Quando suspeitar de

coqueluche na faixa etária

pediátrica?

16.1 INTRODUÇÃO
A coqueluche é uma infecção bacteriana do epitélio ciliar do trato
respiratório causada pela Bordetella pertussis, cocobacilo aeróbio
encapsulado isolado somente em humanos. É uma doença
altamente contagiosa, que se transmite durante os acessos de
tosse e eliminação de gotículas. Cursa com tosse prolongada,
tradicionalmente acompanhada por um “guincho” inspiratório e
diferentes graus de desconforto respiratório.
16.2 EPIDEMIOLOGIA
A coqueluche é uma doença de distribuição mundial e a incidência
é estimada em 16 milhões de casos por ano, com cerca de 200 mil
óbitos. Entre as doenças imunopreveníveis que causam morte em
menores de 5 anos, a coqueluche ocupa o quinto lugar.
Nos últimos 10 anos, tanto no Brasil quanto no mundo houve um
aumento na incidência dos casos possivelmente relacionada à
não vacinação de lactentes; estes são, em grande parte,
acometidos por meio de infecção materna ou de outros contatos
intradomiciliares.
 #importante
A coqueluche é uma doença de
notificação compulsória.

16.3 TRANSMISSÃO
A transmissão é feita por eliminação de gotículas durante a tosse,
fala ou espirro. O período de transmissão se inicia cinco dias após
o contato e dura até três semanas após o início da tosse
paroxística e pode chegar em até quatro a seis semanas nos
pacientes com menos de 6 meses. O período de incubação é de
cinco a 10 dias, podendo ainda variar entre quatro a 21 dias ou,
mais raramente, até 42 dias.
16.4 PATOGENIA
A B. pertussis, ao entrar em contato com a mucosa respiratória do
hospedeiro, adere ao epitélio ciliado através de uma
hemaglutinina filamentosa. A seguir, a bactéria elimina toxinas (a
mais importante é a pertussis) e enzimas que deflagrarão a
resposta imunológica do hospedeiro e provocarão os sintomas.
Essas toxinas e enzimas paralisam e destroem os cílios do epitélio
respiratório, causando diminuição na eliminação das secreções.
Ocorre lesão do epitélio respiratório com destruição celular,
hemorragias focais, edema e infiltrado peribrônquico.
16.5 QUADRO CLÍNICO
Os sintomas podem variar com a idade do indivíduo, imunidade, o
uso de antibióticos e comorbidades. Adolescentes e adultos têm
apresentado com quadro clínico atípico com mais frequência.
Na sua forma clássica, a doença é dividida em três fases:
▶ Fase catarral: com o período de incubação, inicia-se um quadro
de resfriado comum, com coriza e secreção nasal, tosse seca,
mal-estar e febre baixa a moderada. A duração vai de uma a duas
semanas;
▶ Fase paroxística: depois de sete a dez dias do quadro catarral,
inicia-se o quadro clássico com tosse paroxística característica da
coqueluche. Ocorrem acessos súbitos de tosses curtas, rápidas,
sem intervalo para inspiração entre elas, seguidos por uma
inspiração profunda com o “guincho” característico. Pode ser
acompanhada, também, de vômito após o acesso de tosse. Nas
crianças menores de 1 ano e principalmente nas menores de 6
meses, durante os episódios de tosse é possível observar pletora
facial, cianose, apneia, petéquias na face e no pescoço pelo
esforço e convulsão. A fase de tosse paroxística dura em média
de uma a quatro semanas. Nesta fase pode ocorrer linfocitose,
que pode estar ausente nos pacientes imunizados ou com
coinfecção bacteriana;
▶ Fase de convalescença: as crises de tosse, o guincho, os
vômitos e os engasgos diminuem progressivamente.
A tosse é a última a desaparecer por completo e pode levar
alguns meses para isso. Nessa fase, pode ocorrer exacerbação do
quadro com novos paroxismos caso o paciente adquira alguma
infecção respiratória concomitante. A fase dura de duas a seis
semanas, podendo se estender por até três meses.
Crianças vacinadas e adultos, em geral, apresentam quadro
menos exuberante e o diagnóstico, às vezes, é esquecido. Nesse
grupo, a presença de B. pertussis pode ser identificada em 5 a
25% dos pacientes com tosse há mais de 14 dias sem outra causa
aparente.
16.6 DIAGNÓSTICO
O Ministério da Saúde define critérios para a suspeita e/ou
confirmação de casos de coqueluche. Existem critérios clínicos,
clínico-epidemiológicos e laboratoriais para confirmar o
diagnóstico.
16.6.1 Casos suspeitos
▶ Menores que 6 meses: independentemente do estado vacinal,
qualquer criança que apresente tosse há mais de 10 dias
associada a pelo menos um dos demais: tosse paroxística — de
cinco a 10 tosses curtas em uma mesma expiração —, “guincho”
inspiratório, engasgos, cianose, apneia e vômitos pós-tosse;
▶ Seis meses ou mais: independentemente do estado vacinal,
qualquer indivíduo com tosse de qualquer tipo há mais de 14 dias
associada a pelo menos um dos demais: tosse paroxística — de
cinco a 10 tosses curtas em uma mesma expiração —, “guincho”
inspiratório e vômitos pós-tosse;
▶ Todo indivíduo: que apresente tosse por qualquer período com
história de contato face a face com um caso confirmado pelo
critério laboratorial.
16.6.2 Casos confirmados
▶ Critérios clínicos:
▷▷ Abaixo de 6 meses: independentemente do estado vacinal,
qualquer criança que apresente tosse há mais de dez dias
associada a dois ou mais dos demais: tosse paroxística, “guincho”
inspiratório, engasgos, cianose, apneia e vômitos pós-tosse;
▷▷ Acima de ou com 6 meses: independentemente do estado
vacinal, qualquer indivíduo com tosse de qualquer tipo há mais de
14 dias associada a dois ou mais dos demais: tosse paroxística,
“guincho” inspiratório e vômitos pós-tosse.
▶ Critérios clínico-epidemiológicos:
▷▷ Paciente definido como caso suspeito e que é contato de um
caso confirmado por cultura ou PCR no período de
transmissibilidade.
▶ Critérios laboratoriais:
▷▷ Isolamento da B. pertussis por cultura da secreção da
nasofaringe ou identificação por PCR em tempo real.

#importante
A detecção do B. pertussis pela cultura
da secreção nasofaríngea tem maior
sensibilidade quando é colhida durante a
fase catarral e até duas semanas da fase
paroxística.

O hemograma pode auxiliar na suspeita diagnóstica, mas não

confirma nem descarta a possibilidade de coqueluche, visto que a
leucocitose com linfocitose é um achado inespecífico dos
pacientes com coqueluche. Linfocitose absoluta, acima de 10 mil
linfócitos/mm3, em geral está associada à positividade da cultura
de secreção de nasofaringe para B. pertussis e leucocitose
acentuada; quando maior que 60 mil/mm3, em geral se associa à
maior gravidade. A radiografia de tórax nos casos não
complicados pode ser normal ou apresentar espessamento
peribrônquico, infiltrado perihilar ou atelectasias, mas esses
achados são inespecíficos. Pode apresentar imagem típica de
“coração borrado” ou “franjado”, denominação decorrente da
falta de nitidez das bordas cardíacas como consequência dos
infiltrados pulmonares.
 #importante
Leucocitose com linfocitose é a alteração
do hemograma mais sugestiva de
coqueluche, mas não é critério
diagnóstico.

16.6.3 Diagnósticos diferenciais

A “tosse coqueluchoide”, com característica paroxística, pode
estar presente em diversas infecções respiratórias. Os principais
agentes são Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis,
Chlamydia pneumoniae e adenovírus.
16.7 COMPLICAÇÕES
A principal complicação é a pneumonia, que pode ser causada
pela B. pertussis ou por outros agentes bacterianos como H.
influenzae B, Pneumococcus e Staphylococcus. A convulsão é
uma complicação neurológica frequente, sobretudo, nos menores
de 1 ano. Atelectasias podem ocorrer com frequência, enfi-sema
e pneumotórax são complicações mais raras.
Cerca de 90% das mortes por coqueluche ocorrem nos pacientes
menores de 6 meses de vida, sendo insuficiência respiratória a
principal causa. O aumento de leucócitos circulantes em alguns
casos pode alterar a viscosidade sanguínea, levando à formação
de trombos nas veias pulmonares.
16.8 TRATAMENTO
As crianças maiores de 1 ano, como apresentam menor risco de
complicação, podem ser tratadas em domicílio. Menores de 1 ano
e principalmente menores de 6 meses apresentam um risco
maior de evoluir com insuficiência respiratória e apneia, portanto
devem ser tratadas em ambiente hospitalar, de acordo com o
bom julgamento clínico. Deve-se oferecer suporte com
oxigenoterapia, hidratação e fisioterapia respiratória.
A terapia medicamentosa de escolha para erradicar B. pertussis
da nasofaringe é antibioticoterapia. O quanto antes for iniciada a
terapia, maior será a redução da transmissibilidade do patógeno.
Desde 2014, o Ministério da Saúde recomenda como primeira
escolha o uso da azitromicina tanto para tratamento da
coqueluche quanto para quimioprofilaxia. Como segunda opção,
podem-se usar a claritromicina e, na sua ausência, a eritromicina.
Sulfametoxazoltrimetoprima deve ser usado na intolerância aos
macrolídeos. A dose atual preconizada e o tempo de tratamento
dos antibióticos estão relacionados nos Quadros 16.1 a 16.4.
Quadro 16.1 - Primeira escolha: azitromicina

Quadro 16.2 - Segunda escolha: claritromicina

Quadro 16.3 - Na indisponibilidade dos anteriores: eritromicina

Quadro 16.4 - Sulfametoxazoltrimetoprima (no caso de intolerância a macrolídeo)

Para o tratamento sintomático da tosse, não há evidência de
eficácia no uso de corticoides e broncodilatadores, embora ainda
sejam prescritos.
16.9 PREVENÇÃO
A principal estratégia para o controle é a imunização, que deve ser
feita aos 2, 4 e 6 meses de vida, com primeiro reforço entre seis e
12 meses após a última dose e segundo reforço entre os 4 e 6
anos de vida. Classicamente há as vacinas combinadas para
difteria, tétano e pertussis, que podem ser de células inteiras
(DTP), acelular tipo infantil (DTPa) e acelular tipo adulto (dTpa). O
Ministério da Saúde disponibiliza a vacina DTP, no entanto a
Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda DTPa pela menor
reatogenicidade, embora esta última só esteja disponível na rede
privada nesta faixa etária. No SUS, a vacina DTPa está disponível
somente para gestantes. Essa vacina deverá ser administrada a
cada gestação, a partir da 20ª semana de gestação.
A vacina contra coqueluche de células inteiras está
contraindicada nas seguintes situações:
▶ Pacientes que evoluíram com episódio hipotônico-
hiporresponsivo nas primeiras 48 horas após receber a vacina;
▶ Presença de convulsões nas primeiras 72 horas após aplicação
da vacina;
▶ Anafilaxia nas primeiras duas horas após receber a vacina;
▶ Pacientes que evoluíram com encefalopatia aguda em até sete
dias depois da vacinação.
A quimioprofilaxia dos comunicantes deve ser feita como o
tratamento da coqueluche com o uso de antibiótico. Está indicada
para:
▶ Crianças com menos de 1 ano, independentemente do estado
vacinal e do período de tosse. Os recém-nascidos devem ser
avaliados pelo médico;
▶ Crianças com mais de 1 ano e menos de 7 anos com esquema
vacinal incompleto ou desconhecido ou que tenham tomado
menos de quatro doses da vacina; completar o esquema vacinal
após profilaxia;
▶ Crianças com mais de 7 anos que tiveram contato próximo com
um caso suspeito de coqueluche se:
▷▷ Tiveram contato com o caso índice no período de 21 dias que
precederam o início dos sintomas até três semanas após o início
da fase paroxística;
▷▷ Tiveram contato com um comunicante vulnerável no mesmo
domicílio.
▶ Pessoas que trabalham em serviços de saúde ou diretamente
com crianças.
São considerados comunicantes vulneráveis:
▶ Recém-nascidos que tenham contato com sintomáticos
respiratórios;
▶ Crianças com menos de 1 ano, com menos de três doses de
vacina pentavalente, tetravalente ou DTP;
▶ Crianças com menos de dez anos, não imunizadas ou com
imunização incompleta — menos de três doses de vacina penta,
tetra ou DTP;
▶ Mulheres no último trimestre da gestação;
▶ Indivíduos com comprometimento imunológico;
▶ Indivíduos com doenças crônicas graves.

Quando suspeitar de
coqueluche na faixa etária
pediátrica?
▶ Menores de 6 meses: independentemente do estado
vacinal, qualquer criança que apresente tosse há mais
de 10 dias associada a pelo menos um dos demais:
tosse paroxística (de cinco a 10 tosses curtas numa
mesma expiração), “guincho” inspiratório, engasgos,
cianose, apneia e vômitos pós-tosse;
▶ Seis meses ou mais: independentemente do estado
vacinal, qualquer indivíduo com tosse de qualquer tipo
há mais de 14 dias associada a pelo menos um dos
 demais: tosse paroxística (de cinco a 10 tosses curtas
em uma mesma expiração), “guincho” inspiratório e
vômitos pós-tosse.
Todo indivíduo que apresente tosse por qualquer
período com história de contato face a face com um
caso confirmado pelo critério laboratorial.

Associação Médica do Paraná

O processo seletivo da AMP tem duas fases: a primeira é um
exame de múltipla escolha e a segunda é a defesa do currículo ou
uma prova prática. Para a primeira fase você terá que responder
100 questões, com cinco alternativas cada, nas áreas de Clínica
Médica, Cirurgia Geral, Pediatria, Ginecologia e Obstetrícia e
Medicina Preventiva e Social.
Para a prova da primeira fase, espere encontrar questões mistas.
Para Cirurgia, por exemplo, as perguntas costumam ser mais
diretas e conceituais, enquanto para Clínica Médica são mais
comuns casos clínicos. Estude com mais atenção os temas:
atendimento inicial ao politraumatizado, Cirurgia Vascular,
queimaduras, Ortopedia, hemorragia digestiva, abdome agudo,
Oncologia Gastrintestinal, insuficiência cardíaca, meningite,
endocardite, cefaleia, dislipidemia e pneumonia.
Também não se esqueça de estudar sangramento na gravidez,
ciclo ovariano, alterações da gravidez, pré-natal, parto, doenças
malignas da mama, vulvovaginites e cervicites, síndromes
respiratórias na infância, meningites, traumas na infância e
adolescência, aleitamento e reanimação neonatal. Sistema Único
Saúde (SUS), atestado de óbito, saúde do trabalhador e
Epidemiologia são temas importantes para as questões de
Medicina Preventiva e Social, mas de todas as cinco áreas essa é
a que ganha menor destaque na prova.
AMP | 2020
Lactente de 3 meses, do sexo masculino, apresentou há 10 dias
uma nodulação em região anterior de tórax, tendo sido internado
e medicado com antibióticos e drenagem cirúrgica, com grande
saída de secreção purulenta do local. Cultura do material foi
positiva para Staphylococcus aureus, sensível à oxacilina. Com 3
dias de evolução, em uso de oxacilina, desenvolveu novo
abscesso em região anal e vários linfonodos cervicais e axilares.
Foi drenado este abscesso, com novo crescimento de
Staphylococcus aureus sensível à oxacilina. No sétimo dia
desenvolveu quadro respiratório, com presença de consolidação
de aspecto pneumônico em ambos os pulmões. Tinha
antecedente de atraso na queda do coto umbilical, negava
consanguinidade. O exame que confirmaria o diagnóstico mais
provável é:
a) dosagem de imunoglobulina A (IgA)
b) complemento hemolítico total (CH50)
c) teste cutâneo de hipersensibilidade tardia (PPD)
d) teste de redução do nitroblue tetrazolium (NBT)
e) dosagem de subclasses de imunoglobulina G (IgG)
Gabarito: d
Comentários:
a) A deficiência da imunoglobulina A (IgA) é a mais comum dentre
as imunodeficiências primárias. Os pacientes ser assintomáticos
ou apresentar quadros de infecções de repetição graves,
principalmente em: vias aéreas superiores — amigdalites, otites,
sinusites; inferiores — pneumonias e, também, aparelho
gastrintestinal — diarreias, parasitoses.
b) A alteração de complemento hemolítico total (CH50) está
relacionada a imunodeficiências com comprometimento do
sistema, que têm como caraterística clínica infeções recorrentes
por bactérias suscetíveis à opsonização e lise pelo sistema do
complemento, em particular por Neisseria meningitidis.
c) As imunodeficiências primárias com alteração do teste cutâneo
de hipersensibilidade tardia (PPD) estão relacionadas a
imunodeficiências celulares cujos patógenos mais envolvidos são
micobactérias, Pseudomonas, citomegalovírus, vírus EpsteinBarr,
vírus varicela zóster, enterovírus, Candida e P. carinii. Além das
infecções oportunistas, o quadro costuma ser associado a
diarreia persistente e crescimento inadequado.
d) Correta. A alteração do teste de redução do nitroblue
tetrazolium (NBT) está relacionado a deficiência de funções
fagocitárias caraterizada pela diminuição da capacidade oxidativa
dos granulócitos, necessária para a eliminação de bactérias —
particularmente o Staphylococcus — e fungos intracelulares; a
incapacidade de digestão destes microrganismos leva a um
processo inflamatório crónico e formação de granulomas e
abcessos em várias localizações, frequentemente com
linfadenites. Pode estar ausentes sinais típicos de alarme de uma
infeção — febre, leucocitose, calor e rubor. Nestes doentes são
frequentes retardo na queda do coto umbilical, úlceras orais,
gengivites, periodontites, otites, adenites, infeções das vias
aéreas superiores e inferiores, osteomielites, abcessos em órgãos
profundos ou cutâneos e a dificuldade na cicatrização de ferida.
e) Incorreta. Quando há alteração da dosagem de subclasses de
imunoglobulina G — IgG1, IgG2, IgG3, IgG4 — os indivíduos podem
ser assintomáticos, apresentar resposta insatisfatória a algumas
vacinas e / ou apresentar infeções de repetição por bactérias
capsuladas — mais frequentemente quando há déficit de IgG2,
déficit simultâneo de duas subclasses ou diminuição
concomitante de Imunoglobulina A (IgA). A deficiência de IgG2 é a
mais frequente e costuma haver maior predisposição a infeções
respiratórias por bactérias capsuladas — pneumococos e H.
influenzae. A deficiência de IgG1 está associada a infeções pelo
vírus Epstein Barr, difteria e tétano. Alteração da subclasse IgG4
pode estar envolvida em doenças alérgicas e parasitoses.