[GABRIEL CAVALCANTE DE AZEVEDO]

pólipos é a menorragia ou a metrorragia, e ao ultrassom

SUA E PLAN. costumam mostrar-se como nódulos hiperecogênicos
Adenomiose
FAMILIAR É a presença de tecido endometrial entremeado no
miométrio. O diagnóstico definitivo é feito por meio do
estudo anatomopatológico do útero (proveniente de
SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL histerectomia). Os principais sintomas da adenomiose são
o aumento do fluxo menstrual e a dismenorreia (cólica
CONCEITO menstrual). Acomete principalmente as mulheres na
perimenopausa.
O sangramento uterino anormal (SUA) é a variação da
menstruação normal na frequência, regularidade, duração Leiomiomas
ou volume e pode ser classificado em:
São neoplasias benignas do músculo liso do útero
• Agudo: é o episódio de sangramento uterino na (miométrio). Pode apresentar-se no exame físico com a
mulher em idade reprodutiva, que não está presença de um útero aumentado de consistência
grávida, em quantidade suficiente para que seja fibroelástica e contornos bocelados. O ultrassom é o
necessária uma intervenção para interromper a exame de imagem mais comumente utilizado para
perda sanguínea. confirmar essa hipótese diagnóstica, e os miomas
• Crônico: ocorrendo há pelo menos 6 meses. costumam mostrar-se como nódulos hipoecogênicos.
☑ Saiba mais: A menstruação normal é definida como: ✪ Como cai em prova? Podem ser submucosos,
intramurais ou subserosos.
• Frequência – de 24 a 38 dias;
• Regularidade - ≤ 7 a 9 dias; • Subseroso: Localiza-se entre a camada serosa que
• Duração – ≤ 8 dias; reveste o útero e o miométrio. Pela sua localização
• Volume – ≤ 80 ml. não exteriorizam sangramento, causando mais
"Sintomas de massa" e compressão de órgãos
CLASSIFICAÇÃO FIGO adjacentes,
A FIGO classificou as etiologias do sangramento uterino • Intramural: localiza-se no miométrio, camada
anormal das mulheres em idade reprodutiva não grávidas muscular lisa do útero. Geram sangramento e
de acordo com o mnemônico PALM-COEIN: dismenorreia
• Submucoso: Localiza-se entre o endométrio,
CAUSAS ESTRUTURAIS camada intracavitária do útero, e o miométrio.
PÓLIPO São os mais relacionados ao sangramento, levam
a sangramento desregulado e problemas de
ADENOMIOSE reprodução.
LEIOMIOMA ✪ Como cai em prova? Sobre o tratamento:
MALIGNIDADE • Medicamentoso: a 1ª linha são os
anticoncepcionais orais combinados; Como
segunda linha temos os análogos do GnRH (são
CAUSAS NÃO-ESTRUTURAIS segunda linha pois geram sintomas de climatério).
Algumas questões podem citar o Ulipristal, um
COAGULOPATIAS
modulador do receptor de progesterona, porém
OVULATÓRIAS seu uso no Brasil não é permitido!
• Cirúrgico: único tratamento definitivo, porém
ENDOMETRIAIS
não é adequada em mulheres jovens sem prole
IATROGENIAS definida. É importante lembrar à paciente que a
chance de recidiva é de 60%, ocorrendo
NÃO CLASSIFICADAS
geralmente de 3 a 5 anos após a cirurgia.
Malignidade
CAUSAS ESTRUTURAIS A observação no USG de espessamento endometrial maior
Pólipos que 4 mm a 5 mm nas mulheres pós-menopausa sem uso de
TH e maior que 8 mm nas mulheres pós-menopausa em uso
São tumores epiteliais que podem ser localizados na de TH sugere o diagnóstico de hiperplasia endometrial e
cavidade endometrial ou no canal cervical. Mais comuns indica a biópsia de endométrio (de preferência por meio da
perto da menopausa. A principal manifestação clínica dos histeroscopia).
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Pode ocorrer em qualquer idade, sendo mais frequente nas em altas doses. A opção de tratamento não hormonal são
mulheres perto da menopausa e após a menopausa. Por os antifibrinolíticos, como o ácido tranexâmico.
isso, nesses casos, sempre devemos pensar em avaliar o
✪ Como cai em prova? O tratamento cirúrgico pode ser
endométrio. Tanto a hiperplasia endometrial com atipia
feito com a curetagem ou a histerectomia e fica reservado
quanto o câncer de endométrio e o sarcoma podem causar
para os casos em que houver falha do tratamento clínico
sangramentouterino anormal.
ou quando a paciente se apresentar hemodinamicamente
CAUSAS NÃO ESTRUTURAIS instável, com sangramento incoercível
Coagulopatias TRATAMENTO DE ACORO COM ETIOLOGIA
A coagulopatia mais frequente é a doença de von
Willebrand.
Devemos suspeitar de coagulopatia quando a paciente
refere sangramento aumentado desde o início da menarca,
outros episódios de hemorragia (em cirurgias, parto ou
tratamento dentário), hematomas frequentes de causa
desconhecida, episódios de epistaxe ou sangramento
gengival frequente e antecedente familiar de
coagulopatias.
Distúrbio ovulatório
Ocorrem quando a mulher não está ovulando ou ovula PLANEJAMENTO FAMILIAR
esporadicamente. São mais comuns nos extremos da vida
reprodutiva, logo após a menarca e pouco antes da CONCEITOS INICIAIS
menopausa. O sintoma mais frequente da anovulação
crônica é a irregularidade menstrual. ÍNDICE DE PEARL

Causas endometriais De todos os métodos contraceptivos disponíveis, o mais

a se refere aos distúrbios primários do endométrio, que
ocorrem devido a um distúrbio da hemostasia local por
causa de uma resposta inflamatória. Em geral, o
diagnóstico de patologias endometriais é difícil porque é
um diagnóstico de exclusão, feito após afastarmos as
causas estruturais, a anovulação e as coagulopatias.
Iatrogenicas
Incluem:
• Anticoncepcionais (estrogênios e progestágenos)
e andrógenos
• Análogos do GnRH, os inibidores da aromatase, os
SERMs (agonistas parciais do estrogênio -
tamoxifeno) e os SPRMs (agonistas parciais da
progesterona - ulipristal);
• Anticoagulantes;
Não classificadas
Todas as causas de sangramento uterino anormal que não
se encaixam nas outras categorias. Inclui a malformação
arteriovenosa uterina, a hipertrofia miometrial, as
malformações müllerianas e a istmocele secundária a uma
cesárea.
TRATAMENTO
TRATAMENTO INICIAL
Na maioria dos casos, o tratamento do SUA agudo é
medicamentoso e pode ser feito com o uso de estrogênio
conjugado endovenoso (estrógenos em altas doses),
anticoncepcionais combinados ou progestágenos isolados
eficaz é o implante subdérmico de etonogestrel.
Nenhum método anticoncepcional é 100% seguro. Sua
taxa de falha é quantificada através do índice de Pearl. O
índice de Pearl corresponde ao número de gestações que
ocorrem no primeiro ano de uso do método em 100
mulheres/ano. Quanto menor o índice, mais eficaz é o
método.
CRITÉRIOS DE ELEGILIBILIDADE
Cada situação clínica recebe uma categoria de 1 a 4 para os
métodos contraceptivos. Se esse método estiver
nascategorias 1 ou 2, você pode prescrevê-lo. Caso se
encontre nas categorias 3 ou 4, você não deve prescrevê-lo.
MÉTODOS COMPORTAMENTAIS
OGINO-KNAUS (TABELINHA)
PERÍODO FÉRTIL = (N° DE DIAS DO CICLO MAIS CURTO - 18)
ATÉ (N° DE DIAS DO CICLO MAIS LONGO - 11)
A mulher deve registrar o número de dias de cada ciclo por,
pelo menos, seis meses. Para a definição do primeiro dia do
período fértil deve ser subtraído 18 do número de dias de
duração do ciclo mais curto; o último dia do período fértil é
calculado subtraindo-se 11 do número de dias do ciclo
mais longo.

AMENORREIA LACTACIONAL
Para garantir a eficácia do método, todos os pré-requisitos
abaixo devem ser preenchidos:
• Período de até seis meses após o parto.
• Amamentação sem suplementação e sem grande
intervalo entre as mamadas
• Ausência de menstruação
MUCO CERVICAL (BILLINGS)
A paciente deve monitorar as variações do muco cervical.
Como no período periovulatório os níveis estrogênicos
estão maiores, o muco cervical está abundante e filante,
devendo ser evitado relações neste período.
TEMPERATURA BASAL
Se baseia no fato de haver alteração da temperatura basal
durante a fase lútea do ciclo menstrual devido à ação de
hipertermia do sistema nervoso central (SNC) provocada
pela progesterona. O aumento de temperatura deve ser
monitorado durante três dias e, logo após esse período, as
relações sexuais podem ser reiniciadas
MÉTODOS DE BARREIRA
PRESERVATIVO FEMININO E MASCULINO
A única contraindicação aos preservativos é a alergia ao
látex (contraindicação relativa- categoria 3).
São moderadamente efetivos, mas apenas eles conferem
proteção contra as infecções sexualmente transmissíveis
(ISTs), inclusive o HIV. Por isso, devem ser recomendados
em todas as relações sexuais.
DIAFRAGMA
Deve ser usado com espermicida para aumentar eficácia,
NÃO protege contra ISTs
☒ Cuidado: atenção nas contraindicações:
• Absoluta (categoria 4): risco elevado de HIV (pelo
uso do espermicida, que pode causar lesões na
mucosa vaginal).
• Relativas (categoria 3): HIV/AIDS; alergia aos
componentes (silicone ou látex); história de
síndrome do choque tóxico.
MÉTODOS HORMONAIS
COMBINADOS
São assim chamados porque combinam estrogênio
(bloqueia o desenvolvimento folicular) e progesterona
(bloqueia a ovulação – PRINCIPAL responsável pela
eficácia).
Injetável mensal
Composto de estrogênio natural + progesterona. Deve ser
aplicado a cada 30 dias.
• Vantagens: via não oral (evita primeira passagem
hepática, causando menor intolerância gástrica e
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reduz risco tromboembólico) e presença de
estrogênio natural (reduz risco tromboembólico).
• Desvantagens: irregularidades menstruais,
depende de profissional de saúde para aplicação.
Adesivo transdérmico
Deve ser trocado semanalmente por 3 semanas
consecutivas com a quarta semana de pausa. Não deve ser
indicado em pacientes com peso > 90 kg e/ou IMC ≥ 30
kg/m², pois há redução de eficácia
Pílulas combinadas
CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS
Gestação
Paciente amamentando até 6s após o parto
Tabagista (>15cig/d) e 35 anos ou mais
Hipertensa (>160x100) ou com presença de distúrbios vasculares
DM com comprometimento vascular, nefropatia, retinopatia
Trombose venosa profunda prévia ou atual
Cirurgia de grande porte com imobilização prolongada
Doença isquêmica do coração
Acidente vascular cerebral
Doença valvular cardíaca complicada
Enxaqueca com aura (qualquer idade) OU enxaqueca sem aura > 35
anos
Doença hepática AGUDA ou DESCOMPENSADA
Cancer de mama atual
Podem ser:
• Regime cíclico x estendido x contínuo: no
regime contínuo, não há interrupção das pílulas
com hormônio e, no uso estendido, a paciente
realiza pausas apenas alguns vezes ao ano. A
vantagem dos regimes contínuo e estendido é
reduzir o sangramento uterino, melhorando
sintomas associados, como cefaleia e
dismenorreia.
• Mono x multifásica: na multifásica, há variação
de dosagem hormonal entre as pílulas. Nesses
casos, há redução de efeitos colaterais, mas a
paciente necessita seguir a ordem sequencial da
cartela.
• Dosagem de estrogênio: quanto menor a
dosagem de estrogênio, menor o risco
tromboembólico e os efeitos colaterais desse
hormônio. Entretanto, a paciente pode apresentar
sangramentos irregulares.
☑ Saiba mais: sobre os componentes da pílula:
• Estrogênio: a maioria é de estrogênio sintético, o
etinilestradiol. Algumas podem conter
estrogênionatural, o valerato de estradiol;

• Progesterona: são algumas possibilidades,
porém o que é mais cobrado é que levonorgestrel
é a progesterona menos trombogênica e mais
androgênica e aciproterona é a progesterona mais
trombogênica e mais antiandrogênica.
☒ Cuidado: o que fazer no esquecimento?
• Uma pílula: tomar a pílula esquecida assim que se
lembrar dela;
• Duas pílulas: tomar o último comprimido
esquecido assim que possível e utilizar
contracepção de barreira por sete dias. Tomar o
restante das pílulas de maneira habitual.
• Três ou mais: provavelmente ocorrerá
sangramento. A cartela antiga deve ser
desprezada e iniciada nova cartela, associada à
contracepção de barreira por quinze dias.
Progestagenio isolado
A única contraindicação absoluta aos métodos com
progesterona é o câncer de mama atual
Eles são ótimas opções para grande parte das pacientes. A
indicação acontece, preferencialmente, nas situações em
que há contraindicação absoluta ou relativa para o uso de
estrogênios. Temos como opções:
• Injetável trimestral;
• Pílulas contendo apenas progesterona
(minipílulas): apenas o Desogestrel 75 mcg tem
eficácia semelhante aos métodos combinados.
• Implante subdérmico de etonogestrel: em
duração de três anos. Faz parte dos LARCS
(métodos reversíveis de longa duração).
DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS (DIU)
Para inserção, é necessário apenas exame pélvico e
exclusão de gestação. Não há necessidade de USG de
controle de posicionamento após a inserção.
DIU DE COBRE
CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS
Gravidez
Sepse puerperal
Imediatamente após aborto séptico
Sangramento vaginal inexplicado
Doença trofoblástica
Cancer de colo uterino ou câncer de endométrio
Anormalidades que distorcem cavidade uterina
DIP ativa
Cervicite purulenta
Tuberculose pélvica
Alergia ao cobre ou doença de Wilson
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Não deve ser a primeira opção em pacientes que tenham
fluxo menstrual aumentado e/ou dismenorreia, mesmo que
não existam contraindicações.
É um método não hormonal que contém uma superfície de
cobre. O modelo disponibilizado no SUS é o T380A, com
duração de 10 anos.
DIU DE LEVONORGESTREL
As contraindicações absolutas são as mesmas do DIU de
cobre, acrescidas do CANCER DE MAMA e sem a
contraindicação relacionada a alergia ao cobre!
Existem dois modelos no Brasil, ambos com duração de 5
anos. Seu mecanismo de ação é inflamatório local e por
atrofia do endométrio (pode gerar anulação em uma parte
dos casos);
CONTRACEPÇÃO DE EMERGENCIA
Deve ser feita em até 120 horas da relação sexual
✪ Como cai em prova? No Brasil, só estão disponíveis para
contracepção de emergência o método de Yuzpe e o
levonorgestrel (FEBRASGO). O levonorgestrel é mais eficaz
que o método de Yuzpe e tem menor perfil de efeitos
colaterais. MUITO CUIDADO: Apesar de somente estes dois
métodos estarem disponíveis, o DIU de cobre é sempre
lembrado como possibilidade!
MÉTODOS IRREVERSÍVEIS
A lei passou por atualizações recentes e que por isso serão
tema quente nas provas, atente-se as condições:
• Idade igual ou superior a 21 anos ou dois filhos
vivos, desde que observado o prazo mínimo de 60
(sessenta) dias entre a manifestação da vontade e
o ato cirúrgico
• Permitida a realização da laqueadura no período
de parto se for observado o prazo mínimo de 60
(sessenta) dias entre a manifestação da vontade e
a realização do procedimento;
• Não há mais necessidade de consentimento do
marido ou parceiro;