OSTEOMIELITE E ARTRITE SÉPTICA

Gilberto Pascolat
Gisele Cristine Schelle
Inaê Deprá Savoldi
Ana Paula Cauduro Couto
Débora Dal Pozzo

▪ Pascolat G, Schelle GC, Savoldi ID, Couto APC, Pozzo DD. Osteomielite e artrite séptica. In:
Sociedade Brasileira de Pediatria; Simon Junior H, Pascolat G, organizadores. PROEMPED
Programa de Atualização em Emergência Pediátrica: Ciclo 2. Porto Alegre: Artmed Panamericana;
2019. p. 139–67. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 3).

▪ INTRODUÇÃO
O termo osteomielite foi apresentado pela primeira vez em 1844, por Auguste Nelaton; porém, as infecções
musculoesqueléticas já eram descritas entre as primeiras doenças da história da Medicina desde Hipócrates.1
As infecções osteomusculares podem se apresentar, entre outros cenários, de diversas maneiras, como:

▪ complicações de uma fratura exposta;

▪ forma aguda hematogênica ou crônica;
▪ acometimento vertebral;
▪ consequência de pé diabético;
▪ consequência de hemodiálise;
▪ anemia falciforme;
▪ doença de Gaucher;
▪ complicações causadas por fungos.
Em países desenvolvidos, a frequência de infecções osteomusculares é de 8 a cada 100 mil crianças ao ano; contudo,
é ainda mais comum em países subdesenvolvidos, onde pode chegar a 200 casos a cada 100 mil crianças.2–4 Na maioria
dos artigos publicados, não existe distinção entre gêneros, embora alguns relatem que a doença é mais comum entre o
sexo masculino.
A idade média de diagnóstico da osteomielite varia em torno dos 6 anos de idade, mas pode ocorrer em qualquer idade,
ainda que seja menos comum em adolescentes — quando presente nessa faixa etária, geralmente tem relação com
microtraumas e atividades físicas. A doença pode ser fatal ou apresentar diversos níveis de sequelas, principalmente
quando o diagnóstico é tardio.
No Hospital Universitário Evangélico de Curitiba (Huec), em revisão dos casos internados nos últimos anos, observou-
se prevalência do sexo masculino, com 69,6% dos casos. A idade dos pacientes variou de 0,03 (13 dias de vida) a 14
anos, com média de 4,8 anos de idade. O paciente de 13 dias de vida nasceu no Huec, recebeu alta e retornou em
decorrência de quadro de febre, evoluindo com osteomielite de quadril, condição configurada como infecção neonatal
precoce por Staphylococcus aureus multissensível.
Neste artigo, serão discutidos o diagnóstico e a conduta dos quadros de osteomielite e artrite séptica no atendimento de
emergência no pronto-socorro. As doenças não devem ser subestimadas, pois podem levar a quadro de sepse, sequelas
por destruição óssea ou articular, alterações de crescimento e até mesmo óbito em casos malconduzidos.

▪ OBJETIVOS
Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de

▪ discorrer sobre as definições de osteomielite e artrite séptica;

▪ identificar a fisiopatologia da osteomielite e da artrite séptica;
 ▪ reconhecer os agentes causadores de osteomielite e artrite séptica no atendimento de emergência;
▪ discutir o diagnóstico e a conduta nos quadros de osteomielite e artrite séptica;
▪ identificar o tratamento para os casos de osteomielite e artrite séptica.

▪ ESQUEMA CONCEITUAL

▪ PRINCIPAIS CONSIDERAÇÕES

A osteomielite é o processo infeccioso do osso que evolui com destruição tecidual progressiva e formação de sequestros
ósseos.
O termo sequestro refere-se a um fragmento de tecido que se separa da matriz e fica isolado em meio ao material
necrótico/purulento — esse tecido morto dificulta o processo de cicatrização.

A artrite séptica envolve a infecção das estruturas articulares e do líquido sinovial, podendo ocorrer isolada ou em
conjunto com a osteomielite.

▪ FISIOPATOLOGIA
As infecções ósseas e articulares podem ter origem por5

▪ mecanismo hematogênico — o germe atinge o tecido ósseo após circular na corrente sanguínea;
 ▪ contiguidade — a fonte microbiana é uma infecção em tecidos moles adjacentes, principalmente artrite
séptica;
▪ inoculação direta — há relação com trauma local ou procedimento cirúrgico prévio.
As infeções ósseas e articulares são mais comuns em pacientes com próteses, trauma penetrante na região, doenças
hematológicas, diabetes melito (DM) ou outras imunossupressões. Crianças menores e neonatos são mais suscetíveis
a desenvolver osteomielite por contiguidade em razão de a camada cortical óssea ser mais fina.5

A osteomielite ocorre frequentemente em crianças saudáveis, com matriz óssea bem vascularizada, diferentemente de
adultos, em que a causa mais comum inclui associação com trauma ou imunodeficiência; por isso, a via hematogênica
é mais comum, afetando a metáfise óssea. O processo inflamatório local atinge a medula e aumenta a pressão
hidrostática intraóssea, o que, em decorrência da inextensibilidade da cortical, leva a isquemia e necrose, evoluindo com
sequestro ósseo, que causa persistência da infecção.6
Na artrite séptica, a resposta inflamatória em consequência da presença da bactéria provoca uma resposta imune com
liberação de enzimas nocivas à cartilagem, o que gera a degradação do tecido, assim como toxinas produzidas
pelas bactérias, com rápida destruição articular.6

▪ ETIOLOGIA
As bactérias são responsáveis por grande parte dos quadros de monoartrite, cujo estudo é dividido em artrites
gonocócicas e não gonocócicas — foco do artigo. A osteomielite ocasionada por disseminação hematogênica costuma
ser monomicrobiana, enquanto a causada por contiguidade pode ser polimicrobiana.

LEMBRAR
O diagnóstico do agente causador de osteomielite e artrite séptica é fundamental para melhor direcionar o tratamento,
que deve ser iniciado após obtenção de material para cultura e análise histopatológica por meio de desbridamento
cirúrgico ou punção percutânea guiada por imagem.3,7,8

O patógeno mais comum na osteomielite e na artrite séptica depende de:

▪ idade do paciente;
▪ comorbidades associadas;
▪ nível socioeconômico;
▪ estado imunológico;
▪ calendário vacinal.
O Staphylococcus aureus é o agente causal mais encontrado, responsável por 70 a 90% das infecções agudas por
disseminação hematogênica em crianças, seguido por Streptococcus pyogenes e Streptococcus pneumoniae.
O Haemophilus influenzae tipo B era um dos patógenos mais comuns até a instituição da vacina no calendário
infantil, que praticamente erradicou a bactéria. Em crianças com idade inferior a 2 meses, o agente mais comum é
o Streptococcus agalactiae, além de outros patógenos Gram-negativos.8
Na casuística do Huec, foram analisadas as culturas de secreção após punção articular e de biópsia de tecido articular
ou material ósseo. O principal agente encontrado foi o Staphylococcus aureus (em 60% das culturas positivas), e
apenas um era resistente à oxacilina. Os outros agentes encontrados foram o estreptococo β-hemolítico do grupo A e
o Streptococcus agalactiae, sensíveis à penicilina.
Em casos especiais, outras bactérias são mais comuns, como em crianças com anemia falciforme, em que a infecção
por Salmonella sp. é mais frequente, enquanto, nos pacientes com vírus da imunodeficiência humana (HIV), 67% dos
casos são causados pelo pneumococo.8–10 Um patógeno encontrado em emergência é a Kingella kingae, que
consiste em uma bactéria Gram-negativa comensal da orofaringe e necessita de meio específico para crescimento em
culturas, motivo pelo qual é mais difícil diagnosticá-la.11

A Kingella kingae é encontrada em osteomielite de pacientes com idade inferior a 4 anos, geralmente com quadro
clínico menos grave. Estudo realizado na Suíça observou a presença do agente em 82% das infecções osteoarticulares
de pacientes com idade inferior a 4 anos, e alguns autores colocam o agente como o mais comum nessa faixa etária,
excluindo neonatos.4,9

LEMBRAR

Bactérias resistentes, como Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA), têm crescido como agentes
causadores de osteomielite, sendo mais comuns nos Estados Unidos da América (EUA), responsáveis por 30 a 40%
dos casos.4,9
Recentemente, infecções por Staphylococcus aureus com complicações ou casos mais graves foram relacionadas à
produção de leucocidina Panton-Valentine (PVL) pela bactéria — uma toxina que causa necrose tecidual e destruição
de neutrófilos, facilitando a disseminação da infecção. 4,8

▪ CLASSIFICAÇÃO
Proposta por Cierny e Mader, a classificação anatômica da osteomielite divide-se em quatro estágios (Quadro 1).
Quadro 1
CLASSIFICAÇÃO ANATÔMICA DA OSTEOMIELITE

Estágio Característica
1 Infecção medular
2 Infecção superficial
3 Infecção localizada (abscesso)
4 Infecção difusa
Fonte: Adaptado de Heitzmann e colaboradores (2018).1
Em relação ao tempo de evolução, a osteomielite é classificada em

▪ aguda — menos de duas semanas de sintomas;

▪ subaguda — entre duas e três semanas de curso;
▪ crônica — mais de três semanas de evolução.

LEMBRAR
A artrite séptica é sempre considerada um processo agudo.

▪ QUADRO CLÍNICO
A osteomielite aguda deve ser considerada em qualquer criança que apresente febre de origem indeterminada. Como
qualquer osso ou articulação podem ser afetados, os pacientes podem apresentar uma grande variedade de sintomas,
com evolução de um a diversos dias.
A maioria dos casos de osteomielite aguda ocorre em ossos longos. Na osteomielite, os ossos mais comumente
afetados são o fêmur (27%) e a tíbia (26%), e as principais articulações acometidas na artrite séptica são o joelho e o
quadril. Apesar de menos comum, em 25% dos casos, ossos curtos e chatos podem ser acometidos. 3,12

LEMBRAR
A osteomielite difusa é mais comum em neonatos, porém pode ocorrer em qualquer idade.3,12

SINTOMAS
Os sintomas clássicos da osteomielite aguda incluem: 9

▪ claudicação ou impossibilidade de caminhar;

▪ dor constante ou progressiva;
▪ restrição de movimento;
▪ dificuldade e recusa em utilizar o membro (pseudoparalisia);
▪ inabilidade de carregar peso no membro afetado;
▪ febre ou sinais inflamatórios locais — mais comuns nos casos de acometimento de membros inferiores.

O nível da dor na osteomielite/artrite séptica pode variar com a posição do paciente ou o uso de analgésicos, mas
raramente o indivíduo se torna assintomático.9 Na osteomielite, em torno de 81% dos pacientes apresentam dor como
primeiro sintoma, que, em 70% dos casos, está associada com sinais locais.3

Estudo realizado por Akinkugbe e colaboradores13 mostra que 35% dos pacientes não apresentaram febre, e a maioria,
no momento do internamento, estava afebril. Mesmo quando não há febre, o médico deve considerar a artrite séptica ou
osteomielite, principalmente nos pacientes que estão recebendo anti-inflamatórios não esteroides ou analgésicos para
dor, que podem mascarar o sintoma.

A febre é geralmente alta nos casos de MRSA .14 Em situações de Kingella kingae, o quadro clínico é menos grave,
e pode não haver febre.
Pelo fato de o agente patológico mais frequente na osteomielite/artrite séptica ser o Staphylococcus aureus, os dados
de publicações podem negligenciar a clínica e a apresentação de casos relacionados a outros agentes menos comuns,
como o estreptococo β-hemolítico do grupo A, que representa a segunda causa mais comum de infecções
osteomusculares em crianças. Esses casos geralmente são relacionados com quadro clínico de infecção de via aérea
superior em torno de duas semanas antes ou então história de trauma recente. 15,16
História prévia de varicela é comprovadamente fator de risco para infecção osteomuscular por estreptococo β-hemolítico
do grupo A.15,16
No serviço de pediatria dos autores deste artigo, a abertura do quadro clínico de osteomielite/artrite séptica ocorre
principalmente com dor como primeiro sintoma em 74% dos pacientes. Outros sintomas iniciais incluíram

▪ febre em apenas 15% na admissão;

▪ hiperemia local;
▪ edema local (em menor número).
O tempo de evolução do quadro até a procura do primeiro atendimento variou de 1 a 30 dias, com média de 5 dias. Em
apenas 26% da amostra, a infecção teve relação com trauma local, sendo em um dos casos, queimadura. O local de
acometimento mais comum foi o joelho (35% dos pacientes), seguido pelo quadril (30% dos casos). Outros locais
incluem

▪ perna;
▪ punho;
▪ quirodáctilo;
▪ coxa/fêmur;
▪ tornozelo.
Um dos pacientes com artrite em tornozelo também evoluiu para artrite em pé ipsilateral. Um paciente em específico
apresentou quadro de artrite em quadril à direita, com disseminação hematogênica para cotovelo ipsilateral, tornozelo e
ombro contralateral proveniente de infecção disseminada pelo Streptococcus agalactiae sensível à penicilina.

Aspectos a serem observados no primeiro atendimento

No primeiro atendimento, um diagnóstico diferencial importante de osteomielite/artrite séptica é a artrite reativa,
consequência de qualquer quadro de infecção viral ou bacteriana que o paciente possa ter apresentado nas últimas
semanas.
Caird e colaboradores7 desenvolveram um estudo para diferenciar a artrite séptica da artrite reativa, principalmente de
articulação do quadril. História de febre e restrição do uso da articulação, velocidade de hemossedimentação (VHS)
superior a 40mm/hora, leucocitose superior a 12.000cel/µL e proteína C-reativa (em inglês, C-reactive protein [CRP])
superior a 2mg/dL são variáveis independentes que sugerem artrite séptica. A presença desses quatro fatores associados
está relacionada com chances de 99,6% de artrite séptica, e a presença de três fatores relaciona-se com 93,1%.

ATIVIDADES

1. Defina osteomielite e artrite séptica.

Confira aqui a resposta

2. Assinale a alternativa correta quanto à principal causa de artrite séptica e osteomielite na criança.

A) Trauma local com inoculação direta da bactéria por conta da quebra da barreira cutânea.
B) Disseminação hematogênica por conta da vascularização abundante das metáfises
ósseas.
 C) Infecções cutâneas com disseminação por contiguidade, como celulites ou abscessos
subcutâneos.
D) Punção de acessos intraósseos, via mais utilizada em crianças menores.
Resposta correta.

A osteomielite ocasionada por disseminação hematogênica costuma ser monomicrobiana, enquanto a causada por
contiguidade pode ser polimicrobiana.

3. Assinale a alternativa correta quanto ao principal agente etiológico relacionado à artrite séptica.

A) Staphylococcus aureus.
B) Streptococcus pneumoniae.
C) Listeria sp.
D) Haemophilus sp.
Resposta correta.

O agente causal mais encontrado, responsável por 70 a 90% das infecções agudas por disseminação hematogênica em
crianças, é o Staphylococcus aureus, seguido por Streptococcus pyogenes e Streptococcus pneumoniae.

▪ DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da osteomielite aguda deve ser realizado por meio da análise do quadro clínico associada aos achados de
exames laboratoriais e imagem; posteriormente, deve ser confirmado com a cultura e a análise histopatológica do tecido
afetado. No caso de uma criança com quadro de dor em membro associada à febre, deve sempre ser levantada a
hipótese de osteomielite ou artrite séptica, que deve ser excluída.

EXAMES LABORATORIAIS
Os exames laboratoriais podem estar normais ou levemente alterados nos estágios iniciais da infecção. Entre os mais
úteis para diagnosticar osteomielite ou artrite séptica estão CRP e VHS, que são sensíveis, embora pouco específicos,
pois se elevam em 90 a 98% dos casos:10

▪ a VHS eleva-se rapidamente no sangue, em torno de três a cinco dias, e é um bom marcador
inflamatório; porém, os níveis caem mais lentamente, dentro de três semanas, por isso sua dosagem não é
útil para o seguimento dos pacientes;
▪ a CRP demora alguns dias para elevar-se e começa a diminuir após dois dias de tratamento — nos
casos não complicados, pode estar normal dentro de uma semana. Assim, níveis decrescentes
de CRP sugerem boa evolução do quadro e boa resposta ao tratamento, mesmo na persistência da febre.
Outro exame laboratorial excelente é a pró-calcitonina, que, além de sensível, é específica para infecções
bacterianas; contudo, é pouco disponível. Consiste em um peptídeo hormonal liberado por células não endócrinas,
raramente presentes na circulação em circunstâncias fisiológicas. Níveis séricos entre 50 e 800ng/mL são observados
em pacientes com sepse grave.8,17
A pró-calcitonina é considerada um marcador útil na diferenciação de doenças bacterianas e virais ou, ainda, de doenças
bacterianas e inflamatórias sistêmicas. O valor de referência que condiz com infecção bacteriana é superior a 0,4ng/mL,
podendo ser útil para o diagnóstico precoce de osteomielite aguda. 8,17

A leucocitose é encontrada em 36% dos casos de osteomielite, a elevação de VHS em 91% e a de CRP em 81%.
Crianças menores e neonatos raramente têm leucocitose. Nos casos de leucocitose significativa, deve-se atentar para
bactérias mais virulentas.3,12 A sensibilidade da associação da CRP com a VHS é de 98%. Valores de CRP superiores
a 100mg/dL geralmente são observados em pacientes com osteomielite e artrite séptica concomitantes. A CRP é o
melhor preditor para casos que podem evoluir com complicações ou má resposta terapêutica. 3

EXAMES DE IMAGEM
Os exames de imagem para diagnóstico de osteomielite ou artrite séptica incluem

▪ radiografia simples;
▪ tomografia computadorizada (TC);
▪ ressonância magnética (RM);
▪ cintilografia óssea;
▪ ultrassonografia.
Os sinais radiológicos, como osteopenia ou lesões osteolíticas, por conta de destruição óssea e alguns sinais
clássicos, como o “sinal da mordedura” à radiografia, tornam-se visíveis após duas ou três semanas do início da doença.
Por ser o exame de mais fácil acesso no setor de emergência, a radiografia é sempre a primeira a ser realizada; todavia,
é pouco sensível e, quando normal, não exclui o diagnóstico de osteomielite/artrite séptica. É útil para exclusão de outras
patologias, como fraturas, tumores ósseos ou outras condições malignas. Quando existem alterações na imagem, são
consideradas bastante específicas no contexto de um quadro clínico compatível. 3,8
A ultrassonografia é menos sensível e específica, sendo mais útil no diagnóstico de artrite séptica. Nos casos de
osteomielite, é utilizada apenas para visualização de complicações, como abscessos ou anormalidades periosteais.
Mesmo assim, a RM é mais indicada.3,8
A TC é também um exame mais acessível, de rápida realização e capaz de prover informações sobre a estrutura
anatômica óssea e o tecido subjacente. A cintilografia é o exame mais sensível para diagnóstico, especialmente na
avaliação de múltiplos ossos. Nos casos de sequestro ósseo, a TC é superior à RM.

A RM é considerada o padrão-ouro para o diagnóstico de osteomielite, pois, além de avaliar bem o tecido ósseo, é
capaz de mostrar alterações no tecido mole subjacente, presença de abscessos e outras complicações locais. 12 Em
crianças menores, é necessária sedação para realizar o exame.

Características
O Quadro 2 apresenta as particularidades dos exames de imagem para diagnóstico de infecções osteomusculares.
Quadro 2
 CARACTERÍSTICAS DOS EXAMES DE IMAGEM PARA DIAGNÓSTICO DE
INFECÇÕES OSTEOMUSCULARES

Exame Prós Contras

Radiografia Exame acessível, barato e rápido; quando alterado, é É pouco sensível, com alterações a partir de
simples bastante específico. 10 a 14 dias.
Ultrassonografia Útil para diagnóstico de artrite séptica, permite visualizar Não avalia bem a condição óssea.
abscessos e inflamação do tecido mole.
Cintilografia Extremamente sensível para detectar atividade É pouco específica: falso-positivo em
osteoblástica. doenças degenerativas, tumores ósseos e
pós-trauma.

TC De fácil acesso e rápida realização, sensível e É ruim para observação de alterações de

específica, mostra alterações anatômicas ósseas e do tecido mole, como abscessos de periósteo.
tecido subjacente.

RM É padrão-ouro, mais sensível e específica, sem É pouco disponível e necessita de sedação

exposição à radiação. para crianças menores.
TC: tomografia computadorizada; RM: ressonância magnética.
Fonte: Adaptado de Iliadis e Ramachandran (2017);3 Cui e colaboradores (2017);8 Jaramillo e colaboradores
(2017).12

PROTOCOLO
Patel e colaboradores publicaram proposta de protocolo para diagnóstico de artrite séptica no pronto-atendimento,
classificando o risco do paciente e definindo, então, a conduta a ser tomada. Os critérios para definição do risco
de artrite séptica são:18

▪ temperatura superior a 38,5°C ou história de febre;

▪ restrição do movimento articular;
▪ CRP superior a 2mg/dL;
▪ leucocitose superior a 12.000cel/µL;
▪ VHS superior a 40mm/hora.
O risco para artrite séptica pode ser classificado em:18

▪ baixo — o paciente não apresenta ou apresenta apenas um dos critérios;

▪ médio — o paciente apresenta dois critérios;
▪ alto — o paciente apresenta três critérios ou mais, com ou sem sepse associada.

LEMBRAR

O paciente com sepse deve sempre ser admitido em unidade de terapia intensiva (UTI), já o de baixo risco pode ser
liberado e reavaliado em 48 horas.18
O paciente de médio e alto risco para artrite séptica deve ser internado em pediatria geral. Nos casos de médio risco,
deve ser realizada avaliação pela equipe de ortopedia e verificação da necessidade ou não de RM. No paciente de alto
risco, deve ser avaliada a necessidade de RM e intervenção cirúrgica ortopédica, e o tratamento deve ser sempre
iniciado.18
O protocolo de Patel e colaboradores sugere clindamicina 10mg/kg/dose a cada 6 horas para o tratamento da artrite
séptica.18
O Quadro 3 sistematiza o protocolo para diagnóstico de artrite séptica.
Quadro 3
PROTOCOLO PARA DIAGNÓSTICO DE ARTRITE SÉPTICA NO PRONTO-ATENDIMENTO

Fatores Probabilidade de infecção

▪ Febre (>38,5°C) ou história de febre ▪ ≥3 critérios: alta

▪ Restrição de movimento ▪ 2 critérios: moderada
▪ CRP >2mg/dL ▪ 0–1 critério: baixa
▪ VHS >40mm/hora
CRP: proteína C-reativa; VHS: velocidade de hemossedimentação.
Fonte: Adaptada de Patel e colaboradores (2017).18

CONDUTA
A Figura 1 apresenta uma síntese da conduta em casos de suspeita de artrite séptica ou osteomielite.

TC: tomografia computadorizada; RM: ressonância magnética.

Figura 1 — Conduta em casos de suspeita de artrite séptica/osteomielite de acordo com a
classificação de risco do paciente.
Fonte: Patel e colaboradores (2017).18

IDENTIFICAÇÃO DO AGENTE CAUSADOR

A determinação do agente causador de artrite séptica/osteomielite é essencial. Assim, deve-se obter amostra sanguínea
para hemocultura e material de secreção óssea ou articular para cultura. Nos casos de pacientes que evoluem com
fístula osteocutânea, pode ser realizada cultura do material da secreção local; contudo, o resultado só é valorizado caso
aponte Staphylococcus aureus ou uma bactéria multirresistente. Caso contrário, estudos mostram que o resultado
não tem relação com a cultura óssea proveniente de desbridamento cirúrgico.
A aspiração pode ser realizada na sala de emergência por um profissional habilitado. Nos casos de articulações, como
tornozelo e quadril, de mais difícil acesso, o procedimento deve ser realizado por meio de radiologia interventiva. A
amostra também pode ser obtida no intraoperatório.
A cultura do tecido deve sempre ser considerada, a menos que exista hemocultura positiva. A hemocultura é positiva em
torno de 30% dos pacientes, e o agente pode ser identificado por meio da cultura de tecido ou secreção em
aproximadamente 40% dos casos. A Kingella kingae necessita de cultura específica e deve ser ativamente procurada,
sobretudo em crianças menores ou casos mais complicados. 19

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
Os diagnósticos diferenciais de osteomielite/artrite séptica são diversos, principalmente no início do quadro, incluindo:

▪ sinovite asséptica;
▪ artrite viral;
▪ artrite reumatoide juvenil;
▪ doença de Lyme;
▪ artrite reativa;
▪ anemia falciforme (crise falcêmica).
Um estudo publicado por Mignemi e colaboradores16 colabora para a diferenciação entre artrite séptica e artrite reativa.
Basicamente, um paciente com suspeita clínica de artrite séptica — CRP superior a 2mg/dL, VHS superior a
40mm/hora, leucocitose superior a 12.000cel/µL, restrição de movimento articular, febre superior a 38,5°C e história de
consulta prévia ao médico pelo quadro clínico — deve sempre ser puncionado, e o líquido sinovial deve ser analisado
(Figura 2).

CRP: proteína C-reativa; VHS: velocidade de hemossedimentação.

Figura 2 — Diagnósticos diferenciais na artrite séptica.
Fonte: Mignemi e colaboradores (2012).16
Quando o líquido sinovial apresentar cultura positiva ou contagem de células brancas superior a 50 mil, considera-se
positivo o diagnóstico de artrite séptica. Nos casos de cultura negativa ou contagem de células brancas inferior a 50 mil,
a probabilidade de artrite reativa é maior. Deve-se sempre lembrar de excluir o quadro de febre reumática por meio da
análise dos critérios de Jones.16

▪ TRATAMENTO

Os objetivos do tratamento da osteomielite/artrite séptica são a esterilização do osso ou da articulação e a restauração

da função musculoesquelética. Geralmente, o tratamento é realizado de maneira empírica, em razão da demora dos
resultados da cultura, e não existe consenso na literatura sobre a primeira escolha de antibiótico ou o tempo de
tratamento. Deve-se optar por substância que apresente boa absorção e penetração nas estruturas ósseas e articulares,
com amplo espectro e, depois, adaptar o tratamento de acordo com o resultado da cultura e do antibiograma.
Infelizmente, em diversos casos, a hemocultura ou a cultura do tecido ou secreção são negativas.

PRINCIPAIS FÁRMACOS
A eficácia da monoterapia já está estabelecida — as penicilinas antiestafilocócicas são boa escolha para o tratamento e
têm eficácia comprovada para infecções de ossos e articulações por Staphylococcus aureus (agente mais comum),
como a oxacilina. A clindamicina e as cefalosporinas de primeira geração também cumprem os requisitos
citados e estão presentes na maioria dos protocolos. Além disso, a clindamicina é eficaz contra Kingella kingae.8

Os β-lactâmicos são o fármaco de escolha para casos de infecção por Kingella kingae, Streptococcus
pyogenes e Streptococcus pneumoniae. Os raros casos de Haemophilus influenzae respondem à ampicilina
ou à amoxicilina. Nos casos de Salmonella, devem-se utilizar antibióticos de amplo espectro, como ceftriaxona ou
quinolonas.8
Como é realizada empiricamente, sem o resultado do patógeno, a primeira escolha do fármaco pode ser baseada na
idade do paciente. Em neonatos, o tratamento empírico deve consistir em oxacilina associada à gentamicina ou à
ceftriaxona. Em crianças com idade superior a 3 meses, para cobertura de Staphylococcus aureus, Streptococcus
pyogenes e Kingella kingae, orienta-se o uso de penicilina antiestafilocócica, como oxacilina ou cefalosporina de
primeira geração, como cefazolina ou cefalexina (por via oral). 8
Em casos de suspeita de MRSA, como os que ocorrem em países com prevalência superior a 10%, pacientes
previamente hospitalizados em UTI ou imunocomprometidos, deve-se considerar iniciar o tratamento
com clindamicina. Nos casos de locais com resistência à clindamicina superior a 10%, deve-se iniciar com
a vancomicina.8,14

A vancomicina é o fármaco de escolha para o tratamento de bactérias resistentes, podendo-se utilizar também a
linezolida; porém, o início do tratamento só deve ser feito com tais substâncias em locais com alta incidência do patógeno.
Caso contrário, o risco de gerar resistência bacteriana é alto. Para pacientes alérgicos à penicilina, o fármaco inicial de
escolha é a clindamicina.8,14

TERAPIAS VIA ORAL E INTRAVENOSA

A duração do tratamento da osteomielite/artrite séptica gira em torno de duas a seis semanas, devendo ser
individualizada de acordo com a gravidade do caso, a presença de complicações e a resposta clínica do paciente.

LEMBRAR
Antigamente, era estabelecida a necessidade de antibioticoterapia intravenosa por tempo prolongado; contudo, após
décadas, observou-se que a troca para tratamento por via oral não é danosa ao paciente e não infere no prognóstico.
Em 1987, Cole e colaboradores avaliaram 50 crianças que iniciaram tratamento após 48 horas de sintomas, com
transição para antibioticoterapia por via oral dentro de poucos dias de tratamento intravenoso e observaram que não
houve complicações após seguimento de três anos. Em 1997, um estudo avaliou o tempo de evolução dos sintomas dos
pacientes com osteomielite por Staphylococcus aureus — 46% em 3 a 7 dias e 34% em 8 a 14 dias. O antibiótico
intravenoso foi empregado por quatro dias, seguido de tratamento por via oral em 85% dos casos.
Em outro estudo de 2018, que avaliou 1.969 crianças, a taxa de falha do tratamento foi de 5% para o grupo em terapia
intravenosa prolongada e de 4% para o grupo em tratamento por via oral. Comprovou-se que o tratamento com terapia
prolongada ou transição para via oral é igualmente efetivo, mas o tratamento intravenoso prolongado está associado a
complicações causadas pelo uso de cateter venoso. Observou-se taxa significativa de re-hospitalização provocada por
complicações do acesso venoso central utilizado para o tratamento intravenoso.5

Em locais com alta prevalência de MRSA , como os EUA , deve-se ponderar sobre tratamento mais conservador.
Vantagens como custo e menos complicações relacionadas à terapia intravenosa devem ser consideradas, no entanto
o tratamento deve ser sempre individualizado. Pacientes com casos confirmados de MRSA , doenças avançadas ou
complicações e imunocomprometidos geralmente necessitam de maior tempo de tratamento intravenoso.
O antibiótico intravenoso deve ser administrado na dose máxima para idade e peso. Em relação ao tempo, já é
definido que a troca do antibiótico para via oral pode ser feita precocemente; porém, alguns fatores devem ser analisados,
incluindo a resposta clínica ao tratamento intravenoso e cuidadores responsáveis para seguir o tratamento ambulatorial.
O paciente deve ser monitorado com exame físico sequencial, dosagem de CRP e VHS até melhora significativa do
quadro clínico. Um estudo randomizado recente demonstrou que, dentro de dois a quatro dias de tratamento intravenoso,
já existe melhora clínica importante, normalização dos níveis de CRP e possibilidade de passar para uso de
antibioticoterapia por via oral.
A maioria dos novos protocolos europeus preconiza o tratamento intravenoso de osteomielite/artrite séptica por dois dias
(48 horas), seguido por antibioticoterapia oral com clindamicina ou cefalosporina de primeira geração. Roul-Levy e
colaboradores sugerem que o tratamento com amoxicilina com clavulanato é válido em crianças com osteomielite aguda
hematogênica, sem critérios de gravidade, pelo fato de o agente mais comum ser Staphylococcus aureus com baixa
prevalência de resistência penicilínica.6
Está comprovado que, em comparação à clindamicina, a biodisponibilidade óssea para amoxicilina com clavulanato é
menor. O tratamento oral é aceitável em crianças com infecção sem sinais clínicos graves; entretanto, não deve ser
realizado em casos de6

▪ doença multifocal;
▪ destruição óssea significativa;
▪ patógenos incomuns;
▪ sepse;
▪ imunossupressão.

É recomendado o uso de sintomáticos para controle de dor e febre na osteomielite/artrite séptica.

Recentemente, estudos avaliaram o uso de corticoterapia não esteroide, principalmente a dexametasona, para
melhora clínica precoce. O emprego está associado a menos tempo de febre e sinais ou sintomas locais, bem como
menor tempo de tratamento intravenoso. Apesar disso, o tempo total de tratamento não difere.
Dois estudos pequenos, publicados em 201120 e 2015,21 avaliaram a resposta dos pacientes à associação de
dexametasona com antibioticoterapia nos primeiros quatro dias de tratamento. Os estudos avaliaram 49 e 116 pacientes,
respectivamente, demonstrando melhora mais rápida dos sintomas e do estado geral, além de menor tempo de
antibioticoterapia intravenosa nos pacientes em uso de dexametasona.
O estudo de 201521 publicou dados estatísticos com p significativo para melhora da febre e diminuição de CRP, dias de
hospitalização e tempo de recuperação. Acredita-se que o efeito inibitório do corticoide nas células B e T leva a menor
produção de citocinas, que também são nocivas para cartilagem. Após a eliminação da bactéria, a própria reação
inflamatória pode levar a prolongamento dos sintomas e sequelas locais. Entretanto, outros estudos são necessários
para comprovar o resultado.

LEMBRAR
O tratamento conservador da osteomielite/artrite séptica, sem abordagem cirúrgica, é eficaz em 90% dos casos quando
o diagnóstico é precoce.

Síntese do tempo de tratamento

No Quadro 4, estão apresentados os tempos de tratamento intravenoso e por via oral indicados para os quadros de
osteomielite/artrite séptica.
 Quadro 4
TEMPOS DOS TRATAMENTOS INTRAVENOSO E ORAL INDICADOS PARA OS QUADROS D
OSTEOMIELITE/ARTRITE SÉPTICA DE ACORDO COM COMPLICAÇÕES

Clínica Tempo de tratamento

Artrite não complicada ▪ Intravenoso: 2–4 dias

▪ Por via oral: 2 semanas
Artrite associada à osteomielite ▪ Intravenoso: 2–4 dias
▪ Por via oral: 3 semanas

MRSA ou presença de complicações ▪ Intravenoso: 5–7 dias

▪ Por via oral: 4 semanas
MRSA: Staphylococcus aureus resistente à meticilina.
Fonte: Adaptada de Roul-Levy e colaboradores (2016);6 Mcneil e colaboradores (2016).22

INTERVENÇÃO CIRÚRGICA
Geralmente, o tratamento cirúrgico não é necessário, apenas em situações em que não haja resposta clínica. Nos casos
necessários, a intervenção cirúrgica por artroscopia demonstra menores períodos de hospitalização quando
comparada à cirurgia aberta. É comprovada a necessidade de tratamento prolongado em casos de secreção em grande
quantidade no local da infecção, quando não realizada a drenagem.
ATIVIDADES

ATIVIDADES
4. No quadro de infecções osteoarticulares, qual dos exames a seguir é considerado o melhor
para constatar boa resposta ao tratamento?

A) Hemograma.
B) VHS.
C) CRP.
D) Pró-calcitonina.
Resposta correta.

Entre os exames de laboratório para infecções osteoarticulares, os mais úteis são CRP e VHS, que são sensíveis,
embora pouco específicos, e elevam-se em 90 a 98% dos casos.

5. Sobre os exames de imagem para pacientes com quadro de artrite séptica e/ou osteomielite,
assinale a alternativa correta.

A) A radiografia consiste no exame mais sensível para diagnóstico de osteomielite por ser
capaz de evidenciar lesões ósseas precocemente e ser um exame rápido e de fácil acesso.
B) A cintilografia é capaz de detectar atividade osteoblástica; porém, é pouco específica,
podendo ser positiva em casos de doenças degenerativas, tumores e pós-trauma.
 C) A TC é considerada o padrão-ouro para diagnóstico de artrite séptica e osteomielite,
pois consegue avaliar muito bem o tecido ósseo, além de ser exame acessível.
D) A RM é evitada em crianças em razão da radiação e da necessidade de sedação.
Resposta correta.

A cintilografia é o exame de imagem mais sensível para diagnóstico de artrite séptica e/ou osteomielite, especialmente
na avaliação de múltiplos ossos.

6. Nos casos de pacientes que evoluem com fístula osteocutânea, de que forma pode ser
determinado o agente causador de artrite séptica/osteomielite?
Nos casos de pacientes que evoluem com fístula osteocutânea, pode ser realizada cultura do material da secreção local
para identificação do agente causador de artrite séptica/osteomielite. Contudo, o resultado só é valorizado caso
aponte Staphylococcus aureus ou uma bactéria multirresistente.

7. Assinale a alternativa que preenche corretamente as lacunas a seguir.

Quando o líquido sinovial apresentar cultura _________ ou contagem de células brancas ________
50 mil, considera-se ___________ o diagnóstico de artrite séptica. Nos casos de cultura ________
ou contagem de células brancas __________ 50 mil, a probabilidade de artrite reativa é maior.

A) positiva — superior — positivo — negativa — inferior

B) negativa — superior — positivo — positiva — inferior
C) negativa — inferior — positivo — positiva — superior
D) positiva — inferior— negativo — negativa — superior
A alternativa correta é a "A".

Quando o líquido sinovial apresentar cultura positiva ou contagem de células brancas superior a 50 mil, considera-se
positivo o diagnóstico de artrite séptica. Nos casos de cultura negativa ou contagem de células brancas inferior a 50 mil,
a probabilidade de artrite reativa é maior.
8. Nos casos de suspeita de MRSA, qual deve ser a conduta inicial?
Em situações suspeitas de MRSA, como em países com prevalência superior a 10%, pacientes previamente
hospitalizados em UTI ou imunocomprometidos, deve-se considerar iniciar o tratamento com clindamicina. Nos casos
de locais com resistência à clindamicina superior a 10%, deve-se iniciar com a vancomicina.

9. Quais aspectos determinam a duração do tratamento da osteomielite e da artrite séptica?

A duração do tratamento da osteomielite/artrite séptica gira em torno de duas a seis semanas, devendo ser
individualizada de acordo com a gravidade do caso, a presença de complicações e a resposta clínica do paciente.

10. Observe as afirmativas sobre o tratamento da artrite séptica e da osteomielite.

 I — A escolha do antibiótico depende da idade do paciente e das comorbidades associadas,
devendo sempre ser ajustado após o resultado das culturas.
II — Em pacientes com boa evolução clínica e bom estado geral, após 48 a 72 horas de
tratamento por via oral, pode ser iniciada a antibioticoterapia intravenosa.
III — Os níveis séricos de CRP caem rapidamente após instituição do tratamento quando há
boa resposta.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a I e a III.
C) Apenas a II e III.
D) A I, a II e a III.
Resposta correta.

Em pacientes com boa evolução clínica e bom estado geral, após 48 a 72 horas de antibioticoterapia intravenosa, pode
ser iniciado o tratamento por via oral.

▪ CASOS CLÍNICOS
Nesta seção, serão apresentados casos clínicos sobre o assunto abordado para fixação do conteúdo.

CASO CLÍNICO 1

Paciente, 5 anos de idade, é levado pela mãe ao pronto-atendimento. Ela diz ter observado que, há quatro dias, o filho
está mancando para caminhar e que ele reclamou, algumas vezes, de dor no joelho direito. Refere um episódio de
sensação febril não aferida na madrugada. Ao exame, o médico percebe escoriação em joelho direito com crosta. Ao ser
questionada, a mãe diz que o paciente sofreu uma queda de bicicleta há 10 dias, sem demais lesões. A criança está
ativa, brincando na maca, sorridente.

ATIVIDADE

11. Considerando as informações apresentadas no caso clínico 1, assinale a alternativa correta.

A) A ausência de febre persistente aferida exclui o diagnóstico de complicações mais graves,

como artrite séptica ou osteomielite.
B) A presença do trauma local sugere provável infecção por bactérias Gram-negativas.
C) Mesmo sem flogose local, nos casos de claudicação e restrição de movimento, a artrite
séptica deve ser investigada.
D) O exame mais específico para diagnóstico da criança é a ultrassonografia.
A alternativa correta é a "C".
A ausência de febre não exclui o diagnóstico de artrite séptica ou osteomielite. Staphylococcus
aureus, Streptococcus pyogenes e Streptococcus pneumoniae, principais agentes causadores de infecções
agudas por disseminação hematogênica em crianças, são todos Gram-positivos. Nos casos de osteomielite, a
ultrassonografia é utilizada apenas para visualização de complicações, como abscessos ou anormalidades periosteais.
A RM é considerada o padrão-ouro para o diagnóstico, pois avalia bem o tecido ósseo e é capaz de mostrar alterações
do tecido mole subjacente, presença de abscessos e outras complicações locais.

CASO CLÍNICO 2

Paciente, 8 anos de idade, apresenta evolução de sete dias com febre em torno de 38,5 a 39ºC, sempre à noite, associada
à dor no quadril, à direita, que melhora com ibuprofeno. Ela diz ter dificuldade para deambular. Há 10 dias, apresentou
quadro de diarreia, que durou três dias. Os exames laboratoriais apontam:

▪ leucócitos — 23.250cel/µL, 2% bastões, 70% segmentados e 12% linfócitos;

▪ CRP — 12mg/dL;
▪ VHS — 53mm/hora.

ATIVIDADE

12. Observe as afirmativas sobre o caso clínico 2.

I — A paciente apresenta alto risco de artrite séptica, pois apresenta mais de três critérios de
risco (febre superior a 38,5°C, leucocitose superior a 12.000cel/µL, CRP superior a 2mg/dL
e VHS superior a 40mm/hora).
II — Como não foram constatados hiperemia, edema ou rubor no local doloroso e há história
prévia de diarreia de provável origem viral, o diagnóstico mais provável é de artrite reativa.
III — O tratamento deve ser iniciado empiricamente, antes do resultado das culturas, com a
maior cobertura possível, idealmente com oxacilina.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a III.
B) Apenas a I e a II.
C) Apenas a II e a III.
D) A I, a II e a III.
A alternativa correta é a "A".

O diagnóstico de artrite reativa requer marcadores inflamatórios negativos, ao contrário do que o caso clínico 2 revela.
CASO CLÍNICO 3

Paciente, 2 anos de idade, é levado pela mãe ao pronto-atendimento. Ela se queixa de que o filho apresenta alteração
na marcha e conta que, quando colocado em pé, ele se senta rapidamente, retornou a engatinhar nos últimos três dias,
recusa-se a caminhar e apresenta-se mais irritado e choroso.

A mãe nega outros sintomas; porém, quando questionada, conta que, há 10 dias, consultou o mesmo local em razão de
um quadro de diarreia com duração de dois dias, que melhorou com reidratação oral. À inspeção, a criança está
sorridente, brincando com objetos em cima da mesa do consultório.

Os dados vitais do paciente são:

▪ frequência cardíaca (FC) — 145bpm;

▪ frequência respiratória (FR) — 28irpm;
▪ saturação de oxigênio (SatO2) — 98% em artéria aorta (AA);
▪ temperatura — 37,0°C.

A ausculta cardiopulmonar não apresenta alterações, e o abdome é inocente. Ao exame dos membros inferiores, o
paciente está sem dor ao manuseio ou restrição de movimento e sem sinais flogísticos locais. Os pulsos periféricos estão
presentes e simétricos, com perfusão adequada.

ATIVIDADE

13. De acordo com as informações do caso clínico 3, qual é a principal hipótese diagnóstica no
momento? Existe indicação de algum exame complementar para diagnóstico? E caso
afirmativo, qual? Justifique sua resposta.
A principal hipótese diagnóstica para o caso clínico 3 é artrite reativa. No momento, não existem sinais de alerta na
história ou alterações do exame físico que indiquem gravidade ou suspeita de causa infecciosa; entretanto, é indicada a
realização de radiografia do membro bilateral para exclusão de diagnósticos diferenciais e triagem inicial.

Em torno de 72 horas após o paciente ser liberado do pronto-atendimento com medicação anti-inflamatória, a mãe retorna
com o filho apresentando febre há um dia, entre 38,5 e 39ºC, prostrado, irritado e recusando-se a deambular. Ao exame,
observam-se leve aumento de volume do joelho direito em relação ao esquerdo e paciente muito choroso à manipulação
do membro. A mãe diz que o filho apresentou melhora após uso de ibuprofeno; no entanto, após o surgimento da febre,
observou queda importante do estado geral, inapetência e irritação.

ATIVIDADES

14. Após a evolução do quadro apresentado no caso clínico 3, qual é a conduta a ser tomada
em relação aos exames complementares e ao tratamento a ser instituído? Justifique sua
resposta.
No caso clínico 3, a presença de febre, a recusa em utilizar o membro e a restrição da movimentação devem levantar a
suspeita de causa infecciosa. O paciente é classificado com risco moderado apenas pelos critérios clínicos (febre e
restrição de movimento), o que indica necessidade de investigação complementar. Os exames a serem solicitados
incluem, na triagem inicial, hemograma, CRP e VHS, hemocultura e exame de imagem (consiste na ultrassonografia do
joelho acometido). Caso existam alterações compatíveis com quadro infeccioso, é indicada punção do líquido articular
antes da instituição do tratamento, se possível. Nessa situação, o tratamento deve ser realizado sob regime de
internamento hospitalar e iniciado com antibioticoterapia intravenosa.

15. Caso seja comprovado diagnóstico de artrite séptica para o paciente do caso clínico 3, que
antibiótico deve ser escolhido para início do tratamento? Qual é o tempo de tratamento
indicado?
A primeira escolha para o tratamento do paciente do caso clínico 3, considerando sua idade, deve consistir em oxacilina.
Se não houver complicações ou bactérias resistentes, o tratamento deve ser realizado por duas semanas.

Após o resultado dos exames do paciente do caso clínico, optou-se por internação hospitalar para realizar o tratamento.
No segundo dia de hospitalização, o paciente iniciou quadro de taquicardia sustentada, febre persistente e dispneia
progressiva acompanhada de dor torácica em episódios de tosse produtiva, com expectoração hialina. Ao exame físico,
a ausculta pulmonar revelou crepitantes difusos, e a ausculta cardíaca estava normal.

ATIVIDADE

16. Cite três possíveis complicações que possam explicar a piora clínica do paciente do caso
clínico 3.
Possíveis complicações para o paciente do caso clínico 3 são endocardite com insuficiência cardíaca, êmbolo séptico
pulmonar e sepse.

▪ CONCLUSÃO
Osteomielite aguda e artrite séptica são infecções cuja frequência vem aumentando na faixa etária
pediátrica. Essas condições devem ser tratadas cuidadosamente para evitar sequelas. O tratamento
inicial é basicamente empírico e deve cobrir os principais patógenos responsáveis com base na idade
e nas comorbidades dos pacientes. Não há consenso quanto à terapêutica utilizada, principalmente
em razão da presença de diferentes microrganismos resistentes de acordo com a localidade. Assim,
é necessário que sejam estabelecidos protocolos de acordo com o serviço.
Protocolos são ferramentas que padronizam condutas e promovem a melhor conduta médica para
condições clínicas específicas. O uso de protocolos leva a menor demora na realização de exames
de imagens complementares, como RM, menor taxa de variedade de antibióticos escolhidos,
aumento da coleta de hemoculturas antes do tratamento e menor taxa de readmissão hospitalar.

Nos casos simples de osteomielite aguda e artrite séptica, o antibiótico deve ser administrado por
via intravenosa por um breve período e modificado para via oral até o final do tratamento. A melhora
clínica e das provas inflamatórias laboratoriais pode ser utilizada como marcador para transição do
tratamento intravenoso para oral.
O procedimento cirúrgico é útil para obtenção de material para cultura e drenagem de líquido para
reduzir complicações, como necrose avascular e dano permanente à cartilagem causados pelo
aumento da pressão intra-articular. A cirurgia não é sempre necessária, mas deve ser considerada
em pacientes que não respondem ao tratamento convencional ou que apresentam complicações
locais.
Diversos pontos ainda são contraditórios no tratamento de infecções osteoarticulares. Existem
poucos estudos sobre os métodos diagnósticos para identificação dos patógenos e os parâmetros
para realizar a transição do antibiótico para via oral. Estudos que avaliem o impacto das infecções
por MRSA ou Staphylococcus aureus produtor de PVL são necessários em razão de maior gravidade
do quadro e incidência crescente dos microrganismos.

▪ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS

Atividade 1
Resposta: A osteomielite é o processo infeccioso do osso que evolui com destruição tecidual
progressiva e formação de sequestros ósseos. A artrite séptica envolve a infecção das estruturas
articulares e do líquido sinovial, podendo ocorrer isolada ou em conjunto com a osteomielite.
Atividade 2
Resposta: B
Comentário: A osteomielite ocasionada por disseminação hematogênica costuma ser
monomicrobiana, enquanto a causada por contiguidade pode ser polimicrobiana.
Atividade 3
Resposta: A
Comentário: O agente causal mais encontrado, responsável por 70 a 90% das infecções agudas por
disseminação hematogênica em crianças, é o Staphylococcus aureus, seguido por Streptococcus
pyogenes e Streptococcus pneumoniae.
Atividade 4
Resposta: C
Comentário: Entre os exames de laboratório para infecções osteoarticulares, os mais úteis
são CRP e VHS, que são sensíveis, embora pouco específicos, e elevam-se em 90 a 98% dos casos.
Atividade 5
Resposta: B
Comentário: A cintilografia é o exame de imagem mais sensível para diagnóstico de artrite séptica
e/ou osteomielite, especialmente na avaliação de múltiplos ossos.
Atividade 6
Resposta: Nos casos de pacientes que evoluem com fístula osteocutânea, pode ser realizada cultura
do material da secreção local para identificação do agente causador de artrite séptica/osteomielite.
Contudo, o resultado só é valorizado caso aponte Staphylococcus aureus ou uma bactéria
multirresistente.
Atividade 7
Resposta: A
Comentário: Quando o líquido sinovial apresentar cultura positiva ou contagem de células brancas
superior a 50 mil, considera-se positivo o diagnóstico de artrite séptica. Nos casos de cultura
negativa ou contagem de células brancas inferior a 50 mil, a probabilidade de artrite reativa é maior.
Atividade 8
Resposta: Em situações suspeitas de MRSA, como em países com prevalência superior a 10%,
pacientes previamente hospitalizados em UTI ou imunocomprometidos, deve-se considerar iniciar
o tratamento com clindamicina. Nos casos de locais com resistência à clindamicina superior a 10%,
deve-se iniciar com a vancomicina.
Atividade 9
Resposta: A duração do tratamento da osteomielite/artrite séptica gira em torno de duas a seis
semanas, devendo ser individualizada de acordo com a gravidade do caso, a presença de
complicações e a resposta clínica do paciente.
Atividade 10
Resposta: B
Comentário: Em pacientes com boa evolução clínica e bom estado geral, após 48 a 72 horas de
antibioticoterapia intravenosa, pode ser iniciado o tratamento por via oral.
Atividade 11
Resposta: C
Comentário: A ausência de febre não exclui o diagnóstico de artrite séptica ou
osteomielite. Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes e Streptococcus pneumoniae, principais
agentes causadores de infecções agudas por disseminação hematogênica em crianças, são todos
Gram-positivos. Nos casos de osteomielite, a ultrassonografia é utilizada apenas para visualização
de complicações, como abscessos ou anormalidades periosteais. A RM é considerada o padrão-
ouro para o diagnóstico, pois avalia bem o tecido ósseo e é capaz de mostrar alterações do tecido
mole subjacente, presença de abscessos e outras complicações locais.
Atividade 12
Resposta: A
Comentário: O diagnóstico de artrite reativa requer marcadores inflamatórios negativos, ao
contrário do que o caso clínico 2 revela.
Atividade 13
Resposta: A principal hipótese diagnóstica para o caso clínico 3 é artrite reativa. No momento, não
existem sinais de alerta na história ou alterações do exame físico que indiquem gravidade ou
suspeita de causa infecciosa; entretanto, é indicada a realização de radiografia do membro bilateral
para exclusão de diagnósticos diferenciais e triagem inicial.
Atividade 14
Resposta: No caso clínico 3, a presença de febre, a recusa em utilizar o membro e a restrição da
movimentação devem levantar a suspeita de causa infecciosa. O paciente é classificado com risco
moderado apenas pelos critérios clínicos (febre e restrição de movimento), o que indica necessidade
de investigação complementar. Os exames a serem solicitados incluem, na triagem inicial,
hemograma, CRP e VHS, hemocultura e exame de imagem (consiste na ultrassonografia do joelho
acometido). Caso existam alterações compatíveis com quadro infeccioso, é indicada punção do
líquido articular antes da instituição do tratamento, se possível. Nessa situação, o tratamento deve
ser realizado sob regime de internamento hospitalar e iniciado com antibioticoterapia intravenosa.
Atividade 15
Resposta: A primeira escolha para o tratamento do paciente do caso clínico 3, considerando sua
idade, deve consistir em oxacilina. Se não houver complicações ou bactérias resistentes, o
tratamento deve ser realizado por duas semanas.
Atividade 16
Resposta: Possíveis complicações para o paciente do caso clínico 3 são endocardite com insuficiência
cardíaca, êmbolo séptico pulmonar e sepse.

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Como citar a versão impressa deste documento

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