QUESTIONÁRIO DE ANAMNESE (ADULTO)

Nome:_________________________________________________________________________________________

Data de nascimento:_____/_____/__________ Idade:________ ( ) Destro ( ) Canhoto

Estado civil:______________________________

Com quem reside:______________________________________________________________________________

Escolaridade:__________________________________________________________________________________

Ocupação:_____________________________________________________________________________________

Aposentado? Sim ( ) Não ( ) Se sim, desde quando: ___________________

Telefone(s):____________________________________________________________________________________

CPF: ________________________________________ Natural de: ______________________________________

MOTIVO/QUEIXA
Nesta parte, por favor, descreva com detalhes as queixas e dificuldades apresentadas, incluindo há quanto
tempo elas têm ocorrido e sua evolução.
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( ) Encaminhado por algum profissional? Se sim:

Nome: ____________________________________________Especialidade: _______________________________

( ) Procura espontânea
É filho (a) adotivo (a) ? Sim ( ) Não ( ) Idade em que foi adotado (a): ________________________________
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MÃE (NÃO BIOLÓGICA) Idade: ______________ PAI (NÃO BIOLÓGICO) Idade: _____________

( ) Adotiva/Madrasta ( ) Outro: _____________ ( ) Adotivo/Padrasto ( ) Outro: _____________

Escolaridade:_______________________________ Escolaridade: ______________________________

Ocupação: _________________________________ Ocupação:_________________________________

MÃE (BIOLÓGICA) Idade: ______________

Escolaridade: _______________________________ Ocupação: _________________________________________

Histórico de dificuldade de aprendizado/linguagem, problemas de comportamento durante o período

educacional? Sim ( ) Não ( )
Se sim, especifique como eram as dificuldades de sua MÃE:
_______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Histórico de dificuldades emocionais? Sim ( ) Não ( ) Se sim, especifique as dificuldades de sua MÃE:
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

PAI (BIOLÓGICO) Idade: ______________

Escolaridade: _______________________________ Ocupação: _________________________________________

Histórico de dificuldade de aprendizado/linguagem ou problemas de comportamento durante o período

educacional? Sim ( ) Não ( )
Se sim, especifique como eram as dificuldades de seu PAI:
_______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Histórico de dificuldades emocionais? Sim ( ) Não ( ) Se sim, especifique as dificuldades de seu PAI:
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

IRMÃOS
( ) irmão biológico ( ) meio-irmão ( ) irmão por parte da madrasta/padrasto
Histórico de dificuldade de aprendizado/linguagem, problemas de comportamento durante o período
educacional? Sim ( ) Não ( )

Se sim, especifique como eram as dificuldades de seus IRMÃOS:

_______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

Histórico de dificuldades emocionais? Sim ( ) Não ( ) Se sim, especifique as dificuldades de seus irmãos:

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FAMILIARES (LADO MATERNO BIOLÓGICO)

Especifique seu grau de parentesco em relação ao familiar em caso de haver histórico de:

( ) Autismo, síndromes genéticas: ________________________________________________________________

( ) Desatenção ou hiperatividade: ________________________________________________________________
( ) Problemas de aprendizagem ou de desenvolvimento: ____________________________________________
( ) Epilepsia/Crises convulsivas: _________________________________________________________________
( ) Parkinson: _________________________________________________________________________________
( ) Câncer:_____________________________________________________________________________________
( ) Alzheimer: _________________________________________________________________________________
( ) Problemas relacionados ao uso de álcool ou outra substância:_____________________________________
( ) Desordens neurológicas: _____________________________________________________________________
( ) Depressão/Ansiedade/Transtorno Afetivo Bipolar:_______________________________________________
( ) Esquizofrenia: ______________________________________________________________________________
( ) Pressão alta, diabetes, problemas cardiovasculares: ______________________________________________
( ) Transtorno de Personalidade Borderline: _______________________________________________________
( ) Outra enfermidade não especificada: __________________________________________________________

FAMILIARES (LADO PATERNO BIOLÓGICO)

Especifique seu grau de parentesco em relação ao familiar em caso de haver histórico de:
( ) Autismo, síndromes genéticas: ________________________________________________________________
( ) Desatenção ou hiperatividade: _______________________________________________________________
( ) Problemas de aprendizagem ou de desenvolvimento: ____________________________________________
( ) Epilepsia/Crises convulsivas: _________________________________________________________________
( ) Câncer:_____________________________________________________________________________________
( ) Alzheimer: _________________________________________________________________________________
( ) Problemas relacionados ao uso de álcool ou outra substância:_____________________________________
( ) Desordens neurológicas: _____________________________________________________________________
( ) Depressão/Ansiedade:_______________________________________________________________________
( ) Esquizofrenia: _______________________________________________________________________________
( ) Pressão alta, diabetes, problemas cardiovasculares: ______________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
( ) Outra enfermidade não especificada: __________________________________________________________

A relação com seus familiares costuma ser:

( ) saudável/boa

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( ) muito conflituosa: com quais? _______________________________________________________________

GESTAÇÃO, PARTO E DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR

Tipo de parto: ( ) normal/vaginal
( ) cesárea - Por qual motivo? _____________________________________________________
Houve alguma complicação durante a gestação? Sim ( ) Não ( ) Se sim, especifique:
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Houve alguma intercorrência durante o parto? Sim ( ) Não ( ) Se sim, especifique:
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Houve atraso nas etapas de desenvolvimento motor (sentar, andar, correr) ou de linguagem (falar, formar
frases, trocas na fala)? Sim ( ) Não ( ) Não sei ( ) Se sim, especifique:
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

USO DE SUBSTÂNCIAS

Assinale, caso já tenha feito uso de alguma dessas substâncias e especifique o tipo, idade de início,
frequência e quantidade mais recentes:
( ) Tabaco Início em qual idade? _______________ Faz uso atualmente? ( ) sim ( ) às vezes ( ) não
Frequência: ( ) diária ( ) semanal ( ) esporádica/social ( ) raramente
Quantidade: ( ) até 10 cigarros ( ) de 10 a 20 cigarros ( ) de 20 a 30 cigarros ( ) acima de 30 cigarros
Já ficou abstinente? Sim ( ) Não ( ) Se sim, por quanto tempo:?__________________________________
…………………………………………………………………………………………………………………………..

( ) Maconha Início em qual idade? _______________ Faz uso atualmente? ( ) sim ( ) às vezes ( ) não
Frequência: ( ) diária ( ) semanal ( ) esporádica/social ( ) raramente
Quantidade: ( ) metade de um cigarro ( ) um cigarro( ) 1 a 2 cigarros ( ) + de 2 cigarros
Já ficou abstinente? Sim ( ) Não ( ) Se sim, por quanto tempo _____________________________________
…………………………………………………………………………………………………………………………..

( ) Álcool Início em qual idade? _________________ Faz uso atualmente? ( ) sim ( ) às vezes ( ) não
Frequência: ( ) diária ( ) semanal ( ) esporádica/social ( ) raramente
Bebida: ___________________________ Quantidade: ( ) 1 a 3 doses ( ) 3 a 5 doses ( ) 5 ou mais doses
Já ficou abstinente? Sim ( ) Não ( ) Se sim, por quanto tempo _________________________________

…………………………………………………………………………………………………………………………..

( ) _________________ Início em qual idade? ________ Faz uso atualmente? ( ) sim ( ) às vezes ( ) não

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Frequência: ( ) diária ( ) semanal ( ) esporádica/social ( ) raramente

Quantidade: _________________________________________________________________________________
Já ficou abstinente? Sim ( ) Não ( ) Se sim, por quanto tempo ( ) _______________________________

Já realizou algum tipo de tratamento (ambulatorial, internação, terapias individuais ou em grupo) devido a
problemas ocasionados pelo uso de substância? Sim ( ) Não ( )
Se sim, especifique o local, os profissionais e o tipo de tratamento recebido:
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Hábitos alimentares: ____________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Disfunção sexual, perda ou aumento de libido? Sim ( ) Não ( )

Dorme aproximadamente quantas horas por noite? _________________________________________________

Possui alguma alteração de sono? Sim ( ) Não ( )

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

HISTÓRIA MÉDICA

Usa: ( ) Óculos ( ) Lentes de contato ( ) Nenhum Grau das lentes: ________________________

Problema visual: __________________________________ Desde qual idade:________________________

Última vez em que realizou exames: ______________________________________________________________

Tem queixas auditivas? Sim ( ) Não ( ) Desde qual idade:________________________

Usa aparelho auditivo? Sim ( ) Não ( ) Grau de perda auditiva (OE): ______________

Grau de perda auditiva (OD): ______________

Última vez em que realizou exames: ______________________________________________________________

Doenças a relatar:
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

Utiliza algum medicamento? Sim ( ) Não ( ) Se sim, especifique:

Medicação Motivo do uso Dosagem Período de uso

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_______________________ _____________________ ___________________ _____________________

_______________________ _____________________ ___________________ _____________________
Medicação Motivo do uso Dosagem Período de uso

_______________________ _____________________ ___________________ _____________________

_______________________ _____________________ ___________________ _____________________

Já sofreu algum acidente? Sim ( ) Não ( )

Chegou a sofrer algum trauma e/ou lesão na cabeça? Sim ( ) Não ( )

Ficou desacordado? Sim ( ) Não ( ) Por quanto tempo? ____________________________________________

Ficou em coma? Sim ( ) Não ( ) Por quanto tempo? _______________________________________________

Descreva a situação/lesão, tratamento, intervenção cirúrgica, data, local em que ocorreu o fato:

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Já fez acompanhamento com algum destes profissionais? Sim ( ) Não ( ) Se sim, especifique época e
duração:

Psicólogo:______________________________________________________________________________________

Psiquiatra:_____________________________________________________________________________________

Neurologista:___________________________________________________________________________________

Psicopedagogo:_________________________________________________________________________________

Fonoaudiólogo:___________________________Terapeuta ocupacional:_________________________________

Fisioterapeuta: _________________________________________________________________________________

Outros: ________________________________________________________________________________________

Assuntos e atividades de lazer/interesse/atividade física/esporte:

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

DESENVOLVIMENTO ACADÊMICO
Houve alguma dificuldade no processo de alfabetização? Sim ( ) Não ( )
Finalizou o processo de alfabetização com qual idade? ___________________________________________

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Se sim, especifique (troca, omissão ou espelhamento das letras, traçado, leitura ou raciocínio matemático)
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_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Necessitou de reforço ou algum acompanhamento especial ao longo de seu processo educacional?
Sim ( ) Não ( ) Se sim, em quais matérias?
_______________________________________________________________________________________________

Houve alguma repetência? Sim ( ) Não ( )

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_______________________________________________________________________________________________

Houve problema de comportamento ou socialização? Sim ( ) Não ( )

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Houve alguma ocorrência ou intercorrência significativa ao longo de sua vida acadêmica? Sim ( ) Não ( )
Se sim, descreva incluindo a época do ocorrido:
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_______________________________________________________________________________________________
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ROTINA ATUAL
Descreva a rotina durante a semana e nos finais de semana:
Segunda Terça Quarta Quinta Sexta

Manhã

Tarde

Noite

O que costuma fazer aos fiinais de semana:

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_______________________________________________________________________________________________
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ROTINA DE TRABALHO
Apresenta ou já apresentou dificuldades de qualquer gênero na rotina de trabalho que atrapalha/ou sua
vida pessoal? (concentração, organização, relacionamento interpessoal, etc) Se sim, especifique:
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Comentários adicionais que possam ser úteis:

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