Triagem Inicial - Therapies Love Kids

Nome: _____________________________________________________________________________________________
Idade: __________ Data de nascimento: ___/___/_______ Peso: __________ Altura: __________
Filiação: Pai:_________________________________________/Mãe:___________________________________________
Irmãos: ____________________________________________________________________________________________
Diagnóstico( ): ________________________ Investigação( ): _______________________ Desenvolvimento Típico ( )
_____________________________________________________________
Data da última consulta: ____/____/________. Médicos:
_____________________________________________________________

Outros profissionais que fazem ou que já fizeram acompanhamento da criança:

( ) Psicólogo ( ) Neuropsicopedagogo Instituição:__________________________________
( ) Fonoaudiólogo ( ) Nutricionista ___________________________________________
( ) Terapeuta Ocupacional ( ) Geneticista ___________________________________________
( ) Fisioterapeuta ( ) Dentista ___________________________________________
( ) Psicomotricista ( ) Psiquiatra Contatos:___________________________________
( ) Av. Neuropsicológica ( ) Outro_________________ ___________________________________________
Possui alguma contra-indicação médica?__________________________________________________________________
Comorbidade? ______________________________. Antecedentes médicos familiares:___________________________
1- Qual a queixa principal? ____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
2- Parto cesáreo( ); normal( ); fórceps( ). Quantas semanas de gestação? _____. Uso de substância? _____________
Gestação Planejada:( )S;( )N. Gestação Desejada:( )S;( )N. Houve alterações nutricionais na gestação:( )S;( )N.
Intercorrências na gestação: Não ( )/ Sim ( ) quais?________________________________________________________
Intercorrências no parto: Não ( )/ Sim ( ) quais?___________________________________________________________
Intercorrências após nascimento: Não ( )/ Sim ( ) quais?____________________________________________________
3- Realizou os testes Neonatais: Outras observações:________
- Pezinho ( ) > normal[ ] / alterado[ ] - Orelhinha ( ) > normal[ ] / alterado[ ] _________________________
_________________________
- Olinho ( ) > normal[ ] / alterado[ ] - Linguinha ( ) > normal[ ] / alterado[ ]
_________________________
1- EXAMES / Assinale a tabela com “X” Sim Resultado Não
Normal Alterado _________________________
Realizou Audiometria _________________________
Exames Imitanciometria/Impedanciometria _________________________
Audiológicos? PEATE / BERA
Testes de Emissão Otoacústicas
_________________________
Exame Acuidade Visual _________________________
oftalmológico? Tonometria _________________________
Outros
Exames?

4- Cirurgias __/__/__ __/__/__

realizadas __/__/__ __/__/__
5- Uso de __:__|__:__ __:__|__:__
medicamentos __:__|__:__ __:__|__:__
6- Desenvolvimento Motor:
Sustentação de cabeça
Sentar com apoio
Sentar sem apoio
Mês Órteses/Próteses e Dispositivos Auxiliares de
Marcha:__________________________________
Engatinhar _________________________________________
_________________________________________
Em pé com apoio _________________________________________
____________________________________
Em pé sem apoio

Rolar Marcha

Já apresentou andar nas pontas dos pés (toe walking) ? Apresenta comportamento motor repetitivo: Não ( )
Não ( ) Sim ( ), ocasiões: Sim ( ), explique:
Senta em W: ( )Não ( )Sim

7- Já apresentou anemia:( )N;( )S, quando?________________________. Apresenta deficiência imunológica: N( )

S( )
8- Possui alergias ? Não ( )- Sim ( ), quais?:_______________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
9- Já apresentou infecção de ouvido ? Não ( ) Sim ( ) . Apresenta muitas congestão nasal ? Não ( ) Sim ( ) . Fica muito
gripado(a) ? Não ( ) Sim ( ). Apresenta convulsões? Não ( ) Sim ( )

10- Criança pegou o peito conforme esperado? Sim ( ) - Não ( ). Período: de _____________ à _____________.
Obs.:_______________________________________________________________________________________________
11- Apresentou engasgo? Sim ( ) - Não ( ); Chupou dedo/bico? Sim ( )-tempo:__________________ - Não ( )
Usou ou usa mamadeira? Sim ( ) de____________ à ____________ - Não ( ) Teve aumento no furo da
mamadeira? Sim ( ) quando:________ - Não ( ). Quanto à respiração, é predominantemente: Nasal ( ) - Oral ( )
Outras obs.:_________________________________________________________________________________________
12- Quando fez introdução alimentar?_________________________. Atualmente come bem ? Sim ( ) - Não ( )
Obs.:_______________________________________________________________________________________________
Apresenta indícios de seletividade alimentar? Não ( ) Sim ( ):

NÃO COME/BEBE (texturas): NÃO COME/BEBE (classes de alimentos):

( ) Crocante ( ) Quebradiço ( ) Cereais, pães e produtos derivados
( ) Macio ( ) Pegajoso ( ) Vegetais e legumes
( ) Cremoso ( ) Gelatinoso ( ) Frutas
( ) Esponjoso ( ) Líquido ( ) Laticínios e produtos lácteos
( ) Fibroso ( ) Pastoso ( ) Carnes, aves, peixes e ovos
( ) Granulado ( ) Leguminosas (feijões, lentilhas, grão de bico)
NÃO COME/BEBE ( ) Nozes e sementes
( ) Óleos, gorduras e alimentos gordurosos
Cores específicas: ______________________
( ) Açúcares e doces
Cheiros
S/N específicos:_____________________
Responda em caso de seletividade afirmativa:Bebidas: [ ]água;[ ]sucos;[ ]refrigerantes; [ ] ____________
Outras
A recusa alimentar interfere no funcionamento social, emocional ou físico, causando impacto
observações:_____
significativo na vida cotidiana?
________________
A seletividade está associada a uma preocupação persistente com o ganho de peso, forma
corporal ou composição corporal, que pode indicar sintomas de transtornos alimentares?
________________
Há sinais de déficits nutricionais ou problemas de saúde relacionados à seletividade, como ________________
deficiências vitamínicas ou de minerais, baixo peso ou problemas de crescimento? ________________
A seletividade alimentar está associada a um comportamento evasivo durante as refeições, ________________
como recusar-se a comer em eventos sociais ou evitar situações que envolvam alimentação? ________________
A seletividade tem impacto na qualidade de vida, nas relações sociais ou nas interações ________________
familiares devido a conflitos ou preocupações persistentes relacionadas à alimentação? ________________
Houve uma mudança significativa no padrão alimentar ao longo do tempo, resultando em ________________
uma restrição ainda maior na variedade de alimentos consumidos? ________________
 Outras observações:______
13- Sono: ( )Tranquilo ( )Agitado Acerca do local onde dorme:________________________

Durante a noite, dorme das: ____:____ às ____:____ ________________________

( )Quarto próprio ( )Com pais ( )Com irmãos ( )Varia
________________________
Durante a tarde, dorme das: ____:____ às ____:____ Apresenta Bruxismo: ( )Sim ( )Não
________________________
Ingere substâncias estimulantes próximo aos horários de Apresenta Ronco: ( )Sim (________________________
)Não
dormir: ________________________
Obs.:
________________________
________________________
14- Possui rotina de: Sono>Sim( )-Não( ); Alimentação>Sim( )-Não( ); Mantém rotina escolar>Sim( )-
________________________
Não( )
________________________
Como reage na mudança das padrões de rotinas? Não se incomoda com a mudança ( ) - Incomoda-se frente as
mudanças nos padrões de rotina ( ). Obs.: ___________________________________________________________

15- Referente à fala: Vocal ( ) - Não Vocal ( ) Quando falou as primeiras palavras?_____________ Quais foram?
___________________________________________ Apresentou [ ]/ Apresenta [ ]: Ecolalia > Sim ( ) - Não ( )
Omissões > Sim ( ) - Não ( ) Trocas > Sim ( ) - Não ( ) Distorções/inteligibilidade > Sim ( ) - Não ( )
Dificuldades para elaborar frases > Não ( )-Sim ( ). Compreende comandos > Sim ( ) - Não ( )____________________
Obs.:_______________________________________________________________________________________________

16- Escola/creche > Não ( ) - Sim ( ), qual? ______________________________________________________________

Série:___________________. Período ( ) Mat. - ( ) Vesp. Contato: ___________________________________________
Esporte > Não ( ) - Sim ( ), onde? _______________________________________________________________________
( ) Natação - ( ) Futebol - ( ) Basquetebol - ( ) Lutas - Outros:_______________________________________________
Outras atividades extra curriculares:_____________________________________________________________________

17- Dá função aos brinquedos > S( ) - N( ) - As vezes( ). Gira objetos/brinquedos > S( ) - N( ). Alinha/empilha
objetos/brinquedos > S( ) - N( ). Apresenta hiperfoco > N( ) - S( ) Oq? ______________________________________
Quais brinquedos/brincadeiras preferidos ? __________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Apresenta sensibilidade à texturas > Não ( ) - Sim ( ) à:________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________.

18- A criança gosta de música > Não ( ) - Sim ( ). Canta > Não ( ) - Sim ( ). Dança > Não ( ) - Sim ( ). Gosta de
brincar com instrumentos específicos > Não ( ) - Sim ( ) quais:________________________________________.

Outras observações:________
19- Fica exposta a telas > N( ) - S( ), por quanto tempo: __________________. Se _________________________
alimenta frente à telas > N( ) - S( ) _________________________
_________________________
Demonstra alteração de comportamento sob o uso e não uso de telas?
_________________________
__________________________________________________________________ _________________________
_________________________
_________________________
 20- A criança apresenta sensibilidade à barulho > Não ( ) - Sim ( ),
explique:__________________________________________________________
Protege ouvidos quando há barulhos > Não ( ) - Sim ( ).
Obs.:_____________________________________________________________
22- SOCIABILIDADE Assinale as opções que a criança realiza: Use X para totalmente; Use / para parcialmente
( ) busca a interação com crianças ? ( ) busca a interação com adultos?
( ) demonstra interesse em brincar e se envolver em atividades com os colegas?
( ) consegue estabelecer e manter amizades?
( ) participa de atividades em grupo, como jogos ou esportes, de forma cooperativa?
( ) demonstra empatia e se preocupa com o bem-estar dos outros?
( ) consegue se adaptar facilmente a novos ambientes sociais?
( ) consegue iniciar e manter interações com os outros?
( ) consegue compreender e respeitar as regras sociais?
( ) se sente confortável em situações sociais e interage de forma adequada?
( ) compreende sarcasmos e piadas?

( ) prefere estar sozinho em vez de interagir com outras pessoas em determinadas situações?
( ) demonstra comportamentos agressivos ou hostis em relação aos colegas?
( ) tem dificuldade em compreender as pistas sociais implícitas, como expressões faciais, tom de voz ou linguagem corporal?
( ) déficits na reciprocidade social, como falta de resposta a tentativas de interação ou dificuldade em compartilhar interesses ou emoções?
( ) costuma evitar ou demonstrar aversão a contatos físicos, como abraços, toques ou apertos de mão?

21- Reconhece letras> Não( ) Sim ( ); números> Não( ) -Sim( ); e cores > Não ( ) - Sim ( ).
Possui quais habilidades acadêmicas abaixo? Dificuldades Acadêmicas
( ) demonstra interesse em ler livros ou histórias? Específicas:____________
( ) reconhece letras e seus sons básicos? ______________________
( ) consegue identificar palavras simples? ______________________
( ) consegue ler frases curtas ou palavras mais complexas? ______________________
( ) consegue acompanhar e compreender uma história quando lê em voz alta? ______________________
( ) escreve seu nome e outras palavras de forma legível? ______________________
( ) consegue escrever frases completas com estrutura gramatical correta? ______________________
( ) mostra facilidade em escrever textos de maior extensão e complexidade? ______________________
( ) utiliza pontuação corretamente em suas escritas? ______________________
( ) consegue seguir instruções escritas e realizar tarefas acadêmicas com autonomia? ______________________
22- Como reage frente às frustrações: [ ]Tolerância típica; [ ]Baixo limiar de frustração, reagindo:
_______________________________________________________________________________________________.

2- Atividades de Vida Diária (AVD’s) Obs.:_______________________________

Usa fralda: S( ); N( ) Banheiro Ind.: S( ); N( ) Ajuda p/ limpar: S( ); N( ) ___________________________________
___________________________________
Atividade S N Observações Dep Semi Ind
___
Aceita escovar os dentes?

Aceita tomar banho? 24- Período: Matutino ( ); Vespertino ( )

Aceita cortar as unhas? Seg Ter Qua Qui Sex
Aceita corta o cabelo?
A partir de:____:____ Vzs Semana:______
Aceita pentear o cabelo?

Aceita vestir roupas?

[ ] Multidisciplinar; [ ] Transdisciplinar

Aceita despir roupas?

Aceita colocar sapatos? Avaliações realizadas adicionalmente:

Aceita alimentação? ___________________________________
___________________________________
Aceita uso de talheres?
___________________________________

______________________
Ass. Do responsável: __________________________________