Menopausa

Abordagem nos Cuidados de Saúde Primários

Cristiana Moreira
Interna de Formação Específica Obstetrícia e Ginecologia
Centro Materno Infantil do Norte, Centro Hospitalar Universitário do Porto
Menopausa
Definição

•  Designa a última menstruação,

confirmada retrospetivamente após 12
meses de amenorreia, sem outra causa
suspeitada e demonstrável
v  Resultante do esgotamento do património
folicular funcionante do ovário

•  Habitualmente ocorre entre os 45 e 55

anos
v  Idade média mulher portuguesa: 51 anos
Perimenopausa
Definição

•  Período de tempo variável, entre 4 a 8 anos, que engloba até um ano após
a menopausa, e durante o qual, quando presente, é mais variável o quadro
clínico.
Menopausa
Fisiopatologia
Menopausa
Fisiopatologia
Estadios da Vida Reprodutiva da Mulher
STRAW: Stages of Reproductive Aging Workshop
•  Baseado em:
v Padrões
menstruais

v Achados
endocrinológicos

v Sintomas
Menopausa
Diagnóstico
Idade superior a 45 anos Idade >40 e <45 anos Idade <40 anos
Perimenopausa? Perimenopausa? Presença de alteração
§  Alteração intervalo §  Alteração intervalo intermenstrual do intervalo
intermenstrual §  Associado ou não a sintomas intermenstrual
§  Associado ou não a menopausicos
sintomas menopausicos e/ou

Menopausa? Menopausa? Sintomas
§  12 meses de amenorreia §  12 meses de amenorreia na ausência menopausicos
na ausência de causas de causas biologicas ou fisiologicas
biológicas ou fisiologicas

FALÊNCIA OVÁRICA
Exames complementares? Exames complementares? PREMATURA?
NÃO SÃO NECESSÁRIOS DESCARTAR OUTRAS CAUSAS DE
OLIGO/AMENORREIA
§  HCG, FSH, Prolactina, Função Estudo
tiroideia complementar deverá
ser realizado
Menopausa O DIAGNÓSTICO DA
Diagnóstico MENOPAUSA É
CLÍNICO
Não percebo o que
este médico está a
fazer. Não me pede
análises???😒
Menopausa
Diagnóstico – Casos Especiais
Mulheres sob contracetivos orais Pós-histerectomia/ablação
combinados endométrio
Medição de FSH após 2-4 Sintomas
semanas de suspensão da pílula

+
Estudo analítico

FSH (≥ 25 IU/L )


FSH ≥ 25 IU/L sugere
perimenopausa
No entanto, não há um valor de FSH para assegurar
com certeza que está na pós-menopausa
Menopausa
Sintomatologia Aguda
Sintomas vasomotores – Alterações do ritmo do sono
“calores” e afrontamentos (38%)
(75%)
§  Muitas vezes o primeiro §  Insónia, irritabilidade, ansiedade,
sintoma alterações do humor
§  Sintoma mais comum da §  Associadas, maioritariamente,
menopausa aos sintomas vasomotores de
§  Sensação súbita de calor que se aparecimento noturno
inicia no peito e face e se §  Relacionadas com ansiedade
generaliza e depressão, podendo agravar
§  Duração de 2-4min
§  Associada a transpiração Efeito “dominó”
profusa e ocasionalmente
palpitações
§  Mais comuns a noite
§  Persistem até 2-3 anos
Menopausa
Sintomatologia Subaguda
Síndrome genitourinário da menopausa

§  Associada ao hipoestrogenismo (diminuição da

espessura do epitélio, alterações do tecido
conjuntivo e do colagénio, redução da
vascularização local)
§  Queixas de secura vaginal, prurido e
dispareunia
§  Disfunção sexual (atrofia e diminuição
lubrificação)
§  Sintomatologia urinária (disúria, polaquiúria,
urgência miccional, ITU repetição)
§  Sintomas são progressivos e pioram com o
tempo
Menopausa
Hipoestrogenismo a longo prazo
Osteoporose Doença cardiovascular
§  ↑ reabsorção de osso, ↓ formação §  Aumento do risco de síndrome
óssea, ↓ síntese de colagénio, ↓ metabólico
exercício §  Alterações perfil lipídico (↑
§  Demência
§  Mais precoce na mulher (~10 anos) colesterol total e LDL, ↓ HDL
§  Osteoartrite
pelo hipoestrogenismo da §  Obesidade central
§  Alterações da pele
menopausa §  Alterações na parede vascular -
§  Alterações equilíbrio
§  Densitometria óssea (gold-standard disfunção endotelial
no diagnóstico)
Causa mais frequente de morte na
mulher

Tratamento
Opções

Combinada
Estrogénios
(Estrogénios e Tibolona
isolados
progesterona)

SERMS Fitoestrogénios Antidepressivos

Outras opções
Tratamento
Terapêutica Hormonal de Substituição

HORMONAS NA PÓS-MENOPAUSA?

DECISÃO INDIVIDUALIZADA!
Terapêutica Hormonal de Substituição
Objetivo

Aliviar os sintomas da peri e pós-menopausa diretamente relacionados com a

diminuição da produção hormonal pelos ovários.

INDICAÇÕES CONTRA-INDICAÇÕES

Alívio de sintomas vasomotores Tumores hormonodependentes (mama)

Alívio de sintomas de atrofia vulvar e DCV
vaginal AP de TEV ou acidente vascular cerebral
Não está indicada para prevenção de Doença hepática aguda
DCV, osteoporose e demência Hemorragia genital não esclarecida
Terapêutica Hormonal de Substituição
BENEFÍCIOS A CURTO PRAZO

Sintomatologia Síndrome
Vasomotora Genito-urinário
Terapêutica Hormonal de Substituição
BENEFÍCIOS A LONGO PRAZO

Osteoporose DCV
•  Diminui a incidência de fraturas •  Se iniciada nos primeiros 10 anos
osteoporóticas (vertebrais e não após a menopausa
vertebrais) mesmo em mulheres
sem risco elevado de fratura
•  O efeito protetor da TH cessa
após a sua suspensão

Carcinoma Colo-retal Demência e

•  Associado à utilização de TH sintomatologia
combinada oral depressiva
•  não está recomendado o uso de
TH para prevenção da
deterioração cognitiva ou patologia
depressiva
Terapêutica Hormonal de Substituição
PRINCIPAIS RISCOS

DCV Eventos trombóticos Eventos trombóticos

•  Mulheres que iniciam TH> arteriais venosos
10 anos após a menopausa •  Mulheres que iniciam TH> •  Maior risco de TEV (que
10 anos após a menopausa aumenta com a idade e com
FR concomitantes)

Cancro Mama Cancro Endométrio

•  +++ TSH combinada •  Efeito estrogénico, anulado
•  Aumento da densidade mamária, o que dificulta o diagnóstico de pelo progestativo
alterações suspeitas
•  associado à duração do tratamento e reduz-se após suspensão
da TH
Terapêutica Hormonal de Substituição
Indicações Gerais
• O mais precocemente possível, logo após o início dos sintomas,
sendo a sua eficácia e a sua segurança tanto maiores quanto mais
Quando cedo se iniciar o tratamento.
iniciar? • Iniciar TH > 10 anos após menopausa pode aumentar o risco de
DCV, AVC,TEV e carcinoma da mama

Que dose •  A menor possível para alívo sintomático.

usar?

•  História clínica com exame físico

•  Mamografia recente (nos últimos 12 meses)
Avaliação •  Ecografia pélvica
Prévia •  Estudo analítico: função hepática, função renal, glicemia em jejum e
perfil lipídico
Terapêutica Hormonal
de Substituição
Indicações Gerais
Terapêutica Hormonal de Substituição
Indicações Gerais

•  Falência ovárica prematura - Manter pelo menos até DECISÃO

aos 50 anos. INDIVIDUALIZADA
Quando •  TH combinada - Segura até aos 5 anos. E PONDERADA,
DE ACORDO COM
suspender? •  TH só com estrogénios - Segura até aos 7 anos.
OS RISCOS E
•  A TH com estrogénios de aplicação local pode e deve
BENEFÍCIOS
ser utilizada por períodos longos

•  Suspensão abrupta ou gradual?

Como •  Sem diferença nos sintomas a longo prazo.
suspender? •  A suspensão gradual pode evitar a recorrência dos
sintomas a curto prazo
Terapêutica Hormonal de Substituição
Indicações Gerais

•  1ª consulta 3-6 meses após início TH (alívio máximo

da SVM 8-12 semanas)
•  Vigilância anual
•  Vigilância clínica e analítica (perfil lipídico, glicemia,
função hepática e renal)
•  Ecografia pélvica: obrigatória perante qualquer
Como quadro de hemorragia
•  Mamografia: deve ser anual ou de dois em dois anos,
vigiar? individualizada conforme os fatores de risco
•  DMO: Quando se pretende efetuar tratamentos
específicos em mulheres com FR para osteoporose,
idade > 65 anos, e em situações clínicas que
justifiquem a avaliação
•  CCV: dentro do protocolo vigente para o rastreio do
cancro do colo
Terapêutica Hormonal de Substituição
Efeito Hormonal

v  Estrogénios – alívio da sintomatologia decorrente da falência ovárica

v  Progesterona – necessária para regular o efeito proliferativo do estrogénio a

nível endometrial

Podem usar-se de forma cíclica/sequencial ou contínua.

Várias vias de administração
Terapêutica Hormonal de Substituição
Efeito Hormonal

v  Estrogénios – alívio da sintomatologia decorrente da falência ovárica

Terapêutica Hormonal de Substituição
Efeito Hormonal

v  Progesterona – necessária para regular o efeito proliferativo do estrogénio a

nível endometrial
Terapêutica Hormonal de Substituição

VIA VANTAGENS DESVANTAGENS PREFERÍVEL EM

- Alívio mais rápido da
sintomatologia vasomotora
- Efeitos no metabolismo lipídico: ↓
ORAL
colesterol total e LDL; ↑ HDL; ↓
níveis homocisteína
Combinada
- ↑ triglicerídeos (Estrogénios e
- ↑ insulinorresistência
- ↑ marcadores inflamatórios progesterona)
associados a doença arterial (PCR) -  Hipercolesterolémia
- ↑ substrato de renina
- ↑ risco de litíase vesicular
- ↑ risco hipercoagulação

- Níveis séricos hormonais estáveis - Alergia ou má adesão -  DM

- Não interfere com os triglicerídeos - Efeito menos marcado no colesterol -  Litíase vesicular
- Sem efeito no sistema renina/ - Alívio menos rápido da -  HTA
angiotensina sintomatologia vasomotora -  Risco aumentado de TEV
TRANSDÉRMICA - <efeito nos fatores de coagulação -  Hipocoaguladas
- ↓ SHBG e ↑ testosterona livre -  Polimedicadas
-  Cefaleias e Epilepsia
-  Hipertrigliceridémia
-  Transplante renal ou hepático
- Efeito predominante a nível Não é eficaz nos SVM -  Atrofia urogenital: ↓incidência ITU
VAGINAL urogenital Sem efeitos sistémicos benéficos e infeções vaginais recorrentes
- Reduzido efeito sistémico (estriol) (estriol) -  Adjuvante no tratamento
Terapêutica Hormonal de Substituição

Apenas em mulheres histerectomizadas. Estrogénios

isolados
Terapêutica Hormonal
de Substituição
Indicações Gerais
Terapêutica Hormonal de Substituição
Indicações Gerais
Terapêutica Hormonal de Substituição
Potencial vantagem clínica é a possibilidade de conferir o efeito
estrogénico necessário para o alívio sintomático sem causar
proliferação endometrial - regulador seletivo da atividade Tibolona
estrogénica tecidual

v Eficaz no alívio SVM

v Menor taxa de hemorragia e tensão mamária
v Melhoria da atividade sexual
v Risco de DCV e Ca. Mama não estão ainda esclarecidos
Terapêutica Hormonal de Substituição

Ligam-se aos recetores de estrogénios e têm efeitos semelhantes aos dos

estrogénios sobre alguns tecidos e bloqueiam os efeitos dos estrogénios noutros
tecidos SERMS
Ospemifeno
v  Aprovado pela FDA em Fevereiro de 2013 para tratamento da atrofia
vulvovaginal moderada a severa e síndrome genitourinaria

Bazedoxifeno
v  Aprovado pela FDA em Outubro de 2013 para tratamento da SVM e
prevenção da osteoporose

Potenciais benefícios: menor efeito proliferativo endometrial

Terapêutica Hormonal de Substituição

•  Tissue Selective Estrogen Complex (TSECs) - complexo de

estrogénio seletivo de tecidos que combina EEC com um SERM TSECs
(acetato de bazedoxifeno) – efeito proteção endometrial e
mama;

•  Opção sem progestativo – boa para casos de risco CV, cancro

da mama e a hemorragia uterina anormal;

•  As contraindicações são as mesmas da TH.

Terapêutica Hormonal de Substituição

•  Isolados ou em combinação com estrogénios;

Androgénios
•  Eliminar a hemorragia endometrial e/ou aumentar a libido;
•  Via transdérmica em doses apropriadas - não apresenta efeitos adversos
CV, metabólicos ou sobre o endométrio (poucos dados quanto a cancro da
mama).
Terapêutica Hormonal de Substituição
Indicações Gerais

- comprimidos vaginais diários (6,5 mg)

Outros tratamentos
Isoflavonas/lignanos/cumestanos
Fitoestrogénios
v  Não são superiores ao placebo no tratamento da
sintomatologia vasomotora do climatério

Venfalaxina, paroxetina, citalopram e escitalopram

v  Utilizados para redução da SVMà apenas Antidepressivos

paroxetina está aprovada pela FDA
v  Paroxetina e fluoxetina devem ser evitada nas
mulheres que tomam tamoxifeno pela sua
potencial interferência com o fármaco.
Outros tratamentos
Outros tratamentos

v Dieta alimentar adequada

v Exercício físico regular Outras opções

v Tratamento osteoporose (Bifosfonatos,

ranelato de estrôncio, SERMs)
v Tratamento da Síndrome Genitourinária
- Lubrificantes
- LASER CO2 fracionado
Outros tratamentos
v  Acunpunctura e outras técnicas de medicina alternativa

v  Suplementos naturais (não aprovados pela FDA)

Outras opções

Pouca evidência na literatura

Efeitos adversos potenciais
Interações medicamentosas
 OBRIGADA
Menopausa
Abordagem nos Cuidados de Saúde Primários
Cristiana Moreira
Interna de Formação Específica Obstetrícia e Ginecologia
Centro Materno Infantil do Norte, Centro Hospitalar Universitário do Porto