ENTREVISTA DE ANAMNESE

Grau de parentesco do autor das respostas

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DADOS DE IDENTIFICAÇÃO

Nome da criança: _________________________________________________

Data de nascimento: _____/_____/_____ Idade: ______ Sexo: ( ) M ( ) F
Nome do pai: ____________________________________________________
Idade: ___________ Data de nascimento: _____/_____/_____
Profissão: _______________________________________________________
Nome da mãe: ___________________________________________________
Idade: ___________ Data de nascimento: _____/_____/_____
Profissão: _______________________________________________________
Endereço: ______________________________________________________
Telefone/Celular: _________________________________________________
E-mail: _________________________________________________________
Tem irmãos? ____________ Qual idade? _____________________________
Quem vive com a criança? _________________________________________
Quem toma conta da criança na ausência dos responsáveis? ______________
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BACKGROUND FAMILIAR
Registrar se há história de problemas de desenvolvimento dos pais, irmãos e
outros familiares (desenvolvimento físico e mental, problemas emocionais,
problemas de aprendizagem na escola – leitura/escrita) e se houve
necessidade de tratamento. ________________________________________
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Presença de esquizofrenia, depressão, transtornos obsessivos-compulsivos ou
epilepsia em familiares? ______________________________
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Cirurgias e hospitalizações dos pais ou irmãos: _________________________
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Motivo do encaminhamento (queixa): _________________________________
Frequenta a escola? ( ) Sim ( ) Não Desde que idade: _________________
Informações de contato da escola: ___________________________________
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Avaliações Realizadas
Tipos de exames/avaliações Idade exames/avaliações
Neurológica
Genética
Fonoaudiológica
Psicológica
Outras

Tipos de atendimentos frequentados (data de início e frequência semanal):

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Uso de medicação contínua: ( ) Sim ( ) Não Quais: __________________
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GESTAÇÃO E DESENVOLVIMENTO

DADOS DA GESTAÇAO AO PÓS-PARTO

Como foi a gestação? (descoberta e recebimento da notícia, estado emocional,
perdas significativas, mudanças de emprego, residência, etc)
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Como estava a relação do casal durante a gestação?
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Como estavam as condições de saúde materna durante a gestação? (náuseas,

vômitos, problemas urinários, hemorragias 1° e 3° mês, diabetes, distúrbios
imunológicos, exposição a raios X, fumo, álcool, drogas, doenças infecciosas,
cirurgia, hipertensão, dores de cabeça, tensão física e/ou emocional, anemia):
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Usou medicamento durante a gestação? Quais?

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Parto:
Como foi o parto? ( ) Vaginal ( ) Cesariana ( ) Fórceps ( ) Sem problemas
( ) Problemas Quais: _____________________________________________
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Peso: _________ Apgar: 1° _____ / 2° ______
Como foi o pós- parto? ____________________________________________
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Como estavam às condições de saúde do bebe e da mãe após o parto?

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Apresentou depressão pós-parto?
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Como foram os primeiros dias em casa? (reação do bebê, sono, amamentação,
rede social de apoio materno, pai, familiares, etc):
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DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA
ALIMENTAÇÂO
Quando bebê:
Quando e como foi o primeiro contato com o seio:
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Como foi o desmame? (idade e circunstâncias)
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Tomou mamadeira? ( ) Sim ( ) Não Até que idade: __________________
Introdução de sólidos ( ) Sim ( ) Não Até que idade: __________________
Atualmente:
Aceita sólidos de diferentes consistências? ( ) Sim ( ) Não
Apresenta problemas (ex.: alterações na mastigação; pouco apetite,
voracidade)? ( ) Sim ( ) Não Quais: ______________________________
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Apresenta particularidades em relação a comida (ex.: hiperatividade)? ( ) Sim

( ) Não Quais: _________________________________________________
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Sono
Quando o bebê:
Dormia sozinho? ( ) Sim ( ) Não. Dividia cama/quarto com quem? __________
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Dificuldade para conciliar o sono (acordava durante a noite. Sono agitado;
choro)? _________________________________________________________
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Atualmente:
Dorme sozinho? ( ) Sim ( ) Não. Dividia cama/quarto com quem? __________
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Dificuldade para conciliar o sono (acorda durante a noite; Sono agitado;
choro)? _________________________________________________________
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DESENVOLVIMENTO MOTOR
(Caso não lembre a idade exata, pedir que registre o mais aproximado possível)
Idade que firmou o pescoço: ______ Idade que sentou sem apoio: ________
Engatinhou: ( )Sim ( )Não. Até que idade: __________________________
Idade que caminhou sem suporte: ___________________________________
Controle Esfincteriano:
Anal: ( ) diurno ( ) noturno ( ) sem controle
Vesical: ( ) diurno ( ) noturno ( ) sem controle
Houve perda do hábito do controle esfincteriano já adquirido? ( ) Sim ( ) Não
Como foram as circunstancias da perda do hábito? ______________________
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Padrão Neuromotor
Caminha na ponta dos pés? ( ) Sim ( ) Não
Balança-se ao redor? ( ) Sim ( ) Não
Apresenta desequilíbrio? ( ) Sim ( ) Não
Apresenta dificuldade para correr e escalar? ( ) Sim ( ) Não
Apresenta problemas de postura? ( ) Sim ( ) Não
Apresenta dificuldade de manipulação de objetos com os dedos? ( )Sim( )Não
Apresenta dificuldade para jogar bola, correr, pular, chutar, pedalar?()Sim()Não
Exemplos:
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Autocuidado (considerar idade cronológica)

Toma banho sozinho? ( ) Sim ( ) Não ( ) Com dificuldade
Escova os dentes sozinho? ( ) Sim ( ) Não ( ) Com dificuldade
Limpa-se sozinho? ( ) Sim ( ) Não ( ) Com dificuldade
Ao cuidar da própria higiene atrapalha-se com a sequência da tarefa? ( ) Sim
( ) Não
Veste-se sozinho? ( ) Sim ( ) Não ( ) Com dificuldade
Abotoa as roupas? ( ) Sim ( ) Não ( ) Com dificuldade
Amarra os sapatos? ( ) Sim ( ) Não ( ) Com dificuldade
Problemas de comportamento
Já manifestou masturbação em público ou tentativas de tocar em partes intimas
dos outros de modo persistente ( ) Sim ( ) Não ( ) Ocasionalmente
Demonstra hiperatividade ( ) Sim ( ) Não ( ) Ocasionalmente
Tem o hábito de roer as unhas ( ) Sim ( ) Não ( ) Ocasionalmente