( LOGOTIPO )

ANAMNESE AUTISMO

DATA ____/ ____ /____

I. IDENTIFICAÇÃO

Nome: _____________________________________________________________________

Série: ________________________ Idade:__________ Sexo:_______________________

Data de Nascimento:____/____/_____ Religião __________________________________

Pai: _____________________________________________________ Idade:____________

Escolaridade: _________________________ Ocupação:_____________________________

Instituto de Previdência
________________________________________________________

Mãe: _______________________________________________________ Idade:_________

Escolaridade: _________________________ Ocupação:_____________________________

Instituto de Previdência
________________________________________________________

Endereço: ___________________________________________________________________

Responsável: ________________________________________________________________

Informante: _________________________________________________________________
II. COMPOSIÇÃO FAMILIAR

Nome Idade Sexo Estado Civil Grau de Instrução

parentesco
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Renda Familiar: ___________________________________________________

III. QUEIXA OU MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO

Idade em que foi constatado o problema:

___________________________________________________________________________

Providências tomadas na ocasião:

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Apresenta dificuldades motoras e orientação espaciais visíveis

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 IV. ANTECEDENTES

A gestação foi planejada?

___________________________________________________________________________

Causa de gestações interrompidas e/ou mortes (se ocorreram)

___________________________________________________________________________

V. GESTAÇÃO

1. Como a mãe reagiu à notícia da gravidez? (explorar sensações psicológicas)

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

2. Fez tratamento pré-natal? ( ) Sim ( ) Não

3. Sofreu alguma queda durante a gravidez (em que mês)? Qual parte do corpo foi afetada?
___________________________________________________________________________

4. Teve doenças durante a gestação? ( ) Sim ( ) Não Se Sim, quais?

___________________________________________________________________________

5. Tirou radiografias durante a gestação? ( ) Sim ( ) Não

__________________________________________________________________________________________

6. Que medicamentos usou? (vitaminas, comprimidos, calmantes)

_______________________________________________________________________________

7. Tomou vacina durante a gestação? ( ) Sim ( ) Não Quais ?

___________________________________________________________________________

8. Teve ameaça de aborto? ( ) Sim ( ) Não

___________________________________________________________________________
9. Fez transfusão de sangue na gestação?

___________________________________________________________________________

VI. NASCIMENTO Parto:

A termo ( no tempo certo )________________________(meses)

( ) Hospital

( ) Casa

( ) Com médico

( ) Parteira

O parto foi normal

( ) fórceps Por quê?___________________________

( ) cesariana Por quê?___________________________

Tipo de anestesia:

( ) geral

( ) raquidiana

( ) peridural

( ) nenhuma

Descrição do Parto (duração):

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Posição do bebê:

( ) cabeça
( ) face
( ) mãos
( ) pés
( ) nádegas
( ) outras: _________________________

Houve algum problema com o bebê logo que nasceu? ( ) Sim ( ) Não

___________________________________________________________________________

Precisou de oxigênio? ( ) Sim ( ) Não

___________________________________________________________________________

Nasceu cianótico? ( ) Sim ( ) Não

___________________________________________________________________________

Ao nascer, chorou logo?

( ) sim
( ) não

Qual o peso e tamanho? ______________________________________________

 Teve icterícia?

( ) sim Como foi tratado?______________________________________

( ) não

VI. DESENVOLVIMENTO

a) Alimentação:

Como foi o aleitamento desde o nascimento até o desmame? E as reações à introdução de

outros tipos de alimentação?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Teve ou tem problema para mastigar e/ou engolir?

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Hábitos alimentares da criança (quantas refeições por dia, o que come, o que prefere, come
muito, come pouco, foi ou é forçado a comer
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

b) Desenvolvimento Psicomotor:
 Idade em que sustentou a cabeça? ______________ (meses)

Quando sentou sozinha? _______________ (meses)

Quando engatinhou?_______________ (meses)

Quando andou? _______________ (meses)

Anda adequadamente?

( ) sim
( ) não

Quando controlou os esfíncteres? ________________ (meses)

Anal: diurno _____________________noturno ______________

Vesical: diurno _____________________ noturno ______________

Onde ficava a criança quando bebe: ____________________________________

Se a criança sair sozinha, é capaz de voltar?

( ) sim
( ) não

Perde-se com facilidade?

( ) sim
( ) não

Caia muito quando pequena?

( ) sim
( ) não

c) Linguagem:
Em que idade se deu o balbucio? _______________ (meses)
Quando falou as primeiras palavras? _______________ (meses)

E as primeiras frases? _______________ (meses)

Apresenta algum problema de linguagem?

( ) sim Qual? ____________________________

( ) não
Apresenta gagueira?
( ) sim
( ) sim, bem leve
( ) não

Tem boa compreensão do que falam?

( ) sim Qual? __________________________

( ) não

A criança foi estimulada a falar?

( ) sim
( ) não

Quem conversava mais com a criança? _________________________

Contava histórias?

( ) sim
( ) não

Teve acesso a livrinhos?

( ) sim
( ) não

Quando a criança falava errado, qual a reação dos pais?

( ) corrigia ( ) achava bonito ( ) engraçado

Alguém da família apresenta dificuldade de linguagem?

( ) sim Quem? ____________________________

 ( ) não

Gosta de ler?

( ) sim Tipo de estórias? ____________________________

( ) não

d) Sono:

1. Como é o sono?
( ) calma
( ) sua quando dorme
( ) sonambulismo
( ) agitado
( ) fala dormindo
( ) range os dentes
( ) baba quando dorme

A que horas costuma dormir à noite?

___________________________________________________________________________

Apresenta problemas quando deve ir dormir?

___________________________________________________________________________

Dorme durante o dia?

___________________________________________________________________________

Tem algum hábito diferente antes de dormir?

___________________________________________________________________________

Dorme em quarto só seu? Divide com quem?

___________________________________________________________________________

Dorme em uma cama separada?

 ___________________________________________________________________________

e) Saúde

Consulta o médico regularmente e somente quando necessário?

( ) sim Local: ___________________________________________

( ) não

A criança já teve convulsões?

( ) sim
( ) não

Já teve desmaios?

( ) sim
( ) não

( ) Sarampo idade:_________

( ) Coqueluche idade:_________

( ) Febre alta idade:_________

( ) Vermes idade:_________

( ) Varicela idade:_________

( ) Asma idade:_________

( ) Caxumba idade:_________

( ) Traumatismo idade:_________

( ) Alergia idade:_________

( ) Bronquite idade:_________

Vacinas:
( ) Tríplice
( ) Sabin
( ) Pólio
( ) Sarampo
( ) Caxumba
( ) Varíola
Outras _____________________________________________________________________

Houve alguma reação dentre elas? ( ) Sim ( ) Não

___________________________________________________________________________

Operações (do quê? Idade?):____________________________________________________

Hospitalização (motivo, idade e duração):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Atendimento e medicamento em uso:

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Visão:

Inclina a cabeça para olhar

 ( ) sim
( ) não

Aproxima os objetos
( ) sim
( ) não

Afasta os olhos
( ) sim
( ) não

Franze a testa para diminuir o campo visual

( ) sim
( ) não

Lacrimejamento excessivo dos olhos

( ) sim
( ) não

Vermelhidão constante dos olhos

( ) sim
( ) não

Coceira excessiva e constante nos olhos

( ) sim
( ) não

Assiste televisão a menos de 2,5m de distância

( ) sim
( ) não

Movimento excessivo dos olhos

( ) sim
( ) não

Reclama, constantemente, que a visão é turva

( ) sim
( ) não
 Dores de cabeça constantes, principalmente na região fronto-temporal
( ) sim
( ) não

9. Garganta:

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

10. Audição:

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

11. Defeito Físico:

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

12. Exames: Realizado em Resultado

( ) Fezes ( ) Urina
( ) Sangue ( ) Visão
( ) Ouvido ( ) Garganta
( ) Coração ( ) Eletroencefalograma
( ) Radiologia

f) Manipulação e Hábitos:
 Usou chupeta?
( ) sim até quando ____________
( ) não
( ) ainda usa
Chupou o dedo?
( ) sim até quando ____________
( ) não
( ) ainda chupa

Roeu unhas?
( ) sim até quando ____________
( ) não
( ) ainda roe

Puxa a orelha?

( ) sim
( ) não

Puxa os cabelos?

( ) sim
( ) não

Morde os lábios?

( ) sim
( ) não

Teve ou tem tiques? Quais?

( ) sim
( ) não

g) Sexualidade
 Já demonstrou curiosidade sexual?
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Masturbação?

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Em que idade?____________ Frequência? ______________

Jogo sexual com outras crianças?

( ) sim
( ) não

Atitude da família (em relação a masturbação e jogos sexuais):

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Dificuldades nesta área (inclusive da família):

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

h) Sociabilidade
O que faz quando não está na escola?
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Tem amigos?

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Prefere brincar sozinha ou acompanhada?

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

É retraído ou extrovertido?
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Faz amizade facilmente?

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Briga facilmente?
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Como reage às brincadeiras feiras com ela?

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Prefere companheiros mais novos ou mais velhos?

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Que tipo de brincadeiras prefere?

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Demonstra ciúme em relação a algum amigo?

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Fala sozinha
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Brinca de faz de conta?

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Imita animais?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Pessoas?
_________________________________________________________________________________________________________________

Quando tem algum problema como reage?

__________________________________________________________________________________________

i) Vestuário e higiene / organização ( dificuldade)

Veste-se sozinha?
_______________________________________________________________________________________________

Toma banho, lava as mãos, penteia-se sozinha?

_______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Calça meias e sapatos adequadamente?

_______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Faz nó e laço?
_______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Como você organiza seus brinquedos?

___________________________________________________________________________

Ajuda nas tarefas em casa?

_______________________________________________________________________________________________

Arruma os materiais escolares?

_______________________________________________________________________________________________

Todos ajudam? Quem é o mais organizado em casa?

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Costuma colecionar alguma coisa?

_______________________________________________________________________________________________

Arruma o guarda-roupa?
 ___________________________________________________________________________

Como fica o banheiro depois do banho?

___________________________________________________________________________

VII. ANTECEDENTES FAMILIARES (relativos aos familiares até avós e tios-avós):

Deficiência Física
__________________________________________________________________________________________

Deficiência Mental
_______________________________________________________________________________________________

Alguém nervoso na família?

( ) Sim
( ) Não

Quem?
_________________________________________________________________________________________________________________

Qual a reação quando nervoso?

_______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Alcoolismo
_______________________________________________________________________________________________

Asma
_______________________________________________________________________________________________

Alergia
___________________________________________________________________________
 Dificuldade Escolar
___________________________________________________________________________

VIII. RELACIONAMENTO FAMILIAR

Existem conflitos?
_______________________________________________________________________________________________

A criança é protegida por quem?

_______________________________________________________________________________________________

É rejeitada?
___________________________________________________________________________

Por quem ?
_________________________________________________________________________________________________________________

Com quem fica quando os pais saem?

___________________________________________________________________________

Relacionamento entre os pais:

_______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Entre a mãe e a criança?

_______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Entre o pai e a criança ?

_______________________________________________________________________________
Entre irmãos?
___________________________________________________________________________

Existe outro parente vivendo na casa?

___________________________________________________________________________

Quem?
___________________________________________________________________________

Quem conversa mais com a criança?

_______________________________________________________________________________

A criança mostra-se dependente de alguém da família?

___________________________________________________________________________

Quem?
_______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

É comparado com algum irmão ou parente?

___________________________________________________________________________

Os pais realizam alguma atividade juntamente com a criança?

(brincar, criar, trabalhar, assistir tv, etc.)

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

A criança é responsável pela atividade em casa/ O que faz?

___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
 Prefere estar em grupos ou isolada?
___________________________________________________________________________

Ao realizar uma tarefa com certo grau de dificuldade tenta evitá-la? Desviando a atenção
para seus próprios pensamentos? ( Na hora da lição quer tomar lanche)

___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Demonstra comportamento de fuga?

_______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Reclama de ir para a escola?

_______________________________________________________________________________

IX. ESCOLARIDADE

Histórico escolar (Jardim – Pré):

___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Escolas que frequentou

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Queixa principal da escola

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Gosta de estudar?
_________________________________________________________________________________________________________________

Gosta da professora?
_________________________________________________________________________________________________________________

Tem tempo para fazer as tarefas de casa?

_______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Quem ajuda nas tarefas de casa?

_______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

O que a família faz quando a criança não vai bem na escola?

___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Qual a maior dificuldade apresentada pela criança?

_______________________________________________________________________________

Como se comporta na sala?

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

O que a família pensa da escola?

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

O que a família pensa da professora?

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

A criança organiza frases?

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Demora a entender as coisas?

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Conta como foi o dia na escola?

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Como se expressa?
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Outras Informações:

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

( Local / Data )
____________________________________________________________-_________________________

Nome do Informante

Nome do Profissional
CRP __/_____