doi: http://dx.doi.org/10.11606/issn.1679-9836.v99i6p573-580 Rev Med (São Paulo). 2020 nov.-dez.;99(6):573-80.

Lúpus Eritematoso Sistêmico: relação entre os diferentes tratamentos

e evolução clínica

Systemic Lupus Erythematosus: relationship between different treatments

and clinical evolution

Rafaela Melo Macedo, Thaís Ribeiro Garcia, Eduarda Pereira Castanheira,

Débora Costa Noleto, Thales Vieira Medeiros Freitas, Aline de Araújo Freitas

Macedo RM, Garcia TR. Castanheira EP, Noleto DC, Freitas TVM, Freitas AA. Lúpus Eritematoso Sistêmico: relação entre os diferentes
tratamentos e evolução clínica / Systemic Lupus Erythematosus: relationship between different treatments and clinical evolution. Rev
Med (São Paulo). 2020 nov.-dez.;99(6):573-80.
RESUMO: O Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) é uma
doença inflamatória crônica de origem autoimune que
apresenta manifestações clínicas variáveis, sendo progressiva
e potencialmente fatal, se não tratado. Os tratamentos padrões
incluem antimaláricos, corticosteroides (CS) e imunossupressores.
No entanto, apesar do melhor entendimento do processo da
doença, ainda há uma necessidade significativa e não atendida de
novo tratamento devido ao alto risco continuado de mortalidade
e progressão de danos aos órgãos. Assim, o objetivo do presente
estudo foi fazer um levantamento bibliográfico acerca dos
diferentes tratamentos publicados para o manejo do LES
relacionando com a melhora clínica do paciente. Para tanto,
utilizou-se as bases de dados Lilacs, SciELO, PubMed e Google
Acadêmico e os Descritores em Ciências da Saúde (DeCS)
utilizados foram: “lúpus eritematoso sistêmico”, “terapêutica” e
“qualidade de vida”. Os artigos selecionados foram publicados
em língua inglesa e portuguesa, entre os anos de 2014 e 2020. As
referências encontradas permitiram constatar que os antimaláricos
e a infusão de plasma fresco congelado são os recursos terapêuticos
com maior eficácia. Além disso, a suplementação com vitamina
D apresentou mostrou ter função benéfica sob o quadro clínico
de pacientes lúpicos. Outro tratamento efetivo para as lesões
dermáticas foi a utilização de laser de corante pulsado. Desse
modo, são necessários mais estudos acerca da demonstração da
eficácia dos diferentes tratamentos para o LES, a fim de elucidar
a eficácia e a segurança das diversas terapias utilizadas.
Palavras-chave: Lúpus eritematoso sistêmico; Imunossupressores;
Qualidade de vida; Terapêutica.
ABSTRACT: Systemic Lupus Erythematosus (SLE) is a
chronic inflammatory disease of autoimmune origin that presents
variable clinical manifestations, being progressive and potentially
fatal, if not treated. Standard treatments include antimalarials,
corticosteroids (CS) and immunosuppressants. However, despite
a better understanding of the disease process, there is still a
significant and unmet need for new treatment due to the continued
high risk of mortality and progression of organ damage. Thus, the
objective of the present study was making a bibliographical survey
about the different treatments published for the management of
SLE related to the patient’s clinical improvement. For that, the
Lilacs, SciELO, PubMed and Google Scholar databases were
used, and the Health Sciences Descriptors (DeCS) used were:
“systemic lupus erythematosus”, “therapeutics” and “quality
of life”. The selected articles were published in English and
Portuguese, between the years 2014 and 2020. The references
found showed that antimalarials and the infusion of fresh frozen
plasma are the most effective therapeutic resources. In addition,
vitamin D supplementation showed to have a beneficial function
under the clinical picture of lupus patients. Another effective
treatment for skin lesions was the use of pulsed dye laser. Thus,
further studies are needed on demonstrating the effectiveness of
different treatments for SLE in order to elucidate the efficacy and
safety of the different therapies used.
Keywords: Lupus erythematosus, systemic; Immunosuppressive
agents; Quality of life; Therapeutics.

Centro Universitário de Anápolis – UniEVANGÉLICA. ORCID: Macedo RM - https://orcid.org/0000-0001-8005-5236; Garcia TR

- https://orcid.org/0000-0002-5658-4151; Castanheira EP - https://orcid.org/0000-0002-1804-3864; Noleto DC - https://orcid.org/0000-
0003-3215-1949; Freitas TVM - https://orcid.org/0000-0002-0089-8629; Freitas AA - https://orcid.org/0000-0002-4480-4882. Email:
melorafamed@gmail.com, thaisrgarcia13@hotmail.com, eduarda_castanheira@hotmail.com, deboracnoleto@gmail.com, thalesunieva@
gmail.com, alinefreitas2@gmail.com.
Endereço para correspondência: Rafaela Melo Macedo. Rua João Pinheiro; Quadra 29; Lote 378, Casa B - Bairro Jaiara. CEP:
75064060. E-mail: melorafamed@gmail.com.

573
Macedo RM, et al. Lúpus Eritematoso Sistêmico: relação entre os diferentes tratamentos e evolução clínica
INTRODUÇÃO
O Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES)
corresponde a uma doença crônica e inflamatória
de natureza autoimune, caracterizado, principalmente, pela
perda de tolerância a ácidos nucleicos e suas proteínas
de ligação, cuja fisiopatologia pode ser explicada pela
geração de autoanticorpos antinucleares (ANAs), formação
e deposição de imunocomplexos em diversos órgãos e
tecidos. Sua etiologia ainda é desconhecida, podendo estar
relacionada a fatores ambientais, hormonais, imunológicos
ou genéticos. Apresenta manifestações clínicas variáveis,
sendo progressiva e potencialmente fatal, se não tratado1,2,3.
A nível mundial as taxas de incidência de LES
variaram em torno de 0,3 a 23,7 a cada 100.000 pessoas/
ano, enquanto a prevalência dos casos foi de 6,5 a 178,0
a cada 100.000, sendo que as variações observadas
nessas taxas refletem diferenças de idade, sexo, origem
étnica, condição socioeconômica e região geográfica
dos pacientes. Apresenta maior prevalência em pessoas
adultas, mulheres em idade fértil e não caucasianos, como
os afrodescendentes. No Brasil, estima-se uma incidência
de LES por volta de 8,7 casos para cada 100.000 pessoas/
ano, sendo que a mortalidade é cerca de 3 a 5 vezes maior
do que a da população geral4,5.
Como uma doença multissistêmica, o LES apresenta
uma heterogeneidade de manifestações clínicas com
períodos de acentuação e remissão. O quadro clínico inclui
a presença de manifestações monocutâneas, dentre as
quais eritema malar e fotossensibilidade, além de úlceras
orais, comprometimento renal, cardíaco, neurológico,
musculoesquelético e hematológico. Com frequência,
observam-se, também, manifestações imunológicas, como
a presença de anticorpos antinucleares (ANA) no sangue5,6.
Quanto ao diagnóstico do LES, o critério mais aceito
e bem difundido é o proposto pelo American College of
Rheumatology (ACR) em 1982, o qual estabelece que a
presença de LES pode ser confirmada pela comprovação
de pelo menos 4 dos 11 critérios classificatórios seguintes:
eritema malar, lesão discoide, fotossensibilidade, úlcera
oral, artrite, serosite (pleurite ou pericardite), alteração renal
(proteinúria ou cilindros celulares), alterações neurológicas
(convulsão ou psicose), alterações hematológicas (anemia
hemolítica com reticulocitose, leucopenia, linfopenia ou
trombocitopenia), alterações imunológicas (presença de
anti-DNA nativo, anti-Sm ou anticorpos antifosfolipídios)
e fatores antinucleares (FAN)5.
O desenvolvimento de terapias para o LES foi
limitado pela heterogeneidade clínica e biológica, incluindo
a diversidade de assinaturas de expressão gênica no sangue
periférico dos pacientes. Os tratamentos padrões incluem
antimaláricos, corticosteroides (CS) e imunossupressores.
No entanto, apesar do melhor entendimento do processo
da doença, ainda há uma necessidade significativa e não
atendida de novo tratamento devido ao alto risco continuado
574
de mortalidade e progressão de danos aos órgãos. Além
disso, a carga crônica dos sintomas e a toxicidade das
terapias imunossupressoras também têm um impacto
significativo na qualidade de vida do paciente7,8.
Diversos medicamentos operam modulando o
sistema imunológico dos pacientes, já que um aspecto
fundamental do LES é a participação de linfócitos B na
patogenicidade da doença, uma vez que essas células
são ativadas e a partir disso migram para diferentes
regiões, onde sofrem expansão clonal, proliferando-se,
e formando os agregados linfoides que se depositam nos
tecidos. Dentre as medicações mais utilizadas, pode-se
citar a hidroxicloroquina, que atua inibindo o receptor
de células B e a sinalização; a ciclofosfamida, agente
aniquilante de células B e T e supressor da produção de
anticorpos; o rituximabe, anticorpo monoclonal anti-CD20
que leva a depleção de células B periféricas; o belimumab,
responsável por reduzir as células B circulantes; inibidores
de calcineurina como ciclosporina e imunossupressores
como azatioprina, micofenolato e tacrolimus9,10.
Diante do exposto, fica evidente que o LES é
uma doença que afeta negativamente a qualidade de
vida dos indivíduos acometidos, trazendo sintomas
desfavoráveis a sua sobrevida, além de não apresentar
cura definitiva. Assim, o objetivo do presente estudo foi
fazer um levantamento bibliográfico acerca dos diferentes
tratamentos publicados para o manejo do LES relacionando
com a melhora clínica do paciente.
MATERIAL E MÉTODOS
Este estudo refere-se a uma revisão bibliográfica
do tipo integrativa com abordagem qualitativa, com
objetivo descritivo de estudos nacionais e internacionais.
Foram utilizadas as seguintes etapas para a construção
desta revisão: identificação do tema; seleção da questão
de pesquisa; coleta de dados pela busca na literatura,
nas bases de dados eletrônicas, com estabelecimento de
critérios de inclusão para selecionar a amostra; elaboração
de um instrumento de coleta de dados com as informações
a serem extraídas; avaliação dos estudos incluídos
na revisão integrativa; interpretação dos resultados e
apresentação dos resultados evidenciados.
Para a elaboração do estudo, foi realizada uma
busca por produções nas bases de dados Literatura
Latino Americana e do Caribe em Ciências da Saúde
(Lilacs), Scientific Electronic Library Online (SciELO),
Public Medlines (PubMed) e Google Acadêmico. Para a
escolha dos descritores apropriados ao corpo de trabalho
e correspondentes ao estudo, foi realizada uma busca na
base Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), resultando
nos seguintes descritores: “lúpus eritematoso sistêmico”,
“terapêutica” e “qualidade de vida”. Além dessa seleção,
a fim de selecionar os estudos que melhor contribuíssem
para a pesquisa, foi feito uso dos operadores booleanos,
 Rev Med (São Paulo). 2020 nov.-dez.;99(6):573-80.

sendo eles: “parênteses”, “AND” e “OR”.
Com isso, foram filtrados, em ordem sequencial
citada, os artigos que estavam disponíveis na íntegra,
indexados com recorte temporal contido nos últimos
5 anos e nos seguintes idiomas: inglês e português.
Os critérios de inclusão utilizados foram: artigos que
elucidassem pacientes, independente de sua etnia ou sexo;
estudos que apresentassem a fisiopatologia e trouxessem
dados referentes tanto aos tratamentos para LES quanto ao
nível de eficácia dos mesmos; e abordassem a qualidade
de vida dos pacientes em relação ao tipo de tratamento
adotado. Além disso, foram excluídos os artigos que não
estavam disponíveis na íntegra, duplicados e artigos de
opinião.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
O Quadro 1 contém os principais tratamentos
encontrados na literatura moderna para o tratamento de
LES.

Quadro 1: Caracterização dos principais estudos analisados

Autores/Ano Revista - Qualis Objetivo Principais achados
A suplementação de vitamina D3 até 4000 UI
Investigar os efeitos da suplementação
Aranow et al. Arthritis Rheumatol. diariamente foi segura e bem tolerada, mas não
de vitamina D no sinal do IFN em
2015 Qualis A1 diminuiu a assinatura de IFN em pacientes com
pacientes com LES.
LES com deficiência de vitamina D19.
Avaliar a farmacocinética, a segurança Uma dose única de tabalumab administrada I.V.
e a atividade biológica do tabalumab, ou S.C. foi bem tolerada. O tabalumab mostrou
Witcher et al. Brit J Clin Pharmacol.
administrado por via intravenosa ou atividade biológica baseada em alterações nos
2015 Qualis A1
subcutânea em indivíduos com artrite números periféricos de linfócitos CD20 + em
reumatoide ou LES. ambos os indivíduos com AR e LES25.
Avaliar a resposta ao tratamento O micofenolato mofetil MMF pode ser superior
Mejía-Vilet et al. Clin Rheumatol. imunossupressor de hispânicos com ao ciclofosfamida intravenosa, enquanto
2016 Qualis A4 nefrite lúpica membranosa (MLN) a azatioprina pode permanecer como uma
puro. alternativa válida para o tratamento26.
O tabalumab resultou em uma redução
Rovin et al. SAGE J. Avaliar a segurança e a eficácia do significativa das células B e na diminuição dos
2016 Qualis B4 tabalumab no tratamento de LES. níveis de imunoglobulina G nas duas doses. Não
houve sinais significativos de segurança renal14.
Avaliar o efeito da suplementação de A suplementação de colecalciferol por 24
Lima et al. Osteoporosis Int. vitamina D em pacientes com lúpus semanas melhorou efetivamente os parâmetros
2017 Qualis A2 eritematoso sistêmico de início juvenil da microarquitetura óssea em pacientes com
(JoSLE). suplementação de vitamina D27.
Este relatório sugere que lesões cutâneas graves,
O objetivo deste relato foi compartilhar como observadas nesses pacientes com LES com
experiência sobre o curso do manejo deficiência de C1q, não podem ser controladas
Ekinci; Ozturk SAGE J.
de três casos diagnosticados como com tratamento imunossupressor convencional.
2017 Qualis B4
LES com deficiência de C1q, à luz da Em vez disso, propõem-se infusões regulares de
literatura atual. plasma fresco congelado como um método de
tratamento mais razoável16.
O uso de antimaláricos foi associado à menor
ocorrência de psicose e lesões renais, apesar de
Avaliar se o bem-estar global de
Furlan et al. Rev Soc Bras Clín levar a uma frequência maior de convulsões.
pacientes com LES é afetado pelo uso
2018 Med. Qualis C Quanto à percepção individual da qualidade de
de antimaláricos.
vida, não houve diferença significativa entre os
três grupos12.
A adição de ustecinumab ao tratamento padrão
Avaliar a eficácia e segurança do
resultou em melhor eficácia em parâmetros
ustecinumab no tratamento do LES
Vollenhoven et al. Lancet clínicos e laboratoriais que o placebo no
em pacientes com atividade moderada
2018 Qualis A1 tratamento de LES ativo. Os resultados apoiam
a grave, apesar do tratamento
o desenvolvimento de ustecinumab como um
convencional.
novo tratamento no lúpus eritematoso sistêmico11.
Os dados mostram que uma melhoria progressiva
Avaliar a segurança, a tolerância e a da atividade da doença está associada à correção
Lai et al. Lancet eficácia do Sirolimus em um estudo da especificação da linhagem pró-inflamatória
2018 Qualis A1 clínico prospectivo, controlado por de células T em pacientes com lúpus eritematoso
biomarcador, aberto. sistêmico ativo durante 12 meses de tratamento
com Sirolimus21.

Continua

575
Macedo RM, et al. Lúpus Eritematoso Sistêmico: relação entre os diferentes tratamentos e evolução clínica

Quadro 1: Caracterização dos principais estudos analisados

Autores/Ano Revista - Qualis Objetivo Principais achados

Investigar se a interferência na O RTX þ BLM pareceu ser seguro e obteve
formação de imuno-complexos, respostas clinicamente significativas: o estado de
Kraaij et al. J. Autoimmunity usando uma combinação de rituximabe baixa atividade da doença lúpica foi alcançado em
2018 Qualis A1 (RTX) e belimumabe (BLM), pode 10 pacientes, as respostas renais em 11 pacientes
diminuir a formação de NETs e e a medicação imunossupressora concomitante foi
melhorar a doença. reduzida em 14 dos 16 pacientes3.
Caracterizar a variabilidade da
depleção de células B no sangue Houve variabilidade substancial na depleção de
Mendez et al. Am Soc Nephrol.
periférico após rituximab e avaliar sua células B no sangue periférico em pacientes com
2018 Qualis A1
associação com resposta completa em nefrite lúpica tratados com rituximab no estudo9.
pacientes com nefrite lúpica.
Avaliar a eficácia e segurança de um
Comparado à ciclofosfamida, a leflunomida em
curso de 24 semanas com leflunomida
baixas doses em combinação com a prednisona
Zhang et al. Clin Rheumatol. em baixa dose e combinada com
mostrou eficácia e segurança na terapia de
2018 Qualis B2 prednisona no tratamento de indução
indução da nefrite lúpica proliferativa em
da nefrite lúpica proliferativa em
pacientes chineses22.
pacientes chineses.
Int League Assoc Buscar maior taxa de remissão da O tratamento com um agente imunossupressor
An et al.
Rheumatol. nefrite lúpica usando uma estratégia combinado é superior à terapia de rotina apenas
2018
Qualis B2 combinada. com ciclofosfamida na nefrite lúpica23.
Como a terapia com bortezomibe para o LES
Avaliar a eficácia e segurança do
está associada a muitas reações adversas, as
Ishii et al. Japan Col Rheumatol. Bortezomibe no tratamento de LES
indicações de tratamento devem ser selecionadas
2018 Qualis A2 em pacientes cuja atividade da doença
com cuidado e os protocolos devem ter o objetivo
não pôde ser controlada.
de evitar essas ocorrências15.
Verificou-se que o uso diário de 4 mg de
Avaliar a eficácia, segurança e baricitinibe apresentou melhora dos sinais e
tolerabilidade do Baricitinibe oral em sintomas LES, além de melhorar o quadro clínico
Wallace et al. Lancet
pacientes com LES ativo, que estavam de pacientes com artrite e dor articular. Outrossim,
2018 Qualis A1
recebendo tratamento terapêutico observou-se que o baricitinibe tem efeitos
padrão. positivos sob várias condições dermatológicas,
como dermatite atópica, a psoríase e a alopécia13.
O tratamento com Atacicept mostrou evidências
Avaliar a eficácia e segurança
eficazes no tratamento de LES, particularmente
Merrill et al. Arthritis Rheumatol. do Atacicept, um antagonista do
no HDA e pacientes sorologicamente ativos.
2018 Qualis A1 estimulador de linfócitos B, em
Reduções de crises severas foram observadas,
pacientes com LES.
com perfil de segurança aceitável7.
Descrição de três pacientes com LES Observou-se um efeito benéfico após o tratamento
ativo que alcançaram controle da sequencial com rituximabe e belimumabe.
Gualtierotti et al. Clin Exp Rheumatol.
doença após tratamento sequencial Todos os pacientes alcançaram remissão de
2018 Qualis A3
com rituximabe e belimumabe e longa data e puderam reduzir ou interromper
discussão da lógica por trás disso. corticosteroides28.
Avaliar a eficácia da psicoterapia
A psicoterapia psicanalítica foi eficaz para
psicanalítica de grupo breve para
melhorar muitos aspectos da qualidade de vida
Conceição et al. Adv. Rheumatol. melhorar a qualidade de vida, a
e uma habilidade positiva de enfrentamento,
2019 Qualis C depressão, a ansiedade e as estratégias
além de reduzir os sintomas do LES, os níveis
de enfrentamento em pacientes com
de ansiedade e depressão24.
LES.
No geral, a HCQ foi altamente eficaz para a pele,
uma vez que 87% dos pacientes tiveram pelo
Investigar a eficácia da
menos alguma resposta benéfica em pelo menos
hidroxicloroquina no tratamento de
Ototake et al. Jpn. Dermatol. um tipo de lesão cutânea. Em 74% dos doentes
manifestações cutâneas de acordo
2019 Qualis A1 tratados com terapêutica sistêmica concomitante,
com os subtipos de LEC em pacientes
toda a atividade da doença diminuiu em cerca
japoneses.
de 32 semanas pela administração adicional de
HCQ17.

Fonte: Artigos utilizados para realização do trabalho.

576

As armadilhas extracelulares de neutrófilos (NETs)
foram demonstradas como autoantígenos proeminentes,
levando à produção de autoanticorpos relevantes à doença.
Além das NETs, que são propostas como autoantígenos
importantes para o desenvolvimento de ANAs, os pacientes
com LES apresentam características de hiperatividade dos
linfócitos B, incluindo o aumento típico de plasmócitos
circulantes. Experimentalmente, foi observado que, se
essas células fossem removidas de “modelos de lúpus”
de camundongos, por meio de manipulação genética ou
anticorpo terapia, a cadeia de reações imunológicas seria
largamente suprimida, inclusive as anomalias induzidas
pelas células T2,3.
O uso combinado de rituximab e belimumab (RTX
þ BLM) provocou reduções preferenciais nos níveis de
autoanticorpos em comparação com os níveis fisiológicos
de anticorpos, sugerindo que os plasmócitos secretores de
autoanticorpos são mais suscetíveis a este tratamento. Foi
demonstrado, também, que o RTX þ BLM melhorou os
fenômenos autoimunes, reduzindo os ANAs circulantes
e regredindo a formação excessiva de NETs mediada por
imunocomplexos no LES. Simultaneamente, o RTX þ BLM
provocou respostas clínicas significativas em pacientes com
LES refratário grave. A terapia com RTX þ BLM representa
um novo e promissor conceito de tratamento que visa
especificamente à autoimunidade em pacientes com LES3.
Outro estudo comparou a eficácia e segurança de
duas doses de atacicept (75 e 150 mg) com placebo em
pacientes com LES ativo e com nível de autoanticorpos,
baseando-se no fato de que níveis séricos elevados das
citocinas BLyS (estimulador de linfócitos B) e APRIL
(um indutor da proliferação) em pacientes com LES
correlacionam-se com a atividade da doença e produção de
autoanticorpos. Esses fatores foram metas promissoras para
novas terapias de investigação e a partir disso, a eficácia
do atacicept, o duplo inibidor APRIL e BLyS, também
foi sugerida por esse estudo, confirmando sua atividade
biológica na redução total de células B, plasmócitos e
imunoglobulina sérica em pacientes com LES7.
Outra terapia recentemente investigada para
o tratamento de LES é o Ustecinumab, o qual é um
medicamento com base em um anticorpo monoclonal que se
liga a subunidade p40 compartilhada pela interleucina 12 e
pela interleucina 23, as principais citocinas inflamatórias do
corpo. Seu uso se demonstrou eficaz no tratamento de LES,
uma vez que teve como principal benefício a redução dos
surtos da doença após a 12º semana de uso. Houve também
uma redução considerável na quantidade de autoanticorpos
e da proteína C3 do complemento na corrente sanguínea.
Foi considerado eficiente para um tratamento tanto local
quanto sistêmico. A principal desvantagem encontrada
foi o aumento no número de infecções do trato urinário e
da nasofaringe, dor de cabeça e doenças respiratórias no
grupo caso11.
Além das investigações para terapias alternativas
577
Rev Med (São Paulo). 2020 nov.-dez.;99(6):573-80.
ao LES, outro medicamento utilizado no tratamento são
os antimaláricos, os quais estão associados à uma menor
ocorrência de psicose e lesões renais, apesar de levar à
frequência maior de convulsões nos pacientes lúpicos. A
percepção individual da qualidade de vida mostrou que o
uso de antimaláricos (ATM) não tem influência no bem-
estar dos pacientes, exceto pela saúde mental nos usuários
de tabaco. As evidências permitem considerar os ATM
como drogas seguras, que têm mais benefícios clínicos do
que efeitos adversos12.
Outro ponto que merece destaque é que, apesar dos
inúmeros avanços no tratamento para o LES, essa doença
ainda permanece com uma alta taxa de morbimortalidade.
Estudos recentes mostram que o baricitinibe, sobretudo
quando utilizado 4 mg/dia, está associado a melhorias
clínicas significativas nos pacientes lúpicos. Contudo,
são necessários estudos mais aprofundados acerca do
baricitinibe como uma terapia potencial para pacientes
com LES13.
A partir da fisiopatologia da doença, é importante
ressaltar que em pacientes com LES, os níveis do
fator de ativação das células B (BAFF) são elevados e
correlacionam-se com a produção de anticorpos e atividade
da doença. Assim, o tabalumab, que é um anticorpo
monoclonal que neutraliza a membrana, e o BAFF solúvel
demonstrou ser eficaz na redução da atividade da doença.
Tal medicamento apresentou efeitos farmacodinâmicos
significativos sobre o número de células B e os níveis de
IgG. Porém, após um ano de tratamento em pacientes com
LES ativo, moderado a grave, mas sem nefrite lúpica ativa
grave, o tabalumab não apresentou efeitos em comparação
com placebo na população ITT (pacientes com intenção
de tratar)14.
Embora muitas estratégias direcionadas às linhas
de células B tenham sido recentemente investigadas,
apenas o belimumab foi aprovado para terapia com LES
pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA. O
bortezomibe é um inibidor de proteassoma que foi aprovado
para o tratamento de mieloma múltiplo (MM). Entretanto,
o inibidor de proteassoma também funciona efetivamente
como um inibidor para a produção de citocinas pró-
inflamatórias através da regulação da ativação de NF-kB.
Um estudo recente investigou os efeitos do bortezomibe em
pacientes com LES persistente, apesar do uso de terapias
imunossupressoras. Neste pequeno estudo não controlado,
a atividade da doença diminuiu significativamente com o
tratamento com bortezomibe. Esses achados sugerem que
o bortezomibe pode ser eficaz no tratamento de vários
sintomas do LES, por meio de outro mecanismo que não
a inibição da produção de anticorpos anti-dsDNA. Assim,
para indicação deste tratamento é necessário analisar cada
caso individualmente, e verificar se o sintoma tratado
realmente é de grande importância para o tratamento e
melhora da qualidade de vida do paciente15.
Sabe-se que a deficiência hereditária dos
Macedo RM, et al. Lúpus Eritematoso Sistêmico: relação entre os diferentes tratamentos e evolução clínica
componentes precoces do sistema complemento, sobretudo
a deficiência de C1q, é uma das razões para o LES de início
precoce, ou seja, na infância. Evidências sugerem que a
infusão regular de plasma fresco congelado (FFP) para o
tratamento de pacientes com LES associado à deficiência
de C1q tem alta eficácia, além de os riscos de infecções,
hipocalcemia e lesão pulmonar aguda associadas a esse tipo
de transfusão serem consideravelmente baixos. Com isso,
observa-se que a administração do FFP normaliza o nível
de C1q por um período muito curto, porém considerável e
significativo para a melhora do quadro clínico do paciente16.
Outro fator a ser considerado é que existem
evidências que apoiam o envolvimento da via do interferon
tipo I no LES. Nesse sentido, o benefício terapêutico
da inibição da via do interferon em pacientes com LES
foi relatado em um estudo do uso de anifrolumabe, um
anticorpo monoclonal IgG1κ totalmente humano para
a subunidade 1 do receptor de interferon do tipo 1, que
inibe a sinalização por todos os interferons do tipo I.
Os pacientes que receberam anifrolumabe apresentaram
maior probabilidade de reduzir a dose de glicocorticoide
e a gravidade da doença de pele do que os pacientes que
receberam placebo. No entanto, as diferenças entre os
grupos em relação às contagens de articulações inchadas
e doloridas e a taxa atualizada de crises de LES não foram
significativas. Ademais, este estudo não foi projetado para
determinar a durabilidade do efeito ou dos riscos além de
52 semanas8.
Uma análise retrospectiva acerca da eficácia da
hidroxicloroquina (HCQ) no tratamento da pele sugere que
a HCQ demonstra ser extremamente eficaz na minimização
das lesões dermáticas. Em contrapartida, verificou-se que os
pacientes com LES que apresentavam essas lesões cutâneas
foram mais sensíveis ao tratamento com HQC, uma vez que
apresentaram efeitos adversos em detrimento da melhora
dos sinais e sintomas. Existem várias limitações nessa
pesquisa, visto que foi um pequeno estudo retrospectivo
e inscreveu pacientes com diversas origens, com distintas
gravidades da doença e com diferentes durações da doença.
Esses fatores podem afetar significativamente a eficácia da
HCQ, sendo necessários mais estudos, com maior duração
e com amostras mais significativas, para uma melhor
constatação da eficácia desse medicamento em questão17.
O estudo randomizado e duplo-cego demonstrou
que a suplementação de vitamina D (colecalciferol 50.000
UI /semana durante seis meses) em pacientes com lúpus
juvenis melhorou a microarquiterura do osso, tendo como
parâmetro a tíbia. Outra vantagem desse estudo foi que o
tratamento dos pacientes com suplementação de vitamina
D permaneceram estáveis durante os seis meses de
seguimento, permitindo, assim, uma análise mais precisa
do efeito dessa suplementação nessa condição reumática18.
Outro estudo sugere que a vitamina D modula a
resposta imune e bloqueia a indução de interferon (IFN)
soro de pacientes com LES. Essa pesquisa analisou o
578
potencial impacto da suplementação de vitamina D3 na
superexpressão de genes induzíveis ao IFN em pacientes
com LES com deficiência de vitamina D e não se observou
redução na resposta da assinatura do IFN após 12 semanas
de suplementação com vitamina D3 em comparação ao
placebo19.
Uma pesquisa randomizada acerca da eficácia e da
segurança do laser de corante pulsado (PDL) no tratamento
de lesões cutâneas lúpicas, sugere que lesões tratadas com
o PDL demonstraram uma diminuição significativamente
maior no índice de eritema e no índice de textura em
comparação ao controle. Curiosamente, a reação em cadeia
da polimerase em tempo real mostrou uma redução nas
citocinas CXCL-9, 10, IFN-γ, IL-1β, TNF-α e TGF-β.
Além disso, as lesões lúpicas pós-tratamento demonstraram
diminuição das células positivas para CD3, CD4, CD8 e
CXCR320.
Em um estudo clínico e prospectivo, verificou-se
que a rapamicina inibe a proliferação de linfócitos T e foi
desenvolvida como um medicamento sob a designação
genérica de sirolimus. Nessa pesquisa, observou-se que o
uso de sirolimus para o tratamento do LES foi satisfatório,
uma vez que mostrou uma melhora progressiva na atividade
da doença, a qual estaria associada à linhagem de células
T pró-inflamatórias nesses pacientes. No entanto, fica
evidente a necessidade de mais estudos clínicos controlados
por placebo utilizando o sirolimus como terapia nas
diversas populações, a fim de elucidar melhor o mecanismo
de ação e a eficácia desse medicamento na melhora da
qualidade de vida dos pacientes lúpicos21.
Um dos novos tratamentos com melhor resultado
em fase de teste foi o ustecinumab. O medicamento
que tem como base anticorpos monoclonais totalmente
humanos direcionados a subunidade p40 compartilhada
pela interleucina 12 e a interleucina 23 acaba de passar da
fase 2 para a fase 3, sendo aplicado agora em uma escala
muito maior. Foi demonstrada redução acentuada nos
surtos da doença, melhora nos níveis de autoanticorpos e
de proteína C3 e a possibilidade de um tratamento tanto
local quanto sistêmico11.
O tratamento de nefrite lúpica membranosa
(MLN) obteve resultados promissores com a utilização
de micofenolato de mofetila (MMF) e azatioprina (AZA).
A utilização dos dois medicamentos levou a uma taxa
de remissão completa da doença de 76,4% e 54,6%
respectivamente e mais de 89% responderam ao tratamento
de AZA e MMF isolados. O estudo analisou sua utilização
combinada a corticoides na população hispânica e, com
os resultados obtidos, pretende-se continuar o estudo com
diferentes etnias para garantir que o fator genético da
população analisada não seja um determinante na resposta
esperada aos medicamentos12.
A leflunomida é um medicamento de base
antirreumática que inibe a síntese de pirimidina inibindo
a síntese diidroorotato desidrogenase (DHODH). É

considerado um dos mais seguros para o tratamento de
nefrite lúpica, levando a menos reações adversas que a
ciclofosfamida, pois leva uma redução mais acentuada
de anticorpos anti-dsDNA, juntamente a uma diminuição
dos níveis de proteína na urina. Seu preço e segurança são
um dos pontos mais atrativos do medicamento, que possui
uma alta eficiência além de menor número de casos de
amenorreia no tratamento de mulheres. A ressalva do estudo
é o maior cuidado com a ingestão do medicamento quando
combinado com altas taxas de esteroides, pois o risco
de infecção de trato respiratório superior e insuficiência
hepática se elevam22.
A ciclofosfamida foi um medicamento testado
como alternativa para a leflunomida no tratamento de
nefrite lúpica proliferativa. Sua utilização em conjunto com
glicocorticoides teve resultados próximos aos tratamentos
padrão. A redução de autoanticorpos anti-dsDNA e a
proteinúria reduziram significativamente após a ingestão
do medicamento combinado. Entretanto, o tratamento
ainda se mostra limitado, como os demais, pelo fato do
pequeno público analisado (população chinesa) e pela
especificidade gênica que a etnia pode trazer ao tratamento,
com dificuldade de generalizar seus benefícios e malefícios
para os demais povos22.
Outro estudo recente, realizado no ano de 2018,
demonstrou a utilização combinada de medicamentos
através do tratamento imunossupressor combinado (CIST).
A aplicação de ciclofosfamida, hidroxicloroquina e algum
agente imunossupressor demonstrou-se superior a terapia
exclusiva de ciclofosfamida na indução de remissão em
pacientes com nefrite lúpica. A taxa de remissão teve um
aumento considerável de 20,8% do tratamento isolado para
39,5% e uma taxa de falha no tratamento menor. Entretanto
a taxa recidiva da doença se mostrou constante nos dois
medicamentos, com uma média de 6 meses do retorno dos
sintomas iniciais23.
Participação dos autores: Rafaela Melo Macedo: Leitura e síntese dos artigos selecionados; Escrita dos resultados e discussão;
Formatação do texto para submissão à Revista. Tradução do resumo para a língua inglesa. Thaís Ribeiro Garcia: Leitura e síntese dos
artigos selecionados; Escrita dos resultados e discussão; Colaboração com a escrita do resumo. Eduarda Pereira Castanheira: Escrita
do resumo. Organização e citação das referências. Débora Costa Noleto: Escrita da introdução; Escrita dos objetivos; Tradução do
resumo para a língua inglesa. Colaboração com a escrita das referências. Thales Vieira Medeiros Freitas: Leitura e síntese dos artigos
selecionados; Escrita dos resultados e discussão. Colaboração com a escrita das referências. Aline de Araújo Freitas: Orientadora
docente do texto.
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Além dos tratamentos medicamentosos
convencionais, pesquisas revelam a importância do papel
psicológico no tratamento da LES. O auxílio psicológico
prepara os pacientes para os sintomas que são manifestados
e ao peso social que a doença trará, servindo como uma
complementação ao tratamento habitual farmacológico. O
autor também destaca uma menor frequência de sintomas,
menor nível de ansiedade e depressão e ainda aumento à
adesão ao tratamento médico. Por mais que o estudo se
demonstrou benéfico, é necessário maior tempo de pesquisa
para compreender o quanto o fator psicológico pode alterar
as respostas imunológicas24.
CONCLUSÃO
No presente estudo, foram apresentados os principais
tratamentos utilizados para o LES. Verificou-se que dentre
os mais eficazes estão os medicamentos antimaláricos,
como a hidroxicloroquina, e a infusão com plasma fresco
congelado. Além disso, a suplementação com vitamina D
nesses pacientes tem função benéfica sob o quadro clínico
de pacientes lúpicos. Um tratamento efetivo para as lesões
dermáticas demonstrada também nesse estudo foi com a
utilização de laser de corante pulsado.
Todavia, muitos estudos ainda não constataram,
com total segurança, os benefícios desses medicamentos
na melhora da qualidade de vida desses pacientes, além
do que, muitos deles mostraram limitações relevantes,
sobretudo quanto ao tamanho da amostra e ao tipo de
estudo. Portanto, são necessários mais estudos acerca da
demonstração da eficácia dos diferentes tratamentos para o
LES, com seguimentos em longo prazo e com número de
amostras mais satisfatórias, para melhor elucidar a eficácia
e a segurança das diversas terapias utilizadas na melhora
do quadro clínico dos pacientes lúpicos.
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Submetido:12.08.2020
Aceito: 17.11.2020