Bronquiolite Aguda

Definição: A bronquiolite aguda (BA) é uma infecção viral do trato respiratório inferior nos menores de 2
anos de vida, que cursa com sibilância e/ou estertores crepitantes bilaterais, precedida por sintomas de
infecção de vias aéreas superiores (IVAS). É autolimitada e causada, principalmente, pelo vírus sincicial
respiratório (VSR).

Fisiopatologia
Ocorre edema, inflamação e necrose das
células epiteliais dos bronquíolos terminais,
levando à obstrução e atelectasia, além da
redução da complacência pulmonar, o que
leva ao esforço respiratório.

Anamnese

Após a inoculação do vírus pela mucosa

nasal, a criança fica assintomática por um
período de quatro a cinco dias (período de
incubação).

A doença se inicia com pródromo típico de

IVAS, com coriza, espirros, obstrução nasal,
hiporexia e febre, por um a três dias, seguido de manifestações clínicas de infecções de vias aéreas
inferiores como sibilância, expansão torácica diminuída, expiração prolongada e até sinais de
desconforto respiratório.

O pico da doença costuma ser entre três a cinco dias após seu início, com melhora gradual a partir
desse momento, durante cerca de 7-10 dias, com melhora dentro de 14-21 dias do início do quadro.

Investigar quadro familiar de atopia, rinite, tabagismo domiciliar.

Exame Físico

Inicialmente, contar a frequência respiratória e considerar taquipneia se:

• Menores que 2 meses: > 60 irpm;

• De 2 até 12 meses: > 50 irpm;
• De 1 até 5 anos: > 40 irpm.

Avaliar sinais sugestivos de dispneia, esforço respiratório, taquipneia, batimento de aletas nasais,
tiragem intercostal, subcostal e de fúrcula, irritabilidade e cianose.

Ausculta respiratória com presença de crepitações inspiratórias em todos os campos pulmonares,

sibilos, roncos e aumento do tempo expiratório.
 Abordagem Diagnóstica
As manifestações clínicas são típicas e, na maioria das vezes, bastam para o diagnóstico. Todo e qualquer tipo
de exame complementar deve ser utilizado única e exclusivamente em quadros atípicos ou em casos graves
quando se quiser inferir o grau de gravidade.

Pode-se avaliar a necessidade de Radiografia de tórax, Hemograma, Gasometria , testes virológicos

(Imunofluorescência indireta , Reação em cadeia da polimerase - PCR, imunoensaio enzimático,
imunocromatografia, imunoensaio ótico e outros).

EAS e urinocultura podem ser necessários em quadro de manutenção de febre persistente, com suspeita de
ITU febril (cerca de 5-10% de ITU concomitante à bronquiolite).

• Hemograma completo: Hemograma

também não é recomendado em todos os
pacientes, pois não é adequado para a
diferenciação entre infecções virais e
bacterianas. A leucocitose é um achado
comum, embora a contagem do diferencial seja
normal.
• Radiografia de tórax: Não deve ser
pedida de rotina, sendo reservada para quadros
graves ou quando houver suspeita de
pneumonia bacteriana ou outros diagnósticos.
Devemos suspeitar de pneumonia,
principalmente se a criança tiver febre a partir
de 39ºC ou crepitações focais. Comumente, a
radiografia revela hiperinsuflação pulmonar e,
ocasionalmente, espessamento peribrônquico.
Em alguns casos, pode evidenciar também
infiltrados lobares e/ou atelectasias. Visualiza-
se, ainda, retificação dos arcos costais devido à retenção de ar.

Testes virológicos: O diagnóstico etiológico de bronquiolite pode ser confirmado através de

secreções do aspirado nasofaríngeo, que são as amostras mais fidedignas para a identificação do
VSR. As provas de diagnóstico rápido (imunoensaio enzimático, imunocromatografia e imunoensaio
ótico, imunofluorescência indireta) apresentam menor sensibilidade que a imunofluorescência
direta, no entanto, são as mais empregadas devido a sua baixa complexidade e rapidez.

Os testes virológicos não são recomendados de rotina e são mais usados para fins de vigilância
epidemiológica do que para fins diagnósticos. Sendo assim, são reservados àquelas crianças que
necessitem de internação hospitalar ou para identificar a etiologia viral das epidemias, tanto nas
comunidades quanto nos hospitais.

A proporção da doença causada por determinado vírus depende da estação do ano e dos vírus
circulantes no ano corrente, mas a causa mais comum é o vírus sincicial respiratório, seguido por
rinovírus. Também pode ser causada por parainfluenza, metapneumovírus humano, influenza,
adenovírus, coronavírus e bocavírus humano.
 Critérios adaptados do National Institute for Health and Care Excellence:

• Idade entre 0 e 2 anos (principalmente entre 3 e 6 meses de idade);

• Pródromos de coriza por 1 a 3 dias, seguido de tosse persistente;
• Taquipneia e/ou tiragem subcostal e sibilos ou crepitações na ausculta pulmonar.

Acompanhamento ambulatorial: A maioria dos quadros pode ser tratada em regime domiciliar,
quando não preenchem critérios para internação hospitalar e o aleitamento materno / ingestão de
líquidos for assegurado.

Devem ser reavaliados em 1-2 dias.

Internação hospitalar: Deve ser realizada na presença de sinais clínicos de insuficiência

respiratória, hipoxemia persistente (< 92%) em ar ambiente, cianose, apneia com/sem cianose ou
bradicardia, alteração do nível de consciência, comprometimento hemodinâmico, incapacidade de
ingerir líquidos, situação social preocupante.

Considerar admissão em pacientes de alto risco:

• Lactentes jovens (menores de três meses), principalmente se acrescido de mais um fator de risco;
• Prematuros (principalmente se nascidos com ≤ 32 semanas);
• Baixo peso ao nascimento;
• Defeitos anatômicos das vias aéreas;
• Doença neuromuscular;
• Doença pulmonar crônica, especialmente os portadores de displasia broncopulmonar;
• Cardiopatias congênitas cianóticas ou com repercussão hemodinâmica;
• Imunodeprimidos.

Há muita divergência no tratamento da bronquiolite aguda, sendo a única terapia consensual o

tratamento de suporte, incluindo oxigenoterapia, alimentação, hidratação e suporte ventilatório, se
necessário.

• Oxigenoterapia: Usualmente administrada via máscara facial, campânula ou cânula nasal.

O suplemento de oxigênio visa manter a saturação de hemoglobina superior a 92%.
• Suporte ventilatório: Em pacientes que necessitem de suporte ventilatório além da
oxigenoterapia, podem ser utilizados a cânula nasal de alto fluxo (CNAF), pressão positiva
contínua (CPAP), ventilação não invasiva (VNI) ou ventilação mecânica invasiva (VMI). A
escolha do método ventilatório dependerá da gravidade da situação e da tolerância da
criança a cada um dos métodos.
• Retirada de secreções nasais: A sucção adequada do nariz com dispositivos próprios e a
lavagem das narinas com soro fisiológico podem causar importante alívio dos sintomas em
pacientes com bronquiolite.
• Hidratação: Quando a hidratação não for mantida pelo aleitamento materno / via oral ou em
casos mais graves com indicação de jejum, realizar hidratação venosa.
• Broncodilatadores: Na maioria dos estudos realizados, não houve eficácia clínica com
utilização de beta-2-agonistas por via inalatória/endovenosa. Porém, em pacientes com
bronquiolite grave ou com histórico pessoal e familiar altamente sugestivo de atopia, pode
 ser realizada uma tentativa de uso dos broncodilatadores via inalatória. Se não houver
melhora do quadro, suspender.

Nebulização ou inalação via espaçador com beta-2-agonista:

• Aerossol: Salbutamol 100 microgramas/jato – 1 jato/2-3 kg a cada 20 minutos, por 3 doses (dose
máxima: 10 jatos);
• Nebulização: Salbutamol 5 mg/mL – 0,07-0,15 mg/kg a cada 20 minutos, por 3 doses (dose
máxima: 5 mg/mL), sendo 1 gota = 0,25 mg. Assim, dose média: 1 gota/3 kg de peso;
• Aerossol: Fenoterol 100 microgramas/jato – 1 jato/2-3 kg a cada 20 minutos, por 3 doses (dose
máxima: 10 jatos). Atenção! Na apresentação de 200 microgramas/jato, as doses devem ser 50%
menores;
• Nebulização: Fenoterol 5 mg/mL – 0,07-0,15 mg/kg a cada 20 minutos, por 3 doses (dose máxima:
5 mg/mL), sendo 1 gota = 0,25 mg. Assim, mínimo da dose = 1 gota/3 kg de peso; máximo = 1
gota/1,5 kg de peso. Preferir fazer dose mínima;
• Se houver melhora do quadro respiratório, considerar a manutenção do tratamento de acordo com
a sintomatologia clínica;
• Caso não se observe melhora clínica, suspender.

Nebulização com Adrenalina: A nebulização com Adrenalina não gera impacto sobre as taxas de
internação hospitalar ou a duração da internação e não é efetiva na condição clínica das crianças.
Logo, não se recomenda o seu uso de rotina no tratamento da bronquiolite.

Nebulização com salina hipertônica: Não está recomendada nos casos de bronquiolite. Alguns
estudos demonstraram redução dos índices de hospitalização e do tempo de suporte ventilatório e
de internação com o uso da salina hipertônica, mas esses estudos não apresentam evidências de
alta qualidade. Dessa forma, a nebulização com salina hipertônica continua não sendo
recomendada de maneira rotineira para o tratamento de bronquiolite.

Brometo de ipratrópio: As pesquisas que estudaram essa relação não evidenciaram nenhuma
vantagem no uso da droga como terapêutica da BA, nem seu uso isolado, nem em associação com
beta-2-agonista.

Corticosteroides: O uso de corticoides (seja por via oral, sistêmica ou inalatória) não é
recomendado no tratamento da bronquiolite. Diversos estudos já provaram não haver benefícios no
seu uso.

Antibióticos: O uso empírico de antibióticos nos pacientes com bronquiolite típica é desnecessário
e pode ser danoso ao paciente, induzindo resistência bacteriana, já que a doença é de etiologia
viral e a infecção bacteriana concomitante é rara nesses pacientes. Seu uso é reservado para os
casos em que há sinais e sintomas evidentes de infecção bacteriana secundária.

Descongestionantes e antitussígenos: Não são recomendados no tratamento da bronquiolite,

pois não há benefício comprovado, e ainda podem acarretar sérios efeitos adversos.