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Psico

anli
se

Marcos Goulart - psicanalista

11 7685 3787

gullarpsicanalista@gmail.com

Nome:
Data de Nascimento:
Idade:
End.:
Estado Civil:

E-mail:
Profisso:
Tel.:
Escolaridade:

Atendimento

Dia
M
s

Janeiro

Fevereiro

Maro

Abril

Maio

Junho

Julho

Agosto

Setembro

Outubro

Novembro

Dezembro

Anamnese Psicanaltica
Trabalha: ________________________________________ Salrios: 1 ( )
5 ( ) +6 ( )

2( )

3( )

4( )

Nome
do
_________________________________________________________________________

Pai:

Doenas
do
_______________________________________________________________________

Pai:

Reside com voc: Sim ( )

No ( )

Idade do Pai: ____________________________


Escolaridade: ____________________________
Religio: ________________________________
Relacionamento:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Nome
da
________________________________________________________________________

Me:

Doenas
da
______________________________________________________________________

Me:

Reside com voc: Sim ( )

No ( )

Psico

anli
se

Marcos Goulart - psicanalista

11 7685 3787

gullarpsicanalista@gmail.com
Idade da Me: __________________________
Escolaridade: ___________________________
Religio: _______________________________
Relacionamento:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Cnjuge: _____________________________________________________________________________
Escolaridade: ____________________________
Religio: ________________________________
Idade: __________________________________
Irmos/Idades:
________________________________________________________________________
Filhos/Idades: ________________________________________________________________________

Porque est fazendo terapia/anlise:


______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

O que mais quer hoje


______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Acidentes
ou
doenas
na
____________________________________________________

fase

Quantos
amigos
__________________________________________________________________

de

criana
possui

Psico

anli
se

Marcos Goulart - psicanalista

11 7685 3787

gullarpsicanalista@gmail.com
Passatempo
__________________________________________________________________

preferido

Medos _______________________________________________________________________________
Fantasias
_____________________________________________________________________________
Fantasmas
____________________________________________________________________________
Quem

o
seu
____________________________________________________________________

amor

Que tipo de pessoa prefere ________________________ pobre _____________ rica


________________
Como
comeou
sua
___________________________________________________________

vida

Sente
prazer
_________________________________________________________________

sexual
(orgasmo)

Gosta das pessoas: superiores _______________ inferiores ________________ iguais


_______________
Gravidez
______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Parto
______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Fase Oral
______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________