Artrite Reumatoide

Prof. Jader Campomizzi

Clínica Médica II
Medicina/UniBH
2022
Caso clínico
Uma mulher de 52 anos apresenta história

de dor em ambas as mãos e punhos e inchaço nos dedos nos últimos 2 meses

também observou recentemente uma dor similar nas plantas dos pés

ela sente dificuldade ao se levantar pela manhã

e apresenta rigidez durante horas após acordar

se queixa de fadiga crescente e da incapacidade de abrir e fechar torneiras

ou de usar o teclado no trabalho, sem dor significativa nas mãos

nega ter tido infecções antes ou desde que os sintomas começaram

Introdução
A artrite reumatoide (AR)

é uma doença inflamatória crônica

de etiologia autoimune

caracterizada por poliartrite simétrica

de grandes e pequenas articulações

que leva a deformidades e destruição articular

com potencial evolução para incapacidade funcional

Introdução
É a forma mais comum de artrite inflamatória crônica

frequentemente leva à lesão articular e à incapacidade física

Por ser uma doença sistêmica

a AR pode levar a uma variedade de manifestações extra-articulares

fadiga, nódulos subcutâneos

envolvimento pulmonar, pericardite

neuropatia periférica, vasculite

e anormalidades hematológicas
Introdução
A AR diminui a sobrevida

e afeta significativamente a qualidade de vida de muitos pacientes

Essencialmente, todos os pacientes apresentam alguma manifestação sistêmica

como fadiga, febre baixa, anemia

e elevação dos reagentes de fase aguda

velocidade de hemossedimentação

ou proteína C-reativa
Introdução
Acredita-se que essa inflamação sistêmica

seja responsável pela lesão vascular endotelial

e aumento acentuado do risco de doença arterial coronariana

e insuficiência cardíaca congestiva

Introdução
No entanto, o alvo primário da AR é a membrana sinovial

que é responsável pela maior parte das manifestações clínicas

O tecido sinovial prolifera de forma descontrolada

resultando em uma produção excessiva de líquido

destruição da cartilagem

erosão do osso marginal

e frouxidão e dano aos tendões e ligamentos

Introdução
Nas últimas duas décadas

o tratamento da AR mudou drasticamente

Com as estratégias terapêuticas atuais

mais de 50% dos pacientes atingem remissões clínicas

através do tratamento com medicamentos antirreumáticos modificadores da doença (MARMD)

isolados ou em combinações entre si

Epidemiologia
Acomete principalmente

mulheres na proporção de 3:1

com idade de início predominante entre os 20 e 60 anos

e maior incidência em torno dos 45

Acomete aproximadamente

0,5 a 1% da população adulta europeia e norte-americana

Sua prevalência estimada no Brasil é de 0,56%

Epidemiologia
Tendo em vista que

a incidência da AR aumenta ou se estabiliza com a idade

e que é uma doença crônica

sua prevalência aumenta a cada década

Epidemiologia
Em alguns países da América Latina e da África mostram

predominância ainda maior da doença em mulheres do que em homens; proporções de 6 a 8:1

Considerando essa preponderância feminina

várias teorias propostas para explicar o possível papel do estrogênio na patogênese da doença

a maior parte das teorias concentra-se no papel dos estrogênios em aumentar a resposta imune

Alguns estudos mostraram que o estrogênio

pode estimular produção do fator de necrose tumoral α, citocina importante na patogênese da AR

Biopatologia- Genética
A genética desempenha um papel significativo na determinação

tanto do risco de desenvolvimento da AR

quanto do risco de gravidade da doença

Estudos em gêmeos revelam uma taxa de concordância para AR

de 15% a 20% em gêmeos monozigóticos

e de aproximadamente 5% em gêmeos dizigóticos

Biopatologia- Genética
Esses dados em gêmeos monozigóticos revelam simultaneamente

tanto a importância dos fatores genéticos

quanto o fato de que a genética claramente não é o único fator determinante

ou a concordância iria se aproximar de 100%

Biopatologia- Genética
Está demonstrado que a AR

é uma doença multigênica

com contribuições importantes de genes tanto do sistema antígeno leucocitário humano (HLA)

como não HLA

A associação de certos alelos HLA

especialmente HLA-DR4 com um maior risco de desenvolver AR e apresentar doença mais grave

foi há muito identificada

Biopatologia- Genética
Fatores genéticos contribuem para a ocorrência da AR

assim como para sua gravidade

A probabilidade de um parente de primeiro grau de um paciente

compartilhar o diagnóstico de AR é 2 a 10 vezes maior do que na população geral

Ainda permanece uma incerteza

sobre a extensão do papel da genética nos mecanismos causadores da AR

a estimativa mais aceita encontra-se na faixa de 10 a 25%

Biopatologia- Etiologia
Outros fatores, além da genética

são capazes de precipitar ou desencadear a AR

O desenvolvimento da AR

parece necessitar da interação complexa

de fatores genéticos e ambientais

com o sistema imune

e, em última instância, nos tecidos sinoviais em todo o corpo

Biopatologia- Etiologia
O uso de contraceptivos orais

está associado a uma diminuição na incidência de AR

este efeito parece ser mais importante com contraceptivos orais

que têm um alto conteúdo de estrogênio

Estudos que tentaram abordar a questão do uso de estrogênio

no período pós-menopausa e seu efeito sobre a AR

produziram resultados conflitantes

Biopatologia- Etiologia
O tabagismo foi associado a um aumento no risco de desenvolvimento da AR

foi demonstrado que isso só é verdade para pacientes com ACPA positivo

anticorpos séricos contra peptídeos citrulinados

não há associação entre tabagismo e doença com ACPA negativo

Biopatologia- Etiologia
Eventuais fatores desencadeantes da AR além do tabaco incluem

bactérias

Mycobacterias, Streptococcus, Mycoplasma, Escherichia coli, Helicobacter pylori

vírus

rubéola, vírus Epstein-Barr, parvovírus

e doença periodontal
Patologia
Os tecidos sinoviais

são o alvo primário do processo inflamatório autoimune da AR

a razão para essa preferência ainda não foi esclarecida

A inflamação generalizada da AR

também envolve o endotélio vascular

e resulta em aumento significativo da aterosclerose prematura

Patologia
Uma vez iniciada a AR

os tecidos sinoviais em todo o corpo tornam-se o local de uma interação complexa

entre células T, células B, macrófagos e células sinoviais

A proliferação dos tecidos sinoviais (sinovite) resultante

acarreta a produção de quantidade excessiva do líquido sinovial

e a infiltração do pannus no osso e cartilagem adjacentes

Patologia
A sinovite resulta

na destruição da cartilagem e do osso marginal

e no estiramento ou ruptura da cápsula articular ou dos tendões e ligamentos

causando nos pacientes as deformidades e a incapacidade

que constituem o quadro clínico da AR

Patologia
As características patológicas da AR são

a inflamação e a proliferação sinovial

as erosões ósseas focais

e o afinamento da cartilagem articular

Patologia
A inflamação crônica leva à hiperplasia da camada sinovial

e à formação do pannus

uma membrana celular espessada contendo sinoviócitos semelhantes ao fibroblasto

e tecido fibrovascular granuloso-reativo

que invade a cartilagem e o osso adjacentes

Patologia
O infiltrado inflamatório é constituído de seis tipos celulares

células T, células B, plasmócitos, células dendríticas, mastócitos e, em menor grau, granulócitos

as células T compreendem 30 a 50% do infiltrado, com as outras células representando o restante

Os fatores de crescimento secretados pelos fibroblastos e macrófagos sinoviais

promovem a formação de novos vasos sanguíneos na subcamada sinovial

que supre as crescentes demandas de oxigenação e nutrição

dos leucócitos infiltrantes e do tecido sinovial em expansão

Patogênese
Os mecanismos patogênicos da inflamação sinovial

são provavelmente resultantes de uma complexa interação de fatores genéticos, ambientais e

imunológicos

que desregulam o sistema imune e levam a uma quebra da autotolerância

O que precisamente desencadeia esses eventos iniciais

e que fatores genéticos e ambientais alteram o sistema imune ainda permanecem um mistério

Um quadro molecular detalhado está emergindo dos mecanismos responsáveis

pela resposta inflamatória crônica e pela destruição da cartilagem articular e do osso

Manifestações clínicas

Manifestações Articulares

a AR pode afetar qualquer articulação sinovial (diartrodial)

mais comumente
a doença tem início nas articulações metacarpofalangianas (MCFs), interfalangianas proximais (IFPs) e
metatarsofalangianas (MTFs)
seguidas pelos punhos, joelhos, cotovelos, tornozelos, quadris e ombros
aproximadamente nessa ordem
Manifestações clínicas

Manifestações Articulares

menos frequentemente, e em geral mais tarde no curso da doença

as articulações temporomandibulares, cricoaritenoides e esternoclaviculares
podem ser acometidas
o tratamento precoce limita o número de articulações envolvidas
Manifestações articulares
A AR pode atingir a porção superior da coluna cervical
particularmente as articulações C1-C2
mas, diferentemente das espondiloartropatias, não envolve o resto da coluna

Pacientes com AR
estão sujeitos a um maior risco de osteoporose
esse risco deve ser considerado e abordado precocemente
Manifestações articulares

Mãos

as mãos são a principal área acometida pela AR

e o dano e a disfunção das mãos contribuem com uma parcela significativa da incapacidade
classicamente, a doença começa com edema das IFPs e MCFs
as articulações interfalangianas distais (IFDs) raramente estão envolvidas
envolvimento das articulações IFDs deve sugerir a possibilidade de um diagnóstico diferencial
osteoartrite ou artrite psoriática
Manifestações articulares

Mãos

o clássico desvio ulnar das MCFs

e as deformidades em “pescoço de cisne” (hiperextensão das IFPs)
são comumente encontradas na doença mais avançada
Manifestações articulares

Pés

particularmente as articulações MTFs

são acometidos precocemente na maioria dos pacientes com AR
as erosões radiográficas nos pés ocorrem nas fases iniciais da doença
podendo anteceder ou surgir na mesma época que as das mãos
subluxação dos artelhos é comum
e causa o duplo problema de ruptura da pele e úlceras nas extremidades dos dedos dos pés e mau
alinhamento das cabeças das articulações MTF
locomoção dolorosa ocorre devido à perda do coxim gorduroso
que normalmente protege as cabeças das articulações MTF
Manifestações articulares

Punhos

as articulações do punho estão comprometidas na maioria dos pacientes com AR

o desvio radial é a regra
os pacientes com envolvimento grave podem progredir para subluxação volar
mesmo em uma fase inicial no curso da doença
a proliferação sinovial nos punhos e em torno deles pode comprimir o nervo mediano
causando a síndrome do túnel do carpo
posteriormente
essa proliferação sinovial pode invadir os tendões
e levar à ruptura de tendões extensores
Manifestações articulares

Grandes Articulações

o envolvimento de joelhos, tornozelos, cotovelos, quadris e ombros é comum

caracteristicamente, a superfície articular é totalmente acometida, de forma simétrica
a AR é simétrica não só em relação a um lado e outro do corpo
como também em relação à superfície de cada articulação envolvida
no caso do joelho
os compartimentos medial e lateral estão gravemente diminuídos na AR
em contraste com o joelho da OA
em que normalmente apenas um compartimento pode ser atingido
Manifestações articulares

Grandes Articulações

cistos sinoviais podem ocorrer em qualquer articulação

grande ou pequena

ocasionalmente, estão presentes como massas flutuantes macias

verdadeiros desafios diagnósticos

Manifestações extra-articulares
As manifestações sistêmicas da AR

como fadiga, perda de peso e febre baixa

ocorrem frequentemente

Tendem a ser mais comuns

naqueles pacientes com fator reumatoide ou anticorpos ACPA-positivos, ou ambos

e que respondem ao tratamento da AR

Pele
Nódulos subcutâneos

são encontrados em aproximadamente um quinto dos pacientes com AR

quase que exclusivamente em pacientes com FR positivo

Os nódulos podem ocorrer em qualquer ponto do corpo

são observados mais frequentemente no tecido subcutâneo nas superfícies extensoras

particularmente no antebraço sobre as articulações ou sobre pontos de pressão

Pele
Nódulos reumatoides

apresentam consistência firme à palpação

em geral são indolores

com histopatologia característica

Comprometimento cardiovascular
O envolvimento cardíaco diretamente relacionado com a AR é pouco comum

no entanto, pacientes com AR apresentam morbidade e mortalidade aumentadas

por doença arterial coronariana e insuficiência cardíaca congestiva

Metanálise de estudos observacionais mostrou que

o risco para doença cardiovascular incidental está aumentado em 48% nos pacientes com AR em
comparação com a população geral

Os derrames pericárdicos são comuns na AR (50% por ecocardiograma)

mas normalmente são assintomáticos

Manifestações Pulmonares
As manifestações pulmonares da AR incluem

derrames pleurais, nódulos reumatoides e doença pulmonar parenquimatosa

Os derrames pleurais ocorrem mais comumente em homens

geralmente são pequenos e assintomáticos

o líquido pleural na AR se caracteriza por baixos níveis de glicose e de pH

pode ser confundido com empiema

Manifestações Pulmonares
Os nódulos reumatoides podem ocorrer no pulmão, especialmente em homens

Em geral são sólidos

mas podem calcificar, formar cavitações ou tornar-se infectados

Diferenciar nódulos reumatoides de câncer de pulmão pode ser difícil

particularmente em caso de nódulo solitário

a presença de nódulos pulmonares em pacientes com AR

deve desencadear uma investigação diagnóstica agressiva

Manifestações Oftalmológicas
A manifestação oftalmológica mais comum na AR

é a ceratoconjuntivite seca (olho seco)

decorrente da síndrome de Sjögren secundária

Os pacientes podem também apresentar

xerostomia (boca seca)

edema de glândulas parótidas

ocasionalmente linfadenopatia
Manifestações Neurológicas
As síndromes compressivas de nervos periféricos

incluindo a síndrome do túnel do carpo (nervo mediano no pulso)

e a síndrome do túnel do tarso (aprisionamento do nervo tibial anterior no tornozelo)

são comuns na AR
Curso Clínico
Embora variável, a maioria dos pacientes com AR apresenta um início insidioso

de dor, rigidez ou edema em várias articulações pequenas

ao longo de semanas a meses

Também podem ocorrer manifestações sistêmicas

como fadiga, febre baixa e perda de peso

O início fulminante da doença, quase que “de um dia para o outro”

é menos comum
Curso Clínico
A distribuição das articulações envolvidas

é um indício fundamental para o diagnóstico

Caracteristicamente, os sintomas começam

nas pequenas articulações das mãos (articulações IFP e MCF)

e nos dedos dos pés (articulações MTF)

normalmente poupa

as articulações interfalangianas distais (IFD) e pequenas articulações dos dedos dos pés
Curso clínico
Mais tarde, a AR migra, alguns diriam que ela “metastatiza”

para grandes articulações: punhos, joelhos, cotovelos, tornozelos, quadris e ombros

aproximadamente nessa ordem

Embora o relato do paciente de sintomas articulares (artralgia) seja importante

o diagnóstico da AR exige a presença da inflamação (edema e/ou calor)

no exame das articulações

Curso clínico
A rigidez matinal

é uma característica da artrite inflamatória

e é um sintoma proeminente da AR

Classicamente, os pacientes com AR relatam que

a rigidez é pior logo pela manhã

ou após períodos prolongados de repouso

Curso clínico
Essa rigidez nas articulações e em torno delas

frequentemente perdura por horas

quantificá-la é uma das maneiras de avaliar a melhora clínica

A rigidez é aliviada por calor e atividade

e sua redução ou eliminação é um objetivo claro do tratamento

Diagnóstico
O diagnóstico clínico da AR está em grande medida baseado

nos sinais e sintomas de uma artrite inflamatória crônica

com os resultados laboratoriais e radiográficos

fornecendo importante informação suplementar

Diagnóstico
Todos os paradigmas terapêuticos atuais para AR

salientam o uso precoce e agressivo dos MARMDs

Por isso, a importância do diagnóstico precoce e acurado da AR

não pode ser subestimada

Classificação
Em 2010, um esforço colaborativo entre

o American College of Rheumatology (ACR)

e a European League Against Rheumatism (EULAR)

revisou os critérios de classificação da ACR de 1987 para a AR

em uma tentativa de melhorar o diagnóstico precoce com o objetivo de identificar pacientes

que se beneficiariam da introdução precoce da terapia modificadora da doença

A aplicação dos critérios recém-revisados originou um escore de 0 a 10

com o escore ≥ 6 preenchendo os requisitos para AR definida

Achados Laboratoriais
Historicamente, a anormalidade laboratorial mais característica na AR

é a presença do FR

que é encontrado em aproximadamente 80% dos pacientes

O FR, primeiramente descrito na década de 1930

é um anticorpo que reconhece como antígeno a porção Fc da imunoglobulina G (IgG)

Achados Laboratoriais
A presença do FR está fortemente associada à doença articular mais grave

bem como a essencialmente todas as manifestações extra-articulares previamente citadas

O FR é encontrado em muitas outras doenças, além da AR

particularmente em processos patológicos

que cursam com estimulação crônica do sistema imune

Achados Laboratoriais
Os anticorpos ACPA são encontrados em aproximadamente 75% dos pacientes

anticorpos séricos contra peptídeos citrulinados cíclicos (anti-CCPs)

têm alta especificidade (de 93% a 98%) e estão relacionados à doença erosiva grave

estão frequentemente presentes antes que a doença clínica seja diagnosticada

Cerca de 15% dos pacientes com AR

são negativos para o FR e para o ACPA (soronegativos)

Achados Laboratoriais
A AR está associada a vários outros autoanticorpos

anticorpos antinucleares (∼30%)

e os anticorpos anticitoplasma de neutrófilos (∼30%)

Achados Laboratoriais
Os pacientes com doenças inflamatórias sistêmicas como a AR

frequentemente se apresentarão com marcadores inflamatórios inespecíficos elevados

VHS, PCR

A maioria dos pacientes com AR tem anemia de doença crônica

e o grau é proporcional à atividade da doença

Achados Laboratoriais
O líquido sinovial na AR é caracterizado por

contagem de leucócitos entre 5.000 a 100.000/mm3,

com predominância de leucócitos polimorfonucleares (cerca de dois terços das células)

não existem achados no líquido sinovial que sejam patognomônicos da AR

Radiografia simples
Classicamente na AR, o achado radiográfico inicial é a osteopenia periarticular

esse achado é difícil de ser observado nos filmes simples e, nos raios X mais novos digitalizados

Outros achados nas radiografias simples incluem

inchaço dos tecidos moles, perda simétrica do espaço articular e erosões subcondrais

com mais frequência nos punhos e nas mãos (MCFs e IFPs) e nos pés (MTFs)

A imagem de raio X da AR avançada pode revelar

sinais de destruição severa, incluindo subluxação e colapso articulares

Diagnóstico Diferencial
O diagnóstico preciso da AR em sua fase inicial, embora desafiador

é crítico para que os pacientes se beneficiem ao máximo das intervenções terapêuticas

Uma vez que a doença esteja presente e ativa por vários anos

e que as deformidades características e as alterações radiográficas tenham ocorrido

o diagnóstico se torna demasiado óbvio

quando a doença progrediu a esse ponto

as deformidades podem não responder ao tratamento clínico

Diagnóstico diferencial
Muitas doenças podem mimetizar a AR

Em uma fase inicial na evolução da doença

as síndromes virais autolimitadas precisam ser consideradas

especialmente os vírus das hepatites B e C, parvovírus, rubéola e Epstein-Barr

A qualquer momento

o lúpus eritematoso sistêmico, a artrite psoriática e a artrite reativa

podem se apresentar como diagnósticos diferenciais desafiantes

Tratamento
Medidas Gerais
A AR é uma doença crônica que não tem cura conhecida

o diagnóstico é feito com base nos critérios clínicos

e existem muitas opções diferentes de tratamento

esses fatores amplificam a importância da relação médico-paciente

colocam um peso maior sobre a arte da medicina e não na ciência da medicina

Medidas Gerais
Os cuidados ideais dos pacientes com AR exigem

uma interação efetiva entre os médicos de atendimento primário e os reumatologistas

em alguns casos fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e ortopedistas

Medidas Gerais
Devido à natureza grave da doença

à rápida introdução de novos tratamentos

e à necessidade de experiência no monitoramento desses tratamentos

todos os pacientes com AR devem ser precocemente avaliados

e acompanhados por um reumatologista

Medidas Gerais
Educação do paciente

é muito importante o paciente conhecer sua doença, aprender a lidar com a forma crônica e a
preservar a função articular

apoio psicológico deve ser oferecido, pois, em muitos casos, a doença é de difícil controle e, ao
longo do tempo, impõe limitações funcionais, de trabalho e sociais

Repouso

períodos de descanso são necessários, mas sem excessos

e devem ser alternados com exercícios

Medidas Gerais
Exercícios

devem ser realizados regularmente para prevenir e reverter atrofias e contraturas musculares e
melhorar a amplitude dos movimentos articulares

também são importantes na prevenção de fatores de risco cardiovasculares.

Terapia física e ocupacional

objetiva aliviar a dor, reduzir a inflamação e preservar a integridade e função articulares

Medidas Gerais
Orientação nutricional

importante para manutenção de peso adequado; auxiliar no controle do risco cardiovascular

Vacinação

os pacientes sob regime de medicamentos imunossupressores

não devem receber vacinas com agentes vivos

devem ser encorajados ao uso de vacinas de bactérias ou vírus mortos

especialmente pneumocócica e antigripal

Tratamento farmacológico
No tratamento da AR, três tipos de medicamentos são utilizados:

AINEs

glicocorticoides

e MARMDs (Medicamentos AntiReumáticos Modificadores da Doença)

tanto convencionais como biológicos

O tratamento inicial deve incluir sempre

um MARMD
Anti-inflamatórios não Esteroides
Os AINEs são importantes para o alívio dos sintomas

desempenham apenas um papel de menor importância

em relação a induzir alterações no processo patológico básico

Os AINEs devem ser usados raramente

(se o forem alguma vez) para tratar a AR sem o uso concomitante de MARMDs

Muitos médicos perdem um tempo valioso

trocando um AINE por outro antes de iniciar o tratamento com MARMDs

Anti-inflamatórios não Esteroides
A toxicidade gastrointestinal dos AINEs

é particularmente relevantes nos pacientes com AR

que frequentemente apresentam um número significativo de fatores de risco

como idade e uso concomitante de esteroides

Os agentes inibidores seletivos da ciclo-oxigenase-2 (COX-2)

são populares nesse grupo de pacientes

Anti-inflamatórios não Esteroides
Evidências que relacionam os COX-2

a um aumento da toxicidade cardiovascular

são particularmente preocupantes para os pacientes com AR

os quais já têm risco aumentado para infarto agudo do miocárdio

Se agentes seletivos para COX-2 forem usados

deve-se mantê-los em baixas doses

Anti-inflamatórios não Esteroides
O uso concomitante

do misoprostol ou dos inibidores da bomba de prótons

deve ser considerado para todos os pacientes com AR

que tomam AINEs

Deve-se ter em mente o potencial dos AINEs para reduzir o fluxo sanguíneo renal

e aumentar a pressão arterial

Glicocorticoides
Os glicocorticoides

tiveram um papel significativo no tratamento de AR durante mais de meio século

A AR foi escolhida como a primeira doença

para testar esse novo tratamento

porque se acreditava que a AR era uma doença de deficiência de glicocorticoide

Assim como foi o caso com o primeiro paciente tratado em 1948

o tratamento com glicocorticoide é drástico e rapidamente efetivo em pacientes com AR

Glicocorticoides
Os glicocorticoides não são apenas úteis para a melhora sintomática

mas diminuem significativamente a progressão radiográfica da AR

Entretanto, o perfil de toxicidade do uso crônico de glicocorticoides

é extenso e potencialmente devastador

O uso ideal desses medicamentos

requer o conhecimento dos vários princípios recomendados para o uso de esteroides na AR

Glicocorticoides
Os glicocorticoides

permanecem como os medicamentos disponíveis

com mais potente ação anti-inflamatória

Devido a isso e a seu rápido início de ação

eles são ideais para ajudar no controle da inflamação da AR

enquanto a maioria dos MARMDs, de ação muito mais lenta, está começando a funcionar
Glicocorticoides
A prednisona, o glicocorticoide mais comumente usado

raramente deve ser empregada em doses superiores a 10 mg/dia

para tratar as manifestações articulares e a rigidez da AR

Nessa dose, e no início de tratamento com metotrexato

a associação de prednisona reduz a lesão articular erosiva

incapacidade física e o uso de tratamento biológico em 2 anos

Glicocorticoides
A dose deve ser lentamente reduzida

até a mínima dose efetiva

E o tratamento concomitante com MARMD

deve ser ajustado para tornar isso possível

Glicocorticoides
Os glicocorticoides raramente — quase nunca

devem ser usados para tratar a AR sem o tratamento concomitante com MARMDs

O paradigma é

bloquear rapidamente a inflamação com glicocorticoides

e, então, reduzir paulatinamente seu uso

à medida que os MARMDs estão começando a funcionar

“tratamento ponte”
Medicamentos Antirreumáticos Modificadores da Doença
Os MARMDs são um grupo de fármacos

que têm a capacidade de parar o processo da doença na sinóvia

e modificar ou alterar o potencial de deformidade da AR

Esses fármacos têm a capacidade

de parar ou reduzir a progressão radiográfica da AR

Medicamentos Antirreumáticos Modificadores da Doença
DMARDs convencionais

Hidroxicloroquina

Sulfassalazina

Metotrexato

Leflunomida

DMARDs biológicos
MARMD Convencionais
Incluídos neste grupo de medicamentos

metotrexato, sulfassalazina, ouro, antimaláricos (hidroxicloroquina e outros), leflunomida,

azatioprina, minociclina e tofacitinibe

É fundamental que os médicos e os pacientes compreendam

que esses medicamentos levam de 2 a 6 meses para exercer seu efeito máximo

e que todos eles requerem algum monitoramento

Outras medidas, como o tratamento com glicocorticoides

podem ser necessárias para controlar a doença enquanto essas medicações começam a funcionar
MARMD Convencionais
MARMDs são reconhecidamente efetivos

tanto no tratamento da AR inicial como da doença estabelecida ou avançada

O melhor tratamento inicial para cada paciente, a escolha do MARMD inicial

depende das preocupações do paciente e do médico sobre toxicidade e questões de

monitoramento, bem como da atividade da doença e comorbidades

O fator crítico não é qual MARMD deve ser iniciado primeiramente

mas sim o paciente receber o tratamento com MARMD logo no início do processo da doença
Metotrexato
O metotrexato é o DMARD de escolha para o tratamento da AR

e é o fármaco âncora para a maior parte das terapias de combinação

Ele foi aprovado para o tratamento da AR em 1986

e permanece como marco de eficácia e segurança de novas terapias modificadoras da doença

Nas dosagens utilizadas para o tratamento da AR

demonstrou-se que o metotrexato estimula a liberação de adenosina das células

produzindo um efeito anti-inflamatório

Metotrexato
A dose inicial é de 15 mg, uma vez na semana

pode ser aumentada em 2,5 ou 5 mg a cada 4 ou 6 semanas

de acordo com a tolerância do paciente

até se atingir o controle dos sintomas e sinais de atividade da doença

ou até a dose máxima de 25 mg/semana

Hemograma, provas de função hepática e creatinina (Cr)

devem ser solicitados a cada 30 dias nos primeiros seis meses

com posterior acompanhamento a cada 1 ou 2 meses

MARMD Convencionais
A eficácia clínica da leflunomida

um inibidor da síntese de pirimidina, parece semelhante à do metotrexato

tem se mostrado, em ensaios bem desenhados, eficaz para o tratamento da AR

como monoterapia ou em combinação com o metotrexato e outros DMARDs

MARMD Convencionais
Semelhante aos outros DMARDs em sua forma lenta de ação, a hidroxicloroquina

não se mostrou eficiente em retardar a progressão radiográfica da doença

portanto, não é considerada como um DMARD verdadeiro

Na prática clínica

a hidroxicloroquina em geral é utilizada para o tratamento da doença precoce branda

ou como terapia adjuvante em combinação com outros DMARDs

MARMD Convencionais
A sulfassalazina é utilizada de forma semelhante

em estudos controlados randomizados, ela reduz a progressão radiográfica da doença

Minociclina, sais de ouro, penicilamina, azatioprina e ciclosporina

foram todos utilizados para o tratamento da AR com graus variáveis de sucesso

entretanto, são usados atualmente de forma esparsa devido à sua eficácia clínica inconsistente

ou ao seu perfil desfavorável de toxicidade

Fármacos Antirreumáticos Modificadores de Doença Biológicos

Investigação tem continuado a elucidar o papel central das citocinas

mais notavelmente o TNF-α, IL-1 e IL6, na fisiopatologia da AR

Isso levou diretamente ao desenvolvimento e uso clínico de agentes biológicos

dirigidos contra o TNF-α (etanercept, infliximabe, adalimumabe, golimumabe certolizumabe)

IL-1 (anakinra) e IL-6 (tocilizumabe)

Anticorpos monoclonais são agentes efetivos no tratamento da AR

depletam as células B (anti-CD20, rituximabe)

e bloqueiam o segundo sinal para a ativação das células T (abatacept)

AGENTES BIOLÓGICOS
Todos os pacientes com AR, ao receber tratamento biológico

devem ser monitorados por um reumatologista

seus médicos devem estar cientes do risco para infecções que são frequentemente atípicas

Todos os biológicos, quando combinados com metotrexato

mostraram diminuir a atividade da doença e retardar a progressão radiográfica

nos pacientes com AR com doença ativa apesar do metotrexato

AGENTES BIOLÓGICOS
O tratamento precoce com abatacept mais metotrexato

resultou em benefícios clínicos, funcionais e radiográficos maiores e mais persistentes

do que o metotrexato isolado, com segurança e tolerabilidade aceitáveis

na AR erosiva precoce

Atualmente, os agentes biológicos

não devem ser usados em combinação uns com os outros

porque todos os estudos até o momento mostraram um aumento significativo nas infecções
Tratamento das Doenças Associadas
O cuidado ideal de pacientes com AR

exige o reconhecimento das comorbidades associadas

incluindo maior risco de morte cardiovascular, osteoporose, infecções (especialmente pneumonia)

e risco aumentado de certas neoplasias

Prognóstico
A AR não é uma doença benigna e não está limitada às articulações

Uma vez estabelecida

a AR é uma doença crônica e progressiva

que gera morbidade significativa na maioria dos pacientes

e mortalidade prematura em muitos deles

Prognóstico
Estudos em longo prazo demonstraram que

50% dos pacientes com AR tiveram que parar de trabalhar após 10 anos

aproximadamente 10 vezes mais que a média

Prognóstico
Pacientes com FR ou anti-CCP positivo

e aqueles portadores do epítopo compartilhado

têm um prognóstico pior, com mais erosões e mais doença extra-articular

Uma vez que se estabeleçam

deformidades ao exame físico

ou erosões nas radiografias

o dano é basicamente irreversível

Prognóstico
Na maioria dos pacientes

as erosões ocorrem no primeiro e no segundo ano de doença

o início precoce do tratamento pode interferir sobre a progressão radiológica

O uso agressivo de agentes modificadores de doença

e a introdução de agentes biológicos

estão associados a reduções substanciais da incapacidade

Prognóstico
Portanto

o tratamento precoce com MARMD é fundamental

Embora a quantidade de dados em longo prazo seja limitada

as informações atuais sugerem fortemente que os pacientes podem se beneficiar grandemente

se os novos princípios terapêuticos forem postos em prática

Bibliografia
Goldman, Lee. Goldman-Cecil Medicina, 25th Edition. GEN Guanabara Koogan,
03/2018.

Medicina Interna de Harrison - 2 Volumes Kasper, Dennis L.; Hauser, Stephen L.;
Jameson, J. Larry; Fauci, Anthony S.; Longo, Dan L.; Loscalzo, Joseph

Bestpractice.bmj.com

Sato, Emilia Inoue. AT/DT - Atualização Terapêutica de Felício Cintra do Prado,

Jairo de Almeida Ramos, José Ribeiro do Valle, 26th Edition. Artes Médicas, .