Modelo Anamnese – Atendimento Educacional Especializado

DADOS PESSOAIS DO ESTUDANTE:

Nome:
Data de nascimento: Idade:
Sexo: ( )M ( )F Naturalidade:
Endereço:
CEP: Bairro:
Cidade: Telefones:
Escola de origem:
Serie/ano: Horário:
Professor:
Coordenador:
Contato da escola:

DADOS DOS RESPONSÁVEIS

Nome: Parentesco:
Idade: Escolaridade:
Teve dificuldades: ( ) sim ( ) não Se formou: ( ) sim ( ) não
Profissão: Naturalidade:
Telefones:

Nome: Parentesco:
Idade: Escolaridade:
Teve dificuldades: ( ) sim ( ) não Se formou: ( ) sim ( ) não
Profissão: Naturalidade:
Telefones:

Irmãos (nome e idade):

 CONHECER O ESQUEMA FAMILIAR

Com quem a criança mora:

QUEIXAS
Por que foi indicada para o AEE?

Por qual Motivo?

Qual foi a reação da família ao ser indicado para o AEE?

O que a família espera?

Qual é a rotina dessa criança?

Segunda a sexta:

Finais de semana:
 ALIMENTAÇÃO
Tem hora pra comer: ( ) sim ( ) não
Se alimenta sozinho: ( ) sim ( ) não Mastiga bem: ( ) sim ( ) não
Come depressa: ( ) sim ( ) não Segura o talher: ( ) sim ( ) não
Comem juntos: ( ) sim ( ) não Come assistindo tv: ( ) sim ( ) não

CONTROLE DOS ESFINCTERES

Utiliza fralda: ( ) sim ( ) não Idade do desfralde:
Vai ao banheiro sozinho: ( ) sim ( ) não
Necessita de apoio: ( ) sim ( ) não

EVOLUÇÃO PSICOMOTORA
Anda sozinho: ( ) sim ( ) não
Anda com apoio: ( ) sim ( ) não
Cadeirante: ( ) sim ( ) não
Cai muito: ( ) sim ( ) não
Ande de bicicleta: ( ) sim ( ) não
Prática esporte: ( ) sim ( ) não Quais:
Segura firme objetos: ( ) sim ( ) não
Joga bola: ( ) sim ( ) não
É estabanado: ( ) sim ( ) não
É agitado: ( ) sim ( ) não

COMUNICAÇÃO
A criança já se expressa verbalmente?________________________________
Com quantos anos iniciou a fala?_____________________________________
Como foi esse início, palavras com sentido, conta histórias, chama pelo nome?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Sabe se expressar com ideias com começo, meio e fim?
_______________________________________________________________
Consegue reproduzir/contar uma história?
_______________________________________________________________
Faz contato visual?________________________________________________
Observações relevantes:
_______________________________________________________________

SONO
Qual é a rotina do sono? (horários, quantas vezes ao dia, finais de semana)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Quantas horas dorme por dia?_______________________________________
Como é o sono dessa criança? (Tranquilo, agitado, acorda várias vezes)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
O que a família costuma fazer com a criança antes de dormir?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
A criança faz uso de equipamentos eletrônicos antes do sono? (TV, Tablet,
celular,...)
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HISTÓRICO CLÍNICO
A criança faz outros acompanhamentos clínicos ou não clínicos? Quais?
Neurológico( ) Psicológico ( )
Oftalmológico( ) Odontológico( )
Ortopédico ( ) Fonoaudiológico( )
Psiquiátrico( ) Fisioterápico( )
Otorrinolaringológico( ) Pedagógico ( )
Outros:________________________________________________________
Faz uso de medicamentos atualmente?
Quais?_________________________________________________________
Já teve doenças da “infância”:
( ) catapora ( ) hepatite ( ) rubéola ( ) caxumba ( ) meningite
( ) encefalite ( ) pneumonia ( ) rinite ( ) outras
Outras, quais? ______________________________________________
 ESTIMULAÇÃO PELA FAMÍLIA
Quais atividades a família realiza com a criança?
( ) atividades escolares
( ) brincadeiras em casa
( ) passeios ao ar livre
( ) eventos culturais (museu, teatro, apresentações)
( ) leitura/contação de histórias
( ) Outros, quais?_________________________________

Qual familiar/responsável acompanha a vida escolar da criança indo em

reuniões, apresentações, conversar com professores e gestores, etc?
_______________________________________________________

HISTÓRICO ESCOLAR
Frequentou Centros de Educação Infantil?
( ) sim: Particular ( ) Pública ( )
( ) não

Já houve retenção/reprovação em anos escolares? Quais?

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De modo geral como considera o comportamento da criança na escola?

(tranquilo, agitado, hiperativo, estudioso, tímido, ...)
_______________________________________________________________
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Qual é a opinião da família em relação à escola onde a criança estuda no

momento?
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_______________________________________________________________
 HABILIDADES E DIFICULDADES PELA FAMÍLIA
A família/responsável da criança é alfabetizada?
_______________________________________________________________
Quais os hábitos de leitura da família?
_______________________________________________________________
Com relação às operações matemáticas, como considera o conhecimento da
família?
_______________________________________________________________
A criança sabe ler?_______________________________________________
A criança sabe escrever?__________________________________________
A criança faz operações matemáticas?________________________________
O que a criança sabe fazer bem?_____________________________________
Do que a criança mais gosta na escola?
_______________________________________________________________

O que você mais gosta na criança?

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Observações (Pontos relevantes que a família deseja informar)

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