Sociedade Brasileira de Psicanlise do Maranho

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ANEXO V

CONSULTRIO EXPERIMENTAL da SBMA

FICHA DE TRIAGEM - ADULTO

N
(nome do cliente por extenso)
1- DADOS DO PACIENTE:
Endereo:
Bairro:
Estado:_
CEP:_
Data de nascimento: /
Estado civil
RG:
Religio que pratica:

Cidade:
Telefone
/ Idade
Sexo
CPF:_
Como pratica:

2- ESCOLARIDADE
( ) Analfabeto ( ) Alfabetizado ( ) 1 Grau ( ) Completo ( ) Incompleto
( ) 2 Grau ( ) Completo ( ) Incompleto
( ) Superior ( ) Completo ( ) Incompleto

3- CONDIES SOCIOECONMICAS
Ativo

Inativo

Aposentado

Dependente

Desempregado

Profisso:
Renda familiar: R$
4- QUEIXA PRINCIPAL:

5- ENCAMINHAMENTO PROFISSIONAL:

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6-ATITUDE DO ENTREVISTADO:
(
(
(
(

)
)
)
)

interessado ( ) desesperado ( ) indiferente ( ) esperanoso

por imposio ( ) depressivo
( ) calmo
( ) obsessivo
afvel
( ) apreensivo
( ) tolerante ( ) controlador
exaltado
( ) manipulador ( ) desinteressado (
)

7- DADOS DE IDENTIFICAO FAMILIAR:

Nome do pai:

Profisso _____________________

Nome da Me

Profisso ___________________

Idade do pai:

_Idade da me

Grau de Instruo: Pai (

Condio econmica dos pais:_

) Me (

Estado Civil dos

pais____________________
Nmero de irmos :_ Irmos fora do casal:

ordem de nascimento:

______________
Como se relaciona com os irmos?
__________________________________________________
Relao em especial com algum?
____________________________________________________
Cidade que nasceu:_

quantas vezes mudou-se:

__________________________
Como se relaciona na sociedade:
____________________________________________________
J fez algum tipo de terapia?

_Qual?

Quando?

_Durao? _______
Por que a escolha do novo tratamento?
______________________________________________
Como se relaciona com seu pai?
_____________________________________________________
Como se relaciona com sua me?
___________________________________________________
Como se relaciona com parentes?
___________________________________________________
Tem muitos amigos?

Quantos?

relao?

___________________________
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Preferncia por amigos:
( ) mesmo sexo ( ) mesma idade ( ) sexo oposto ( ) Indiferente
Qual a sua participao na vida domstica?
__________________________________________
muito ciumento(a)?
____________________________________________________________
Quais so seus interesses e preferncias ( hobbies, atividade religiosa,
leitura, dana, msica,cinema, teatro, filme,
programa de TV ,distraes)
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Dificuldades Gerais (apresentadas no conflito do paciente assinale ou acrescente):

Difculdades Gerais da Fase: ( ) Primeira Infncia ( ) Segunda Infncia ( )
Adolescente ( ) Jovem Adulto
( ) Adulto ( ) Velhice
Apresenta: ( ) Hiperatividade ( ) Sentimento de Culpa ( ) Sentimento de perverso
( ) Muita ansiedade
Perda de memria ( ) Dor de cabea ( ) Presso no pescoo ( )
Problemas na Alimentao Qual:_
( ) Tique ( ) TOC ( ) Disfuno
na fala Apresenta ansiedade: ( ) Sexual ( ) No trabalho ( ) Com o
marido ( ) Com a esposa
( ) Faz algo exageradamente O que:
( ) Tem muitos medos ( ) Acredita nas
pessoas ( ) Acredita em voc mesmo(a) ( ) Constantemente angustiado(a)
Apresenta Caractersticas de Complexo de: ( ) Inferioridade ( )
Superioridade Gasto muito ( ) Impulsos Suicidas ( )
Apresenta Aparente Traumas: ( ) Na infncia ( ) Na adolescncia ( ) Na fase
adulta ( ) No casamento
( ) No divrcio ( ) No Luto ( ) Mudana de
No se sente bem: ( ) sozinho(a) ( ) Com muita gente ( ) Lugares fechados ( )
Elevadores
( ) No tolera filho (a) ( ) Tem cimes, raiva, inveja de que possui algo novo ( )
Os pensamentos so desordenados
Animais: ( ) Gosto de animais domsticos ( ) Gato ( ) Cachorro ( ) Pssaros ( )
Peixes ( ) Outros
Quais: ( ) No gosto de animais de estimao ( ) Apresenta excentricismos Quais:
Considera sua vida profissional: ( ) Na mdia ( ) Abaixo da mdia ( ) Acima da
mdia
( ) No
encontra sada para vencer
Quer ou preciso adquirir: ( ) Autocontrole Reequilbrio: ( ) Emocional ( )
Espiritual( ) Social ( ) Familiar
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( ) Sade fsica
Dependncias qumicas: ( ) Nunca usei nada ( ) Maconha ( ) Cocana ( ) Outras
Quais?
Obs:
O ATENDIMENTO:
Tratamento de Distrbios: ( ) Desvios de personalidade ( ) Estresses ( )
Fobias ( ) Depresso Indicao: ( ) Terapia de Grupo ( ) Terapia Individual (
) Hipnose ( ) Anlise Pessoal ( ) Outro - Qual?
Postura do paciente: ( ) Introvertido ( ) Receptivo ( ) Extrovertido ( ) Chorou
( ) Falou muito
Apresentou indcios de Neuroses ? Qual?
Apresentou indcios de Psicoses?
Qual?
Apresentou a seguinte sintomatologia Clnica segundo DSM IV:
Interveno Clnica Indicada:
_____________________________________________________________________________________
Justificativa:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Visto:
Visto:
Diretor Geral do SBPMA
Psicanalista em Formao
Carimbo
Plo Imperatriz-Ma
Visto:
Didata / Orientador

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