ANAMNESE INFANTIL

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO PESSOAL

Nome: _____________________________________________________________________________________
Nome Mãe: _________________________________________________ Profissão: _______________________
Nome Pai:__________________________________________________ Profissão: _______________________
Data de nascimento:_______/_____/_______ Idade:_____________________
Telefone:_______________________ Escolaridade: ________________________________________
Endereço____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Data anamnese:_______/_____/_____

MOTIVO DA CONSULTA
Queixa:_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Há quanto tempo? ___________________________________________________________________________
Quem encaminhou a criança? __________________________________________________________________

ANTECEDENTES PESSOAIS

CONCEPÇÃO:
Numero de irmãos: ___________________________________________________________________________
Posição entre os irmãos: _______________________________________________________________________
Gravidez desejada: ___________________________________________________________________________
Descrição da gestação: ________________________________________________________________________

NASCIMENTO
Característica do parto:
( ) a termo ( ) prematuro ( ) rápido ( ) demorado
( ) normal ( ) induzido ( ) cesariana ( ) fórceps
( ) estreites pélvica ( ) anestesia
Aspecto geral (coloração): ______________________________________________________________________
Peso:________________ Icterícia: _____________________ Cianose: _________________________________
Chorou logo ao nascer: ________________________________________________________________________

DESENVOLVIMENTO
( ) Leite materno ( ) Artificial
Desmame (quando, reação):____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Mastigação: _________________________________________________________________________________
Uso da mamadeira:____________________________________________________________________________
Babava ou engasgava muito? ___________________________________________________________________
Alimentação posterior: _________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Tipo de alimentação: ( ) sólida ( ) pastosa ( ) líquida
OBS:_______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Engatinhou com: __________________________________
Andou com: ______________________________________
Primeiras palavras com: _____________________________
Frases completas com: ______________________________
Apresentou gagueira? ( ) sim ( ) não Quando?
____________________________________________________________________________________
Apresenta ou apresentou algum problema de fala? ( ) sim ( ) não
Quais sons?_________________________________________________________________________________

HISTÓRIA CLÍNICA

ANTECEDENTES HEREDITÁRIOS FAMILIARES (específicos e gerais significativos)

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___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS DA CRIANÇA (com informações de idade)

a) saúde geral:___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
b) enfermidades: ( ) coqueluche ( ) otite ( ) amigdalite ( ) meningite
( ) sarampo ( )caxumba ( ) adenóides ( ) outras
c) distúrbios das vias respiratórias: __________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
d) febres altas ( duração, tipo): ______________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
e) convulsões:___________________________________________________________________________
f) alergias:______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
g) traumatismo: __________________________________________________________________________
h) medicações: __________________________________________________________________________
i) exames médicos e/ou consultas:___________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
j) tratamentos feitos (duração, resultados): ____________________________________________________
________________________________________________________________________________________
k) encontra-se atualmente sob tratamento médico ( freqüência de controle, medicação, etc)?:
_____________________________________________________________________________________
DADOS REFERIDOS AO DESENVOLVIMENTO DA PERSONALIDADE, À SOCIABILIDADE, HÁBITOS E
PSICO-SEXUALIDADE DA CRIANÇA:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

A) HÁBITOS;
Hábitos de independência: ___________________________________________________________________
Sozinho: ( ) come ( ) veste-se ( ) toma banho ( ) escova os dentes ( ) arruma os pertences
Hábitos Especiais:__________________________________________________________________________

B) SEXUALIDADE:
Observações:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

C) SOCIABILIDADE:
Relacionamento da criança com seu ambiente (agressivo, obediente, retraído,...):
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM E APRENDIZAGEM

Primeiras palavras com significado e primeiras frases:________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Como se faz entender: ( ) gritando ( ) puxando ( ) por mímica ( ) apontando
Fala atual: __________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Compreensão: _______________________________________________________________________________
Facilidade em relatar: _________________________________________________________________________
Modelo de fala no ambiente: ____________________________________________________________________
Como se fala: ( ) alto ( ) gritando ( ) normal ( ) baixo
A criança imita alguém:________________________________________________________________________
A fala da criança é imitada: ____________________________________________________________________

ESCOLARIDADE:
Adaptação escolar: ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Alfabetização: _______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Atitudes da criança em relação à escola: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
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MUDANÇA DE ESCOLAS

Ocorreram mudanças de escola? Por que? Como estava o rendimento escolar? Como é a atitude da família em
relação à dificuldade da criança?
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Qual escola freqüenta? Qual a atitude da escola perante as dificuldades da criança?

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