OS

MIOMAS E A
GRAVIDEZ

Unidade Local de Saúde de Matosinhos
Maio 2022

Cris&ana Moreira
Orientação: Dra. Luísa Dias
 INTRODUÇÃO

§  O mioma é o tumor benigno mais comum do

trato genital feminino – 20-40% das mulheres
em idade reproduGva.

§  25 a 30% sintomá&cos
-  procura de tratamento antes da gravidez

Figura 1. Classificação miomas – FIGO.

-  F. Odejinmi, S. Strong, M. SideriS, R. Mallick. Caesarean sec&on in women following an abdominal myomectomy: a choice or a need? Facts Views Vis Obgyn. 2020. 12 (1): 57-60.
-  Gambacor&-Passerini Z, Gimovsky AC, Locatelli A, Berghella V. Trial of labor a_er myomectomy and uterine rupture: a systema&c review. Acta Obstet Gynecol Scand 2016; 95:724–734.
IMPACTO NA FERTILIDADE
Diecil estabelecer o verdadeiro impacto dos fibromiomas na reprodução: IMA vs
prevalência aumentada de miomas nas mulheres em idade reprodu&va.

Mecanismos de alteração da ferGlidade:
§  Alteração da contra&lidade uterina - interferência na progressão dos gâmetas e
embriões (a&ngimento da zona juncional ou camada subendometrial do
miométrio);
§  Alteração do endométrio;
§  Distorção da cavidade/obstrução tubária;
§  Comprome&mento da vascularização;
§  Inflamação.
IMPACTO NA GRAVIDEZ
§  A prevalência de miomas uterinos durante a gravidez é es&mada entre 1,5% e
12,6%.

Complicações obstétricas
Abortamento
Dor abdomino-pélvica/Torção
Placenta prévia
Restrição de crescimento fetal
Parto pré-termo
Descolamento de placenta
Apresentação anómala
Distócia
Cesariana
Hemorragia pós-parto

§  Não está claramente determinado quais as caracterís&cas dos miomas (número,

tamanho, localização) que tornam os riscos par&cularmente significa&vos.
TRATAMENTO

§  No caso de miomas assintomá&cos, por regra, não há razão para qualquer

intervenção (NE-I/Grau C).
TRATAMENTO
§  Preservação da ferGlidade;
§  Controlo da sintomatologia
± diminuição do volume
dos miomas;
§  Ausência de material para
diagós&co histológico;
§  Possibilidade de falha da
terapêu&ca.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
§  Mulheres com miomas sintomáGcos refratários
a tratamento médico (hemorragias uterinas
anormais, dor pélvica, sintomas de compressão);

§  InferGlidade ou perda embrio-fetal recorrente.

Mulheres sintomá&cas que

Miomectomia desejem preservar a
fer&lidade/útero

Infer&lidade (sem outra
causa conhecida),
previamente atécnicas de
Histerectomia PMA

Aborto recorrente
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Miomas e InferGlidade/AR
MIOMAS SUBSEROSOS MIOMAS SUBMUCOSOS MIOMAS INTRAMURAIS
(20%) (5%) (75%)
Não há evidência que FIGO Tipo 0 e 1: a Impacto nega&vo destes
influenciem a miomectomia fibromiomas na ocorrência
gravidez espontânea, histeroscópica aumenta a de gravidez espontânea,
exceto em situações de ocorrência de gravidez e embora não seja clara a
dimensões muito diminui a taxa de influência das dimensões
aumentadas, com abortamento espontâneo e número dos
distorção (NE-I/Grau A). fibromiomas.
anatómica significa&va FIGO Tipo 2: não há
(NE-III/Grau C). evidência Nos miomas com mais de 5
clara na interferência na cm a miomectomia
fer&lidade nem no melhora as taxas de
beneecio da sua correção gravidez (NE-II/Grau B).
(NE-II/Grau B).
 DESFECHOS OBSTÉTRICOS pós-miomectomia
Rotura uterina (RU)

§  Cicatriz uterina: cesariana(s) anterior(es),
miomectomia
-  O risco de RU após miomectomia ~ risco após
cesariana (UpToDate, 2022).

§  Miomectomia: a&ngimento da cavidade uterina
como fator de risco para RU
-  A entrada na cavidade uterina por si só não é
sinónimo de miomectomia extensa;
-  Miomectomia extensa: abertura extensa do
miométrio é necessária para remoção do(s)
mioma(s), de tamanho considerável... não existe
definição estabelecida (UpToDate, 2022).

-  F. Odejinmi, S. Strong, M. SideriS, R. Mallick. Caesarean sec&on in women following an abdominal myomectomy: a choice or a need? Facts Views Vis Obgyn. 2020. 12 (1): 57-60.
-  Gambacor&-Passerini Z, Gimovsky AC, Locatelli A, Berghella V. Trial of labor a_er myomectomy and uterine rupture: a systema&c review. Acta Obstet Gynecol Scand 2016; 95:724–734.
DESFECHOS OBSTÉTRICOS pós-miomectomia
Placenta acreta

§  Miomectomia histeroscópica pode aumentar o risco de placentação
anormal, ainda que o risco global seja baixo (UpToDate, 2022)

UpToDate 2022
DESFECHOS OBSTÉTRICOS pós-miomectomia
Riscos associados à Cesariana em Útero Cicatricial

§  Risco de RU de ~1% no parto vs riscos de cesariana em útero cicatricial:
-  Gimovski et al, 2018: risco aumentado de complicações na cesariana de mulheres
com útero cicatricial vs grupo controlo (necessidade de tranfusão peri-operatória,
lesão intes&nal, histerectomia peri-cesariana e necessidade de incisão corporal)

F. Odejinmi, S. Strong, M. SideriS, R. Mallick. Caesarean sec&on in women following an abdominal

myomectomy: a choice or a need? Facts Views Vis Obgyn. 2020. 12 (1): 57-60.
VIA DE PARTO | Miomas na gravidez

§  Durante a gravidez cerca de 80% dos miomas não alteram o seu tamanho;
§  Eventual crescimento, par&cularmente no 1º trimestre;
§  Redução das dimensões dos miomas de maiores dimensões no úl&mo
trimestre.

Nos miomas não-prévios, a escolha da via do parto deve seguir

as indicações obstétricas habituais.

No caso de mioma(s) prévio(s) sugere-se a cesariana elec&va e
uma incisão uterina planeada e adequada à circunstância
concreta.
VIA DE PARTO APÓS MIOMECTOMIA
 FATORES DE RISCO | Rotura uterina
§  Número de miomas removidos
§  Número de incisões uterinas
§  Tamanho dos miomas
§  Localização dos miomas
§  Tipo de hemostase
§  Número de camadas para encerramento e
&po de fio usado
§  Hematoma após miomectomia

Não há estudos acerca do impacto

individual destes fatores de risco
individualmente.

-  F. Odejinmi, S. Strong, M. SideriS, R. Mallick. Caesarean sec&on in women following an abdominal myomectomy: a choice or a need? Facts Views Vis Obgyn. 2020. 12 (1): 57-60.
-  Gambacor&-Passerini Z, Gimovsky AC, Locatelli A, Berghella V. Trial of labor a_er myomectomy and uterine rupture: a systema&c review. Acta Obstet Gynecol Scand 2016; 95:724–734.
 ABORDAGEM CIRÚRGICA DO MIOMA
Risco de rotura uterina (RU) após miomectomia:

§  Revisão sistemá&ca - Nahum&Pham, 2012: 0.7%
-  0.49% após miomectomia laparoscópica
-  1.7% após miomectomia por via abdominal

§  Revisão sistemá&ca - Claeys et al, 2014: 0.79%
-  1.2% após miomectomia laparoscópica
-  0.4% após miomectomia por via abdominal

§  Revisão sistemá&ca - Gambacor;-Passerini et al, 2016: sem diferenças

quanto à incidência nas 2 abordagens

-  F. Odejinmi, S. Strong, M. SideriS, R. Mallick. Caesarean sec&on in women following an abdominal myomectomy: a choice or a need? Facts Views Vis Obgyn. 2020. 12 (1): 57-60.
-  Gambacor&-Passerini Z, Gimovsky AC, Locatelli A, Berghella V. Trial of labor a_er myomectomy and uterine rupture: a systema&c review. Acta Obstet Gynecol Scand 2016; 95:724–734.
ABORDAGEM CIRÚRGICA DO MIOMA

Laparoscópica Convencional
MIOMECTOMIA LAPAROSCÓPICA

Laparoscópica

§  Minimamente invasiva
§  Menores complicações peri-operatórias

AUMENTO DO RISCO DE RU?

Sheng Wan, et at. Pregnancy outcomes and associated factors for uterine rupture: an 8 years popula&on-based retrospec&ve study. BMC Pregnancy and Childbirth
(2022) 22:91. hzps://doi.org/10.1186/s12884-022-04415-6.
MIOMECTOMIA LAPAROSCÓPICA
Aumento do risco de RU associado a:

§  Reparação incompleta do miométrio;
§  Dificuldade técnica;
§  Ausência de percepção tác&l/palpação

DIMINUIÇÃO DO RISCO:
Encerramento em múl&plas camadas

Sheng Wan, et at. Pregnancy outcomes and associated factors for uterine rupture: an 8 years popula&on-based retrospec&ve study. BMC Pregnancy and Childbirth
(2022) 22:91. hzps://doi.org/10.1186/s12884-022-04415-6.
MIOMECTOMIA LAPAROSCÓPICA

Sheng Wan, et at. Pregnancy outcomes and associated factors for uterine rupture: an 8 years popula&on-based retrospec&ve study. BMC Pregnancy and Childbirth
(2022) 22:91. hzps://doi.org/10.1186/s12884-022-04415-6.
MIOMECTOMIA LAPAROSCÓPICA
VIA DE PARTO APÓS MIOMECTOMIA
RESUMO DAS RECOMENDAÇÕES
§  ACOG Pra;ce Bulle;m No. 184 “Vaginal
Delivery AHer Cesarean Sec;on”:
Cesariana ele&va nas mulheres com
miomectomia prévia quando houve
entrada na cavidade uterina. (Goetzl,
2002).

§  Green Top Guideline No. 45 “Birth aHer
previous cesarean birth”: os dados são
insuficientes e inconsistentes acerca do
risco de RU numa mulher grávida com
história de miomectomia.

RESUMO DAS RECOMENDAÇÕES
§  No caso de disseção extensa do
miométrio, independentemente da
abertura da cavidade uterina, deve ser
considerada uma cesariana;
§  No caso miomectomias intramurais, a
indução de trabalho de parto deve
respeitar as regras aplicáveis aos úteros
cicatriciais.

§  Ponderada individualmente de acordo
com a extensão e localização das incisões
uterinas prévias – importância de acesso
aos relatos cirúrgicos.
-  Cesariana antes do trabalho de parto:
incisões uterinas extensas prévias
(~cesariana prévia com incisão clássica),
às 36-37 semanas;
-  Cesariana às 38-39 semanas: incisões
uterinas prévias menos extensas.
 VIA DE PARTO APÓS MIOMECTOMIA
Conclusão
O verdadeiro risco de RU após miomectomia permanece por
determinar.

§  A maioria das revisões sistemá&cas baseiam-se apenas em pequenas séries

de casos;
§  A maioria das séries de casos não inclui todos os casos de gestações sem
complicaçoes após miomectomia (limitação de estudos compara&vos);
§  Casos de RU sub-reportados (parto em ins&tuições diferentes vs
miomectomia);
§  Falta de informação sobre cirurgias prévias.

-  F. Odejinmi, S. Strong, M. SideriS, R. Mallick. Caesarean sec&on in women following an abdominal myomectomy: a choice or a need? Facts Views Vis Obgyn. 2020. 12 (1): 57-60.
-  Gambacor&-Passerini Z, Gimovsky AC, Locatelli A, Berghella V. Trial of labor a_er myomectomy and uterine rupture: a systema&c review. Acta Obstet Gynecol Scand 2016; 95:724–734.
VIA DE PARTO APÓS MIOMECTOMIA

RU pode ocorrer ANTES ou NO trabalho de parto: cesariana pode prevenir

alguns casos de RU nestas condições, mas não previne todos.
Cesariana – viés para estudos de incidência RU.
INDUÇÃO DO TP – ÚTERO CICATRICIAL

§  “Misoprostol should not be used for cervical

ripening or labor induc;on in pa;ents at term
who have had a cesarean delivery or major
uterine surgery. (level A)”

§  “…Given the lack of compelling data
sugges;ng increased risk with mechanical
dila+on and transcervical catheters, such
interven;ons may be an op;on for TOLAC
candidates with an unfavorable cervix…”
INTERVALO MIOMECTOMIA VS GRAVIDEZ

§  Não há evidência que indique intervalo ideal para

diminuição do risco de RU;

§  Recomendações variáveis:
-  Consensos Nacionais: mínimo 4-6 meses.

Sheng Wan, et at. Pregnancy outcomes and associated factors for uterine rupture: an 8 years popula&on-based retrospec&ve study. BMC Pregnancy and Childbirth
(2022) 22:91. hzps://doi.org/10.1186/s12884-022-04415-6.
IDADE GESTACIONAL | Término da gravidez

39 semanas? Antes?

§  Estudos de James Garnet (1964), que observou que as RU ocorriam cerca

de 1 a 2 semanas antes do termo em 2/3 dos casos de úteros cicatriciais.

§  Ponderada individualmente de acordo com a extensão e localização das

incisões uterinas prévias – importância de acesso aos relatos cirúrgicos
(UpToDate, 2022).

F. Odejinmi, S. Strong, M. SideriS, R. Mallick. Caesarean sec&on in women following an abdominal

myomectomy: a choice or a need? Facts Views Vis Obgyn. 2020. 12 (1): 57-60.
TAKE HOME MESSAGES
§  A maioria dos miomas não altera o curso da gravidez nem o seu
volume é alterado pela mesma;

§  A miomectomia representa um fator de risco para RU (risco

dependente da localização, número e dimensão dos miomas;

§  Dados inconsistentes quanto ao impacto da abordagem cirúrgica do

mioma no risco de RU na gravidez;

§  Importância do relato cirúrgico pormenorizado/parecer do cirurgião;

§  Discussão individualizada.