Cirurgia das Glândulas Tireóide e

Paratireóides
Prof. Iure Kalinine

Clínica Cirurgica II – CGP012

DECGP
Escola de Medicina
UFOP
 Tireóide
Anatomia cirúrgica
Sabiston textbook of surgery : the biological basis of modern surgical practic / [edited by] Courtney M. Townsend, Jr, R.
Daniel Beauchamp, B. Mark Evers, Kenneth L. Mattox.—19th edition.
Sabiston textbook of surgery : the biological basis of modern surgical practic / [edited by] Courtney M. Townsend, Jr, R.
Daniel Beauchamp, B. Mark Evers, Kenneth L. Mattox.—19th edition.
Relações Anatômicas:
• Nervos laríngeos
recorrentes
• Artérias carótidas e
veias jugulares
lateralmente
• Traquéia
posteriormente à
mesma.
 Tireóide
Origem embriológica: endodérmica
Componentes: Cápsula conjuntiva,
septos, células e fibras reticulares
Folículos: epitélio simples cúbico
T3 (10% - mais ativo)
T4 (90%)
Células parafoliculares “C”
 Tireóide
Estimulação: Receptores para
TSH nas células foliculares
Função hormonal (T3 e T4):
Aumenta o número e atividade das
mitocôndrias
Ativa o metabolismo
Absorção intestinal de carboidratos
Desenvolvimento fetal (Ponderal e SNC)
 Tireóide
Produção do colóide e iodação da
tirosina:
Síntese da tireoglobulina
Captação do iodeto (inibição: tiocianato)
Ativação do iodeto em iodo
Iodação da tireoglobulina (radicais
tirosila) no colóide - peroxidase - T3/T4
(propiltiouracil bloqueia a peroxidase)
 Tireóide
Indicações cirúrgicas

• Anomalias congênitas (cisto tireoglosso)

• Neoplasias
• Bócio nodular tóxico / atóxico
• Síndromes compressivas
• Doença de Basedow Graves
• Tireoidites
 Bócio
Definição

“Aumento da glândula tireóide”

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 Nódulo Tireoidiano
Fatores de risco

• Solitário
•  25 anos ou  60 anos
• Exposição à radiação
• História familiar
• Sexo feminino
 Nódulo tireoidiano
Fatores de risco

• Sólido X Cístico
• Consistência
• Mobilidade
• Sintomas compressivos
• Linfoadenomegalias
• Hipocaptante
PAAF
PAAF
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 Neoplasias da Tireóide
• Novos casos: 13.780 - 1.830 homens e 11.950
mulheres.
• Número de mortes: 869 - 298 homens e 571 mulheres

5º

https://www.inca.gov.br/tipos-de-cancer/cancer-de-tireoide
 Neoplasias da Tireóide
• Adenomas ( folicular )
• Carcinomas
Papilífero (65%)
Folicular (15%) - Células de Hürthle
Medular (12%)
Anaplásico (8%)
• Outros ( linfomas, sarcomas, cec, etc... )
 Câncer de Tireóide
Diagnóstico Clínico
• Disfagia
• Dificuldade respiratória
• Rouquidão
• Dilatação das veias do pescoço
• Dor
• Além dos sintomas locais, podem ocorrer sinais e
sintomas de Hipotireoidismo ou de Hipertireoidismo
• Nódulos palpáveis durante exame físico de tireóide
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 Câncer de Tireóide
Exames Laboratoriais
-TSH; T3/T4 livre; globulina ligadora da
tiroxina
Exames Complementares
-US; TC; RNM; Cintilografia e Biópsia
 Câncer de Tireóide
US Doppler
Suspeita de Malignidade

• Vascularização
predominantemente central do
nódulo no Doppler
• Nódulo com Alta resistência ao
fluxo sanguíneo no Doppler
• Microcalcificações no nódulo
• Linfonodos suspeitos de
metástases
 Neoplasias da Tireóide

Adenoma folicular X Carcinoma folicular

Invasão capsular e de vasos

PAAF (citologia)
Histologia ( congelação / parafina )
 Carcinoma papilífero
• Bom prognóstico: exceto variante agressiva
• 90% relacionadas à radiação
• 3% origem familiar
• Origem de células foliculares ( I 131 )
• Multifocal em 30 a 80% dos casos
• Predominância no sexo feminino ( 4:1)
 Carcinoma papilífero
• Disseminação linfática
• MEN 1: Hiperparat, Tu
pâncreas e hipófise
• PAAF:
– corpos psanomatosos (50%)
– cels em vidro fosto
– inclusões intra-nuclares

• Tratamento: tireoidectomia /
radioiodoterapia

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 Carcinoma folicular
• Origem de células foliculares ( I131 )
• Predominância no sexo feminino ( 2 a 5:1)
• Disseminação hematogênica
• Ca células oxifílicas (CF típico) ou Hurthle
(variante agressiva que não capta I131 )
• Tratamento: tireoidectomia / radioiodoterapia
 Carcinoma medular
• Origem nas células parafoliculares (C)
• Formas esporádica X familiar (RET)
• MEN 2A: FEO + Hiperparat. (Sd. Sipple)
• NEM 2B: FEO + Neuromas+ Marfanoide
• Mesma incidência entre os sexos
• PAAF / dosagem de calcitonina
• Não captai odoradioativo
• Não tem relação com TSH ou Tg
 Carcinoma medular

• Investigação familiar

• Proto-oncogene RET : cirurgia profilática

• Diagnósticos : feocromocitoma e
hiperparatireoidismo
• Tratamento: tireoidectomia / linfadenectomia
• Sobrevida: 50 a 85% ( 5 anos )
 Carcinoma anaplásico
• Células: pequenas / fusiformes / gigantes
• Alta malignidade
• Crescimento rápido
• Metástases precoces
• Sintomas compressivos
• Mortalidade: 100% ( 3 a 6 meses )
Tumores diferenciados
(papilífero e folicular)

Tireoidectomia parcial
X
Tireoidectomia total
 Conduta nas neoplasias da
tireóide

PAAF Neoplasia folicular

Cirurgia ( congelação )

Carcinoma Adenoma

Tireoidectomia total Tireoidectomia parcial*

*aguardar parafina
 Conduta nas neoplasias da
tireóide
PAAF Ca papilífero
Ca medular
Ca anaplásico

Tireoidectomia total
 Câncer de Tireóide
Seguimento
• Seguimento com dosagens de TSH e Tireoglobulina
• Manter TSH suprimido
• Tireoglobulina suprimida
• Se tireoglobulina > 5 ng/ml fazer pesquisa de corpo inteiro
• Em casos de metástases: Dose terapêutica de 131I
• Uso de TSH recombinante

Tratamento de Outras Formas

• CARCINOMA MEDULAR: Cirurgia com esvaziamento
ganglionar cervical

• CARCINOMA ANAPLÁSICO: Tratamento paliativo;

traqueostomia
 Bócio Nodular Tóxico

• Uni (Adenoma tóxico ou D. Plummer) ou

multinodular
• Idosos: fibrilação atrial ou ICC
• Quadro clínico
• T3 / T4 / TSH
• Cintilografia
 Bócio Nodular Tóxico

• Tratamento clínico
• Iodo radioativo
• Alcoolização ( nódulo único )
• Cirurgia: lobectomia ( nódulo único )
tireoidectomia subtotal ( multinodular )
 Bócio Difuso Tóxico
(Doença de Basedow-Graves)

• Auto-imune
• Predominância no sexo feminino ( 8 a 10:1 )
• Quadro clínico
• Bócio difuso, indolor e macio
 Bócio Difuso Tóxico
(Doença de Basedow-Graves)

• Tratamento clínico
• Iodo radioativo
 Doença de Graves
Tireoidectomia
• Indicações
– Crianças e gestantes com efeitos colaterais às
medicações antitireoidianas

– Não aderência ao tratamento, que desejam tratamento

definitivo ou recusa do iodo radioativo

– Bócios volumosos

– Nódulo tireoidiano suspeito de malignidade

 Tireoidites

• Agudas: drenagens de abscessos

• Fibrosa invasiva (Riedel): diagnóstico

diferencial de câncer
Outras indicações cirúrgicas

• Síndromes compressivas
• Bócios mergulhantes
• Estética ( ? )
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 Tireoidectomia

O menor procedimento cirúrgico que

deve ser realizado na glândula tireóide é
uma lobectomia total
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Daniel Beauchamp, B. Mark Evers, Kenneth L. Mattox.—19th edition.
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Daniel Beauchamp, B. Mark Evers, Kenneth L. Mattox.—19th edition.
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Complicações pós-operatórias
• Lesões dos nervos LS e LI
• Hipoparatireoidismo
• Obstrução de vias aéreas( hematomas,
edema, paralisia bilateral cordas vocais )
• Traqueomalácia
Complicações pós-operatórias
• Pneumotórax
• Complicações da ferida operatória
• Complicações “posturais”
• Complicações sistêmicas ( tempestade
tireoidiana )
 Follow -Up
 Carcinoma Diferenciado
 Iodo radioactivo como tratamento pós – cirúrgico
 Doses supressivas de hormona tireoideia permanentemente
 Doseamento de níveis séricos de tireoglobulina

 Carcinoma Indiferenciado
 Radioterapia e quimioterapia pós - cirurgia

 Carcinoma Medular
Doseamento da calcitonina
Ecografia
 Paratireóides
Anatomia cirúrgica
 HPT - Primário
• Adenoma único: 90%
• Hiperplasia: 8%
• Carcinoma: raro
 HPT - Primário
• Forma isolada

• MEN 1: Paratireóides / Hipófise / Pâncreas

MEN 2A: Paratireóides / Ca medular /
Feocromocitoma
MEN 2B: 2A + ganglioneuromatose, neuromas
mucosos
 HPT - Secundário
1-Hidroxilase renal

1,25 Diidroxivitamina D

Ca++

Hiperplasia das paratireóides

• Reabsorção óssea excessiva (“fome óssea”)

 HPT - Assintomático
Indicações cirúrgicas

• Ca++ > 11,4 mg/dl

• Ca++ urinário > 400 mg / 24h
• Clerance creatinina > 30%
• Densidade óssea
 HPT - Assintomático
Indicações cirúrgicas

• Idade < 50 anos

• Nefrolitíase
• Osteíte fibrosa cística
• Doença neuromuscular
 Paratireoidectomia

• Adenoma único: ressecção do tumor

• Hiperplasia: ressecção de 3,5 glândulas
• Autotransplante
 Paratireoidectomia

• Convencional
• Minimamente invasiva ( Tc-Sestamib, PTH i )
• Laparoscópica
 Paratireoidectomia

Complicações

• Lesão nervo LS
• Hipoparatireoidismo
Obrigado
Material Complementar para
Consulta e Estudo Posterior
 CASO CLÍNICO

Nome: IFLRM
Idade: 22 anos
Sexo: Feminino
Raça: Caucasiana
Estado Civil: Solteira
Naturalidade: Guimarães
Residência: Guimarães
Profissão: Estudante
 HISTÓRIA CLÍNICA
Queixa Principal: Disfagia para sólidos e dispneia.

História da doença actual:

• Assintomática até há 3 anos, altura que inicia um quadro
caracterizado por disfagia para sólidos e dispneia.

• Refere hipersudorese e intolerância ao calor desde sempre.

• Nega alterações da voz, tosse, palpitações, alterações do apetite,
alterações dos hábitos intestinais, tremores, alterações da pele. Nega
exposição a radiação.

• Começou a ser seguida pelo médico de família, tendo realizado

várias análises, (função tireoideia inclusive), que não revelaram
qualquer alteração.

• Por agravamento da sintomatologia foi encaminhada para a consulta

de endocrinologia, onde realizou novamente análises sem alterações,
ecografia e biópsia.
 HISTÓRIA CLÍNICA
• Diabética tipo 1 desde um ano e meio de idade. Medicada
com insulina de acção intermédia (Insulatard®), insulina de
acção lenta (Actaprid®) e metformina (Risidon®);
• Terá tido as doenças habituais da infância (varicela,
parotidite).
• Remoção de um lipoma abdominal na infância;
• Apendicectomia há 3 anos;

• Medicada com lisinopril e omeprazol.

• Sem alergias conhecidas.

• Historia ginecológica: menarca aos 12 anos, interlúnios

regulares, cataménios com duração de quatro a sete dias, por
vezes dolorosos.
 HISTÓRIA CLÍNICA
• Desconhece história médica da mãe
• Pai, 45 anos, com história de bócio multinodular
(tratamento cirúrgico)
• Tia paterna, 47 anos, com história de bócio multinodular
(tratamento cirúrgico)
• Avô paterno com história de diabetes
 EXAME FÍSICO
INSPECÇÃO:
• A doente apresentava-se com hipersudorese, sem outros
sintomas de disfunção tireoideia.
• Era visível uma tumefacção do triângulo anterior do pescoço.
• Não eram visíveis assimetrias e sinais inflamatórios.

AUSCULTAÇÃO:
• Normal (não era audível nenhum sopro).
 EXAME FÍSICO
PALPAÇÃO:
• Tireóide indolor à palpação
• Tireóide aumentada difusamente
• Sem adenomegalias, dor ou fixação às estruturas adjacentes
 EXAME COMPLEMENTARES

Avaliação da função tireoideia:

T3 livre 3.14 pg/ml (1.71- 3.71)

T4 livre 1.16 ng/dl (0.70-1.48)
TSH 1.42 ui/ml (0.35-4.94)
 EXAME COMPLEMENTARES

• Ecografia da tireóide:

Ambos os lados aumentados de tamanho, forma globosa e

textura difusamente heterogénea multinodular, os nódulos são
sólidos e incontáveis. Destaca-se o de maiores dimensões na hemi-
tireóide à esquerda com 2,9 cm de diâmetro máximo o lobo mede
6,8 cm diâmetro antero-posterior e 3,6 cm de diâmetro transversal e
o esquerdo mede 7,8 cm de diâmetro crânio-caudal, 3,2 cm
diâmetro antero-posterior e 3,4cm diâmetro transversal. O istmo
encontra-se aumentado de tamanho.
No compartimento anterior do pescoço não se visualizaram
lesões ocupacionais nomeadamente adenomegalias.

Conclusão: Marcada hipertrofia da tireóide de aspecto

multinodular (volumosos nódulos), a valorizar clínico-
analiticamente e num provável quadro de bócio multinodular difuso.
Gânglios linfáticos cervicais - o compartimento
central engloba os níveis VI e VII; o
compartimento lateral inclui os níveis II – V.
 CONDUTA
Diagnóstico pré-cirúrgico: bócio multinodular

Tratamento: tireoidectomia total 22/05/2006,

sem esvaziamento cervical e sem medicação
pré-operatória
 Esvaziamento ganglionar
Carcinoma Diferenciado

Adenopatias Cervicais
(Palpáveis ou
Ecográficas)

+ -

BAAF + Intraoperatoriamente
+
Citologia/ Histologia
Compartimento Compartiment Extemporânea
o Positiva
Central
Lateral

Compartimento Compartimento
Central Lateral

Esvaziamento Esvaziamento Esvaziamento Esvaziamento

Central cervical radical cervical radical
Central
modificado modificado
 Esvaziamento Ganglionar
Carcinoma Medular

Adenopatias Cervicais
(Palpáveis ou cográficas)

+ -

BAAF + Intraoperatoriamente
+
Citologia/ Histologia
+ Extemporânea
Positiva

+ -
Tireoidectomia total e
esvaziamento cervical
radical modificado
Tireoidectomia total e Tireoidectomia total e
esvaziamento cervical esvaziamento do
compartimento central
radical modificado