ANAMNESE DA FAMÍLIA

Para Atendimento Infanto-Juvenil

1. IDENTIFICAÇÃO:
Nome da criança ou adolesc.: _______________________________________________________________
Data de nascimento: ___/____/___ Idade: ____ anos Sexo: ( ) M ( ) F
Nome do(a) cuidador(a):___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Posição familiar do cuidador (pai, mãe, tio. avó):_______________________________________________
Profissão do cuidador (a): ____________________________________
Composição familiar com a qual a criança
reside:___________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
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Endereço:____________________________________________ Telefone: ___________________________

2. QUEIXA PRINCIPAL:
Motivo da consulta: _______________________________________________________________________
Já foi encaminhado ou passou por algum outro profissional em razão desta queixa.
Qual:___________________________________________________________________________________

3. ANTECENDENTES PESSOAIS DA HISTÓRIA DE VIDA:

Concepção:
Filho Biológico ( ) Adotivo ( )
Filho(a) desejado (a) ( ) sim ( ) não Você queria engravidar ? ( ) sim ( ) não
Foi acidental? ( ) sim ( ) não
Pertubou a via do casal ou de um dos pais? ( ) sim ( ) não
Como foi a gestação? ( cuidados pré-natais, doenças, sintomas, alimentação)
Como foi o parto? NORMAL ( ) CESÁRIA ( ) FÓRCEPS ( ) PREMATURO ( )
Com quantos meses:
Alguma outra coisa sobre a gestação ou o parto?

4. DESENVOLVIMENTO:
Mamou no peito? ( ) sim ( ) não
Iniciou a mamadeira com que idade?_______________________________________________________
Como é a alimentação hoje?______________________________________________________________
Hoje tem hora para comer: ( ) sim ( ) não Come depressa: ( ) sim ( ) não
Mastiga bem: ( ) sim ( ) não Comem juntos: ( ) sim ( ) não

4.1 CONTROLE ESFINCTERIANO E HIGIENE:

Com que idade controlou a urina de dia? _______meses
E a noite?
Com que idade controlou as fezes?
Com que idade parou de usar as fraldas?
Houve dificuldade nesses controles? Tendo havendo dificuldade, qual a atitude familiar?
Toma banho sozinho?
Faz sua higiene sozinho?

4.2 DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR:

Com que idade andou? Quem ensinou a andar? Como aprendeu andar? Com quem andava melhor?
Mostrava-se corajoso (a) ao subir uma escada? ( ) sim ( ) não
Era corajoso ao explorar, engatinhar, um novo espaço? ( ) sim ( ) não
Era inseguro (a) ? ( ) sim ( ) não
Como evoluiu a coordenação dos movimentos finos:- (segurar um brinquedo, uma colher, rabiscos que fazia)
Amarra laços? Corta com a tesoura: ( ) destro ( ) canhoto
É agitado ( ) sim ( ) não

4.3 FALA:
Com que idade começou a falar? Com quem falava mais?
Falava(m) para ele(a) repetir? ( ) sim ( ) não
Fala(va) muito errado? ( ) sim ( ) não
Fala muito/pouco (ansioso): ( ) sim ( ) não
Fala de uma forma que todos entendem? ( ) sim ( ) não
Consegue dar um recado? ( ) sim ( ) não
Faz uma compra sozinho (a)? ( ) sim ( ) não
Como conta uma história/ um caso/ uma novela? ( ) sim ( ) não
Dê um exemplo:
Você entende o que ele (a) conta? ( ) sim ( ) não
Tem começo, meio e fim? ( ) sim ( ) não

4.4 SONO:
Dorme só ou acompanhado? Com quantas pessoas?
Quando acorda vai para a cama dos pais? ( ) sim ( ) não
Tem medo de dormir sozinho? ( ) sim ( ) não
Utiliza algum objeto para dormir? Qual?
Costuma urinar na cama? Quantas horas dorme?
Acorda à noite?
( ) chorando ( ) assustado ( ) fala ( )grita
( ) range os dentes ( ) senta na cama ( ) mexe-se
( ) transpira ( ) baba ( ) pesadelos
( ) insônia ( ) sonâmbulo
Dorme no escuro?
Teve ou tem alguma dessas doenças?
( ) sarampo ( ) caxumba ( ) catapora ( ) bronquite ( ) alergia
( ) rubéola ( ) meningite ( ) tosse comprida ( ) asma ( ) internações
( ) hepatite ( ) pneumonia ( ) cirurgias
Outras doenças:
Tratamentos realizados:
Qual?
Toma ou tomou alguma medicação sistematicamente? Qual?
Houve complicação ou sequelas de alguma doença?
Já fez cirurgias? Quais? Precisou de anestesia?

4.5 SEXUALIDADE:
Apresenta curiosidade sexual? Quais?
Faz muitas perguntas?

4.6 DISTÚRBIOS SENSORIAS:

25) Tem problema de visão?
Já consultou um oftalmologista? Usa óculos? Por que?
Já realizou algum exame neurológico? Qual?_______________________________________________

4.7 ESTIMULAÇÃO:
A criança tem acesso a:
Brinquedos pedagógicos? ( ) sim ( ) não / Jogos? ( ) não ( ) sim
Brinquedos eletrônicos? ( ) sim ( ) não. Quantas horas por dia:_________________________
De que atividade ele (a) participa:

4.7 SITUAÇÕES NEGATIVAS VIVENCIADAS PELA CRIANÇA (ATRAVÉS DE ALTERAÇÕES

FAMILIARES):
Nascimento de irmão ( ) sim ( ) não Mudança ( ) sim ( ) não
Mortes ( ) sim ( ) não. De quem?____________________________________________________
Separação? ( ) sim ( ) não Desemprego? ( ) sim ( ) não
Prisão? ( ) Sim ( ) Não
Atitude dos pais diante da falta de limite do filho (a)? Como a criança reage?
Tem alguém que protege ? ( ) sim ( ) não . Quem?
É muito censurada? ( ) sim ( ) não
Relaciona-se bem com:
O pai ( ) sim não ( ) ou Padastro ( ) sim ( ) não
Mãe ( ) sim ( ) não ou Madastra ( ) sim ( ) não
Irmãos ( ) sim ( ) não
Chora nas brincadeiras? ( ) sim ( ) não
Qual o programa preferido na TV?
Assunto ou lazer que interessa à criança?

4.8 PARA QUEIXAS ESCOLARES:

Frequentou creche? ( ) sim ( ) não
Quando entrou na escola (idade)? Por que?
Quem escolheu a escola?
Quem o auxilia na lição da casa?
Os pais sabem ler e escrever ( ) sim ( ) não
Algum problema que a família esteja passando no momento?
Como é o ambiente de brincadeira no dia a dia? Quais brincadeiras? Qual prefere?
Como se relaciona com os colegas? É líder ( ) sim ( ) não
Caso tenha havido mudança, por que mudou?
Repetiu ano? ( ) sim ( ) não. Por quê?
Houve problema com professor(es)? ( ) sim ( ) não. Qual?
Como é a atitude em sala de aula?
Falta muito à escola? ( ) sim ( ) não. Por que?
Faz reforço? ( ) sim ( ) não. Ele gosta do reforço? ( ) sim ( ) não
O que voce acha da escola?

4.9 SOCIABILIDADE:
Sai sem a família?
Como reage às brigas? ( ) chora ( ) agressivo ( ) retrai-se
Reações habituais ao ambiente: ( ) medroso ( ) tímido ( ) passivo ( ) dependente ( ) negativista ( )
excitado ( ) outros.
Houve regressões no comportamento? Inventa fatos não ocorridos?
A criança demonstra medos? ( ) animais ( ) pessoas ( ) coisas imaginárias ( ) fenômenos da natureza.
A família costuma fazer visitas? É visitada? Como a criança reage nessas ocasiões?

4.10 ANTECEDENTES FAMILIARES:

Há casos na família de:
( ) alcoolismo
( ) deficiência mental
( ) epilepsia
( ) diabetes
( ) tratamento psiquiátrico
Quem?______________________________________________________________________________
O que você mais gosta em seu filho? ______________________________________________________
Há algo que você não gosta em seu filho? ___________________________________________________