Resumo - Guia Definitivo Ginecologia e Obstetrícia

Temas em
Ginecologia
e Obstetrícia
20
Sangramento uterino anormal
Sangramento uterino anormal 361
1. Introdução • Metrorragia: sangramento sem ci-

clicidade, às vezes, intermenstrual.
Um ciclo menstrual normal dura, em
média, 28 dias, com uma variação normal Essas formas não são mais usadas
de mais ou menos 7 dias, ou seja, de 21 pela dificuldade em precisar detalhes
a 35 dias. O fluxo menstrual dura de dois do fluxo.
a seis dias.
O sangramento uterino anormal (SUA)
é definido como sangramento – agudo ou
2. Epidemiologia
crônico – proveniente do corpo uterino,
com anormalidade – seja na sua regu- O SUA afeta 30% das mulheres em
laridade, no volume, na frequência ou idade reprodutiva, atingindo até 50%
na duração, em mulheres não grávidas. daquelas na perimenopausa. É mais rara
Alguns termos já em desuso foram em crianças, mas pode ocorrer.
utilizados para definir os tipos de SUA. Vamos destrinchar aqui as principais
Pela Federação Internacional de Gineco- causas em cada faixa etária:
logia e Obstetrícia (FIGO), eles devem ser
substituídos apenas por sangramento • Neonatal: Alguns fetos podem ter seu
uterino anormal: endométrio estimulado por estrogênio
materno. Após o nascimento, o supri-
• Menorragia: caracterizada pelo aumento desse estrogênio é cessado
mento do volume de sangue (>80 e então ocorre uma descamação
mL), podendo haver coágulos e, oca- endometrial, levando a um quadro de
sionalmente, anemia. sangramento vaginal nos RN.
• Hipermenorreia: aumento da duração • Infância: qualquer sangramento ante-
do sangramento (mais que 7 a 8 dias). rior à menarca deve ser tratado como
Geralmente atribuída à insuficiência achado anormal. Deve- se determinar o
lútea ou folicular. local do sangramento para ter certeza
• Polimenorreia: diminuição do intervalo de que não se trata de um sangra-
entre as menstruações (geralmente mento uretral ou retal, que podem
menor que 21 dias). Decorre princi- ser confundidos com sangramento
palmente da insuficiência lútea ou vaginal. Nessa idade, a vagina – mais
anovulação. que o útero – é a principal fonte de
sangramento, tendo a vulvovaginite
362 Temas em Ginecologia e Obstetrícia
como causa mais frequente. Ainda, frequentemente. Leiomiomas e pólipos

doenças dermatológicas, crescimento endometriais também aumentam com
neoplásico, trauma por acidente, abuso a idade e não podem ser descartados
sexual ou corpo estranho também como causa, especialmente acima
podem ser causas. dos 30 anos.
• Período perimenopausa: é respon-
Nessa idade, sangramento uterino é sável por 70% de todas as consultas
causado principalmente por aumento nos ginecológicas nessa fase. Torna-se
níveis de estrogênio. Puberdade precoce, frequente o SUA por anovulação por
ingestão exógena acidental ou neoplasias disfunção do eixo hipotálamo-hipófi-
ovarianas devem ser consideradas. O se-ovário. Reduz-se também o risco
exame pélvico é, portanto, necessário de sangramento por gravidez e doen-
para identificar a fonte de sangramento. ças sexualmente transmissíveis. No
Pode ser necessário exame sob anestesia entanto, outras etiologias aumentam
com ou sem vaginoscópio para melhor em frequência, como as neoplasias
avaliação. benignas e malignas.
• Pós-Menopausa: o sangramento que
• Adolescência: nessa faixa etária, com ocorre após a menopausa frequen-
muito maior frequência, as causas temente é causado por doenças be-
são anovulação e coagulopatias. Ne- nignas. Destacam-se as atrofias do
oplasias – como pólipos, leiomiomas endométrio e da vagina, bem como
e neoplasias ovarianas – são menos pólipos endometriais benignos. Neo-
comuns. No entanto, a possibilidade plasias malignas, como o carcinoma
de gravidez, doenças sexualmente de endométrio, tornam-se mais fre-
transmissíveis e abuso sexual não quentes. Menos comumente, tumor
pode ser menosprezada. ovariano produtor de estrogênio pode
• Idade reprodutiva: problema frequen- acarretar hiperplasia endometrial que
te nessa idade. Cerca de 1 em 20 cursa com sangramento. Neoplasias
mulheres em fase reprodutiva irá se ulcerativas vulvar, vaginal e cervical
consultar devido ao SUA. Aumentam também são possíveis etiologias. É
as taxas de sangramento por gravidez interessante, assim como na fase
e ISTs. O eixo hipotálamo-hipófise- pré-puberal, estabelecer corretamente
-ovário amadurece e o sangramento a fonte anatômica do sangramento.
anovulatório passa a ocorrer menos
3. Palm Coein sobre o número de dias com sangramento,

fluxo, intervalo, número de absorventes.
Regra Mnemônica da FIGO para se O tempo de história também é impor-
lembrar de TODAS as causas de Sangra- tante. Trata-se de sangramento agudo
mento Uterino Anormal (esse acrônimo ou crônico?
vai servir para todas as pacientes em Alguns outros sintomas devem ser
idade reprodutiva, excluindo somente pesquisados: dismenorreia, cansaço,
as gestantes). fraqueza, aumento de volume abdominal,
sintomas de SOP, sinais de coagulopatias
• PALM: lembrar da palma da mão. (hematomas, epistaxe, gengivorragia).
Referem-se às causas estruturais Sobre antecedentes, deve-se pesqui-
de sangramento uterino. Pólipos, sar outras comorbidades existentes e
adenomiose, leiomioma, malignidade. também as medicações em uso (pílula,
• COEIN: lembrar de moeda (coin, com anticoagulantes, psiquiátricos).
um “E” a mais). Causas não estruturais.
Coagulopatia, disfunção ovulatória, Exame físico
endometriais, iatrogênica, não clas- Não é porque estamos com um quadro
sificadas ainda. ginecológico que devemos nos esquecer
de avaliar o estado geral da paciente
Como começar a investigação
e seus sinais vitais. Lembre-se de que
em mulheres com sua em
sangramentos intensos podem levar a
idade reprodutiva?
quadros de choque hemorrágico.
Anamnese No exame mais específico podemos
Importante ter em mente um roteiro avaliar: no abdômen, massas pélvicas
básico de anamnese bem direcionada palpáveis, dor, descompressão brusca,
para o quadro. entre outros. Ao exame ginecológico
Sempre válido avaliar se há a possibi- especular: excluir lesões em vagina e
lidade de gestação. Então, é fundamental colo uterino, presença de coágulos, san-
saber a DUM (data da última menstrua- gramento ativo pelo orifício externo do
ção), se a paciente tem atividade sexual colo. Ao toque vaginal: (de preferência
e qual o método contraceptivo utilizado. unidigital e bimanual para estimar volume
Importante avaliar como eram os uterino) avaliar regiões anexiais e se há
ciclos menstruais antes e como está o presença de dor. E sempre pesquisar sinais
sangramento agora. Pode-se questionar de hiperandrogenismo, hematomas etc.
Exames complementares endometrial e atuam contra a infla-

Temos que afastar gravidez! Logo: mação. Há diferentes formulações:
BHCG; Hemograma completo (avaliar contínuo, cíclico, por via oral, injetável.
Hb/Ht, plaquetas); USG pélvico – 1º O principal efeito colateral, que atua
exame de imagem de nosso arsenal. como limitante, é o sangramento
Se a paciente já teve relação sexual, o inesperado (spotting).
ideal é que seja feito por via transvaginal;
Outros: coagulograma, TSH/T4 livre, Seu uso cíclico não é uma boa opção
prolactina, exames laboratoriais para para o tratamento do SUA, apresentando
investigação de SOP; outros exames de resultados inferiores a diversas outras
imagem (ressonância magnética, por opções terapêuticas. Sua indicação fica
exemplo) e histeroscopia para avaliação para o SUA por disfunção ovulatória. Já
da cavidade endometrial. o seu uso contínuo tem se mostrado
eficaz e benéfico para redução do san-
Tratamento gramento, gerando atrofia endometrial e
diminuindo a ação do estrogênio sobre a
Deve ser sempre direcionado para o
proliferação do endométrio. É uma opção
nosso diagnóstico! Atenção, está bem
tanto para mulheres anovulatórias como
resumido e direcionado, mas é muito
para aquelas com sangramento de causa
importante!
endometrial.
Para controle do sangramento na
fase aguda:
• Sistema intrauterino liberador de
Lembre-se das contraindicações ao
levonorgestrel (SIU-LING): Promove
uso de estrogênios!
redução substancial no volume do
Hormônios sangramento e tem melhor aceitação,
devido ao tratamento prolongado e à
• Estrogênio e progestagênio combina-
menor ocorrência de efeitos adversos.
dos: Geralmente, os contraceptivos
Não é recomendado se a cavidade
combinados monofásicos são usados
uterina estiver irregular, por risco de
em esquemas cíclicos, com pausas
expulsão. Seu efeito colateral mais
– podendo, no entanto, ser utilizados
comum é o sangramento inesperado
continuamente. Várias formulações
nos primeiros 3 meses de uso. Pode
estão disponíveis.
causar acne, aumento de oleosidade
• Progestagênio isolado sistêmico: Os
na pele e até cistos simples ovarianos.
progestagênios promovem atrofia
Pólipo endometrial
SE LIGA!
ou endocervical
Lembre-se de afastar contraindica- São lesões de glândulas e estroma
ções para o uso de hormônios. endometrial projetadas na cavidade ute-
rina. Prevalência de 10% das mulheres,
sendo maior em pacientes com mais
de 40 anos.
Antifibrinolítico (ácido tranexâmico)
A maior parte é assintomática. Quando
Mulheres com fluxo menstrual au- os sintomas aparecem, podem causar
mentado podem ter ativação do sistema quadros de SUA e até infertilidade (de-
fibrinolítico na menstruação, gerando vido à distorção da cavidade uterina). A
degradação do coágulo formado para menor parte tem características malignas
conter o sangramento. Logo, medicamen- ou atípicas. Esse risco aumenta nas
tos que inibem a fibrinólise contribuem mulheres pós-menopausadas.
para a redução do sangramento. O ácido Pólipos endocervicais podem ser
tranexâmico é frequentemente indicado, visualizados ao exame especular. A
sendo usado de 3 a 4 vezes por dia. lesão, na maioria das vezes, pode ser
retirada com auxílio de pinças adequadas
AINE (Anti-inflamatório não esteroidal)
ambulatorialmente.
Esses medicamentos inibem a ciclo- Para pólipos endometriais, USG pél-
-oxigenase. O aumento da inflamação vica ou transvaginal fornecem imagens
endometrial se associa a maior fluxo sugestivas. A histeroscopia diagnóstica
hemorrágico e menstrual, o que explica (ambulatorial) pode ser realizada para
o uso de anti-inflamatórios para conter confirmar a presença do pólipo através
o SUA. de visualização direta e magnificada de
O mais estudado é o ácido mefenâmi- toda a cavidade endometrial.
co, com redução de 25% a 50% do volume
de sangramento. Os efeitos colaterais Tratamento
mais frequentes são os gastrintestinais, Histeroscopia cirúrgica com ressec-
não sendo indicados em mulheres com ção do pólipo (peça encaminhada para
histórico de úlcera. análise histológica). A curetagem ute-
Vamos agora analisar todas as causas rina, por não permitir a visualização da
de Sangramento Uterino Anormal. cavidade uterina ou do pólipo, NÃO deve
ser empregada.
Sobre a histeroscopia: esse proce- Figura 4. Pólipo visualizado pela Histeroscopia.
dimento é considerado minimamente

invasivo. Nele, o histeroscópio entra pelo
canal do colo do útero com o intuito de
avaliar a cavidade uterina por dentro. No
mesmo procedimento, pode ser realizada
a polipectomia (retirada do pólipo). NÃO
são realizadas incisões no abdômen da
paciente.
Figura 3. Histeroscopia.
Fonte: O autor.
Figura 5. Pólipo endometrial

retirado por Histeroscopia.
Fonte: O autor.
Fonte: O autor.
Adenomiose miométrio e endométrio) pode aparecer

É definida pela presença de endométrio irregular e espessada.
ectópico localizado dentro do miométrio
Tratamento
das paredes uterinas. É como se fosse
endometriose no corpo uterino! A “seme- O tratamento definitivo da adenomio-
adura” dos focos endometriais muitas se é cirúrgico (histerectomia). Mas nem
vezes ocorre em cicatrizes prévias, de todas as pacientes terão essa indicação!
forma que é uma patologia mais comum Pode-se fazer o manejo da sintomatologia
em mulheres com cesáreas ou outras utilizando DIU de levonorgestrel (Mirena),
cirurgias uterinas (como miomectomias pílulas combinadas ou de progestágenos
ou curetagem). Tende a ter distribuição isolados, AINEs ou até análogos de GnRH.
difusa pelo útero, mas há casos de lesões Como na endometriose, os sintomas
focais. tendem a reduzir após a menopausa.
É geralmente assintomática. Quando
existem, os sintomas mais comuns são Leiomiomas
sangramento uterino anormal e disme- Tumor benigno monoclonal de células
norreia (secundária). Outros sintomas de músculo liso do miométrio. Depende
são dor pélvica crônica, dispareunia, de hormônios para se desenvolver (es-
infertilidade. trogênio e progesterona). Aparece nas
Ao exame, o útero se mostra difusa- mulheres em idade reprodutiva e tende
mente aumentado de tamanho (pode a diminuir de tamanho nas pós-meno-
ser difícil de perceber esse aumento ao pausadas. Prevalência: 70% a 80%. Mais
toque vaginal), podendo ser doloroso à comum em negras.
palpação. A maior parte das pacientes é assinto-
O diagnóstico definitivo ocorre so- mática! Apenas 30% delas têm sintomas.
mente por anatomopatológico. Exames E a principal conduta para pacientes
de imagem, USG ou RM usualmente assintomáticas com miomas pequenos
fornecem apenas diagnóstico presuntivo. é o seguimento clínico.
Geralmente, na imagem os achados Quando há sintomas, são influenciados
são: aumento uterino difuso com mio- pela posição e tamanho dos miomas. O
métrio difusamente heterogêneo. Pode sangramento uterino anormal é o sintoma
haver áreas císticas dentro da parede mais comum. Outros são dismenorreia,
do miométrio. A zona juncional (entre massa pélvica, infertilidade. Sintomas
urinários ou intestinais por compressão
dos miomas são mais raros. No exame, eles podem ser do tipo compressivos
o achado é o útero aumentado ou normal (raros: insuficiência renal pós-renal
(depende do tamanho e da posição). por compressão ureteral, constipação
intestinal).
Classificação • Intramural – fica no miométrio, mas
De acordo com a posição em rela- pode ter componente subseroso e/
ção às camadas uterinas em que se ou submucoso. Pode levar a quadros
encontram, os miomas podem ser clas- de SUA e dismenorreia.
sificados em: • Submucoso – fica em íntimo contato
com a cavidade endometrial. É o mais
• Subseroso – é o mais “externo”, ficando sintomático, levando a quadros de SUA.
abaixo da serosa uterina (peritônio Por distorcer a cavidade endometrial,
visceral do útero). Geralmente, é o me- também é associado a quadros de
nos sintomático. Quando há sintomas, infertilidade.
Figura 6. Classificação dos Miomas pela FIGO.
Fonte: Munro et al2.

Outra classificação dos tipos de mio- se pede nas provas, mas, dependendo
mas em relação à sua posição é a da FIGO do tamanho, pode se indicar abordagem
(Federação Internacional de Ginecologia e laparoscópica/laparotômica com mio-
Obstetrícia). Apesar de, infelizmente, ainda mectomia ou histerectomia.
ser pouco utilizada, é ótima para nos ajudar Outros tratamentos: análogos de GnRH,
a definir possíveis condutas cirúrgicas. como gosserelina (simulam uma pseudome-
nopausa), podem diminuir o volume dos mio-
Exames mas e, por reduzir o SUA, tendem a melhorar
USG pélvico (transvaginal) é funda- os níveis de Hb/Htc, sendo medicamentos
mental para a avaliação inicial. Outros muito interessantes na rotina pré-operatória
exames que podem ser solicitados: RM de pacientes com anemias graves. Porém, o
de pelve, TC de pelve, histeroscopia (para estado de pseudomenopausa também gera
os miomas submucosos). A depender da muitos sintomas e efeitos adversos, não
intensidade do SUA, podemos solicitar sendo adequado manter em uso prolongado.
Hb/Htc. Outro método realizado em centros
especializados é a embolização de arté-
Tratamento rias uterinas. Microesferas são injetadas
via radiologia intervencionista, com o
Deve ser individualizado e vai depen-
intuito de obstruir vasos que nutrem os
der dos sintomas, localização, idade e
miomas, levando à isquemia e necrose.
desejo reprodutivo.
Porém, podem levar à falência ovariana
O tratamento clínico (maioria) com
prematura (parte da perfusão ovariana
hormônios (pílulas combinadas, proges-
advém de vasos uterinos).
terona), antifibrinolítico e/ou AINE visa ao
controle do sangramento. Essas medidas
Malignidade
não reduzem o volume dos miomas!
A cirurgia pode ser realizada quando Referem-se a hiperplasias de en-
há falha de tratamento clínico. Outra in- dométrio, câncer de endométrio,
dicação seriam quadros de infertilidade. leiomiosarcoma.
É importante avaliar se há desejo repro-
dutivo. Se sim, deve-se ressecar apenas
os miomas (miomectomia). 4. Coein
O tratamento ideal da maior parte dos
miomas submucosos é por histeroscopia Atenção: vale um adendo para o ter-
cirúrgica. É o tratamento que geralmente mo “sangramento uterino disfuncional”.
O termo vem sendo abandonado, mas, lúteo, com ciclos anovulatórios. A maior
quando usado, refere-se aos quadros parte não tem uma causa bem defini-
de SUA em que nenhuma causa tenha da. Endocrinopatias podem ser causas
sido encontrada. Na classificação atual, dessa categoria: SOP, hipotireoidismo,
geralmente enquadram-se as causas O hiperprolactinemia. Além delas: estres-
e E do COEIN. se, obesidade, anorexia, perda de peso,
atividade física excessiva, extremos de
Coagulopatia idade, logo após a menarca (imaturidade
Sintomas como epistaxe, gengivorragia do eixo) e na transição menopausal, e
e equimoses devem levantar a suspeita drogas que agem no metabolismo da
de coagulopatias, sendo a doença de Von dopamina.
Willebrand a mais comum delas (o fator
Endometriais
de Von Willebrand – vWF – é necessário
para a agregação plaquetária). Esse Desordem do endométrio, alterando
diagnóstico geralmente é realizado nos mecanismos que regulam a homeostase
primeiros anos após a menarca, que é o endometrial. Diminuição da produção de
primeiro grande desafio para o sistema vasoconstritores, aumento da produção
de coagulação da mulher. Exames iniciais de vasodilatadores.
incluem contagem de plaquetas, tempo
de protrombina, tempo de tromboplastia Iatrogênico
parcial ativada e antígeno vWF. O trata- Sangramento uterino anormal de-
mento pode ser feito com Desmopressina; corrente do uso de anticoncepcionais
Anti-Fibrinolíticos; Estrogênio; fator de hormonais orais (podem gerar spotting,
vW recombinante, a depender do grau sangramentos imprevisíveis em borra de
da doença e controle do sangramento. café) e também após inserção de DIU
Sangramento por uso de anticoagu- (habitualmente o DIU de cobre, mas pode
lantes também entra nessa categoria. ocorrer spotting com o DIU hormonal de
levonorgestrel).
Disfunção ovulatória
Sangramento imprevisível no tempo Não classificadas ainda
e também no fluxo. Aqui entra a maior Causas raras ou não bem definidas
parte dos “sangramentos disfuncionais”. na literatura, como malformação arterio-
Há uma ausência da produção cíclica venosa uterina e hipertrofia miometrial.
e previsível de progesterona pelo corpo
Referências
1. Hoffman BL et al. Ginecologia de Williams. Bleeding. Rev Bras Ginecol Obstet. 2017;
2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2014. 39: 358-68.
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(PALM-COEIN) for causes of abnormal 5. Higham JM, O’Brien PM, Shaw RW. As-
uterine bleeding in nongravid women of sessment of menstrual blood loss using
reproductive age. Int J Gynaecol Obstet. a pictorial chart. Br J Obstet Gynaecol.
2011; 113(1): 3-13. 1990; 97(8): 734-9.
3. Benetti-Pinto CL, Rosa-E-Silva Acjs, Ye-
al Da, Soares Jr Jm. Abnormal Uterine
SANGRAMENTO
UTERINO ANORMAL
Principais causas de sangramento
uterino anormal na menacme Idade Reprodutiva
C oagulopatia Excluir Gestação
P ólipo O vulatória Causas Investigação
Causas NÃO
A denomiose anatômicas E ndometrial anatômicas Anamnese, EF,
estruturais estruturais
L eiomiose I atrogênica Ex. complementares,
hormonais e definitivos
M alignidade e Hiperplasia N ão classificadas
Anamnese Exame Físico β-HCG
Excluir Gestação Estado geral/ sinais vitais, Primeiro exame lab
DUM, atividade sexual e contracepção Abd, exame especular, no sangramento
toque vaginal e outros sinais uterino anormal na
Tempo de história, ciclos menstruais,
menacme
sintomas associados, comorbidades Exames Complementares
e medicações.
β-HCG, Hemograma Coagulopatias
TRATAMENTO e USG Pélvico
Investigar em pacientes
Fase Aguda Coagulograma, TSH, PRL, Exs jovens com SUA + epistaxes
Hormônios, Anti-Fibrinolítico e AINE p/ SOP, RNM e histeroscopia e hematomas
Causas + comuns
Hormônios Estrogênio, Uso de
Progesterona e E + P. (verificar anticoagulantes
contraindicações ao E)
Ovulatória Doença de von
Anti-Fibrinolítico ácido tranexâmico:
Fibrinólise Sangramento Sangramento imprevisível : Willebrand
AINE Prostaglandinas Sangramento Fluxo e duração
fator vW
Endometrial e Agregação
DIU de cobre Anovulação Crônica plaquetária
Homeostase
+ assoc. sang. Xcorpo lúteo
Endometrial Quadro clínico
Uterino anormal Xprogesterona
Prostaglandinas, 1ºs anos após
e dismenorreia Endométrio estrogênico
vasoconstritores e menarca, epistaxe,
instável Sangramento
vasodilatadores hematomas e
Não uterino anormal
Classificadas gengivorragia
Não usar termo Causas
Causas Raras Sangramento Exames
SOP, hipotireoidismo,
Ex. MAV disfuncional Plaquetas, TP/ TTPA
hiperprolactinemia,
Uterina Causas O-E e fator de vW
obesidade/estresse, extremos
Iatrogênica da menacme e drogas que Tratamento
agem na DOPA Desmopressina,
Hormônios e DIU
Anti-Fibrinolíticos,
Tratamento Estrogênio e fator de
Hormônios, Anti-Fibrinolíticos e Tto da doença de base vW recombinante
SANGRAMENTO
UTERINO ANORMAL
Pólipo Adenomiose
10% mulheres em > 40 anos Aumento difuso e global do útero dismenorreia e SUA
DX Definitivo histologia e Endométrio ectópico Miométrio
excluir malignidade. 20 – 35% das mulheres na menacme + associada com paridade.
Malignidade Pós-menopausa Assintomáticas, dismenorreia, sangramento uterino, dor
e sangramento. pélvica crônica, dispaneuria e infertilidade.
EF Normal ou útero com aumento difuso e dor à palpação
TTO Histeroscopia Cirúrgica
Avaliação da cavidade endometrial Tratamento DX Definitivo
e estudo histológico. Histologia. DX
Clínico Controle dos
presuntivo – Exs de IMG.
Leiomioma sintomas Contraceptivos
Hormonais, DIU de
Tumor benigno monoclonal levonorgestrel, AINE, antifibri- Investigação USG TV
células de músculo liso nolítico e análogos de e RNM. volume
Dependem de hormônios GnRH. uterino difuso,
Estrogênio e progesterona. miométrio heterogêneo,
70-80% das mulheres e + áreas císticas e zona
Cirúrgico Histerectomia
comum em negras juncional espessada.
Falha do TTO clínico.
Classificação
Fora Malignidade e Hiperplasia
Hiperplasia de endométrio, câncer de

endométrio e Leiomiossarcoma
Dentro
DX Definitivo histologia Dx presuntivo –
Exs de IMG
Investigação USG pélvico, RNM e
Quadro clínico Assintomáticas (70%), histeroscopia.
sangramento uterino anormal + comum,
dismenorreia, infertilidade, massa pélvica
e sintomas compressivos. Miomas + Mioma submucoso
Submucoso + sangramento associados com histeroscopia cirúrgica.
e infertilidade infertilidade
EF normal ou útero Submucoso Outros TTOs análogos de
GnRH ou embolização de art.
Tratamento Uterinas (cuidado com
Controle dos sintomas insuficiência ovariana)
Individualizado Sintomas, Contraceptivos hormonais,
local dos miomas, idade e anti-fibrinolíticos, AINE e
desejo reprodutivo. Cirúrgico miomectomia ou
análogos de GnRH (reduzir
Assintomáticas + mioma histerectomia.
sangramento e não pode
pequeno seguimento Vias laparoscopia,
deixar por muito tempo)
clínico. laparotomia e histeroscopia.
374
• Oxigenioterapia (SatO2 ≥95%)

• Reposição volêmica
sim • Avaliar transfusões sanguíneas (se
Sangramento uterino anormal Hemodinamicamente instável?
Hb <9g/dL ou Plaq <100.000/mm³)
• Ácido Tranexâmico 1g EV em 10
minutos, seguido de 1mg/Kg/h
Boa história clínica e exame físico completo

Temas em Ginecologia e Obstetrícia
Investigar gravidez, tireoideopatias

e coagulopatias:
• β-hCG
USG Transvaginal Exames laboratoriais
• TSH e T4 livre
•TP e TTPa
• Hemograma
Fluxograma
PALM – COEIN
Se exames negativos,
seguir a investigação
Estruturais Não estruturais

P Pólipo C Coagulopatia
A Adenomiose O Ovulatória
L Leiomioma E Endometrial
M Malignas I Iatrogênica
(colo/vagina) N Não classificada
Checklist: Sangramento uterino na prova prática
Caso clínico
Laura, 33 anos, casada, G1P0A1. Há cerca de 1 ano tem aumento de volume de
sangramento e duração das menstruações, além de muitas dores. Percebe também
polaciúria, redução da capacidade vesical e incontinência urinária de esforço. Ao
exame clínico, além de sinais evidentes de anemia, ela apresenta aumento volu-
métrico do útero, que está irregular.
Tarefa
• Termine o atendimento da paciente, dê o diagnóstico e respectiva conduta.
Checklist
Parcialmente
Adequado Inadequado
adequado
Recebe a paciente, cumprimentando-a e

identificando-se como médico.
Realiza anamnese demonstrando atenção com a

paciente (DUM, ciclos anteriores, medicamentos,
atividade sexual, método contraceptivo).
Avalia se de fato a paciente tem SUA (quantidade

de dias no ciclo, período intermenstrual,
questiona volume de sangramento).
Associa as queixas urinárias ao SUA.
Faz o exame físico completo e identifica a

anemia, aumento do tamanho uterino irregular,
e afasta instabilidade hemodinâmica.
Cita os diagnósticos diferenciais (PALM-COEIN).
Solicita exames complementares

(USG Transvaginal, B-HCG).
Sugere Leiomiomatose Uterina como primeira hipótese.
Sugere a conduta terapêutica inicial

(Hormônio + antifibrinolítico e/ou AINE).
21
Planejamento familiar
Planejamento familiar 379
1. Introdução por um ano, (índice de Pearl), quanto

menor, maior é a eficácia do referido
O planejamento familiar corresponde método. Embora a OMS recomende que
ao recurso que permite ao casal a decisão os métodos de controle da natalidade
do número de filhos e o intervalo entre as apresentem índice de Pearl abaixo de 4,
gestações que desejam, de maneira progra- os melhores métodos têm taxas de falha
mada e consciente. Quando se considera a em um ano menor do que 1.
efetividade do método, podemos dividi-los
em: de primeira linha, mais efetivos, pois Critérios de elegibilidade
não é necessária a motivação de uso pela Os critérios de elegibilidade são orien-
paciente; os de segunda linha, que precisam tações da Organização Mundial de Saúde
de atenção da paciente em relação ao uso (OMS) sobre a prescrição de métodos
correto; métodos de terceira linha, razoavel- contraceptivos levando em considera-
mente efetivos e incluem os métodos de ção o risco-benefício para a saúde de
barreira e percepção das mudanças corpo- cada paciente. A partir de critérios como
rais; e os métodos de quarta linha, que são comorbidades, medicações em uso e
menos efetivos, em que se encontram os antecedentes médicos, o método pode
espermicidas e o coito interrompido. ser ou não indicado para a paciente. Os
A eficácia dos diversos métodos métodos anticoncepcionais podem ser
contraceptivos pode ser avaliada pelo classificados em quatro categorias, de
número de gestações (número de falhas) acordo com a OMS:
em cada 100 mulheres utilizando o método
Tabela 1. Resumo das categorias e recomendações.
Categoria Descrição Recomendação
1 Sem restrição
Use o método
2 Benefícios superam riscos
3 Riscos geralmente superam benefícios Não use o método
4 Risco inaceitável
Fonte: WHO4.
Na tabela abaixo, trazemos as prin- 4) aos anticoncepcionais hormonais

cipais contraindicações (Tabela 2). combinados (ACO), segundo critério de
Tratam-se de situações clínicas com elegibilidade da OMS.
contraindicações absolutas (categoria
Tabela 2. Contraindicações aos ACO
TVP/TEP atual ou pregressa, independentemente do uso de anticoagulantes
Trombofilia conhecida
Cirurgia maior com imobilização prolongada
Lúpus eritematoso sistêmico com ACA positivo ou desconhecido
Doença valvular complicada com hipertensão pulmonar, FA, endocardite bacteriana
Tabagismo (≥ 15 cigarros/dia) + idade > 35 anos
Doença cardíaca isquêmica atual ou pregressa
Hipertensão arterial sistêmica descompensada (sistólica ≥ 160 mmHg ou diastólica ≥ 100 mmHg)
Hipertensão arterial sistêmica associada à doença vascular
Múltiplos fatores de risco para DCV (idade avançada, tabagismo, DM, HAS)
Acidente vascular cerebral atual ou pregresso
Enxaqueca com aura
Enxaqueca sem aura + idade > 35 anos para continuar em uso do AHC
Câncer de mama atual
Diabete mellitus complicada com nefropatia, retinopatia ou outra vasculopatia ou mais de 20 anos de doença
Cirrose descompensada, adenoma hepatocelular e hepatoma (categoria 3 se injetável)
Lactante nas primeiras seis semanas pós-parto
Puérpera não lactante, com fator de risco para TVP, nos primeiros 21 dias
Fonte: WHO4.
Métodos de comportamento que um espermatozoide permanece vivo

dentro do trato genital feminino por 72
Os métodos comportamentais ba-
horas, e o tempo de vida de um óvulo
seiam-se na observação dos sinais e
é de aproximadamente 48 horas. Esse
sintomas que caracterizam as diversas
grupo inclui diversos métodos que podem
fases do ciclo menstrual com conse-
ser utilizados sozinhos ou combinados,
quente abstinência sexual no período
porém, além da baixa eficácia, são pouco
fértil da mulher, que deve ser de 3 a 4
utilizados em nosso meio e dificilmente
dias antes da data da ovulação até 3
cobrados em provas.
dias depois, levando em consideração
Quadro 1. Métodos anticoncepcionais que parte das mulheres ovulam em

comportamentais
torno do terceiro mês de pós-parto,
Métodos anticoncepcionais comportamentais mesmo amamentando.
Tabelinha
Métodos de Barreira
Temperatura basal
Muco cervical (método de billings) São um grupo de dispositivos que

Sintotérmico interpõem barreira mecânica ou química
Coito interrompido
ao espermatozoide durante o ato sexual,
Lactação
impedindo sua ascensão pelo canal
vaginal até o útero.
Fonte: Febrasgo, 2019
• Condom/Preservativos/Camisinha: São
• Tabelinha: Dos métodos comportamen-
estruturas de látex ou poliuretano que
tais, aquele que com mais frequência é
recobrem o pênis ou a vagina, coibindo
cobrado em provas é este! Nesse mé-
o contato do espermatozoide com o
todo, a mulher deve registrar a duração
canal vaginal. O preservativo masculino
do seu ciclo menstrual por, no mínimo,
deve ser colocado durante o intercurso
seis meses, observando a diferença
sexual, com o pênis ereto, e o pênis deve
entre o ciclo mais longo e o mais curto.
ser retirado da vagina logo após a ejacu-
Caso essa diferença seja muito grande
lação, evitando assim que o conteúdo
(superior a 10 dias), o método não pode
espermático escape do preservativo com
ser utilizado. Subtrai-se 18 do ciclo
a diminuição da ereção. O preservativo
mais curto e 11 do ciclo mais longo,
feminino pode ser inserido até 8 horas
encontrando então o período fértil da
antes da relação sexual.
mulher (período em que o casal deve
permanecer em abstinência sexual).
• Lactação: Outro método compor- SE LIGA!
tamental que você provavelmente
verá em alguns exames e as vezes O uso de condom deve ser encoraja-
no cotidiano. Pois, além de não ter do a todos os casais, pois, além de
custos, promove inúmeros benefícios bastante eficaz, é o único método que
para a mulher e para o bebê. Além oferece proteção contra infecções
disso, o método não tem contraindi- sexualmente transmissíveis. A única
cações, desde que a amamentação contraindicação é a alergia ao látex,
seja exclusiva. No entanto, sabe-se no caso do preservativo masculino.
• Diafragma e Espermicida: É um dis-

a ascensão dos espermatozoides e
positivo circular e flexível, coberto
atrofiando o endométrio. Todos os
por uma membrana de silicone ou
métodos hormonais combinados são
látex, que deve ser inserido no canal
anovulatórios, sendo o progestogênio
vaginal horas antes do ato sexual
o principal hormônio responsável
(máximo de 2 horas) e age como uma
por tal ação.
barreira mecânica, impedindo que o
espermatozoide chegue até o útero.
Deve ser utilizado preferencialmente
O método deve ser iniciado sempre nos
em conjunto com um gel espermicida.
primeiros cinco dias do ciclo menstrual
Métodos hormonais combinados (preferencialmente no 1º dia) e repetido
periodicamente. No caso da via oral, o
A estrela desse capítulo, é definiti- uso é diário, a cada 24 horas, e há formu-
vamente o assunto mais cobrado pelas lações de 21 dias, com pausa de 7 dias;
bancas de prova, e, na prática um dos 24 dias, com 4 dias de intervalo; ou 28
que mais gera dúvidas nas pacienter. dias contínuos, sem pausa. Os injetáveis
São resultado da combinação de um devem ser realizados por profissional de
componente estrogênico e um proges- saúde e reaplicados a cada 30 dias, de
togênico. Podem ser administrados por preferência nas nádegas. Tanto o anel
diferentes vias: oral, injetável, vaginal e vaginal quanto o adesivo transdérmico
transdérmica. são utilizados por três semanas consecu-
tivas, com pausa de uma semana, sendo
que o adesivo deve ser trocado a cada
SE LIGA!
7 dias e colocado sobre áreas limpas e
O estrogênio age, principalmente, secas, como nos glúteos, face externa
inibindo o pico do FSH e, com isso, dos braços, abdome ou tronco. Já o anel
inibe o desenvolvimento do folículo vaginal é inserido na vagina pela própria
dominante. Também estabiliza o en- mulher e deixado no local por 21 dias,
dométrio e pode potencializar a ação sem necessidade de troca durante esse
progestínica através do aumento dos período ou de avaliação médica, visto que
receptores de progesterona. O com- não se trata de método de barreira. Além
ponente progestogênico atua inibindo da contracepção, há outros benefícios,
o pico de LH e a ovulação, espes- como melhora da tensão pré-menstrual
sando o muco cervical, dificultando (TPM) e da dismenorreia, além de redução
e regularização do fluxo menstrual e endométrio, também diminui o risco de

redução do risco de câncer de ovário e DIP e gestação ectópica.
Quadro 2. Efeitos adversos relacionados ao estrogênio e aos progestagênios.
Efeitos adversos dos estrogênios Efeitos adversos dos progestagênios
Náuseas e vômitos Tontura
Mastalgia Fadiga
Cefaleia Elevação do apetite
Irritabilidade Acne
Edema Pele oleosa
Cloasma Alteração do padrão de sangramento
Alteração da resposta sexual Aumento de peso
Fonte: Febrasgo, 2019.
• Contraceptivo Oral Combinado (CO- associado ao levonorgestrel. Se a

Cs): Também são conhecidos como pílula tiver desogestrel ou gestodeno
pílulas anticoncepcionais. O principal associado ao progestágeno, é clas-
estrogênio utilizado é o etinilestradiol. sificada como de terceira geração.
Os COCs que possuem etinilestra- • Injetável mensal: Os mais utilizados
diol em sua composição podem ser são o de valerato de estradiol com
classificados, pela dose estrogênica, enantato de noretisterona e o cipionato
em pílulas de alta ou baixa dose. As de estradiol com acetato de medro-
pílulas que contêm doses abaixo de xiprogesterona. São indicados para
50 mcg de etinilestradiol são as de pacientes que possuem dificuldade
baixa dose. De acordo com o tipo de de aderir à pílula anticoncepcional.
progestagênios contidos, os COCs O sangramento menstrual ocorre a
podem ser classificados em primeira, cada três semanas, após o 22° dia
segunda ou terceira geração. Os COCs da injeção.
de primeira geração são os que pos-
suem levonorgestrel (progestágeno) Progestínico isolado
associado a 50 mcg de etinilestradiol. Os métodos hormonais à base de
Já os de segunda geração contêm progestínico isolado são uma importante
o etinilestradiol em doses menores, alternativa às pacientes que apresentam
contraindicação ao uso do estrógeno. Os

sete dias após a inserção). A liberação
tipos de progestogênicos e seus meca-
hormonal é lenta e dura aproximada-
nismos de ação são semelhantes ao já
mente três anos, quando o dispositivo
discutido na sessão anterior. As formas
deve ser retirado ou trocado.
de apresentação disponíveis no Brasil são
a via oral, de uso diário e contínuo, sem
intervalo, o injetável trimestral, o implan-
Todas as usuárias de métodos proges-
te subdérmico e o sistema intrauterino
togênicos isolados devem ser orientadas
medicado com levonorgestrel.
quanto aos principais efeitos adversos:
Em relação à via oral, apenas o con-
sangramento uterino irregular, ganho de
traceptivo medicado com 75 mcg de
peso e alterações do humor, além do tempo
desogestrel é considerado anovulatório.
de retorno à fertilidade, que pode levar até
Os demais possuem dosagens hormonais
um ano após a interrupção do método.
baixíssimas (minipílulas), com taxa de
As únicas contraindicações absolutas
anovulação em apenas 40% dos ciclos.
(categoria 4) ao uso desses métodos são
O injetável trimestral contém acetato
gravidez e câncer de mama atual, mas,
de medroxiprogesterona, progestínico
em algumas situações, como história
derivado da 17-OH-progesterona, e sua
atual de TVP ou TEP, LES com anticorpos
via de administração é a intramuscular
antifosfolípides positivos, tumor hepático
profunda. Deve ser iniciado no 1º dia do
maligno e cirrose descompensada, devem
ciclo menstrual.
ser evitados (categoria 3).
Dispositivos intrauterinos
SE LIGA!
Os dispositivos intrauterinos constituem,
No Brasil, o implante subdérmico
junto com o implante subdérmico, o grupo
disponível (Implanon) é uma haste
de métodos contraceptivos reversíveis de
de acetato de etileno medicada com
longa duração (LARC). No Brasil, há clas-
68 mg de etonogestrel, que deve ser
sicamente dois dispositivos disponíveis:
inserida por profissional habilitado
no membro superior não dominante
• DIU de Cobre e DIU de levonorgestrel
da paciente em qualquer momento
(progesterona) 20 mcg (Mirena). Ambos
do ciclo menstrual, desde que haja
NÃO são anovulatórios e têm ação local,
a certeza da ausência de gravidez
tornando o ambiente inóspito para esper-
(em geral, recomenda-se associar
matozoides e óvulos, além de interferirem
um método de barreira nos próximos
no muco cervical e na motilidade tubária. As principais contraindicações ao

O DIU-Cu age por meio da indução de uso dos dispositivos intrauterinos são:
uma reação de corpo estranho, levando
à inflamação, visto que o cobre induz à • Contraindicações absolutas (cate-
liberação de interleucinas e citocinas que goria 4):
têm ação espermicida. Além disso, leva » Gravidez;
a mudanças bioquímicas e morfológicas » Doença inflamatória pélvica (DIP)
no endométrio, bem como produz mo- ou doença sexualmente transmis-
dificações no muco cervical e altera a sível (DST) atual, recorrente ou
espermomigração e o transporte do óvulo. recente (nos últimos três meses);
• SIU de Levonorgestrel funciona levan- » Sepse puerperal;
do a efeito a atrofia do endométrio, » Imediatamente pós-aborto séptico;
tornando o muco cervical espesso » Cavidade uterina severamente
e dificultando a espermomigração deturpada;
e a motilidade tubária. Além disso, » Hemorragia vaginal inexplicada;
provoca a reação inflamatória de » Câncer cervical ou endometrial;
corpo estranho, como o DIU de cobre. » Doença trofoblástica maligna;
» Alergia ao cobre (para DIUs de
» cobre);
SE LIGA! » Câncer de mama atual (para DIU
O melhor período para inserção dos de LNG).
dispositivos intrauterinos é durante a
menstruação, pois o orifício interno • Contraindicações relativas (categoria 3):
do colo encontra-se entreaberto, » Fator de risco para DSTs ou HIV;
facilitando a sua introdução (mas » Imunodeficiência;
podem ser colocados em qualquer » De 48 horas a quatro semanas
fase do ciclo menstrual, desde que pós-parto;
excluída a gestação!). No pós-parto, » Câncer de ovário;
pode ser inserido nas primeiras 48 » Doença trofoblástica benigna;
horas ou após 4 semanas, devido ao » Tumor hepático maligno ou ade-
maior risco de expulsão nesse inter- noma hepatocelular (para DIU de
valo. Após um abortamento, pode ser LNG);
inserido imediatamente, desde que » TVP/TEP atual (para DIU de LNG);
não haja sinais de infecção.
» Lúpus eritematoso sistêmico com documento escrito e firmado) e o ato

anticorpo antifosfolípide positivo ou cirúrgico, período no qual será propi-
desconhecido (para DIU de LNG). ciado à pessoa interessada acesso a
serviço de regulação da fecundidade,
Contracepção de emergência incluindo aconselhamento por equipe
A contracepção de emergência não multidisciplinar, visando desencorajar
deve, em hipótese alguma, ser utilizada a esterilização precoce. Preste aten-
de rotina. As principais indicações são: ção no “OU”!
violência sexual, ruptura ou não utilização • Risco de vida ou à saúde da mulher
do condom ou deslocamento do DIU. ou do futuro concepto (testemunhado
Atualmente, o método mais recomendado em relatório escrito e assinado por
é o uso via oral de Levonorgestrel 1,5 dois médicos).
mg dose única ou 0,75 mg de 12 em 12
horas, podendo ser utilizado até 5 dias
SE LIGA!
após o ato sexual, mas idealmente nas
primeiras 72 horas. Quanto mais precoce A cesárea NÃO pode ser indicada
o uso, mais efetivo ele será. com o objetivo único da realização
da laqueadura. Apesar de raramen-
Contracepção cirúrgica te ser usada, a introdução do DIU
Único método contraceptivo irreversí- também seria um eficaz método de
vel, que inclui tanto a laqueadura tubária contracepção de emergência.
para as mulheres quanto a vasectomia
(ressecção do ducto deferente) para
os homens. Por ser método definitivo,
a legislação vigente (Lei n. 9263, que
regulamenta o planejamento familiar
no Brasil) é extensa e rigorosa. Quando
PODE ser realizada?
• Homens e mulheres com capacidade

civil plena, maiores de 25 anos OU
com pelo menos 2 filhos vivos, com
prazo mínimo de 60 dias entre a ma-
nifestação da vontade (expressa em
Referências
1. Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Brasileira das Associações de Ginecologia

Franceschini AS. Métodos anticoncep- e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018.
cionais reversíveis de longa duração 3. Brito MB, Monteiro IM, Di Bella ZI. Anti-
(Protocolo FEBRASGO – Ginecologia, nº concepção hormonal combinada (Pro-
71/ Comissão Nacional Especializada em tocolo FEBRASGO – Ginecologia, nº 69/
Anticoncepção). São Paulo: Federação Comissão Nacional Especializada em
Brasileira das Associações de Ginecologia Anticoncepção). São Paulo: Federação
e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Brasileira das Associações de Ginecologia
2. Guazzelli CA, Sakamoto LC. Anticoncep- e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018.
cional hormonal apenas de progestagênio 4. World Health Organization (WHO). Medical
e anticoncepção de emergência (Proto- eligibility criteria for contraceptive use.
colo FEBRASGO – Ginecologia, nº 70/ 5th ed. Geneva: WHO; 2015.
Comissão Nacional Especializada em
5. Williams H. Ginecologia de Williams.
Anticoncepção). São Paulo: Federação
Porto Alegre: Artmed; 2014.
PLANEJAMENTO FAMILIAR
Métodos Hormonais Sistêmicos
Ação anovulatória, espessamento do muco
cervical e alteração do endométrio.
Contraindicações
Progesterona: inibe LH (anovulação), muco
cervical espesso e atrofia endometrial.
Estrogênio: inibe FSH estabiliza endométrio
Estrogênio: Enxaqueca com aura ou ≥ 35
e ↑ SHBG.
anos, Tabagismo e ≥ 35 anos. Antecedentes
de TVP/TEP prévio, Ca de mama, HAS, DM+
Progesterona isolada: Tem menos contraindi- vasculopatia, IAM / AVC, Cirrose descompen-
cações que os combinados. sada, Tu hepático (maligno/ adenoma), Lúpus
Tipos: pílula de progesterona, Injetável trimes- + anticorpo anti-fosfolípide + ou indeterminado,
tral, implante subdérmico (3anos), contracepção Anticonvulsivantes (fenitoína) Amamentação
de emergência. (6 sem a 6 meses pós-parto).
Métodos combinados (E+P): Progesterona Isolada: Ca de mama, TVP/TEP

↓ Fluxo menstrual e cólica (atual). Cirrose descompensada, Tu hepático
↓ Ca de ovário e endométrio (maligno ou adenoma), Lúpus + anticorpo
Tipos: pílula combinada oral, injetável mensal, antifosfolípide + ou indeterminado, IAM / AVC
-
anel vaginal e adesivo transdérmico. (continuação), Enxaqueca com aura (continuação).
Contracepção de emergência
Levonorgestrel 1,5mg dose única ou 12/12h Contraindicações
 + usado
Até 5 dias após a relação  ideal em até 72h,
quanto antes metlhor! DIU de cobre: Alterações da cavidade
endometrial, DIP atual, 48h a 4 semanas após
Dispositivos Intrauterinos o parto, Sangramento uterino inexplicado.
DIU de cobre e DIU de progesterona DIU Mirena: Ca de mama, TU hepático

(levonorgestrel). (maligno ou adenoma) TVP/TEP (atual), Lúpus
+ anticorpo anti-fosfolípide + ou indeterminado.
Boa eficácia. Jovens e nuligestas podem usar. Enxaqueca com aura (continuação).
Inserção ideal no período menstrual. Não o
risco de DIP. DIU de cobre fluxo e cólica
Se cervicite na colocação do DIU = risco ↑ nas
3 primeiras semanas. Método de barreira: Proteção contra IST
LARC= Long acting reversible
contraceptives No parto: cesarianas anteriores
ou doença de base  risco à saúde.
(Contraceptivos de longa duração)  DIU e
implante de progesterona. Têm uma eficácia
Relatório 2 médicos.
muito boa, pois não dependem da paciente. Necessário: termo assinado em
cartório + consentimento de
Contracepção definitiva AMBOS os cônjuges. Incapazes:
♀ Laqueadura tubárea ♂ Vasectomia autorização judicial.
Lei 9263 de 12/01/1996 Vedada: realizar histerectomia

1ºsituação: > 25 anos ou 2 filhos vivos  prazo mín. de 60 ou ooforectomia. Cesárea
dias entre o desejo e o procedimento, sempre oferecendo indicada para fim exclusivo
outros. 2ºsituação: risco de vida à saúde  mulher ou de esterilização.
futuro concepto. Relatório: assinado por 2 médicos.
Fluxograma
Informar, orientar e dar a paciente o direito de

escolha do método contraceptivo, baseado
nos critérios de elegibilidade da OMS
Opções de método contraceptivo (a escolha é da paciente)

Sempre orientar o uso associado de preservativo para prevenir ISTs
Método reversível de curta ação Método reversível de longa ação Método definitivo (Cirúrgico)
Barreira, COC, PI, Adesivo

DIU-Cu, SIU-LNG ou Implante Laqueadura tubária
Anel Vaginal ou Injetáveis
Avaliar contraindicação
Avaliar contraindicações ao
ao Hormonal Combinado Avaliar condições necessárias
Progestagênio Isolado (SIU-
(COC, Adesivo, Anel Vaginal para procedimento
LNG e Implante) e ao DIU
ou Injetável Mensal)
Se contraindicação ao Hormonal Utilizar os Critérios de

Combinado: optar por método Elegibilidade da OMS para uso
de Progestagênio Isolado de métodos anticoncepcionais
Se contraindicação ao
progestagênio: optar por
método de Barreira ou
sugerir uso de DIU-Cu
Procedimento: como forma de excluir possibilidade de

Colocação de DIU gestação. O impresso contido dentro da
embalagem do DIU de cobre com infor-
A inserção pode ser feita por profissional mações e o lote do produto devem ser
médica(o) ou enfermeira(o) treinada(o)e não entregues à paciente devidamente assinado
deve ser uma prática exclusiva do especia- e carimbado pelo profissional médico ou
lista ou vinculada à realização de exames enfermeiro que realizou a inserção. A este
complementares, como ultrassonografia documento poderá ser anexada cópia do
de rotina. No caso de inserção do DIU fora termo de consentimento informado utilizado
do período menstrual, é recomendado, para documentar a vontade da mulher e
dependendo da situação, a realização do a autorização para o procedimento com
teste rápido de gravidez antes da inserção, informações.
Figura 1. Dispositivos.
Fonte: Fancy Tapis/shutterstock.com6

Imagem utilizada sob licença da Shutterstock.com, disponível em: <https://www.shutterstock.com/pt/image-
vector/intrauterine-device-contraceptives-method-iud-types-622448540>. Acesso em: 23 nov. 2021.
Instrumentos • Pinça Cheron (para antissepsia);

• Espéculo (pode ser descartável);
• Histerômetro;
• Tesoura;
• Pinça de Pozzi;
• Pacote de gaze; Certificar-se de que a luva permanece

• Luva de procedimento; estéril. Solicitar ao auxiliar a abertura
• Luva estéril; da embalagem do DIU de acordo com
• Foco de luz. orientações do fabricante. Introduzir as
hastes no condutor-guia de inserção.
Etapas do procedimento Durante a inserção, mantenha as
Realizar pinçamento do lábio an- hastes do DIU na posição horizontal, com
terior do colo com pinça de Pozzi, os ramos horizontais no mesmo sentido
delicadamente. do diâmetro lateral do útero.
Fazer a histerometria de forma lenta e Alojar o DIU no fundo do útero - isto
delicada para determinar a profundidade reduz ao mínimo a ocorrência de expulsão
e a angulação uterina. Com isso, reduz-se e de gravidez acidental.
o risco de perfuração do útero. Seguir as instruções do fabricante na
colocação do DIU.
Figura 2. Histerometria para determinar a profundidade e a angulação uterina.
Fonte: AB Deborah, DP Katherine. Intrauterine Contraception:

Insertion and Removal. Inn: E Kristen, ed, 2018.
Após o término do procedimento, ciclo menstrual ou de 30 a 40 dias após

deve-se registrar no prontuário o com- a inserção. Caso o fio não seja localizado
primento dos fios do DIU em relação ao ou se apresente maior do que o deixado
colo uterino. Parâmetro importante para no momento da inserção, considerar a
avaliar a correta localização do DIU na possibilidade de mal posicionamento ou
cavidade uterina, na consulta de segui- expulsão parcial do DIU.
mento, que deverá ocorrer após o próximo
Checklist: DIU pós-parto na prova prática
Caso clínico
Você está no ambulatório de GO e recebe uma paciente primigesta de 36 se-
manas que vem tirar dúvidas sobre a anticoncepção pós-parto.
Checklist
Complete a anamnese respondendo as perguntas da paciente:
Adequado Inadequado
Estabeleceu relação médico-paciente.

Utilizou linguagem adequada.
Orientou sobre a possibilidade de colocar

DIU no puerpério imediato.
Orientou sobre o momento de colocação no puerpério.
Orientou que pode ser colocado

independente da via de parto.
Orientou sobre as possibilidades de

expulsão e as chances.
Orientou corretamente sobre o risco de

infecção após a colocação do DIU.
Explicou sobre a ausência de interferência

na fertilidade futura.
Orientou sobre não influenciar na amamentação.
Explicou quais as situações que impediriam a sua

colocação no puerpério imediato (pelo menos 2).
Bolsa rota há mais de 18 horas porque o risco de
infecção é maior, corioamnionite, sangramento
puerperal imediato não controlado, laceração
vaginal extensa, sepse puerperal.
Perguntou se tinha alguma dúvida? (checou

se o paciente entendeu e orientação).
22
HPV e câncer de colo uterino
HPV e câncer de colo uterino 395
1. HPV aproximadamente 8 a 10 anos. É nesse

intervalo que podemos atuar na preven-
O HPV (papiloma vírus humano) é a ção secundária, pois elas são curáveis
etiologia mais comum do câncer de colo na quase totalidade!
uterino. Existem mais de 100 subtipos E agora, bastante atenção! A resposta
de HPV, e para você, é importante ter da seguinte pergunta você deve ter bem
em mente 4 deles. O 16 e o 18 são os fresca na mente:
subtipos oncogênicos mais comuns e os
subtipos 6 e 11 são os mais associados Quem deve fazer o rastreio para
ao condiloma acuminado. câncer do colo de útero?
Alguns estudos mostram que quase
metade dos jovens adultos será infectada • Mulheres que já tiveram relação sexual;
por algum tipo de HPV ao longo da vida. • Idade - 25 a 64 anos.
Mas há uma alta chance de clareamento
viral pelo nosso sistema imunológico.
SE LIGA!
Você precisa saber que após dois exames

2. Transmissão anuais consecutivos normais, o rastreio
passa a ser trienal (É isso mesmo! 3
A transmissão principal ocorre por
ANOS!!!) e que, após os 64 anos, ele não
via sexual ou por contato de mucosas
deve mais ser realizado (mulheres sem
(oral-genital e genital-genital).
história prévia de doença neoplásica pré-
-invasiva e com dois exames negativos
consecutivos nos últimos cinco anos).
3. Rastreamento para o
câncer de colo de útero
É realizado por meio do exame ci- 4. Como colher
topatológico de colo de útero, também
Idealmente, devem ser obtidas amos-
conhecido como colpocitologia oncótica
tras da ectocérvice (com espátula de Ayre)
ou exame de Papanicolau.
e endocérvice (com escova endocervical).
As lesões precursoras pré-malig-
Idealmente devem estar presentes
nas são geralmente assintomáticas e
células representativas dos epitélios do
o tempo de progressão de uma lesão
colo do útero:
pré-maligna para o câncer invasivo é de
• células escamosas; produzidas em células de leveduras por

• células glandulares (não inclui o epi- meio de tecnologia de DNA recombinante
télio endometrial); (mais especificamente, antígenos do
• células metaplásicas (da zona de capsídeo viral) - vacina tipo VLP1.
transformação). Não deve ser administrada em gestan-
tes! Por se tratar de vacina relativamente
nova, ainda não dispomos de estudos
SE LIGA! comprovando segurança nessa população.
A zona de transformação é a região
Ministério da Saúde
de maior atividade mitótica no colo,
sendo, portanto, o local de maior Temos disponível a vacina tetravalente
incidência de lesões neoplásicas. - atua contra os HPV tipos 6, 11, 16 e 18.
População-alvo:
• Meninas de 9 a 14 anos (2 doses: 0
Esfregaços normais somente com e 6 meses).
células escamosas em mulheres com colo • Meninos de 11 a 14 anos (2 doses:
do útero presente devem ser repetidos 0 e 6 meses).
com intervalo de um ano e, com dois • Mulheres HIV+ de 9 a 26 anos (3
exames normais anuais consecutivos, doses: 0, 2 e 6 meses).
o intervalo passará a ser de três anos. • Oncológicos em QT/RT ou transplan-
tados (3 doses: 0, 2 e 6 meses).
5. Vacinação
6. Alterações do exame
A vacinação é prevenção primária!
citopatológico do
É constituída por partículas de vírus
colo de útero
Figura 1
16, 18, 31, 35

Conforme demonstra a figura 1, a maior Colposcopia

parte das lesões regride espontaneamente A colposcopia é o exame utilizado para
e a minoria progride para câncer. O local avaliar o colo e a ZT de forma magnifica-
mais comum para a displasia cervical é da (6 a 40 vezes). Para ser considerada
a zona de transformação (ZT). satisfatória, deve-se visualizar a ZT.
O epitélio glandular, sob os efeitos de A indicação para colposcopia aconte-
alguns fatores, pode se transformar em cerá mediante determinadas alterações
epitélio escamoso (metaplasia escamo- da CCO (colpocitologia oncótica).
sa), e esse é um processo fisiológico. Para sua realização, utiliza-se ácido
Essa área é conhecida como zona de acético 5% (cora células com núcleo com
transformação (ZT). A ZT geralmente é grande quantidade de proteínas - células
ectocervical, mas tende a ficar endocer- jovens em sua maioria com bastante
vical em mulheres pós-menopausadas. carga viral HPV) e lugol (cora células
Como é uma área de atividade mitótica maduras ricas em glicogênio e não cora
aumentada, a ZT é mais vulnerável às células jovens que não tiveram tempo de
ações do HPV. armazenar glicogênio). Quando há alte-
Com relação às ZT, existem três tipos: ração após o ácido acético, chamamos
de lesão acetorreagente ou acetobranca.
Figura 2
Com lugol, dizemos que é iodo-negativo
ou Schiller positivo.
Se a colposcopia apresentar as alte-
rações mencionadas acima (“if it is white,
take a bite”), a biópsia pode ser realizada.
Figura 3.
Figura 4. Colposcopia – Colo normal.

Figura 5. Colposcopia – Colo com ectopia.
Figura 6. Colposcopia – Zona de transformação anormal após uso de ácido acético.

Figura 7. Colposcopia anormal – 1) área acetorreagente. 2) área iodo negativo ou Schiller positivo.
Progressão da doença diferentemente das lesões intraepiteliais

de alto grau, causadas por tipos de HPV
A doença intraepitelial cervical não
oncogênicos, tendo comportamento de
é um processo contínuo, mas sim um
lesão precursora.
sistema de duas doenças descontínuas:
A neoplasia intraepitelial cervical
lesões intraepiteliais de baixo grau (LSIL
é caracterizada pela perda da dife-
ou LIEBG) e lesões intraepiteliais de alto
renciação e maturação da camada
grau (HSIL ou LIEAG).
basal do epitélio escamoso (“de baixo
A lesão de baixo grau é de menor risco
para cima”).
de progressão para carcinoma invasivo,
Tabela 1. Histologic Appearance of Cervical Dysplasia with Progressive Severity.]
Histologia NIC 1 NIC 2 NIC 3
Displasia Displasia Câncer

Normal Displasia leve Displasia severa
muito leve moderada in situ
Citologia Baixo grau SIL Alto grau SIL

Fluxograma 1: ASCUS
ASC-US LSIL / LIEBG
Atenção! ASC-US (atypical squamous É a segunda atipia citológica mais

cell - undetermined significance, provavel- comum no CCO.
mente não neoplásica) representa a atipia LSIL representa a manifestação cito-
citológica mais comum no CCO. Pode lógica da infecção causada pelo HPV →
ocorrer pela presença de inflamações com potencial de regressão frequente.
inespecíficas, como corrimentos genitais, • ≥ 25 anos → repetir em 6 meses.
ou mesmo pela atrofia epitelial pós-meno- • < 25 anos → repetir em 3 anos (ou
pausa. Devemos sempre procurar tratar quando completar 25 anos).
esses fatores antes da próxima coleta.
HSIL
Recomendações:
• ≥ 30 anos → repetir em 6 meses HSIL = COLPOSCOPIA direto, inacei-
• 25 a 29 anos → repetir em 12 meses tável repetir CCO.
• < 25 anos → repetir em 3 anos Se na colposcopia houver um achado
• Imunossuprimidas/HIV → Colposcopia anormal = VER e TRATAR (tratamento
• Gestantes = mulher normal excisional ambulatorial - exérese da zona
de transformação - EZT).
ASC-H < 25 anos → colposcopia com biópsia
(sem EZT).
ASC-H (atipias de significado inde-
Gestantes - realizar a biópsia e em caso
terminado em células escamosas não
de NIC ⅔ → reavaliar 90 dias pós-parto.
podendo se excluir lesão de alto grau)
= COLPOSCOPIA. Lesão intraepitelial de alto grau não
Aqui não tem o que pensar muito! podendo excluir microinvasão ou
Se não pode afastar alto grau, tem que carcinoma epidermoide invasor
ir para colposcopia!
COLPOSCOPIA!
AGC Se houver suspeita de invasão na
colposcopia → biópsia.
AGC (atypical glandular cells - atipias
Se não houver suspeita → EZT.
de células glandulares) = COLPOSCOPIA.
Como a alteração é glandular, se ≥ Adenocarcinoma in situ e invasor
35 anos, deve-se realizar USGTV para
avaliar endométrio. AIS = colposcopia.
Se ≥ 35 anos, avaliar cavidade
endometrial.
7. NIC 2 e NIC 3 achatadas ou papulosas, mas sempre

papilomatosas. A superfície apresenta-se
Mas e se a paciente já chegar com fosca, aveludada ou semelhante à da
o resultado da Biópsia de Colo Uterino? COUVE-FLOR. Apresentam-se da cor da
Os mais comuns a serem abordados pele, eritematosas ou hiperpigmentadas.
são os diagnósticos de NIC 2 e NIC 3 Em geral, são assintomáticas, mas po-
(Neoplasia Intraepitelial Escamosa). dem ser pruriginosas, dolorosas, friáveis
Lembre-se de que NÃO são cânceres, mas ou sangrantes. As verrugas anogenitais
sim lesões pré-neoplásicas. A conduta resultam quase exclusivamente de tipos
padrão para as pacientes com NIC 2 ou não oncogênicos de HPV (lembre-se, os
3 e idade maior que 25 anos é preferen- mais comuns são o 6 e o 11).
cialmente a cirurgia. A Conização pode No homem, as lesões ocorrem mais
ser realizada com bisturi de lâmina fria frequentemente no folheto interno do
(cone clássico), CAF (cirurgia de alta prepúcio, no sulco bálano-prepucial ou na
frequência) e até o Laser de CO2. glande. Podem acometer, ainda, a pele do
pênis e/ou do escroto. Na mulher, costu-
Figura 8. Alças da CAF.
mam ser observadas na vulva, vagina e/ou
cérvice. Em ambos, podem ser encontradas
nas regiões inguinais ou perianais.
Em situações especiais, há indicação
de biópsia para estudo histopatológico:
• Dúvida diagnóstica, suspeita de ne-

oplasias ou outras doenças;
• Lesões atípicas ou que não respondam
adequadamente aos tratamentos;
• Lesões suspeitas em pessoas com
imunodeficiências - incluindo a infec-
ção pelo HIV, cânceres e/ou uso de
8. Condiloma acuminado drogas imunossupressoras –, caso
em que esse procedimento deve ser
São as famosas verrugas genitais. considerado com mais frequência e
Costumam ser únicas ou múltiplas, precocidade.
Tratamento domiciliar pedunculadas e volumosas. Como

Como autotratamentos já incorporados vantagem, permite a destruição de
ao SUS, há o imiquimode e a podofilo- todas as lesões em uma sessão. Os
toxina. O imiquimode apresenta menos resultados dependem da experiência
efeitos locais que a podofilotoxina, mas do operador.
implica maior tempo de tratamento (qua- • Exérese cirúrgica: requer anestesia
tro meses vs. quatro semanas), além de local; é um excelente método, uma
não destruir o vírus, apenas auxilia na vez que, além da remoção completa
sua eliminação. Não há diferença entre das lesões, permite o estudo histopa-
as taxas de abandono. tológico dos fragmentos. É adequado
para lesões volumosas, especialmente
Tratamento ambulatorial as pedunculadas.
• Crioterapia: o nitrogênio líquido é atu-
• Ácido tricloroacético (ATA) 80% a 90%
almente a substância mais usada no
em solução: promove destruição das
tratamento ambulatorial das verrugas.
condilomas pela coagulação química
É muito apropriada em caso de lesões
de seu conteúdo proteico. Pode ser
isoladas e queratinizadas. É atóxica,
utilizado durante a gestação!
podendo ser utilizada na gestação!
• Podofilina 10%-25% (solução): tem
ação antimitótica, podendo trazer
dano ao tecido lesado e ao tecido SE LIGA!
normal; portanto, deve ser evitado
contato com o tecido são. Além de É importante destacar que o trata-
irritação local, a absorção de grande mento das verrugas anogenitais não
quantidade da substância pode acar- leva à erradicação viral. Portanto,
retar cardio, neuro e nefrotoxicidade. recorrências são frequentes! O pa-
É contraindicada na gestação! ciente e sua(s) parceria(s) sexual(is)
• Eletrocauterização: exige equipamento devem retornar ao serviço de saúde
específico e anestesia local. É apro- caso se identifiquem novas lesões.
priada para o caso de lesões exofíticas,
Fluxograma 2: ASC-H
Fonte: Diretrizes brasileiras para o rastreamento do cancer do colo do utero / Instituto Nacional de
Cancer Jose Alencar Gomes da Silva. Coordenacao de Prevencao e Vigilancia. Divisao de Deteccao
Precoce e Apoio a Organizacao de Rede. – 2. ed. rev. atual. – Rio de Janeiro: INCA, 2016.
Câncer de colo uterino No Brasil, é esperado o diagnóstico de

O câncer de colo uterino é o câncer 16710 novos casos, com uma incidência
ginecológico mais comum entre as mu- média de 16,35/100 mil mulheres; mas há
lheres e o câncer ginecológico com mais diferenças regionais importantes, chegan-
mortes relacionadas mundialmente, do a ser o tumor mais incidente após os
sendo de maior prevalência em países tumores de pele não melanoma na Região
subdesenvolvidos e em desenvolvimento. Norte, o 2º no Nordeste e o 5º no Sudeste.
Figura 9. Distribuição da incidência do câncer de colo do útero no Brasil
Fonte: Estimativa 2020 : incidência de câncer no Brasil / Instituto Nacional de

Câncer José Alencar Gomes da Silva. – Rio de Janeiro : INCA, 2019
• Parceiro sexual de risco;

9. Fatores de risco
• Atividade sexual sem proteção;
O câncer de colo de útero está relacio- • Tabagismo;
nado a situações de subdesenvolvimento • Desnutrição;
e fatores comportamentais, como: • Imunossupressão;
• Infecção pelo HPV (principalmente • Multiparidade;
16 e 18); • Baixa escolaridade;
• Início precoce da atividade sexual; • Baixo acesso ao Serviço de Saúde.
• Múltiplos parceiros sexuais;
10. Tipos histológicos 11.Quadro clínico

Os tipos mais comuns são o carcinoma Nos quadros iniciais, ainda com lesões
de células escamosas (CEC) e o adeno- pré-invasivas ou estágios invasivos ini-
carcinoma. O CEC corresponde a quase ciais, costuma ser assintomático. Quando
80% dos casos e tem melhor prognóstico sintomático, pode ocorrer principalmente
quando comparado ao adenocarcinoma. sangramento vaginal e sinusiorragia (lem-
Ele se origina nas células da JEC e se apre- bra? é o sangramento durante ou logo
senta comumente na região ectocervical. após a relação sexual), ou aparecimento
Já o adenocarcinoma se origina das de corrimento líquido serossanguinolento
células colunares do endocérvice, podendo (relatado como “água-de-carne”).
muitas vezes se encontrar no fundo das Conforme ocorre a progressão, o tumor
criptas do canal endocervical e de modo pode ocasionar hidronefrose e comprome-
multifocal, o que comumente dificulta timento renal do tipo pós-renal; hematúria,
seu diagnóstico e é causa de grande dor vesical e sensação de esvaziamento
parte dos diagnósticos falso-negativos incompleto quando acometimento vesical;
do Papanicolau e colposcopia. Dessa dor lombar e pélvica importante quando
forma, tem o seu diagnóstico retardado. há comprometimento das raízes sacrais;
além de edema de membros inferiores
quando há comprometimento da drenagem
SE LIGA! linfática pélvica.
O carcinoma de células escamosas
(CEC) se desenvolve nas células da
junção escamocelular (JEC) infec- 12. Diagnóstico
tadas pelo HPV de alto grau (princi-
palmente 16 e 18), que se integra ao Essa é a informação de ouro e que já
genoma celular, iniciando a replicação falamos aqui neste capítulo: o exame de
descontrolada - oncoproteínas E6 e colpocitologia oncótica é o primeiro ins-
E7 ligam-se às proteínas supressoras trumento de rastreamento para o câncer
de tumor (p53 e Rb), inativando-as e de colo uterino. Os casos suspeitos são
perpetuando a progressão neoplásica. encaminhados para colposcopia e biópsia.
O exame físico de casos mais avança-
dos pode revelar colo com lesão ulcerada
suspeita ou palpável. Os paramétrios
podem estar infiltrados ao toque retal de imagem. Assim, o estadiamento atual

e linfonodomegalias inguinais podem é predominantemente clínico (exame
estar presentes. físico), mas também radiológico.
Para o diagnóstico dos tumores gine- Deve ser realizado exame físico com-
cológicos a biópsia é sempre mandatória pleto, com avaliação ginecológica pélvica e
(mesmo com imagem sugestiva), afinal, a avaliação retal. Adjacentemente, realiza-se
determinação do subtipo histológico pode ressonância magnética de pelve para ava-
interferir no melhor tratamento a ser proposto. liação da localização, tamanho e invasão
tumoral, e a tomografia computadorizada
Estadiamento de tórax e abdome superior para avalia-
Até 2018, o estadiamento do câncer ção linfonodal (pélvica e para-aórtica) e
de colo uterino era totalmente clínico. presença de metástases (principalmente
Desde então, a FIGO atualizou a orienta- hepática, pulmonar e óssea).
ção de estadiamento, acrescentando a A Tabela 3 resume o estadiamento
avaliação linfonodal através de exames FIGO para câncer de colo uterino.
Tabela 3. FIGO Estadiamento de carcinoma de colo de útero (2018).
Estágio I:
O carcinoma é totalmente restrito ao cérvix uterino (extensão para o corpo deve ser desconsiderada).
IA Carcinoma invasivo que pode ser diagnosticado pela microscopia, com invasão máxima < 5mm*.
IA1 Invasão do estroma <3mm em profundidade
IA2 Invasão do estroma >3mm e <5 mm em profundidade
IB Carcinoma invasivo com invasão do estroma mais profunda que 5 mm
(maior que o estágio IA), lesão limitada ao cérvix uterino.**
IB1 Carcinoma invasivo >5 mm em profundidade de invasão do estroma e <2 cm na maior dimensão.
IB2 Carcinoma invasivo >2 cm e <4cm na maior dimensão.
IB3 Carcinoma invasivo > 4cm na maior dimensão.
Estágio II:
O carcinoma invade além do útero, mas não ultrapassa o terço inferior da vagina ou da parede pélvica.
II A Envolvimento limitado dos terços superiores da vagina, sem acometimento do paramétrio.
IIA1 Carcinoma invasivo < 4cm na maior dimensão.
IIA2 Carcinoma invasivo > 4cm na maior dimensão.
IIB Há envolvimento do paramétrio, mas não da parede pélvica.
Estágio III:
O carcinoma acomete o terço inferior da vagina, e/ou se extende até a parede pélvica, e/ou causa
hidronefrose ou disfunção renal ou acomete linfonodos pélvicos ou para-aorticos***.
IIIA O carcinoma acomete o terço inferior da vagina, não atinge a parede pélvica.
IIIB Há extensão até a parede pélvica e/ou hidronefrose ou disfunção renal (excluindo outras causas).
IIIC Envolvimento dos linfonodos pélvicos e ou para-aorticos, independente do tamanho ou extensão do tumor.
IIIC1 Metástase acometendo apenas linfonodos pélvicos.
IIIC2 Metástase acometendo linfonodos para-aorticos.
Estágio 4:
O carcinoma se extende além da pelve verdadeira ou já acometeu a mucosa da bexiga ou do reto (comprovado
por biópsia). Edemas de outras origens não permitem categorizar o acometimento como estágio IV.
IVA Acometimento de órgãos adjacentes.
IVB Metástase para órgãos distantes.
* Exames de imagem e patologia podem ser utilizados, quando disponíveis, para complementar
informações sobre tamanho e extensão do tumor em todos os estádios.
** O envolvimento linfático ou vascular não altera o estadiamento. A
extensão lateral da lesão também não é mais considerada.
*** Exames de imagem (r) ou patologia (p) devem ser indicados para classificação em subtipos
do estágio IIIC. Por exemplo, se exames de imagem indicarem metástase para linfonodo
pélvico, a classificação deve ser IIIC1r, e, se confirmado pelo exame patológico, deve ser
IIIC1p. O tipo de exame de imagem e a técnica do exame patológico utilizados sempre devem
ser documentados. Em caso de dúvida o estágio mais baixo deve ser atribuído.
Fonte: Adaptado de Bhatla N, Aoki D, Sharma DN, Sankaranarayanan R. Cancer of the cervix uteri.
Int J Gynaecol Obstet. 2018 Oct;143 Suppl 2:22-36. doi: 10.1002/ijgo.12611. PMID: 30306584.
Figura 10 Estadiamento do câncer de colo uterino
IB3 >4cm
3-5mm
5mm – 2cm 2cm – 4cm
Fonte: Acervo Sanar.

A diferença de sobrevida entre os

mostram indicação razoável para realizar
estágios, como demonstrado na Tabela
e oferecer a vacinação contra o HPV.
5, demonstra a importância do diagnós-
tico precoce e do tratamento adequado
da doença.
Tabela 5. Taxa de sobrevida do câncer

de colo do útero em 5 anos
14. Tratamento
Taxa de sobrevida em 5 anos
Pense que esse tipo de câncer aco-
IA 95-97,5%
mete mulheres jovens e que, em estágios
IB 75-89%
iniciais, elas são candidatas a tratamento
IIA 73%
cirúrgico. Logo, devemos ter em mente
IIB 65%
os casos que são passíveis de cirurgia
III 39-41,5% de preservação de fertilidade.
IVA 9-22% Com o novo estadiamento FIGO 2018,
Fonte: Adaptado de Quinn MA, Benedet JL, estágios I são passíveis de cirurgia,
Odicino F, et al. Carcinoma of the cervix enquanto estágios mais avançados são
uteri. Int J Gynaecol Obstet 2006; 95:S43
tratados com radioterapia associada à
quimioterapia.
13. Prevenção
Tabela 6. Tratamento do câncer de colo uterino.
Para o câncer de colo uterino, temos
Estádio I
disponível como importante método de
prevenção primária a vacinação contra IA1 / Preferencialmente histerectomia
simples ou conização.
o HPV. Além de medidas de prevenção
IA IA2 / Histerectomia radical
secundária, temos a colpocitologia on- e linfadenectomia pélvica
ou Traquelectomia radical e
cótica e a coleta de PCR DNA-HPV. linfadenectomia pélvica.
IB1 / Histerectomia radical

SE LIGA! e linfadenectomia pélvica
IB ou Traquelectomia radical e
linfadenectomia pélvica.
Mesmo em pacientes que já apresenta-
IB2 / QRT
ram contato com o vírus HPV e até que
IIA1 / Histerectomia radical
já tenham tido diagnóstico de lesões e linfadenectomia pélvica
IIA
pré-invasivas do colo uterino, estudos ou Traquelectomia radical e
linfadenectomia pélvica OU QRT.
Estádio II
Histerectomia radical
IIA2 / QRT Nesse tipo de histerectomia, remo-
IIB / QRT vem-se o colo uterino, o corpo do útero, a
IB3 / QRT parte da vagina proximal e os paramétrios
IIIC / QRT
bilaterais. Essa técnica ainda envolve
a dissecção de linfonodos pélvicos.
Estádio III
Como os ovários não são fator de risco
IIIA / QRT.
para o câncer de colo uterino, podem
IIIB / QRT.
ser preservados (exceto nos casos de
Estádio IV
adenocarcinoma ou células claras, em
IVA / QRT. que os ovários devem ser removidos
IVB / QRT paliativa. devido ao maior risco de metástase).
Fonte: Adaptado de Bhatla N, Aoki D, Sharma DN,
Sankaranarayanan R. Cancer of the cervix uteri.
Int J Gynaecol Obstet. 2018 Oct;143 Suppl 2:22-
36. doi: 10.1002/ijgo.12611. PMID: 30306584.
Figura 15. Exemplo de histerectomia radical.

Tratamento sistêmico
A base do tratamento é a radioterapia
propriamente dita, tanto pélvica externa
(teleterapia) quanto braquiterapia. A
quimioterapia é baseada em cisplatina
concomitante à radioterapia e tem como
função somente a potencialização do
efeito da radioterapia.
Mesmo nos casos em que houve indi-
cação cirúrgica, pode existir necessidade
de realização de terapia adjuvante com
radioterapia.
As principais complicações são de-
rivadas da ionização da vagina (retite e
cistite actínica), fístulas e atrofia vaginal,
levando à disfunção sexual.
HPV E CÂNCER DE
COLO UTERINO
COLO DO ÚTERO HPV
Endocérvice, ectocérvice, ept. Glandular colunar, Etiologia + comum do CA de colo uterino

ept escamoso estratidicado  encontram-se na Alta prevalência e clareamento viral (eliminam
JEC MetaplasiaTransformação de eptélio glandular pelo sistema imunológico).
em escamoso. Transmissão: contato (sexual)
Zona de transformação  + vulnerável à ação do HPV. Principais tipos oncogênicos 16 e 18
Ass. ao condiloma acuminado (verrugas) 6 e 11
RASTREAMENTO Frequência trienal

Quem deve fazer? ( após 2 exames anuais
Nomes: Papanicolau, exame citopatológicode colo Mulheres que já consecutivos normais).
de útero, colpocitologia oncótica.  prevenção 2ªria tiveram relação
Lesões precursoras pré-malignas: assintomáticas e sexual e entre Por que não iniciar
curáveis. Progressão para o CA: 8 a 10 anos. 25 e 64 anos. antes dos 25 anos?
↓ Incidência câncer,
Como colher? Amostra ectocervical Gestantes PODEM colher = mulher lesões de baixo
e amostra endocervical. “normal”. grau: regressão, ↑
Adequabilidade da amostra céls Pós-menopausa = mulher “normal” , sobretratamento e
escamosas, céls glandulares, céls atrofia por hipoestrogenismo. ↑ morbidade.
metaplásicas. Histerectomizadas parar
rastreamento SE histerectomia total
QUADRO CLÍNICO
por lesão benigna, sem história de
DIAGNÓSTICO
Assintomáticas, sangramento lesões de alto grau.
vaginal, sinusorragia, corrimento Imunossuprimidas: HIV, transplante,
vaginal fétido, dor e alterações câncer e corticoide  semestral no Histologia biópsia
urinárias/ intestinais. 1º ano, anual depois. HIV + se CD4 incisional (colposcopia)
EF: exame especular colo e vagina, < 200 céls  semestral. ou excisional
toque vaginal, toque retal e (conização).
palpação de linfonodos. FATORES DE RISCO Carcinoma de céls
escamosas ou
HPV, tabagismo, ISTs, epidermoide (80%)
VACINA CONTRA O HPV
múltiplos parceiros, início Adenocarcinoma (15%)
Vacinação (partículas do vírus)  precoce da atividade sexual,
prevenção primária. baixo nível socioeconômico e
Objetivo ↓ CA de colo uterino, imunossupressão.
PROGRESSÃO
desfecho 2ªrio: ↓ verrugas e outros DA DOENÇA
COLPOSCOPIA
cânceres. Tetravalente oncogênicos 16
e 18 e não oncogênicos 6 e 11. Avalia o colo e a ZT, magnificação
Contiguidade vagina,
Meninas 9 a 14 anos (2 doses – 0 e 6 e indicações específicas.
Ácido acético  cora proteínas paramétrios, bexiga,
meses) Meninos 11 a 14 anos (2 doses – 0 reto, parede pélvica,
intracelulares, céls alteradas e
e 6 meses). HIV+ 9 a 26 anos (3 doses – disseminação linfática
áreas acetorreagentes.
0, 2 e 6 meses). e disseminação
Lugol  Cora glicogênio, céls
Oncológicos em QT/RT ou
alternadas: Iodo negativo = hematogênica
transplantados (3 doses – 0, 2 e 6 meses).
Schiller + (área fica + clara). (+ tardia).
Gestantes NÃO devem ser vacinadas. “If it is White, take a bite.“
HPV E CÂNCER DE
COLO UTERINO
CITOLOGIA X HISTOLOGIA ASC-US ASC-H
HPV Progressão da Doença  2 doenças Células escamosas Células atípicas de

descontínuas: LSIL/LIEBG – Regressão atípicas de significado significado indeterminado,
HSIL/LIEAG – Progressão para câncer indeterminado, quando não
provavelmente não se pode excluir lesão
neoplásicas. intraepitelial de alto grau.
Citologia Atipia citológica + Colposcopia
comum.
ASC Histologia
AGC
NIC 1 > 30 anos repetir em 6 meses Células glandulares atípicas
LSIL Alterações displásicas 25 a 29 anos repetir em 1 anos AGC  colposcopia
moderadas
< 25 anos repetir em 3 anos > 35 anos  colposcopia +
NIC 2, NIC 3 HIV colposcopia USGTV
HSIL Alterações displásicas Imunossuprimidas colposcopia Se colposcopia normal 
moderadas/severas Gestantes = mulher “normal” avaliação do canal
endocervical.
Câncer Câncer invasivo

LSIL LESÕES PRÉ-MALIGNAS
LSIL, HSIL ou LIEAG lesão intraepitelial escamosa NIC 1  Regressão

de BAIXO grau NIC 2 e NIC 3 CAF
lesão intraepitelial escamosa (cirurgia de alta frequência)
de ALTO grau 2ª atipia citológica + comum, ou conização.
manifestação citológica da
Inaceitável só repetir CCO! infecção pelo HPV, ↑ potencial
HSIL  Colposcopia de regressão. HIV/ Imunossup 
Achados anormais  > 25 anos repetir em 6 m colposcopia
“ver e tratar”/ EZT < 25 anos repetir em 3 anos Pós-menopausa  =
ou com 25 anos mulher “normal”.
Se muita atrofia pode
ESTADIAMENTO FIGO realizar a estrogenização
II – Extensão além do útero, do colo antes do exame.
CLÍNICO!
mas sem atingir parede Gestantes  repetir em 3
(o que mudou: exame de
pélvica e 1/3 inferior da vagina. meses pós-parto.
imagem e linfonodos)
I – Restrito ao colo IIA – Atinge até 2/3 superior
IA – Doença microscópica da vagina, sem paramétrio. III – Atinge parede pélvica
IA1 - < 3mm de profundidade IIA1 - < 4 cm e/ou 1/3 inferior da vagina
IA2 – 3 a 5 mm de profundidade IIA2 - > 4 cm e/ou hidronefrose/ rim não
funcionante/ linfonodos +
IB - Lesão > 5 mm de IIB – atinge paramétrio
profundidade IIIA – 1/3 inferior da vagina
IB1 - > 5 mm e < 2 cm IIIC Linfonodos pélvicos e/ou IIIB – Atinge paramétrio,
IB2 - > 2 cm e < 4 cm para-aórticos parede pélvica e/ou
IB3 - > 4 cm IIIC1 – linfonodos pélvicos hidronefrose
somente
IIIC2 – Linfonodos para-aórticos. IIIC - Linfonodos pélvicos
e/ou para-aórticos
HPV E CÂNCER DE
COLO UTERINO
TRATAMENTO TRATAMENTO ADJUVANTE

(pós-op)  QT + RT
IA1 – conização (desejo reprodutivo para retirar útero
LND+, paramétrio +, margens +, tumor
depois), histerectomia tipo 1
> 4 cm ou invasão linfo-vascular.
IA2 – linfadenectomia (se desejo reprodutivo +
traquelectomia), histerectomia radical modificada.
Ib1, IB2 e IIA1 – Histerectomia radical + linfadenec- SEGUIMENTO
tomia (histerectomia total + ressecção de paramétrios
+ 1/3 superior da vagina + linfadenectomia).
Exame ginecológico 3/3m,
citologia vaginal, Rx tórax e
IIB já pegou paramétrio não realiza mais cirurgia! USG TV e ABD.
416
Início do rastreio: vida sexual

ativa e entre 25 -64 anos
Achados citológicos
Achados citológicos normais em 2 exames
anormais anuais consecutivos
Temas em Ginecologia e Obstetrícia
Rastreio a
cada 3 anos
Atipia de células Lesão De baixo grau

Células escamosas
glandulares intraepitelial (LSIL)
atípicas de
Fluxograma
significado indeterminado
Colposcopia De alto grau (HSIL)

Não podendo afastar < 25 ≥25
lesão de alto grau anos anos
(ASC-H)
Repetir Repetir
citologia citologia
em 03 anos em 06 meses
Procedimento: anticoncepcionais, se utilizou lubri-

Colpocitologia oncótica ficantes, espermicidas, medicamentos
vaginais, se realizou exames intrava-
Materiais: ginais ou teve relações sexuais com
preservativos nas 48 horas anteriores;
• Espéculo de tamanhos variados, pre-
4. Preencher os dados nos formulários;
ferencialmente descartáveis;
5. Verificar se a lâmina está limpa e, se
• Lâminas de vidro com extremidade
caso necessário, limpá-la com gaze;
fosca;
a lâmina deve ser identificada com
• Espátula de Ayre;
as iniciais do nome da paciente e o
• Escova endocervical;
seu número de registro na unidade,
• Par de luvas descartáveis;
com lápis preto nº 2 ou grafite, na
• Pinça de Cherron;
extremidade fosca;
• Solução fixadora, álcool a 96% ou
6. Solicitar que a paciente esvazie a
spray de polietilenoglicol;
bexiga e troque a roupa, em local re-
• Gaze;
servado, por um avental ou camisola;
• Foco de luz com cabo flexível;
7. Fazer a lavagem simples das mãos;
• Recipiente para acondicionamento
8. Colocar a paciente na posição gineco-
das lâminas mais adequado para
lógica adequada, o mais confortável
o tipo de solução fixadora adotada
possível. Cubra-a com o lençol;
pelo serviço;
9. Posicionar o foco de luz;
• Fita adesiva de papel para identifica-
10. Colocar as luvas descartáveis;
ção dos frascos;
11. Inspecionar região genital para pos-
• Lápis grafite ou preto n° 2;
síveis alterações externas;
• Avental ou camisola, preferencialmente
12. Avisar a paciente que vai introduzir
descartáveis;
o espéculo. Introduza obliquamente,
• Lençóis, preferencialmente
depois horizontalmente abrindo-o
descartáveis.
e inclinando-o para baixo. O espé-
Procedimento: culo deve ter o tamanho escolhido
de acordo com as características
1. Identificação: checar nome, data de
perineais e vaginais da mulher a ser
nascimento, endereço;
examinada. Não deve ser usado lubri-
2. Explicar a paciente o procedimento;
ficante, mas em casos selecionados,
3. Perguntar a data da última mens-
principalmente em mulheres idosas
truação; se faz uso de métodos
com vaginas extremamente atróficas, 16. Estender o material sobre a lâmina

recomenda-se molhar o espéculo com de maneira delicada para obtenção
soro fisiológico; de um esfregaço uniformemente
13. A coleta do material deve ser realiza- distribuído, fino e sem destruição
da na ectocérvice e na endocérvice. celular. A amostra ectocervical deve
Para coleta na ectocérvice utiliza-se ser disposta no sentido transversal, na
espátula de Ayre. Encaixe a ponta mais metade superior da lâmina, próximo
longa da espátula no orifício externo da região fosca. O material retirado
do colo e faça uma raspagem em da endocérvice deve ser colocado na
movimento rotativo de 360° em torno metade inferior da lâmina, no sentido
de todo o orifício cervical, para que longitudinal;
toda superfície do colo seja raspada 17. O esfregaço obtido deve ser imedia-
e representada na lâmina, procurando tamente fixado para evitar o desse-
exercer uma pressão firme, mas de- camento do material;
licada, sem agredir o colo, para não 18. Feche o espéculo não totalmente,
prejudicar a qualidade da amostra; evitando beliscar a paciente. Retire-o
14. Reserve a espátula para colocação delicadamente, inclinando levemente
do material na lâmina apenas após para cima, observando as paredes
a coleta endocervical; vaginais;
15. Para coleta na endocérvice, utilizar es- 19. Retirar as luvas;
cova endocervical. Recolher o material 20. Informar sobre a possibilidade de um
introduzindo a escova endocervical pequeno sangramento que poderá
e fazer um movimento giratório de ocorrer depois da coleta, tranquili-
360°, percorrendo todo o contorno zando-a que cessará sozinho.
do orifício cervical;
Checklist: Colpocitologia oncótica na prova prática
Caso clínico
Paciente, 28 anos, tem relacionamento parceiro único há um ano e vida sexual ativa
desde então. Vem para consulta de rotina. Nunca realizou exame de Papanicolau.
Tarefa
Colete a colpocitologia oncótica desta paciente.
Parcialmente
Adequado Inadequado
adequado
Apresentou-se como médico.
Solicitou espéculo.
Solicitou espátula Ayres.
Solicitou foco de luz.
Solicitou fixador de lâmina.
Verbalizou a técnica da coleta: introduzir o espéculo a

45 graus, realizando rotação para 0 graus lentamente.
Abrir o espéculo e centralizar o colo uterino.
Verbalizou que primeiro é feita a coleta da

ectocérvice e posteriormente da endocérvice.
Retirou o espéculo fechado.
Fixou o material na lâmina com spray fixador.
Orientou retorno para a entrega do resultado.

23
Violência sexual e
abortamento legal
Violência sexual e abortamento legal 423
A realização do Boletim de Ocor-

Violência sexual
rência é uma possibilidade, porém não
uma obrigatoriedade. Assim, após o
atendimento médico, se a mulher tiver
1. Introdução condições, poderá ir à delegacia para
lavrar Boletim de Ocorrência Policial.
No Brasil, dados indicam uma média
No entanto, o atendimento à vítima de
diária de 21,9 mulheres procurando atendi-
violência sexual deve seguir adiante
mento em serviços de saúde por violência
independentemente da realização do BO.
sexual. A maior prevalência desse tipo
De acordo com a PORTARIA N. 2.561, DE
de violência ocorre com adolescentes de
23 DE SETEMBRO DE 2020, em seu Art. 7°, o
10 a 14 anos (66%) predominantemente
médico e os demais profissionais de saúde
do sexo feminino (91%).
ou responsáveis pelo estabelecimento de
saúde que acolherem a paciente dos casos
2. Atendimento em que houver indícios ou confirmação
do crime de estupro, deverão observar as
O atendimento à vítima de violência seguintes medidas:
sexual é complexo, pois envolve senti- I - Comunicar o fato à autoridade
mentos como medo, humilhação e culpa policial responsável;
por parte da vítima. Além de infecções, II - Preservar possíveis evidências
como o HIV, há o risco de gravidez inde- materiais do crime de estupro a serem
sejada e outros transtornos psicológicos, entregues imediatamente à autoridade
como depressão e ansiedade. Assim, policial ou aos peritos oficiais, tais como
esse atendimento deve ser realizado por fragmentos de embrião ou feto com vistas
uma equipe multidisciplinar, familiarizada à realização de confrontos genéticos que
com as condutas apropriadas. poderão levar à identificação do possível
autor do crime, nos termos da Lei Federal
SE LIGA! n. 12.654, de 2012.
Qualquer suspeita ou confirmação de

SE LIGA!
violência sexual é de notificação com-
pulsória pela equipe de atendimento Perceba que a PORTARIA N. 2.561,
através do Sistema de Informação de DE 23 DE SETEMBRO DE 2020, men-
Agravos de Notificação (Sinan) e deve cionada acima apenas fala que o
ser realizada nas primeiras 24 horas. médicos e os demais profissionais
• Retorno após 30 dias para seguimento

de saúde ou responsáveis pelo es- sorológico e acompanhamento clíni-
tabelecimento deverão COMUNICAR co-laboratorial, psicológico e social,
o crime de estupro ou seus indícios, se necessário.
não deixando claro como essa co-
municação deve ser feita. Portanto, Tabela 1. Principais pontos de
permanece o entendimento de que registro em prontuário médico
o Boletim de Ocorrência continua História da violência

sendo uma POSSIBILIDADE! Registrar em Prontuário:
1) local, dia hora aproximada da violência sexual
2) tipo(s) de violência sexual sofrido(s)

Se a vítima for menor de idade, o
3) forma(s) de constrangimento utilizada(s)
Conselho Tutelar (ou a Vara da Infância
e Juventude) deve ser comunicado. 5) órgão que realizou o encaminhamento
Nos casos de violência contra pessoas Providências instituídas
idosas, é obrigatório comunicar quaisquer Verificar eventuais medidas prévias:

dos seguintes órgãos: autoridade policial, 1) atendimento de emergência em outro
serviço de saúde e medidas realizadas
Ministério Público, Conselho Municipal,
Estadual ou Nacional do Idoso (Lei n. 2) realização de Boletim de Ocorrência Policial
10.741/2003). 3) realização do exame pericial de Corpo

de Delito e Conjunção Carnal
O atendimento após violência sexual
4) comunicação ao Conselho Tutelar caso
deve seguir os seguintes passos: a vítima seja crianças ou adolescentes
5) outras medidas legais cabíveis

• Acolhimento;
Fonte: O Autor.
• Registro da história;
• Exames clínicos e ginecológicos;
• Coleta de vestígios; Acolhimento e escuta
• Contracepção de emergência; Entende-se como acolhimento um
• Profilaxia do HIV e das ISTs não virais; conjunto de medidas, posturas e ati-
• Vacinação e imunização passiva para tudes dos profissionais de saúde que
hepatite B; garantam credibilidade e consideração
• Notificação em até 24 horas; à situação de violência. A humanização
• Coleta de material para avaliação dos serviços demanda um ambiente aco-
inicial de infecção por sífilis, HIV, lhedor e de respeito à diversidade, livres
hepatite B e hepatite C; de quaisquer julgamentos morais. Isso
presume receber e escutar as vítimas, de outro profissional de saúde também

com respeito e solidariedade, buscando-se habilitado para o atendimento integral às
formas de compreender suas demandas pessoas em situação de violência sexual.
e expectativas. Após identificadas, as lesões deverão
ser descritas quanto a sua localização,
Exame físico tamanho, número e forma, preferencial-
O exame físico deve ser precedido da mente no sentido craniocaudal, inclusive
explicação à vítima sobre a necessidade as lesões genitais e extragenitais, e
de sua realização, sobre os locais do assinaladas na Ficha de Atendimento
corpo a serem tocados, esclarecendo os específica ou fotografadas, se possível,
procedimentos que serão realizados e os com o consentimento da vítima. Veja na
materiais que serão coletados. Havendo tabela a seguir as lesões corporais mais
recusa, a decisão e autonomia da pessoa frequentemente observadas em casos
devem ser respeitadas. O exame deverá de violência sexual.
ser realizado pelo médico com a presença
Tabela 2. Lesões Corporais Mais Frequentes em Violência Sexual
Região Possível lesão
Craniana Couro cabeludo

Face
Olhos
Orelhas
Boca
Fratura (mala, mentoniana e nasal),
marcas de mordida, escoriação,
equimose facial e edema traumático Equimose, escoriação, edema
Equimose periorbitária (olho roxo) traumático e ferida contusa
e da esclerótica (hemorragia em
esclera) e edema traumático
Equimose, escoriação e
edema traumático
Equimose labial, equimose intraoral,
escoriação, marca de mordida,
fratura e trauma dentário
Marca de mordida,
Externa equimose por sucção,
equimose e escoriação
Cervical
Trauma laríngeo, alteração
Interna na voz (rouquidão, disfonia)
e dificuldade de deglutição
Equimose, por sucção,

escoriação, marca de mordida
Torácica e abdominal
e corpos estranhos presentes
na pele: terra, graveto etc.
Marcas de mordida ou sucção,

Mamária equimose, escoriação e
laceração nos mamilos
Equimose (especialmente
nos antebraços e mãos);
Membros superiores
lesões de defesa, escoriação,
edema traumático e fraturas
Equimose, escoriação,
Mãos
edema traumático e fratura
Equimose (especialmente
nas faces mediais das
Membros inferiores coxas); lesões de defesa,
escoriação, marca de mordida
e edema traumático
Equimose, escoriação, edema

Genital
traumático e rotura himenal
Equimose, escoriação,
Anal edema traumático,
laceração e dilatação
* A existências dessas lesões não caracteriza por si a violência sexual, uma

vez que podem ser resultante de prática sexual consentida
Fonte: O Autor
A coleta de material biológico (ves- Coleta de vestígios

tígios) é extremamente importante
• Secreção vaginal: A coleta deverá ser
para a identificação do agressor por
realizada na posição ginecológica,
meio de exames de DNA. A pessoa em
utilizando-se, pelo menos, quatro
situação de violência, seu familiar ou
swabs esterilizados, sendo que o
responsável legal deverá consentir e
1° e 2° deverão ser destinados para
assinar um termo de consentimento
exame de DNA e o 3° e 4° deverão ser
informado antes da coleta. A coleta
destinados para teste de triagem para
deve ser realizada o mais rapidamen-
a detecção de sêmen e pesquisa de
te possível a partir do momento da
espermatozoides.
agressão sexual. A possibilidade de
• Secreção anal: Para a coleta de mate-
se coletarem vestígios biológicos em
rial da cavidade anal, introduzir um ou
quantidade e qualidade suficientes
se possível, dois swabs umedecidos
diminui com o passar do tempo, re-
com soro fisiológico 0,9% por vez no
duzindo significativamente após 72h
canal anal, preferencialmente em
da agressão.
movimentos rotatórios. Os swabs
deverão ser numerados pela ordem • Vestes e objetos com possível presen-
de coleta, sendo que o 1° e 2° serão ça de sêmen e/ou fluidos biológicos:
destinados para exame de DNA e o Se for constatada ou houver relato
3° e 4° deverão ser destinados para de presença de sêmen e/ou outros
teste de triagem para a detecção de fluidos biológicos com vestes e/ou
sêmen e pesquisa de espermatozoides. objetos trazidos pela vítima, estes
• Sêmen, secreções e/ou fluidos depo- deverão ser coletados.
sitados na pele ou em outras regiões • Células da mucosa oral: O material co-
do corpo: Nessas situações, o proce- letado da mucosa oral da vítima servirá
dimento será o mesmo anteriormente como padrão genético de comparação
mencionado, com a utilização de swab com o vestígio encontrado no seu
previamente umedecido com soro corpo. A coleta deverá ser realizada
fisiológico 0,9%. Os swabs deverão utilizando-se, pelo menos, dois swabs
ser passados levemente na região esterilizados, de haste longa e flexível.
onde puder ser visualizado o mate- O procedimento consiste em friccionar
rial ou, se não houver a visualização, o swab contra as paredes internas de
onde houver o relato de deposição cada bochecha em movimentos gira-
de material. Caso a coleta ocorra tórios nas superfícies. Recomenda-se
na cavidade oral, não é necessário que se friccione o mesmo swab dez
umedecer previamente o swab. vezes em cada uma das bochechas.
• Vestígio subungueal: Em casos de
suspeita ou relato de luta corporal O armazenamento dos swabs de-
entre a vítima e o agressor, deverá verá ser feito sob congelamento em
ser coletado material subungueal dos embalagens plásticas apropriadas às
dedos da vítima a fim de se buscar condições de temperatura e umidade
detectar material biológico do agres- que impeçam extravasamentos. Caso
sor. A coleta deverá ser realizada não seja possível o congelamento ime-
utilizando-se, pelo menos, dois swabs diato, o armazenamento deverá ser feito
esterilizados. sob refrigeração (média de 4° C) por, no
• Cabelo e pelo: Se durante o exame máximo 48 horas, e, após esse período,
físico for constatada a presença de deverão ser congelados.
cabelo(s) e/ou pelo(s) com carac- O armazenamento do material cole-
terísticas diferentes dos da vítima, tado exige mecanismos de segurança
o médico deverá coletá-lo com a apropriados. Apenas pessoal autorizado
utilização de pinça esterilizada. deve ser encarregado do material. Como
ainda não existem normas legais para o informações e a coleta de vestígios. Se a

prazo de descarte do material, recomen- pessoa em situação de violência decidir
da-se seu armazenamento por tempo pelo registro policial, tais informações
indeterminado até que o descarte possa e materiais serão encaminhados à au-
ser feito mediante autorização judicial. toridade policial, quando requisitados.
Qualquer manuseio do material a partir
de sua coleta e detalhes de transferências
entre instituições deve ser registrado.
3. Profilaxia das ISTs
Tenha atenção que os serviços de
saúde NÃO substituem as funções e A prevalência de IST em situações
atribuições da segurança pública, posto de violência sexual é elevada. Por isso,
que atuam de forma complementar e a profilaxia de infecções sexualmente
integrada. É importante registrar que não transmissíveis não virais em mulheres que
haverá formalização de laudo pericial sofreram violência sexual está indicada
pelos profissionais do SUS, mas tão nas situações de exposição com risco
somente a realização do exame físico, de transmissão dos agentes.
a descrição das lesões, o registro de
Tabela 3. Profilaxia das ISTs não virais em vítimas de violência sexual.
Posologia
IST Medicação Adultos e adolescentes

Crianças e adolescentes
com mais de 45 kg,
com menos de 45 kg
incluindo gestantes
2,4 milhões UI, IM (1,2 50 mil UI/kg, IM, dose

Penicilina G
Sífilis milhão UI em cada única (dose máxima
benzatina
glúteo), dose única total: 2,4 milhões UI)
500 mg, 1 ampola,

Gonorreia Ceftriaxona 125 mg, IM, dose única
IM, dose única
20 mg/kg peso, VO,

Infecção por 500 mg, 2 comprimidos, VO,
Azitromicina dose única (dose
clamídia dose única (dose total 1 g)
máxima total 1 g)
15 mg/kg/dia, divididos
500 mg, 4 comprimidos, VO,
Tricomoníase Metronidazol* em 3 doses/dia, por 7 dias
dose única (dose total 2 g)
(dose diária máxima 2 g)
*Não poderá ser usado no 1º trimestre de gestação

Fonte: Brasil.1
Profilaxia para hepatite B IGHAHB pode ser administrada em até, no

A vítima será vacinada para hepatite máximo, 14 dias após a violência sexual,
B caso ainda não tenha sido ou tenha es- embora seja recomendada a aplicação
quema de vacinação incompleto (devem nas primeiras 48 horas após a violência.
receber a primeira dose da vacina e com-
Profilaxia para HIV
plementar o esquema posteriormente).
Imunoglobulina IGHAHB está indicada O esquema recomendado atualmente
para todas as mulheres em situação é o tenofovir + lamivudina + dolutegravir
de violência sexual não imunizadas, durante 28 dias, devendo-se iniciar nas
com esquema vacinal incompleto ou primeiras 72 horas.
que desconhecem seu status vacinal. A
Tabela 5. Profilaxia para HIV.
Medicamento Apresentação Posologia
Comprimido coformulado (TDF

1 comprimido VO 1x/dia
300 mg + 3TC 300 mg)
Na indisponibilidade da Na indisponibilidade da
TDF + 3TC
apresentação coformulada: apresentação coformulada:
Comprimido TDF 300 mg + 1 comprimido VO 1x/dia + 2

Comprimido 3TC 150 mg comprimidos VO 1x/dia
DTG Comprimido DTG 50 mg 1 comprimido VO 1x/dia
Fonte: Brasil.
2
Não está recomendada a profilaxia

SE LIGA!
para o HIV no caso de violência sexual em
Caso a paciente não faça a contra- que a mulher, a criança ou a adolescente
cepção de emergência, o dolutegravir apresente exposição crônica e repetida
deve ser substituído pelo raltegravir. ao mesmo agressor devido à possibili-
Alguns estudos mostram malforma- dade de a contaminação já ter ocorrido
ções de tubo neural em fetos de mães no passado. Entretanto, é importante
que usaram dolutegravir. interromper o ciclo de violência. Nesses
casos, a investigação sorológica deverá
ser feita por seis meses, considerando
o último episódio conhecido.
Anticoncepção de emergência de um progestágeno, o levonorgestrel,

Deve ser sempre OFERECIDA às mu- de dose total de 1,5 mg. É importante
lheres e adolescentes expostas à gravidez salientar que a AE deve ser realizada
através de contato certo ou duvidoso com o quanto antes, dentro de um limite de
sêmen independentemente do período do cinco dias da violência sexual.
ciclo menstrual em que se encontram. É Em situações excepcionais em que o
desnecessária se a mulher ou adolescente levonorgestrel se encontre indisponível,
estiver usando regularmente método an- o método Yuzpe constitui a segunda
ticoncepcional de elevada eficácia antes escolha. O esquema compõe-se da ad-
da violência sexual (ex.: DIU). ministração de um estrogênio associado
O método de primeira escolha da a um progestágeno sintético, utilizados
AE hormonal consiste no uso exclusivo até 5 dias após a violência.
Tabela 7. Esquemas de Contracepção Emergencial
Método Dose Via Observação
0,75 mg de
levonorgestrel
Oral 2 comprimidos Dose única
por comprimido
LEVONORGESTREL
Primeira escolha
1,5 mg de
levonorgestrel Oral 1 comprimido Dose única
por comprimido
AHOC com 0,05 mg

de etinil-estradiol
2 comprimidos a cada 12 horas
e 0,25 mg de Oral
– total de 4 comprimidos
levonorgestrel
MÉTODO DE YUZPE por comprimido
Segunda escolha AHOC com 0,03 mg
de etinil-estradiol
4 comprimidos a cada 12 horas
e 0,15 mg de Oral
– total de 8 comprimidos
levonorgestrel
por comprimido
Fonte: Guazzelli et al.3
Os efeitos secundários mais frequen- ocorrerem novamente, dentro do mesmo

tes da AE são náuseas e vômitos. Em caso prazo, recomenda-se a administração da
de vômitos nas primeiras 1 a 2 horas após AE por via vaginal. Em muitas mulheres
a administração da AE, recomenda-se inconscientes, nas quais a via oral não
que a dose seja repetida. Se vômitos
pode ser utilizada, também se recomenda A única contraindicação absoluta da

a administração da AE por via vaginal. AE é a gravidez confirmada. Caso ocorra
O método Yuzpe não deve ser em- gravidez decorrente de violência sexual,
pregado quando se utiliza o ritonavir, há permissão legal para o abortamento,
presente na profilaxia da infecção pelo sem necessidade de qualquer documento
HIV, pela significativa redução dos níveis comprovando a violência, boletim de
séricos de etinil-estradiol no sistema ocorrência ou autorização judicial.
microssomal hepático.
Profilaxia de tétano
Tabela 9. Profilaxia de tétano.
Ferimento limpo ou superficial Outros tipos de ferimento

História de vacinação
contra tétano
Vacina SAT ou IGHAT* Vacina SAT ou IGHAT*
Incerta ou menos
Sim Não Sim Sim
de 3 doses
3 doses ou mais,
última dose há Não Não Não Não
menos de 5 anos
3 doses ou mais, última

Não Não Sim Não
dose entre 5 a 10 anos
3 doses ou mais,
última dose há Sim Não Sim Não
mais de 10 anos
(*) 5.000 unidades de SAT (soro antitetânico) via IM após realização do teste de sensibilidade.
Aos alérgicos ao SAT, indicar imunoglobulina humana dose única de 250 unidades.
Fonte: Brasil.2
presença de IST, HIV ou hepatite prévias à

4. Seguimento ambulatorial
violência sexual. Entretanto, a coleta não
A coleta imediata de sangue realizada deve retardar o início da profilaxia. Para
no momento de admissão da vítima é o diagnóstico rápido da infecção pelo
necessária para estabelecer a eventual HIV são feitos testes rápidos validados
pelo departamento IST/Aids que são 1. local, dia e hora aproximada do fato;
distribuídos pelo Ministério da Saúde. 2. tipo e forma de violência;
Deve-se realizar a testagem inicialmente 3. descrição dos agentes da conduta,
com um único teste rápido. Caso o resul- se possível; e
tado seja negativo, o diagnóstico estará 4. identificação de testemunhas, se
definido. Caso seja positivo, deverá ser houver.
realizado um segundo teste rápido para a A segunda fase dá-se com a inter-
conclusão do diagnóstico. É importante venção do médico, que emitirá parecer
destacar que a realização de um teste técnico após detalhada anamnese, exame
anti-HIV nos serviços de emergência físico geral, exame ginecológico, avalia-
deve ser feito após aconselhamento e ção do laudo ultrassonográfico e dos
consentimento verbal. demais exames complementares que
porventura houver.
Três integrantes, no mínimo, da equipe
de saúde multiprofissional subscreverão
Abortamento legal o Termo de Aprovação de Procedimento
de Interrupção de Gravidez, não podendo
A legislação brasileira permite a interrup- haver desconformidade com a conclusão
ção da gravidez em caso de estupro, risco do parecer técnico. A equipe de saúde
à vida materna (por exemplo, cardiopatia multiprofissional deve ser composta, no
cuja gestação potencialmente causaria mínimo, por obstetra, anestesista, enfer-
descompensação clínica grave) e gestantes meiro, assistente social e/ou psicólogo.
portadoras de fetos com anencefalias. A terceira fase perfaz-se com a assi-
natura da gestante do Termo de Respon-
Violência sexual sabilidade ou, se for incapaz, também de
seu representante legal.
Para os casos de violência, são ne-
A quarta fase se encerra com o Termo
cessárias quatro fases.
de Consentimento Livre e Esclarecido,
A primeira é o Termo de Relato Cir-
que obedecerá aos seguintes requisitos:
cunstanciado: deverá ser assinado pela
gestante ou, quando incapaz, também por
1. o esclarecimento à mulher deve ser
seu representante legal bem como por
realizado em linguagem acessível,
dois profissionais de saúde do serviço,
especialmente sobre:
e conterá:
a. desconfortos e riscos possíveis à Se as mulheres optarem pela inter-

sua saúde; rupção da gestação ou antecipação
b. procedimentos que serão adotados terapêutica do parto nesses casos,
quando da realização da intervenção os hospitais têm o dever de realizar o
médica; procedimento, dando toda a assistência
c. forma de acompanhamento e assis- à mulher.
tência, assim como os profissionais
responsáveis; e Objeção de consciência
d. garantia do sigilo que assegure sua De acordo com o artigo 5°, VI da
privacidade quanto aos dados con- CF/1988, “é inviolável a liberdade de
fidenciais envolvidos, exceto quanto consciência e crença”. Segundo o Código
aos documentos subscritos por ela de Ética Médica (CEM), o médico tem o
em caso de requisição judicial. direito de “recusar a realização de atos
médicos que, embora permitidos por lei,
2. deverá ser assinado ou identificado sejam contrários aos ditames de sua
por impressão datiloscópica pela consciência”. Contudo, essa objeção de
gestante ou, se incapaz, também por consciência não será admitida em “situ-
seu representante legal; e ações de ausência de outro médico, em
3. deverá conter declaração expressa caso de urgência ou emergência, ou quando
sobre a decisão voluntária e consciente sua recusa possa trazer danos à saúde
de interromper a gravidez. do paciente” (capítulos I e VII). O médico
deverá ainda indicar outro profissional que
preste a assistência necessária.
Anencefalia
Em 2012, o Supremo Tribunal Procedimentos de
Federal (STF) decidiu que a mulher interrupção da gravidez
com gestação de anencéfalo poderá Sob a perspectiva da saúde, aborta-
manter ou interromper a gestação, se mento é a interrupção da gravidez até a
assim o desejar, na rede pública ou no 20ª ou 22ª semana de gestação e com
serviço privado de saúde. Portanto, produto da concepção pesando menos que
não é mais necessária qualquer au- 500 g. Para realizar esse procedimento,
torização judicial para a realização deve-se levar em consideração o cumpri-
do procedimento. mento de algumas medidas e cuidados
simples para que o abortamento seja
oferecido de forma segura e acessível gestacional o abortamento medi-

para a mulher nos serviços de saúde. camentoso constitui o método de
Determinar a idade gestacional é eleição. Para gestações com mais de
importante para a escolha do método 12 e menos de 22 semanas de idade
do abortamento e para estabelecer a gestacional, recomenda-se a utiliza-
concordância entre a idade gestacional ção do misoprostol para a dilatação
e o período da violência. Além disso, cervical e a expulsão ovular. A mulher
o exame clínico e a ultrassonografia deve permanecer, obrigatoriamente,
(USG) são necessários para afastar a internada até a conclusão da interrup-
ocorrência de gravidez ectópica ou de ção, completando-se o esvaziamento
gestação molar. uterino com curetagem nos casos de
abortamento incompleto.
• Para a interrupção da gravidez de até • Para casos de gestações com mais
12 semanas de idade gestacional, o de 22 semanas de idade gestacional,
método de escolha é a aspiração a não há indicação para interrupção da
vácuo uterina, recomendada pela OMS. gravidez. A mulher deve ser informada
Alternativamente, pode ser realizada a da impossibilidade de atender à solici-
Aspiração Manual Intrauterina (Amiu). tação do abortamento e aconselhada
Além disso, o abortamento medica- ao acompanhamento pré-natal espe-
mentoso com uso de misoprostol (via cializado, facilitando-se seu acesso
vaginal preferencialmente) também aos procedimentos de adoção se
é uma opção válida. assim desejar.
• Para a interrupção da gravidez
com mais de 12 semanas de idade
Referências
1. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria Profilaxia Pós-Exposição (PEP) de Risco à

de Vigilância em Saúde. Departamento Infecção pelo HIV, IST e Hepatites Virais.
de Doenças de Condições Crônicas e Brasília: Ministério da Saúde; 2021.
Infecções Sexualmente Transmissíveis. 3. Guazzelli CA, Sakamoto LC. anticoncep-
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas cional hormonal apenas de progesta-
para Atenção Integral às Pessoas com gênio e anticoncepção de emergência
Infecções Sexualmente Transmissíveis (protocolo FEBRASGO – ginecologia, nº
(IST). Brasília: Ministério da Saúde; 2020. 70/comissão nacional especializada em
2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de anticoncepção). São Paulo: Federação
Vigilância em Saúde. Departamento de Brasileira das Associações de Ginecologia
DST, Aids e Hepatites Virais. Protocolo e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018.
Clínico e Diretrizes Terapêuticas para
VIOLÊNCIA SEXUAL E
ABORTAMENTO LEGAL
Introdução Todo caso de violência sexual deve ser notificado!
Repercussão na saúde física e mental. O boletim de ocorrência não é obrigatório para o

Acolhimento e atendimento atendimento à vítima de violência sexual.
multidisciplinar.
Incidência de ISTs é maior na violência Notificação compulsória
sexual + risco de gestação.
SINAN  “Ficha de violência doméstica, sexual
e/ou outras violências”. Não é quebra de sigilo!
Boletim de Ocorrência “Agilizar o atendimento à vítima, acesso a
Pode ser oferecido. contracepção de emergência e profilaxia de ISTs”.
Atendimento à vítima independe da Monitoramento epidemiológico
realização do B.O.
Contracepção de Emergência
Vítimas Menores de Idade
Levonorgestrel 1,5mg VO Ideal 1ª 72h, mas pode
Comunicação ao Conselho Tutelar/ ser oferecida até 5 dias. Mais efetivo, quanto mais
Vara da Infância. precoce (anovulação, alteração do muco cervical).
Idosa Contracepção de Emergência, profilaxia HIV e ISTs

Comunicação ao Conselho do Idoso/ não virais, profilaxia de hepatite B, avaliação inicial
Ministério Público/ Autoridade Policial. HIV, Hep B e C, sífilis e profilaxia para tétano.
Seguimento Profilaxia para HIV

Tenofovir + Lamivudina + Dolutegravir. Ideal 
Retorno em 30 dias, sorologias, clínico –
antes de 72h, duração  28 dias.
laboratorial, psicológico e social.
Contraindicada se agressão crônica.
Se a paciente por algum motivo não quiser fazer a
Passo a Passo contracepção de emergência e existir o risco de
gravidez, trocar o Dolutegravir (malformação de
Acolhimento, história, exame clínico e
tubo neural) pelo Raltegravir.
ginecologista, coleta de vestígios e
notificação em até 24h.
Profilaxia para Hepatite B
IST Medicação Vítima não vacinada ou esquema incompleto 
Penicilina G Vacina + Imunoglobulina (IGHAHB) – em grupos
Sífilis
ISTs Não-Virais
benzatina musculares diferentes.
Gonorreia Ceftriaxona
Metronidazol tem vários efeitos colaterais, entre
Infecção por eles náusea e êmese. A paciente vai receber
Azitromicina diversas outras medicações, pode ser postergado
clamídia
para quando terminar a profilaxia para o HIV,
Tricomoníase Metronidazol para não piorar o quadro.
VIOLÊNCIA SEXUAL E
ABORTAMENTO LEGAL
PROFILAXIA PARA TÉTANO
Ferimento limpo ou superficial Outros tipos de ferimento

História de vacinação
contra tétano
VACINA SAT ou IGHAT VACINA SAT ou IGHAT
Incerta ou < de 3 doses sim não sim sim

3 doses ou +:
última dose há < 5 anos não não não não
3 doses ou + :
última dose entre 5 - 10 anos não não sim não
3 doses ou +:
última dose há > 10 anos sim não sim não
ABORTAMENTO LEGAL
“A legislação brasileira permite a interrupção
Há permissão legal para abortamentos da gravidez em caso de estupro, risco de vida
nos casos de violência sexual sem materna e em gestantes portadoras de
necessidade de qualquer fetos com anencefalia”.
documento ou alteração.
B.O./ Mandado Judicial NÃO é necessário! VIOLÊNCIA SEXUAL 4 FASES

1 - Termo de relato circunstanciado.
OBJEÇÃO DE CONSCIÊNCIA 2 - Termo de aprovação do
CF “é inviolável a liberdade de procedimento.
consciência e de crença”. 3 - Termo de responsabilidade.
4 - Termo de consentimento.
CEM “direito de recusar a realização de atos
médicos que, embora permitidos por lei, sejam Termo de relato circunstanciado
contrários aos ditames de sua consciência”. Gestante, 2 profissionais de saúde e
descrição do fato.
“não sendo obrigado a prestar serviços que
contrariem os ditames de sua consciência Termo de aprovação do
ou a que não deseje”. procedimento
O médico pode se negar a realizar o 3 profissionais de saúde,
abortamento  Mas NÃO será admitida em conformidade com parecer técnico.
“situações de ausência de outro médico, em
caso de urgência ou emergência, ou
quando sua recusa possa trazer danos Termo de responsabilidade
à saúde do paciente” (CEM). Advertência sobre previsão de
crimes, falsidade ideológica e aborto.
EM CASO DE OMISSÃO
o médico pode ser responsabilizado civil e Termo de consentimento
criminalmente pela morte da mulher ou pelos Informar sobre riscos , decisão
danos físicos e mentais que ela venha sofrer. voluntária e consciente de interrupção.
Fluxograma: Violência sexual - Profilaxia do HIV
Profilaxia do HIV
PEP-HIV
Violência sexual com penetração

vaginal e/ou anal desprotegida
com ejaculação*
não sim Atendimento

PEP não indicada
dentro de 72h?
PEP não indicada não sim

Realizar seguimen- Pessoa exposta
to sorológico é HIV reagente?
Pessoa fonte tem não sim PEP não indicada

exame HIV positivo Encaminhar para
ou desconhecido? seguimento
não sim
PEP não indicado. *Indi- Opções:

cado se exposição de 1ª opção: Tenofovir (TDF) + Lamivudina (3TC) + Do-
risco nos últimos 30 dias lutegravir (DTG), durante 28 dias
Esquemas secundários:
Impossibilidade de TDF: Lamivudina (3TC) + Zi-
dovudina (AZT) e Dolutegravir (DTG).
Impossibilidade de DTG: Tenofovir (TDF) + Lamivudina
(3TC) + Atazanavir/Ritonavir (ATV/r) durante 28 dias.
*
Não está indicada se penetração oral sem ejaculação; Uso de preservativo durante toda agressão; Agressor HIV negativo;
Violência sofrida há > 72 horas; Abuso crônico pelo mesmo agressor. Individualizar decisão em caso de penetração oral com
ejaculação.
Checklist: Violência sexual na prova prática
Caso Clínico
Você está no seu primeiro plantão no Pronto-Socorro de Ginecologia: plantão
de 12h e atende umas 2 fichas por hora.
Chega Carla, de 24 anos de idade, queixando-se de ter sofrido violência sexual.
Refere que foi um agressor desconhecido, que houve penetração vaginal e anal,
sem uso de preservativos, há cerca de 6 horas. Encontra-se consciente e orientada.
A paciente nega comodidades, desconhece seu status vacinal. Refere ciclos
menstruais regulares de 28 dias, e se encontra no 12° dia do ciclo, e não usa mé-
todos contraceptivos.
Exame Físico
• Geral: orientada, corada, anictérica, acianótica, hidratada, com escoriações leves
nos membros inferiores.
• PA 90 x 50 mmHg, FC 120 bpm, FR 24 icpm, Sat O2 97%.
• Ginecológico: discreta laceração com crosta sanguínea em grande lábio vulvar
esquerdo.
• Especular: bastante sangue coletado em fundo de saco. Após limpeza local,
viu-se sangramento ativo vindo de laceração de fundo de saco.
Tarefas
Parcialmente
Adequado Inadequado
adequado
Apresentou-se à paciente e qualificou-se como médico.
Explicou o caso, e a necessidade de fazer sutura.
Solicitou apoio psicossocial.
Realizou notificação compulsória.
Optou por levonorgestrel 1,5 mg, VO, dose única ou 2

cp, em até 5 dias, sendo ideal o mais cedo possível.
Descreveu profilaxia para HIV.
Descreveu profilaxia para ISTs.
Descreveu profilaxia para Hepatite B.
Descreveu profilaxia para tétano.
Orientou sobre aborto legal, sem necessidade de B.O.

24
Doenças hipertensivas na gestação
Doenças hipertensivas na gestação 443
1. Introdução Sabemos que a morbimortalidade de-

corrente da pré-eclâmpsia é inversamente
As doenças hipertensivas da gestação proporcional aos níveis socioeconômicos
incluem um grupo heterogêneo de doenças, da população, o que indica que a doença
dentre elas a hipertensão arterial crônica, pode ser prevenida e corretamente ma-
hipertensão gestacional, pré-eclâmpsia em nejada com assistência especializada
suas formas leve e grave e pré-eclâmpsia em atenção pré-natal.
sobreposta à hipertensão crônica. Essas Diversas são as classificações pro-
doenças são a principal causa de mor- postas na literatura, mas didaticamente
bimortalidade materno no nosso país, as formas clínicas serão apresentadas
além de poderem gerar graves problemas da seguinte forma:
neonatais associados à prematuridade.
Quadro 1. Formas clínicas das síndromes hipertensivas na gestação.
Pré-eclâmpsia e suas
Hipertensão arterial
complicações Hipertensão
Hipertensão gestacional crônica com pré-
• Eclâmpsia arterial crônica
eclâmpsia sobreposta
• Síndrome HELLP
Fonte: O autor.
2. Pré-eclâmpsia (PE) SE LIGA!
Definida por hipertensão arterial, ou A proteinúria já foi considerada critério

seja, duas ou mais medidas de PAS maior obrigatório para o diagnóstico, mas
ou igual a 140 mmHg e/ou PAD maior ou a mais recente diretriz do American
igual a 90 mmHg, após a 20ª semana de College of Obstetricians and Gyneco-
gestação em paciente sem diagnóstico logists (ACOG) admite o diagnóstico
prévio de hipertensão arterial somado à de pré-eclâmpsia na ausência de
proteinúria ou disfunções maternas ou proteinúria.
disfunções uteroplacentárias.
Para resumir e facilitar, vamos criar

juntos o seguinte raciocínio para os
critérios diagnósticos:
Quadro 2. Critérios diagnósticos para pré-eclâmpsia.
PAS ≥ 140 mmHg X 90 mmHg

(Após a 20ª semana, em paciente sem histórico de HAS)
Associado a um ou mais critérios de qualquer das 3 colunas abaixo:
Proteinúria: Alterações clínicas e laboratoriais: Disfunções uteroplacentárias:
• Sintomas clínicos: cefaleia,

• Valor ≥ 300 mg em turvação visual, dor abdominal,
• Restrição de crescimento
proteinúria de 24h escotomas ou convulsão
fetal assimétrico
• Relação proteína/creatinina na • Plaquetopenia
• Oligodramnia
urina ≥ 0,3 (ambas em md/dL) • Elevação de enzimas hepáticas
• Doppler umbilical alterado
• Proteinúria de fita positiva 1+ • Comprometimento renal
• Edema pulmonar
Fonte: Febrasgo9.
Fisiopatologia Para a gênese da PE, algumas evidên-

cias apoiam a hipótese de que a partir de
No processo de adaptação da gravidez,
problemas imunogenéticos e ambientais
as artérias espiraladas (que irão nutrir a
ocorreriam alterações na perfusão do tro-
placenta) passam por um processo cha-
foblasto com consequente hipóxia. Essas
mado de onda de invasão trofoblástica.
alterações primárias seriam o gatilho de
Basicamente essas células irão da mus-
uma série de fenômenos locais de hipóxia
culatura vascular e membrana elástica do
e reoxigenação, resultando em ativação ge-
vaso, aumentando o seu diâmetro. Isso
neralizada do sistema inflamatório materno
ocorre inicialmente no primeiro trimestre,
e limitação na vascularização placentária.
quando o trofoblasto intersticial promove a
Durante a placentação, a segunda onda
desorganização do músculo liso vascular.
de invasão trofoblástica, em torno da 20ª
Depois disso, ocorre a chegada do
semana, ocorre de forma inadequada. O que
trofoblasto endovascular, considerada
leva a um aumento da resistência ao fluxo
a segunda onda de invasão trofoblás-
sanguíneo e consequente diminuição desse
tica, onde ocorre a invasão da camada
fluxo, gerando um ambiente de hipóxia.
muscular média das artérias espiraladas
A liberação de mediadores inflamatórios
do endométrio pelo sinciciotrofoblasto,
pela placenta doente na circulação materna
diminuindo a resistência vascular e au-
induz a disfunção endotelial generalizada,
mentando o fluxo sanguíneo placentário,
que por sua vez leva ao espasmo arteriolar
isso ocorre para aumentar em torno de
universal. Aos poucos isso tudo vai levar à
10 vezes o fluxo sanguíneo uterino, faci-
insuficiência de múltiplos órgãos, basica-
litando a nutrição e oxigenação do feto.
mente por vasoconstricção e consequente
aumento da resistência periférica.
• Ativação endotelial → ativação e con- • ↑Permeabilidade vascular → Edema;

sumo de plaquetas → instalação de proteinúria.
coagulação disseminada.
• Vasoespasmos → DPP; hipertensão; Fatores de risco
isquemia cerebral, convulsão, AVC; Os principais fatores de risco são primi-
isquemia hepática (elevação de tran- gestação, história prévia ou familiar de PE,
saminases); Hipofluxo renal (oligúria). hipertensão crônica, diabetes, colagenose,
raça negra, obesidade e trombofilias.
Quadro 3. Fatores de risco para pré-eclâmpsia.
Fatores de risco de alta evidência Fatores de risco de baixa evidência
Diabete mellitus (DM) Sangramento no 1º trimestre
SAAF Idade materna > 40 anos
Nova paternidade Uso de método anticoncepcional de barreira
Gestação molar Maior duração da atividade sexual
Aborto prévio com menos de 10

Hidropsia fetal (não imune)
semanas com o mesmo pai
PE em gestação prévia Ganho excessivo de peso
IMC ≥ 25,8 Gestante que nasceu com baixo peso
HAS crônica Inseminação artificial
Gestação gemelar “Homem de risco” (parceira anterior teve PE)
Irmã com PE
Irmã, mãe ou avó com eclâmpsia
Fonte: FEBRASGO9.
Outras referências mencionam os AAS em baixa dose (100 mg/noite) está

extremos de idade como fator de risco, recomendado a mulheres consideradas
então, gestantes menores de 18 anos de alto risco, com pelo menos um dos
também possuem maiores chances de seguintes critérios do quadro abaixo.
desenvolver PE. O uso ainda deve ser considerado em
mulheres com pelo menos 2 critérios
Prevenção de risco moderado:
Em relação à prevenção das desor-
dens hipertensivas na gestação, o uso de
Quadro 4. Critérios para uso do AAS.
Alto risco Risco moderado

(pelo menos um dos seguintes): (dois ou mais dos seguintes):
• nulíparas
• antecedente de PE, especialmente • obesas
se desfecho adverso • história familiar de PE
• gestação múltipla • idade maior que 35 anos
• diabetes tipo 1 ou 2 • desfecho adverso em gestação anterior
• doença renal • intervalo intergestações maior que 10 anos
• doença autoimune – lúpus, síndrome • pacientes afrodescendentes
do anticorpo antifosfolípide • pacientes com baixo nível socioeconômico
• história pessoal de baixo peso ao nascer ou PIG
Fonte: American College
O AAS deve ser iniciado entre 12-28 do fluxo plasmático renal, intensifica a
semanas (preferencialmente antes da 16ª natriurese e, consequentemente, diminui
semana de gestação) com o objetivo de os níveis de pressão arterial e melhora
circular antes da 2ª onda de migração o fluxo uteroplacentário.
trofoblástica na formação placentária, As gestantes com pré-eclâmpsia apre-
e deve ser mantido até 36 semanas. A sentam resposta vascular lábil perante as
suplementação de cálcio (1 g/dia) só alterações emocionais e, para diminuir as
tem evidência de reduzir risco de doença oscilações pressóricas, recomenda-se a
hipertensiva na gravidez nas pacientes sedação. Podem ser oferecidos calmantes
que têm baixa ingesta. naturais à base de passiflora incarnata
(Sintocalmy® 600 mg, VO, 1 vez ao dia ou
Tratamento 300 mg, VO, 12/12 horas), por exemplo,
O objetivo do tratamento é diminuir antes de serem prescritos psicotrópicos.
as complicações maternas, como AVC, A terapêutica medicamentosa da
e a morbimortalidade por eclâmpsia. hipertensão promove proteção materna
Sabemos que o tratamento definitivo e fetal, e deve ser iniciada quando as
é o parto, mas alcançar o controle da medidas anteriores forem insuficientes
doença reduz as taxas de prematuridade. para diminuir os níveis pressóricos e eles
O tratamento não medicamentoso se mantiverem maiores ou iguais a 150
inclui o afastamento das atividades mmHg em PAS e/ou 100 mmHg em PAD
profissionais, a redução dos afazeres em duas ou mais medidas.
domésticos e o repouso em decúbito A metildopa é a droga de primeira
lateral esquerdo, pois promove o aumento escolha, com dose inicial de 250 mg
por via oral, duas vezes ao dia, com au- associada a sintomas e pode ser con-
mento de 250 a 500 mg/dia, até controle trolada com medicação via oral como
pressórico adequado (dose máxima a nifedipina
de 2 g/dia). Essa droga pode provocar Na emergência hipertensiva, quando o
hipotensão postural e, eventualmente, pico hipertensivo é associado a sintomas
aumento sérico das enzimas hepáticas e já existe lesão de órgão-alvo, a droga
(TGO e TGP). de escolha para redução imediata de
Como segunda opção, ou em caso de níveis pressóricos é a hidralazina EV, que
necessidade de associar outro hipoten- deve ser utilizada apenas em pressões
sor, a nifedipina, que é um bloqueador maiores ou iguais a 160 x 110 mmHg.
dos canais de cálcio, também pode ser
utilizada na dose de 20 a 60 mg/dia por Parto
via oral, em apresentação de liberação Gestantes diagnosticadas com PE e
lenta, em duas a três tomadas ao dia. abaixo de 34 semanas de gestação devem
Somente associa-se uma nova droga ser acompanhadas clinicamente com
quando se chega à dose máxima das o objetivo de reduzir a prematuridade
drogas que já estão em uso. No máximo, iatrogênica. A internação hospitalar deve
associam-se três drogas hipotensoras na ocorrer para todas as formas graves e
dose máxima. Na eventual necessidade para pacientes com formas leves e inca-
de introdução de uma terceira droga, pazes de manter seguimento semanal.
podem ser utilizados betabloqueado- Segundo orientações da ACOG, toda
res (metoprolol ou carvedilol) ou ainda paciente com idade gestacional ≥ 37
hidralazina por via oral. semanas, mesmo que nas formas leves,
A pré-eclâmpsia grave requer in- deve ser internada para monitorização
ternação imediata, vigilância clínica, e parto programado preferencialmente
tratamento com sulfato de magnésio e por indução ao trabalho de parto. As
resolução da gestação. Essa medicação pacientes com menos de 34 semanas
deve ser iniciada a partir do diagnóstico de gestação e PE grave podem ter a
de pré-eclâmpsia grave (somente grave) interrupção postergada caso o binômio
e mantida até 24 horas após o parto. permaneça em bom estado.
Quando o diagnóstico ocorre a partir
Conduta na Crise Hipertensiva
da 37ª semana, a recomendação é a
A urgência hipertensiva é quando há resolução da gestação através de parto
risco de lesão de órgão-alvo. Não está programado, cuja via será definida por
indicação obstétrica. Essa conduta, ape- a paciente ou o feto fecharem algum dos
sar de controversa para as formas leves diagnósticos descritos no quadro abaixo,
de PE, é atualmente recomendada pela o parto deve ser realizado.
Febrasgo e ACOG. Se em algum momento
Quadro 5. Indicações maternas e fetais de interrupção da

gestação na pré eclâmpsia grave (< 34 semanas).
Indicações maternas Indicações fetais
Síndrome HELLP
Eclâmpsia Crescimento fetal abaixo do percentil 5
Desacelerações fetais tardias

Edema pulmonar ou saturação de O2 < 94%
repetidas na cardiotocografia
PA sem controle apesar das medicações Doppler venoso com onda A patológica
Cr sérica > 1,5 mg/dL ou oligúria (< 500 mL/ mL/24 h) Morte fetal
Suspeita de DPP, RUPREMA ou

INÍCIO de trabalho de parto
Fonte: FEBRASGO9.
Complicações
Vários exames laboratoriais servem
para fornecer o diagnóstico diferencial
e acompanhamento de complicações.
Quadro 6. Propedêutica no diagnóstico da DHEG.
Propedêutica no diagnóstico da DHEG
Clínica
Anamnese Exame físico
Exames laboratoriais
Pesquisa de alterações eritrocitárias (esquizócitos) Proteinúria
Bilirrubinas; Enzimas hepáticas Ácido úrico; LDH
TP, TTPA Ureia; Creatinina
Eletrólitos Hemograma / Gasometria arterial
Fonte: Adaptado de Zugaib obstetrícia, 3°ed, 2016.

Por ser uma entidade de caráter evo- eclâmpsia, eclâmpsia e síndrome HELLP. A
lutivo, pode complicar em 2 a 8% dos pré-eclâmpsia grave se caracteriza na pre-
casos e progredir para formas graves sença de uma ou mais das complicações/
de pré-eclâmpsia, como a iminência de condições mostradas no quadro abaixo.
Quadro 7. Gravidade e complicações da pré-eclâmpsia.
Complicações graves que

Sistema orgânico afetado Condições graves
indicam o término da gestação
Eclâmpsia, PRES, cegueira cortical,

SNC Cefaleia intensa, sintomas visuais deslocamento da retina, escala
de Glasgow < 13, AIT, AVC, DNR
HAS grave não controlada (PAS ≥

160 mmHg ou PAD ≥ 110 mmHg,
no período de 12h apesar de
doses máximas de hipotensores);
Dor torácica, dispneia e
Cardiorrespiratório SO2 < 90%, necessidade de
saturação O2 < 97%.
O2 > 50% por mais de 1h de
intubação, de suporte com drogas
vasoativas, edema pulmonar,
isquemia miocárdica ou infarto
Plaquetas < 50.000/dL*,

Leucocitose, plaquetopenia,
Hematológico necessidade de transfusão
INR TTPA elevados.
de qualquer hemoderivado
Creatinina (>1,1) e ácido Creatinina > 1,5 mg/dL sem

Renal úrico elevados doença renal prévia, necessidade
Proteinúria ≥ 3 +, oligúria de diálise (sem IRC prévia)
Náuseas, vômitos, epigastralgia, Disfunção hepática (INR >

dor no QSDA, SGOT, SGTP, 2 na ausência de CIVD ou
Hepático
DHL, bilirrubina elevada, uso de varfarina), hematoma
albumina plasmática baixa hepático com ou sem ruptura
CTG não reativa, oligodrâmnio,

CIUR, Doppler da artéria DPP, onda A reversa no
Feto-placentário
umbilical com fluxo diastólico ducto venoso, morte fetal
ausente ou reverso
Fonte: FEBRASGO9.
Embora, por definição, a pré-eclâmpsia risco de complicações cardiovascula-

se resolva no período pós-parto, as pa- res, como hipertensão arterial crônica,
cientes que tiveram PE permanecem em doença cardíaca isquêmica, doença
risco para o desenvolvimento de outras cerebrovascular, diabetes, doença renal
condições médicas não relacionadas à e tromboembolismo.
gestação. A pré-eclâmpsia aumenta o
Eclâmpsia Tratamento
A eclâmpsia caracteriza-se pelo apa- É fundamental garantir a oxigenação

recimento de convulsões tônico-clônicas materna e a prevenção da broncoaspira-
generalizadas, excluindo-se aquelas de ção através da proteção da língua com
outras causas ou alterações do sistema cânula de Guedel.
nervoso central (SNC), em gestantes Deve-se solicitar exames comple-
com sinais e sintomas de pré-eclâmpsia. mentares para avaliação dos sistemas
Sua fisiopatologia tem como base uma que podem ser acometidos por essa
redução brusca da perfusão cerebral patologia, como mostrado no Quadro
com encefalopatia e consequente áreas 6, além de gasometria arterial, exame
focais de convulsão. de fundo de olho, eletrocardiograma e
Dentre as formas hipertensivas, a tomografia computadorizada (se houver
eclâmpsia constitui a principal causa persistência do quadro convulsivo).
de morte materna e perinatal. Pode se Para a prevenção de novas convulsões,
manifestar durante a gestação, o parto utiliza-se o sulfato de magnésio, que pos-
ou o puerpério e é mais frequente em sui ação hipotensora e de estabilização
condições socioeconômicas desfavo- vascular e pode ser administrado em
ráveis, atendimento pré-natal deficien- diferentes esquemas, como os de Zus-
te e acompanhamento inadequado da pan, Sibai e Pritchard. Essa medicação
pré-eclâmpsia. não produz depressão do SNC, tanto
Pode complicar-se com hemorragia materno como fetal. Outro efeito benéfico
cerebral, edema agudo dos pulmões, adicional do sulfato de magnésio é o seu
insuficiência respiratória ou renal e coa- efeito neuroprotetor no pré-termo (< 32
gulopatia, edema cerebral generalizado, semanas), com diminuição do risco de
herniação uncal e/ou morte encefálica. paralisia cerebral.
Contraindica-se o uso de benzodia-
Quadro 8. Iminência de eclampsia. zepínicos, pois a convulsão é autolimi-
tada, além de favorecer a depressão
Tríade:
• níveis pressóricos elevados respiratória e neurológica e aumentar o
• cefaleia, epigastralgia ou dor em hipocôndrio direito
• alterações visuais como escotomas
risco de broncoaspiração.
• Esses sintomas indicam urgência no tratamento Todos os esquemas são compostos
para evitar a progressão para eclâmpsia
por uma dose de ataque seguida de dose
Fonte: Zugaib de manutenção. Zuspan e Sibai são en-
dovenosos (EV) e necessitam de bomba
de infusão para manutenção, enquanto ataque endovenosa e intramuscular (IM)

o esquema Pritchard possui dose de associada à dose de manutenção IM.
Tabela 2. Esquemas de sulfatação.
Ataque: 4 g EV + 10 g IM (5 g em cada nádega)

Pritchard
Manutenção: 5 g IM 4/4h
Ataque: 4 g EV
Zuspan
Manutenção: 1-2 g/h EV
Ataque: 6 g EV
Sibai
Manutenção: 2-3 g/h EV
Fonte: Zugaib
A faixa terapêutica de magnésio é dos efeitos com gluconato de cálcio 10%

de 4 a 8 mEq/L e, acima deste nível, a EV (10 mL ou 1 ampola em 3 minutos),
toxicidade do magnésio pode surgir. O que é o antídoto.
primeiro sinal é a diminuição dos reflexos Se ainda assim as convulsões conti-
tendíneos profundos, seguida de parada nuarem, outro anticonvulsivante, como
respiratória (> 15 mEq/L) e parada car- a fenitoína, pode ser usado.
díaca (> 25 mEq/L). Sendo assim, com O parto é necessário após a estabi-
o início da sulfatação, três parâmetros lização materna.
principais devem ser monitorizados para
reduzir o risco de intoxicação: Síndrome HELLP
É uma entidade clínica que pode

• Diurese mínima de 25 mL/h durante ocorrer na pré-eclâmpsia ou na eclâmp-
sua infusão (já que a sua excreção sia e se caracteriza por um conjunto de
é renal); sinais e sintomas associados à hemólise
• Frequência respiratória ≥ 16 irpm; microangiopática, elevação das enzimas
• Reflexos tendíneos profundos (co- hepáticas e plaquetopenia.
mumente os patelares) devem estar A síndrome HELLP, definida pelo acrô-
presentes. nimo hemolysis, elevated liver enzymes e
low platelets, tem diagnóstico iminente-
Depressão respiratória e abolição mente laboratorial. Indica acometimento
de reflexos são sinais de intoxicação multissistêmico grave e todos os critérios
e exigem a parada imediata de infusão devem estar presentes para firmar o
do sulfato, além da tentativa de reversão diagnóstico.
Tabela 3. Critérios diagnósticos para Síndrome HELLP.
DHL > 600 UI/L ou

Hemólise esquizócitos em esfregaço de sangue periférico ou
bilirrubina total > 1,2 mg%
Aumento de enzimas hepáticas TGO e TGP > 70 UI/L
Plaquetopenia < 100.000 plaquetas/mm3
Fonte: Zugaib
O tratamento inicial é o mesmo utili- É um diagnóstico de exclusão, e a

zado para as formas graves de hiperten- hipertensão crônica e a pré-eclâmpsia
são arterial, ou seja, estabilização das devem ser descartadas durante a ava-
condições clínicas maternas, profilaxia liação. Muitas vezes, é difícil distinguir a
da convulsão (magnesioterapia), terapia hipertensão gestacional da hipertensão
anti-hipertensiva e avaliação da vitalidade crônica, especialmente em mulheres com
fetal. O parto está indicado a depender da cuidados pré-gestacionais inadequados
idade gestacional, estabilização materna ou que se apresentam tardiamente para
e viabilidade fetal. o pré-natal (após o primeiro trimestre);
A melhor via de parto é a vaginal, portanto, os valores basais de pressão
pelo menor sangramento intraoperatório. são incertos.
Assim, se o colo estiver favorável, indu-
z-se o trabalho de parto, com vigilância Complicações
contínua da vitalidade fetal. Se houver A hipertensão gestacional complica-se
plaquetas < 70.000/mm3, devem ser de 2% a 3% das gestações. Aproximada-
corrigidas no momento do parto. Se mente metade das mulheres diagnos-
<30 semanas, a indicação passa a ser ticadas inicialmente com hipertensão
a cesárea. gestacional antes do termo eventualmente
desenvolvem PE, e dessa forma correm
o risco de todas as complicações da
3. Hipertensão gestacional mesma.
Apesar da resolução no pós-parto,
Hipertensão gestacional é definida essas mulheres com tal condição estão
como elevação da pressão sanguínea em maior risco de desenvolver hipertensão
após 20 semanas de gestação sem sinais crônica e outras doenças cardiovascula-
de pré-eclâmpsia (reveja o Quadro 5). res, como a doença cardíaca isquêmica.
Manejo muitas vezes, da pré-eclâmpsia durante

Quando a hipertensão gestacional é o ciclo gravídico.
diagnosticada a termo (≥ 37 semanas), Se a hipertensão persistir após o
o parto é recomendado porque evita período pós-parto (12 semanas), classifi-
as complicações graves associadas ca-se como hipertensão arterial crônica
à possível progressão da doença. Se através de diagnóstico retrospectivo.
diagnosticada no período pré-termo, No momento de controlar os valores de
recomenda-se o manejo expectante pressão durante a gestação, deve-se ter
com monitoração frequente de sinais em mente que um controle rigoroso pode
de agravamento da doença. ser prejudicial à circulação placentária
O tratamento é semelhante ao da e, consequentemente, ao feto, então a
pré-eclâmpsia pré-termo sem sinais PAD não deve ser inferior a 85 mmHg.
de gravidade, com pelo menos visitas A recomendação atual é que a terapia
maternas semanais para avaliação dos anti-hipertensiva deve ser iniciada apenas
sintomas e medição da PA. em mulheres com PAS ≥ 150 mmHg e/
ou PAD ≥ 100 mmHg e pode ser descon-
tinuada em mulheres com hipertensão
leve, a menos que haja comorbidade
4. Hipertensão significativa.
arterial crônica Em hipertensas com doença não
É aquela diagnosticada antes da complicada e bem controlada, é reco-
gravidez ou antes de 20 semanas de mendado o parto com 39/40 semanas
gestação e que persiste após o parto de gestação.
e puerpério.
O dilema diagnóstico surge em mulhe-
res com pré-natal tardio, pois os valores 5. Hipertensão crônica com
pressóricos tendem a se normalizar du- pré-eclâmpsia sobreposta
rante o segundo trimestre da gestação
devido a uma vasodilatação periférica A PE sobreposta é o desenvolvimento
fisiológica da gestação. A partir do final de PE em mulheres com diagnóstico
do segundo para o terceiro trimestre, os prévio de HAC e deve-se pensar quando a
níveis pressóricos tendem novamente a PA aumenta “do nada” em paciente com
ascender. É difícil distinguir a hipertensão PA bem controlada, com ou sem o uso
crônica da hipertensão gestacional e, de anti-hipertensivos, e há proteinúria
de início recente ou piora súbita da pro- sobreposta com características graves

teinúria, quando já tem. é diagnosticada da mesma forma que
É o distúrbio hipertensivo associado a PE grave.
ao maior risco de desfechos adversos O manejo vai ser feito da mesma
e se desenvolve em até 40% das mu- maneira da PE isolada.
lheres com hipertensão crônica. A PE
Quadro 9. Interrupção gestacional na DHEG.
Hipertensas crônicas com controle

Até a 40ª semana.
pressórico adequado.
Hipertensas crônicas com Pré-eclâmpsia

superajuntada OU Pré-eclâmpsia
Com 37 semanas.
OU Hipertensão gestacional
SEM SINAIS DE GRAVIDADE
Hipertensão gestacional OU Pré-

eclâmpsia OU Hipertensas crônicas
com Pré-eclâmpsia superajuntada Com 34 semanas
COM CRITÉRIOS DE GRAVIDADE + CONDIÇÕES
MATERNAS E FETAIS ESTÁVEIS.
Hipertensão gestacional OU Pré-

eclâmpsia OU Hipertensas crônicas Interrupção imediata após
com Pré-eclâmpsia superajuntada estabilização materna e fetal.
COM SINAIS DE GRAVIDADE
Síndrome HELLP Interrupção imediata
Fonte: Adaptado de Zugaib obstetrícia, 3°ed, 2016.

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DOENÇAS HIPERTENSIVAS
NA GESTAÇÃO
Fisiopatologia
Investigação de proteinúria
Má placentação  imunológica (primiparidade, Proteinúria de 24h, prot em fita ou
nova gravidez e intervalo interpartal longo), estresse razão prot / creatina urinária (> 0,3)
oxidativo (doenças sistêmicas, SAAF, extremos de Proteinúria NÃO é mais critério
idade, gemelaridade e mola), genética (negra , de gravidade! Não é mais
história familiar de DHEG e passado de DHEG). essencial para o Dx
Sinais de gravidade da DHEG Pré- Eclâmpsia (DHEG)
Cr >1,1, oligúria (400 mL/ dia), cefaleia, epigastralgia e transtor- Hipertensão arterial
nos visuais (tríade da iminência de eclâmpsia ), Cianose e/ou PAS > 140mmHg / PAD > 90
edema pulmonar, sd HELLP, eclâmpsia e TA > 160x110 mmHg. mmHg, Proteinúria (> 300 mg/24h)
ou lesão de órgão-alvo
Pré-Eclâmpsia Sobreposta
Exames de Gravidade
Novas disfunções, piora hemodinâmica, ácido úrico, CIUR
(rotina DHEG)
e oligohidramnia . Valorizar disfunções orgânicas 
Hemograma, Cr, neurológico,
Cr > 1,1 mg/ dL, plaquetas < 100.000, transaminases 2x
hemodinâmica, bilirrubina total
acima, edema agudo de pulmão e sinais de iminência.
e frações, DHL, TGO e TGP.
E se apenas Síndrome HELLP

Sulfato de Magnésio
PA > 160x110 mmHg? Pré-eclâmpsia grave, eclâmpsia H Hemólise
Checar laboratório, valorizar e neuroproteção do RN. EL Enzimas hepáticas elevadas
principalmente as previamente Nível terapêutico LP Plaquetas baixas
hígidas e checar sintomas. 4 a 8 mg/ dL Monitorização reflexo
patelar, FR e diurese > 25 mL/h Critérios DX
Mg 10-15 perda do reflexo
Tratamento Mg 15-30 Dep. Respiratória Esquizócitos
Hemólise
Mg > 30 PCR
LDH > 600
HAG e pré-eclâmpsia
Ambulatorial  Labo, CTG Alto risco Moderado risco Bilirrubina > 1,2
semanal, doppler, corticoide História de PE Nulíparas
TGO > 70 HELLP
< 34 sem, anti-hipertensivo Parcial
e parto c/ 37 sem. Gemelar Obesidade
Plaquetas < 100.000
HAS História familiar
Pré-eclâmpsia grave PE
Internação  Laboratório, DM prévio Conduta na síndrome
Raça negra
CTG diária, Doppler, corticoide HELLP
(mandatório), magnésio terapia Doença renal
ou autoimune Idade > 35 anos
(no Dx , antes do parto e mantém ou CIUR em Internação  estabilização
até 24h após o parto), anti- gestações (evitar complicações),
hipertensivo e parto com 34 sem. passadas magnesioterapia (mandató-
rio), corticoide (não para ↑
Prevenção de pré-eclâmpsia plaquetas) e parto (< 30 sem
Eclâmpsia AAS a partir de 12sem, 100mg/dia, = cesária, pode induzir,
Estabilização,magnesioterapia pacientes de risco (1 fator de alto anestesia (se plaquetopenia
risco ou 2 de moderado – tabela)
Parto . Obs Não fazer corticoide não pode raqui, fazer geral)
Carbonato de cálcio a partir de
SE persistência da convulsão 12sem, 1,5 a 2g/dia, pacientes com e incisão (infraumbilical
HIDANTOINA 15 mg/kg baixa ingestão de cálcio. mediana sangra menos).
458
Fluxograma
2 aferições (PAS ≥ 140 mmHg e/ou PAD ≥90)

espaçadas 4 h OU PAS ≥160mmHg e/ou PAD
≥110mmHg confirmados após 15 minutos
IG ≤20 semanas IG ≥20 semanas
Proteinúria ou 1 Proteinúria ou 1
critério de Disfunção critério de Disfunção
de órgão alvo de órgão alvo
não sim sim não
HAS isolada Lesão renal crônica ou Pré-Eclâmpsia HAS Gestacional

Hipertensão Secundária
Controle da PA até a
12ª semana pós-parto
sem uso de medicações
anti-hipertensivas
≥1 critério de Disfunção Convulsão tônico-
de Órgão Alvo e / clônica generalizada ou
ou PAS≥ 160 e/ou Coma (Na ausência de
PAD ≥110 mmHg patologia convulsiva)
sim não
HAS Gestacional Hipertensão

Pré-eclâmpsia com Eclâmpsia
transitória Crônica
critério de gravidade
Considerações importantes:
• Proteinúria: ≥ 300 mg/24h ou ≥ 1+ na fita reagente sem evidência de infecção ou proteinúria/creatinúria ≥ 0,3 em amostra urinária
• Disfunção de Órgão-Alvo: Fotopsia e escotomas, cefaleia severa (refratária a analgésicos, referida como a “pior dor de cabeça sentida”),
dor epigástrica e em hipocôndrio direito não responsiva a medicamentos, transaminases elevadas 2x o limite superior do valor normal de
referência, plaquetas <100.000/mm³, Cr ≥1,1 mg/dL ou o dobro da sua concentração (na ausência de doença renal), edema agudo pulmonar.
• Algumas pacientes ultrapassam a 20ª semana sem o diagnóstico de Hipertensão
Crônica por conta da hipotensão típica da gravidez;
• Pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão arterial crônica ocorre quando, após 20 semanas de IG, há surgimento de proteinúria, ou
piora da proteinúria já detectada na primeira metade da gravidez, ou quando gestantes com hipertensão arterial crônica necessitam
de associação de anti-hipertensivos ou incremento das doses terapêuticas iniciais ou na ocorrência de disfunção de órgãos-alvo;
Checklist: Pré-eclâmpsia na prova prática
Caso clínico
Natália, 37 anos, está na 31ª semana de gestação, primigesta, e se apresenta
ao PSF com queixa de dor de cabeça, manchas na visão e inchaço nas pernas.
Exame físico: PA: 180/120 mmHg,
Edema de membros inferiores.
Exames complementares: Plaquetas 100,000, Creatinina 1,4 mg/dL, Proteinúria
500 mg/24 h.
Tarefa
Termine o atendimento da paciente, dê o diagnóstico e a respectiva conduta.
Checklist
Parcialmente
Adequado Inadequado
adequado
Recebe a paciente, cumprimentando-a
e identificando-se como médico
Solicita cartão da gestante
Realiza anamnese demonstrando atenção
com a paciente (cefaleia a 1 semana, no
cartão apresenta a última PA de 130/80).
Identifica a cefaleia como queixa
relacionada à pré-eclampsia.
Identifica o edema de membros inferiores
como sinal relacionado com a PE.
Identifica a Hipertensão arterial como
achado relacionado com a PE.
Interpreta corretamente os exames
complementares, destacando o comprometimento
renal incipiente e a plaquetopenia.
Informa a suspeita do diagnóstico de pré-eclâmpsia.
Explica adequadamente a paciente a sua condição,
que se trata de uma patologia do último trimestre.
Indicou sulfato de magnésio e indicou um dos
esquemas de aplicação (Zuspan, Pritchard, Sibal).
Prescreveu hidralazina para hipertensão.
Encaminha a paciente para atendimento em
serviço com emergência obstétrica
25
Hemorragias do período
gestacional
Hemorragias do período gestacional 463
gravidez antes de 20 semanas de gestação

Hemorragias da primeira
ou quando o peso fetal for inferior a 500
metade da gestação gramas. Pode ser classificado quanto à
cronologia e à intenção.
Abortamento
Conceitua-se clinicamente o aborto
como a interrupção voluntária ou não da
Tabela 1. Classificação do abortamento.
Precoce: até 12 semanas

Cronologia
Tardio: 12 a 20 semanas
Espontâneo
Intenção
Provocado
Fonte: Zugaib.
Formas clínicas e condutas

SE LIGA!
Toda gestante com sangramento va-
É a complicação mais frequente da ginal no 1º trimestre deve ser submetida
gravidez. Quando recorrente, com a exame abdominal, exame especular e
a ocorrência consecutiva de três ou toque vaginal. Com isso, se associada à
mais abortamentos espontâneos, é coleta de uma boa anamnese, é possível
definido como abortamento habitual. diagnosticar e classificar o abortamento
dentro das apresentações clínicas:
Tabela 2. Apresentação clínica dos abortamentos.
Sinais e Ameaça de Abortamento Abortamento Abortamento Abortamento Abortamento

Sintomas Abortamento Completo Retido Incompleto Infectado Inevitável
Discreto ou Variável com Presente e

Sangramento Discreto Ausente Variável
ausente odor fétido intenso
Cólicas e
Pouca ou pode haver
Dor Ausente Ausente Cólicas Cólicas
ausente sinais de
peritonite
Febre Ausente Ausente Ausente Ausente Presente Ausente
Menor do Menor do Menor do Amolecido Compatível

Compatível
Útero que esperado que esperado que esperado e doloroso ou não
com IG
para IG para IG para IG à palpação com IG
Fechado Fechado
OI do colo Fechado Fechado Fechado Aberto
ou aberto ou aberto
ẞhCG + - - - - +
Embrião Presença
Embrião sem Restos
USG e BCE Útero vazio Variável ou ausência
BCE (morto) ovulares
presentes de BCE
OI: orifício interno; USG: ultrassonografia; BCE: batimento cardioembrionário.

Fonte: Aula SanarFlix.
• Abortamento Inevitável impérvio, a dilatação pode ser feita com

Abortamento inevitável é aquele cujo velas de Hegar ou misoprostol.
processo de perda já se iniciou, mas ainda » Colo pérvio < 12 semanas: AMIU.
não se concluiu. A conduta é internação » Colo pér vio > 12 semanas:
e estabilização da paciente, seguido de curetagem.
curetagem após a expulsão fetal.
• Abortamento Retido
• Abortamento Completo Denomina-se aborto retido a retenção
Consiste no abortamento em que do produto conceptual sem vitalidade
há eliminação total do concepto, o que por dias ou semanas, em gestações de
é comum quando o aborto ocorre no até 20 semanas.
primeiro trimestre da gravidez, princi-
palmente nas 10 semanas iniciais. Sua • Abortamento Infectado
conduta é expectante com seguimento O abortamento infectado resulta da
e acompanhamento ambulatorial para tentativa de esvaziar o útero com uso de
monitorar sangramento. instrumentos inadequados e técnicas
inseguras no abortamento clandestino,
• Abortamento Incompleto principalmente em países onde a lei
Ocorre a eliminação parcial dos pro- proíbe a interrupção da gestação.
dutos da concepção, ou seja, há expulsão
Métodos de esvaziamento uterino
do feto, mas permanência da placenta
ou restos placentários. É mais frequente Medicamentoso
após 10 semanas de gravidez. A conduta • Misoprostol: Age tanto nas contrações
é o esvaziamento cirúrgico do conteúdo uterinas quanto no esvaecimento
uterino, por curetagem ou aspiração do colo uterino. Em casos de óbito
manual intrauterina (AMIU). Se colo fetal que se desenvolvem após 12
semanas de idade gestacional, esse

SE LIGA!
é o tratamento de escolha.
• Ocitocina: Apresenta melhor resultado O Aborto legal só é permitido no Brasil
para os casos acima de 16 semanas nos casos em que a gestação pode
e colo favorável. colocar a vida da mãe em risco, casos
• Cirúrgico: Está indicada nos casos de de violência sexual ou em casos de
sangramento moderado ou intenso, anencefalia na idade gestacional
na presença de infecção e ainda para máxima de 20 semanas e, caso ele
aquelas mulheres que não desejam seja permitido, devem-se realizar os
esperar a eliminação espontânea ou procedimentos como se fosse um
medicamentosa. caso de abortamento espontâneo.
• AMIU (Aspiração manual intrauterina):
Método de escolha em relação à
curetagem para remoção do conteúdo Gravidez ectópica
uterino no 1º trimestre por ser menos
Denomina-se gravidez ectópica a gesta-
traumático.
ção cuja implantação e desenvolvimento do
• Curetagem uterina: Tratamento clás-
ovo ocorrem fora da cavidade endometrial
sico para abortamentos, tanto de pri-
e geralmente está relacionada a situações
meiro quanto de segundo trimestres,
que causam lesão tubária e/ou alteração no
com eficácia próxima a 100%.
transporte ovular. Corresponde à principal
causa de morte materna no 1º trimestre.
Figura 1. Lugares possíveis de ocorrência de gravidez ectópica.
Fonte: Montenegro et al10.

São considerados os principais fa- séricas de beta-hCG baixas e em de-

tores de risco para gravidez ectópica: clínio, com valores iniciais de 1.000 a
antecedente de gravidez ectópica, ante- 1.500 mUI/mL, podem se beneficiar
cedente de cirurgia tubária, antecedente desse tipo de conduta. Caso não ocorra
de doença inflamatória pélvica, alterações queda do beta-hCG, pode-se optar por
anatômicas da tuba uterina, endometrio- metotrexato IM.
se, gravidez após falha de dispositivo
intrauterino (DIU), gravidez após falha de • Tratamento Medicamentoso
contracepção de emergência, gravidez A droga de escolha e existem di-
após reprodução assistida e tabagismo. versos esquemas de administração do
metotrexato, com eficácia semelhante.
Diagnóstico
O seguimento é através de dosagens
A tríade clássica é composta por
de beta-hCG no 4º e no 7º dia após a
dor abdominal, sangramento vaginal e
administração do medicamento e, ha-
atraso ou irregularidade menstrual. A
vendo queda maior que 15%, o exame
concentração sérica de beta-hCG em
pode ser repetido semanalmente até a
casos de gestação ectópica tende a ser
negativação. Caso a redução do beta-hCG
menor que a encontrada em gestações
seja menor que 15%, recomenda-se nova
intrauterinas da mesma idade gestacio-
administração do MTX. Se a redução
nal, além de não duplicar normalmente.
novamente não for maior do que 15%,
Constitui sinal ecográfico de certeza de
indica-se procedimento cirúrgico.
gravidez ectópica a visualização de saco
gestacional fora da cavidade uterina,
• Tratamento Cirúrgico
contendo vesícula vitelínica e/ou embrião
Geralmente, indica-se o tratamento
com ou sem atividade cardíaca.
cirúrgico na presença de gravidez ectópica
Tratamento rota ou em casos de gravidez ectópica
Depende fundamentalmente do estado íntegra em que há contraindicação para
hemodinâmico da paciente, da integrida- o tratamento clínico.
de da tuba e do desejo reprodutivo. As Doença trofoblástica gestacional
opções são assim descritas:
Refere-se a um conjunto de alterações
de origem gestacional que surgem a partir
• Conduta Expectante
do trofoblasto e que se caracterizam pela
As pacientes com gravidez ectópica
proliferação anormal dos diferentes tipos
de pequeno tamanho e concentrações
de epitélio trofoblástico.
Tipos
variável resultante da separação do tecido
• Mola Hidatiforme molar da decídua subjacente. Náuseas e
Pode ser completa ou parcial, sendo vômitos são sintomas comumente refe-
diferente quanto aos aspectos genéticos, ridos e podem evoluir para hiperêmese
histológicos e clínicos, e ocorre 1 a 2 de difícil tratamento, e o hipertireoidismo
casos a cada 1000 gestações. pode ocorrer em torno de 5% dos casos,
» Mola Completa: Se mostra macros- mas normaliza-se com a regressão do
copicamente como uma massa de hCG e cura da doença molar.
vesículas transparentes, de tama-
Diagnóstico
nhos variados. Nesse caso, não
há desenvolvimento de embrião, Valores séricos elevados de hCG,
membranas e cordão umbilical. especialmente acima de 200.000 mUI/
Por causa da maior proliferação mL, são altamente sugestivos de mola
trofoblástica, a mola completa completa, mas, nos casos de mola par-
apresenta níveis mais elevados de cial, a concentração de hCG raramente
hCG e maior taxa de complicações ultrapassa 100.000 mUI/mL. A ultras-
clínicas quando comparados à sonografia é o exame mais utilizado
mola parcial. no diagnóstico da gestação molar, e
» Mola parcial ou incompleta: Há as imagens encontradas vão depender
algum elemento do tecido fetal e da idade gestacional e do tamanho das
alterações hidatiformes focais e vesículas.
menos avançadas. Pode ser ob- Conduta
servada a presença de embrião ou A conduta na mola hidatiforme com-
feto com inúmeras malformações, preende tratar complicações, realizar
associada à placenta aumentada esvaziamento molar e seguimento. Ava-
em tamanho e com várias vilosi- lia-se inicialmente o grau de anemia,
dades. Pode progredir para forma sangramento, sinais vitais e estabilidade
maligna em cerca de 5% dos casos. hemodinâmica, volume uterino e se há
Quadro clínico associação clínica com pré-eclâmpsia
O útero encontra-se aumentado de e hipertireoidismo. Deve-se estabilizar a
volume para a idade gestacional devido paciente e em seguida realizar o esvazia-
à presença do tecido molar e à retenção mento com aspiração a vácuo (AMIU ou
de coágulos. Pode haver sangramento elétrica). Após o esvaziamento, é impor-
vaginal de repetição e de intensidade tante que seja feito o acompanhamento
com dosagem seriada semanal de be-

ta-hCG e avaliação clínica. Os títulos de
beta-hCG devem ser avaliados até ficarem
menores que 5 mUI/mL. Depois disso,
continua sendo dosado mensalmente
durante 6 meses.
Neoplasia Trofoblástica Gestacional
Esses tumores se caracterizam pela

invasão miometrial e potencial para
metástase. Compreendem as seguintes
classificações histológicas: mola inva-
sora, coriocarcinoma, tumor trofoblás-
tico de sítio placentário (TTSP) e tumor
trofoblástico epitelioide (TTE). Quase
sempre se desenvolve a partir de uma
gravidez reconhecida. Muitas sucedem
a mola hidatiforme, mas também podem
ocorrer após o abortamento, gravidez
normal ou ectópica. Dentre os casos de
neoplasia trofoblástica gestacional, a
mola invasora é a mais frequente.
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de Federal do Ceará. [Internet]. 2017.
Hemorragias da SE LIGA!
segunda metade O antecedente de descolamento
da gestação prematuro de placenta eleva o risco
de recorrência em gravidez subse-
Introdução quente em cerca de dez vezes, sendo
considerado o fator de risco mais
As hemorragias que ocorrem na se- importante. Já a entidade clínica
gunda metade da gestação são apre- mais comumente associada são as
sentações de diversas patologias, como doenças hipertensivas, responsáveis
descolamento prematuro de placenta, por 50% dos casos, de modo que mu-
placenta prévia, rotura uterina e rotura lheres hipertensas têm 5 vezes mais
de vasa prévia. risco de desenvolver o descolamento
do que mulheres normotensas.
Descolamento prematuro
de placenta (DPP)
O descolamento prematuro de pla-

centa consiste na separação da placenta Diagnóstico
normalmente inserida no corpo ou fun- Os sintomas clássicos são sangra-

do do útero, antes da expulsão do feto mento vaginal escurecido associado a
em gestação superior a 20 semanas dor abdominal súbita e intensa, dor à
completas. Acomete de 0,5% a 3% das palpação do útero e contrações uterinas,
gestações, sendo importante causa cursando com taquissistolia ou hipertonia.
entre as síndromes hemorrágicas da O volume do sangramento exteriorizado
gestação, e é grave o suficiente para o pode não refletir a gravidade do desco-
feto por causa de hipoperfusão, com lamento e a exata perda sanguínea, pois
risco iminente de sofrimento fetal agudo, coágulos volumosos podem ficar retidos
prematuridade e até mesmo óbito fetal. no espaço retroplacentário. Ao exame
Já na gestante os maiores riscos estão físico pode evidenciar sangramento
associados à hemorragia e ao choque genital visível externamente, hipertonia
hipovolêmico ou ainda ao quadro de e/ou hiper-reatividade uterina, ausculta
coagulação intravascular disseminada, fetal difícil ou ausente, bolsa das águas
que pode se instaurar devido ao consumo tensa ao toque e aumento progressivo da
de fatores de coagulação. altura uterina (nos casos de sangramento
oculto). Durante a ausculta do BCF uterina acentuada, pode ser infundida

pode ser detectada bradicardia fetal ocitocina.
sinalizando SFA e pode haver alteração
da vitalidade fetal na cardiotocografia e Placenta prévia (PP)
no perfil biofísico fetal. Refere-se à presença de tecido pla-
centário que se estende até o orifício
Conduta
interno do útero, após a 28ª semana de
Diante da suspeita de DPP, é essen- gestação, pois, de acordo com a teoria
cial saber se o feto está vivo ou morto, de migração placentária, é nessa idade
assim que possível, a fim de auxiliar na gestacional que a placenta encerra sua
definição de conduta. A gestante precisa migração em direção ao fundo uterino,
ser internada e monitorizada. Em casos devendo estar localizada longe do orifício
de fetos vivos e viáveis (em geral > 25 interno do colo.
semanas, a depender da definição de A incidência tem aumentado devido
viabilidade fetal do serviço) com SFA ou ao aumento no número de cesáreas
na presença de instabilidade materna ou nos últimos anos, uma vez que este é
ainda caso haja demora na progressão o principal fator de risco para o desen-
do parto, deve ser realizada cesárea. volvimento de placenta prévia. Nas
Se o parto vaginal for iminente e a mãe gestações múltiplas, a placenta é muito
estiver hemodinamicamente estável e o grande e, pela pequena disponibilidade de
feto não apresentar sofrimento, deve-se espaço para inserção, a placenta acaba
realizar parto vaginal com amniotomia inserindo-se próximo ao orifício interno
para reduzir hemorragia materna e pas- do colo. Atualmente a classificação pode
sagem de tromboplastina para a corrente ser em placenta prévia ou placenta de
da mãe. Nos casos de gestante hemodi- inserção baixa:
namicamente estável, com feto inviável
(< 25 semanas, a depender da definição • Placenta prévia (anteriormente de-
de viabilidade do serviço) ou óbito fetal, nominada de placenta prévia centro
é aconselhável o parto vaginal, uma total ou centro parcial): é aquela que
vez que, na maioria das vezes, é a via recobre total ou parcialmente o orifício
de menor risco materno. Está indicada interno do colo do útero.
amniotomia para descompressão uterina • Placenta de inserção baixa (anterior-
e, nos casos de ausência de hipertonia mente denominada de placenta prévia
marginal): é aquela que se insere
no segmento inferior do útero, não diagnóstico, assim como também

atingindo o orifício interno do colo, informá-la de que 90% das placentas
e se localiza num raio de 2 cm de prévias diagnosticadas antes de 28
distância do orifício interno. semanas desaparecem até o parto.
• Sangramento: ocorre sangramento
Diagnóstico
vaginal de segunda metade de gesta-
O diagnóstico é essencialmente clínico,
ção, indolor e de coloração vermelho
uma vez que apenas 10% das pacientes
vivo. A maioria das gestantes com
não apresentam sintomas, sendo ne-
placenta prévia apresentará o primeiro
cessário o exame de ultrassonografia
episódio de sangramento a partir das
(USG) para chegar ao diagnóstico. Se
36 semanas. Entretanto, existem casos
a suspeita de placenta prévia ocorrer
de sangramento já com 30 semanas.
antes das 28 semanas de gestação
em paciente assintomática, uma nova
Alguns achados ultrassonográficos
USG deve ser realizada na 32ª semana,
são preditivos de sangramento, como a
pois 90% dos casos de placenta prévia
borda da placenta maior que 1 cm; espaço
diagnosticados inicialmente não serão
livre de eco entre a borda da placenta e
confirmados no termo. Preferencialmente,
o orifício interno do colo uterino; compri-
a ultrassonografia deve ser realizada an-
mento cervical menor ou igual a 3 cm; e
tes do toque vaginal, para que se evitem
diminuição do comprimento cervical no
sangramentos secundários ao toque e
3º trimestre.
agravamento do quadro.
Quadro clínico SE LIGA!
As manifestações clínicas dependem
Utilize o MNEMÔNICO PRÉVIA: O
do local em que a placenta está inserida,
sangramento na Placenta Prévia é
e pode ou não haver sangramento.
Progressivo, Repetitivo, Espontâneo,
Vermelho vivo, Indolor e Ausência de
• Assintomática: o diagnóstico ocorre
hipertonia ou SFA.
por um achado ocasional na ultras-
sonografia. Nesses casos, em geral,
o primeiro diagnóstico ocorre entre O toque vaginal é PROSCRITO na
16 e 20 semanas, de modo que ain- suspeita de placenta prévia, pelo risco
da não deve ser definitivo. Deve-se de ocasionar hemorragia!!!
orientar a gestante acerca do possível
Conduta
é a cesariana, pela contraindicação ao
A conduta depende da quantidade parto vaginal, uma vez que a placenta
do sangramento e da idade gestacional. bloqueia o orifício de saída do útero.
• Feto pré-termo: Se a paciente esti- Rotura uterina

ver com sangramento controlável e Consiste no rompimento parcial ou
estável hemodinamicamente, deve total do útero durante a gravidez ou o
ser internada e acompanhada com trabalho de parto, comunicando a cavi-
controle de sinais vitais, reposição dade uterina à cavidade abdominal. Em
volêmica conforme necessário, acom- geral, os casos cursam com gestações
panhamento rigoroso do volume de em que há história de cesárea prévia ou
sangramento e da vitalidade fetal. É outra abordagem que cursou com cicatriz
essencial reserva de sangue, caso uterina. A rotura uterina pode ser parcial
seja necessária transfusão, assim ou incompleta quando preserva a serosa
como retaguarda de UTI. Deve-se con- uterina e quase sempre está associada à
siderar a administração de corticoide deiscência de cicatriz uterina. Em grande
para maturação pulmonar entre 28 e parte dos casos, apresenta-se de forma
34 semanas, e a gestação deve ser assintomática. A rotura parcial pode se
continuada até a maturidade fetal, tornar completa durante o trabalho de
sempre que possível. parto. Já a rotura uterina total ou completa
• Feto a termo: o parto também deve corresponde ao rompimento da parede
ser realizado. A via de parto, mais uterina, incluindo a sua serosa, podendo
uma vez, deve ser abdominal quan- ser espontânea ou traumática.
do contraindicada a via vaginal pela
presença de placenta prévia (centro SE LIGA!
total).
O principal fator de risco para rotura
Se houver descompensação hemo- uterina é a cesárea anterior. Outros
dinâmica com sangramento vaginal não fatores de risco podem ser trauma,
controlado em qualquer idade gestacional, resultantes de quedas, pancadas,
está indicada a interrupção imediata da acidentes de trânsito, manuseio da
gestação pelo risco de complicações cavidade uterina.
maternas. A via de escolha nesses casos
Quadro clínico
segue-se o parto cesárea de urgência.
Uma síndrome clássica de iminên- Após a extração fetal, as medidas de
cia de rotura é a chamada síndrome reparo uterino priorizam o controle do
de Bandl-Frommel, caracterizada pelo sangramento e a estabilidade hemodinâ-
sinal de Bandl, que é a palpação de uma mica materna. Nesse momento, pode-se
depressão em faixa abaixo da cicatriz optar por correção cirúrgica do ponto de
umbilical, decorrente da distensão das rotura ou histerectomia.
fibras do segmento inferior do útero, e pelo
sinal de Frommel, quando os ligamentos Rotura de vasa prévia
redondos ficam retesados e desviados Consiste na presença de vasos fetais
anteriormente. Há dor abdominal intensa, atravessando o orifício interno do útero
incompatível com a evolução do trabalho ou situados a 2 cm dele, sem aposição de
de parto (esse sintoma pode ser masca- tecido placentário, e ocupando posição
rado pela analgesia de parto) associada frente à apresentação fetal. O prognós-
a instabilidade hemodinâmica e sinais tico é pior quando a veia umbilical é
indiretos da presença de sangue na cavi- acometida (com óbito fetal quase ime-
dade abdominal, entre eles aumento do diato) e o prognóstico é melhor quando
volume abdominal, irritação peritoneal, a artéria umbilical é envolvida, já que a
dor em abdome superior (secundária à circulação pode se manter pela outra
irritação do nervo frênico). A cessação artéria umbilical.
da contratilidade uterina é um achado
imediato após a rotura. Quadro clínico
Ocorre sangramento vaginal vermelho

Conduta
vivo, indolor, que se exterioriza após a
Diante do quadro de rotura uterina, ruptura das membranas ovulares. Outro
deve-se imediatamente prover estabilidade achado característico são as alterações
hemodinâmica à gestante, preparando-a da frequência cardíaca fetal, em especial
para o procedimento cirúrgico. A paciente a bradicardia fetal e o padrão sinusoidal.
deve então ser encaminhada para parto
cesárea de emergência. Nos casos de Diagnóstico e conduta
iminência de rotura uterina, em geral a O diagnóstico de vasa prévia pode ser

gestante encontra-se hemodinamicamente feito durante o seguimento de pré-natal,
estável. A primeira medida, caso se apli- por meio de ultrassonografia com Doppler
que, é a interrupção de fatores causais, colorido. Diante do alto risco de parto
como as medicações uterotônicas, e prematuro, alguns autores preconizam
a administração de corticoide para ma- • Trabalho de parto;

turação fetal entre 28 e 32 semanas de • Rotura prematura das membranas
gestação e internação hospitalar entre ovulares;
30 e 34 semanas. • Desacelerações variáveis repetidas
O parto cesárea de emergência está refratárias à tocólise;
indicado nas seguintes situações: • Sangramento vaginal acompanhado de
taquicardia fetal ou padrão sinusoidal.
Tabela 3. Diagnósticos diferenciais das hemorragias da 2ª metade da gestação.
Sofrimento
Início Sangramento Dor Amniotomia Diagnóstico
fetal
Melhora
Intensa prognóstico
Presente,
(associada materno-
DPP Súbito Escurecido precoce Clínico
à hipertonia fetal, mas
e grave
uterina) não diminui
hemorragia
Pode
diminuir o
sangramento
Placenta Gradativo e Vivo e de Ausente
Ausente por USG
prévia progressivo repetição ou tardio
compressão
do polo
cefálico
Após
Presente,
Rotura vasa rotura das Vivo, episódio Desencadeia
precoce Ausente USG doppler
prévia membranas único o quadro
e grave
ovulares
Presente, Intensa,
Rotura Vivo, episódio
Súbito precoce seguida de — Clínico
uterina único
e grave cessar súbito
Fonte: Zugaib et al11.

Referências
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vasa previa. UpToDate. [Internet]; 2020.
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HEMORRAGIAS DA PRIMEIRA
METADE DA GESTAÇÃO
Abortamento Critérios para o uso do metotrexato
Saco
Feto < 500g ou < 20-22 sem gestacional é BHCG < 5000 mui/ml, saco gestacional < 3,5cm,
25% das gestações observável com ausência de BCE, gravidez ectópica íntegra.
Precoce – até 12 sem BHCG a partir
Tardio – após 12 sem de 2000 mUI/ml Mola hidatiforme é o Dx diferencial de ameaça
após 12 sem de abortamento com BHCG > 2x 48H
Causas A gravidez pode ser Marcos Importantes

interrompida
Anormalidade cromossômica (50-80%) legalmente: violência Saco gestacional 4 sem
Aneuploidias(trissomias) sexual, anencefalia e Vesícula vitelínica 5 sem
Alterações anatômicas (ex: insuficiência risco de vida para a Embrião com batimento
istimocervical), doenças endócrinas, Sd. do gestante (autorização cardíaco fetal 6-7 sem
anticorpo antifosfolípide o (SAAF) e infecções. de 2 médicos)
Gravidez ectópica é o Dx diferencial de Ameaça de

Abortamento
ameaça de abortamento com BHCG < 2x 48H abortamento
incompleto
15-20% das gestações
Abortamento inevitável/ em curso Colo pérvio, USG Sangramento discreto,
endometrial > 15mm, colo impérvio
Sangramento intenso, dor forte, colo PÉRVIO, BHCG negativo ou
BHCG é positivo ou decrescente. BHCG 2X a cada 48h
decrescente. USG – embrião com BCF
TTO internação para controle do sangramento,
TTO esvaziamento TTO sintomáticos +
esvaziamento uterino (se necessário),
uterino. orientação
sintomáticos e hidratação.
Abortamento infectado Abortamento retido
Complicação do abortamento incompleto: USG

sangramento odor fétido, dor, colo SEM embrião – saco gestacional > 25mm
entreaberto e febre. Embrião SEM BCF – CCN > 7 mm
Internação: estabilização hemodinâmica, TTO conduta expectante ou esvaziamento uterino.
esvaziamento uterino e antibioticoterapia: Clínico  abortamentos tardios (> 12 sem),
ampicilina OU penicilina cristalina + misoprostol e aguardar eliminação para posterior
gentamicina + metronidazol. esvaziamento uterino cirúrgico (devido partes ósseas).
Incompatibilidade Rh Conduta
Mãe Rh negativo + parceiro Rh positivo 34 sem parto
ACM < 1 MoM  repetir com 3 sem
Anticorpos maternos X antígenos no
ACM 1 - 1,5 MoM repetir 5 a 10 dias < 34 sem
sangue fetal (necessários 2 contatos).
ACM > 1,5 MoM cordocentese transfusão
Anemia fetal por hemólise.
Seguimento DHPN PROFILAXIA

Imunoglobulina antiRh TODAS mulheres Rh neg
Coombs indireto  marcador de risco (ou anti D) para e Coombsindireto neg
Se Coombsindireto negativo  repetir profilaxia para parto Sangramentos, procedimentos
teste com 28, 32, 36 e 40 sem. pode ser prescrita com invasivos, 28ª sem (profilaxia p/
Se + e < ou = 1:8  repetir mensalmente 28 sem (MS não cobre) parto), após o parto (até 72h).
Se + e > 1:8  doppler de artérias e até 72h após o parto. IMUNOGLOBULINA ANTI-D IM
cerebrais médias (ACM).
HEMORRAGIAS DA SEGUNDA
Descolamento prematuro de placenta Fisiopatologia
Separação intempestiva da placenta Hematoma
normoinserida após 20 sem de gestação, antes Descolamento
retroplacentário
da expulsão fetal:
1 a 2% das gestações e principal causa
de óbito perinatal. Sangramento
Classificação de Sher graus I, II e III.
Uma das principais emergências obstétricas. Fatores de Risco
Diagnóstico é CLÍNICO Causas mecânicas: brevidade de cordão,
versão fetal externa, retração uterina intensa,
Hipertonia Hipertensão miomatose uterina e acidente automobilístico.
Causas não mecânicas: hipertensão, tabaco e
Sangramento TTO cocaína, RPMO, corioamnionite e trombofilias.
Sofrimento fetal PARTO

Feto vivo (via + rápida)
ou morto (sem necessidade emergente do parto).
Fatores de Risco Complicações: útero de Couvelaire, CIVD e SDRA/IRA.
Vermelho vivo, indolor, placenta alta Rotura uterina

e feto MAL! Sinais de eminência de rotuna 
Dx USG doppler colorido. sinal de Bandl (formato de 8 – “bambolê”) e Frommel
TTO acompanhamento com USG a partir (anteriorização do seguimento uterino).
de 32 sem. Rotura consumada: sinal de Clark e Reasens.
Cesária de emergência: trabalho de TTO: evitar a rotura, laparotomia, histerorrafia
parto, rotura prematura das membranas ou histerectomia.
ovulares, desacelerações variáveis
repetidas refratárias à tocólise e Rotura do seio marginal
sangramento vaginal acompanhado de
taquicardia fetal, padrão sinusoidal. Vermelho vivo, indolor, placenta alta e feto bem,
Se Dx no pré-natal  parto planejado PERIPARTO, Dx com histopatológico, não há como
entre 34-37 sem. fazer o Dx antes do parto = exclusão.
Igual PP mas com USG normal. TTO observar.
Sangramento Descolamento Rotura de vasa Rotura de seio

Placenta prévia Rotura uterina
3º trimestre prematuro de placenta prévia marginal
Início Súbito Insidioso Súbito Após amniotomia Súbito e periparto
Origem Materna Materna Materna Fetal Materna
Viva e de
Hemorragia Escura, única Viva e única Viva e única Viva e única
repetição
Hipertonia Sim Não Não Não Não
Presente na
Dor Sim Indolor Indolor Indolor
iminência
Discrasia Sim Não Não Não Não
HEMORRAGIAS DA SEGUNDA
Placenta prévia Placenta de inserção
BAIXA
Implantação de qualquer parte da placenta entre o (Marginal)
orifício interno do colo do útero e a apresentação fetal Aquela que se insere no
acima de 28 sem de gestação segmento inferior
uterino, mas não atinge o
orifício interno do colo.
Se localiza num raio de
2cm do orifício interno.
Fatores de risco idade,

multiparidade, manipulações
uterinas, endometrite,
gemelaridade, tabagismo e
Normal Marginal Parcial Centro-total
cicatriz uterina prévia
Apresentação Clínica Acretismo Placentário
P rogressivo
NUNCA
R epetição realizar toque
vaginal sem a
E spontâneo comprovação da
localização da Acreta
V ermelho vivo placenta!
O acretismo placentário está frequentemente
I ndolor associado com placenta de inserção baixa.
A usência de hipertonia /SFA Diagnóstico

Pode ser confirmado com USG transvaginal
Tratamento (para melhor avaliação do colo uterino).
Estado hemodinâmico materno
e a vitalidade fetal ≥ 37 semanas: interrupção da gestação;
Fonte: Nurselab
< 37 semanas: internação para conduta

Sangramento Idade gestacional
expectante
24 a 34 semanas: corticoide;
Grau de obstrução do colo uterino
Se trabalho de parto prematuro: inibir.
Via de parto Interrupção da gestação

Tende a ser a via alta, exceto nos casos de Independente da idade gestacional se
placenta prévia marginal com sangramento Sangramento intenso
controlado Sofrimento fetal
Amniotomia
480
Fluxograma: Síndromes hemorrágicas na primeira metade da gestação
Sangramento Vaginal em
gestação de até 20 semanas
Realizar Avaliação Clínica Dirigida
Cólica hipogástrica Dor em fossa ilíaca Útero aumentado para a IG

Abortamentos prévios Atraso menstrual Sangramento vaginal de repeti-
Trauma físico Sangramento vaginal discreto ção e de intensidade variável
Patologias maternas Endometriose ou uso de DIU Hiperêmese Gravídica
Infecções maternas Gravidez ectópica anterior Eliminação de vesículas hi-
Incompetência Istmocervical Cirurgia tubária prévia drópicas pela vagina
Suspeita de Abortamento Suspeita de Gravidez Ectópica Suspeita de DTG
Beta HCG elevado para a IG

Processo de perda do concepto de causa Exames Auxiliares: Beta-hCG, Exame Es- USG Transvaginal evidenciando
natural ou motivada por fatores externos pecular, Toque Vaginal, USG Transvaginal Ecos uterinos amorfos
Cistos Tecaluteínicos
Beta-hCG ≥ 2000 mUI/mL Doença Trofoblástica

Abortamento Aumento do Beta-hCG < 35% em 48h Gestacional
(afastada gravidez tópica inviável)
Ausência de SG intrauterino à USG
Presença de massa anexial
Gravidez Ectópica
Hemograma Completo, Coagulograma,

Tipo Sanguíneo e Triagem de Anticorpo
Solicitar outros exames de acordo
com a patologia da paciente
Sem diagnóstico após Avaliação Clínica Dirigida pen- Se tratando de diagnósticos improváveis:
sar em outras causas de diagnóstico diferencial: • Reavaliar Idade Gestacional
• Trauma genital ou abdominal • Se IG ≥ 20 semanas, pensar em:
• Infecções ou lesões genitais • DPP, Placenta Prévia, Rotura Uterina
• Neoplasias, Ectopias ou Pólipos • Rotura de Vasa Prévia ou Rotura de Seio Marginal
Fluxograma: Síndromes hemorrágicas na primeira metade da gestação
Sangramento Vaginal em
gestação > 20 semanas
Sangramento vaginal
Sangramento vermelho
Hipertonia uterina Hemorragia no final da gravidez ou
vivo, rutilante, indolor e espontâneo
Taquissistolia (≥5 contrações em 10 min) durante o trabalho de parto (no mo-
Útero de consistência habitu-
Bradicardia fetal (BCF mento da ruptura das membranas)
al e indolor à palpação
<110bpm) ou assistolia
Suspeita de rotura
Suspeita de Placenta prévia DPP agudo
de vasa prévia
Avaliar Hemodinâmica Parto pela via mais rápida:

Sangramento ativo
Materna Cesariana de urgência
Estabilização volêmica
e transfusional
Checklist: Síndromes hemorrágicas da gestação na prova prática
Caso clínico
Você está de plantão na maternidade e atenderá uma paciente com 29 semanas
de idade gestacional e queixa de dor em baixo ventre.
• Realize a anamnese e solicite o exame físico.

• Realize o exame físico especular e dê o diagnóstico e a conduta para o caso.
Parcialmente
Adequado Inadequado
Adequado
Anamnese (investigar características do sangramento

– quando começou, sintomas associados).
Solicitou o material corretamente (espéculo,

foco de luz, pinça cheron e gaze).
Solicitou o exame físico geral (ectoscopia e dados vitais).
Verificou altura uterina.
Realizou as manobras de Leopold.
Verificou BCF.
Realizou adequadamente o exame especular.
Mencionou que o toque seria contraindicado no caso

de placenta prévia ou descolamento de placenta.
Deu a conduta correta conforme o diagnóstico.

26
O parto
O parto 485
1. A pelve estrutura óssea dos compartimentos da

cavidade pélvica e do períneo no tronco,
A pelve materna é subdividida em separados pelo diafragma da pelve.
pelves maior e menor. Essas duas são Do ponto de vista obstétrico, para a
separadas pela linha inominada, que vai avaliação da via de parto, é necessário
do promontório sacral até a margem apenas o conhecimento das dimensões da
superior da sínfise púbica. Assim, a linha bacia menor, que é dividida nos estreitos
terminal delimita a abertura superior da superior, médio e inferior. No sentido da
pelve menor, ou bacia obstétrica. progressão fetal, os estreitos têm impor-
A pelve menor, chamada de bacia obs- tância nas distocias ósseas (causadas
tétrica, é circundada pela parte inferior do por alterações na bacia obstétrica).
cíngulo do membro inferior, que forma a
Figura 1. Modelo anatômico.
Estreito superior borda superior da sínfise púbica, e mede

11 cm. O diâmetro anterior de maior
O diâmetro anterior com menor in-
interesse obstétrico é a conjugata vera
teresse obstétrico é a conjugata vera
obstétrica (CO), traçado do promontó-
anatômica, traçado do promontório até a
rio à face posterior da sínfise púbica e
medindo de 10,5 a 11 cm. É considerado (CO = CD – 1,5 cm). A CD é o diâmetro

o trajeto real da cabeça fetal; porém, não traçado do promontório à borda inferior
é possível medi-lo, sendo então estimado da sínfise púbica, podendo ser medida
a partir da medida da conjugata diago- no exame de toque vaginal, e mede em
nalis (CD), através da Regra de Smellie geral 12 cm.
Figura 2. Conjugatas
Fonte: Google.
Figura 3. Pelvimetria interna

O parto 487
Estreito médio Figura 5. Estreito inferior
É delimitado pela concavidade do o.

sacro com a borda inferior do o. púbico
e pelas espinhas isquiáticas. O diâmetro
anteroposterior é o sacromediopúbico, que
vai do meio da concavidade do o. sacro
até o meio da face posterior da sínfise
púbica, medindo 12 cm. O diâmetro
transverso é o biespinha isquiática, que Fonte: Zugaib et al1.
se estende de uma espinha isquiática à
outra, mede 10,5 cm e é o ponto de maior
estreitamento de todo o canal de parto, Figura 6. Corte Sagital da Bacia, mostrando de
cima para baixo, e com os valores normais:
que coincide com o Ponto 0 de De Lee. Conjugata vera anatômica, Conjugata vera
obstétrica, Conjugata diagonalis, Conjugata
Estreito inferior exitus, antes e depois da retropulsão do cóccix.
É delimitado pela borda inferior do o.

púbico, pelos mm. sacroilíacos e pelo
m. isquiococcígeno. O menor diâmetro
é a conjugata exitus (diâmetro antero-
posterior) e mede cerca de 9,5 cm. No
entanto, na fase final da expulsão fetal
após a deflexão da cabeça fetal, há
retropulsão do cóccix, e esta medida
amplia-se em 2 a 3 cm.
Figura 4. Estreito médio

2. Tipos de bacia depois, não impossibilitando o parto

vaginal.
A raça, as condições socioeconômi-
cas, a atividade física, as características Figura 7. Bacia Ginecoide
nutricionais da infância e da adolescência,

além do hábitat, interferem na formação
da bacia. Didaticamente, a classificação
dos tipos de bacia efetuada por Caldwell e
Moloy (1933) define 4 tipos fundamentais,
com base na forma do estreito superior.
• Bacia ginecoide: É a pelve feminina
típica (50% das bacias femininas). O
estreito superior tem a forma arredon- Fonte: Zugaib et al1.
dada, e a porção posterior é muito

larga. Possui o melhor prognóstico
Figura 8. Bacia antropoide
para o parto vaginal.
• Bacia antropoide: Aproximadamente
25% das bacias femininas. Apresenta
o estreito superior elíptico e alongado
no sentido anteroposterior e o diâ-
metro anteroposterior > transverso.
Mal prognóstico para o parto vaginal.
• Bacia androide: Em geral, a bacia
masculina normal (cerca de 20% das Fonte: Zugaib et al1.
bacias femininas). Tem o estreito
superior triangular. As espinhas ciá-
Figura 9. Bacia androide
ticas salientes, o ângulo subpúbico
e o estreito superior são reduzidos.
O parto vaginal tem mal prognóstico.
• Bacia platipeloide: Corresponde a
5% das bacias femininas. Esse tipo
é achatado (diâmetros transversos >
anteroposteriores). Em geral, a distocia
ocorre na insinuação, mas amenizada
O parto 489
Figura 10. Bacia plapipeloide materno e o feto. São avaliadas atitude,

situação, apresentação e posição do feto.
Atitude fetal
É a relação das diversas partes fe-
tais entre si e depende da disposição
dos membros e da coluna vertebral. A
atitude fisiológica nas apresentações
Fonte: Zugaib et al1. cefálicas é a flexão generalizada, com
mento encostado no esterno. Em situ-
ações anômalas, pode haver extensão
da coluna com deflexão do polo cefálico,
3. Estática fetal levando às apresentações defletidas (1º,
O estudo da estática fetal compreende 2º e 3º graus).
as relações espaciais entre o organismo
Figura 11. Flexão generalizada, deflexão 1° grau, deflexão 2° grau e deflexão 3° grau
A atitude fisiológica na apresentação o modo de nádegas (ou agripina), quan-

pélvica é a chamada pélvica completa, do as pernas estão estendidas sobre a
com as coxas fletidas e aconchegadas barriga fetal, ou, ainda mais raro, o modo
ao abdome, e as pernas fletidas junto às de joelhos ou pés.
coxas. As situações anômalas incluem
Figura 12. Pélvica completa, pélvica incompleta e modo de pés.
Apresentação fetal
SE LIGA!
A apresentação é definida como a
Se o feto estiver com ausência persis- região fetal que ocupa a área do estrei-
tente de flexão de todos os membros to superior da pelve materna e nela se
pode significar sofrimento fetal grave vai insinuar. Na situação longitudinal,
ou perda do tônus muscular (ex.: as apresentações são cefálica (95%)
doenças neurológicas). ou pélvica. Na situação transversa, a
apresentação é denominada córmica.
Situação fetal Variedade de posição

É a relação entre o maior eixo fetal A variedade de posição complementa
com o maior eixo da cavidade uterina, o a orientação espacial do concepto ao
que leva a três possibilidades de situa- relacionar um ponto de referência da
ção fetal: longitudinal (95% dos casos); apresentação fetal com um ponto de
transversa; oblíqua. referência ósseo da bacia materna. Os
pontos de referência são variáveis, sempre
Posição fetal
a depender do tipo de apresentação, e
É a relação do dorso fetal com o abdo- convencionou-se o emprego de 2 ou 3
me materno. Pode ser dorso à esquerda letras para a nomenclatura:
ou à direita, na situação longitudinal, ou A 1ª letra diz respeito ao ponto de
dorso anterior ou posterior, na situação referência da apresentação fetal: O (oc-
transversa. cipício), B (bregma), N (naso), M (mento),
S (sacro) e A (acrômio).
O parto 491
• Na apresentação cefálica fletida, o Figura 14. Deflexão de 1° grau
ponto de referência é a fontanela

posterior, lambda, ou occipício (O).
O menor diâmetro é o suboccipito-
bregmático, com 9,5 cm.
• Na deflexão de 1º grau, o ponto de refe-
rência é o bregma (B). O prognóstico para
parto via baixa ainda é bom. O menor
diâmetro é o occipitofrontal, com 11 cm.
• Na deflexão de 2º grau, a chamada
Figura 15. Deflexão de 2° grau
apresentação de fronte, o ponto de
referência é a glabela ou raiz do nariz,
chamado naso (N). É o caso com pior
prognóstico de parto por via baixa,
pois o menor diâmetro é occipito-
mentoniano, com 13,5 cm.
• Na deflexão de 3º grau, a chamada
apresentação de face, o ponto de
referência é o mento (M). O menor
diâmetro é suboccipitobregmático,
com 9,5 cm.
Figura 16. Deflexão de 3° grau
Figura 13. Apresentação cefálida fletida
• Na apresentação pélvica, o ponto de

referência fetal é o sacro (S).
• Na apresentação córmica, o ponto de
referência é o acrômio (A).
Figura 17. Apresentação pélvica A 2ª letra refere-se ao lado materno

para o qual está voltado o ponto de re-
ferência fetal (posição): D (direita) e E
(esquerda), e esta letra é suprimida nas
variedades sacral e púbica. As posições
E são mais frequentes.
A 3ª letra indica a variedade de posi-
ção, conforme o ponto de referência fetal
esteja voltado para o ponto de referência
ósseo da bacia materna: A (anterior), T
(transversa), P (posterior ou púbis) e S
(sacro).
Figura 18. Apresentação córmica
Figura 19. Pontos de referência da bacia
materna. 1: púbis; 2: variedades direita anterior
e esquerda anterior; 3: variedades direita
transversa e esquerda transversa; 4: variedades
direita posterior e esquerda posterior; 5: sacro.

O parto 493
Tabela 1. Resumo.
Situação Apresentação Referência Símbolo Linha de Orientação
Cefálica – fletida Lambda O Sutura Sagital
Sutura
1º – Bregma B
Sagitometópica
Longitudinal Cefálica – defletida 2º – Fronte

N Sutura Metópica
Glabela-nariz
3º – Face-Mento M Linha Facial
Pélvica Sacro S Sulco interglúteo
Transversa Córmica Acrômio A Gradil costal
Fonte: Zugaib et al
Resumindo, para memorizar, a va- feita, na maior parte das vezes, pelos
riedade de posição ODA significa que a planos de De Lee. O plano 0 é o diâmetro
apresentação é cefálica fletida (Occipício da biespinha isquiática, que é o plano de
– O), que está em correspondência com referência para os demais.
o estreito superior da bacia à Direita (D)
Figura 20. Representação dos Planos de De Lee.
e Anteriormente (A).
SE LIGA!
É muito importante diferenciar, no

exame de toque vaginal, a fontanela
lambdoide, que tem forma de “Y”,
e a fontanela bregmática, que tem
forma de losango, para determinar
corretamente a variedade de posição.
Altura
É importante saber em que altura está
a apresentação, e sua determinação é
4. Manobras de • Terceiro tempo: Determina a apresen-

Leopold-Zweifel tação fetal, ou seja, o polo fetal que se
apresenta ao estreito superior da bacia,
Ao realizar a palpação abdominal, e sua mobilidade. Com o polegar e os
precisamos conhecer as manobras de dedos, imprimem-se movimentos laterais
Leopold-Zweifel, para avaliar os pontos da e, quando não está encaixada, a apre-
estática fetal. Dividem-se em 4 tempos. sentação será palpada como um corpo
• Primeiro tempo: Deprime o fundo móvel, geralmente a cabeça fetal. Se
uterino para delimitá-lo e determina estiver encaixada, a mobilidade é pequena.
a situação fetal.
Figura 23. Segundo Tempo da
Figura 21. Primeiro Tempo da Manobra de Leopold-Zweifel.
Manobra de Leopold-Zweifel.
Fonte: Montenegro et al2. Fonte: Montenegro et al2.
• Segundo tempo: Desliza as mãos • Quarto tempo: Determina a insinuação,

do fundo uterino para o polo inferior ou seja, o grau de penetração da apresen-
do útero com o objetivo de sentir o tação na pelve materna. O examinador
dorso fetal (região maciça e contínua) fica de frente para os pés da gestante e,
determinando sua posição. com as pontas dos dedos, exerce pressão
em direção ao eixo da entrada pélvica.
Figura 22. Segundo Tempo da
Manobra de Leopold-Zweifel. Figura 24. Segundo Tempo da
Manobra de Leopold-Zweifel.

O parto 495
5. Fases clínicas do parto O diagnóstico do trabalho de parto

(TP) é essencial, sendo um conjunto de
alterações, as significativas que devemos
SE LIGA!
considerar são a presença de contrações
O parto é caracterizado por contra- dolorosas e rítmicas (≥ 2 em 10 minutos,
ções uterinas dolorosas, que levam com duração de 50-60 segundos cada);
à dilatação cervical e à expulsão apagamento e dilatação do colo (≥4cm).
do feto, porém, antes, o útero sofre Outros sinais são: formação da bolsa
modificações fisiológicas concomi- das águas; e perda do tampão mucoso.
tantes ao aumento da frequência de Podemos dividir o verdadeiro TP em 4
contrações indolores (contrações fases clínicas.
de Braxton Hicks), até o verdadeiro
trabalho de parto.
Figura 25. Premonitório X trabalho de parto
Período premonitório Trabalho de parto
• Contrações intermitentes, com • Contrações dolorosas e rítmicas

aumento da frequência e intensidade; (≥2 em 10min, 50-60seg cada);
• Sem dilatação do colo uterino; • Apagamento e dilatação do colo uterino;
• Saída de muco cervical; • Bolsa-das-águas;
• Dores lombares. • Perda do tampão mucoso.
1º período: dilatação A fase de dilatação, ou 1º período,

inicia-se com as primeiras contrações
SE LIGA! dolorosas, cuja principal ação é a mo-
dificação da cérvix e termina com a
No TP, as contrações têm início no
dilatação total de 10 cm. O tempo de
fundo, são mais duradouras e inten-
dilatação nas primíparas dura de 10-12
sas, com propagação descendente.
horas e nas multíparas de 6-8 horas.
É o chamado TRÍPLICE GRADIENTE
São esperadas de 2 a 4 contrações em
DESCENDENTE.
10 minutos, 40 mmHg, e com duração de
50 segundos nessa fase. A velocidade
de dilatação é por volta de 1 cm/hora
na fase ativa do TP das primíparas e um são fenômenos distintos. Nas primípa-

pouco mais rápido, cerca de 1,5 cm/hora, ras, ocorre primeiro o esvaecimento, de
nas multíparas. cima para baixo, e depois a dilatação do
O esvaecimento (incorporação do colo orifício externo; já nas multíparas os dois
à cavidade uterina) e a dilatação cervical ocorrem simultaneamente.
Figura 26. Apagamento e dilatação do colo em primíparas (A – D) e multíparas (E – H).
Assistência ao 1º período
SE LIGA!
Logo na admissão da parturiente,
Os materiais necessários para a as-
deve ser feita anamnese, o exame físi-
sistência ao TP são: campos e luvas
co e o toque vaginal, além de exames
estéreis; pinças de antissepsia e retas;
laboratoriais, que devem incluir tipagem
tesoura de Metzenbaun; clorexidina
sanguínea ABO, fator Rh caso a gestante
aquosa; compressas.
não tenha, coombs indireto se Rh -, VDRL
e teste rápido para HIV.
O parto 497
Durante a fase de dilatação, o ideal Métodos não farmacológicos para

é que haja o mínimo de intervenções e, auxílio da dor devem ser orientados,
sempre que possível, numa evolução como banho morno, bola de pilates,
fisiológica do TP, deve-se respeitar a massagem e música.
autonomia da paciente. A analgesia via bloqueio peridural, no
Está liberada a dieta com alimentos geral, é feita com 4-5 cm de dilatação,
nutritivos e de fácil ingestão, além de porém, não é um procedimento de rotina,
líquidos. O acesso venoso deve ser feito já que pode trazer complicações como
apenas se houver necessidade de admi- vômitos, hipotensão, retenção urinária
nistração de drogas, analgesia ou em e período expulsivo prolongado, com
casos de indução do parto. O decúbito maior uso do fórceps. Respeita-se o
dorsal deve ser evitado, pois diminui o limiar individual de dor.
retorno venoso; portanto, a deambulação Lembrando que a presença constante
é livre. Em caso de bolsa rota e apresen- de um acompanhante durante todo o
tação alta (De Lee -1 ou -2), para evitar parto é direito da parturiente. E o preen-
enroscar o cordão, a deambulação deve chimento do partograma é obrigatório!
ser controlada.
A tricotomia não é recomendada 2º período: expulsão
(apenas será feita antes da cesariana), A expulsão é considerada o 2º período
assim como também não é a lavagem e inicia-se quando a dilatação é total, ou
intestinal. A amniotomia é feita se houver seja, quando atinge 10 cm, e termina
indicação. O toque deve ter o intervalo quando ocorre a completa expulsão do
mínimo de 4 horas, pois aumenta o risco feto. Nessa fase, o feto é expelido do
de infecção. útero por meio da ação combinada das
A ausculta cardíaca intermitente deve contrações uterinas voluntárias e, aqui,
ser feita da forma correta, a cada 30 ocorre o mecanismo de parto (será visto
minutos em pacientes de baixo risco em seguida). Nesse período, são espe-
e a cada 15 minutos naquelas de alto radas 5 a 6 contrações em 10 minutos,
risco. Para que haja valor, a ausculta com cerca de 50-60 mmHg e duração de
deve ser feita antes, durante e após o 60 a 80 segundos. A duração média em
fim da contração por prazo de 30 a 60 primípara é 50 minutos e em multípara,
segundos. A cardiotocografia não deve 20 minutos.
ser feita como rotina em baixo risco.
Podem ocorrer os puxos, compará- Figura 27. Proteção do períneo:

episiotomia (mediana e mediolateral)
veis à “vontade de espremer”, como na e apoio com compressas.
evacuação ou micção dificultadas.
Assistência ao 2º período
Não existe uma posição ideal, sendo

totalmente opção da paciente; porém,
atualmente, as posições verticalizadas
são mais recomendadas do que a po-
sição de litotomia. A ausculta cardíaca
intermitente deve ser realizada com
intervalos menores (Baixo risco 15/15
minutos, alto risco 5/5 minutos).
Deve-se realizar a antissepsia da re-
gião perineal e a colocação dos campos
estéreis para isolar as partes maternas,
exceto a vulva.
Para proteção do períneo, é importante
realizar a manobra de Ritgen modificada,
sendo tecnicamente realizada compri-
mindo a parte de baixo do períneo com
uma compressa na mão, enquanto a outra
mão controla a deflexão da cabeça. É Fonte: Montenegro et al2.
uma possibilidade realizar o parto hands
off, sem interferência, só observando. A realização de episiotomia não é
indicada de rotina e deve ter a avaliação
do obstetra antes de ser realizada. O
momento ideal, caso seja necessária,
é no desprendimento do polo cefálico.
A técnica a se utilizar pode ser tipo mé-
dio lateral (dói mais, é menos estética,
sangra mais, porém há menos risco de
lesão esfincteriana) ou tipo mediana.
Os músculos seccionados: transverso
O parto 499
superficial do períneo, bulbocavernoso e • Baudelocque-Schultze: mais comum,

puborretal. É preciso realizar anestesia, o descolamento é central e a face
fazendo um bloqueio troncular do nervo fetal é vista primeiro pela rima vulvar.
pudendo interno na extremidade da es- Há formação de hematoma retropla-
pinha ciática. Algumas das indicações centário e o sangramento sai depois
são: previsão de laceração perineal grave da placenta.
(3º ou 4º grau); sofrimento fetal; distocia • Baudelocque-Duncan: menos comum,
de ombros; uso de fórceps ou extrator a o descolamento é marginal ou periféri-
vácuo; fetos macrossômicos; e período co. A face materna é vista saindo pela
expulsivo prolongado. rima vulvar e o sangramento escoa
antes da saída completa da placenta.
SE LIGA!
Figura 28. Dequitação a Baudelocque-Schultze.
A manobra de Kristeller (compressão

do fundo uterino) é rotineiramen-
te proibida pelos riscos de rotura
hepática materna, rotura uterina e
trauma fetal.
3º Período: secundamento
(dequitação)
É o período em que ocorre o des-
colamento, a descida e a expulsão da
placenta. A duração média é de 5 a 30
minutos após o período expulsivo. É
importante reconhecer os 2 tipos de
dequitação:
Figura 29. Dequitação a Baudelocque-Duncan. Assistência ao 3º período
Algumas condutas são recomendadas

nessa fase. São elas:
1. 10 UI ocitocina IM pós-expulsão fetal;

2. Tração controlada de cordão;
3. Manobra de Fabre: avalia se a placen-
ta já descolou. Coloca-se a mão no
fundo do útero da paciente e faz-se
leve tração de cordão;
4. Procedimento de Harvey: leve com-
pressão do segmento inferior do útero
para auxiliar a descida da placenta
pelo canal vaginal;
Fonte: Montenegro et al2. 5. Manobra de Jacob-Dublin: leve tra-
ção e torção axial da placenta para
Caso a placenta não seja expelida auxiliar no descolamento durante
após 30 minutos, estamos diante de um exteriorização.
quadro de encarceramento placentário, 6. Realizar revisão do canal de parto
quando devemos ativamente interferir (buscar laceração).
na dequitação.
Figura 30. Manobra de Jacob-Dublin

O parto 501
Não deve ser feita a Manobra de Credé placentário. Evita-se tração intensa do
(risco de inversão uterina): expressão cordão e compressão intensa do fundo
uterina visando auxiliar o descolamento uterino.
Figura 31. A: 1º grau - pele e a mucosa. B: 2º grau - pele, mucosa e músculo

transverso superficial do períneo e bulbocavernoso. C: 3º grau - esfíncter externo
do ânus. D: 4º grau - esfíncter interno do ânus e a mucosa retal.
Fonte: Zugaib et al¹.
4º período: (1ª hora pós-parto) de coagulação – é considerado o mais

raro, pensar quando excluir os demais).
Inicia-se imediatamente após a de-
Deve-se manter vigilância rigorosa da
quitação, sendo, dessa forma, a 1ª hora
paciente na 1ª hora pós-parto pelo risco
do puerpério, e não um verdadeiro 4º
de hemorragia.
período. É o período com maior risco
Ocorre a hemostasia por Miotam-
de hemorragias e devemos nos lem-
ponagem (contração uterina-ligaduras
brar dos 4Ts: Tônus; Trauma (revisar
vivas de Pinard), trombotamponagem
o trajeto sempre que fizer um parto);
(coagulação do sangue) e contração ute-
Tecido (verificar se ficou algum resto
rina fixa (globo de segurança de Pinard).
placentário); Trombina (algum problema
2º tempo: descida
6. Mecanismo de parto
Passagem da apresentação fetal do
São feitas divisões didáticas para estreito superior para o estreito inferior
melhor entendimento, mas, na realidade, da pelve. A descida é acompanhada
trata-se de um processo dinâmico com pelos planos de De Lee, onde será veri-
acontecimentos concomitantes. ficada a altura da apresentação, sendo
considerada:
1º Tempo: insinuação
A insinuação indica a passagem do Quadro 1. Planos de De Lee.
maior diâmetro da apresentação fetal Móvel: superior ao De Lee -3

pelo estreito superior da bacia materna Ajustada/fixada: em De Lee -3, -2 ou -1
(plano 0 de De Lee). O maior diâmetro
Insinuada: De Lee 0
na apresentação cefálica é o biparietal,
Fortemente insinuada: De Lee +1, +2 ou +3
e na apresentação pélvica é o bitrocan-
Baixa: De Lee +4 ou +5 cm
térico. Nesse período, ocorre a redução
dos diâmetros fetais, o que, no caso da
Figura 33. Planos de Lee
apresentação cefálica, consiste na flexão
(mais frequente) ou deflexão da cabeça.
Nas primigestas, a insinuação do feto
se dá cerca de 15 dias antes do parto;
já nas multíparas, isso pode ocorrer a
qualquer momento.
Há, ainda, movimentos de flexão
lateral, já que um dos ossos parietais
atravessará o estreito superior antes
do outro; essa situação é denominada
de assinclitismo.
Fonte: Zugaib et al¹

O parto 503
3º tempo: rotação interna
Figura 34. Rotação interna da apresentação em OEA para OP, seguida do desprendimento cefálico.
A rotação interna da cabeça tem o para que o polo cefálico se alinhe com o
objetivo de coincidir o maior diâmetro púbis. Nas variedades posteriores, pode
do polo cefálico com o maior diâmetro acontecer de o feto rodar 45º posterior-
da bacia, ou seja, fazer com que o polo mente para se apresentar em occípito
cefálico se alinhe com o púbis. Há rotação sacro (OS). Nesse caso, o trabalho de
de 45° nas variedades anteriores, 90º parto é mais moroso, difícil.
nas transversas e 135º nas posteriores
Figura 35. Rotação interna das variedades de posição posterior (A),

anterior (B) e transversa (C) para a occipitopúbica (D).
4º tempo: desprendimento ocorrer exteriorização do maciço fron-

cefálico tal. A fronte do feto rechaça o cóccix
aumentando esse diâmetro, o que se
O polo cefálico está em flexão, sendo
denomina retropulsão coccígea.
necessário que ocorra movimento de
deflexão ou extensão da cabeça para
Figura 36. Desprendimento cefálico

O parto 505
5º tempo: restituição
7. Partograma
(rotação externa)
Consiste em novo movimento logo O partograma é a representação grá-
após o desprendimento total da cabeça fica do TP, um documento obrigatório
fetal, quando o occipício se volta para nas maternidades por determinação da
o lado materno que ocupava no inte- OMS. Com ele, é possível acompanhar e
rior do canal de parto. A sutura sagital documentar a evolução do parto, diag-
apresenta-se em sentido transversal ao nosticar distocias e evitar intervenções
da fenda vulva ao final desse processo. desnecessárias.
Ao mesmo tempo, as espáduas rodam,
Figura 51. Modelo de ficha de partograma.
trazendo o diâmetro biacromial para
o diâmetro anteroposterior do estreito
inferior. Assim, o ombro anterior fica
sobre a arcada púbica e o posterior fica
em contato com o cóccix materno.
6º tempo: desprendimento
do ovoide córmico
Nessa parte final da expulsão fetal,
há o desprendimento das espáduas, no
qual, primeiramente, a espádua anterior
aparece no orifício vulvar, seguida pela
liberação da espádua posterior. Com a
saída das espáduas, há liberação de todo
o tronco fetal.
Vale dizer que podem ocorrer situa-
ções como o parto pélvico e a distocia
biacromial, entre outros quadros, que
tem particularidades bastante relevantes
e estão melhor abordados em nossa
apostila de obstetrícia! Fonte: Montenegro et al2.
O desenho do triângulo mostra a dilata-

ção da paciente e sua evolução em horas,
sabendo que cada quadrado corresponde Distocias de dilatação

a 1 hora. O desenho da circunferência re-
presenta a altura da apresentação e nela é Fase ativa prolongada
preciso desenhar a variedade de posição.
A fase ativa prolongada ocorre quando a
Sua descida será acompanhada pelos
dilatação progride, porém lentamente, menos
planos de De Lee ou Hodge. Lembrando
que 1 cm/hora. Geralmente está associada à
que o plano 0 de De Lee ou 3º plano de
distocia funcional (contrações ineficientes).
Hodge corresponde ao nível das espinhas
Pode-se ter um útero que contrai pouco ou
isquiáticas. Acima desse plano os valores
de maneira desregulada. A opção possível
são negativos e, abaixo, os valores são
para correção é melhorar as contrações, seja
positivos. Outras variáveis do partogra-
com deambulação, ocitocina ou amniotomia.
ma são frequência cardíaca fetal, nº de
Se a apresentação estiver alta, evita-se am-
contrações e intensidade, condições da
niotomia, pelo risco de prolapso de cordão.
bolsa das águas e do líquido amniótico,
uso de ocitocina, medicamentos, fluidos Figura 52. Fase ativa prolongada
e anestesia. É necessário traçar 2 linhas
que irão avaliar a evolução da dilatação:
• Linha de Alerta, traçada na hora se-
guinte da dilatação inicial: precisa
tangenciar o primeiro registro de dilata-
ção do colo uterino (não é para cruzar
o triângulo). Ao cruzar essa linha, é
preciso que haja maior observação
clínica sobre esse trabalho de parto.
• Linha de Ação, traçada quatro horas
depois da linha de alerta. Quando a
curva de dilatação cruza a Linha de
Ação, significa apenas que alguma
intervenção deve ser feita, não neces-
sariamente a resolução por via alta. O
partograma deve ser aberto na fase
ativa de TP. Caso o examinador o abra Fonte: Ministério da Saúde
no momento errado, pode acontecer
distocia de abertura (abriu na fase
latente e não ativa do parto).
O parto 507
Parada secundária de dilatação Parto precipitado
A dilatação não progride em 2 toques O parto precipitado (taquitócico) é aquele

consecutivos, intervalados em pelo menos em que o tempo da dilatação até expulsão
2 horas. Pode ser por de desproporção é ≤4 horas. É causado por taquissistolia
cefalopélvica (DCP) absoluta (feto > e hipersistolia, espontâneas ou iatrogêni-
bacia materna), ou relativa, quando há cas (uso inadequado de ocitocina). Pode
deflexão, ou nas variedades de posição estar associado a sofrimento fetal agudo
transversas ou posteriores. Quando há e lacerações do canal de parto (não há
situação de DCP absoluta, indica-se ce- tempo de o trajeto adaptar-se à descida).
sárea. Se descartado DCP, pode ser feita Se for iatrogênico, suspende-se a ocitocina
amniotomia, deambulação ou analgesia. e, quando espontâneo, pode-se colocar
a paciente em DLE, hidratá-la e colocar
Figura 53. Parada secundária de dilatação oxigênio em cateter nasal. Se necessário,
a terbutalina está indicada para tocólise.
Figura 54. Parto precipitado
Fonte: Ministério da Saúde

Distocias do período pélvico Parada secundária da descida
No período pélvico ou expulsivo, as A parada secundária de descida ocorre

distocias só podem ser identificadas na quando há dilatação completa e a descida
presença de dilatação total do colo uterino. não progride em 2 toques sucessivos,
em pelo menos 1 hora. As contrações
Período pélvico prolongado geralmente estão boas e a causa mais
Ocorre quando a dilatação é completa, comum é a DCP, e, nesse caso, opta-se
mas a descida da apresentação é lenta. A pela cesárea.
causa é a contratilidade uterina deficiente
Figura 56. Parada secundária da descida
(o útero está empurrando pouco). É possí-
vel corrigir com ocitocina, amniotomia ou
fórcipe, quando há indicação. As posições
verticalizadas também ajudam na descida.
O Ministério da Saúde coloca o limite do
período expulsivo de 3 horas em primíparas
e 2 horas em multíparas. Caso seja feita
analgesia, permite-se 1 hora a mais.
Figura 55. Período pélvico prolongado
Fonte: Ministério da saúde
8. Fórceps
O fórceps tem o uso restrito a algumas
situações e tem a função de apreender
o polo fetal, tracionar e rodar. Algumas
indicações precisas do seu uso estão
no quadro abaixo:
O parto 509
Quadro 3. Indicações de uso do Fórceps.
Sofrimento fetal ou BCF não tranquilizador; Variedade de posição anômala como OS ou OT;
Cicatriz uterina prévia;

Comorbidades maternas que contraindiquem a
manobra de Valsalva (doença cardíaca classe Cardiopatas, para abreviar o período expulsivo;
III ou IV, crises hipertensivas, miastenia gravis,
lesão de medula, retinopatia proliferativa); Apresentação anômala, como a
apresentação de face.
Exaustão materna.
Para o uso deste instrumento, algumas

9. Indução do parto
condições devem estar garantidas, como
ausência de DCP; bolsa rota; conhecer A indução do trabalho de parto consiste
a variedade de posição; dilatação total; em estimular artificialmente o preparo
feto insinuado e vivo. A pega correta é do colo e as contrações uterinas coor-
a biparietomalomentoniana. denadas e efetivas antes de seu início
Alguns tipos de fórceps são: Simpson, espontâneo, levando ao desencadeamento
mais usado, para resolver período expulsivo do trabalho de parto, em mulheres a partir
prolongado; Kielland, para variedades de trans- da 22ª semana de gestação.
versas, pois consegue rodar (90º a 135º); e Indicações com grau de evidência A
Piper, para cabeça derradeira no parto pélvico. incluem: gestação prolongada (> 41 se-
manas): diabetes e RPMO (> 34 semanas
SE LIGA! ou antes na vigência de infecção).
As contraindicações absolutas para
Após uso do fórceps, alguns cuidados indução são: desproporção cefalopélvica,
devem ser realizados: revisão de canal gestação múltipla, apresentação fetal
de parto em busca de lacerações; toque anômala, cicatriz uterina, placenta prévia,
retal antes e depois da episiorrafia; obstrução do canal de parto, carcinoma
examinar RN para avaliar possíveis cervical invasivo, macrossomia, sofrimento
lesões; fazer analgesia, se necessá- fetal, prolapso de cordão, herpes genital
rio; monitorar diurese até 12 horas com lesões ativas, malformações uterinas.
pós-parto, principalmente se analge- Para a indução dar certo, o colo precisa
sia regional for realizada e em casos estar maduro. Essa maturação é medida
de retenção urinária; avaliar volume pelo Índice de Bishop, que avalia o colo e a
residual; oferecer fisioterapia pélvica altura da apresentação (planos de De Lee).
para prevenir incontinência urinária.
Tabela 5. Índice de Bishop
Pontos 0 1 2 3
Dilatação 0 1-2 cm 3-4 cm > 4 cm
Esvaecimento (%) 0-30% 40-50% 60-70% 80% ou mais
Consistência Firme Intermediário Amolecido —
Posição Posterior Medianizada Central —
Altura da
-3 -2 -1 ou 0 +1 ou +2
apresentação
Considera-se colo maduro quando o disponíveis, mas a dose de 25 mcg é

índice de Bishop for >7. Nesses casos, a mais segura, sendo empregada para
há alta probabilidade de partos normais indução de partos a termo, com feto vivo.
após a indução do TP. O colo é consi- Faz-se a administração de 1 compri-
derado imaturo quando o Bishop ≤ 6. mido de 25 mcg de 6/6 horas, por via
Nessa situação, é necessária, então, a vaginal, em fundo de saco posterior. O
utilização de métodos artificiais para a uso de doses maiores está associado
maturação cervical, pois a indução de a um maior risco complicações (ex.:
parto com ocitocina está associada a taquissistolia e rotura uterina). Está con-
altas taxas de falhas de indução e parto traindicado em pacientes com cirurgia
por cesárea. uterina ou cesariana anterior.
A falha ou malogro de indução é de-
Maturação cervical finida quando há ausência de TP após
A maturação cervical pode ser feita administração da 4ª dose de Misoprostol.
por métodos farmacológicos ou não A administração de ocitocina só pode
farmacológicos, os métodos mecânicos. ser iniciada após 4 a 6 horas do uso
As drogas normalmente utilizadas são as do misoprostol, para reduzir o risco de
prostaglandinas. O uso de prostaglandinas complicações.
E2 (dinoprostona) é bom, porém tem alto Outros métodos não farmacológicos
custo. O uso de misoprostol (prostaglan- são:
dina sintética E1) é o método de escolha
para o preparo cervical, através da via • Dilatadores osmóticos: dispositivos
vaginal. Existem várias apresentações que absorvem a água, aumentando
seu tamanho, o que leva à dilatação
O parto 511
do colo. A principal complicação é a utilizada para estimular as contrações

infecção (ex.: endometrite). uterinas. Apesar da ação rápida (3 a 5
• Descolamento digital das membranas minutos) tanto para início da estimulação
ovulares: muito conhecido e utilizado quanto da sua cessação quando suspen-
tanto para a maturação cervical como sa, não é indicada quando o colo ainda é
para estimular o início do TP espon- imaturo (Bishop < 7), sendo associada a
tâneo, porém tem nível de evidência partos prolongados, intoxicação hídrica
baixo. Aparentemente, ocorreria au- pelo aumento sucessivo das doses e,
mento de prostaglandinas no local consequentemente, de cesáreas.
que seria responsável pelo início das A avaliação da vitalidade fetal deve
contrações uterinas. ser feita com o uso da cardiotocografia
• Método de Krause: se insere uma e amnioscopia, quando as condições do
sonda vesical de grosso calibre acima colo permitirem.
do orifício interno do colo, através de Administração: 5UI de ocitocina (1
exame de toque ou com espéculo va- ampola) diluídas em 500 mL de soro
ginal, e se insufla com água destilada. glicosado a 5%, gerando uma solução
A ação mecânica promove estímulo com concentração de 10 mUI/mL. Ini-
à liberação de prostaglandinas. Tem cia-se a indução com infusão de 2 mUI/
menor taxa de sucesso e maior tempo min (12 mL/h em BIC ou 4 gotas/min, se
de latência na indução. BIC indisponível). Aumentam-se 2 mUI a
cada 15 minutos até se obter contração
Indução com ocitocina uterina adequada ou atingir o máximo
A medicação de escolha para a indu- de 32 mUI/min.
ção do TP em colos maduros é a ocitocina,
Referências
1. Zugaib M, Francisco RPV. Zugaib obste- 3. Amorim MMR, Duarte AC, Andreucci CB,
trícia. 4. ed. Barueri: Manole; 2020. Knobel R, Takemoto MLS. Distocia de
2. Montenegro CAB, Rezende Filho J. Re- ombro: proposta de um novo algoritmo
zende Obstetrícia Fundamental. 13. Ed. para conduta em partos em posições não
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011. supinas. FEMINA. 2013; 41(3), 115–24.
4. Zugaib M, Francisco RPV. Zugaib obste-
trícia. 3. ed. Barueri: Manole; 2016.
O PARTO RESUMO VISUAL
TIPOS DE BACIA
Ginecoide Androide Platipeloide Antropoide
PELVE PELVE OBSTÉTRICA
Dividida em duas: Estreito superior

Pelve MAIOR e Estreito médio
Pelve MENOR – Estreito inferior
PELVE OBSTÉTRICA São os menores
diâmetros atravessados pelo
feto no momento do parto
TRAJETO
ESTREITO SUPERIOR
Conjugata diagonal – média 12 cm » Toque vaginal até o promontório Conjugata vera
obstétrica – média 10,5 cm (geralmente 1,5 cm menor que a diagonal)
ESTREITO MÉDIO
Diâmetro biespinha esquiática – média 10 cm » diâmetro da pelve


ESTREITO INFERIOR
Conjugata Exitus até 11 cm


Atitude fetal – Relação das Posição fetal: Relação

Situação fetal – eixo fetal

partes fetais entre si. dorso fetal x abdome

x eixo uterino

Flexão generalizada materno (esq, dir, ant

e post);
Apresentação fetal:
Relação polo fetal x estreito;
Insinuação: Grau de
penetração da apresentação
na pelve materna;
VARIEDADE DE POSICÃO - 2 ou 3 LETRAS

Ponto de Linha de
Situação Apresentação
Referência orientação
Cefálica fletida Lambda Sutura sagital
Cefálica fletida Sutura
Bregma
1 grau Sagitometópica
Cefálica fletida
Glabela ou nariz Sutura metópica
Longitudinal 2 grau
Cefálica fletida
3 grau Mento Linha facial
Pélvica Sacro Sulco interglúteo
Transversa Córmica Acrómio Dorso

O PARTO
FASES CLÍNICAS
ATENÇÃO!
1° Período – Dilatação Tríplice Gradiente Descendente
2° Período – Expulsão As contrações começam e são mais
3° Período – Dequitação intensas no fundo uterino e se
4° Período – 1° hora pós-parto propagam do fundo para o colo uterino
MECANISMO DE PARTO
1° TEMPO
Insinuação: Passagem do

mesmo tempo » Flexão (movimento acessório).
2° TEMPO
Descida:
3° TEMPO
4° TEMPO
Desprendimento cefálico: Deflexão (movimento acessório) » Hipomóclio = ponto de
5° TEMPO
Restituição (rotação externa):
6° TEMPO
Desprendimento do ovoide córmico: Cinturas escapular e pélvica (Atenção à
FÓRCEPS
Indicações: sofrimento fetal, exaustão materna, caridiopatas (abreviar período
expulsivo) e cicatriz uterina prévia
Simpson OPS
Kielland para variedade KTA
Piper PP
INDUÇÃO DE TRABALHO DE PARTO
MECÂNICOS
FARMACOLÓGICOS
Se contraindicação
Prostaglandinas
aos farmacológicos
E1: Misoprostol
Descolamento digital
E2: Dinoprostona de membranas
Cateter de Foley
Laminária
O parto 515
Fluxograma
Gestante com indicação de indução
Feto vivo
Cardiotocografia normal
ILA normal
Peso fetal < 4,5 kg.
sim não
Avaliar cesárea
Índice de Bishop
<6 ≥6
1º Misoprostol 25mg VV Ocitocina
Ruptura das membranas OU

Bishop >06 OU
Contrações eficazes
sim não Se falha na 4ª dose

de misoprostol
Repetir até 3x Misoprostol Falha de Indução do

Avaliar ocitocina
25 mg VV trabalho de parto.
eficaz
Avaliar métodos não farmaco- Avaliar cesárea
lógicos (ex.: Sonda de Krause)
Checklist: Partograma e parto na prova prática
Caso clínico
Paciente gestante de quase 42 semanas, primigesta, jovem, realizou o pré-natal
adequado e foi admitida para receber ocitocina para indução do trabalho de parto.
Tarefas
a. Preencha o partograma conforme c. Após 2 horas, a paciente evoluiu com
orientações do examinador. dor abdominal. Converse novamente
b. Realize a anamnese direcionada e o com a paciente.
exame físico da gestante.
Checklist
Parcialmente
Adequado
adequado
Inadequado
Preenche corretamente o partograma.
Se apresentou para a paciente.
Perguntou sobre comorbidades.
Perguntou sobre intercorrências no pré-natal.
Avaliou a paridade.
Solicitou exame físico geral.
Solicitou altura uterina.
Avaliou a contração uterina.
Avaliou BCF.
Fez menção ao toque vaginal.
Tarefa C – A paciente queixa-se de intensa dor abdominal.
Solicitou reavaliação do tônus uterino e do

BCF (R: 8 contrações em 10 minutos).
Solicitou cardiotocografia.
Identificou a cardiotocografia como categoria 2.
Não indicou cesariana no momento.

O parto 517
Desligou ocitocina.
Decúbito lateral.
Ofertou oxigênio.
Hidratação.
Tocolítico.
Repetiu a cardiotocografia.
Interpretou a nova cardiotocografia como categoria 1.
Indicou seguir o trabalho de parto

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Temas em

1. Introdução • Metrorragia: sangramento sem ci-

como causa mais frequente. Ainda, frequentemente. Leiomiomas e pólipos

3. Palm Coein sobre o número de dias com sangramento,

Exames complementares endometrial e atuam contra a infla-

Sobre a histeroscopia: esse proce- Figura 4. Pólipo visualizado pela Histeroscopia.

dimento é considerado minimamente

Figura 5. Pólipo endometrial

Adenomiose miométrio e endométrio) pode aparecer

Figura 6. Classificação dos Miomas pela FIGO.

Fonte: Munro et al2.

Fora Malignidade e Hiperplasia

Hiperplasia de endométrio, câncer de

• Oxigenioterapia (SatO2 ≥95%)

Boa história clínica e exame físico completo

Investigar gravidez, tireoideopatias

Estruturais Não estruturais

Checklist: Sangramento uterino na prova prática

Recebe a paciente, cumprimentando-a e

Realiza anamnese demonstrando atenção com a

Avalia se de fato a paciente tem SUA (quantidade

Associa as queixas urinárias ao SUA.

Faz o exame físico completo e identifica a

Cita os diagnósticos diferenciais (PALM-COEIN).

Solicita exames complementares

Sugere Leiomiomatose Uterina como primeira hipótese.

Sugere a conduta terapêutica inicial

1. Introdução por um ano, (índice de Pearl), quanto

Categoria Descrição Recomendação

3 Riscos geralmente superam benefícios Não use o método

Na tabela abaixo, trazemos as prin- 4) aos anticoncepcionais hormonais

Tabela 2. Contraindicações aos ACO

TVP/TEP atual ou pregressa, independentemente do uso de anticoagulantes

Cirurgia maior com imobilização prolongada

Lúpus eritematoso sistêmico com ACA positivo ou desconhecido

Doença valvular complicada com hipertensão pulmonar, FA, endocardite bacteriana

Tabagismo (≥ 15 cigarros/dia) + idade > 35 anos

Doença cardíaca isquêmica atual ou pregressa

Hipertensão arterial sistêmica associada à doença vascular

Acidente vascular cerebral atual ou pregresso

Enxaqueca com aura

Câncer de mama atual

Cirrose descompensada, adenoma hepatocelular e hepatoma (categoria 3 se injetável)

Lactante nas primeiras seis semanas pós-parto

Métodos de comportamento que um espermatozoide permanece vivo

Quadro 1. Métodos anticoncepcionais que parte das mulheres ovulam em

Muco cervical (método de billings) São um grupo de dispositivos que

• Diafragma e Espermicida: É um dis-

e regularização do fluxo menstrual e endométrio, também diminui o risco de

Quadro 2. Efeitos adversos relacionados ao estrogênio e aos progestagênios.

Efeitos adversos dos estrogênios Efeitos adversos dos progestagênios

Náuseas e vômitos Tontura

Cefaleia Elevação do apetite

Edema Pele oleosa

Cloasma Alteração do padrão de sangramento

Alteração da resposta sexual Aumento de peso

Fonte: Febrasgo, 2019.

• Contraceptivo Oral Combinado (CO- associado ao levonorgestrel. Se a

contraindicação ao uso do estrógeno. Os

no muco cervical e na motilidade tubária. As principais contraindicações ao

» Lúpus eritematoso sistêmico com documento escrito e firmado) e o ato

• Homens e mulheres com capacidade

1. Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Brasileira das Associações de Ginecologia

Métodos combinados (E+P): Progesterona Isolada: Ca de mama, TVP/TEP