Aul 4 - Córne

Introduçã
A córnea e a lágrima formam a primeira interface a ser ultrapassada pelo olho e é
a estrutura de maior poder dióptrico (refracional) → depende de um equilíbrio
delicado entre fatores de proteção, crescimento, nutrição e inervação para manter
a sua integridade.
A córnea mede de 9 a 11 mm de diâmetro na vertical e de 11 a 12 mm na horizontal
e é formada pelas seguintes estruturas:
● Epitélio → estratificado, escamoso e não queratinizado → membrana basal
internamente → seguida de células basais, células aladas e células da
superfície → renovação do epitélio se dá pelo limbo
● Membrana de Bowman → camada acelular do estroma → não é uma
membrana basal verdadeira → suas fibras colágenas formam uma rede
resistente à forças de tração
● Estroma → 90% da espessura da córnea → fibras de colágeno
● Membrana de Descemet → fina trama de fibrilas de colágeno → espessa
membrana basal
● Endotélio → camada única de células hexagonais que não se regeneram →
mantém a deturgescência (estado de baixa hidratação) corneana.
A abordagem nos casos de inflamação da córnea depende da identificação do
agente → equilíbrio entre a resposta inflamatória e a eliminação do agente
desencadeador é o que garante o sucesso terapêutico.
Ceratite infecci a
Quadros em que é necessária a identificação do agente para determinar
tratamento adequado → terapia empírica baseada nos dados clínicos e
epidemiológicos muitas vezes é necessária.

Ceratite bacteriana
Potencialmente, qualquer bactéria pode causar ceratite → quatro grupos
principais → Staphylococcus, Streptococcus, Pseudomonas e Enterobacter.
Duas abordagens são fundamentais para diagnosticar ceratites bacterianas:
identificação clínica, seguida por identificação laboratorial através da cultura.
É importante avaliar na suspeita de ceratite bacteriana: história de traumatismo
ocular, de doença corneal pré-existente, de uso de lentes de contato ou de
corticosteróide tópico.
A ceratite bacteriana costuma se manifestar com dor, hiperemia ocular e, às
vezes, turvação visual tanto pelas alterações estruturais da superfície ocular,
como por potenciais opacidades envolvidas no processo → sempre avaliar a
localização da lesão, a quantidade, a coloração e o grau de infiltração ocular.
Independentemente da suspeita clínica, a lesão precisa ser minuciosamente
medida e descrita → úlceras centrais ou maiores de 2 mm devemos fazer cultura,
assim como em lesões duvidosas que possam evoluir com maior risco → é
necessário coletar conteúdo lesional a fim de identificar a bactéria → bactérias
gram negativas tendem a causar quadros mais exuberantes, enquanto as gram
positivas são mais insidiosas.
O tratamento deve ser feito com antibioticoterapia guiada para os agentes mais
prováveis → muitas vezes o esquema empírico é iniciado com antibioticoterapia de
amplo espectro, tópica e fortificada, com aminoglicosídeo e cefalosporina
associados, para úlceras centrais ou maiores que 2 mm. para as menores que 2
mm periféricas, pode-se utilizar monoterapia com quinolona → o tratamento deve
ser imediato!
O resultado do GRAM e da cultura com antibiograma servirá de refer~encia caso
seja necessário substituir a terapia em caso de bactérias resistentes ou escalonar
ou reduzir o espectro bacteriano. Casos que não respondem a tratamento ou que
evoluem rapidamente para perfuração ocular → cianoacrilato ou transplante
corneano.
Ceratit herpétic
A ceratite herpética é causada, mais frequentemente, pelo vírus herpes-simples 1.
A manifestação na córnea pode ser acompanhada de lesões na conjuntiva e na
pálpebra, caracterizadas por folículos conjuntivais e lesões crostosas na pele.
A ceratite herpética pode ser classificada em ceratite epitelial e ceratite estromal
ou endotelial. A epitelial é causada pela replicação do vírus na superfície
corneana e sua lesão se define por aspecto dendriforme, com bulbos terminais →
evolução → maneira ameboide, manifestação que se limita ao epitélio e ao
estroma. Caso as terminações nervosas sejam acometidas, podem gerar um
quadro de hipoestesia corneana → sensibilidade corneana deve sempre ser
testada!
A manifestação endotelial do herpes-simples ocorre por meio de opacidade
profunda, com depósitos inflamatórios no endotélio. Pode afetar todas as
camadas da córnea → cicatriz permanente
Como a forma endotelial é basicamente uma resposta imune ao antígeno viral,
seu tratamento é diferente do da forma epitelial. O tratamento da forma epitelial é
com antiviral sist~emico, podendo ser utilizado tratamento tópico (pomada de
aciclovir 3%) e debridamento. A dose oral é de 400 mg, 5X/d. Já o tratamento da
forma endotelial é feito com corticoides tópicos, que diminuem a inflamação e,
consequentemente, a formação de cicatrizes.

Herpe -z ter
O Herpes-Zóster leva a um quadro exuberante que acomete a hemiface, com o
surgimento de lesões crostosas na pele, respeitando a linha média e que podem
evoluir para necrose. Em relação ao olho, têm-se lesões na pálpebra e conjuntivite
→ as lesões corneais são semelhantes às do herpes-simples, dendriformes, porém,
sem bulbos terminais.
O tratamento para HZ envolve uso sistêmico de aciclovir no dobro da dose do
herpes-simples e acompanhamento clínico até a resolução das lesões.
OBS → Sinal de Hutchinson → lesões na pele na ponta do nariz

Outra infecçõe virai

Infecções virais da conjuntiva podem acometer também a córnea e são
denominadas ceratoconjuntivites.

Ceratit fúngic
São menos comuns que as demais ceratites e geralmente apresentam quadro
epidemiológico de lesão com vegetais ou estado de imunossupressão sistêmica ou
tópica.
Agente é oportunista → fatores de risco → trauma prévio, medicação tópica
imunossupressora como corticoesteroides, cirurgia e inflamações
O aspecto clínico da Ceratite Fúngica (CF) é muito semelhante ao da ceratite
bacteriana, porém de evolução mais lenta. Fatores diferenciam das outras formas
→ início insidioso e evolução lenta, infiltrado profundo, bordas mal definidas, às
vezes hifadas, e lesões-satélite. Fungos leveduriformes, como a Candida, tendem a
formar lesões satélites com infiltrados brancos, e fungos filamentosos tendem a
formar hifas.
A cultura e coleta pela visualização direta são importantíssimos nas infecções
fúngicas.
O tratamento das CFs é feito por meio de antifúngicos tópicos e sistêmicos.
Polienos (anfotericina B, natamicina) são utilizados para fungos filamentosos, e
imidazólicos (fluconazol, cetoconazol) para leveduriformes, porém ambos, em
diferentes combinações, podem ser eficientes para os dois agentes. Em caso de
perfuração iminente, é frequente optar por transplante de córnea terapêutico
como tto.

Ceratit por Acanthamoeb

A ceratite por Acanthamoeba é extremamente grave e entre os principais fatores
de risco está o uso inadequado de lentes de contato. Aspecto clínico → infiltrado
na córnea anelar. Diagnóstico pode ser realizado de forma não invasiva através da
microscopia confocal ou no isolamento do agente, que pode ser, inclusive, isolado
da cultura do estojo de lentes de contato.
Tratamento medicamentoso → amebicidas tópicos → isetionato de propamidina +
poli-hexametileno de biguanida → não é rara a necessidade de transplante
terapêutico. A dor da ceratite por Acanthamoeba é uma característica muito
comum e no exame físico evidencia-se o espessamento neural.

Ceratite intersticiai
Inflamações do estroma da córnea ocorrem por reação a alguma infecção prévia
ou em outro sítio do organismo humano. O diagnóstico de ceratite intersticial nos
leva a pensar em diagnósticos sistêmicos, como síndrome de Cogan, hanseníase,
sífilis, entre outros.
As ceratites intersticiais caracterizam-se pela manifestação de infiltrado
profundo esbranquiçado com a presença de vasos-fantasmas (vestígios de
neovasos estromais que regrediram).
Entre as causas mais comuns de ceratites intersticiais → herpes, sífilis,
tuberculose, etc.
A terapêutica das ceratites envolve a identificação da causa e o seu tratamento; já
na opacidade corneal, o tratamento se dá conforme o grau de acometimento
visual → corticóides tópicos.

Ceratite imunológica (incluind ceratit ulcerativ periféric úlcer d Moore )

Uma das grandes vantagens da córnea é o privilégio imunológico, entretanto,
algumas patologias, entre elas a ceratite ulcerativa periférica, podem acometer a
córnea. Há geralmente infiltrado estromal, associado a vascularização próxima ao
limbo. Existem inúmeras causas para a ceratite ulcerativa periférica, como
doenças reumatológicas. Quando o quadro causal não é desconhecido,
denomina-se úlcera de Mooren. As ceratites ulcerativas periféricas precisam ser
imediatamente tratadas e sobretudo investigadas. A córnea, por ser uma
estrutura ricamente inervada e composta essencialmente por colágeno, está
sujeita ás mesmas doenças autoimunes que atacam partes moles e especialmente
o colágeno no organismo humano.

Colagen e
As colagenoses podem levar ao surgimento de olhos secos, afinamentos e
ulcerações da córnea → LES, policondrite, polimiosite, etc.

Vasculite
As vasculites causam inflamações progressivas da córnea, com afinamentos
periféricos e eventuais perfurações. O tratamento causal é sistêmico →
granulomatose de Wegener, poliarterite nodosa, síndrome de Churg-Strauss, etc.

Ectasia corneai
Ceratocon
Trata-se de um distúrbio frequente e ocasionalmente progressivo, no qual a
córnea apresenta alterações estruturais e anatômicas, repercutindo na qualidade
visual e, muitas vezes, na viabilidade da visão e do órgão → ceratocone muitas
vezes é diagnosticado na infãncia → geralmente é bilateral, porém assimétrico →
provavelmente é autossômico dominante com penetrância incompleta.
Quanto ao quadro clínico e ao tratamento, a miopia e o astigmatismo aumentam
progressivamente, e, consequentemente, há piora visual, podendo chegar ao
ponto em que os óculos não proporcionam mais boa visão, havendo melhora
apenas com lentes de contato rígidas. No caso de grandes irregularidades, o anel
intraestromal pode melhorar as alterações relacionadas a refração. Nos casos
mais avançados → pode ser
necessário realizar um
transplante de córnea.
O método mais sensível de
detecção precoce do ceratocone
é a topografia de córnea ou a
tomografia de córnea.

Degeneraçã margina pelúcid

Afecção rara e progressiva de afinamento da córnea que geralmente acomete a
porção inferior. Bilateral, surge entre a 4ª e a 5ª década de vida → óculos nas fases
iniciais e lentes de contato nas mais avançadas. As ceratoplastias não tem o
mesmo sucesso que no ceratocone, mas tem suas indicações

Ceratoglob
Afecção extremamente rara, na qual toda a córnea está afinada → bilateral e,
diferente de outras ectasias, já pode ser evidenciado ao nascimento. O tratamento
é feito com lentes de contato, preferencialmente esclerais, e a resposta cirúrgica a
esta afecção é menos satisfatória.

Distrofia corneana
Trata-se de um grupo de desordens progressivas, raras, geralmente bilaterais, em
sua maioria determinadas geneticamente, não inflamatórias, e que evoluem com
opacidade de córnea.
● Epiteliais
○ Distrofia da membrana basal epitelial de Cogan
○ Distrofia epitelial de Meesmann
 ● Estrmoma anterior e da camada de Bowman
○ Distrofia de Reis-Bücklers
○ Distrofia de Thiel-Behnke
○ Distrofia cristalina de Scnyder

● Estromais
○ Distrofia corneana lattice tipo 1
○ Distrofia corneana lattice tipo 2
○ Distrofia corneana lattice tipo 3A
○ Distrofia gelatinosa em gota
○ Distrofia corneana granular tipo 1
○ Distrofia corneana granular tipo 2
○ Distrofia macular
○ Distrofia nebulosa central de François

● Endoteliais
○ Distrofia endotelial de Fuchs
○ Distrofia polimorfa posterior
○ Distrofia endotelial hereditária congênita
Não tem tratamento específico!

Ane d Kayser-Fleischer
Trata-se de alterações pigmentadas localizadas na membrana de Descemet,
principalmente na região perilímbica na córnea. Associa-se à doença de Wilson →
deposição de granulações de cobre de tamanhos e formas variados na córnea.
Doença de Wilson → distúrbio metabólico → acúmulo de cobre nos tecidos
humanos, principalmente no fígado.