ANAMNESE NEUROPSICOPEDAGÓGICA

Responsáveis pelo paciente: _________________________________________________________

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Endereço: _______________________________________________________________________
Telefones de Contato: ______________________________________________________________

I –IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Nome:
Data de nascimento: Idade:
Escolaridade: ( ) Estadual ( ) Municipal Particular ( )
Escola:
Período em que estuda:
Pai:
Idade: Escolaridade
Mãe:
Idade: Escolaridade
1-No caso de adoção, descreva se ocorreu estágio de convivência ou outros fatos importantes neste processo:

2-Há casos de adoção na família? Sim ( ) Não ( )

3- A criança/adolescente faz uso de medicamento(s)? Sim ( ) Não ( ) quais:

4- A família possui religião: ( ) sim ( ) não

5-Caso de dependência química (uso de álcool e outras drogas lícitas e ilícitas) na família?
Sim ( ) Não ( )?
Quais:
.
6- A criança/adolescente possui problemas de visão? Sim ( ) Não ( ) Qual?
Faz uso de lentes corretivas? Por quê?
7- A criança/adolescente possui problemas auditivos? Sim ( ) Não ( ) Dúvida ( ). Qual? Faz uso de
algum aparelho? Sim ( ) Não ( ) Qual?

II– COMPOSIÇÃO FAMILIAR

1. Pessoas que residem com a criança adolescente (pais, irmãos, tios, babá, etc. ...)
Nome Sexo Idade Parentesco Escolaridade Ocupação Saúde
/profissão

1
Orientação: Um problema pode estar relacionado ou ser influenciado por outro problema maior. Verificar
se a família passou por qualquer uma destas circunstâncias nos últimos dois anos.

2. Indicadores sobre questões familiares:

Não conheceu o pai ( )
Divórcio ( )
Mudança de escola ( )
Nascimento de outro filho ( )
Problemas legais ( )
Doença de um membro da família ( )
Mudança de residência ( )
Perda ( )
Estresse financeiro ( )
Outros (especificar)

III – QUEIXA PRINCIPAL

Descreva a queixa principal que levou ao encaminhamento para a avaliação e intervenção em
Neuropsicopedagogia:

IV – ENCAMINHAMENTO RECEBIDO DE:

1-Escola? Sim ( ) Não ( ) Motivo:
2-Profissional da saúde? Sim ( ) Não ( ) Qual?
3-Procura espontânea dos pais. Sim ( ) Não ( ) Por quê?

V- HISTÓRICO DA CONCEPÇÃO
1-Fez tratamento para engravidar? Sim ( ) Não ( ) Citar nome do(s) medicamento(s):
2-Fez uso de inseminação artificial? Sim ( ) Não ( ) Citar nome do(s) medicamentos:
3- Há histórico de aborto? Provocado, espontâneo? Descreva:

4- A gravidez foi planejada? Sim ( ) Não ( ).

Em que momento descobriu que estava grávida?
2
Fez uso de ácido fólico?
Quando iniciou o uso de ácido fólico?
5-Histórico (quantidades) de gravidez: Alguma complicação? De qual filho(a)?

6- Idade da mãe na época da concepção:

7- Fez pré-natal? Sim ( ) Não ( )

8- Investigar sobre o uso de medicamentos ou drogas de abuso antes ou durante o período gestacional.
Descrever:

9-Investigar se a mãe teve alguma doença que necessitou de tratamento durante a gestação. Quais
medicamentos, doses e por quanto tempo (se nos primeiros meses ou nos últimos meses).

10- Houve alguma complicação na gravidez ou após o nascimento? Sim ( ) Não ( ) (Quadro de hipertensão,
diabetes gestacional, quedas, rubéola, sangramentos, toxoplasmose, transfusão de sangue, depressão, ansiedade,
luto). Relatar:

VI – HISTÓRICO DO NASCIMENTO
1- Tempo de gestação. Relatar:

2 – Como foi o parto:

Parto normal? Sim ( ) Não ( ) Parto induzido? Sim ( ) Não ( )
Fórceps? Sim ( ) Não ( ) Cesárea? Sim ( ) Não ( )
3 -Duração do parto:
4 - Cordão em volta do pescoço? Sim ( ) Não ( )
5 - Apgar (notas)
6 - Nasceu cianótico? Sim ( ) Não ( )
7 - Após o nascimento houve alguma dessas complicações com a criança?
EX.: (internamento , U.T.I., icterícia (qual?)cirurgia, transfusão, infecção, convulsão)
8-Peso ao nascimento: __________ cm _________ Perímetro cefálico___________

9- Problemas para respirar? Sim ( ) Não ( )

10- Necessitou de oxigênio? Sim ( ) Não ( )
11- Chorou as nascer? Sim ( ) Não ( )
12- Mamou ao nascer? Sim ( ) Não ( )
13- Data da alta
14- Vômitos? Sim ( ) Não ( )
15- Refluxo? Sim ( ) Não ( )
16- Cólica? Sim ( ) Não ( ) Quanto tempo?
17- Intestino preso? Sim ( ) Não ( )
18- Sono quando bebê:
19-Apneia (paradas na respiração)? Sim ( ) Não ( )
3
20 - Até que idade teve aleitamento materno?
21-Idade em que ocorreu o desfralde (diurno e noturno):
22-Como é o sono agora? (sozinho, no próprio quarto, cedo, tarde, interrompido?)

23- Como foi a passagem da alimentação líquida para a pastosa?

24- Como é a alimentação atual?

VII – HISTÓRIA MÉDICA - DOENÇAS NA INFÂNCIA

( ) Sarampo ( ) Epilepsia
( ) Catapora ( ) Broncopneumonia
( ) Escarlatina ( ) Meningite
( ) Caxumba ( ) Nenhuma citada

VIII - HISTÓRIA FAMILIAR:

1. História de saúde da família materna:

2. História de saúde da família paterna:

3. História da vida escolar da família materna:

4. História da vida escolar da família paterna:

5. Descrição do desempenho escolar dos irmãos (caso tenha):

IX– AVALIAÇÕES JÁ ELABORADAS: solicitar o resultado de exames, caso tenha.

1-A criança/adolescente já realizou algum tipo de exame e/ou avaliação neurológica, qual?

4
2- A criança/adolescente já realizou avaliações com especialistas e quais?

X – PROFISSIONAIS QUE ACOMPANHAM O (A) PACIENTE

ESPECIALIDADE NOME E FONE
( ) Pediatra
( ) Neurologista
( ) Psiquiatra
( ) Psicólogo
( ) Fonoaudiólogo(a)
( ) Psicomotricista
( ) Terapeuta Ocupacional
( ) Outros
.................................

XI– HISTÓRICO DA VIDA ESCOLAR

1-Frequentou creche? Sim ( ) Não ( ) Com que idade? Como ocorreu a adaptação/ socialização? Relatar
esse momento:

2-Como foi à educação infantil? Qual idade entrou na educação infantil? A família participou, acompanhou?
Precisou fazer adaptação? Ficou tranquilamente? Relatar essa experiência:

3- Como foi o Ensino Fundamental I? Quando iniciou?

4- Como foi o Ensino Fundamental II?

5 -Muitas mudanças de escola? (Relatar as causas)

XII – LINGUAGEM E HABILIDADES MATEMÁTICAS

1-Quando começaram as dificuldades de seu (sua) filho (a)?

5
 2-A família relaciona essas dificuldades a algum fato?

3- O que os professores dizem a respeito das dificuldades de seu (sua) filho(a) ?

4- Fale-me um pouco sobre os outros filhos? Como são?

5- Seu filho tem conhecimento de letras e números?

7-Ao se deslocar no caminho da casa para escola, identifica os números em seus diversos contextos? Percebe
o que é número e o que é letra? Reconhece as cores e as formas encontradas em diferentes objetos?

8-Quando você pede que execute dois ou mais comandos em uma mesma tarefa, ele(a) consegue realizar?

XIII- ASPECTOS GERAIS DO DESENVOLVIMENTO MOTOR

1. Como foi o desenvolvimento motor do(a) seu(sua) filho(a)?
Atividades Idade
Sustentar a Cabeça
Sentar sem Apoio
Engatinhar
Rolar
Fica em pé
Anda sem apoio
Correr
Saltar
Segurar objetos intencionalmente
Iniciação da fala

Cotidiano e AVD’s – assinalar com um “X” dentro do quadrinho ao lado da resposta.

Tropeça ou cai com frequência Sim Não Às vezes

Evita atividades físicas Sim Não Às vezes
Utiliza prótese ou órtese Sim Não Às vezes
6
 Alterações ortopédicas Sim Não Às vezes
Veste-se sozinho Sim Não Às vezes
Escova os dentes sozinho Sim Não Às vezes
Penteia o cabelo sozinho Sim Não Às vezes
Toma banho sozinho Sim Não Às vezes
Come sozinho Sim Não Às vezes
Utiliza garfo e faca Sim Não Às vezes
Usa fralda diurna Sim Não Às vezes
Usa fralda noturna Sim Não Às vezes
Observações:

2. Atividades de lazer e atividade física

a) Tipos de atividades físicas que realiza

Com bola Sim Não

Com rodas (patins, patinete, skate, bicicleta, etc) Sim Não
Lutas Sim Não
Danças Sim Não
Aquáticas Sim Não
Outras:

b) Brincando
1-Onde a criança brinca?___________________________________________________________

2- Com que a criança brinca?_______________________________________________________

3- Cria brinquedos? ______________________________________________________________

4- Cria seres imaginários? _________________________________________________________

5-Tem liderança? ________________________________________________________________

XIV– MEMÓRIA, ATENÇÃO E FUNÇÕES EXECUTIVAS

1-Descreva questões relacionadas à execução de atividades diárias (planejamento, tomada de decisão, autonomia
da criança, independência, ou não...), se a criança foi estimulada e demonstra independência, segurança, faz as
coisas ou demonstra ser dependente de alguém, ajuda em casa, guarda as coisas, toma iniciativas, rotinas e
hábitos. Fale mais sobre isso:

7
2-Sabe esperar a sua vez ou não? Demonstra entender os outros ou não? Como se comporta frente a situações
adversas a sua vontade ou difíceis de serem compartilhadas com os outros? Relate:

3-Consegue permanecer com motivação, interesse em atividades propostas? Quais? (TV, tablet, celular,
brincadeiras, o que chama mais a atenção da criança). Relate:

4-Quando submetido às avaliações escolares, ou atividades propostas por profissionais (testes, exames),
corresponde ao que é proposto? Executa ou não consegue? Existe queixa sobre isso? Em quais situações? Relate:

XIII- HABILIDADES SOCIOEMOCIONAIS

1-A criança ou o adolescente sabe se manifestar com equilíbrio, reconhecer erros e lidar com as críticas
(comportamento assertivo) relate:

2-Como é a interação da criança ou do adolescente em casa, com seus cuidadores, ou pessoas que convive mais
diretamente? Quem cuida da criança? Como lidam com a disciplina da criança/adolescente? Como a
criança/adolescente reage a essa disciplina? Relate:

3-A criança ou adolescente sabe começar uma conversa, responder perguntas e elogiar os demais (habilidades
comunicativas). Demonstra facilidade nesta interação social ou dificuldade? (Timidez excessiva, medos, outros).
Relate:

4-A criança ou o adolescente sabe se colocar no lugar do outro, reconhece, expressa seus sentimentos e
necessidades (habilidades empáticas), ou não apresenta essa capacidade? Manifesta alguma dificuldade de
interação, comunicação e linguagem diante do brincar ou dos outros? Relate:

8
5-A criança ou o adolescente sabe ser solidário, criar vínculos de amizade, tem amigos? Vários? Poucos? Relate
essa construção do convívio (faixa etária, frequência do convívio, facilidade ou não para novos amigos,
habilidades de sentimentos positivos):

6-Tem animais de estimação? Gosta? Não? Demonstra cuidar dos animais? Explique (habilidades de
sentimentos positivos):

7-E na escola com os colegas? Nos diferentes espaços da escola? Descreva seu comportamento.

8-Você considera que seu filho tem motivação para ir a escola? Gosta? Não?

9-Você considera que seu filho sabe agradecer, despedir-se, costuma dizer, obrigado, com licença, desculpa, sabe
apresentar-se? (Habilidades de civilidade). Relate:

10-Seu filho demonstra alegria, tristeza, satisfação, sabe lidar com a frustração quando contrariado? Fale mais
sobre isso:

11- Percebeu alguma mudança de comportamento recente no seu filho, por decorrência de alguma situação ou
vivência em casa, com amigos ou na escola? Qual? Desde quando? (Alterações no sono, alimentação, enurese,
encoprese, roer unhas, tiques, agressividade). Relate:

12-Como você descreve seu filho: alegre, triste, tímido, extrovertido ou introvertido, busca fazer atividades
prazerosas, é carinhoso, ou não. Costuma isolar-se ou não? A família costuma frequentar espaços sociais,
culturais, para lazer? Relate:

13-Seu filho vivenciou alguma situação constrangedora que tenha envolvido questões pessoais como a sua
cultura, seus hábitos e costumes, jeito de ser, de se vestir, de se comportar? (Busca identificar situações de
bullying) Relato:

14-Você gostaria de relatar mais alguma questão com relação ao comportamento social do seu filho e suas
emoções?

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