FEBRE DE ORIGEM OBSCURA

(MERCK, AT2015, PORTO-DIÁTRIA, CURRENT)

1) INTRODUÇÃO →define-se por Tax>ou=37,8ºC em várias ocasiões por no mínimo 3 semanas,
sem definição da etiologia (a maioria dos casos tem origem infecciosa, geralmente resolvida com
HMG + U1 + rx-tórax). A maioria dos casos representa manifestações incomuns de doenças
comuns, e não de doenças raras ou exóticas (ex: TB, endocardite, doenças da vesícula biliar e HIV).
A tuberculose, principalmente a extra-pulmonar, é a causa mais frequente de FOO em nosso meio.
Mortalidade geral de cerca de 3%.

2) CLASSIFICAÇÃO:
• FOO clássica → febre por 3 semanas ou mais, sem se descobrir a causa appós 3 dias de
avaliação no hospital ou após 3 ou mais consultas ambulatoriais.
• FOO nosocomial → febre em paciente internado e sem presença de infecção, ou com
infecção incubada na internação, se o diagnóstico permanecer incerto após 3 ou mais dias de
avaliação adequada, incluindo incubação de culturas durante 2 ou mais dias. Geralmente tem
causa infecciosa.
• FOO neutropênica → febre em paciente com menos de 500 neutrófilos/ml ou no qual se
espera esse nível em até 2 dias se o diagnóstico permanecer incerto após 3 ou mais dias de
avaliação adequada, incluindo incubação de culturas microbiológicas durante 2 ou mais
dias.
• FOO desconhecida em paciente HIV → febre em paciente HIV positivo durante 4 semanas
de consultas ambulatoriais ou mais de 3 dias de internação se o diagnóstico permanecer
incerto após 3 ou mais dias de avaliação adequada, incluindo incubação de culturas
microbiológicas durante 2 ou mais dias. Geralmente a causa é infecciosa (TB, infecção por
micobactéria atípica, fungos ou CMV).

Causas de FOO:
→ 30 a 50% = infecção (endocardite, TB pulmonar/miliar/retroperitoneal, abscesso
hepático, abscesso subfrênico)
→ 10 a 30% = tumores e doenças hematológicas (linfoma, leucemia, tumor renal, tumor
hepático, metástases)
→ 10 a 30% = doenças autoimunes (LES, Wegener, poliarterite nodosa)
→ 20 a 40% = miscelânea (reação farmacológica, TVP, embolia pulmonar recorrente,
sarcoidose, doença inflamatória intestinal, febre factícia)
→ 5 a 20% = não se conhece descobrir a causa
Causas mais encontradas:
→ infecciosas → tuberculose e endocardite são as mais comuns. Outras causas: micoses, viroses
(CMV, Epstein-Barr), toxoplasmose, brucelose, febre Q, febre tifóide, doença da arranhadura do
gato, infecção por Rickettsia, salmonelose, malária, HIV, doença inflamatória pélvica, apendicite,
colangite, sinusite, osteomielite, abscesso oculto (fígado, baço, rim, cérebro e osso), abscesso
subfrênico, abscesso subdiafragmático, ITU, abscesso dentário.
→ neoplásicas → linfomas e leucemias são as mais comuns. Outras causas: doença de Castleman,
tumor hepático, tumor renal, mixoma atrial, mieloma múltiplo
→ doenças autoimunes → LES, doença de Still, crioglobulinemia, poliarterite nodosa, vaculite
sistêmica, arterite de células gigantes e polimialgia reumática (arterite de células gigantes e
polimialgia reumática são comuns em maiores de 50 anos).
→ miscelânea → tireoidite, sarcoidose, doença de Wipple, hepatite alcoólica, febre medicamentosa,
febre familiar do Mediterrâneo, TEP recorrente.

3) Clínica:
fatores associados:
a) idade: Adultos = 30% é infecção; 30% é câncer; 15% é doença auto-imune (principalmente LES,
granulomatose de Wegener, poliarterite nodosa, arterite de células gigantes).
Crianças = 40% é infecção; 10% é câncer; 15% é doença inflamatória intestinal; 15% é
doença auto-imune (principalmente artrite reumatóide juvenil).
Idosos (>65 anos) = 30% é doença multi-sistêmica (arterite temporal, polimialgia
reumática, sarcoidose, artrite reumatóide, granulomatose de Wegener, leucemia aguda, linfoma de
Hodgkin, tuberculose, infecções abdominais (principalmente abscessos)).

b) duração da febre: nos casos com duração maior que 6 meses → 20% é infecção, câncer ou
doenças auto-imunes. Outras causas: hepatite granulomatosa, doença de Chron, RCUI ou febre
factícia. Cerca de 50% permanece sem diagnóstico, mas tem curso benigno com eventual resolução
dos sintomas.

c) imunidade:
paciente neutropênico → infecção fúngica, infecção bacteriana oculta
uso de imunossupressoras (principalmente receptores de órgãos) → CMV, fungos,
nocardiose, micobactérias e infecção pelo Pneumocystis jirovecii (antigo Pneumocistii carinii).

d) situações específicas:
febre em dias alternados ou a cada 4 dias → malária
viagem → malária
exposição a animal → bruelose
uso de medicamentos que podem causar febre → hidantal, tiuracil, barbitúricos, antibióticos,
quinidina, metildopa e procainamida
mialgia, artralgia, exantemas → doenças de tecido conjuntivo
diarréia, esteatorréia, desconforto abdominal → doenças gastro-intestinais
sopro, implante de MP, próteses, acesso venoso → infecções/endocardite
4) EXAMES COMPLEMENTARES:
a) avaliação inicial→ hemograma, função tireoideana
VHS, PCR, provas de função e/ou lesão hepática (TGO, TGP, FA, TAP, GGT)
U1 + URC com antibiograma
Rx-tórax
hemoculturas e outras culturas (secreções, líquido ascítico, líquido pleural….)
sorologia para HIV
PPD
ANA (anticorpo anti-nuclear), FAN,anti-Ro/anti-La/anti-Sm, fator reumatóide
EPF e coprocultura
ECO-TT/ECO-TE (endocardite,pericardite,derrame pericárdico,mixoma atrial)
sorologias para CMV, toxoplasmose, mononucleose, brucelose, Chagas,
salmonelose e Calazar.

b) exames específicos → culturas de escarro e urina para micobactérias

culturas → sangue, líquido pleural e ascítico, líquor e fezes
sangue oculto nas fezes
eletroforese de proteínas
ASLO
LCR
esfregaço sanguíneo (malária)
cintilografia pulmonar (TEP)
cintilografia óssea (osteomielite, metástase)
biópsia de fígado, pleura, linfonodos, músculo, pele e artéria temporal
mielograma
biópsia de medula óssea (anemia, leucopenia, monocitose)
*Bx de músculo e pele → vasculite
*Bx de artéria temporal → arterite

c) exames de imagem → radiografia de tórax e abdome

→ USG de abdome e pelve
→ tomografia de seios da face
→ tomografia de tórax
→ tomografia de abdome e pelve
→ doppler venoso de MMII (pesquisar TVP)
→ RNM-crânio (avaliar SNC)
→ RNM-coluna (em caso de dor lombar, para pesquisar infecção e tumor)
→ endoscopia digestiva alta, colonoscopia
→ broncoscopia
→ PET-Scan

5) PROGNÓSTICO → depende da etiologia

6) TRATAMENTO→considerar: neutropenia, HIV, ambiente hospitalar, idade e estado do paciente.

Devemos considerar o uso de antibióticos apenas em caso de forte suspeita de doença infecciosa
(ex.: quinolona para ITU), devendo direcionar o uso de ATB de acordo com resultado de cultura.
Prova terapêutica deve ser evitada, mas são aceitáveis se o quadro do paciente se deteriora ou
quando não se chega ao diagnóstico após investigação exaustiva e cogita-se diagnóstico de
tuberculose, endocardite ou colagenoses.
O uso de corticóides deve ser evitado, pois pode suprimir a febre e exacerbar muitas infecções.