ANAMNESE

1- IDENTIFICAÇÃO:
Nome da criança:

Data de nascimento: / / idade: __ anos

Endereço:
Nome do pai:
idade:
Local de trabalho: profissão:
Telefone de contato: _
Nome da mãe:
idade:
Local de trabalho: profissão:
Telefone de contato:
Irmãos:
Nomes: idades:
Nomes: idades:
Nomes: idades:
Situação familiar: pais separados? ( ) sim - ( ) não
Outra observação:

2- QUEM SOLICITOU A AVALIAÇÃO? INDICADO POR?

3- QUEIXA:

1
4- GESTAÇÃO:
a A gravidez foi desejada por ambos? ( ) sim ( ) não
b Fez tratamento pré-natal? ( ) sim ( ) não
c Sofreu acidentes, quedas? ( ) sim ( ) não
d Sofreu algum tipo de cirurgia? ( ) sim ( ) não
e Teve doença na gestacão? ( ) sim ( ) não qual?
f Exposição à rx? ( ) sim ( ) não
g Bebeu ou fumou? ( ) sim ( ) não
h Condições psicológicas durante a gravidez:

5- PARTO:
( ) cesáreo ( ) normal ( ) natural
( ) prematuro - Nasceu com quantas semanas?
Condições após nascimento: peso: medida:
Teve icterícia? ( ) sim ( ) não
Observações sobre o parto:

6- EM CASO DE ADOÇÃO
Adotado com quantos anos?
História de adoção:_

2
7- ALIMENTAÇÃO:
Amamentação no seio
( ) sim – até quando?
( ) não - por que?
Como a mãe se sentia ao amamentar? ( ) tranquila ( ) agitada
Tomou mamadeira? Até quando?
Aceitou bem a alimentação pastosa? ( ) sim ( ) não
Aceitou bem a alimentação sólida? ( ) sim ( ) não
Tem alguma dificuldade durante a alimentação ( ) cuspir ( ) engasgar ( ) engolir
( )vômito
Alimentação atual (tipo, apetite, local, mastigação)

Preferência alimentar:

Alimentos que rejeita

Restrição alimentar prescrita pelo médico

8- DESENVOLVIMENTO MOTOR: sentar, engatinhar, andar, correr, subir, caia

muito, é estabanado, deixa cair objetos, esbarra nos outros
constantemente.

9- DESENVOLVIMENTO DE LINGUAGEM: balbuciou, quando falou

3
 10- SONO: ( ) tranquilo ( ) agitado ( ) range dentes ( ) terror noturno
( ) sonambulismo ( ) soniloquismo (fala durante o sono) ( ) enurese
( ) dorme de boca aberta ( ) dorme sozinho ( ) dorme com alguém. Quem?

DORME A QUE HORAS?

ACORDA A QUE HORAS?

MAIS ALGUM DETALHE SOBRE O SONO?

11- SOBRE AUTONOMIA

a Alimenta-se ( ) sozinho ( ) com ajuda ( ) dependente
b Banho( ) sozinho ( ) com ajuda ( ) dependente
c Higiene pessoal ( ) sozinho ( ) com ajuda ( ) dependente
d Uso do banheiro ( ) sozinho ( ) com ajuda ( ) dependente
e Troca de roupa ( ) sozinho ( ) com ajuda ( ) dependente
f Calçar sapatos ( ) sozinho ( ) com ajuda ( ) dependente
12- ESCOLARIDADE: turma particular ( ) pública ( )
Escola(s) onde já estudou / idade::

Escola onde estuda atualmente:

Como foi o processo de adaptação escolar? Dificuldades / habilidades:

Se já alfabetizado, como foi o processo de alfabetização? Dificuldades / habilidades:

Queixas frequentes da escola:

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TEM DIFICULDADES PARA:
( ) ler
( ) escrever
( ) coordenação motora
( ) contar
( ) calcular
( ) esquece o que aprende
( ) troca letras na escrita
( ) letra
( ) atenção
( ) concentração
( ) recorte
( ) para casa
( ) compreender e executar ordens
( ) seguir regras
( ) fazer amigos
( ) manter amizades
Após iniciar atividade de leitura, sente:
( ) dor de cabeça ( ) sonolência ( ) irritabilidade ( ) tenta tampar a luz da página
( ) lê em local com pouca luz ( ) se perde na leitura ( ) precisa seguir o texto
com régua ou com o dedo ( ) outros não citados. Quais?
CONHECE
( ) cores
( ) números
( ) dinheiro
( ) letras
( ) meses do ano
( ) dias da semana
( ) outras considerações

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13- COMPORTAMENTO
Humor habitual

Prefere ficar sozinho ou em grupos?

Estranha mudanças de ambiente?
( ) líder ( ) resistente ( ) inseguro ( ) cooperador ( ) desafiador ( ) introvertido
Reação quando contrariado:

Que tipo de perdas já enfrentou?

Que tipo de conflitos familiares já presenciou?

É independente? ( ) sim - ( ) não

Explique

Tem medos?
14- BRINCAR
Prefere brincar ( ) sozinho ( ) com adultos ( )com os pares
Faz uso funcional do brinquedo? ( ) sim ( ) não
Realiza atividades de faz de conta (lúdico)? ( ) sim ( ) não
Qual o brinquedo preferido?

Apresenta uma brincadeira fixa? Qual?

Usa tablet, celular e TV por quanto tempo por dia?

15- QUANTO À SAÚDE

Apresenta alguma consideração importante quanto à saúde? Ou diagnóstico?

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Faz uso de algum medicamento? ( ) sim - ( ) não qual?

Já foi ao oftalmologista? ( ) sim - ( ) não quando?

Faz uso de óculos? ( ) sim - ( ) não
Já foi ao otorrinolaringologista? ( ) sim ( ) não quando?
Já fez teste de audiometria? ( ) sim ( ) não quando?
Com que frequência vai ao pediatra / clínico? conversa com o
mesmo sobre as dificuldades apresentadas?
( ) sim - ( ) não opinião dele:
Especialistas que o(a) acompanham ou já acompanharam.
Pediatra:
tel.
Neuropediatra:
tel.
Psicólogo::
tel.
Fonoaudiólogo: _
tel.
Terapeuta ocupacional:
tel
Psiquiatra:
tel
Outro: _
tel.
Alguém da família apresenta as mesmas dificuldades ou outras parecidas? Quem e
quais dificuldades?

Preenchido / respondido por:

Grau de parentesco:
Data: / /

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