ANAMNESE

ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADA (ABA)

IDENTIFICAÇÃO
Nome:____________________________________________________________________
Data de Nascimento: ___/___/___ Idade:______
Nome do Pai e Mãe:__________________________________________
Profissão:____________________
Possui irmãos? ( )SIM ( )NÃO, Se sim, quantos?_________________________________
Diagnóstico:_______________________________________________________________
Médico responsável pelo encaminhamento e
diagnóstico:________________________________________________________________
Rotina diária da criança (desde o acordar até o dormir):
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Realiza algum outro acompanhamento (terapias)? Com quem? Desde quando? Quais
especialidades?
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HISTÓRICO FAMILIAR
CONCEPÇÃO, GESTAÇÃO, PARTO
Idade da mãe quando engravidou: _____________________________________________
Nasceu com quantas semanas: ________________________________________________
Chorou ao nascer: __________________________________________________________
O parto foi Cesária ou natural: _________________________________________________
Necessitou de alguma cirurgia na primeira infância? Se sim, qual?
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Possui alergias? (alimentar/medicamentosa)
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Como você descreveria a saúde geral de seu filho?
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Hospitalização? Qual? Em que idade?
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Alguma medicação em uso:
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Teve quedas, desmaios, ou convulsões?
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CONDIÇÕES CLÍNICAS
Alguma vez seu filho foi ao oftalmologista? ( )SIM ( )NÃO, Qual o resultado?
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Você suspeita de algum problema de visão? ( )SIM ( )NÃO, Qual?_____________________
Já fez/faz reabilitação visual ou faz uso de óculos? ________________________________
Seu filho alguma vez teve a audição testada? Qual foi o resultado? ___________________
Você suspeita de algum problema de audição? Por quê? ____________________________
Teve infecção de ouvido de repetição? __________________________________________
Faz uso de aparelhos auditivos? _______________________________________________

ALIMENTAÇÃO
Possui alguma restrição alimentar? _____________________________________________
Faz algum tipo de dieta? ( )SIM ( )NÃO Qual?_____________________________________
Alimenta-se sozinho? ( )SIM ( )NÃO
Precisa de auxílio? __________________________________________________________

ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA

Toma banho sozinho? ( )SIM ( )NÃO
Precisa de auxílio?__________________________________________________________
Escova os dentes sozinho? ( )SIM ( )NÃO
Se não, precisa de algum auxílio? Qual? ________________________________________
Consegue se vestir/despir sozinho? ( )SIM ( )NÃO
Se não, precisa de algum auxílio? Qual?_________________________________________
Reconhece o lado avesso e certo das roupas? ( )SIM ( )NÃO
Arruma-se sozinho? (pentear os cabelos, amarrar cadarços, abrir zíper ou botões etc.)?
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Apresenta controle de esfíncter diurno e noturno?
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Quem fez o treino, como foi feito e com que idade?
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CONTEXTO ESCOLAR
Com que idade começou a frequentar a escola? Já frequentou quantas escolas?
Nome da escola atual:_______________________________________________________
Professora:________________________________________________________________
Tutor:_____________________________________________________________________
ano/Série:_______________________________________________________________

SENSIBILIDADE ORAL
Uso de chupeta? ( )SIM ( )NÃO
Até que idade? _____________________________________________________________
Sucção de polegar? ( )SIM ( )NÃO
Até que idade? ____________________________________________________________
Uso mamadeira? ( )SIM ( )NÃO
Até que idade? _____________________________________________________________
Usou cheirinho? ( )SIM ( )NÃO
Até que idade? _____________________________________________________________
Roeu ou rói unhas?
Apresenta tricotilomania (puxar o cabelo), tiques (piscar, morder o lápis), movimentos
estereotipados (repetitivos, flapping) ou outros?
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O que é feito quando ele realiza estes comportamentos?
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DESENVOLVIMENTO PSICOSSOCIAL
Choro frequente? ( )SIM ( )NÃO
Dificuldade de separar-se do responsável? ( )SIM ( )NÃO
Realiza contato visual quando chamado pelo nome? ( )SIM ( )NÃO
Aceita acordos? ( )SIM ( )NÃO ( )ÀS VEZES
Apresenta função ao brincar e manipular objetos? ( )SIM ( )NÃO
Demonstra interesse por outras crianças? ( )SIM ( )NÃO
Nomeia animais, objetos ou pessoas?
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Como a criança realiza pedidos? (Exemplo: de forma verbal, apontando, conduzindo sua
mão até o objeto de desejo.)
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Apresenta comportamentos agressivos para si e demais pessoas? Se sim, quais?
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Como se comporta em passeios?
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Como reage quando contrariado/a?
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ANTECEDENTES FAMILIARES
Na família de seu filho existe histórico de deficiência mental, doença mental, e/ou
convulsões? Quais os familiares?
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DESENVOLVIMENTO COGNITIVO
Reconhece cores? ( ) Sim ( ) Não
Formas geométricas? ( ) Sim ( ) Não
Reconhece o alfabeto? ( ) Sim ( ) Não
Consegue realizar brincadeiras de faz de conta? ( ) Sim ( ) Não
Tem dificuldades em montar quebra cabeça/ legos? ( ) Sim ( ) Não
Quais as expectativas em relação ao processo terapêutico?
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Observações gerais e anotações (Interesses da criança):

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 DATA: ____/____/____

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Assinatura e Carimbo do Profissional

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Assinatura do Responsável