CIRURGIA III
Visa parar o sangramento e promover barreira de proteção à perda de líquido
Histórico
Egito: papiro de Ebers (1550 a.c.) explica utilização de emplastros, gordura
animal e mel para o tratamento de feridas, todas essas abordagens tópicas
do tto de feridas.
Grécia: primeiros a diferenciar feridas agudas e crônicas, chamadas de fresh
e non-healing, no pergaminho de Galeno (120 a.c.).
Século XVI – Paracelus: cuidados de feridas.
Século XVI – Parré: enfaixamentos e cuidados.
Século XIX: utilização de desbridamento químico com ácido carbólico feito por
Lister em 1860, reduzindo a mortalidade em 45% Johnson desenvolve gaze
com solução de iodo.
Seculo XX: desde os anos 80 e 90 temos vários tipos de curativos, novas
tecnologias utilizando propriedades moleculares, etc.
Introdução
Tto e cicatrização de feridas são temas bastante discutidos na literatura. Os
mesmos eventos ocorrem na mesma ordem em cada processo de
cicatrização, sempre recrutando citocinas, mediadores inflamatórios e
fenômenos comuns de forma repetitiva. Lesões diferentes, portanto,
passam pelo mesmo processo de cicatrização, diferenciadas apenas pela
gravidade, profundidade e características próprias da lesão.
CONCEITOS BÁSICOS
Ferida: é a interrupção da estrutura anatômica normal e, mais importante,
da sua função. Ex: miocárdio infartado perde sua função contrátil.
Cicatrização: processo dinâmico e complexo que resulta na restauração da
anatomia e na função da área lesionada. É o esforço dos tecidos para
restaurar a função e as estruturas normais após o trauma. Reorganização
perfeita é sacrificada pelo benefício urgente do retorno da função: deposição
de tecido conjuntivo especifico, evitar perda de líquidos, limitar entrada de
microrganismos, restabelecer padrão funcional.
Regeneração: consiste na restauração perfeita da arquitetura do tecido
preexistente. Nos seres filogenicamente inferiores pode ocorrer, porém nos
seres humanos é possível somente no fígado. Não cursa com formação de
cicatriz.
Características gerais
 Todas as feridas passam por etapas básicas:
AGUDAS = processo reparador ordenados e progridem
CRONICAS = diferentes fases simultâneas (concomitantes)
 Tipos de fechamento de ferida:
Primário: ferida imediatamente fechada por sutura, enxertos ou retalhos.
Ocorre de forma mais organizada e rápida, quando imobilizada por meio de
suturas, colas, pontes de esparadrapo, grampos e outros artifícios.
Secundário: nenhuma tentativa ativa de fechar e ferida, preenchimento
espontâneo por tecido de granulação a partir das bordas da lesão e
consequente cicatrização.
Terciário: tratada inicialmente e depois fechada. Também chamado de
primário tardio ou sutura secundária, ocorre quando a ferida não é
suturada primariamente ou quando a sutura se rompe e suas bordas são
aproximadas após a limpeza (3-7 dias depois). Indicada nas feridas
contaminadas ou com risco de infecção, nas feridas com grande perda de
tecido ou nos casos em que o fechamento é feito com muita tensão, levando
a deiscência da sutura.
 Fases da cicatrização:
REPOSTA IMEDIATA = fase inflamatória ou reativa. Objetiva limitar a qntd de
lesão e prevenir lesão adicional. Limita e previne a dimensão do dano.
e de sangue.
- Maior permeabilidade vascular, quimiotaxia das céls, secreção de citocinas e
fatores de crescimento.
- Objetiva cessar o sangramento, selar a superfície e remover tecido
necrótico.
- Em feridas não complicadas dura de 1-4 dias.
- Se pct toma antiinflamatório, essa fase pode se prolongar, com alterações
da cicatrização.
FASE PROLIFERATIVA/REGENERATIVA/REPARADORA = processo reparador
com reepitelização, síntese e deposição de matriz extracelular, além de
neovascularização. Reduz a isquemia do traumatismo.
FASE MATURACIONAL/REMODELAÇÃO = contração da cicatriz com ligação
cruzada de colágeno, retração e perda de edema (é absorvido). Ferida tardia,
praticamente completamente cicatrizada.
Gráfico: normal wound healing – os processos possuem acontecimento
dinâmico e conjunto. Fase inflamatória é dividida em fase de hemostasia e
fase inflamatória, nas quais temos domínio das plaquetas e chegada de
fatores inflamatórios que atraem macrófagos e linfócitos. Posteriormente,
chegam ao local os fibroblastos e ocorre a deposição da matriz, permitindo
produção e deposição de colágeno. A célula principal nesse segundo momento
são os miofibroblastos.
FASE INFLAMATÓRIA
Essa fase se inicia imediatamente após a lesão, com a liberação de substâncias
vasoconstritoras, principalmente tromboxano A2 e prostaglandinas, pelas
membranas celulares. O endotélio lesado (com a liberação do colágeno) e as
plaquetas estimulam a cascata de coagulação. Visando a hemostasia, essa
cascata é iniciada e grânulos são liberados das plaquetas, que atraem
neutrófilos à ferida. A resposta inflamatória se inicia com vasodilatação e
aumento da permeabilidade vascular, promovendo a quimiotaxia. (migração de
neutrófilos para a ferida).
Lesão dos vasos e tecidos  exposição do colágeno IV e V  ativação da
cascata de coagulação intrínseca e extrínseca  agregação plaquetária 
maior permeabilidade vascular, tamponamento de capilares por eritrócitos e
plaquetas, fator de vol Willebrand, etc.
 Neutrófilos: são as primeiras células a chegar à ferida, com maior
concentração 24 horas após a lesão. Neutrófilos produzem radicais livres
que auxiliam na destruição bacteriana e são gradativamente substituídos por
macrófagos.
 Macrófagos: migram para a ferida após 48-96 horas da lesão, e são as
principais células antes dos fibroblastos migrarem e iniciarem a replicação.
Têm papel fundamental no término do desbridamento iniciado pelos
neutrófilos e sua maior contribuição é a secreção de citocinas e fatores de
crescimento, além de contribuírem na angiogênese, fibroplasia e síntese de
 CIRURGIA III
matriz extracelular, fundamentais para a transição para a fase
proliferativa.
 Linfócitos: principalmente nas feridas com contaminação bacteriana.
 Fibrina (inflamatória) + tecido de granulação (proliferativa) + bordas
contraídas (maturação)
 Dura de 1 a 4 dias em feridas não complicadas.
 Plaquetas ativadas liberam várias citocinas e orquestram todo o reparo
tecidual, os principais mediadores são PDGF, TGF-beta e IGF.
 Após hemostasia começam a predominar polimorfonucleares atraídos por
quimiotaxia (leucotrienos e interleucinas), promovendo a limpeza de restos
celulares e fagocitose de bactérias. Além disso, eles também liberam
proteases, radicais livres de O2 e bactericidas como a catepsina G.
 Quanto maior o número de PNM, maior resposta inflamatória, maior
liberação de citocinas e citotoxinas. É necessário nesse momento o
desbridamento cirúrgico caso tenhamos proliferação muito extensa..
 Os monócitos também são recrutados e diferenciados em macrófagos, que
fazem a liberação de citocinas e a limpeza da ferida. Os linfócitos surgem
principalmente em feridas com contaminação bacteriano e produzem
citocinas. Surgem então os fibroblastos que são atraídos até a ferida.
(IMAGENS DO NEW ENGLAND 1999).
FASE PROLIFERATIVA
À medida que se resolvem as respostas agudas (hemostasia e inflamação), o
arcabouço é derrubado para reparo da ferida com angiogênese, fibroplasia e
epitelização. Ocorre também a angiogênese para nutrir o tecido neoformado.
Essa fase tem início ao redor do 4º dia após a lesão e se estende
aproximadamente até o término da segunda semana. A epitelização ocorre
precocemente.
 Se a membrana basal estiver intacta, as células epiteliais migram em direção
superior, e as camadas normais da epiderme são restauradas em três dias.
Se a membrana basal for lesada, as células epiteliais das bordas da ferida
começam a proliferar na tentativa de restabelecer a barreira protetora.
 A angiogênese acontece via mediadores químicos (citocinas pró-
inflamatórias e pró-angiogênicas) para promover a irrigação. Fatores
angiogênicos são liberados e atraem o endotélio, formando um broto de novo
vaso que, com o tempo, se desenvolve completamente. A angiogênese é
estimulada principalmente pelo fator de necrose tumoral alfa e pela
migração de céls endoteliais e formação de capilares.
 Os fibroblastos e as células endoteliais são as principais células da fase
proliferativa. Os fibroblastos dos tecidos vizinhos migram para a ferida,
porém precisam ser ativados para sair de seu estado de quiescência. O
fator de crescimento mais importante na proliferação e ativação dos
fibroblastos é o PDGF. Em seguida é liberado o TGF-β, que estimula os
fibroblastos a produzirem colágeno tipo I e a transformarem-se em
miofibroblastos, que promovem a contração da ferida.
OBS: Céls mesenquimais demoram a se diferenciar em fibroblastos (3-5 dias).
 A fibroplasia ocorre sob ação de citocinas, ocorrendo proliferação de
fibroblastos e de tecidos conjuntivos adjacentes. A fibroplasia é feita pelos
próprios fibroblastos que primariamente sintetizam o colágeno. As céls
mesenquimais demoram a se diferenciar em fibroblastos entre 2-5 dias.
Com a evolução do processo, temos modificação química da MEC, diminuindo
colágeno 3 em relação ao 1, o fenômeno mais intenso na cicatrização por
2ª intenção. O objetivo é formar o tecido de granulação. A epitelização
presente nessa fase também é importante para cobertura da ferida.
FASE DE MATURAÇÃO
Formação do tecido cicatricial propriamente dito, fibrótico e cheio de colágeno.
Nessa fase ocorre remodelamento da ferida, ocorrendo equilíbrio entre
síntese e degradação de colágeno, com redução da vascularização e da
infiltração de cels inflamatórias.
 A característica mais importante desta fase é a deposição de colágeno de
maneira organizada, por isso é a mais importante clinicamente.
 O colágeno produzido inicialmente é mais fino do que o colágeno presente
na pele normal, e tem orientação paralela à pele. Com o tempo, o colágeno
inicial (colágeno tipo III) é reabsorvido e um colágeno mais espesso é
produzido e organizado ao longo das linhas de tensão. Estas mudanças se
refletem em aumento da força tênsil da ferida.
 A reorganização da nova matriz é um processo importante da cicatrização.
Fibroblastos e leucócitos secretam colagenases que promovem a lise da
matriz antiga.
 A cicatrização tem sucesso quando há equilíbrio entre a síntese da nova
matriz e a lise da matriz antiga, havendo sucesso quando a deposição é
maior.
 Mesmo após um ano a ferida apresentará um colágeno menos organizado
do que o da pele sã, e a força tênsil jamais retornará a 100%, atingindo
em torno de 80% após três meses (Fernanda passou 6 semanas).
OBS: 3ª semana após a ferida – 30% da força tênsil (importante não fazer
esforço, pois o risco de hérnia é bem maior, visto que a ferida não tem força).
 Risco de contração da ferida: consiste num movimento centrípeto da pele
circulante, que reduz a quantidade de cicatriz desorganizada e que culmina
em > deposição do colágeno no local.
 Contratura da ferida: constrição física ou limitação da função, é
resultante da contração da ferida.
Gráfico: dias de ferida e
fases da cicatrização,
com respectivo tempo
de duração.
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Gráfico:
céls predominantes em
cada uma das fases da
cicatrização.
Fatores que inibem a cicatrização
- Infecção – fase inflamatória
- Isquemia, circulação, respiração o tensão local – todas as fases
- DM – altera microcirculação em todas as fases
- Radiação ionizante
- Idade avançada – déficit no tanto de célula e de colágeno, falta de reserva,
colágeno muda qualitativa e quantitativamente, atividade de macrófago
destruída.
- Deficiência de vitamina C e A – sem substrato para colágeno
- Deficiência de minerais como zinco e ferro – sem substrato para colageno
- Drogas exógenas como doxorrubicina
- Glicocorticoide – atrapalha todas, principalmente a inflamatória
- Desnutrição – catabolismo de prtns retarda o processo, além da falta de
vitaminas e nutrientes necessários para a cicatrização.
Tipo de cicatriz
Cicatriz hipertrófica: deposição excessiva de colágeno, cicatriz elevada que
se mantem nos limites da ferida original, podem regredir espontaneamente,
pode ocorrer em qualquer local do corpo, diferem histologicamente das
cicatrizes normais
Queloide: crescem além dos limites da ferida, raramente regridem com o
tempo, mais prevalente em pele escura predisposição genética cicatrizes
acima da clavícula, face e MMSS não há prevenção, aumento da expressão
de TGF-beta 1 e beta 2. O tto é o corticoide para parar
 INFECÇÃO = prolonga a fase inflamatória.
 DESNUTRIÇÃO = perda de substrato para formar a cicatriz adequadamente,
catabolismo proteico associado a desnutrição retarda o processo.
 PERFUSAO TECIDUAL BAIXA = entrega pouco farta de fatores, céls e
nutrientes. Anemia com volemia normal não interfere, hematócrito <15%,
desidratação..
 OBESIDADE E DM = diabéticos tem todas as fases afetadas por alt na
microcirculação. Ocorre aumento da degradação de colágeno e são mais
susceptíveis a infecção. a obesidade causa comprometimento perfusional
da ferida.
 RADIAÇÃO = lesão da célula endotelial e endoarterite, não tem início a
angiogênese, age principalmente em céls em G2.
 ENVELHECIMENTO = colágeno muda qualitativa e quantitativamente.
 GLICOCORTICOIEDES E QUIMIOTERAPICOS = citotóxicas . .
Cicatrização ferida fetal
 Quanto mais novo o feto, maior probabilidade da cicatriz se tornar
imperceptível
 Operações intra útero se observou muito pouco ou nenhuma cicatriz
 Fase inflamatória menos intensa e menos acumulo de colágeno
 Turn over celular e reparação estão mais ativos
A introdução da videolaparoscopia na década passada representou radical
mudança nos paradigmas da prática cirúrgica. A complexidade das operações
evoluiu acompanhando o progresso dos equipamentos. Inicialmente, a
laparoscopia teve caráter eminentemente diagnóstico, caminhando,
posteriormente, de atos terapêuticos simples para as operações ditas
avançadas e de alta complexidade. Primeiramente, a bexiga foi explorada
através da cistoscopia, correspondendo à primeira exploração por vídeo em
órgãos. Com o tempo, evoluiu para técnicas robóticas, com pequenas
amplitudes de movimento e possibilitando cirurgias pequenas (ex:
prostatectomia). A fibra ótica, desse modo, foi colocada no primeiro órgão
intrabdominal no século XX. Da mesma forma que dá acesso aos órgãos,
acessa o peritônio e a pleura. Promove um edema menor, um sangramento
menor, uma colocação de telas mais adequada, uma amplificação das
estruturas e muitos outros avanços. O aforisma “grandes cirurgiões grandes
incisões” tornou-se, então, obsoleto perante a criação de cirurgias cada vez
menores e bem-sucedidas.
 Outros avanços:
- Cirurgia endoscópica (permite, inclusive, a remoção de vesícula)
- Cirurgias transanais
Por que fazer?
Curiosidade, benefícios estéticos, lucros acadêmicos, glória pessoal, inveja,
medo da concorrência ou dinheiro são justificativas equivocadas para a
execução de laparoscopias. A justificativa fundamental para realização das
laparoscopias é a evidente redução da morbidade e a importante redução de
custos.
 MENOR MORBIDADE = reduz internação, sequelas e complicações, mantém
os mesmos índices de cura e não eleva a mortalidade.
 CUSTOS = mantém ou reduz o custo global, mas por promover menor tempo
de afastamento laboral e menor sangramento e suas repercussões,
permite redução dos gastos pós-cirúrgicos.
 EFEITOS PARA OS PCTS =
◦ Menor trauma
◦ Recuperação mais rápida
◦ Diminuição da internação hospitalar
◦ Melhor aparência cosmética
◦ Retorno aos níveis basais mais rápido
Equipamentos
Geralmente são materiais mais delicados, de limpeza difícil e de tecnologia
complexa, fatores que exigem atenção aos seguintes tópicos: área de
estocagem ou guarda, prazo de validade do processo de esterilização,
transporte de materiais e reesterilização de materiais de uso único.
Equipamento eletrônico e de imagem: laparoscópio ou ótica, microcâmera,
fonte de luz, monitor de alta resolução, insuflador eletrônico, equipamentos
de videodocumentação e instrumentos especiais (bisturi elétrico, cisturi
harmônico e ligasure).
Instrumental cirúrgico:
pinças de apreensão e
dissecção, trocárteres de
diâmetros variáveis, tesou-
ras, ganchos, porta-agulhas,
aplicadores de clipes e
cânulas de aspiração. Todo
material concebido para pro-
cedimentos laparoscópicos.
 CIRURGIA III
LAPAROSCOPIA CIRURGIA ABERTA
 Não altera indicação cirúrgica  Escolha do acesso está ligada a
 Médico em aprimoramento capacidade do médico
contínuo de seus conhecimentos  Laparoscopia não é para todos os
 Médico deve usar melhor o médicos e pcts
progresso científico em benefício  O conhecimento da cirurgia aberta
do pct é fundamental para a laparoscopia
 Não se trata de modismo  É padrão-ouro em muitos casos
 Técnica centrada na equipe  Técnica centrada no cirurgião
 Curva de aprendizado longa  Curva de aprendizado breve.
Pneumoperitônio
O pneumoperitônio é um componente obrigatório da técnica, que deve ter
uma forma de instalação lenta, com baixo fluxo inicial, aumentando
progressivamente. A insuflação aumenta a pressão intra-abdominal (PIA), com
valor médio em torno de 15mmHg.
 CO2: endógeno total é em torno de 120L
 Acréscimo de CO2: endógeno (200ml/min) + absorção (15-50mL/min)
 Reservatórios de CO2: sangue + músculos + ossos + gorduras
 Aumento de CO2 no final da cirurgia  acidose respiratória
Efeitos nos diversos nos aparelhos:
- Respiratório: broncodilatação
- Cardiovascular: menor contratilidade miocárdica e vasodilatação
- Muscular: taquicardia supraventricular, extrassístole e arritmia
- SNC: altera limiares de excitabilidade neuronal e convulsão via vasodilatação
Complicações do pneumoperitônio
 PULMONARES = aumenta a pressão intrab e diminui a complacência
pulmonar e desloca superiormente o diafragma. Necessidade de fisioterapia
respiratória e deambulação no pos-op.
 CIRCULATÓRIAS = uma vez estabelecido, o pneumoperitônio causa
alterações cardiovasculares significativas, que acarretarão maior ou menor
repercussão para o pct em função da: pressão utilizada, duração do
procedimento, estado funcional cardiocirculatório do pct antes da cirurgia,
posicionamento do pct e volume intravascular.
◦ Aumento da PVC, da PAM e da resistência vascular periférica, pois a
pressão intra-abdominal está aumentada.
◦ Redução do fluxo sanguíneo renal. No pós-op imediato da cirurgia
laporoscópica é esperado que o paciente apresente quantidade de urina
do nível limítrofe para menos. Por isso há necessidade de monitorização
de diurese periodicamente para verificar função renal.
PIA elevada  Força o sangue para fora dos órgãos abdominais e da v. cava inferior
+ para o interior do reservatório venoso central + aumenta o acúmulo de sangue
periférico
PIA elevada  Compressão das aa. abdominais  Compressão da Ao  Aumento
na resistência vascular sistêmica e na pós-carga  Menor DC
PIA elevada  Compressão das vv. abdominais  Alterações transitórias no
retorno venoso seguidas pelo declínio de na pré-carga e no fluxo da v. cava inferior.
 CO2 = depressão miocárdica, dilatação arteriolar.
 SNC = aumento PIC por conta da vasodilatação.
 ARRITMIA E EMBOLIA GASOSA = riscos aumentados
Complicação
 A maioria ocorre no início do procedimento laparoscópico, e estão
associadas a erros técnicos ou falta de atenção durante a inserção da
agulha e/ou trocartes na cavidade peritoneal. As lesões mais significantes
são as intestinais e as vasculares, por trazerem consequências graves.
 Punção com sangramento e perfuração de víscera
 Dor no ombro é uma queixa frequente, acomete cerca de 30% dos pcts e
ocorre devido ao estímulo do n. frênico.
Cuidados
 Insuflação lenta do gás para acomodação dos órgãos e preparação do
anestesista  cerca de 1L/min
 Pressão cerca de 12-15mmHg
 Trocarte sob visão
Cirurgia robótica
A patente do DaVinci cai no próximo ano, o que possibilitará queda dos preços.
Permite movs de até 360º, o que aprimora ainda mais a técnica que seria
limitada pela movimentação do punho humano. Também permite que um
cirurgião de qualquer lugar do mundo possa operar pessoas do outro lado do
planeta, somente ao acessar o mesmo sistema. Maior precisão espacial
tridimensional e mais confiáveis, especialmente para movimentos repetitivos
e muito mais precisos. A maior desvantagem é a inacessibilidade tátil.
 Indocianina verde (ICG): corante que durante as laparoscopias permite a
fluorescência e verificação da área operada. Também é utilizado via
endovenosa para realização de angiografia. É contra-indicado para quem tem
alergiao ao iodo.
Introdução
As cirurgias intestinais são classificadas como potencialmente contaminadas,
pois violam o trato gastrointestinal. Em virtude desse fato, as cirurgias
intestinais necessitam de antibioticoprofilaxia, mas se o ATB vai se tornar
terapêutico ou não, depende da perioperação.
Ressecções intestinais
 ENTERECTOMIA SEGMENTAR = retirada cirúrgica de um segmento de
intestino delgado e linfonodos contíguos, podendo ser realizada por
videolaparoscopia ou por via aberta. A cirurgia consiste na retirada do
segmento intestinal doente, com margens de intestino normal como
segurança, em conjunto com os linfonodos que drenam a região. É realizada
uma emenda entre as extremidades do intestino que ficou (anostomose), de
forma manual ou através de grampeadores mecânicos.
 Ligadura dos pedículos vasculares
 Isolamento do segmento
 Colocação oblíqua dos clampes
 Secção
 Anastomose – em plano único ou em dois planos
 COLECTOMIA PARCIAL OU TOTAL = procedimento cirúrgico para remover
a totalidade ou parte do cólon (intestino grosso).
 APENDICECTOMIA = cirurgia de apendicite aguda que consiste na retirada
do apêndice cecal. Pode ser realizada por via aberta ou por
videolaparoscopia.
Quando são feitas?
Enterectomias:
 CIRURGIA III
- Neoplasias (menos comum que o ca de intestino grosso) ainda mais o diagnóstico. Alguns autores indicam que sua função envolve
- Trauma perfurante (lesões por arma branca e arma de fogo*) o sistema imune e outros afirmam que é apenas uma estrutura vestigial.
- Neobexiga ileal de Bricker (porções do delgado são usados para neobexiga) Obstrução do lúmen apendicular  continuidade da secreção de muco (atua limitando
- Reconstrução ureteral com a técnica de Monti a ocupação bacteriana no apêndice)  aumento da pressão  distensão abdominal
- Invaginação ou inducepção do ID em crçs com abdome agudo obstrutivo e dor (estímulo das fibras nervosas viscerais) e proliferação bacteriana de flora
- Perfuração por CE múltipla (E. coli e Bacterioides fragilis)  reação imunológica com aumento da
contagem de leucócitos  sinais e sintomas variados
Colectomias:
- Neoplasias malignas (causa principal) Continuidade da obstrução sem tto  elevação ainda maior da pressão 
- Dçs inflamatórias compressão dos vasos sanguíneos que suprem o apêndice  isquemia e necrose
- Cirurgia bariátrica das céls  interrupção da produção de muco e afinamento das paredes do apêndice
 perfuração  peritonite
- Esofagocolonplastia
Perfuração do apêndice:
- Perfurações
PERFURAÇÃO CRÔNICA = devido ao bloqueio do epíplon, forma-se um abscesso
- Trauma
periapendicular, surgindo então uma massa palpável no abdome, com plastrão
- Obstrução (fecaloma)
doloroso e consequente sepse quando ocorre o rompimento.
Apendicectomia:
PERFURAÇÃO AGUDA: o rompimento ocorre livre na cavidade. Como não tem
- Apendicite (imensa maioria das vezez)
o epíplon para bloquear, ocorre peritonite generalizada e abdome em tábua.
- Tumores
Semiologia
Vias de remoção
 Classicamente o pct evolui inicialmente com um quadro de dor abdominal
 Enterectomia segmentar
vagamente localizada na região do epigástrio ou periumbilical, de início súbito
 Colectomia laparoscópica ou via laparotomia
e de forte intensidade. Essa dor é seguida de anorexia, náuseas e vômitos.
 Apendicectomia laparoscópica ou via laparotomia
Na evolução do processo, a dor migra para a região do quadrante inferiore
COLECTOMIA
direito, mais precisamente na fossa ilíaca direita, em um ponto denominado
As ressecções de cólon podem seguir um padrão anatômico ou ser de
ponto de McBurney – sinal patognomônico da apendicite. Esse ponto se
quaisquer segmentos, na dependência da indicação da cirurgia. Assim, de
localiza na união do terço médio com o terço distal de uma linha imaginária
acordo com a extensão do cólon ressecado, definem-se as seguintes
que vai da espinha ilíaca ântero-superior direita até a cicatriz umbilical. Essa
operações:
apresentação está presente em apenas 50% dos casos..
 Hemicolectomia direita ou direita ampliada
 O apêndice é móvel e pode estar em diferentes posições, que determinarão
 Transversectomia
diferentes sinais de localização de dor. Por isso é necessário unir anamnese,
 Colectomia esquerda
faixa etária, fisiologia e exame físico.
 Sigmoidectomia
 O exame físico abdominal é fundamental importância para o gianóstico.
 Colectomia total
Deve ser iniciado pela inspeção abdominal seguida de ausculta e palpação. A
 Ressecção segmentar
palpação deve ser iniciada longe do local da dor para que o pct coopere com
APENDICECTOMIA
o exame em sua totalidade. Se iniciarmos diretamente no local da dor, o pct
Epidemiologia: a apendicite é uma das causas mais comuns de abdome agudo
passará a não cooperar mais e o exame clínico abdominal ficará prejudicado.
em pcts que procuram o PA. Aproximadamente 7% da população mundial
A dor localizada na região do quadrante inferior direito é o sinal mais
terá apendicite no transcorrer da vida, com pico de incidência ocorrendo
importante e deve chamar atenção do médico.
entre os 10 e 30 anos de idade.
Sinais:
 É a primeira causa de abdome agudo não obstétrico em gravida
BLUMBERG = descompressão brusca positiva dolorosa. Embora seja um sinal
 É a 2ª causa de colecistite
de irritação peritoneal presente em múltiplas situações, ele foi originalmente
 Dor no hipocôndrio direito, em volta do umbigo ou que se desloca para a
descrito para apendicite.
parte inferior do abdome na grávida
ROVSING = compressão profunda do quadrante inferior esquerdo, próxima à
Principal causa: hiperplasia linfoide resultante de quadro viral, por exemplo,
fossa ilíaca esquerda, provoca dor da fossa ilíaca direita pelo deslocamento
que obstrui a luz do apêndice, ocorre proliferação e culmina em apendicite.
retrógrado dos gases da luz dos cólons, e consequente distensão do ceco. O
Fisiopatologia da apendicite: é uma inflamação aguda do apêndice vermiforme
movimento joga o gás para o lado contrário e causa dor na fossa ilíaca direita.
resultante da obstrução da luz do apêndice, tipicamente por hiperplasia
LAPINSKI = caracterizada por dor em fossa ilíaca direita quando realizada a
linfoide, mas ocasionalmente por fecalito, CE ou até mesmo helmintos. A
palpação profunda em ponto de McBurney com o membro inferior
obstrução causa distensão, hipercrescimento bacteriano, isquemia e
hiperestendido e elevado. É uma manobra realizada quando pct está com
inflamação. Se não tratada, podem ocorrer necrose, gangrena e perfuração.
apêndice retrocecal e com história muito sugestiva de apendicite. Ao estender
Se a perfuração for contida pelo omento, um abscesso se desenvolve no
a perna do pct há movimento do local do apêndice, comprimindo-o contra o
local.
m. psoas, também causando dor.
 O apêndice é um órgão móvel
LENANDER = temperatura retal > que a temperatura axilar em mais de 1ºC.
e, portanto, sua ponta
PSOAS = pode ser positivo nos casos de contato direto do apêndice retrocecal
(geralmente, o local inicial da
sobre o íleo-psoas, ou quando já existe um abscesso formado na região. Nesse
inflamação) pode estar em
caso, com o pct em decúbito lateral esquerdo, é feita a extensão da coxa
várias posições, dificultando
 CIRURGIA III
direita e ocorre uma compressão do apêndice contra o m. psoas, o que
provoca dor.
Situações especiais: pcts com quadro de AIDS possuem maior chance de
perfuração, enquanto as gravidas podem ser submetidas a laparoscopia.
Diagnóstico
 Basicamente clínico por meio da anamnese e do exame físico.
 “Rotina do abdome agudo”
 Exames complementares: são realizados mais para descartar outras
hipóteses e para corroborar com o diagnostico.
◦ HMG
◦ Bioquímica
◦ EAS
 Exames de imagem:
◦ US – É importante destacar que o apêndice, normalmente, não colaba à
ultrassonografia. Em um quadro de apendicite o pct sente dor durante o
exame (Blumberg Ultrassonográfico) e é feita a visualização de estrutura
não tubular e não compressível, com presença de líquido na cavidade.
◦ TC – É o padrão-ouro e geralmente é pedida em casos de extremo de
idade (faixa na qual raramente ocorre apendicite).
 Diagnósticos diferenciais:
- Cetoacidose
- Porfiria
- Linfadenite mesentérica: perguntar para a mãe se crç estava gripada nos
últimos dias. O tto é feito com antiinflamatorio e o pct não apresenta apêndice
inflamado à US.
Prognóstico
Com uma intervenção cirúrgica precoce, as possibilidades de morrer por
apendicite são muito reduzidas. Geralmente, a pessoa pode deixar o hospital
em 1-3 dias e a recuperação geralmente é rápida e total. Entretanto, pessoas
mais velhas geralmente levam mais tempo para se recuperar.
 Sem cirurgia ou antibiótico mais de 50% dos pcts com apendicite morrem.
 Em caso de apêndice com ruptura, o prognóstico é mais sério. Décadas
atrás, uma ruptura era frequentemente fatal. A cirurgia e os ATBs
diminuíram a porcentagem de mortes para quase zero, mas às vezes
podem ser necessárias várias intervenções cirúrgicas e uma longa
recuperação.
E se não era apendicite?
 5-7%= lapa branca
 Retirar se enterite terminal – dç de Crohn
 Retirar se DIP crônica (recorrente)
Remoção em pessoas que vão para a guerra, médicos que atuam como
médicos sem fronteiras, astronautas = remoção eletiva.
 Se o médico realizar uma operação e não se constatar apendicite, o
apêndice é geralmente removido da mesma forma para evitar qualquer
risco futuro de apendicite.
Tratamento
A cirurgia é o principal tto da apendicite. Retardar a cirurgia até a causa da
dor abdominal ser identificada pode ser fatal, pois um apêndice infectado
pode apresentar ruptura em menos de 36h após iniciarem os sintomas. Ao
se descobrir a apendicite, líquidos e ATB são administrados pela veia e é feita
a apendicectomia. Atualmente tem havido interesse no tto de apendicite
apenas com ATB, embora a apendicectomia seja considerada o melhor tto.
APENDICITE AGUDA NÃO COMPLICADA = antibiótico profilático, soroterapia
(STP) 1-2h e cirurgia aberta.
APENDICITE AGUDA PERFURADA = preparo otimizado 6-8h, antibiótico
terapêutico e cirurgia aberta ou laparoscópica.
Etapas da apendicectomia
1. Incisão
2. Corte das camadas: pele > tecido celular subcutâneo > aponeurose do m.
oblíquo externo > m. oblíquo interno > m. transverso > peritônio parietal
3. Acesso à cavidade abdominal
4. Procura e identificação do ceco/apêndice
5. Liberação de aderências
6. Tração do ceco/apêndice
7. Identificação e ligadura da a. apendicular
8. Pinçamento e ligadura do apêndice
9. Tratamento do coto (com ou sem sutura em bolsa)
10. Limpeza da cavidade
11. Fechamento por planos
12. Curativo
Introdução
 1 estomizado : 1.000 habitantes em países desenvolvidos
 Maioria mulheres (homens mais quando jovens vítimas de politrauma,
perfurações por arma branca ou de fogo).
 Ca colorretal é o que mais dá origem aos estomas.
 Maioria na faixa acima dos 50 anos
 Traumas e causas externas: armas brancas, projéteis balísticos..
Estomia intestinal
Conceito: exteriorização do íleo ou do cólon intestinal para o meio externo
através da parede abdominal por tempo indeterminado, podendo ser chamado
de ileostomia ou colostomia. Ambos os procedimentos objetivam a descarga
do conteúdo fecal do pct, apresentando caráter descompressivo, além de
fornecer proteção da anastomose e desvio de trânsito (como em casos de
períneo destruído ou infectado).
Atenção! As gastrostomias e jejunostomias também entram no conceito de
estomias, correspondendo a novo trajeto na parede abdominal com objetivo
de alimentação, porém são procedimentos menos comuns. As gastrostomias
geralmente são feitas de forma endoscópica em pcts acamados (portadores
de Alzheimer, derrame, etc). As gastrostomias permitem que o pct tenha a
mesma alimentação que a da família, sendo ela batida no liquidificador e
introduzida na abertura cirúrgica, sem necessidade de dieta industrializada. As
jejunostomias, por outro lado, exigem uma dieta industrializada, sendo feita
em pcts que não podem utilizar o estômago, como aqueles que apresentam
carcinoma gástrico inoperável.
Características
 Toda estomia é uma mucosa com aspecto úmido, vermelho vivo ou róseo,
não é uma ferida.
 Não há sensibilidade no estoma, seja ela térmica, tátil ou dolorosa. Como toda
a mucosa, o estoma é delicado e pode ser ferido com facilidade. Portanto
deve-se ter muita atenção no cuidado diário
Colostomia
 São mais frequentes que as ileostomias.
 Tipos:
◦ Cecostomia
◦ Colostomia ascendente
◦ Colostomia transversa
◦ Colostomia descendente
 CIRURGIA III
◦ Colostomia sigmóidea em ambos os lados as áreas mais utilizadas para exteriorização das ostomias.
 Podem ser classificadas quanto ao tempo de sua permanência, ao modo de A criação de ostomias sem abertura da cavidade é evitada pelo risco de
exteriorização, à tática cirúrgica, à localização e à finalidade. surgirem hérnias paraostômicas no orifício e pela possível identificação
Permanência Provisória ou definitiva equivocada dos segmentos intestinais.
Exteriorização Terminal (boca única ou duas bocas) ou em alça Criação da abertura na pele: o local deve ser decidido apenas no final da
Tática cirúrgica Maturação precoce ou maturação tardia operação, pois eventos durante o procedimento podem levar a mudanças no
Localização Ileostomia, cecostomia, transversostomia ou sigmoidostomia tipo ou na localização da ostomia. O local mais adequado é lateralmente à linha
Finalidade Descompressivas ou derivativas média da parede abdominal, através do músculo reto-abdominal, via incisão em
Indicações: cruz com aproximadamente 2cm de extensão em cada sentido. Fácil manuseio
- Tumores obstrutivos de cólon, reto e anus do local.
- Obstrução intestinal Seleção do local: preferencialmente durante o pré-operatório.
- Polipose familiar Atenção! Nas ileostomias deve ser feita a eversão da mucosa e a protusão
- Diverticulite da alça para o conteúdo irritativo não tocar a pele. As colostomias podem ser
- Causas congênitas planas.
- Perfuração do cólon Exteriorização:
- Traumas Em alça Fixação plana
- Infecções perianais Fixação evertida para cair diretamente na bolsa no caso da
Local de exteriorização Terminal ileostomia e, no caso da colostomia, deverá ser plana (pois as
Devem ser realizadas em regiões do cólon, não-fixas, que facilmente sejam fezes são menos irritativas).
mobilizadas, porém próximas às áreas fixas, a fim de evitar prolapsos. Dessa COLOSTOMIA TERMINAL = realizadas no cólon E ou sigmóide (flanco E). Após
forma, os locais mais comuns são a porção proximal do cólon transverso e o secção do cólon, a extremidade fechada e exteriozada do cólon deve ser
aberta, seccionando-se a linha de grampos ou a sutura manual com bisturi
cólon sigmóide. O local de exteriorização da colostomia varia conforme a
(colostomia maturada).
porção de cada cólon envolvida, mas certos princípios devem ser preservados
COLOSTOMIA EM ALÇA = através do orifício cirúrgico, exterioriza-se o
para o conforto do pct. segmento preparado de cólon com extremo cuidado para não ocorrer rotação
 Área plana de pele para fixação da bolsa e isquemia. A abertura do cólon é feita com bisturi elétrico no sentido
 Ostomia deve ser visível para o pct longitudinal sobre uma tênia ou transversal no ponto médio exteriorizado. A
 Incapacidades físicas devem ser levadas em conta maturação precoce consiste na eversão da parede do cólon e fixação com
 Dobras na pele, cicatrizes e proeminências ósseas devem ser evitadas, pontos simples à derme da ferida cutânea.
assim como as áreas na linha do cinto ILEOSTOMIA TERMINAL = o segmento intestinal é exteriorizado através da
Atenção! Quanto mais distal (à esquerda do abdome) a colostomia, mais perto pele da mesma forma que os segmentos de cólon, exceto que o orifício na
do ânus ela estará e, consequentemente, mais sólidas estarão as fezes e pele deve ser discretamente menor. Everte-se a borda da alça de forma que
menos irritantes para o periestoma. a extremidade da ostomia fique elevada e não entre em contato com a pele
Ileostomias após adaptação da bolsa coletora.
Indicações: ILEOSTOMIA EM ALÇA = costuma ser empregada para proteção de
- Colite ulcerosa anastomoses com alto risco de deiscência. Deve ser realizada no segmento
- Polipose familiar mais distal possível do íleo. A extremidade distal é fixada à pele, com pontos
- Crohn simples, que passam pela borda total da ostomia e da derme.
- Ca Fechamento de ostomias: as ileostomias em alça podem ser fechadas por
Tipos x Características das fezes meio de procedimento simples e sem necessidade de abertura da cavidade,
Ileostomia: fezes líquidas muito irritantes assim como as colostomias em alça. Consiste em incisão ao redor da ileostomia
Cecostomia: líquidas e irritantes para liberação entre a alça e os planos da pele e da aponeurose, seguida de
dissecção entre a alça e a aponeurose com liberação da alça da pele e, por
Colostomia ascendente: semilíquidas e irritantes
fim, com fechamento em 2 planos com pontos simples, separados, de fio
Colostomia transversa: . .
absorvível. Não se encontra consenso em relação ao fechamento da
Dispositivo colostomia, sendo o período clássico de 8-12 semanas.
 Com a bolsa Complicações
 Sem bolsa = coloca-se um oclusor na área aberta, com sistema de irrigação - Irritação cutânea
para limpeza, pode ser mecânico ou manual esse sistema de irrigação, - Estenose
aspiração do soro. - Necrose
Cuidados - Hemorragia
→ Observar a cor, brilho, umidade, presença de muco, tamnho e forma da - Deiscência
mucosa. - Edema
→ Limpeza delicada sem esfregar - Infecção periestomal
Princípios gerais - Granulomas
Detalhes da técnica: maioria das ostomias é realizada ao final da operação - Hérnias
para ressecções intestinais, drenagem de focos infecciosos ou alívio de - Prolapso
obstruções. Portanto, a incisão longitudinal mediana é a mais indicada na maior
parte dos casos – permitindo excelente acesso a toda a cavidade e preserva
 CIRURGIA III
 Não confundir ligamento inguinal com canal inguinal.
Introdução CANAL INGUINAL
Sexo masculino Sexo feminino
A região inguinal é uma das regiões corpóreas mais difíceis de serem Funículo espermático Ligamento redondo do útero
descritas anatomicamente e sobre a qual mais controvérsias existem quando N. ilioinguinal A. e v. do ligamento redondo
se comparam textos diversos. Algumas das razões que explicam este fato Ramo genital do n. genitofemoral N. ilioinguinal
são a utilização pelos autores de uma nomenclatura confusa, com o emprego Ramo genital do n. genitofemoral
de numerosos epônimos que em nada esclarecem a topografia da região, a
descrição de uma mesma estrutura com nomes diferentes e a existência de
descrições pouco didáticas e de ilustrações pouco esclarecedoras.
Pontos de referência anatômicos
 Espinha ilíaca ântero-superior (látero-superior)
 Tubérculo púbico (ínfero-medial)
 Ligamento inguinal (ínfero-lateralmente)
 Anel inguinal interno
Pele e tela subcutânea
A pele da região inguinal é delgada, flexível e móvel. Glabra lateralmente, torna-
se pilosa medialmente. A tela subcutânea, como no restante da parede
ântero-lateral do abdome, apresenta-se em duas camadas, uma superficial e
uma adiposa, outra profunda e conjuntiva, as camadas areolar e laminar da
tela, respectivamente.
 Fáscia de Camper (areolar)
 Fáscia de Scarpa (lamelar)
 Fáscia intermédia
Componentes anatômicos
MM ÂNTERO-LATERAIS
M. OBLÍQUO EXTERNO = logo abaixo do subcutâneo, seu espessamento ínfero-
lateral constitui o ligamento inguinal. É recoberto por uma aponeurose,
espessamento correspondente ao ligamento inguinal. As fibras da aponeurose
se direcionam látero-medialmente em direção ao púbis, formando o anel
inguinal externo, por onde passam os elementos do cordão espermático no M. OBLÍQUO INTERNO = posteriormente ao m. oblíquo externo. É
homem e o ligamento redondo na mulher. predominantemente muscular, sendo aponeurótico em sua inserção medial
 Suas fibras mais inferiores se prendem à espinha ilíaca ântero-superior e junto a borda do m. reto abdominal. Da fáscia cremastérica, algumas fibras
ao tubérculo púbico, constituindo o ligamento inguinal. Este tem a forma de musculares mais próximas da borda livre inferior se separam do m. oblíquo
uma calha, com a concavidade voltada para a profundidade. Nesta interno e se direcionam para o escroto, constituindo o m. cremáster. Nessa
concavidade os mm. oblíquo interno e transverso têm suas origens inguinais. região, é formada uma estrutura denominada trígono de Hessert, espaço
A borda livre, profunda, do ligamento inguinal repousa sobre a fáscia limitado superiormente pela borda livre do m. oblíquo interno/m. transverso,
transversal. Suas fibras superiores tomam parte na formação da bainha pelo ligamento inguinal lateralmente e medialmente pela borda lateral do m.
do m. reto do abdome. reto abdominal.
 As fibras situadas entre as dos dois grupos anteriores divergem: as mais ◦ Feixes superiores: anel inguinal superficial e pilares superior, inferior e
laterais se prendem ao tubérculo púbico e as mais mediais à sínfise púbica, posterior
delimitando entre elas um espaço aproximadamente triangular, o anel ◦ Feixes médios
inguinal superficial / externo. ◦ Feixes inferiores: ligamento inguinal (Poupart) e lig. lacunar (Gimbernat)
 CIRURGIA III
e sem camadas bem definidas). Póstero-inferiormente insere-se no ligamento
de Cooper (estrutura fibrosa e resistente, que recobre o púbis e funde-se
com o periósteo púbico), enquanto medialmente reveste a face posterior do
m. reto abdominal.
 A fáscia transversalis, cerca de 1-1,5cm acima da metade do ligamento
inguinal apresenta uma evaginação: a fáscia espermática interna. A boca
desta evaginação é o anel inguinal profundo.

M. TRANSVERSO = situa-se posteriormente ao m. oblíquo interno. Juntamente

com a fáscia transversalis, forma a camada músculo-aponeurótica profunda.
Funde-se medialmente com a aponeurose do músculo oblíquo interno
formando a lâmina anterior da bainha do m. reto abdominal – bainha bem
rígida e constituída por fibras aponeuróticas e tecido conjuntivo denso na
região do púbis (importante local para o reparo cirúrgico, pela possibilidade de
boa sutura da área). Junto com a fáscia transversalis, formam o assoalho ou
parte posterior do canal inguinal.

M. RETO ANTERIOR DO ABDOME = é um músculo par, longo e achatado.

Insere-se bilateralmente no púbis. Junto e de cada lado, há um par de
pequenos mm triangulares, denominados mm piramidais – no local da fusão
com o púbis (também é um ponto de referência anatômica).
BAINHA DO RETO ABDOMINAL = formada pela fusão das aponeuroses dos
mm oblíquos externo e interno e o m. transverso. Esses mm. passam
anteriormente ao m. reto abdominal. A junção das bainhas, direita e esquerda,
forma a linha alba no eixo central do abdome.
CANAL INGUINAL = é um espaço virtual de cerca de 4cm de comprimento. É
uma passagem músculo-aponeurótica, de trajeto oblíquo, de posterior para
anterior, de lateral para medial e de superior para inferior, através das
paredes da região inguinal, indo do anel inguinal profundo ao anel inguinal
superficial.
 Na parede anterior é formado pela aponeurose do obliquo externo,
enquanto sua parede posterior pela fáscia transversalis. Seu assoalho é
formado pela calha do ligamento inguinal e seu teto pelas bordas arqueadas
dos mm. oblíquo interno e transverso. Uma maneira importante e fácil de
acha-lo é a localização da aponeurose do obliquo externo, dissecando-a até
a espinha ilíaca.
 Apresenta duas aberturas: anéis inguinais superficial e profundo.
 O triangulo de Hasselbach é limitado medialmente pela borda lateral do m.
reto abdominal, superior e lateralmente pelos vasos epigástricos e
inferiormente pelo ligamento inguinal – essa estrutura é fundamental para
compreensão da formação e abordagem cirúrgica das hérnias diretas (as
que acontecem fora do triângulo são as hérnias indiretas).
FÁSCIA TRANSVERSALIS = constitui o assoalho inguinal, juntamente com fibras
aponeuróticas do transverso e revestimentos faciais musculares. É bilaminar,
sendo a lâmina anterior mais densa e a posterior mais delgada (muito frouxa
 CIRURGIA III
 Sua existência é uma necessidade biológica, constituindo o trajeto pelo qual
os testículos, que se formam na parede posterior do abdome, conseguem
chegar à bolsa escrotal. Os ovários também se formam na mesma região
e descem, mas param na pelve, o que não impede a ocorrência dos mesmos
fenômenos relacionados ao canal inguinal que acontecem no sexo masculino.
 Neste, o descenso testicular é acompanhado pela formação de uma
evaginação do peritônio, o processo vaginal, que acompanha o testículo até
ao escroto. Logo após o nascimento o processo vaginal oblitera-se,
transformando-se em um cordão fibroso. Somente sua porção adjacente
ao testículo não se oblitera e passa a constituir a túnica vaginal do testículo,
que o envolve parcialmente. No sexo feminino, o processo vaginal que se
estendeu até o grande lábio correspondente se oblitera totalmente.
 No RN é mais curto, pois os anéis inguinais estão praticamente no mesmo
plano ântero-posterior. Como consequência do crescimento, o anel profundo
se lateraliza e o canal assume seu trajeto e dimensões definitivas.
 No homem é pelo canal inguinal onde passa o funículo espermático, o n.
ilioinguinal e o ramo genital do n. genitofemoral, enquanto na mulher é por
onde passa o ligamento redondo, a a. e v. do ligamento redondo, o n. ilioinguinal
e o ramo genital do n. genitofemoral.
 Hérnia inguinal direta: sai da cavidade diretamente através da parede,
onde ocorre enfraquecimento da fáscia transversalis. A hérnia está
dentro do triângulo de Hasselbach.
 Hérnia inguinal indireta: sai da cavidade abdominal pegando um canal de
saída, o canal inguinal. A hérnia é lateral aos vasos epigástricos.
Funículo espermático
- Ducto deferente
- Artéria testicular (originada na aorta)
- Artéria deferencial (emerge da vesical inferior)
- Artéria cremastérica (origem na artéria epigástrica inferior)
- Rede colateral entre as aa do testículo e estruturas adjacentes como a
próstata, plexo pampiniforme e, nas mulheres, o ligamento redondo (tecido
conectivo)
Ligamento de Cooper
Estrutura fibrosa e resistente (periósteo e condensações faciais). Funde-se
com o periósteo púbico.
Canal femoral
Tem forma de cone, mede de 1,25 a 2cm, é o menor dos três
compartimentos da bainha femoral (formada pelo compartimento lateral para
a a. femoral, pelo compartimento medial para a v. femoral e pelo
compartimento medial, que é o canal femoral). Estende-se distalmente até o
nível da margem proximal do hiato safeno.
 Ápice superficial localizado na fossa oval e base mais profunda, delimitada
lateralmente pela bainha dos vasos femorais, anteriormente pelo ligamento
íleo púbico e inferiormente a bainha do m. pectíneo.
 Por esse canal surge a hérnia femoral.
 Permite que a v. femoral se expanda quando o retorno venoso do MI é
aumentado.
 Contem tecido conectivo frouxo, gordura, uns poucos vasos linfáticos e
algumas vezes um linfonodo inguinal profundo.
 As entidades anatômicas que produzem o canal e relações topográficas
são:
- Transverso abdominal aponeurose (tendão conjunto)
- Fáscia transversal e seu espessamento
- Ligamento de Cooper (pectíneo)
- Ligamento de Poupart (ligamento inguinal)
- Ligamento de Gimbernat (lacunar)
- A.. e v. femoral
- M.. pectíneo e fáscia
- Vasos linfáticos e linfonodos
HÉRNIAS
Características
Definição: protusão anormal de um saco com revestimento peritoneal,
através da cobertura músculo-aponeurótica do abdome. Fraqueza da perede,
de origem congênita ou adquirida, que resulta na incapacidade de manter o
conteúdo visceral da cavidade abdominal em seus locais normais.
Etiologia: congênita, adquirida, recidivante ou traumática.
Componentes: saco herniário
(peritôneo que recobre a hérnia),
corpo, fundo do saco, pescoço do
saco, defeito herniário (onde
ocorre a fraqueza por onde vão
protundir as estruturas) e pele.
Apresentação clínica:
 Redutível – reintrodução do conteúdo é possível
 Irredutível – reintrodução impossível
 Estrangulada – aquela que além de irredutível, apresenta
comprometimento vascular, pode culminar em abdome agudo obstrutivo
ou perfurativo.
Localização: a identificação do trajeto do canal inguinal é fundamental durante
o exame físico justamente para fazer as delimitações e para definir a
abordagem cirúrgica.
Acima do ligamento inguinal = hérnias do canal inguinal
Abaixo do ligamento inguinal = hérnias femorais
Encarceramento de alças intestinais: ocorre em pcts crçs com hérnia no 1º
ano de vida numa taxa de 30% e em outras faixas em 12% dos casos. Nas
hérnias femorais o encarceramento chega a 25%.
Quadro clínico: caroço na região inguinal, dor ou desconforto associados com
protrusão da parede, parestesia devido estiramento das fibras musculares e
nervosas, as encarceradas podem cursar com sintomas de obstrução
intestinal e as estranguladas com dor intensa + sinais flogísticos.
Tipos de hérnia inguinal
INDIRETA OU DO OBLIQUO EXTERNO = surge no anel inguinal profundo onde
temos o oblíquo externo, consiste na protrusão do conteúdo abdominal
através desse anel.
DIRETA OU OBLIQUA INTERNA
 CIRURGIA III
MISTA OU PANTALOON = quando a fraqueza da camada posterior da região OUTRAS
inguinal é muito extensa, ela pode se estender até a camada profunda. Mista ou Pantaloon: coexistem as hérnias direta e indireta.
DESLIZAMENTO = a víscera se torna um componente do saco. Hérnia de deslizamento: parte da parede do saco é a própria víscera (colon,
FEMORAL bexiga, etc).
HÉRNIA INGUINAL INDIRETA Hérnia femoral: o saco passa por trás do ligamento inguinal, e se insinua
 Mais comum em crçs (99%), adultos jovens e mulheres de qualquer idade. através do anel femoral. É o tipo de hérnia que mais estrangula. Corresponde
 Mais frequente (75%) a 4-5% das hérnias do adulto, sendo mais comum o sexo feminino (80%),
 Normalmente congênita. geralmente idosas.
 Persistência do conduto peritônio vaginal (conduto de Nuck na mulher). O Exame físico
saco herniário passa através do anel interno junto ao funículo espermático.  Pct de pé (contando com ajuda da gravidade) e deitado
 Pode se estender até a bolsa escrotal (hérnia inguino-escrotal).  Manobra de Valsalva
 O saco é lateral aos vasos epigástricos.  Inspeção, perda da simetria ou protrusão bem definida
 Para que ocorra, é essencial a persistência total ou parcial do conduto  Introdução de um dedo no canal inguinal (no adulto), através do anel inguinal
peritônio-vaginal, de tal forma que exista uma comunicação com a cavidade externo, em direção ao anel inguinal profundo, pedindo que o pct faça a
peritoneal. manobra de Valsalva novamente.
 Ela está contida no funículo espermático, sendo necessário, para atingi-la Achados:
durante a cirurgia, incisar os envoltórios do funículo.  Diferença da hérnia direta para a indireta na palpação do anel inguinal
HÉRNIA INGUINAL DIRETA profundo: a indireta, após manobra de Valsava, ela bate na ponta do seu
 Ocorre por enfraquecimento da parede posterior, sendo geralmente dedo; a direta, bate ao lado.
adquirida.  Protrusão abaixo do ligamento inguinal é compatível com hérnia femoral.
 40-60% dos casos ocorre em adultos e 90% em homens.  Na criança: quando não há conteúdo herniado no momento do exame
 O saco herniário é medial aos vasos epigástricos inferiores. físico, deve-se procurar evidência da persistência do conduto peritônio-
 Também chamada de hérnia do trígono de Hasselbach, resulta do aumento vaginal. Para tal deve-se tracionar delicadamente o testículo e deslizar o
da pressão intra-abdominal (obesidade, ascite, prostatismo = pct faz muita dedo indicador de forma a palpar o funículo espermático contra o osso
força para fazer xixi, etc). púbis. O espessamento do funículo e o deslizamento próprio dos folhetos
 A fáscia transversal, o tecido extraperitoneal e o peritônio são empurrados do conduto peritônio-vaginal produzem a sensação de se estar palpando
à frente do conteúdo abdominal herniário no canal inguinal, não estando um dedo de luva de seda (Sinal da Seda).
contida no funículo espermático, o que não impede que ela saia pelo anel Fatores de risco
inguinal superficial e até chegue ao escroto, embora tal só ocorra - Sexo masculino (10:1)
raramente. - Desnutrição
 Não tem defeito de anel inguinal profundo. - Dçs debilitantes
- Idade
- Tosse crônica
- Dificuldade para urinar
- História familiar
- Ascite
- Gravidez
- Constipação
- Colagenoses
- Cirrose hepática avançada
- Trauma local
- Diálise peritoneal
- Tu abdominais ou pélvicos
- Cirurgias abdominais anteriores
- Levantamento de pesos
Propedêutica para casos duvidosos
 US
 Transiluminação
 Peritoniografia
 Outros: TC e RNM
 Laparoscopia
Diagnóstico diferencial das hérnias inguinais e femorais
- Adenopatia inguinal
- Hidrocele de cordão
- Lipomas
- Testículo ectópico
- Varizes na crossa da safena
- Orquiepididimite
- Hematoma pós-trauma
 CIRURGIA III
- Cisto de cordão
- Linfoma
- Abscesso inguinal
- Aneurisma femoral
- Neoplasia inguinal
- Tumor testicular
- Tumor sólido do cordão
- Torção do testículo
Classificação das hérnias - HYHUS
I. Indireta com anel interno normal – do RN.
II. Hérnia indireta com anel interno alargado, mas parede posterior intacta
III.
A direta
B hérnia direta com parede posterior comprometida
C hérnia femoral
IV. Recidivadas
Tratamento
 Cirúrgico após diagnóstico.
 Cirurgia eletiva, exceto nos casos de encarceramento ou estrangulamento.
 Em 3 tempos: cuidado dos elementos herniados; dissecção, ligadura e/ou
secção do saco herniário; correção do defeito anatômico.
Cuidados pré-operatórios: redução manual da hérnia encarcerada; observação
pós-redução (até 72 horas); tratamento eletivo no menor tempo possível;
antibioticoprofilaxia: ASA acima de 3, uso de prótese.
Cuidados pós-operatórios: evitar pegar peso devido aumento da pressão
intra-abdominal.

Complicações do tratamento
- Infecção da ferida
- Hematoma
- Seroma
- Embolia pulmonar
- Hemorragia
- Orquite isquêmica
- Atrofia testicular e infertilidade
- Lesão de nervo