FICHA DE ANAMNESE PSICANALÍTICA

(Profissional: Marcus Vinícius dos Reis Gonçalves)

Nome:
Nascimento: Idade: Estado Civil:
Escolaridade: Profissão: Telefone:
Endereço:
E-mai:

ATENDIMENTO

Janeiro Fevereiro Março Abril

Maio Junho Julho Agosto

Setembro Outubro Novembro Dezembro

Trabalha: ( ) Sim ( ) Não Atuação: ____________________________________________

Salários: ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( )4 ( )5 ( ) 6 ou +

Estuda: ( ) Sim ( ) Não Previsão de Conclusão: ________________________________

Nome da Mãe: __________________________________________________________________

Doenças da Mãe: _______________________________________________________________
Reside com você: ( ) Sim ( ) Não Idade: ____ Escolaridade:___________________
Religião: ________________________________
Relacionamento:________________________________________________________________
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______________________________________________________________________________
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Nome do Pai: ___________________________________________________________________

Doenças do Pai: ________________________________________________________________
Reside com você: ( ) Sim ( ) Não Idade: ____ Escolaridade:___________________
Religião: ________________________________
Relacionamento:________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
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Cônjuge:___________________________________________________ Idade:_____
Escolaridade: _________________________ Religião: ________________________________

Irmãos/Idades:__________________________________________________________________
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Filhos/Idades:___________________________________________________________________
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Motivo da análise:_______________________________________________________________
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O que mais quer hoje: ____________________________________________________________

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Acidentes ou doenças na infância:___________________________________________________

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Quantos amigos possui:___________________________________________________________

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Medos:________________________________________________________________________
Fantasias:______________________________________________________________________
Fantasmas: ____________________________________________________________________
Quem é o seu amor:______________________________________________________________
Que tipo de pessoa prefere: ( ) Pobre ( ) Rica Detalhes:____________________________
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Como começou sua vida sexual:____________________________________________________

Sente prazer (orgasmo):__________________________________________________________
Gosta das pessoas: ( )superiores ( ) Inferiores ( ) Iguais Detalhes:_________________
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Gravidez:______________________________________________________________________
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Parto:_________________________________________________________________________
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Fase Oral:______________________________________________________________________
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Preferência Sexual: ______________________________________________________________

ANOTAÇÕES
ANOTAÇÕES