Câncer de Pele – Aula 5  O diagnostico diferencial é feito em função do tipo clínico
→ CBC nódulo ulcerativo X Carcinoma espinocelular
Carcinoma Basocelular (CBC)
 Também chamado de epitelioma basocelular ou basalioma.
 É a neoplasia cutânea mais comum (65%) e de melhor prognóstico.
 Origina-se de células semelhantes às células da camada basal da epiderme e de
diferentes partes do folículo piloso. São células epiteliais imaturas, pluripotenciais,
que perderam sua capacidade de diferenciação normal.
 Cresce lentamente e praticamente não produz metástases. Possui, entretanto,
malignidade local, podendo invadir e destruir tecidos adjacentes.
 Ocorre geralmente em indivíduos acima de 40 anos que receberam durante a vida os
danos cumulativos do sol.
 Fatores de risco:
→ Exposição à luz solar
→ Pele clara (I e II)
→ Irradiação radioterápica – falta da
proteção adequada.
→ Absorção de compostos de arsênico –
indústrias que contaminaram a água.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
 Localização preferencial: 2/3 superiores da face (acima dos lóbulos das orelhas e
comissuras labiais)
 Nódulo Ulcerativo: é o mais comum. Se inicia como uma pápula rósea, perolada,
que cresce progressivamente até se transformar em um nódulo. Posteriormente, ocorre
ulceração central devido suprimento sanguíneo inadequado da lesão, recoberta por
crosta, que retirada determina sangramento. Pode apresentar finas telangiectasias na
sua superfície.
 Plano cicatricial: lesão plana que se estende em superfície, com cicatrização central.
 Terebrante: invasão em profundidade, lesão ulcerada destrutiva;
 Vegetante: proliferação central e é exofítico.
 Esclerosante/esclerodermiforme: placa branco-amarelada, escleroatrófica, dura, lisa,
de bordas mal definidas. Esse tipo pode invadir planos profundos e se tratado
inadequadamente pode apresentar recidivas frequentes
 Superficial: placas eritêmato-escamosas, lembra psoríase, dermatite seborreica (biópsia
cutânea):
 Pigmentado: forma nódulo ulcerativo com pigmentação melânica, deve ser
diferenciado do melanoma pelo seu aspecto clínico.
DIAGNÓSTICO:
 Diagnóstico é clínico, mas exige confirmação histopatológica com biópsia de pele.
TRATAMENTO:
 Tratamento depende da localização, do tamanho e da profundidade do tumor.
→ Curetagem e eletrocoagulação: tamanho até 1,5 cm. O material retirado pela
curta e enviado ao patologista não mostra margem de segurança, porque não foi
retirado com margem de segurança.
→ Excisão e sutura: > 1,5 cm – margem de segurança: 0,5 cm em borda e
profundidade.
→ Criocirurgia (nitrogênio líquido): congelamento da lesão → resposta
inflamatória → destruição tecidual. Usado em CBC superficial ou CBC nódulo-
ulcerativo – deverá ser feita a curetagem prévia.
→ Imiquimode (creme a 5%): CBC superficial; tem atividade antitumoral por
produção de IFNa e citocinas antitumorais. Aplicado 5 dias/semana, até 6
semanas.
 Existem CBC com maior chance de recidivar:
→ Tumores localizados nas fendas naturais da pele (sulco nasogeniano, prega pré-
auricular e regiões oculares – H da face) e os esclerodermiformes;
→ Nesse caso, o tratamento é feito com cirurgia micrográfica (Mohs). Essa
técnica permite controle microscópico completo do tecido removido. O exame
microscópico é feito por biópsia de congelação, conferindo a máxima segurança
quanto à sua retirada completa e a preservação de tecido normal.
→ CBC metastático ou recidivante localmente: após a cirurgia e fora do alcance
terapêutico cirúrgico ou por radioterapia, recomenda-se VISMODEGIBE, de
uso oral → inativa os fatores de transcrição impedindo a expressão dos genes
favorecedores do tumor.
 O prognóstico do CBC é excelente com os vários tipos de tratamento. Geralmente não
dá metástase e a recidiva quando ocorre é local.
 CBC de longa duração não tratados ou incorretamente tratados, pode ocorrer invasão
local → prognóstico reservado.
Carcinoma espinocelular (CEC) ou Carcinoma Epidermoide
 Surge a partir de uma proliferação atípica de células da camada espinhosa
(Malpighiana) da epiderme.
 Tumor maligno de caráter invasor, podendo gerar metástases.
 Representa 15% das neoplasias epiteliais malignas.
 Ocorre geralmente > 50 anos.
 É mais comum no sexo masculino – maior exposição a agentes cancerígenos: sol e
fumo.
 Indivíduos de pele clara são mais predispostos.
 Fatores desencadeantes:
→ Irradiação solar, fumo, arsênico;
→ Fatores imunológicos: ocorrência maior em imunodeprimidos (ex.
transplantados renais);
→ Infecções virais HPV 6, 11 e 16 associadas a depressões imunológicas.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
 Inicialmente surge na pele uma área queratósica infiltrada e dura → nódulo. A
lesão aumenta e ulcera-se. Evolui com ulceração com infiltração na borda, torna-se
vegetante ou queratósica.
 Localizações mais comuns: lábio inferior, mucosa bucal, face e orelhas, dorso das
mãos, genitália externa.
 Pode ocorrer em pele normal, mas frequentemente tem origem em lesões precursoras:
→ Queratose actínica, radiodermite crônica, úlceras crônicas, cicatrizes de
queimadura, xeroderma pigmentoso (doença hereditária com sensibilidade
anormal a luz solar).
 No lábio inferior e na mucosa oral, o CEC pode originar-se de:
→ Queilite actínica (perde o contorno nítido, atrofia da mucosa, erosões -
↑exposições ao sol)
→ Area de leucoplasia, irritações crônicas pelo fumo, dentes defeituosos e próteses
dentárias (feridas na cavidade oral).
 Genitália externa:
→ CEC in situ: carcinoma intraepidérmico, sem invasão da derme→ eritroplasia de
Queyrate: placa eritematosa infiltrada na glande → se não tratado pode evoluir
para CEC propriamente dito, com lesões tumorais e vegetantes.
 Úlceras de Marjolin: CEC em cicatriz de queimadura ou sobre úlcera – lesões
vegetantes e as vezes sangrentas.
 As metástases podem ocorrer após meses ou anos após o surgimento da lesão
primária. São mais frequentes e precoces nos: CEC das mucosas, CEC do dorso das
mãos, CEC em cicatriz de queimaduras.
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO:
 O diagnóstico deve ser sempre confirmado com biópsia cutânea e exame
histopatológico.
 Faz diagnóstico diferencial com queratoses actínicas e carcinoma basocelular.
 Tratamento
→ < 1cm: curetagem e eletrocoagulação na base da lesão.
→ Criocirurgia para menores de 1 cm com curetagem prévia.
→ Excisão e sutura: > de 1 cm com margem de segurança de 0,5 cm.
→ Exérese ampla: lesões extensas ou de longa duração e para metástase sem
invasão ganglionar. Quando há invasão ganglionar é necessária linfadenectomia
e radioterapia complementar.
→ Quimioterapia: CEC avançados, não passiveis de tratamento cirúrgico ou
radioterápico – cisplatina, metotrexato, ciclofosfamida, 5-fluoracil e bleomicina.
 Prognóstico: é favorável em casos recentes e adequadamente tratados. Reservado em
casos de longa duração ou metástases.
Melanoma
 Neoplasia decorrente da transformação atípica de melanócitos, localizados na
camada basal da epiderme.
 Representa 3-4% dos tumores malignos de pele.
 É a forma mais grave de câncer de pele – alta mortalidade.
 Faixa etária: adultos jovens de 20-50 anos;
 Nevos melanocíticos: são lesões benignas e ocorre por proliferação de células névicas
(derivadas dos melanócitos), dispostas em agregados ou ninhos em diversos níveis da
pele.
→ Quanto a época de surgimento: podem ser adquiridos ou congênitos;
→ Quanto ao aspecto clínico, podem ser comuns (homogêneo, bordas regulares, 1
cor) ou atípicos (displásicos – assimétricos, mais de duas cores, bordas
denteadas);
 Fatores de risco:
→ Radiações UV: exposição solar cumulativa e frequência de queimaduras solares;
→ Fenótipo: caucasianos = pele clara, louros ou ruivos, olhos azuis ou efélides.
→ Lesões precursoras: a maioria dos melanomas surge em pele normal (de
novo), mas ocasionalmente podem se desenvolver a partir de nervos atípicos e
nervos congênitos.
→ História familiar de melanoma e história pessoal de melanoma;
→ Imunossupressão.
FORMAS CLÍNICO PATOLÓGICAS:
 De acordo com suas características clínicas e histológicas e modo de progressão
tumoral, os melanomas são classificados em três tipos: extensivo superficial, nodular,
lentiginoso acral.
 Extensivo superficial: é o tipo mais comum (70%). É a forma que mais
frequentemente se associa a lesões névicas pré-existentes. As localizações mais
comuns são: o tronco nos homens e os MMII nas mulheres.
→ Tem uma fase de crescimento horizontal, que se estende na epiderme formando
manchas. Essa fase é longa e, tardiamente, pode ocorrer o crescimento vertical
para a derme, em que podem surgir pápulas.
→ Aparece uma mácula ou maculo-pápula com mistura de cores (preto,
castanho, áreas azuladas, esbranquiçadas, acinzentadas, até vermelha) com
bordas irregulares denteadas.
 Melanoma nodular: representa 15% dos melanomas.
 → Tem crescimento rápido, no sentido vertical (derme) desde o início → tem pior → RX de tórax;
prognostico em relação ao melanoma extensivo superficial. → Ultrassom abdominal;
→ Consiste em nódulo de cor negro-azulada ou com manchas acastanhadas. → TC, RM e PET scan.
→ As localizações mais frequentes são tronco, cabeça e pescoço.
 Melanoma lentiginoso acral: incidência relativa entre os melanomas de 10%. EVOLUÇÃO:
→ É a forma de melanoma mais comum em negros e asiáticos, sendo raro em  O melanoma é uma neoplasia com elevada capacidade de gerar metástases
precocemente.
indivíduos brancos.
 As metástases podem ser:
→ Localizado em regiões palmo plantares, falanges terminais (periungueais e
→ Locais (satelitose): surgem até 2cm do tumor local.
subungueais).
→ Regionais: acometem os linfonodos.
→ Apresenta uma fase de crescimento horizontal, seguida de fase de crescimento
→ Sistêmicas: acomete outros órgãos através da disseminação hematogênica.
vertical com grande potencial de metastização.
 Metástases sistêmicas atingem: a própria pele e o subcutâneo a distância ou vísceras
DIAGNÓSTICO: (pulmão, cérebro, fígado, ossos, TGI).
 EXAME FÍSICO  Estadiamento:
→ Em relação aos nevos que se alteram ou a pele normal, deve-se considerar sinais, → I e II – Doença localizada apenas na pele; a diferença de I para II é
que indicam provável transformação maligna: ABCDE histopatológica.
o A: assimetria; → III – Metástase em linfonodos regionais;
o B: bordas irregulares; → IV – Metástase a distância.
o C: coloração variável;
o D: diâmetro maior que 6 mm; TRATAMENTO:
o E: evolução da lesão.  TRATAMENTO DO TUMOR PRIMÁRIO:
→ Prurido e sangramento nas lesões são manifestações precoces que apontam para → Após biópsia, fazer excisão cirúrgica com margem de segurança adequada.
degeneração maligna. Deve ser feita também na profundidade, com a exérese incluindo toda a
→ Dermatocospia: lente de aumento (10x), observação de padrões de pigmentação hipoderme;
e morfologia → Aumenta a acurácia diagnóstica. o Melanoma in situ: MS de 0,5 cm.
Porém, a diagnose de certeza é feita pelo exame histopatológico. o Menor ou igual a 1 mm: MS 1 cm.
 O exame histopatológico deve ser realizado em toda lesão suspeita de melanoma o Entre 1,01 e 2 mm: MS 1 - 2 cm.
para confirmação do diagnóstico → melanócitos atípicos dispostos isoladamente ou o > 2 mm: 2 cm
agrupados na camada basal e camadas superiores da epiderme, invasão da derme. → As margens de segurança são estabelecidas de acordo com a espessura do tumor.
 BIÓPSIA EXCISIONAL: É o procedimento preferencial. A lesão suspeita deve ser → Melanoma primário – estádios I e II: ressecção com ampliação de margens;
excisada por completo, com margem de 2mm. o Estádio II: terapia adjuvante com interferon alfa 2b
 BIOPSIA INCISIONAL: feita nos casos em que a excisão completa da lesão é  Melanoma com metástase os linfonodos (estádio III):
inexequível devido ao tamanho ou localização. Se o diagnóstico de melanoma for → Macrometástases: clinicamente aparentes – linfadenectomia regional eletiva;
confirmado, o médico deve proceder a retirada completa do tumor. → Micrometástases: clinicamente indetectáveis – pesquisa do linfonodo
 Índice de Breslow: mede a espessura do tumor no EHP. A distância em mm vai da sentinela;
camada granulosa da epiderme até a porção mais profunda do tumor. Fator mais → Pesquisa e remoção do linfonodo sentinela:
importante para classificação do melanoma → a conduta terapêutica, o risco de o O linfonodo sentinela é o primeiro a fazer a drenagem do tumor.
recidiva e a prognose. O melanoma in situ é aquele intraepidérmico – sem invasão. o A técnica consiste na identificação de um ou mais linfonodos
 Exames clínicos e complementares: comprometidos, pela injeção de um corante vital e o tecnécio radioativo no
→ Cuidadosa avaliação de cadeias linfonodais; local da lesão cutânea primária. Por incisão são identificados os linfonodos
→ Ultrassom de áreas linfonodais superficiais;
 corados em conjunto com a detecção de radiação por contador manual de
raios gama. São retirados para o exame histopatológico.
o É indicada para melanoma primário de espessura > 0,76 mm. Abaixo desse
limite, somente se houver associação com ulceração e/ou regressão.
 Linfonodo sentinela positivo: estádio III → linfadenectomia regional
→ Terapias adjuvantes: interferon alfa 2b e radioterapia;
 Melanoma metastático à distância (estádio IV):
→ Dacarbazina e IL-2 em altas does – pouco eficazes e muitos efeitos colaterais.
→ Terapia atual depende da genotipagem e da resposta a tratamentos prévios.
→ Inicialmente, deve ser realizada a genotipagem para o gene BRAF.
→ Terapia alvo molecular: VEMURAFENIBE (inibidor do gene BRAF,
responsável por mutações no melanoma). Indicado para pacientes portadores
dessa mutação.
→ Imunoterapia: IPILIMUMABE (ac humano monoclonal – estimula a resposta
imune mediada por linfócitos T, que atua contra as células neoplásicas). Indicado
para pacientes sem mutações detectáveis ou para aqueles que não respondem ao
Vemurafenibe.
 Seguimento: o fato desses pacientes apresentarem um risco elevado de
desenvolvimento de um segundo melanoma justifica um seguimento periódico. Deve-
se esclarecer o paciente da necessidade de retorno imediato caso observe alguma lesão
suspeita ou tumefação de linfonodos regionais.
→ Avaliação clínica: a cada 4 meses nos dois primeiros anos. Depois, a cada 6
meses nos três anos seguintes. E anualmente por tempo indefinido.
→ RX de tórax, USG abdominal, dosagem de DHL e FA: a cada 6 meses nos
primeiros 2 anos. Após esse período, anualmente.
→ PET é o exame mais sensível na detecção de doença metastática nos pacientes
com melanoma de alto risco