• Raras: ICC, anel vascular, fistulas
traqueoesofágicas, bronquiolite obliterante,
LACTENTE SIBILANTE
Definição
A sibilância em lactentes é uma manifestação
comum a diferentes doenças ou condições clínicas
mais associadas a essa faixa etária.
São incluídas nesta classificação as crianças menores de
2-3 anos de idade com quadro de sibilância contínua há
pelo menos 1 mês ou, no mínimo, 3 episódios de sibilos
num período de 2 meses.
Epidemiologia
• Estima-se que 40% das crianças apresentam
sibilância no primeiro ano de vida e que 20%
dessas serão sibilantes mais tarde
Em relação aos FATORES DE RISCO:
• sexo masculino: devido ao menor tamanho das
vias aéreas em relação ao tamanho dos pumões
• história familiar de atopia: associado ás formas
mais graves de sibilancia na infância;
• prematuridade
• Suscetibilidade imunológica por imaturidade
do sistema imunológico no primeiro ano de
vida
• exposição à fumaça do cigarro: um dos mais
importantes fatores de risco, é estimado que se
esses pais deixassem de fumar, o número de
internações por sibilância poderia ser reduzido
em até 25%.
• animais domésticos
• INFECÇÕES POR VÍRUS RESPIRATÓRIOS
TAIS COMO VÍRUS RESPIRATÓRIO
SINCICIAL E RINOVÍRUS → A maioria dos
episódios de sibilância é desencadeada por
infecção viral. Até o inicio da idade pré-
escolar, 95% estarão infectados com o VSR.
• frequentar creche (contato precoce com
agentes ifecciosos)
Etiologia
Envolve qualquer processo que resulte em danos ao
fluxo de ar mediado pela redução do diâmetro das vias
aéreas:
• Frequentes: Bronquiolite Viral Aguda (VSR),
Asma atópica, infecções virais
• Pouco frequentes: DRGE, outras síndromes
aspirativas, corpo estranho, fibrose cística,
displasia broncopulmonar;
Acadêmico de Medicina – Gabriel Cavalcante de Azevedo
tuberculose, imunodeficiencias
Fisiopatologia
A fisiopatologia da sibilância recorrente ainda não está
claramente definida. Acredita-se que na criança
predisposta o contato com vírus respiratórios, em
contato com fatores ambientais individuais
desencadeiam desequilíbrio no balanço da resposta dos
linfócitos Th1 e Th2, levando ao processo inflamatório
nas vias aéreas, onde e observam-se edema da parede
brônquica, secreção de muco e contração da
musculatura peribrônquica.
Além disso cabe ressaltar alguns fatores próprios do
lactente que predispõem a sibilância:
• o pequeno calibre das vias aéreas determina
alta resistência ao fluxo aéreo.
• apresentam, relativamente, um maior número
de glândulas mucosas, predispondo à
hipersecreção;
• suas cartilagens de sustentação de traqueia e
brônquios são pouco rígidas, facilitando o
colapso;
• o diafragma apresenta inserção
horizontalizada, diminuindo a eficácia da
contração muscular e, consequentemente, a
ventilação de regiões inferiores dos pulmões;
• o número de fibras musculares resistentes à
fadiga está reduzido, propiciando uma falência
respiratória mais precoce.
Manifestações Clínicas
Em geral os sintomas predominantes são tosse,
chiado e esforço respiratório (frequentemente
antecedidos de infecção viral).
No EXAME FÍSICO:
• Podem ser evidenciados tempo expiratório
prolongado, uso de musculatura acessória,
batimento de asa de nariz, tiragem
intercostais e subdiafragmáticas
• A ausculta pulmonar pode ser normal ou
exibir sibilos expiratórios ou crepitações.
• Na pele podem ser visualizados sinais de
atopia, sendo fortemente relacionados com
antecedentes familiares;
Importante estar atento a possíveis SINAIS DE ALERTA,
que podem remeter a patologias mais graves:
• Início dos sintomas e evolução pós-
bronquiolite aguda: histórico de acometimento
desde o inicio da vida remetem a condições
congênitas como ma-formaçoes da via aérea
 • Padrões de sibilância: Quando transitório, pode
estar associado a vírus respiratórios, hiper-
reatividade brônquica ou asma; se persistente,
podem- -se considerar anomalias congênitas e
outras doenças, como discinesia ciliar ou
bronquiolite obliterante
• Características dos sintomas associados à
sibilância:
o Tosse durante a alimentação pode
estar associada a vômitos ou engasgos,
caracterizando distúrbio da deglutição
o Doença do refluxo gastroesofágico
(DRGE) pode causar tosse logo após a
ingestão alimentar
o Tosse seca noturna pode estar
relacionada com asma atópica
o sibilos localizados podem sugerir
aspiração de corpo estranho ou
compressão de VA (malformação ou
adenopatia mediastinal). Estertores
crepitantes fixos, que não mudam com
a tosse, podem sugerir quadros
crônicos com bronquiectasias
o QUALQUER SINTOMA
RESPIRATÓRIO ASSOCIADO A displasia broncopulmonar. Geralmente é
ESTEATORREIA E DIFICULDADE DE
GANHO PONDERAL PODE ESTAR
RELACIONADO À FIBROSE CÍSTICA
o Sibilância associada com cardiopatias
congênitas e insuficiência cardíaca
pode apresentar-se clinicamente com
taquipneia, cianose durante as
mamadas e baixo ganho ponderal.
Presença de sopro ou cianose sugere
cardiopatia congênita
Por fim ainda podemos classificar o paciente de acordo
com o padrão de siblância, conhecido como
“FENÓTIPOS DE SIBILÂNCIA” (de acordo com o
consenso PRACTALL):
• Sibilantes transitórios: apresentam sibilancia
até o 3a ano de vida e deixam de sibilar após
essa idade
• Sibilantes não atópicos: tem crises de
sibilancia desencadeadas por vírus e tendem a
melhorar na idade escolar
• Sibilantes asmáticos: Apresentam sibilancia
associada às manifestações de atopia
(dermatite atópica, rinite, conjuntivite e alergia
alimentar); eosinofilia e/ou IgE aumentada; IgE
específica a alimentos e/ou inalantes;
sensibilização alérgica antes do 3a ano de vida
e pai ou mãe com asma
• Sibilantes intermitentes graves: apresentam
episódios de sibilancia grave associada a
períodos intercrises assintomáticos ou com
mínimos sintomas, características de atopia
Acadêmico de Medicina – Gabriel Cavalcante de Azevedo
(eczema, rinite, sensibilização alérgica,
eosinofilia e IgE elevada)
O GINA NÃO PRECONIZA UTILIZAÇÃO DOS
FENÓTIPOS PARA SEGUIMENTO POIS HÁ GRANDE
TRANSITORIEDADE DO PACIENTE ENTRE AS
CLASSIFICAÇÕES E NÃO HOUVE BENEFÍCIO PARA O
PROGNÓSTICO
Exames complementares
Casos fortemente sugestivos de asma ou sibilos
associados a infecções virais podem dispensar
investigação.
Na presença dos sinais de alerta investigação imediata
deverá ser realizada e indivudalizada de acordo com o
quadro.
• Rx de tórax: pode ajudar em diagnósticos,
como: malformações, cardiopatias, ou
aspiração de corpo estranho. O RX de tórax
normal sugere situações de pouca gravidade,
reduz a possibilidade de malformações
congênitas, aspiração de corpo estranho e
solicitado em casos de SR não responsiva a
broncodilatadores
• TC de tórax: pode definir o diagnóstico de
bronquiolite obliterante. Os achados mais
característicos são bronquiectasias,
alçaponamento aéreo e perfusão em mosaico.
• Fibrobroncoscopia rígida: a FB rígida tem sua
importância no diagnóstico e na retirada de
corpos estranhos; a FB flexível auxilia no
diagnóstico de fístulas traqueoesofágicas
• ELETRÓLITOS NO SUOR: esse teste deve ser
realizado em todo lactente sibilante com sinais
de baixo ganho ponderal, alteração nas fezes
ou história familiar de FC. Além disso, alguns
achados como baqueteamento digital, valor de
tripsina imunor- reativa (IRT) limítrofe e doença
de característica supurativa também podem
indicar o exame
Tratamento
Independente da causa o tratamento inicia-se com
orientações sobre MEDIDAS NÃO-
FARMACOLÓGICAS:
• evitar creches ou pré-escola nos primeiros 12 a
24 meses;
• evitar exposição ao tabagismo passivo;
• promover aleitamento materno;
• cuidar do estado nutricional;
• vacinar para influenza e pneumococo
NO CASO DE IDENTIFICADO UMA CAUSA O
TRATAMENTO SERÁ DIRECIONADO PARA A
NECESSIDADE

Tratamento na CRISE AGUDA:

• Broncodilatador B2-agonista: Salbutamol spray,

3 jatos, até 4/4h por 3-10 dias
• Corticoide oral sistêmico: Prednisona
1mg/kg/dia, 1x ao dia, 3-5 dias

PROFILAXIA (atópico e não atópico):

• Indicada na presença de:

o sintomas contínuos ou mais que 2
vezes/semana;
o crises mais que 2 vezes/mês;
o lactentes que apresentam evento
aparente ameaçador à vida com
insuficiência respiratória aguda grave;
o presença de critérios preditivos de
asma;
o sibilância persistente após episódio de
bronquiolite viral aguda.
• Feito com:
o Corticóide inalatório (Beclometasona,
budesonida, fluticasona ou
mometasona) → CONTROLE
o B2-agonistas de curta sempre que
necessário
• Pacientes com sintomas asmáticos (no final
das contas apesar de não poder dar
diagnóstico, o GINA recomenda o tratamento
semelhante ao da asma):
o Etapa 1: B2-agonista curta sempre que
necessário
o Etapa 2: ICS baixa dose + B2-agonista
de curta quando necessário
o Etapa 3: ICS dose moderada + B2-
agonista quando necessário OU ICS
dose baixa + Montelucaste + B2-
agonista quando necessário
o Etapa 4: referenciar ao especialista
• Não atópicos: costumam responder melhor ao
uso do montelucaste (segue a mesma escada
terapêutica)

ICS E B2-AGONISTAS DEVEM SEMPRE SER USADOS

COM ESPAÇADOR E MÁSCARA EM LACTENTES.
NUNCA UTILIZAR INALADOR EM PÓ NESTA IDADE

B2-AGONISTAS DE LONGA NÃO SÃO

RECOMENDADOS EM MENORES QUE 4 ANOS!

Referências: Tratado de Pediatria – SBP – 4ed; Tratado de

Pediatria e Neonatologia – Nelson – 20ed; Lactente Sibilante:
Um desafio pediátrico – Claudia Ribeiro de Andrade –
UNIMED-BH 2017;

Acadêmico de Medicina – Gabriel Cavalcante de Azevedo