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ANAMNESE
DADOS PESSOAIS
Nome: idade: anos
Nascimento / /_ Sexo ( ) M ( ) F Naturalidade:
Endereço:_
Bairro: Cidade:
Posto de Saúde:
Telefones:
Escola:
Série que cursa: Turno:_ Fone:
Contato: Profª
Pai: Idade:
Estudou até Teve Dificuldade? ( ) S ( ) N Se formou? ( ) S ( ) N
Profissão
Mãe: Idade :
Estudou até Teve Dificuldade? ( )S ( )N Se formou? ( )S ()N
Profissão
Irmãos: ( nome e idade )
Peso e medida:
ELIMINAÇÃO
Com que idade parou de usar fraldas?
Possuiu controle esfincteriano: diurno ( ) noturno ( )
Como é o funcionamento do intestino: (preso ou solto? Quantas vezes na semana evacua?)
EVOLUÇÃO PSICOMOTORA
Engatinhou ( )sim ( )não
Com que idade sustentou a cabeça:
Com que idade sentou:_
Com que idade andou?
Como evoluiu a coordenação dos movimentos finos ( segurar um brinquedo, uma colher, rabiscos
que fazia , movimento de pinça )?
A
Criança apresenta movimentos ou comportamentos repetitivos?
Hoje:
É estabanado (a)? ( ) sim ( )não É agitado(a)? ( )sim ( )não
FALA
Com que idade começou a falar? Trocava letras? ( ) sim ( )não
Quais? Falava muito errado? ( ) sim ( )não
Hoje:
Troca letras? ( ) sim ( )não
Fala : ( )muito ou ( ) pouco
Ansioso: ( ) sim ( )não
Fala de uma forma que todos entendem? ( ) sim ( )não Dê
um exemplo de como ele(a) fala.
HISTÓRIA CLÍNICA:
Ocorreram:
Otite ( ) Pneumonia ( )
Sarampo ( ) Encefalite (dores de cabeça) ( )
Caxumba ( ) Adenóide ( )
Catapora ( ) Bronquite ( )
Rubéola ( ) Alergia ( )
Meningite ( ) Asma ( )
Viroses infantis? ( ) sim ( ) não
Internações ? ( ) sim ( ) não
A criança manifesta curiosidade sexual, interessa-se sobre: como nasce os bebes? Como entrou na
barriga? Outras. Que explicação lhe foi dada e por quem?
Outras doenças:
Tratamentos realizados (fonoaudiólogo, psicólogo....) ( ) sim ( )não Qual?
Forma de Disciplina:
Como é a personalidade do seu filho (a)?
Observações:
Encaminhamento:
( ) psicólogo
( ) neurologista
( ) fonoaudiologista
( ) oftalmologista
( ) otorrino
( ) pediatra
( ) outros:
(Local/data)
Assinatura do Responsável.
Psicopedagoga