Triagem Inicial - Therapies Love Kids

Nome: _________________________________________________________________________________________
Idade: __________ Data de nascimento: ___/___/_______ Peso: ________ Altura: __________
Filiação ____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Diagnóstico( ): _______________________ Investigação( ): ____________________ Desenvolvimento Típico ( )
Data da última consulta: ____/____/________. Último profissional médico: ________________________________

Outros profissionais que fazem ou que já fizeram acompanhamento da criança:

( ) Psicólogo
( ) Fonoaudiólogo
( ) Terapeuta Ocupacional
( ) Fisioterapeuta
( ) Psicomotricista
( ) Neuropsicopedagogo
( ) Nutricionista
( ) Geneticista
( ) Dentista
( ) Psiquiatra
Instituição:_____________________________
______________________________________
Contatos: ______________________________
______________________________________
______________________________________

Possui alguma contra-indicação médica?_____________________________________________________________

Alguma comorbidade? ___________________________________________________________________________

1- Qual a queixa principal? ________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
2- Parto cesáreo ( ), normal ( ), forceps ( ). Quantas semanas de gestação? _____. Uso de substância? ________
Gestação Planejada:( )S;( )N. Gestação Desejada:( )S;( )N. Houve alterações nutricionais na gestação:( )S;( )N.
Intercorrências na gestação: Não ( )/ Sim ( ) quais?___________________________________________________
Intercorrências no parto: Não ( )/ Sim ( ) quais?______________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
3- Realizou os testes Neonatais:
Outras observações:______
- Pezinho ( ) > normal [ ] / alterado [ ] - Orelhinha ( ) > normal [ ] / alterado [ ] _______________________
- Olinho ( ) > normal [ ] / alterado [ ] - Linguinha ( ) > normal [ ] / alterado [ ] _______________________
A- Exames audiológicos: _______________________
_______________________
Audiometria ( ) > normal [ ] / alterado [ ]
_______________________
Imitanciometria/Impedanciometria ( ) > normal [ ] / alterado [ ] _______________________
PEATE / BERA ( ) > normal [ ] / alterado [ ] _______________________
_______________________
Teste de Emissões Otoacústicas ( ) > normal [ ] / alterado [ ]
_______________________
B- Exame oftalmológico: ( ) > normal [ ] / alterado [ ] > uso de óculos [ ] _______________________
C- Outros? __________________________________________________________ _______________________
4- Realizou alguma cirurgia? Não ( ) Sim ( )__________________________________________________________
5- Faz uso de medicamento? Não ( ) Sim ( )__________________________________________________________
6- Já apresentou anemina:( )N;( )S, quando?______________. Apresenta deficiência imunológica: Não ( ) Sim ( )
7- Possui alergia à alguma medicação ou alimento? Não ( )- Sim ( ):______________________________________
_______________________________________________________________________________________________
8- Já apresentou infecção de ouvido ? Não ( ) Sim ( ) . Apresenta muitas congestão nasal ? Não ( ) Sim ( ) . Fica
muito gripado(a) ? Não ( ) Sim ( ). Apresenta convulsões? Não ( ) Sim ( )

9- Criança pegou o peito conforme esperado? Sim ( ) - Não ( ). Período: de _____________ à _____________.
Obs.:__________________________________________________________________________________________
10- Apresentou engasgo? Sim ( ) - Não ( ); Chupou dedo/bico? Sim ( )-tempo:__________________ - Não ( )
Usou ou usa mamadeira? Sim ( ) de____________ à ____________ - Não ( ) Teve aumento no furo da
mamadeira? Sim ( ) quando:________ - Não ( ). Quanto à respiração, é predominantemente: Nasal ( ) - Oral
( )
Outras obs.:_____________________________________________________________________________________

11- Quando fez introdução alimentar? _________. Atualmente come bem ? Sim ( ) - Não ( )
Obs.:__________________________________________________________________________________________
Apresenta seletividade alimentar? Não ( ) Sim ( ):

NÃO COME/BEBE: NÃO COME/BEBE:

( ) Crocante ( ) Grosso ( ) Cereais, pães e produtos derivados
( ) Macio ( ) Escorregadio ( ) Vegetais e legumes
( ) Cremoso ( ) Gomoso ( ) Frutas
( ) Esponjoso ( ) Líquido ( ) Laticínios e produtos lácteos
( ) Fibroso ( ) Pastoso ( ) Carnes, aves, peixes e ovos
( ) Granulado ( ) Leguminosas (feijões, lentilhas, grão de bico)
( ) Gelatinoso ( ) Nozes e sementes
( ) Óleos, gorduras e alimentos gordurosos
( ) Pegajoso
( ) Açúcares e doces
( ) Liso
Bebidas: [ ]água;[ ]sucos;[ ]refrigerantes; [ ] ____________
( ) Quebradiço

Outras observações:______
12- Referente ao sono: ( ) tranquilo; ( ) agitado; Dorme, durante a noite, de _______________________
___:___ às ___:___. Dorme, durante à tarde? Não ( )- Sim, de ___:____ às _______________________
____:____. Dorme em quarto separado: Sim ( ) -Não ( ) - Com Irmãos ( ) _______________________
_______________________
Apresenta bruxismo? Sim ( ) - Não ( ) Ronca? Sim ( ) - Não ( ).
_______________________
Ingere substância estimulante próximo aos horário de dormir? Não ( ) - Sim, _______________________
qual?_____________________________________________________________ _______________________
_______________________
Pratica alguma atividade estimulante próximo aos horário de dormir? Não ( ) -
_______________________
Sim, qual? ______________________________________________________ _______________________
Obs.: _____________________________________________________________ _______________________
_______________________
_________________________________________________________________
13- Possui rotina de: Sono>Sim( )-Não( ); Alimentação>Sim( )-Não( ); Mantém rotina escolar>Sim( )-Não( )
Como reage na mudança das padrões de rotinas? Não se incomoda com a mudança ( ) - Incomoda-se frente as
mudanças nos padrões de rotina ( ).

14- Já apresentou andar nas pontas dos pés? Não ( ) - Sim ( ), em quais ocasiões?_________________________
Senta e W? Não ( ) - Sim ( ); Apresenta estereotipias? Não ( ) - Sim ( ), em quais ocasiões?__________________

15- Referente à fala: Vocal ( ) - Não Vocal ( ) Quando falou as primeiras palavras?_____________ Quais foram?
___________________________________________ Apresentou [ ]/ Apresenta [ ]: Ecolalia > Sim ( ) - Não ( )
Omissões > Sim ( ) - Não ( ) Trocas > Sim ( ) - Não ( ) Distorções/inteligibilidade > Sim ( ) - Não ( )
Dificuldades para elaborar frases > Não ( )-Sim ( ). Compreende comandos > Sim ( ) - Não ( )________________
_______________________________________________________________________________________________

16- Escola/creche > Não ( ) - Sim ( ), qual? __________________________________________________________

Série:___________________. Período ( ) Mat. - ( ) Vesp. Contato: ______________________________________
Esporte > Não ( ) - Sim ( ), onde? __________________________________________________________________
( ) Natação - ( ) Futebol - ( ) Basquete - ( ) Lutas - Outros:_____________________________________________
Outras atividades extra curriculares:________________________________________________________________

17- Dá função aos brinquedos > Sim ( ) - Não ( ) - As vezes ( ). Gira objetos/brinquedos > Sim ( ) - Não ( ).
Alinha objetos/brinquedos > Sim ( ) - Não ( ). Apresenta hiperfoco > Não ( ) - Sim ( ) Oq? __________________
Quais brinquedos/brincadeiras preferidos ? __________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Apresenta sensibilidade à texturas > Não ( ) - Sim ( ) à:________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
.

18- A criança gosta de música > Não ( ) - Sim ( ). Canta > Não ( ) - Sim ( ). Dança > Não ( ) - Sim ( ). Gosta
de brincar com instrumentos específicos > Não ( ) - Sim ( ) quais:________________________________________.

Outras observações:________
19- Fica exposta a telas > Não ( ) - Sim ( ), por quanto tempo: _________________________
_________________________
__________________. Se alimenta frente à telas > Não ( ) - Sim ( )
_________________________
Demonstra alteração de comportamento sob o uso e não uso de telas? _________________________
__________________________________________________________________ _________________________
_________________________
Obs.:_____________________________________________________________
_________________________
_________________________
20- A criança apresenta sensibilidade à barulho > Não ( ) - Sim ( ), _________________________
explique:__________________________________________________________ _________________________
_________________________
_________________________
_________________________
Protege ouvidos quando há barulhos > Não ( ) - Sim ( ).
Obs.:_____________________________________________________________

21- Sociabilidade: Outras observações:____

Assinale as opções que a criança realiza: _____________________
( ) busca a interação com crianças ? _____________________
( ) busca a interação com adultos?
_____________________
( ) demonstra interesse em brincar e se envolver em atividades com os colegas?
_____________________
( ) consegue estabelecer e manter amizades?
( ) participa de atividades em grupo, como jogos ou esportes, de forma cooperativa?
_____________________
( ) demonstra empatia e se preocupa com o bem-estar dos outros? _____________________
( ) consegue se adaptar facilmente a novos ambientes sociais? _____________________
( ) consegue iniciar e manter conversas com os outros? _____________________
( ) consegue compreender e respeitar as regras sociais? _____________________
( ) demonstra comportamentos agressivos ou hostis em relação aos colegas? _____________________
( ) se sente confortável em situações sociais e interage de forma adequada? _____________________
( ) compreende sarcasmos e piadas? _____________________
Outras considerações acerca da sociabilidade: ____________________________ _____________________
______________________________________________________________________ _____________________

22- Reconhece letras> Não( ) Sim ( ); números> Não( ) -Sim( ); e cores > Não ( ) - Sim ( ).
Possui habilidades acadêmicas mais complexas? Se afirmativa, assinale quais a criança apresenta abaixo:
( ) demonstra interesse em ler livros ou histórias?
( ) reconhece letras e seus sons básicos?
( ) consegue identificar palavras simples?
( ) consegue ler frases curtas ou palavras mais complexas?
( ) consegue acompanhar e compreender uma história quando lê em voz alta?
( ) escreve seu nome e outras palavras de forma legível?
( ) consegue escrever frases completas com estrutura gramatical correta?
( ) mostra facilidade em escrever textos de maior extensão e complexidade?
( ) utiliza pontuação corretamente em suas escritas?
( ) consegue seguir instruções escritas e realizar tarefas acadêmicas com autonomia?

23- Como reage frente às frustrações: [ ] Tolerância típica [ ]; Baixo limiar de frustração, reagindo:
_______________________________________________________________________________________________
.

24- Atividade de vida diária: Usa fralda? Não ( ) - Sim ( ). Usa o banheiro independente? Não ( ) - Sim ( ) >
Pede ajuda p/ limpar Não ( ) - Sim ( )
24- Período de preferência:
Aceita escovar os dentes? ( )Sim-( )Não | Dep.( ) Semi( ) Ind. ( )
Matutino ( ); Vespertino ( )
Aceita tomar banho? ( )Sim-( )Não | Dep.( ) Semi( ) Ind. ( )
Disponibilidade: Seg ( ); Ter ( ); Qua ( );
Aceita cortar as unhas? ( )Sim-( )Não | Dep.( ) Semi( ) Ind. ( )
Qui ( ); Sex ( ).
Aceita corta o cabelo? ( )Sim( )-Não( )-As vezes
À partir de:_________________________
Alimentação. ( )Dep. ( )Indep. | Usa talheres > Não ( ) - Sim ( )
[ ] Multidisciplinar;
Vestir. ( )Dependente ( )Independente ( ) Semi-independente
vezes por semana:___________________
Despir. ( )Dependente ( )Independente ( ) Semi-independente
[ ] Transdisciplinar
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Ass. Do Responsável

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Ass. Do Responsável