Psicanálise

Anamnese
• IDENTIFICAÇÃO:

NOME: PSEUDÔNIMO:

ESTADO CIVIL: NOME DO CÔNJUGE:

LOCAL DE NASCIMENTO: DATA:__/__/__
IDADE: ESCOLARIDADE:

OCUPAÇÃO ATUAL/ANTERIOR:
TELEFONE PARA CONTATO: E-MAIL:
ENDEREÇO RESIDENCIAL:
BAIRRO: CIDADE:

DADOS DA FAMÍLIA
NOME DO PAI: ______________________________________________________

NOME DA MÃE:______________________________________________________

NOME DO ESPOSO (A): _______________________________________________

NOME DOS FILHOS:___________________________________________________

__________________________________________________________________
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NOME DOS IRMÃOS: __________________________________________________

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 ROMANCE FAMILIAR

NOME DA MÃE: IDADE:

PROFISSÃO:
DÊ UMA QUALIDADE A SUA MÃE E FALE SOBRE ELA:

NOME DO PAI: IDADE:

PROFISSÃO:
DÊ UMA QUALIDADE A SEU PAI E FALE SOBRE ELA:

COMO FOI O MOMENTO INTRA-UTERINO? PARTO NORMAL?

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VOCÊ FOI CRIADO COM MAMADEIRA OU COM SEIO?

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QUANTO TEMPO MAMOU?

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CONDIÇÕES AO NASCER. ( PRECOCE –LENTA, DENTIÇÃO, ATO DE ANDAR,

DESENVOLVIMENTO DA FALA)

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SINTOMAS NEURÓTICOS DA INFÂNCIA:

MEDOS – SONAMBULISMO, FALAR DORMINDO – GAGUEIRA – ENURESE –

AGRESSÃO OU FUGA CHUPAR DEDO OU CHUPETA – CRISES DE NERVOSISMO –
TIQUES – ROER UNHAS.
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QUANTOS IRMÃOS VOCÊ TEM?

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ONDE VOCÊ ESTÁ NA SEQUÊNCIA DOS IRMÃOS?

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VOCÊ FOI CRIADO PELA SUA MÃE OU POR PARENTES? POR QUE?

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QUAL A PESSOA QUE EXERCE MAIOR AUTORIDADE SOBRE VOCÊ EM SUA

FAMÍLIA?

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COMO BRINCAVA? SEUS PAIS PARTICIPAVAM?

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LEMBRA-SE DE ALGUMA CENA MARCANTE PRESENCIADO POR VOCÊ? CITE

POSITIVAS E NEGATVAS.

Positivas______________________________________________________________________
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Negativas______________________________________________________________________
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JÁ FOI ASSEDIADA OU ABUSADA SEXUALMENTE?

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______________________________________________________________________________
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JÁ SOFREU VIOLÊNCIA DOMICILIAR?

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______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
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SE SENTE REJEITADA EM SUA CASA?

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PACIENTE

COMO VOCÊ SE AUTO-DEFINE?

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______________________________________________________________________________
______________________________________________________

VOCÊ SE ACHA BONITO OU FEIO?

______________________________________________________________________

VOCÊ É UMA PESSOA CORAJOSA? POR QUE?

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________

VOCÊ É UMA PESSOA MEDROSA? POR QUE?

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______________________________________________________________

VOCÊ SE ACHA PERFECCIONISTA?

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________

QUAL O SEU SONHO FAMILIAR?

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______________________________________________________________
QUAL O SEU SONHO PESSOAL?

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________

QUAIS OS SEUS DEFEITOS?

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______________________________________________________________

QUAIS AS SUAS QUALIDADES?

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______________________________________________________________

O QUE VOCÊ GOSTA DE FAZER?

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QUAL A SUA ROTINA?

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RELAÇÃO COM O PRÓPRIO CORPO

VOCÊ GOSTA DE SEU CORPO (FÍSICO)?

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VOCÊ SE ACHA MASCULINIZADO OU EFEMINADO?

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QUAL A PARTE DO CORPO HUMANO MAIS IMPORTANTE?

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QUAL A PARTE DO CORPO QUE VOCÊ TEM PERFEITA?

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TEM MEDO DE SOFRER GOLPES NAS PARTES SEXUAIS?

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ALGUMA PARTE DE SEU CORPO FICOU PARALISADA POR ALGUM MOMENTO?

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VOCÊ PASSA MUITO TEMPO SE OLHANDO NO ESPELHO?

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VOCÊ GOSTA DE SE VÊ NU(A)?

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QUANDO FOI A SUA PRIMEIRA MENSTRUAÇÃO (MULHER) EJACULAÇÃO

(HOMEM)?

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QUANDO FOI A PRIMEIRA RELAÇÃO?

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A MENO PAUSA(MULHER) ANDRO PAUSA (HOMEM) JÁ CHEGOU?

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RELAÇÃO COM AS FUNÇÕES DOP PRÓPRIO CORPO

O QUE ACHA DA MASTUBAÇÃO?

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QUANDO SE MASTURBOU PELA PRIMEIRA VEZ?

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EM QUE CIRCUNSTÂNCIAS?

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REALIZOU A MASTURBAÇÃO ESPONTANEAMENTE? OU LHE DISSERAM QUE

FIZESSES?

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COMO REALIZOU? USOU AS MÃOS?

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______________________________________________________________

COMO SE SENTE UMA VEZ REALIZADA A MASTURBAÇÃO?

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EM QUE PENSAVA OU PENSA DURANTE A MASTURBAÇÃO?

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________

JÁ TEVE ALGUMA EXPERIÊNCIA HOMOSSEXUAL?

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RELAÇÃO COM CRIANÇAS

GOSTOU DE SER CRIANÇA?

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______________________________________________________________

GOSTA DE CRIANÇAS? POR QUÊ?

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______________________________________________________________

GOSTARIA DE TER MENINO OU MENINA?

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DESEJA QUE ESTA CRIANÇA PAREÇA COM ALGUM MEMBRO DA FAMILIA? POR
QUÊ?

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ACREDITA QUE CRIANÇAS DEVEM SER DISCIPLINADAS? POR QUE FORMA?

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QUE VOCÊ ACHA DA MICÇÃO E DEFECAÇÃO?

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VOCÊ JÁ APANHOU PARA FAZER XIXI OU MESMO COCÔ?

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QUAIS AS MÚSICAS QUE CANTAVAM PRA VOCÊ DORMIR? VOCÊ GOSTAVA?

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RELAÇÃO COM ANIMAIS

GOSTA DE ANIMAIS?

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ELES TE ASSUSTAM?

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TEVE ALGUM MEDO DE SER DEVORADO POR ALGUM DELE?

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FOI MORDIDO POR ALGUM?

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GOSTA OU GOSTAVA DE BRINCAR DE FERIR ANIMAIS? COMO FAZIA?

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QUAL O ANIMAL QUE LHE CAUSA A VERSÃO?

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SONHA COM ANIMAIS?

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JÁ TEVE ALGUMA FANTASIA OU INTENTO SEXUAL COM ALGUM ANIMAL?

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JÁ MATOU ANIMAIS? DE QUE MANEIRA?

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SOBRE A MORTE

O QUE VOCÊ ACHA DA MORTE?

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PENSA VOCÊ CONSTANTE NA MORTE?

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TEM VOCÊ MEDO DA MORTE, DE MORRER OU DE SER MORTO?

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DESEJOU ALGUMA VEZ MORRER OU SER MORTA? QUANDO E COMO?

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______________________________________________________________

CHEGOU ALGUMA VEZ PENSAR EM SUICÍDIO? COMO QUERIA QUE

ACONTECESSE?

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______________________________________________________________

ESTABELECE ALGUMA RELAÇÃO ENTRE AMOR E MORTE?

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TEM MEDO DE VER CADÁVER?

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JÁ PENSOU NA MORTE DE PESSOAS QUERIDAS?

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DESEJOU A MORTE DE ALGUMA DELAS?

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PENSOU EM MATAR ALGUÈM?

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QUE ESPÉCIE DE MORTE VE COM VOCÊ? RÁPIDA OU LENTA?

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ESCOLA

EM QUE COLÉGIO ESTEVE? ERA INTERNO OU EXTERNO?

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QUEM TE LEVAVA AO COLÉGIO?

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LEMBRA-SE DOS AMIGOS DA ESCOLA?

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QUAL ERA SEU DIVERTIMENTO? O QUE LEVAVA PRA BRINCAR? COMO BRINCAVA?

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QUAIS OS BRINQUEDOS QUE VOCE GOSTAVA?

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QUE LIVRO VOCE LIA QUANDO ERA CRIANÇA?

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VOCE LEMBRA DE SUA 1ª ESCOLA?

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DE SUA 1ª PROFESSORA?

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______________________________________________________________

COMO ERA A RELAÇÃO COM OS PROFESSORES?

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SUA FARDA (MODELO)?

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COMO ERA O RENDIMENTO ESCOLAR?

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ESPECIAIS APTIDÕES - DIFICULDADES DE APRENDIZAGEM?

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______________________________________________________________________________
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HISTÓRICO CLINICO

O QUE A TROUXE AO TRATAMENTO/QUEIXA?

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______________________________________________________________

ESTÁ EM TRATAMENTO MÉDICO? HÁ QUANTO TEMPO?

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FAZ OU JÁ FEZ USO DE MEDICAÇÃO PSIQUIÁTRICA? (TIPO DE MEDICAÇÃO,

DOSAGEM)

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JÁ FEZ RELAXAMENTO HIPINOTICO ANTERIORMENTE?

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______________________________________________________________

VOCÊ É DEPENDENTE QUÍMICO?

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QUANDO COMEÇOU A USAR PRODUTO QUÍMICO?

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______________________________________________________________

PERCEBE QUAL A SITUAÇÃO QUE FAZ COM QUE VOCE SINTA VONTADE DE USAR?

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VOCE APRESENTA ALGUM SINTOMA QUE ATRIBUI AO USO DOS PRODUTOS

QUÍMICOS?

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O QUE USA? E A QUANTO TEMPO?

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NA FAMÍLIA TEM ALGUM USUÁRIO? QUEM?

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PSÍQUICOS
CANSAÇO EXAGERADO

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PENSAMENTO ACELERADO

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INSONIA

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EXESSO DE SONO

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______________________________________________________________
ESQUECIMENTO

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______________________________________________________________

DESMOTIVAÇÃO, DESÂNIMO

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DIMUNIIÇÃO DO PRAZER SEXUAL

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BAIXA AUTOESTIMA

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MEDO (FOBIA)

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PERDA DO PRAZER DE VIVER

______________________________________________________________________________
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TRISTEZA OU HUMOR DEPRIMIDO

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FALTA DE CONCENTRAÇÃO

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SOFRIMENTO POR ANTECIPAÇÃO

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________
ANGUSTIA (ANSIEDADE + APERTO NO PEITO)

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AGRESSIVIDADE

______________________________________________________________________________
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SENTIMENTO DE CULPA INTERIOR

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SOLIDÃO

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IDEIA DE DESISTIR DA VIDA

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PSICOSSOMÁTICOS
DOR DE CABEÇA (CÉFALEIA)

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ANOREXIA

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APENDICITE

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TAQUICARDIA
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ARTRITE

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ASMA

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______________________________________________________________

BRONQUITE

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PRURIDO (COCEIRA)

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______________________________________________________________

GASTRITE

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PRESSÃO ALTA

______________________________________________________________________________
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PNEUMONIA

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PRISÃO DE VENTRE

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________

SINUSITE
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TIROIDE

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RESFRIADOS

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REUMATISMO

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______________________________________________________________

RINITE

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______________________________________________________________

DIARREIA

______________________________________________________________________________
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COLESTEROL

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PRESSÃO BAIXA

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______________________________________________________________

DERRAME

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DIABETES

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FRIGIDEZ

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________

HEMORROIDAS

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HEPATITE

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LABIRINTITE

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________

ACNE

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CLASSIFICAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA

QUALIDADE DE VIDA EXCELENTE ( )

QUALIDADE DE VIDA BOA ( )

QUALIDADE DE VIDA REGULAR ( )

QUALIDADE DE VIDA RUIM ( )

QUALIDADE DE VIDA PESSIMA ( )

 OBSERVAÇÃO DO PSICANALISTA

INSTRUMENTOS MANIPULATÓRIOS\MECANISMOS DE DEFESA USADOS PELA

PACIENTE (CONSCIENTE E INCONSCIENTE):

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SINTOMAS OBSERVADOS RECORRENTE E\OU TEMPORÁRIOS

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HIPÓTESES LEVANTADAS NO INÍCIO DO TRATAMENTO:

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DIAGNÓSTICO PRÉVIO:

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PLANEJAMENTO TERAPÊUTICO:

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CONCLUSÃO:
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NORMAS DE FUNCIONAMENTO DOS ATENDIMENTOS

Temos por finalidade o esclarecimento de alguns critérios básicos que englobam o êxito do processo
terapéutico, a fim de estabelecer com esses procedimentos a igualdade de diretos e deveres que norteiam
nossos interesses comuns:

1. O não comparecimento deverá ser informado com antecedência de no mínimo 24 horas.

2. O tempo de duração do atendimento é de 50 minutos, ficando o atraso na responsabilidade do paciente.

3. Caso o não comparecimento seja do profissional, a sessão não será cobrada ou será acertada a
possibilidade de reposição.

4. Os atendimentos que incidirem em feriados serão descontados na mensalidade ou poderão ser repostas
de acordo com a disponibilidade de horários de ambas as partes.

5. São de extrema importância que se priorize o dia e horário do atendimento, para que outras atividades
não venham a interferir no processo terapéutico.

Frequência dos atendimentos:___________________________

Horário: _____________________________

Valor por atendimento: R$ _________________

Forma de pagamento: ___________________________________________________

Estou ciente e de acordo com as normas de funcionamento.

Paulo Afonso/BA, ______ de _________________ de _________.

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Assinatura do Responsável