Hiperplasia e

Câncer de Endométrio

GABRIELA TAGLIANI
GABRIELLA MANCINI
LISA WISE
MARIA CAROLINA MANZANO
TÁRIK HADDAD

OBESIDADE (DIETA HIPERCALÓRICA, SEDENTARISMO)

Aumento do tecido adiposo >> maior expressão de aromatase e menor
expressão de SHBG >> hiperestrogenismo >> proliferação endometrial.
Metanálise de 30 estudos prospectivos encontrou risco relativo global de
1,54 para cada aumento de 5 kg/m2 no IMC e risco relativo de 1,27 para
cada 10 cm de aumento na circunferência abdominal.

SOP (OBESIDADE, DM, INFLAMAÇÃO E SÍNDROME METABÓLICA).

DIABETES MELLITUS (hiperglicemia)
Estímulo a proliferação de células tumorais e atua como fonte de energia
para o tumor.
Estímulo a angiogênese e mudanças celulares que promovem a apoptose
(células normais >> células displásicas e tumorais).

BAIXA EXPOSIÇÃO À PROGESTERONA

Estrógeno + mediação do IGF-1 >> proliferações do tecido endometrial
normal e das células tumorais endometriais.
Progesterona >> aumento dos níveis de proteína ligante do IGF-1 no
endométrio >> redução dos níveis de IGF-1 circulantes.
SÍNDROME LYCH
Doença genética autossômica dominante que predispõe os portadores ao
desenvolvimento de CCR, geralmente por volta dos 45 anos, além de
outras neoplasias como de endométrio, ovário, estômago e trato urinário.
Risco cumulativo para CE é de cerca de 60% ao longo da vida.

HIPERTENSÃO ARTERIAL
Aumento de 61% no risco relativo de desenvolver CE.

OUTROS FATORES: > 40 anos, nuliparidade, infertilidade, menarca precoce e

menopausa tardia
 Hiperplasia de endométrio
Alterações morfológicas da mucosa endometrial
Proliferação anormal de glândulas endometriais pelo estrógeno =
aumento da relação glândula/estroma
Atipia celular, desorganização na arquitetura e estratificação epitelial

Risco a longo prazo de Ca de endométrio

Epidemiologia: triplo da de Ca endometrial

CLINICA: SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL, SENDO RESPONSÁVEL EM CERCA DE 5% DOS SANGRAMENTO

PÓS-MENOPAUSA
Fisiopatologia

Estímulo estrogênico persistente (endógeno ou

exógeno), no endométrio proliferativo, e não
antagonizado pela progesterona.

Desconsiderando estrógenos exógenos: obesidade e SOP,

DM, idade, menarca precoce e menopausa tardia,
nuliparidade, predisposição genética.
Classificação

OMS em 1994: por caracteristica

histomorfológicas
Simples ou complexa: com ou sem atipias

HISTOLOGIA NORMAL
Fase proliferativa (estrógeno): glândulas
pequenas, tubulares, retilíneas e
perpendiculares à superfície, compostas por
células colunares que não secretam e se
multiplicam ativamente por mitose.
 Classificação
ARQUITETURA
Hiperplasia simples Hiperplasia complexa
Glândulas dilatas ou cisticas, forma Glândula com brotamento e invaginação,
redonda ou levemente irregular, sem aglomerado com menos estroma
aumento de glândula/estroma, sem interposto, sem atipias
aglomeração celular e nenhuma atipia
 Classificação
ATIPIA CITOLÓGICA
Hiperplasia Típica Hiperplasia Atípica
Células com grande núcleo de tamanho e Presença de células epiteliais alargadas,
formato variáveis, perdem polaridadem, hipercromáticas com nucléolos proeminentes
desproporção núcleo/citoplasma, nucléolos e aumento da relação núcleo/citosol.
proeminentes e cromatina condensada Verdadeira precursora de Ca (neoplasia
intraepitelial endometrial)
Classificação
Investigação

O exame complementar inicial é o USG TRANSVAGINAL com

a medição da espessura endometrial (EE)

1. Mulheres com sangramento pós-menopausa que NÃO estão

em uso de terapia hormonal (TH);
2. Mulheres na pré-menopausa ou na perimenopausa com
sangramento intermenstrual ou menstruação prolongada e
antecedente de menstruação irregular e disfuncional.
Investigação
Mulheres pós-menopausa SEM uso de TH e sintomáticas:
EE > ou igual a 4 mm = biópsia.
EE < 4 mm e com ausência de irregularidade no endométrio = biópsia
apenas se houver recorrência de sangramento.

Mulheres pós-menopausa em USO de TH e assintomáticas:

Limite da EE de 8 mm; SE sangramento vaginal + EE > 5 mm = biópsia.

DIAGNÓSTICO: REALIZADO ATRAVÉS DA AVALIAÇÃO HISTOLÓGICA

DO TECIDO ENDOMETRIAL BIOPSIADO.
Tratamento
1. Seguimento com observação em ecografia pélvica e biópsias
endometriais caso necessário = pacientes com HB (risco < 5% em 20
anos). Geralmente regressão espontânea.
2. Progestágenos (maior taxa de regressão em relação a observação): SIU
de levonogestrel (primeira linha) ou orais (segunda linha) =
medroxiprogesterona 10 a 20 mg/dia ou norestisterona 10 a 15 mg/dia.

OBS: Medicações que desencadeiam a decidualização do estroma, diminuem

a espessura do endométrio através da ativação dos receptores de
progesterona, diminuição dos receptores de estrógeno e ativação das
hidroxilases que convertem estradiol em estrona.
Tratamento

3. Histerectomia Total: indicada para pacientes com HB quando

Não desejam preservar a fertilidade e tiveram progressão de
hiperplasia para neo intraepitelial endometrial;
Não apresentam regressão histológica da hiperplasia, mesmo
após 12 meses do tratamento;
Casos de recidiva após término do tratamento com persistência
dos sintomas;
Não querem ou aderem ao seguimento.
 câncer de endometrio
Epidemiologia

O câncer de endométrio é a 7ª causa de câncer no mundo,

sendo diagnosticados cerca de 200.000 novos casos por ano.

95% das neoplasias malignas do corpo do útero têm origem no endométrio.

mulheres na pós-menopausa e com idade média de 60 anos.
20% dos casos são diagnosticados em mulheres entre 40 e 50 anos.
Quadro clinico

SANGRAMENTO
PERDA DE

DOR PÉLVICA
ANORMAL PESO
90% DAS PACIENTES; PRESENÇA DE MASSA
MAIS DE 10% EM 6 MESES

ANORMAL PÓS-
PALPÁVEL EM ABDOME. SEM FATOR CAUSAL.
MENOPAUSA OU ENTRE

O PERIODO MENSTRUAL.

Paciente protótipo (ocorre em 80%): obesidade, DM

+ HAS + sangramento vaginal na pós-menopausa.
Tipos de Câncer de Endométrio
· Tumores do tipo 1
Estrógenos-dependentes.
Associados à HE (hiperplasia
endometrial).
Geralmente em mulheres obesas
menopausadas.
Tipo histológico característico =
carcinoma endometrioide de baixo
grau - 80% de todos (bom
prognóstico).
· Tumores do tipo 2
Independentes do estrógeno.
Associados à atrofia do
endométrio.
Tipos histológicos
clinicamente mais agressivos =
carcinoma seroso e carcinoma
de células claras (pior
prognóstico)
Tipos de Câncer de Endométrio
(classificação histológica da OMS)
Carcinoma endometrioide Tumores neuroendócrinos
(variantes morfológicas: (subdivididos de baixo grau e
diferenciação escamosa, de alto grau).
viloglandular e secretor). Adenocarcinoma misto.
Carcinoma mucinoso. Carcinoma indiferenciado.
Carcinoma seroso. Carcinoma desdiferenciado.
Carcinoma de células claras.
Fatores de proteção

· Uso de ACO.
· Uso de acetato de medroxiprogesterona de depósito.
· Uso de SIU liberador de levonorgestrel.
· Tabagismo.
Rastreamento
Recomendado para mulheres portadoras de mutação da síndrome
de Lynch (doença genética autossômica dominante que predispõe
os portadores ao desenvolvimento de CCR, geralmente por volta
dos 45 anos, além de outras neoplasias como a de endométrio).
Seguimento com exame ginecológico, USTV e biópsia de
endométrio a partir de 35 anos, repetido anualmente até a
realização da histerectomia com salpingooforectomia
profilática.
 Diagnóstico

Diagnostico feito através de Todo sangramento pós- Anamnese + Exame Físico + Diagnostico feito através de
avaliação histológica. menopausa deve ser Exame Especular avaliação histológica.

investigado! (12 meses desde

Investigar mulheres com: ultimo periodo menstrual) USG transvaginal= Avaliar Biopsia de Endométrio com
espessura do endométrio Pipelle (Ambulatorial)

Sangramento pós-menopausa
Fazer Biopsia com
Atrofia endometrial é a

ECO endometrial < 4 mm = histeroscopia cirurgica em
causa mais comum de mulheres que nao tem
Sangramento intermenstrual sangramento pós- menor chance de câncer =
ou menstruação prolongada em atrofia endometrial. condicoes de fazer
menopausa. ambulatorial ou com alto
pré-menopausa ou (pós-menopausa em uso de

risco de CE.
perimenopausa. TH faz biopsia >5mm)

Atrofia endometrial =

diagnostico de exclusão. OU
Sangramento irregular em ECO aumentado ou

Outras opções: curetagem
mulheres em uso de TH. sangramento persistente =
uterina ou aspirado
Biopsia endométrial (padrão
endometrial

ouro).

Estadiamento
 Tratamento

Tratamento é cirúrgico com terapia adjuvante ou não, de

acordo com os achados anatomopatológicos.

Cirurgia Minimamente Invasiva: menor taxa de morbidade

pós-operatória e menos dias de internação, comparado à
laparotomia.
Cirurgia
ESTÁDIO
ESTÁDIO I ESTÁDIO II III/IV
Tumor g1 ou g2 tipo
HISTERECTOMIA RADICAL RESSECÇÃO CIRÚRGICA
endometrioide confinados ao

COMPLETA DE TODA
utero:

DOENÇA VISÍVEL

HISTERECTOMIA TOTAL LINFADENECTOMIA LINFADENECTOMIA

+ PÉLVICA E PARA-AÓRTICA SISTEMÁTICA
SALPINGOOFORECTOMIA

BILATERAL.

(mulheres pré-menopausa podem O grau de radicalidade deve ser (é preferível à palpação e à

manter ovarios com infiltracao limitado a garantir as margens retirada dos linfonodos
miometrial inferior a 50% , Grau I). livres de tumor aumentados somente)

Linfodenectomia

BAIXO RISCO RISCO INTER ALTO RISCO

Não há evidências para realizar Não se associou à melhor sobrevida, Recomendada a pacientes de alto
linfadenectomia sistemática. mas pode ser considerada com risco (grau 3 com invasão
(pélvica e paraórtica até o nível finalidade diagnóstica para o miometrial superior a 50%).
das veias renais) correto estadiamento cirúrgico da

doença. A linfadenectomia paraórtica

pode ser realizada em mulheres

(Risco intermediário= invasão com tumores de alto risco: com
Invasão miometrial menor que miometrial maior que 50% ou grau 3 invasão miometrial profunda,
50%, grau 1 ou 2. com invasão miometrial menor que histologia de alto grau e CE
. 50%) seroso, de células claras e

carcinossarcoma.
Critérios de Mayo
Critérios eximem a realização da
linfadenectomia sem
comprometimento do tratamento.

Adenocarcinoma endometriode

Sem indicações de disseminação

extra-uterina da doença.

Grau Nuclear G1/G2

Tumor menos ou igual

2cm em seu maior diâmetro.

Estagio IA
(invasão miometrial <50%)

Omentectomia

A omentectomia deve ser realizada no CE seroso, de células claras e carcinossarcoma, apesar de ser
raro o comprometimento se for macrocopicamente normal.
Tratamento Radioterapia
BAIXO RISCO RISCO INTER
Não é necessário tratamento Na ausência de invasão
adjuvante com radioterapia. linfovascular, não há benefícios
. da radioterapia externa em
relação à sobrevida global quando
comparada com braquiterapia.
qualidade de vida
Pode ter impacto negativo na
qualidade de vida das paciente.
ALTO RISCO
Podem apresentar melhora da
sobrevida e diminuição da
recorrência pélvica ao serem
submetidas à radioterapia externa
adjuvante, porém com redução da
Deve-se pesar os prós e contras
da terapêutica.

Tratamento Quimioterapia
Quimioterapia neoadjuvante
pode ser aplicada em
pacientes com CE avançado,
não candidatas à cirurgia
como tratamento primário.
O esquema quimioterápico
neoadjuvante é composto de
carboplatina e paclitaxel.
Pacientes com doença
associada que impossibilite a
cirurgia como doença
cardiopulmonar grave e
obesidade mórbida devem
ser tratadas com radioterapia
e quimioterapia, porém as
taxas de resposta são baixas.

Tratamento Hormonal

Terapia hormonal com progesterona está indicada nas pacientes com

metástase ou alto risco de metástase com tumores que possuem receptores
hormonais positivos.
(tumores tipo I)

 Seguimento pós CE

Frequência de retornos: Rotina das consultas: Terapia hormonal:

1º ano: Trimestrais Exame fisico geral,

Melhora qualidade de vida pós

2º e 3º ano: Quadrimestrais ginecológico e toque retal. tto (histe+saping+oofore) em

4º e 5º ano: Semestrais Coleta de citologia vaginal; estagio I e II de CE.

Após 5º ano: Anuais
CA-125 e exame de

*Dosagem de marcador
imagem: indicações específicas.

OBSERVAÇÃO: há controvérsias sobre a necessidade de rastreamento em pacientes assintomáticos pois:

1. Taxa de recorrencia em CE em estágio inicial é baixa (3%) e 70 % das recorrências apresentam sintomas.
2. Os efeitos colaterais dos ttos em pacientes no estágio I (histe+sapin+oof) só acontem em 6%;
3. Visitas de acompanhamento levam angustia
 Prognóstico

Fatores prognósticos incluem estadiamento, grau

de diferenciação tumoral, idade, comorbidades,

diâmetro do tumor e presença de invasão do

espaço linfovascular.
Prognóstico
Obrigado!