Richard Harrington

Royal Manchester Children’s Hospital, UK

Perturbação Depressiva Perturbação Bipolar
Perturbação Depressiva

Definição e Classificação

-Ocorre em crianças, jovens e adultos.

-A classificação do ICD-10 e do DSM-IV são semelhantes, ambos
baseiam-se no conceito de perturbação episódica, com diferentes
graus de gravidade e que é caracterizada por um humor depressivo
ou perda de divertimento que persiste por várias semanas e que está
associada a outros sintomas.
-Ambos distinguem entre ligeiros, moderados e graves episódios de
depressão, no entanto, no ICD-10 a definição da gravidade baseia-se
apenas em sintomas enquanto no DSM-IV é definida e por sintomas e
incapacidade funcional.
Definição e Classificação (cont.)

A co-morbilidade entre depressão e outras perturbações psiquiátricas

da infância é muito comum.

ICD - 10 DSM-IV

Uma perturbação com Diferentes perturbações

diferentes manifestações

Perturbações Mistas Mais de um diagnóstico

Epidemiologia

-Depressão Major na Adolescência (duração até um ano) – 1-2%

-Em crianças – 1 em 1000.

-A incidência é maior nas raparigas do que nos rapazes (adolescentes

e adultos).

-Na pré-puberdade a incidência é muito semelhante, havendo uma

ligeira preponderância masculina.
Principais Manifestações/Sintomas

-Sintomas Emocionais: Humor depressivo, choro. Tristeza, irritação

(principalmente em crianças), anedonia.

-Alterações Cognitivas: Baixa auto-estima, avaliação exagerada das

dificuldades e acontecimentos de vida, dificuldades em tomar decisões,
culpa, falta de esperança e ideias de suicídio.

-Alterações Motivacionais: Falta de energia, apatia, cansaço, falta de

concentração.

-Sintomas Neurovegetativos: Alterações no apetite, no peso, no sono

e nos níveis de actividade (há que ter em conta o estadio de
desenvolvimento da criança/jovem e avaliar se estas alterações são
realmente anormais). Podem ocorrer sintomas psicossomáticos (dores em
determinadas partes do corpo).
Diagnóstico Diferencial e Co-Morbilidade

-Na adolescência é, por vezes, complicado distinguir entre humor “normal” e

uma Perturbação Depressiva devido às mudanças físicas e cognitivas que
ocorrem nesta fase;

-Nas crianças é patente a dificuldade que têm em descrever as suas emoções

(podem confundir sentimentos);

-A Perturbação Depressiva apenas deve ser diagnosticada quando é afectado

o funcionamento social da criança ou jovem, quando os sintomas têm uma
significância patológica inequívoca ou quando conduzem a um sofrimento
significativo.

-Há que distinguir a Perturbação Depressiva de Perturbações da Conduta, da

ansiedade, problemas de aprendizagem, PHDA, anorexia nervosa.

-A co-morbilidade com uma ou mais destas perturbações é superior a 75%.

Diagnóstico Diferencial e Co-Morbilidade (cont.)

É comum a Depressão ocorrer em conjunto com os seguintes problemas:

Oposição à escola;

Experiências de vida traumáticas;

Auto-mutilação;

Problemas de comportamento.

É também fundamental perceber se a Perturbação Depressiva não advém de

nenhuma doença orgânica (doenças endócrinas) ou do abuso de substâncias.
Avaliação

Idade?

Tempo? Quem?

K-SADS ( Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia) – 1,5-2h – 9-18 anos
DISC (Diagnostic Interview Schedule for Children) – 1,5-2h – 9-17 anos
CDRS-R (Children’s Depression Rating Scale-Revised) – 15min – 10-18 anos
CDI (Children’s Depression Inventory) – 10min – 10-18 anos
MFQ (Mood and Feelings Questionnaire) – 10 min – 10-18 anos
CBCL (Chils Behaviour Checklist) – 20min – 11-18 anos
BPI (Berkley Puppet Interview) – 1h – 4-7 anos

Na avaliação é importante incluir exames médicos (se existir antecedentes de

doenças) e a avaliação dos recursos pessoais e sociais da criança ou jovem e observar
que tipo de apoio se pode esperar da família.
Etiologia

A Perturbação Depressiva é muitas vezes uma reacção a um elemento

stressor. Actualmente, a depressão nas crianças e jovens é vista como uma
aculumação e interacção de factores biológicos, psicológicos e sociais. Estes
factores incluem a combinação de:

Influências Efeitos de Precipitação de

Genéticas adversidades situações
crónicas stressantes
Etiologia (cont.)

Os efeitos dos factores genéticos são na maioria

Influências das vezes indirectos, manifestando-se através
Genéticas de traços da personalidade que podem
aumentar a vulnerabilidade ao stress. Parecem
ter maior relevância na Perturbação Bipolar.

Incluem factores intrafamiliares (depressão

Efeitos de parental,entre outras perturbações psiquiátricas,
adversidades disfunção familiar, abuso, etc.) e extrafamiliares
crónicas (problemas na relação com os pares, consumo
de substâncias, etc.).

As situações stressantes advém geralmente das

Precipitação de
adversidades crónicas descritas, mas também
situações incluem elementos stressores agudos, como o
stressantes divórcio, a morte e a separação.
Etiologia (cont.)

Teorias Cognitivas Sugerem que as pessoas com Depressão

desenvolvem uma imagem distorcida do mundo (expectativa de que tudo vai
correr mal).

Teorias Biológicas Sugerem que a Depressão é causada por uma

subactividade nos sistemas amínicos cerebrais e nos adolescentes encontra-se
relacionada com altos níveis de cortisol.
Tratamento

É importante não tratar apenas os problemas presentes mas também

assegurar um futuro desenvolvimento saudável e “normal”.

Objectivos:
-Reduzir o estado de depressão;
Programa de Intervenção
-Tratar as perturbações em co-morbilidade;
-Promover adaptações sociais e emocionais;
-Melhorar a auto-estima;
-Aliviar o stress familiar;
-Prevenir uma recaída.

Encontros regulares, estabelecimento de empatia e

apoio dos pais.
Tratamento (cont.)

Comportamentos suicidas, sintomas

Internamento
psicóticos ou recusa em comer ou beber.

1.º-Psicoterapia ou terapia cognitivo-comportamental;

Depressão Minor
2.º- Se falharem prescreve-se antidepressivos.

Como implica a cessão do funcionamento num dos

Depressão Major domínios de vida (deixar de ir à escola, não ver
amigos) o primeiro passo inclui também a prescrição
de antidepressivos.
Intervenções Psicológicas

Intervenção
Cognitivo-Comportamental

1.º- Fazer com que a criança ou jovem reconheça os diferentes estados

emocionais e fazê-la/o relacionar acontecimentos externos, pensamentos e
emoções.

2.º- Reforçar competências desejadas e ajudar a criança ou jovem a ganhar

controlo sobre os sintomas. Traçar objectivos realísticos e ensinar a criança
a recompensar-se a si própria por cada passo realizado com sucesso.

3.º- Técnicas cognitivas para reduzir as cognições depressivas (ex.: os

adolescentes são ajudados a identificar as distorções cognitivas da realidade
e a alterá-las).
Intervenções Psicológicas (cont.)

Psicoterapia
Interpessoal

Assume que a Depressão ocorre num contexto de relações interpessoais e

os seus principais objectivos são:

-Identificar e tratar os sintomas depressivos;

-Identificar e tratar os problemas associados ao contexto da depressão

(ex.:disfunção familiar).
Intervenção Farmacológica

Nome Dose mg/dia Duração Forma Inibição do Sistema P450

Citalopram 20-60 36 h Comprimido/Líquido 2D6 – alguma
Fluoxetine 20-60 9 dias Comprimido/Líquido 2D6 – sim
Paroxetine 20-50 24 h Comprimido/Líquido 2D6 - muito
Sertraline 50-150 26 h Comprimido 2D6 – sim
Venlafaxine 75-375 11 h Comprimido 2D6 – fraca

Estudos Fluoxetine e Paroxetine – Resultados positivos 50-70%

Efeito placedo = mais de 1/3
Monitorização e Avaliação do Tratamento

Deve ser feita 8 semanas após o início do tratamento, através dos

instrumentos de avaliação já mencionados, incluindo também um questionário
de “medição” dos efeitos secundários do tratamento.

55-65% dos casos com Depressão Major já não preenchem os os critérios

para Depressão Major do DSM-IV após 8-10 semanas de tratamento.
Perturbação Depressiva

Intervenção Farmacológica

Intervenção Psicológica

Rever diagnóstico,
outros problemas co-existentes
(abuso, drogas, separação)

Outra medicação Internamento

Resultados e Prognóstico

-A Depressão Major nos adolescentes tem um bom prognóstico.

80% dos casos, em aproximadamente 1 ano

(dentro destes existe 40% de risco de um novo episódio)

Muitos destes adolescentes desenvolvem mais tarde

outras perturbações psiquiátricas (Perturbações da
Ansiedade, da Personalidade, etc.)

Factores que pioram o prognóstico: disfunção familiar, antecedentes

genéticos de depressão, co-morbilidade com outras perturbações.
 Perturbação Bipolar

Definição e Classificação

-É caracterizada por repetidos episódios nos quais o humor e os níveis de

actividade se alteram, em determinadas ocasiões existe um aumento nos
níveis de actividade e humor (mania), noutras um decréscimo destes
(depressão).
-Todos os pacientes com mania estão classificados no grupo bipolar, mesmo
não tendo Depressão.
-Tanto o ICD-10 como o DSM-IV defendem que deve haver uma separação
distinta entre os períodos. No entanto, o conceito de Perturbação Bipolar
deixou de se utilizar apenas para estados extremos de humor mas também
para variações mais subtis (hipertimia, distimia e ciclotimia), alguns estudos
sugerem que a existência de estados mistos é também comum.
Epidemiologia

-A Perturbação Bipolar típica não é comum nos adolescentes – 2 em 1500.

-Nenhum estudo constatou casos bipolares em crianças.
-A incidência é igual tanto nos rapazes como nas raparigas.
Principais Manifestações/Sintomas

-Elevação do Humor: Varia de moderada euforia a grande delírio, em

alguns casos o humor pode ser mais irritável que eufórico.

-Aumento da Actividade: Pode envolver o comportamento motor, a

fala, o apetite e a redução do sono. A fala é rápida e os pensamentos
atropelam-se, as ideias podem estar pouco encadeadas e saltar de um
tópico para outro.

-Ideias Grandiosas: Podem ser inconvenientes em situações sociais,

fazer inapropriados avanços sexuais ou entrar em pândegas. Quando a
mania piora podem embarcar em esquemas mentais de grandiosidade,
podem acreditar que estão numa missão especial (podem ocorrer
alucinações e sintomas de Esquizofrenia).
Diagnóstico Diferencial e Co-Morbilidade

-As formas suaves de mania podem ser confundidas com Perturbação da

Conduta ou PHDA, no entanto, nestas últimas não existem as recaídas das
Perturbações Bipolares;

-As formas mais graves podem ser confundidas com Esquizofrenia;

-Os sintomas maníacos podem, por vezes, ocorrer como efeito secundário de
antidepressivos em pessoas mais susceptíveis ou estarem associados ao
consumo de substâncias;

-Muito raramente estão associadas a desordens neurológicas (tumores).

Avaliação
A mania pode ser diagnosticada através de uma entrevista semi-estruturada (K-SADS
ou CAPA-Child and Adolescent Psychiatric Assessment), juntamente com observações
directas do comportamento e com uma história familiar bem feita (entrevista aos
pais).

-Há que avaliar o grau de recuperação entre episódios, pois caso não haja
recuperação, terá que se ponderar diagnósticos alternativos.

-Os eventos que envolvem os episódios devem ser anotados cuidadosamente.

-Despistar os problemas associados que possam existir (problemas de comportamento

e consumo de substâncias).

-Exames médicos para despistar problemas bioquímicos, endócrinos e

electroencefalograma, ressonância magnética para verificar a existência, ou não, de
desordens cerebrais.

-Avaliação dos factores de risco familiares (perturbações psiquiátricas, consumo de

substâncias, etc.)
Etiologia

-Cerca de 60% da tendência para desenvolver Perturbações Bipolares em

adultos é genética.

-Alguns estudos recentes têm apontado para implicações em determinadas

regiões de alguns cromossomas (18q, 21q, 4p e Xq).

-Não existem estudos que expliquem o aparecimento de Perturbações

Bipolares em crianças e jovens., no entanto, não existem razões para se
afirmar que não tenha a mesma componente genética comprovada nos
adultos.
Tratamento

Ideias de grandiosidade e falta de discernimento

Resistência ao tratamento, tornando-se um perigo

para si próprios e para os outros

Internamento num hospital

O objectivo principal não é apenas conter o comportamento do jovem mas

sim iniciar um processo terapêutico com resultados a longo-prazo.

-O tratamento deve ser multimodal e envolver intervenção farmacológica,

psicológica e uma intervenção com a família e a escola.
Intervenções Psicológicas

-Um apoio individualizado pode ajudar o paciente a explorar as implicações do

diagnóstico e a regularização do estilo de vida e dos padrões de sono.

-Trabalhar com a família.

-Educar tanto o jovem como a família para identificarem os primeiros sinais

de um episódio.

Intervenção Farmacológica

Fase aguda de tratamento da mania ou depressão Profilaxia

Combinação de neurolépticos fracos (chlorpromazine)

Litio
e um estabilizador do humor.
Resultados e Prognóstico

-Um dos maiores problemas do tratamento são os efeitos

secundários do lítio nomeadamente, náuseas, dores de
cabeça, tremores, problemas de tiróide e renais, etc.

1/3 dos casos não obedece ao tratamento.

-Sabe-se pouco sobre os resultados que se podem esperar em jovens com

Perturbação Bipolar.

-As Perturbações Bipolares nos jovens tendem a manifestar-se novamente na idade

adulta.

-Existe 50% de risco de recaídas nos 5 anos seguintes mesmo com tratamento, assim
como um elevado risco de suicídio.

-1-5% dos jovens com Depressão Major evoluem para Perturbações Bipolares.
Leila Valente
Técnica Superior de Educação Especial e Reabilitação