenoma por via laparoscópica está associada com rápida recupe-
ração e mínima morbimortalidade intra e pós-­operatória. Remissão
dos sinais e sintomas de excesso mineralo­corticóide, com norma-
lização ou redução significativa dos níveis pressóricos (e de potás-
sio nos casos com hipocalemia), ocorre em mais de 80% dos casos.
Pacientes idosos ou nos quais a doença es­teve presente por tempo
maior podem persistir discreta ou mode­radamente hipertensos, ne-
cessitando de tratamento medicamen­toso continuado.
O tratamento pré-operatório com espironolactona (SPL) é
obrigatório para a reversão do quadro. Recomenda-se dose ini­cial
de 100 a 200 mg diários até que se obtenha normalização da pres-
são arterial (e dos níveis de potássio), geralmente após duas a três
semanas. Posteriormente, doses de 50 a 150 mg/dia deve­rão ser
mantidas até a cirurgia. Antagonizando os efeitos da aldos­terona
no seu receptor, a SPL promove redução do volume plas­mático e
repleção das reservas de potássio. Após alguns meses de terapia, o
sistema renina-angiotensina é reativado e passa a esti­mular a zona
glomerulosa da adrenal contralateral. Dessa manei­ra, o tratamen-
to pré-operatório com SPL torna menos provável a ocorrência, no
período pós-cirúrgico imediato, de hipoaldostero­nismo com perda
de sódio e hipercalemia. O sucesso do tratamen­to prévio com SPL
na reversão do quadro de HA primário tem ele­vado valor preditivo
no resultado final da cirurgia: pacientes que respondem adequada-
mente a doses moderadas de SPL (~100 mg/dia, por período mí-
nimo de 30 dias) costumam beneficiar-se da cirurgia; aqueles cujo
tratamento não corrige significativamente os níveis pressóricos, pro-
vavelmente também responderão de mo­do insatisfatório à cirurgia,
necessitando de terapêutica anti-hipertensiva complementar.
Havendo contra-indicação cirúrgica, o tratamento com an­
tagonistas mineralocorticóides poderá ser mantido indefinidamen­
te. Embora os níveis de APR e de potássio sejam normalizados
por estas substâncias, ocorre, paradoxalmente, redução na pro-
dução de aldosterona, possivelmente resultante de efeito inibi-
dor direto so­bre a síntese do hormônio. A terapêutica com SPL é
relativamen­te bem tolerada, embora possam ocorrer desconforto
epigástrico e outros efeitos colaterais, como ginecomastia, redu-
ção da libido e impotência, decorrentes de sua significativa ação
antiandrogêni­ca. Mais recentemente, foi introduzido comercial-
mente nos EUA um novo antagonista da aldosterona, a eplereno-
na. Embora seu custo seja elevado e sua potência famacológica se-
ja 50% menor que a da SPL, ela tem a vantagem de ter reduzida
atividade antiandrogênica.
Quando os efeitos indesejáveis do uso continuado de SPL e
mesmo da eplerenona restringirem sua utilização, devem ser experi­
mentados outros diuréticos poupadores de potássio como o trian­
tereno e, especialmente, a amilorida (em doses de 5 a 20 mg/dia),
que não são disponíveis no mercado brasileiro na forma pura.
Nos casos de hiperplasia bilateral (HA idiopático), a adre­
nalectomia subtotal ou mesmo total não estão indicadas. Embora
haja correção da hipocalemia, a normalização dos níveis pressóri­
cos é imprevisível e infreqüente; 80 a 90% dos pacientes diagnos­
ticados com HA idiopático não respondem bem ao tratamento ci-
rúrgico, apresentando recorrência da hipertensão e da hipoca­lemia
após uma ou duas semanas da cirurgia. Assim, nessa for­ma de HA,
recomenda-se apenas tratamento clínico continuado com uma ou
mais medicações anti-hipertensivas associadas à SPL ou eplereno-
na, devendo-se optar pelos inibidores da ECA (ena­lapril, lisinopril,
fosinopril, etc.) ou pelos antagonistas dos ca­nais de cálcio (amlo-
dipina, nifedipina, nitrendipina, etc.). Entretanto, são necessários
testes terapêuticos com outras drogas ou com a combinação delas
307
para que se obtenha controle adequa­do da pressão arterial, em ro-
tina semelhante àquela empregada no paciente com hipertensão
arterial essencial. Deve-se também ter em mente que a hipertensão
essencial ou idiopática pode até mesmo ser condição de base sobre
a qual se instalou posteriormente o HA primário.
Embora promissoras, evidências recentes com a utilização
de antagonistas específicos do receptor de angiotensina II (AT2)
(losartan, candesartan e derivados), não se têm mostrado superio­
res aos inibidores da ECA na reversão do processo hipertensivo e
da hipocalemia no HA idiopático.
A “hiperplasia primária”, variante de hiperplasia adrenal,
com produção autônoma de aldosterona, pode ter sido responsá­
vel pelos casos ocasionais de cura cirúrgica no passado. Este sub­
tipo combina morfologia de hiperplasia adrenal bilateral com au­
tonomia funcional bioquímica, sendo identificado pelas respostas
positivas aos testes de autonomia da produção de aldosterona, se­
melhantemente ao APA e em contraste com o HA idiopático clás­
sico. Sua resposta terapêutica adequada à adrenalectomia parcial
é, também, característica de “adenoma”.
Nos casos de carcinoma adrenal está indicada a remoção ci-
rúrgica do tumor, em especial quando não existam evidências de
metástases. O tratamento farmacológico, que inclui a SPL/eplere-
nona, os inibidores enzimáticos da esteroidogênese adrenal (amino­
glutetimida e trilostano) e ainda o agente adrenolítico mitotano,
mostram-se úteis nos casos inoperáveis ou quando não se conse­
gue controle pós-operatório adequado.
Nos casos de HA remediável por glicocorticói­des (HASD),
a administração de prednisona ou dexametasona (DEXA) por mais
de três semanas é efetiva em reduzir a produ­ção de aldosterona e
corrigir os níveis pressóricos e anormalida­des metabólicas. Doses
relativamente baixas de DEXA, na faixa de 0,375 a 0,75 mg/dia,
usualmente resultam em reversão das mani­festações de hipermi-
neralocorticismo e normalização da respos­ta da aldosterona ao es-
tímulo pela postura. HASD é usualmente identificado durante a
infância, mas a sensibilidade da aldostero­na à supressão com glico-
corticóides pode atenuar-se com o tem­po; algumas vezes, especial-
mente após longo período de trata­mento, o efeito terapêutico da
DEXA tende a se dissipar, sendo então necessário o uso de SPL/
eplerenona e/ou outras drogas hipotensoras. Como esses pacien-
tes mantêm-se bem controla­dos com pequenas doses de DEXA,
cirurgia é raramente neces­sária, mas, além da terapia com DEXA,
alguns pacientes podem requerer outros agentes poupadores de po-
tássio como SPL/eplerenona, amilorida ou triantereno. Quando
um paciente porta­dor dessa síndrome é identificado, torna-se es-
sencial o estudo cuidadoso de todos os membros da família, espe-
cialmente da­queles mais jovens.
101 Síndromes de Insuficiência
Adrenocortical
Claudio Elias Kater
Regina do Carmo Silva
I nsuficiência adrenocortical (IA) resulta de afecções que causam
redução da massa de tecido cortical adrenal ou redução da sín-
tese esteróide, com conseqüente produção subnormal de cor­tisol,
aldosterona e hormônios sexuais, isoladamente ou em com­binação.
308 • ATUALIZAÇÃO TERAPÊUTICA • MANUAL PRÁTICO DE DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO •

As manifestações clínicas podem ocorrer de forma agu­da ou, mais
comumente, crônica.
Insuficiência adrenocortical primária crônica
(doença de Addison)
As glândulas adrenais são alvo de doenças auto-imunes, pro­
cessos infecciosos (bacterianos, fúngicos ou virais), granulomato­
sos, metastáticos e de síndromes hemorrágicas. Outras etiologias
de IA primária incluem a adrenoleucodistrofia, as disgenesias ou
hipoplasias adrenais e as alterações da esteroidogênese conseqüen­
tes a deficiências enzimáticas, deleções do DNA mitocondrial ou
defeitos da biossíntese do colesterol. No Brasil, as principais causas
da doença de Addison são: adrenalite auto-imune, paracoccidioi-
domicose (blastomicose sul-americana) e tuberculose.
A adrenalite auto-imune é responsável por 65 a 90% dos casos
de IA e resulta da destruição das células adrenocorticais por linfó-
citos T auto-reativos. Caracteriza-se pela presença de auto-anticor-
pos contra o te­cido adrenocortical, dirigidos mais especificamente
contra a en­zima 21-hidroxilase (CYP21), e que podem ser de-
tectados na circulação vários anos antes das manifestações clínicas
de IA. Na adrenalite auto-imune, a evolução para doença clínica
passa por estágios funcionais diferentes: 1) estágio 0 ou adrenalite
auto-imune em potencial: suscetibilidade genética e/ou presença
de auto-anticorpos anti-21-hidroxilase; 2) estágio 1: aumento da
atividade plasmática da renina (APR); 3) estágio 2: diminuição da
resposta do cortisol após estímulo IV com 250µg de ACTH1-24;
4) estágio 3: elevação dos níveis plasmáticos de ACTH e; 5) está-
gio 4: diminuição evidente da concentração basal de cortisol asso-
ciada a maior aumento dos níveis de ACTH e início dos sintomas
de IA. A adrenalite auto-imune está freqüentemente associada a
outros processos auto-imunes envolvendo tireóide, paratireóides,
gônadas, ilhotas pancreáticas e mucosa gastrintestinal, caracteri­
zando as síndromes poliglandulares auto-imunes (SPAs) dos tipos
1, 2 e 4 (Tabela 1).
A SPA do tipo 1 é extremamente rara, exceto entre judeus
iranianos, e na Finlândia e Sardenha. Usualmente, acomete crian­ças
de ambos os sexos e tem herança autossômica recessiva. Resulta de
mutações no gene AIRE (autoimmune regulator), lo­calizado no
cromossomo 21. O AIRE é um gene supressor da autoimunida-
de, relacionado à expressão de antígenos periféricos no timo, sen-
do importante para a seleção negativa dos linfócitos T auto-reati-
vos. Nesta síndrome, a doença de Addi­son costuma ocorrer antes
dos 15 anos de idade. Ao contrário, a SPA do tipo 2 afeta predo-
minantemente mulheres entre 20 e 40 anos de idade e é herdada
de forma autossômica dominante. Embora seja poligênica, o prin-
cipal fator genético responsável pelo seu desenvolvimento está lo-
calizado no cromossomo 6, na região do sistema HLA (human
leucocyte antigen) de classe II, que de­sempenha papel chave na de-
terminação das respostas das células T aos antígenos.
A paracoccidioidomicose afeta predominantemente homens
com mais de 30 anos, habitantes de áreas rurais. Hipofunção do
córtex adrenal é freqüente na doença disseminada (15%-45% dos
casos) e sintomas de IA primária são observados em 5% a 15% dos
casos. A tuberculose também pode comprometer as adrenais, em-
bora com menor freqüência que a paracoccidioidomicose. O tro­
fismo pela adrenal é decorrente da supressão da imunidade celular
intra-adrenal, determinada pela elevada concentração intraglandu­
lar de glicocorticóides.
A extensão do comprometimento adrenocortical depende do
agente etiológico e do tempo de duração da moléstia: nas formas
parciais os níveis de corticosteróides podem estar ainda normais,
embora respondam parcialmente à estimulação. Nesses pacientes, o
quadro clínico somente se manifesta em situações de estresse, quan­
do a necessidade maior de esteróides não pode ser atendida, dado
o comprometimento da reserva funcional da glândula.
O quadro clínico da IA decorre principalmente da deficiên­
cia glicocorticóide e, adicionalmente, da deficiência mineralocorti­
cóide, quando mais de 90% do tecido funcionante foi destruído.
O paciente addisoniano típico apresenta fadiga, apatia, fraqueza

TABELA 1 - Classificação das Síndromes Poliglandulares Auto-Imunes (SPAs)

SPA COMPONENTES
Candidíase mucocutânea crônica, hipoparatiroidismo crônico Doença de Addison (DA) auto-
Tipo 1
imune (pelo menos dois componentes)
Doença de Addison auto-imune + doenças auto-imunes da tiróide e/ou diabetes melito do tipo
Tipo 2
1 (DA deve sempre estar presente)
Doenças auto-imunes tiroidianas + outras doenças auto-imunes (exceto DA auto-imune,
Tipo 3
hipoparatiroidismo e candidíase)
Duas ou mais doenças auto-imunes órgão-específicas (em combinações diferentes das SPAs 1,
Tipo 4
2 ou 3)

mus­cular, anorexia, perda de peso, náusea, vômito, dor abdomi-
nal, hipotensão arterial, episódios de hipoglicemia (especialmente
em je­jum), diminuição da libido, rarefação de pêlos axilares e pu-
bianos e hiperpigmentação cutâneo-mucosa. O comprometimen-
to específico dos mineralocorticóides resulta em conservação ina-
dequada de só­dio e redução da excreção de potássio e hidrogênio.
Essas alterações levam à redução do volume sangüíneo efetivo, hi-
potensão arterial, hipercalemia e acidose metabólica. A deficiência
concomitante de cortisol agrava as manifestações e, a menos que
haja ingestão ade­quada de sal, pode ocorrer “crise adrenal” (IA
aguda). Os níveis sanguíneos de cortisol podem estar normais ou já
francamente reduzidos, com resposta parcial ou ausente ao estímu­
lo com ACTH exógeno. A excreção urinária de cortisol livre e dos
seus metabólitos (17-hidroxicorticosteróides) encontra-se reduzi-
da. Os níveis plasmáticos ou urinários de aldosterona podem tam-
bém estar normais ou diminuídos, usualmente não se elevando em
resposta a estímulos, como administração de ACTH, teste da pos-
tura ou infusão de angiotensina II.
Os níveis circulantes de ACTH, assim como da APR, encon-
tram-se caracteristicamente elevados.
 • ENDOCRINOLOGIA •
Insuficiência adrenocortical secundária
A IA secundária à insuficiência hipofisária é entidade clíni-
ca distinA IA secundária ao compromentimento hipofisário é en-
tidade clínica distinta da doença de Addison, visto que os níveis
de ACTH encontram-se reduzidos e não responsíveis à estimula-
ção. A deficiência crônica de ACTH (isolada ou associada a pan-
hipopituitarismo) resulta em atrofia adrenocortical, especialmen-
te das camadas fasciculada e reticulada. A camada glomerulosa,
produtora de aldosterona, por ser controlada principalmente pe-
lo sistema renina-angiotensina, encontra-se habitualmente preser-
vada. Distúrbios hipotalâmicos ou hipofi­sários, especialmente os
que ocupam espaço, costumam levar a defi­ciência de outros hor-
mônios hipofisários, além do ACTH.
O uso prolongado de glicocorticóides é a causa mais comum
de IA secundária isolada. A supressão do eixo hipotálamo-hipófise-
adrenal é tanto maior quanto maior a dose de glicocorticóide utili­
zada (principalmente os de ação prolongada, como a dexametaso-
na) e a duração do tratamento (geralmente mais de três meses).
O teste rápido de estímulo com ACTH (250 µg IV em bo­
lus) normalmente não discrimina entre IA primária e secundária,
uma vez que a camada fasciculada atrofiada não é capaz de respon­
der prontamente ao estímulo agudo. Nessas condições, resposta
normal da aldosterona pode sugerir hipopituitarismo. Estímulo
prolongado com ACTH (infusão IV por 8 horas ou administra-
ção IM por 3 dias) é mais apropriado, já que é capaz de elevar subs­
tancialmente os níveis de cortisol na IA secundária. A determina­
ção concomitante dos níveis de cortisol e de ACTH é diagnóstica
de ambas as entidades.
Tratamento
O tratamento da IA consiste na reposição continuada de gli­
cocorticóide, isoladamente ou em associação com mineralocorti­
cóides. A dose substitutiva recomendada para adultos é de 15 a 25
mg por dia (10 a 15 mg/m2 SC) de hidrocortisona (cortisol), fra-
cionada em duas ou três tomadas, sendo 2/3 ou 3/4 da dose total
administrados pela manhã. A do­se ótima, entretanto, deve ser ajus-
TABELA 2 - Potência relativa e doses diárias de reposição de vários glicocorticóides e mineralocorticóides
usualmente empregados na prática clínica
Esteróide Atividade
glicocorticóide*
Cortisol ou 100
Hidrocortisona
Cortisona 80
Deflazacort 250
Prednisona 400
Prednisolona 500
Metilprednisolona 700
Dexametasona 3.000
Betametasona 2.500
Aldosterona 15
Desoxicorticosterona 5 30
Fludrocortisona 1.000
* Avaliada pela deposição de glicogênio hepático (em relação ao cortisol).
** Avaliada pela retenção de sódio (em relação à aldosterona).
§ VO, IM, SC: via oral, intramuscular e subcutânea, respectivamente.
309
tada individualmente, procurando-se minimizar os possíveis efei-
tos adversos do excesso da medica­ção. Embora a substância natu-
ral deva ser preferida para a terapia de reposição, glicocorticóides
sintéticos (especialmente a prednisolona, mas também prednisona
e dexametasona - ver Tabela 2) podem ser utilizados em equiva-
lência apropriada, algumas vezes até com vantagem.
Suplementação dietética com cloreto de sódio (sal de co­zinha,
4 a 6 g/dia), em adição ao tratamento glicocorticóide, é usualmente
suficiente para se obter balanço adequado de sódio. Se necessária, a
reposição mineralocorticóide poderá ser feita com fludrocortisona,
na dose de 0,1 a 0,2 mg VO, diariamente ou em dias alternados.
Os níveis de eletrólitos, da APR e da pressão arterial devem
ser monitorados a intervalos regulares, possibilitando ajustes na do-
sagem de mineralocorticói­des e evitando efeitos indesejáveis de su-
per-dosagem (hipocalemia, hipertensão arterial, edema).
Durante situações de estresse, como processos febris intercor­
rentes, infecções graves, trauma ou cirurgia, o esquema terapêutico
deverá ser adaptado convenientemente, elevando-se em duas ou até
três vezes a dose de glicocorticóide e, se necessário - em presença
de vômitos, diarréia, etc. -, administrá-los por via parenteral.
A administração de preparados androgênicos à base de sais
de testosterona ou derivados (ver o capítulo sobre hipogonadismo
masculino, nesta Secção) está indicada, particularmente em mulhe­
res jovens, para a restauração da libido e da função sexual, manu­
tenção adequada da pilificação axilar e pubiana e para a promoção
de efeitos anabólicos (prevenindo ou reduzindo o risco de osteo­
porose). Embora promissores, são incipientes os estudos que ava­
liam a reposição hormonal com deidroepiandrosterona (DHEA)
tanto em homens como em mulheres com IA.
Durante o tratamento com glicocorticóide, a hiperpigmen-
tação cutâneo-mucosa decorrente da atividade melanocito-estimu-
lante do excesso de ACTH torna-se mais tênue, mas dificilmente
desaparece.
O prognóstico é bom, na dependência da doença de base
que, obviamente, deverá ser tratada convenientemente. Pacientes
com doença de Addison devem portar sempre cartões especiais de
identificação e um recipiente contendo hidrocortisona solúvel pa­
ra administração parenteral em casos de emergência.
atividade dose média diária de
mineralocorticóide** reposição §
0,25 VO: 10-15 mg/m2
IM: 10 mg/m2
0,20 VO: 12-20 mg/m2
0,10 VO: 4-6 mg/m2
0,10 VO: 2,5-4 mg/m2
<0,10 VO: 2-3 mg/m2
<0,10 VO: 1,5-2 mg/m2
IM: 2 mg/m2
0 VO: 0,4 mg/m2
0 VO: 0,4 mg/m2
100
IM: 1-2 mg/m2
SC: 250mg/6-12 meses (pellets)
80 VO: 0,05-0,2 mg
310 • ATUALIZAÇÃO TERAPÊUTICA • MANUAL PRÁTICO DE DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO •
Insuficiência adrenocortical aguda Insuficiências adrenocorticais seletivas
(crise adrenal)
Qualquer portador de IA crônica está sujeito a manifestar
“crise adrenal”, precipitada freqüentemente por processo febril
tóxico-infeccioso, trauma, cirurgia ou pela interrupção abrupta
da terapia de reposição glicocorticóide. Na verdade, cerca de 25%
dos pacientes com doença de Addison apresentam-se no diagnós-
tico com “crise adrenal” estabelecida ou iminente. Causas menos
freqüentes de IA aguda incluem a destruição extensa de ambas as
glândulas co­mo resultado de coagulação intravascular disseminada
associada a quadro de septicemia grave (especialmente meningo-
coccemia: sín­drome de Waterhouse-Friederichsen e Pseudomonas),
outras doen­ças hemorrágicas, e após adrenalectomia total bilateral
por indi­cações diversas.
A “crise adrenal” é exemplo clássico de emergência endó­crina
com risco de morte para o paciente, requerendo tratamento ime-
diato e intensivo quando suspeitada. Caracteriza-se, clinicamente,
por início rápido de hipotensão e taquicardia (que pode evoluir
para choque refratário à expansão de volume ou uso de drogas va-
soativas), além de sintomas inespecíficos, como fraqueza intensa,
prostração, apatia, dor abdominal ou no flanco, náusea e vômito.
Hipertermia pode ser secundária à presença de processo infeccioso
ou ao hipocortisolismo per se.
Tratamento
Sangue deverá ser colhido antes do início do tratamento,
que deverá, entretanto, ser iniciado imediatamente, sem aguar­dar
confirmação laboratorial. A administração intravenosa de so­lução
salina isotônica (NaCl a 0,9%) e de solução de glicose a 5% deve
ser feita tão rapidamente quanto o quadro clínico demandar, com a
possível adição de solução hipertônica de NaCl (1,5%) e/ou glicose
(25-50%), à medida que haja, respectivamente, hipona­tremia grave
e hipoglicemia. Injeção intravenosa em bolus de he­missuccinato ou
fosfato de hidrocortisona - 100 a 200 mg - deve ser feita imediata-
mente, seguida de outros 50 a 100 mg adiciona­dos aos líquidos de
reposição, a cada 6 horas. Quando o tratamen­to é instituído, a admi-
nistração de mineralocorticóides não é ha­bitualmente necessária. As
doses farmacológicas de hidrocortisona, na presença da abundante
quantidade de sódio oferecida, proporcio­nam atividade mineralo-
corticóide adequada no período inicial do tratamento. Antibióticos
e tratamento de suporte devem ser em­pregados conforme a neces-
sidade. A persistência do estado de choque, refratário às medidas de
emergência propostas, autoriza a uti­lização de substâncias vasoati-
vas como: glicocorticóides, agora em doses farmacológicas (500 a
2.000 mg IV), ou aminas vasopres­soras: dopamina, noradrenalina,
metaraminol, etc.
A transição do período agudo para a fase de reposição
crônica deve ser feita durante os três a cinco dias subseqüen-
tes. Nesse pe­ríodo, o manuseio baseia-se na redução de apro-
ximadamente me­tade da dose do período anterior (a intervalos
de um a dois dias), até que se atinja a dose habitual de reposi-
ção de hidrocortisona, de 15 a 25 mg/dia. Em contraste com
o tratamento de emergên­cia, a fase crônica de reposição este-
róide deverá, necessariamente, incluir a administração de mine-
ralocorticóides para obter balanço eletrolítico normal e, para-
lelamente, facilitar a redução da dose de glicocorticóide para a
faixa ideal de manutenção.
Após adrenalectomia unilateral para a remoção de tumor
produtor de cortisol ou aldosterona
Após adrenalectomia unilateral para a remoção de adeno­
ma ou carcinoma do córtex adrenal, pacientes portadores de hi­
percortisolismo (síndrome de Cushing) ou hiperaldosteronismo
primário (síndrome de Conn) usualmente apresentam período tran-
sitório de relativa insuficiência glico ou mineralocorticóide, respecti-
vamente. Quadro semelhante pode ocorrer em pacientes que fazem
uso crônico de doses farmacológicas de glicocorticói­de quando es-
tas são interrompidas abruptamente. A recuperação completa do
córtex adrenal contralateral (atrofia funcional da ca­mada fascicula-
da) usualmente acontece nos 4 a 6 meses seguintes à cirurgia (ou à
suspensão da medicação), embora algumas vezes possa demorar até
12 ou mais meses. A recuperação da su­pressão do eixo hipotálamo-
hipófisário no hipercortisolismo, ou do sistema renina-angioten-
sina, no hiperaldosteronismo, usualmente precede a normalização
completa da função adrenocorti­cal. Entretanto, o uso pré-operató-
rio, por semanas ou meses, de bloqueadores da síntese adrenal no
caso da síndrome de Cushing (especialmente cetoconazol), ou de
antagonistas competitivos da aldosterona no caso do hiperaldos-
teronismo primário (espirono­lactona e eplerenona), promovem a
recuperação da glândula con­tralateral e previnem ou atenuam esta
situação temporária de in­suficiência adrenal seletiva.
Tratamento
Usualmente não é necessário tratamento específico, a não ser
em situações de estresse, atividade física mais intensa ou in­gestão
reduzida de sódio. Nessas situações, reposição temporá­ria com
glicocorticóide (ou mineralocorticóide, conforme o caso) em dias
alternados e em doses progressivamente decrescentes pode se fa-
zer necessária por curto período de tempo. Esporadicamente al-
guns pacien­tes (<1%) podem não apresentar recuperação normal
do sistema de controle adrenocortical, requerendo então tratamen-
to substi­tutivo continuado. Esse grupo de pacientes é identificado
pela au­sência consistente de resposta adrenocortical aos testes ha-
bituais de estimulação.
Hipoaldosteronismo hiporreninêmico
Um número significativo de pacientes pode apresentar hi-
percalemia e acidose em associação com insuficiência renal de graus
leve e mo­derado (depuração de creatinina de 30 a 40 mL/min).
Neles, o grau de hipercalemia não pode ser atribuído isoladamente
à insu­ficiência renal crônica. A concentração sérica de sódio é nor-
mal, mas a sua conservação renal está usualmente prejudicada. As
con­centrações sanguínea e urinária de aldosterona estão reduzidas
ou no limite normal inferior, sem apresentar resposta aos testes de
estímulo. A APR encontra-se reduzida e também não-responsiva
à estimulação. Os níveis séricos de cortisol ou a excreção urinária
de seus metabólitos encontram-se normais e elevam-se apropriada­
mente em resposta aos estímulos. Esse estado de hiporreninismo
está provavelmente associado à disfunção crônica do aparelho jus­
taglomerular no curso de desordens, como diabetes melito (mais
de 50% dos casos), pielonefrite, gota, lúpus eritematoso sistêmico,
mieloma múltiplo e amiloidose.
Na insuficiência renal crônica, mesmo sem hipoaldostero­
nismo hiporreninêmico manifesto, pode ocorrer agravamento dos
distúrbios metabólicos, especificamente com elevação crítica dos ní-
 • ENDOCRINOLOGIA •
veis séricos de potássio, se forem empregados agentes supressores
da liberação de renina (bloqueadores β-adrenérgicos), ini­bidores da
síntese de prostaglandinas (indometacina, ibuprofen, aspirina), ini-
bidores da ECA (captopril, enalapril, lisinopril), assim como diuré-
ticos poupadores de potássio (espironolactona, triantereno, amilori-
da). Pacientes em uso de heparina ou hepa­rinóides podem também
apresentar redução maior da produção de aldosterona pelo efeito
tóxico direto dessas substâncias sobre a camada glomerulosa.
Tratamento
Em adição ao tratamento apropriado para a condição re­
nal, os seguintes procedimentos, isolados ou em combinação, são
usualmente necessários para correção adequada da acido­se e da
hipercalemia:
a) dieta com conteúdo restrito em potássio;
b) administração de diuréticos, especialmente os de alça (fu-
rosemida e ácido etacrínico);
c) sais alcalinizantes (bicarbonato de sódio);
d) associação de pequenas doses de fludrocortisona (0,05
a 0,1 mg dia).
O uso de resinas de troca iônica (poliestirenossulfonatos)
por via oral ou enema de retenção pode estar in­dicado em algu-
mas situações de hipercalemia grave. Controle mais rápido e efe-
tivo da glicemia nos pacientes diabéticos deverá ser tentado, uma
vez que tanto a deficiência de insulina quanto a hiperglicemia são
fatores agravantes de hipercalemia.
Deficiências isoladas da síntese ou ação da
aldosterona
Deficiência de aldosterona sintetase (P450c11aldo ou
CYP11B2) e pseudo-hipoaldosteronismo tipo 1
São anomalias congênitas bastante incomuns, mas que de­
vem ser lembradas na avaliação de recém-nascidos que apresentem
nas primeiras semanas de vida manifestações de desidratação gra­ve
com vômitos e déficit de desenvolvimento ponderal importan­te.
Bioquimicamente, apresentam conservação renal inadequada de
sódio, com hiponatremia, hipercalemia, por vezes grave, e acido­se
metabólica. A APR encontra-se bastante elevada. Na defi­ciência de
aldosterona sintetase, os níveis plasmáticos ou urinários de aldos-
terona encontram-se reduzidos ou indetectáveis, em pre­sença de
níveis elevados de seus precursores 18-hidroxicorticosterona (18-
OHB) e corticosterona. Pacientes com pseudo-hipoaldosteronis-
mo do tipo 1 (PHA1), em decorrência da resistência tubular distal
primária à ação da aldosterona, na verdade apresentam esse mes­
mo quadro clínico em vigência de níveis elevados de aldosterona
plasmática ou urinária. A forma sistêmica, associada a doença do
trato respiratório inferior, é de herança autossômica recessiva e re­
sulta de mutação inativadora do canal epitelial de sódio. A forma
renal, de herança autossômica dominante, decorre de mutação no
receptor mineralocorticóide.
Recém-nascidos com deficiência de aldosterona sinteta-
se (CYP11B2) devem ser tratados prontamente com reposição
mi­neralocorticóide (fludrocortisona, 0,1-0,2 mg/dia) e comple­
mentação de NaCl na alimentação. Pacientes com PHA1 necessi-
tam, obrigatoriamente, de doses suplementares elevadas de NaCl
na alimentação, e doses tam­bém elevadas de fludrocortisona (0,2-
0,5 mg/dia), em decor­rência da resistência periférica a esse hor-
mônio. Em ambas as condições existem, inexplicavelmente, ten-
dência à melhora com o avançar da idade.
311
102 Hiperfunção da Medula Adrenal -
Feocromocitoma
Claudio Elias Kater
Regina do Carmo Silva
F
eocromocitomas são tumores raros, originários das células
cromafins do eixo simpato-adrenomedular. Em 80-90% dos
casos, localizam-se na medula adrenal, mas podem ter origem em
células paraganglionares, presentes desde a base do crânio até a bi­
furcação das artérias ilíacas (órgãos de Zuckerkandl). Esporadica­
mente são encontrados no tórax, bexiga e cérebro. Os tumores
de células cromafins localizados fora da medula adrenal são cha-
mados de paragangliomas e apresentam elevada taxa de maligni-
dade (52%).
Cerca de 10% a 25% dos casos de feocromocitoma são de
ocorrência familiar, fazendo parte de várias síndromes: neoplasia
endócrina múltipla - NEM - tipos 2A e 2B, doença de von Hippel-
Lindau e neurofibromatose. Os feocromocitomas manifestam-se
em qualquer faixa etária, embora sejam mais fre­qüentes entre a 3a.
e a 5a. década da vida. Em geral são únicos, mas podem, em cerca
de 15% dos casos, ser múltiplos e bilaterais. Os múltiplos são mais
comuns em crianças e nos casos de ocorrência familiar.
A prevalência do feocromocitoma é da ordem de 0,5% dos
pacientes com hipertensão arterial diastólica, e sua incidência é de
2 a 8 casos por milhão por ano. Embora raro, o feocromocitoma
deve sempre ser lem­brado como causa de hipertensão arterial, prin-
cipalmente em pa­cientes jovens, naqueles refratários à terapia anti-
hipertensiva habitual, em portadores de incidentaloma adrenal ou
de lesões neurocutâneas, e nos pacientes que apresentem hiperten-
são ou arritmia durante indução anestésica ou hipotensão prolon-
gada e inexplicada após cirurgia. O diagnóstico preco­ce, seguido
da exérese do tumor, leva, na maioria dos casos, à cura do proces-
so, além de evitar complicações potencialmente fatais de­correntes
dos picos hipertensivos provocados por aumentos repen­tinos da
atividade adrenérgica.
Os tumores usualmente secretam noradrenalina (NA) e adre­
nalina (A), embora alguns sejam produtores isoladamente de NA
ou, mais raramente, somente de A. Os pa­ragangliomas podem pro-
duzir predominantemente dopamina e, geralmente, não são capa-
zes de produzir A, pela ausência da enzima feniletanolamina-N-
metiltransferase (PNMT). As manifestações clínicas decorrem da
ação das catecolaminas liberadas em excesso pelo tumor. As cate-
colaminas atuam nos receptores α1-adrenérgicos dos vasos e nos
receptores β1-adrenérgicos do miocárdio, causando aumento da
resistência vascular periférica, da freqüência cardíaca e da contra-
tilidade miocárdica, associados à diminuição da complacência ve-
nosa. Como resultado, a hipertensão do feocromocitoma é hiper-
cinética, vasoconstritora e hipovolêmica.
Cerca de 30% dos pacientes se apresentam com hiperten-
são arterial mantida, 50% apresentam epi­sódios paroxísticos de hi-
pertensão arterial com duração e freqüên­cia variáveis, 13% podem
ser normotensos ou apresentar episódios de hipotensão e 8% po-
dem ser totalmente assintomáticos. Cefaléia intensa, palpitações e
sudorese profusa são os sintomas que constituem a tríade clássi-
ca, característica da ele­vação abrupta dos níveis da pressão arterial
conseqüente à libera­ção adrenérgica. Além desses sintomas, po-
dem ocorrer alterações vasomotoras, como palidez ou rubor ex-
cessivos, dores (cólicas) abdomi­nais ou precordiais, parestesias, ir-
ritabilidade e dispnéia. Nos in­tervalos das crises, cansaço, fraqueza,
prostração e perda de peso, às vezes acentuada, são conseqüências
do hipermetabolismo, que simula a tirotoxicose. Infarto agudo do